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23. Fortbildungstagung der

Österreichischen Gesellschaft für

Urologie und Andrologie - 11.-12.

November 2005, Linz. Extended

Abstracts der Vorträge

Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2005; 12 (Sonderheft

5) (Ausgabe für Österreich), 5-34

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HIGHLIGHTS BPH(AUA, EAU, DGU2005)

J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 5/2005

Im folgenden Artikel möchte ich einekurze, praxisrelevante Übersicht überdie wichtigsten Entwicklungen zumThema benigne Prostatahyperplasiepräsentieren.

PROSTATITIS UND LUTS-PROGRESSIONSRISIKO

Einfluß einer akuten/chronischenEntzündung auf das Progressions-risiko; Roerborn et al. berichten voneiner Subgruppenanalyse aus denDaten der MTOPS-Studie. 1197 Pati-enten hatten im Rahmen der Baseline-untersuchung eine Prostatabiopsie(BPH). Von diesen hatten 45 % einehistologisch nachgewiesene akute/chronische Entzündung. Diese 45 %hatten signifikant größere Prostata-volumina, höhere PSA-Werte und einsignifikant höheres Progressionsrisikoin Hinblick auf Symptome, Harn-verhalten und spätere operative The-rapie.

PSA BEI DK

Lipsky et al. von der Grazer Universi-tätsklinik untersuchten 1492 konse-kutive Männer mit BPH vor TUR-P.48,1 % davon hatten einen liegen-den DK (Gruppe I). Ziel der Studiewar die Evaluierung des Einflussesvom DK auf den PSA-Wert.

Die untersuchten PSA-Werte sind inder Gruppe der DK-Träger doppelt sohoch verglichen mit der anderenGruppe (Tab. 1). Nach alters- undvolumskorrigierter Berechnung hat-ten die Patienten mit einem DK ei-nen um 50 % erhöhten PSA-Wert.Die Bandbreite der PSA-Werte (range)in dieser Serie war sehr hoch.

TRANSURETHRALE RESEKTIONDER PROSTATA IN SALINERLÖSUNG

Eine neue Variante der TUR ist dieResektion von Blase/Prostata in Koch-salzlösung (TURis). Seckiner et al.verglichen die TURis mit der „Stan-dard“-TUR (Abb. 1, Tab. 2).

Bezüglich der in der Tabelle 2 ange-führten Parameter konnten zwischenbeiden Techniken keine Unterschie-de gefunden werden. Vorteile derTURis sind folgende:

� Vermindert die Gefahr des TUR-Syndroms

� Verlängerte Resektionszeit mög-lich

� Große Prostatae sicher transure-thral behandelbar

� Kochsalz ist kosteneffektiver� Verminderter Obturatorreflex� Bessere histologische Beurteilbar-

keit der Präparate� Strikturrate?

KALIUM-TITANYL-PHOSPHAT-(KTP-) LASERVAPORISATION

Der sogenannte „Green light“-Laser(Abb. 2). Hat eine im Vergleich zumHolmium-Laser kürzere Eindringtiefeins Prostatagewebe, das Gewebewird dabei verdampft (ein Nachteilist die fehlende Histologie). Ein TUR-Syndrom tritt bei der Verwendungdieser Methode nicht auf, da dieGefäße durch den Laser sofort ver-schweißt werden. Durch diesen Ef-fekt sieht man auch Vorteile bei Pati-enten mit eingeschränkter Gerin-nung.

C. Brössner

HIGHLIGHTS BPH(AUA, EAU, DGU 2005)

Abbildung 1:

Abbildung 2:

Tabelle 1

Gruppe I Gruppe II

Alter 72a 70aRes-Gew. 24 gr 16 grPSA 6,9 ng/ml 3,4 ng/ml

Tabelle 2

TUR TURis p-Wert

Operationszeit(min) 54,5 52,5 n.s.

Resektionsgewicht(ml) 32,5 37,8 n.s.

Katheter-Dauer 3,3 3,0 n.s.Qmax (ml/sec) 19,2 16,2 n.s.IPSS 12 8 n.s.Restharn (ml) 78 115 n.s.

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

6 J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 5/2005

HIGHLIGHTS BPH(AUA, EAU, DGU

2005)

Nachteile sind die noch sehr teurenLaserfasern (über 1000 Euro), die vonden Versicherungen derzeit nichtgezahlt werden. Für eine mittelgroßeProstata verbraucht man ca. 1 Laser-faser. Derzeit in Graz (Prof. Petritsch)und Linz je ein Gerät verfügbar.

TUR-P VS OFFENE PE

Madersbacher et al. zeigen, daß dieoffene Prostatektomie und TUR-Pvon 1992 bis 1996 in Österreichinsgesamt rückläufig sind und wiesennach, daß nach offener PE signifikantweniger Zweiteingriffe (TUR-Ps,Urethrotomien, Blasenhalsinzi-sionen) notwendig waren im Ver-gleich zum Zustand nach TUR-P.

BOTOX UND OBSTRUKTIVEBPH

Eine italienische Studie (Guercini etal.) untersuchte die Wirkung, dieeine Instillation von Botox in dieobstruktive BPH zeigt. Die Ergebnis-se bereits 1 Monat nach der Instillati-on sind dieser Studie nach sehr aus-geprägt. So verringert sich der IPSSvon 24 auf 13, das PSA sank von 9,5ng/ml auf 6,8 ng/ml, der Qmax nahmvon 8,2 auf 15,4 zu. Interessanter-weise sank auch das Prostatavolu-men innerhalb des ersten Monatsvon durchschnittlich 106 auf 65 ml.

KOMBINATIONSTHERAPIE VONROFECOXIB UND FINASTERIDBEI LUTS

Cyclooxygenase-2 (COX 2) wird imBPH-Gewebe exprimiert und scheinteinen proinflammatorischen bzw.proliferativen Effekt auf das Prostata-gewebe zu haben. Sciarra et al. zeig-ten in ihrer Studie den Vorteil derKombinationstherapie von Rofecoxib(ein COX2-Hemmer) und Finasteridvs Finasterid alleine innerhalb von 4Wochen in Hinblick auf IPSS undQmax.

EINFLUSS VON 5-ALPHA-REDUKTASEHEMMER AUF DASPROSTATAVOLUMEN

Männer, die mehr als 2a mit Duta-sterid behandelt wurden, zeigtennicht nur eine Verkleinerung derTransitionalzone, sondern auch eineäquivalente Verkleinerung der peri-

Tabelle 3

5ARI Kein 5ARI p-Wert(n = 20) (n = 20)

Blutverlust 173 235 0,15Blutverlust per ml Resektat 7,6 3,1 0,0001Veränderung Hb 1,8 3,1 0,0001Veränderung Hk 6,4 11,2 0,0001Transfusion n = 0 n = 2

pheren Zone. Dies zeigt, daß dieHemmung der androgenenen Stimu-lation gleichmäßig auf die gesamteProstata erfolgt und läßt Spekulatio-nen bezüglich der Chemopräventiondes Prostatakarzinoms zu (Marks etal.).

5-ALPHA-REDUKTASEHEMMERVOR TUR-P

Özdal et al. beschreiben in ihrerStudie, daß mit einer 4-wöchigenpräoperativen 5-Alpha-Reduktase-hemmergabe (5-ARI) der Blutverlustpro ml Resektat signifikant gesenktwerden kann (Tab. 3).

Korrespondenzadresse:Dr. Clemens BrössnerAbtlg. für Urologie and Andrologie,DonauspitalA-1220 Wien, Langobardenstr. 122E-mail: [email protected]

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HIGHLIGHTS 2005:NIERENSTEINE


EINLEITUNG

Die interessanten Neuerungen zumThemenkreis der Nephrolithiasishaben sich teilweise in den Kongres-sen wiederholt und überschnitten.Als bedeutende, jährliche Veranstal-tung zum Thema Nephrolithiasis istder WCE (World Congress onEndourology and SWL) anzusehen.Es wurden daher auch interessantePräsentationen dieses Kongressesberücksichtigt. Zur besseren Über-sicht werden in der Folge die High-lights und Neuerungen der Stein-behandlung nach den Themenkrei-sen „Diagnostik“, „Therapie“ und„Technische Neuerungen“ zusam-mengefaßt und nach der Wertigkeitfür die tägliche urologische Arbeitgewichtet.

DIAGNOSTIK

CT (Computertomographie) oder ivP?Diese Frage beschäftigt weiterhinzahlreiche Autoren und fand in einer„Debatte“ am WCE unter dem Titel:„ivP-going, going ... gone?“ einenHöhepunkt. Neue CT-Generationenerlauben immer schnellere, höherauflösende und relativ strahlen-ärmere Untersuchungen. Eine CT-Serie ohne und nachfolgend mitKontrastmittel erreicht in der Stein-diagnostik die höchste Spezifität undSensitivität; das jeweilige Übersichts-bild (Topogramm, Scout) erlaubt dieBetrachtungsweise ähnlich einer ivP.Zusätzlich bietet das digitale Bildma-terial die Möglichkeit einer „virtuel-len Endoskopie“. Die Strahlen-belastung eines CT liegt bei 4–6 mSv,die eines Low-dose-CT ohne Kontrast-mittelschichten beginnt bei 1,5 mSv.Dem steht die Strahlendosis von1,5–4 mSv einer konventionellenivP gegenüber, mit der in mehr als

der Hälfte der Fälle eine ebenfallsausreichende diagnostische Aussagemöglich ist. Die Wertigkeit des CT istsehr von der Verfügbarkeit modernerGeräte, der Erfahrung der befunden-den Ärzte [1], aber auch vom jewei-ligen Gesundheitssystem, den Ab-rechnungsmodalitäten und Rechts-system jedes Landes abhängig. DemStrahlenschutzbericht der BRD 2004ist zu entnehmen, daß die Strahlen-belastung des Staatsbürgers der BRDvon 1996 bis 2001 um 12% ange-stiegen ist; ein Großteil dieser Zusatz-exposition ist auf den vermehrtenEinsatz von Röntgen in vielen Fach-gebieten zurückzuführen.

Die Diagnostik von Stoffwechselstö-rungen, die die Steinbildung begün-stigen, findet wieder breiten Raum inexperimentellen und klinischen Ar-beiten. Besonderes Augenmerk findetderzeit das Oxalat: Oxalat dürfte derlimitierende Faktor der Kalzium-Oxalatsteinbildung sein. In experi-mentellen Arbeiten wurde gezeigt,daß Angiotensin-2 und Säure-Basen-Haushalt den intrarenalen Oxalat-transport beeinflussen [2, 3]. In derPraxis wird damit neuerlich deutlich,daß eine kalziumrestriktive Diätbeim Steinbildner nicht zielführendist. Das Risiko der Steinbildung istbei Patienten mit „MetabolischemSyndrom“ oder „nur“ Diabetes melli-tus erhöht [4]. Für die Praxis bedeu-tet das einen erhöhten Aufklärungs-bedarf, um dem Patienten diese Zu-sammenhänge darzustellen und sei-ne Eigenverantwortung zu stärken.

Die Analyse der abgegangenenStein(fragment)e soll nicht naß-che-misch erfolgen, sondern infrarot-spektometrisch oder röntgendifraktio-metrisch. Darauf aufbauende weiter-führende Labordiagnostik wird unter-schiedlich bewertet; sie ist oft auf-wendig und die therapeutischenKonsequenzen eingeschränkt. Kei-nesfalls soll auf Basisuntersuchungenwie Bestimmung von Kalzium, Phos-phor, Harnsäure und Kreatinin unddie Erhebung der Trinkgewohnheitendes Patienten verzichtet werden.

THERAPIE

An den Grundzügen der Stein-Thera-pie sind wenige Änderungen erkenn-bar. Ein diskreter Trend zu endouro-logischen Verfahren auf Kosten derESWL hält vor allem beim distalenUreterstein und beim größeren Nie-renstein an. Neue Impulse betreffendie medikamentöse Therapie vonabgangsfähigen Uretersteinen. Inexperimentellen Arbeiten wurdegezeigt, daß Verapamil zu Ureter-dilatation und Theophyllin zu redu-zierter Peristaltik führt [5]. Die Be-deutung von Alpha-1-Blockern(Tamsulosin) in der Therapie desdistalen Uretersteines wurde neuer-lich unterstrichen [6].

Frühzeitige In situ-ESWL eines Ureter-steines führt einer klinischen Studienach zu statistisch signifikant rasche-rem Abgang der Steinfragmente alsverzögerte Therapie, währenddessender Grad der Hydronephrose oderdie Lage des Steines im Ureterverlaufkeinen deutlichen Einfluß auf dasTherapieergebnis hatten [7]. ESWTist neben der Steinbehandlung injeder Lokalisation und den orthopä-dischen Indikationen auch ein mögli-cher Therapieansatz zur Behandlungdes CPPS (chronic pelvic pain syn-drom); nach mehrfacher ESWT konn-te eine klinische Besserung der Be-schwerden erreicht werden [8].

Die medikamentöse Chemolyse derUratsteine ist jahrzehntelang etabliert.Die Chemolyse durch direkten Stein-kontakt kann beim Infektstein mitRenacidin® erfolgen; beim Cystin-stein ist ein ähnliches Vorgehendurch Spülung mit 2 % N-Acetyl-cystein möglich, wie eine Fall-demonstration deutlich gemacht hat[9]. Jede perkutane Chemolyse be-darf strenger Überwachung und istsehr zeitaufwendig.

Ch. Türk

HIGHLIGHTS 2005: NIERENSTEINE


HIGHLIGHTS 2005:NIERENSTEINE

TECHNISCHE NEUERUNGEN

Bei den neuen Entwicklungen derSWL-Geräte ist erkennbar, daß offen-bar die Wirkung der Stoßwelle vonder in den Stein gebrachten Energieabhängt und die maximale Druck-amplitude oder die Energiedichtenicht so wichtig sind. Die Herstellerhaben Geräte auf den Markt ge-bracht, die eine unterschiedlicheFokusgestaltung ermöglichen. So hatdie Firma Storz mit dem „F2“ einGerät mit 2 unterschiedlich wählba-ren Foci entwickelt, beim SiemensU11 wurde ein Fokus mit hoher En-ergie bei geringerer Energiedichteeingebaut. Wolf hatte bereits einesehr flexible Gestaltungsmöglichkeitder Stoßwelle, da diese von einerdoppelten Lage von Piezoelementenerzeugt wird, die so hintereinanderaktiviert werden können, daß dieTechniker die Stoßwelle beliebig„formen“ können. So entstand einGerät mit 3 Fokuseinstellungen mitverschiedenen Fokusgrößen undEnergiedichten, die je nach Stein-härte wählbar sind. Die klinischeWertigkeit dieser Innovationen bleibtabzuwarten. Die Ortungssystemewerden immer einfacher, die in-line-Ortung nimmt weiter zu.

Ureterensplints (JJ-Stents) werdenmöglichst unempfindlich gegenInkrustationen und bakterielle Be-siedlung hergestellt. Triclosan-be-schichtete Stents dürften diesen An-forderungen besonders entsprechenwie eine In-vitro-Untersuchung zeigt,die auch als beste klinische Arbeitbeim WCE prämiert wurde [10].

In die Entwicklung der Endoskopehaben die Video-Chips endgültigEinzug gehalten. Videozystoskopewerden von allen großen Herstellernangeboten. Dabei ist an der Spitzedes flexiblen Gerätes ein Video-Chipeingebaut, das Bild wird digital ausdem Endoskop auf den Monitor ge-bracht; es entfallen Okular und Fiber-

glas-Lichtleitung. Die Beleuchtungerfolgt über kleine LCD-Lampen ander Gerätespitze. Diese Technik istauch bei Laparoskopen bereits ver-wirklicht, es erscheint nur eine Frageder Zeit, daß auch Ureterrenoskopein dieser Technik gebaut werdenkönnen. Die Video-Endoskopiebringt einen deutlichen Qualitäts-sprung, ist aber mit erheblichen In-vestitionen verbunden.

ZUSAMMENFASSUNG

Dieses Jahr hat viele neue Ansatz-punkte in der Steindiagnostik und-therapie gebracht. In der Diagnostikdes Steinleidens gewinnt das Com-putertomogramm an gewisser Bedeu-tung. Die metabolische Abklärungrezidivierender Kalziumoxalat-steinbildner konzentriert sich zuneh-mend auf das Oxalat als limitieren-den Faktor der Steinbildung. Eineerhöhte Neigung zur Steinbildung istauch beim Metabolischen Syndrombzw. dem Diabetes mellitus erkenn-bar.

Die konservative Therapie desUretersteines rückt wieder mehr inden Vordergrund. Die Wirkung vonVerapamil und Theophyllin wurdenexperimentell untersucht, die Wir-kung von Tamsulosin auf die Musku-latur des distalen Ureters experimen-tell und klinisch bestätigt. ErsteTherapieversuche des chronischenBeckenschmerzes mittels ESWT derProstata wurden als Fallstudie prä-sentiert.

Technische Neuerungen betreffenvor allem die neue Gestaltung derFokuszonen der ESWL-Geräte miteinstellbarer Fokusgröße. In derEndourologie hat das Zeitalter derVideoendoskopie begonnen. Es gibtflexible Videozystoskope mit einemVideo-Chip an der Endoskopspitzeund digitaler Bildübertragung aufeinen Monitor.

Literatur:1. Reiher F et al. Wertigkeit des Spiral-CTs in der Diagnostik von Nieren- undHarnleitersteinen. Urologe 2005; 44(Suppl 1): 98, V9.1.

2. Straub M et al. New perspectives toinfluence renal oxalate transport – AT2Subtype2 Rezeptor Blockers? Urologe2005; 44 (Suppl 1): 20, Pexp.4.1.

3. Straub M et al. Changes in renal baseequilibrium impair the urinary riskfactors for calcium oxalate stoneformation-a study in humans. Urologe2005; 44 (Suppl 1): 20, Pexp.4.2.

4. Knoll T et al. Epidemiology ofUrolithiasis – A link between stoneformation and Urolithiasis? Urologe2005; 44 (Suppl 1): 22, Pexp4.9.

5. Figenshau et al. Acute effects ofVerapamil and Theophylline on ureteralsmooth muscle activity. J Endourol 2005;19 (Suppl 1): A8, MP03-05.

6. Taghavi R et al. Survey of the effect ofTamsulosin and Nifedipine on facilitatingjuxtavesical ureteral stone passage. JEndourol 2005; 19 (Suppl 1): A9, MP03-06.

7. Seitz C et al. Rapid ESWL treatmentafter a first colic episode correlates withaccelerated ureteral stone clearance.Urologe 2005; 44 (Suppl 1): 99, V9.3.

8. Zimmermann R et al. ExtrakorporaleStoßwellentherapie (ESWT) in der Be-handlung des chronischen Schmerz-syndroms des Beckens (CPPS). Urologe2005; 44 (Suppl 1): 78, V2.9.

9. Heitkamp S et al. Case report ofpercutaneous chemolysis of cystinecalculi in the horseshoe kidney of a 7year old girl. Urologe 2005; 44 (Suppl1): 23, Pexp.4.13.

10. Chew BH et al. In vitro activity ofTriclosan loaded ureteral stents againstcommon bacterial uropathogens. JEndourol 2005; 19 (Suppl 1): A10,MP03-09.

Korrespondenzadresse:OA Dr. Christian TürkUrologische Abteilung,Krankenhaus RudolfstiftungA-1030 Wien, Juchgasse 25E-mail: [email protected]

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MÄNNLICHERKINDERWUNSCHUND GENETIK –WAS SOLL DERUROLOGEWISSEN?


Die Einführung der intrazytoplas-matischen Spermieninjektion (ICSI)hat neben einer deutlichen Erweite-rung der Behandlungsmöglichkeitenvon Paaren mit unerfülltem Kinder-wunsch auch zu einer wesentlichenVerbesserung der Erfolgsraten ge-führt; gleichzeitig sind damit aberauch potentielle Risken assoziiert,die unter anderem die Übertragunggenetisch determinierter Erkrankun-gen auf die nächste Generation be-inhalten.

Durch Umgehung biologischer Bar-rieren ist es möglich, auch Männermit sehr wenigen bis keinen Samen-zellen im Ejakulat, durch direkteGewinnung von Spermatozoen ausdem Nebenhoden / Hoden, erfolg-reich zu behandeln. Schwerwiegen-de Beeinträchtigungen der Spermio-genese können aber mit hereditärenVeränderungen einhergehen, diepotentiell auf die nächste Generationübertragen werden können. Weiterskann durch Zusammentreffen mater-naler und paternaler Faktoren beiphänotypisch unauffälligen Adulteneinerseits ein Nachkomme als Trägereiner Funktionsstörung (pathologi-scher Genotyp), aber auch einephänotypische Erkrankung des Kin-des auftreten. Dies stellt insbesonde-re für das Kind und dessen Elterneine wesentliche Belastung dar, kannmöglicherweise aber auch juristischfür den Reproduktionsmediziner undUrologen Konsequenzen haben,wenn ein potentieller Überträger-status des Mannes vor der assistiertenReproduktion nicht diagnostiziertwurde. Diese Fragestellungen wer-den in den nächsten Jahren zuneh-mend auf unseren Fachbereich zuge-tragen werden, weshalb der Urologesich auch damit beschäftigen muß.

Die Anwendung der sog. Präimplan-tationsdiagnostik könnte zwar mitrelativ geringem technischem Auf-wand vor der Implantation einesEmbryos diesen auf hereditäre Verän-derungen untersuchen, ist aber bisauf weiteres in Österreich gesetzlichnicht gestattet, so daß derzeit erst

nach erfolgter Initiation einer Gravi-dität eine weitergehende Diagnostikdes Embryos erfolgen kann.

Chromosomale Veränderungen beiMännern mit unerfülltem Kinder-wunsch lassen sich im unselektio-nierten Krankengut bei ca. 7 % nach-weisen. Je ausgeprägter aber dieBeeinträchtigung des Spermiogram-mes ist, desto häufiger können here-ditäre Veränderungen des Mannesvorliegen. Bei Normozoospermiefinden sich lediglich in 1 % chromo-somale / genetische Störungen, mitzunehmender Verschlechterung desSpermiogrammes steigert sich dieInzidenz bei Oligozoospermie (< 5Mio/ml) auf ca. 5 % und Azoosper-mie bei 15–20 %.

Einen besonders wichtigen Aspektbei der Diagnostik von chromosoma-len / genetischen Veränderungen desMannes nehmen die genaue Ana-mnese sowie der körperliche Statusein. Aus diesem Grund sollten imErstgespräch nicht nur potentielleUrsachen männlicher Fertilitäts-störungen wie Infektionen, Prostatiti-den, frühere Operationen der Lei-stengegend, Anzeichen eines Hypo-gonadismus, Mumps etc., sondernauch nach chronischen pulmonalenVeränderungen (z. B. zystische Fi-brose), Riechstörungen (Kallman-Syndrom), Anzeichen eines Hypo-gonadismus (M. Klinefelter, Kallman-Syndrom) gefragt werden. Neben dergenauen Anamnese ist auch der uro-logische Status zur Beurteilung desHabitus (Armlänge / Körperpropor-tion), äußeres Genitale (Penisgröße,Meatusposition), Hodenposition und-größe, Palpation des Ductus deferens,Varikozele etc. besonders wichtig. InKombination mit dem Spermiogramm(Berücksichtigung von pH-Wert, Ejaku-latmenge, Spermiogrammparameter)lassen sich dadurch bereits Indikato-ren für potentiell genetisch determi-nierte Ursachen erheben, die relativeinfach nachgewiesen werden kön-nen. In der Tabelle 1 sind exempla-risch hereditäre Veränderungen desMannes angeführt, die mit unerfüll-

tem Kinderwunsch einhergehen kön-nen.

Die Karyotypisierung sollte bei Ver-dacht auf chromosomale Störungenz. B. Morbus Klinefelter, Noonan-Syndrom, habituellem Abort einesPaares etc. durchgeführt werden.Die Indikation für diese Untersu-chung besteht somit nicht allein auf-grund des unerfüllten Kinderwunsches,sondern in der Kombination der Ana-mnese, klinischer Status, inkl.Hormonstatus und dem Spermio-gramm.

Weitere Untersuchungen, die insbe-sondere beim azoospermen Manndurchgeführt werden können, sinddie Bestimmung von Mikrodele-tionen am Y-Chromosom (AZFa,AZFb, AZFc) bzw. bei uni- oder bila-teraler Samenleiteraplasie der Aus-schluß von Mutationen im Bereichdes Cystic fibrosis transmembraneconductance regulator genes (CFTR-Gen) – genetische Mutationen, diebei homozygoter Ausprägung beimKind zu einem Vollbild der zysti-schen Fibrose führen können.

Es gibt bis dato weder von der EAU,der AUA noch der American Societyfor Reproductive Medicine klareEmpfehlungen, wann eine chromo-somale oder genetische Abklärungerfolgen muß. Die EAU empfiehlt inden letzten Guidelines on MaleInfertility (2004) die Standard-Karyo-typisierung bei allen Männern mitbeeinträchtiger Spermiogenese, dieeine IVF- oder ICSI-Behandlungdurchführen möchten. Die Durch-führung der Mikrodeletionsdiagno-stik am Y-Chromosom wird als wün-schenswert angeraten, wobei dieDiagnostik jeweils individuell ent-schieden werden soll. Bei Pathologiedes Vas deferens sollte eine CFTR-Analytik durchgeführt werden. Indiesen Fällen ist es wichtig, nicht nurden Mann bzgl. CFTR-Mutationen zuuntersuchen, sondern auch die Part-nerin, da es bei Frauen eine Spontan-mutationsrate im CFTR-Gen von ca.4 % gibt.

E. Plas

MÄNNLICHER KINDERWUNSCH UNDGENETIK – WAS SOLL DER UROLOGEWISSEN?


MÄNNLICHERKINDERWUNSCH

UND GENETIK –WAS SOLL DER

UROLOGEWISSEN?

Die AUA und American Society forReproductive Medicine empfehlen ineiner gemeinsamen Guideline aus2001, daß Männer mit nichtobstruk-tiver Azoospermie bzw. hochgradigerOligozoospermie über die potentiel-le Assoziation mit genetischen Ver-änderungen aufgeklärt und eine ge-netische Analyse und Beratung ange-raten werden soll. In einer gemeinsa-men Publikation der European Aca-demy of Andrology und des Euro-pean Molecular Genetics QualityNetworks wurde 2004 empfohlen,die Indikation zur Mikrodeletions-analytik in jedem Fall zu überlegenund individuell zu entscheiden.

WER DARF DIE INDIKATION ZUEINER GENETISCHEN UNTERSU-CHUNG STELLEN?

Die Durchführung genetischer Ana-lysen ist im österreichischen Gen-technikgesetz streng geregelt. Im510. Bundesgesetz § 65 wird defi-niert, wer die Indikation zu geneti-schen Analysen stellen darf:Abs. (1) Eine Genanalyse am Men-schen zu medizinischen Zweckendarf nur auf Veranlassung eines inHumangenetik ausgebildeten Arztes

oder eines für das betreffende Indi-kationsgebiet zuständigen Facharz-tes zur (a) Feststellung einer Prädis-position für eine Krankheit, insbeson-dere der Veranlagung für eine mögli-cherweise zukünftig ausbrechendeErbkrankheit, oder (b) Feststellungeines Überträgerstatus etc. erfolgen.Weiters wird im Abs. (2) festgehalten,daß eine Genanalyse nur nach Vor-liegen einer schriftlichen Bestäti-gung der zu untersuchenden Persondurchgeführt werden darf, wobeizuvor durch den Facharzt der Patientüber Wesen, Tragweite und Aussage-kraft der Genanalyse aufgeklärt wer-den und zustimmen muß.

ZUSAMMENFASSUNG

Genetische Veränderungen könnenmit einer Beeinträchtigung der Sper-miogenese einhergehen und solltenvor therapeutischen Maßnahmeninsbesondere bei Anwendung einerassistierten Reproduktion mit demPatienten und dem Paar überlegt undgegebenenfalls abgeklärt werden.Dies obliegt dem Urologen und er-fordert Fortbildung und Informationauch zu einem Randgebiet der Uro-logie. Es wird in Zukunft wesentlichhäufiger die Anfrage der Reproduk-tionsmediziner an den Urologenkommen, ob genetisch determinierteErkrankungen ausgeschlossen wur-den, so daß – trotz der Letztverant-wortung des behandelnden Gynäko-logen, der die assistierte Reprodukti-on durchführt – der Urologe für einekompetente Abklärung und Diagno-stik verantwortlich ist.

Korrespondenzadresse:Univ.-Doz. Dr. Eugen PlasUrolog. Abteilung, KrankenhausHietzing mit Neurologischem Zen-trum RosenhügelA-1130 Wien,Wolkersbergenstraße 1E-mail: [email protected]

Klinefelter-Syndrom� Hochwuchs / hypergonadotroper

Hypogonadismus� Oligo- / Azoospermie� Häufigkeit 1 : 500� 47XXY (klassisch), 46XY/47XXY

(Mosaik)XYY-Syndrom� normaler Habitus� Normo- / Azoospermie� Häufigkeit 1 : 250–1000� 47XYYNoonan-Syndrom� Kleinwuchs, hypergonadotroper

Hypogonadismus� Azoospermie� Häufigkeit 1 : 1000–2500� 46XY, Defekt?XX-Männer� normaler männlicher Habitus,

Gynäkomastie, Hypospadie,Hodenatrophie

� Azoospermie� Häufigkeit 1 : 20.000–40.000� 46XXYoung-Syndrom� Chronische respiratorische Defekte� Azoospermie� Spermiogenese normal� 46XY, Defekt?Kartagener-Syndrom� Situs inversus, Bronchiektasien,

chronische Sinusitis� Immotile Spermatozoen� Spermiogenese normal

� Häufigkeit 1 : 20.000–60.000� 46XX� Defekt: fehlende Dynein-ArmeKallmann-Syndrom� asthenischer Habitus, hypo

gonadotroper Hypogonadismus,atrophe Hoden, Mikrogenitale,Gaumenspalte, Farbsehen,Kryptorchismus

� Hypo- / Anosmie� Azoospermie� 46XYAzoospermie-FaktorAZFa: testik. Spermiengewinnung ±AZFb: testik. Spermiengewinnung ±AZFc: testik. Spermiengewinnung +� normaler Habitus, evt. hyper-

gonadotroper Hypogonadismus� Azoospermie� Spermiogenese reduziert / fehlend� 46XY� Defekt am kurzen Arm des YqZystische Fibrose / Ductusdeferens-Aplasie (uni- / bilateral)� normaler Habitus, eugonadal� Azoospermie� Ejakulat: pH < 7, Parvispermie� Spermiogenese normal / gering

reduziert� uni- / bilaterale Ductus deferens-

Aplasie� Nieren- / Samenblasenaplasie

assoziiert� > 1400 genet. Mutanten, die 15

häufigsten Mutanten erfassen ca.85 % der CF-Mutanten

Tabelle 1: Genetische Ursachen männlicher Infertilität

11

VARIKOZELE: WASIST GESICHERT?


Der Untertitel „Was ist gesichert?“ istsicher etwas provokativ, denn ausSicht der sogenannten „Evidence-based Medicine“ ist das Thema Vari-kozele eines der am kontroversielldiskutiertesten Themen der Urologie.Epidemiologisch gesehen ist die Vari-kozele ein sehr häufiger Befund, erfindet sich in ca. 15 % in der Normal-bevölkerung und bei Männern mitFertilitätsproblemen sogar in bis zu35 %. Bei 90 % der Patienten findetsich die Varikozele linksseitig, diesist jedoch abhängig von der Unter-suchungsmethode: Wendet man au-ßer der physikalischen Untersuchungauch die Doppler-Sonographie an,findet sich die Erkrankung sehr vielhäufiger auch bilateral. Die Variko-zele tritt mit Einsetzen der Pubertätauf, bei drittgradiger Varikozelebleibt dabei häufig das Hoden-wachstum dieser Seite zurück undbis zu 30 % der Männer beschreibenziehende bzw. dumpfe Schmerzenim Bereich des linken Hodens. Dieandrologischen Befunde bei Patien-ten mit Varikozele reichen von ei-nem normalen Spermiogramm biszur Azoospermie, meistens kommt eszu einer Herabsetzung der Spermien-konzentration und der Samenmotili-tät. Serumgonadotropin- und Testo-steronkonzentrationen sind häufig imNormbereich, allerdings könnenauch erhöhte FSH-Werte auftreten.

WELCHE OP-INDIKATIONENSIND NUN GESICHERT?

Sämtliche aktuellen Lehrbücher,Guidelines- und Empfehlungen derverschiedenen Gesellschaften emp-fehlen die Operation bei symptoma-tischen, hochgradigen Varikozelen,beim Adoleszenten mit verkleiner-tem Hodenvolumen der betroffenenSeite sowie bei drittgradigen Variko-zelen, die zu einer kosmetischenoder mechanischen Behinderung

führen. Die OP-Indikation bei männ-licher Infertilität wird dagegen sehrkontroversiell beurteilt.

Als Minimalvoraussetzung für eineOperation sollte zumindest ein uner-füllter Kinderwunsch seit über 1 Jahrbestehen und eine klinisch bestätigteVarikozele vorliegen; es sollten sub-normale Ejakulatparameter vorliegen,jedoch keine Azoospermie. Eineandere Ursache für die Infertilitätsollte ausgeschlossen sein, insbeson-dere muß die weibliche reproduktiveFunktion abgeklärt sein und zu guterLetzt sollte das Paar auch ausrei-chend Zeit haben, postoperativ einespontane Schwangerschaft abzuwar-ten, da die höchsten Schwanger-schaftsraten im ersten und zweitenJahr postoperativ auftreten.

Die Therapie einer Varikozele istnach wie vor eine der wenigenTherapiemöglichkeiten der männli-chen Infertilität, die uns Urologenzur Verfügung stehen und die Variko-zele ist immerhin der häufigste nach-weisbare Befund bei männlicherInfertilität. Die Ätiologie für dieSchädigung der Spermiogenese istjedoch nach wie vor nicht ausrei-chend geklärt, es werden vielerleiMechanismen vermutet, allen vorandie Erhöhung der Hodentemperaturmit Störung der Mikrovaskularisationdes Hodens durch Druckerhöhungund Hypoxie, außerdem ein Refluxvon renalen und suprarenalen Meta-boliten aus der Vena renalis sinistra;auch eine Störung der Hormonachsewird angenommen. Gesichert istauch, daß sich der Zusammenhangzwischen Varikozele und Hoden-funktion nicht statisch verhält. Sokann sich die Hodenfunktion imLaufe der Jahre sukzessive ver-schlechtern, dies schwankt jedochindividuell erheblich und kann somitfür den einzelnen Patienten nichtvorhergesagt werden. Es existierteine Vielzahl von Studien zum The-ma Varikozele und Infertilität; dasProblem dabei ist, daß die Fallzahlenmeist sehr klein waren, die Studiennicht randomisiert durchgeführt wur-

den, die Patientengruppen sehr hete-rogen waren; placebokontrollierteStudien sind nicht möglich. ZumTeil wurden Patienten mit normalenSpermiogrammparametern einge-schlossen, zum Teil lagen lediglichsubklinische Varikozelen vor, außer-dem fehlte zum Großteil die Infor-mation über einen möglichen weibli-chen Faktor. Alle diese Gründe zu-sammen ergeben ein sehr heteroge-nes Bild, wenn man die Studien-ergebnisse betrachtet.

Es kam zwar in vielen dieser Studienzu einer Spermiogrammverbesserung,insbesondere der Spermienkonzen-tration und -motilität, jedoch wurdenoft die Schwangerschaftsraten nichtberücksichtigt und wenn dies derFall war, waren die postoperativenErgebnisse häufig nicht signifikant.Insgesamt werden die größerenrandomisierten Studien jedoch da-hingehend interpretiert, daß dieOperation doch einen günstigenEinfluß auf die männliche Fertilitätbei ausgewählten Patienten hat. Aucham heurigen AUA in San Antoniowurde die Therapie der Varikozelebei Kinderwunsch-Patienten mitoben genannten Kriterien empfohlen.

WELCHE OPERATIONS-METHODE SOLLTE MANEINEM PATIENTEN ANBIETEN?

Zur Auswahl stehen die konventio-nelle inguinale und retroperitonealeOperation, die inguinalen mikro-chirurgischen Techniken, sowie dielaparoskopische Operation. Zusätz-lich stehen uns radiographischeSklerosierungsverfahren zur Verfü-gung. Vergleicht man die Operations-methoden im Hinblick auf Komplika-tionen und Rezidivrate, schneidet die„mikrochirurgische Varikozelektomie“auch im Hinblick auf Invasivität undKostenaufwand am besten ab. Sie

B. Esterbauer

VARIKOZELE: WAS IST GESICHERT?


VARIKOZELE: WASIST GESICHERT?

ermöglicht die Identifizierung allerVenae spermaticae, d. h. auch Kolla-teralvenen können aufgefunden undligiert werden. Zusätzlich wird unterdem Mikroskop die Arteria testicu-laris erhalten, es werden die Lymph-gefäße erhalten und dadurch erreichtman sehr niedrige Rezidivraten von1–2 % und sehr niedrige Komplika-tionsraten von unter 3 %.

Die laparoskopische Varikozelektomiehat in den Händen eines geübtenOperateurs ebenso eine sehr niedrigeKomplikationsrate von 0–4 % undeine geringe Rezidivrate, allerdingskönnen schwerwiegendere Kompli-kationen wie Verletzungen von ab-dominalen oder epigastrischenGefäßen auftreten und auch dieKosten sind höher. Indikation für dielaparoskopische Methode wäre je-doch die bilaterale Varikozele sowieein Rezidiv nach konventionelleroder mikrochirurgischer Operation.Prof. Goldstein, der die mikrochirur-gische subinguinale Varikozelekto-

mie entwickelt hat, hat 1992 einegroße Studie mit fast 300 von ihmoperierten Patienten publiziert. Erkonnte zeigen, daß die Spermien-zahl, die Spermienmotilität und auchdie Morphologie postoperativ signifi-kant angestiegen sind, die Schwanger-schaftsrate lag postoperativ bei 43 %.Allerdings erfüllt auch diese Studienicht die Kriterien, die nötig wären,um die OP-Indikation bei Subferti-lität zu sichern.

Die postoperativen Ergebnisse beisymptomatischer Varikozele und beiverkleinertem Hodenvolumen beiAdoleszenten sind jedoch durchwegspositiv. Es gibt ausreichend Studien,die belegen, daß über 80 % der Pati-enten schmerzfrei werden und auchdas Hodenvolumen postoperativzunimmt.

Um die OP-Indikation bei Varikozeleund männlicher Infertilität endgültigzu klären, müßten weitere randomi-sierte Studien durchgeführt werden,

die ausreichend große Kontrollgrup-pen, d. h. nicht operierte Patientenbeinhalten und als Studienziel dieSchwangerschaftsrate untersuchen.Dies ist jedoch schwierig durchführ-bar, da sich durch die Entwicklungder assistierten Reproduktion diemännliche Infertilität mittels ICSIsehr gut behandeln läßt und die mei-sten Paare mit Kinderwunsch nichtbereit sind, lange genug in solchenStudien mitzuwirken. Das bedeutetaber auch, daß die Frage „Ist die OP-Indikation bei männlicher Infertilitätgesichert?“ wohl weiter offen bleibenmuß.

Korrespondenzadresse:Oberärztin Dr. Brigitte EsterbauerUniversitätsklinik für Urologie undAndrologie der PMULandeskliniken SalzburgA-5020 Salzburg,Müllner Hauptstraße 48E-mail: [email protected]

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TESTOSTERON-SUPPLEMEN-TATION NACHRADIKALERPROSTAT-EKTOMIE


Die hormonelle Beeinflußbarkeit desProstatakarzinoms ist seit der Erst-beschreibung durch Huggins undHodges im Jahre 1941 bekannt undgilt heute als Standard in der Be-handlung des metastasierten Karzi-noms [1]. Damit wissen wir auch,daß der Testosteronentzug hemmendauf Metastasen wirkt. Durch die Ein-führung der LH-RH-Therapie sindweitere Erkenntnisse über die hormo-nellen Wirkungen hinzugekommen.Wird eine LH-RH-Therapie begon-nen, so führt dies initial zu einemAnstieg des Serum-Testosterons um18 bis 99 %. Diese als „Flare“ cha-rakterisierte Erscheinung kann dieErkrankung verschlimmern und sogarzum Tod führen [2]. Darüber hinausgibt es auch Literaturhinweise, daßein latentes Prostatakarzinom unterTestosteronsubstitution manifest wur-de [3]. Gleichzeitig wissen wir, daßbei hypogonadalen Männern dieInzidenz des Prostatakarzinoms hö-her ist [4] und dies überdies mit ei-nem höheren Gleason-Score korre-liert [2, 5, 6]. Außerdem gibt es einenegative Korrelation zwischen Se-rum-Androgenen und der Androgen-Rezeptor-Expression [7]. Die Tatsa-che, daß Testosteron einerseits imKörper vorhandene Prostatakarzi-nomzellen stimulieren kann, ande-rerseits aber bei der Entstehung desKarzinoms möglicherweise eineprotektive Funktion ausübt, kanndzt. nicht schlüssig erklärt werden.

Late-onset-Hypogonadismus (LOH)ist ein klinisches und biochemischesSyndrom, welches mit zunehmen-dem Alter vergesellschaftet ist undsowohl durch typische Symptome(z. B. Sexualität, Libido, psychischeVeränderungen, Schlafstörungen,Osteoporose etc.) als auch durchSerum-Testosteron-Mangel charakte-risiert ist. Es kann eine signifikanteHerabsetzung der Lebensqualitäthervorrufen und die Funktion multi-pler Organe beeinflussen [8]. Es istseit langem bekannt, daß die Prä-valenz des LOH mit zunehmendemAlter ansteigt [9, 10]. Aus den Analy-sen der MMAS geht hervor, daß Ge-

samttestosteron (T) um durchschnitt-lich 1,6 % und freies Testosteron (fT)um 2–3 % pro Jahr abfällt, wobei mitzunehmendem Alter der Abfall stär-ker ausgeprägt ist. LH steigt um 0,9 %jährlich an [10]. Die Differenz zwi-schen T und fT ist durch den alters-assoziierten jährlichen Anstieg desSHBG um 2–3 % bedingt.

Um kausale Zusammenhänge vonSymptomen mit einem Testosteron-defizit zu stratifizieren, wurden Fra-gebögen, die subjektive und z.T.auch objektive Parameter einschlie-ßen, entwickelt. Gebräuchlich sindunter anderem der ADAM-Score [11]und die AMS-Rating Scale [12, 13].Die Daten sind erfolgversprechendund die Sensitivität und Spezifitätakzeptabel. Bislang sind diese Frage-bögen z.T. noch nicht standardisiert.Vor allem fehlen exakte Daten dar-über, welcher Serumtestosteronwertmit der jeweiligen Symptomatik as-soziiert werden kann.

Es wurde geschätzt, daß in den USAdie Verschreibung von Testosteron-präparaten von 1993 bis 2001um500 % zugenommen hat. In Öster-reich haben sich die Umsätze mitTestosteronpräparaten seit 2001 um236 % gesteigert (Quelle: IMS =Intercontinental Marketing Services).Dies ist einerseits auf die durch diepublizierten Daten hervorgerufenehöhere Abklärungsquote durch dieÄrzteschaft, aber auch durch die vorallem durch die Laienpresse forciertehöhere Bewußtseinsbildung derMänner und deren Wunsch nachTherapie zu erklären.

Sowohl LOH als auch das Prostata-karzinom betreffen dasselbe Alters-kollektiv. Es ist daher logisch, daßPatienten, die an einem Prostata-karzinom erkrankt waren und kurativbehandelt wurden, in einem ähnli-chen Prozentsatz an einem Androgen-mangel leiden wie Patienten ohneKarzinom. Da, wie oben gezeigtwurde, bei möglichem Vorhanden-sein von Prostatakarzinomzellen eineAndrogensubstitutionstherapie kontra-

indiziert ist, erhebt sich die Fragenach den Rezidivraten nach RPE.Der PSA-Relapse nach Operationkann hier helfen. Wenn ein PSA-cut-point von 0,2 ng/ml angesetzt wird,so betragen die progressionsfreienProzentsätze nach 5 Jahren 62–85 %,nach 10 Jahren 43–77 % [14, 15].

Ein weiterer wichtiger Punkt ist, daßTestosteron nach RPE ansteigen kann.Offenbar kann das Prostatakarzinomeinen parakrinen supprimierendenEffekt entweder direkt auf die Gona-den oder mittels negativem Feedbacküber die Hypophysen-Gonadenachseausüben [16, 17]. Abgesehen vononkologischen Gesichtspunkten istauch dies ein Grund, eine Hormon-therapie nach Operation verzögertzu beginnen.

Seit der Entdeckung der Hormon-abhängigkeit des Prostatakarzinoms[1] stehen die meisten Urologentraditionell und auch emotional be-dingt einer Hormonsubstitution beidiesem Patientenkollektiv ablehnendgegenüber. Bedingt durch die „stagemigration“ werden aber heute Pati-enten in früheren Stadien einer kura-tiven Therapie zugeführt und habendaher bessere Heilungschancen. Beieinem Teil dieser Patienten ist derdurch den Hypogonadismus beding-te Leidensdruck erheblich. Diesersollte dem möglichen Risiko derVorverschiebung eines PSA-Relapsgegenüber gestellt werden. Es ver-steht sich von selbst, darauf zu ach-ten, daß eine Anhebung der Testo-steronwerte nur auf physiologischeTestosteronbereiche und nicht dar-über stattfinden sollte. Die Substitu-tionsform sollte so gewählt werden,daß eine Beendigung jederzeit mög-lich ist (keine Implantate). Wie be-reits oben ausgeführt, ist natürlichauch die Tatsache problematisch, daßeine erfolgreiche kurative Behandlungnur durch Zeitablauf und PSA-Negativität bewiesen werden kann.

Über eine Testosteronsubstitutionnach RPE wurde bei Patienten mitorganbeschränktem Karzinom, prä-

Ch. Kratzik

TESTOSTERONSUPPLEMENTATIONNACH RADIKALER PROSTATEKTOMIE


TESTOSTERON-SUPPLEMEN-TATION NACH

RADIKALERPROSTAT-EKTOMIE

operativem PSA < 10 ng/ml, Gleason-Score < 8 und nicht nachweisbaremPSA-Spiegel berichtet. Die Testosteron-substitutionstherapie wurde frühe-stens 1 Jahr nach RPE begonnen. AllePatienten waren durch die auf einenTestosteronmangel zurückzuführen-den Symptome stark belastet undprofitierten von der Substitution [18,19].

Die Empfehlungen der ISSAM undEAU lautet: Männer, die wegen einesProstatakarzinoms radikal prostat-ektomiert wurden und als geheiltangesehen werden können, sind –sofern ein bestätigter symptomati-scher Hypogonadismus besteht –nach Ablauf eines Sicherheitszeit-raumes („after a prudent interval“)Kandidaten für eine Testosteron-substitution. Mögliche Risken undBenefits müssen mit dem Patientenklar verstanden werden. Unabding-bar ist ein extrem sorgfältiges Follow-up [8].

Dazu darf angemerkt werden, daßdie Formulierung „after a prudentinterval“ nicht unbedingt exakt unddamit für die Praxis wenig hilfreichist. Wenn ein Mann 5 Jahre nach derOperation ein negatives PSA hat, sohat er im weiteren Verlauf nur mehrein 20 % Risiko einen PSA-Relaps zubekommen [14, 15]. Wenn zu die-sem Zeitpunkt alle anderen obenangeführten Kriterien für eine Testo-steronsubstitution vorliegen, so könn-te diese dann nach eingehender Dis-kussion mit dem Patienten erfolgen.Eine sorgfältige Kontrolle sollte alle 3Monate durchgeführt werden.

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Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. Dr. Christian KratzikUrologische Klinik der Medizini-schen Universität WienA-1090 Wien,Währinger Gürtel 18–20E-mail:[email protected]

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„WATCHFULWAITING“ BEIMLOKALISIERTENPROSTATA-KARZINOM


Mehr als 90 Jahre, nachdem HughYoung die erste radikale Prostat-ektomie durchführte, bleibt die Be-handlung lokalisierter Prostatakarzi-nome Gegenstand kontroversiellerDebatten. Neben radikaler Prostat-ektomie und Strahlentherapie zählenprimäre hormonelle Manipulationenund expektatives Management(„Watchful Waiting“) zu den grund-sätzlichen therapeutischen Möglich-keiten.

In der Prä-PSA-Ära bedeutete WatchfulWaiting beim lokalisierten Karzinomkeine lokale Therapie bis zum Auf-treten einer klinischen Symptomatikoder Progression. Zeigten rektalePalpation und/oder Röntgenuntersu-chungen ein Fortschreiten des Karzi-noms, wurde dem Patienten übli-cherweise eine TUR-P (lokale Pro-gression) und/oder eine Hormon-therapie angeboten. Diese Vorgangs-weise basierte auf der Überlegung,daß der natürliche Verlauf zumeistprotrahiert ist, Prostatakarzinomeselten in einem kurativen Stadiumdiagnostiziert werden konnten,palliative, aber auch lokale Thera-piemaßnahmen keinen gesichertenÜberlebensvorteil boten, das Alterder Patienten bei Diagnosestellungdurchwegs über 70 Jahre betrug, wokonkurrierende Todesursachen häu-fig sind, und die kurativen Therapie-möglichkeiten – wenn überhauptmöglich – mit einer hohen Morbidi-tät verbunden waren.

Offeriert man einem Patienten einWatchful Waiting, stellt sich grund-sätzlich die Frage, welchen Nutzender Patient aus dieser Vorgangsweisezieht. Die Argumente reichen vomVermeiden behandlungsassoziierterNebenwirkungen bis hin zu der Mei-nung, daß viele Patienten überhauptnie eine Behandlung brauchen, weilüber lang oder kurz andere Todesur-sachen in den Vordergrund treten.Bedauerlicherweise fehlten überlange Zeit prospektiv randomisierteStudien, die diese Meinungen unter-stützten. Auch der unmittelbare Er-halt einer guten Lebensqualität wur-

de in diesem Zusammenhang oftmalspropagiert, wenngleich diesbezügli-che Studien überhaupt völlig fehlten.

Die Erfahrungen bezogen sich vielmehr auf einige, aber unkontrollierteStudien, denen fundamentale Proble-me wie Selektions-Bias, überpropor-tional hoher Anteil an Patienten mitguter Differenzierung (verglichen mitProstatektomie-Serien) und über-durchschnittlich hohes Lebensalteranhafteten. Dies trifft insbesondersauf die Studie von Johansson et al.zu, der erstmals über 81 % Gesamt-überleben nach 15 Jahren bei Patien-ten mit lokalisiertem Prostatakarzinom(T1–2) berichtete und damit dieRechtmäßigkeit lokaler Therapie-formen prinzipiell in Frage stellte [1].Eine gemeinsame Analyse von sechssolcher Studien ergab, daß nach 10Jahren das krankheitsspezifischeÜberleben (87 % vs 87 % vs 34 %),wie auch das Metastasen-freie Über-leben (81 % vs 58 % vs 26 %) imwesentlichen durch den Differen-zierungsgrad (gut vs mittel vsschlecht) bestimmt werden [2].

Zu einem ähnlichen Ergebnis (10-Jahre krankheitsspezifisches Überle-ben von 91 % vs 76 % vs 52 %) ka-men Albertson et al., die auch er-rechneten, daß unter WatchfulWaiting der durchschnittliche Verlustan Lebensjahren für gut, mittel undschlecht differenzierte Karzinome bei0, 4–5 und 6–8 Jahren liegt [3]. Esgilt zu bedenken, daß in dieser Stu-die das Patientenalter zwischen 65und 75 Jahren lag. Die Auswirkun-gen bei jüngeren Patienten mit höhe-rer Lebenserwartung dürften dem-nach noch viel gravierender sein.Überdies impliziert „durchschnitt-lich“, daß es sowohl Patienten mitwesentlich höheren, aber auch gerin-geren oder keinen Einbußen gibt.

Eine bessere Abschätzung der Situa-tion erlaubt eine skandinavischeStudie, die erstmals prospektiv rando-misiert Watchful Waiting mit radika-ler Prostatektomie verglich [4]. Wenn-gleich für diese Studie bereits PSA-

Daten existieren, ist sie mit einemdurchschnittlichen Gesamt-PSA von13 ng/ml ebenfalls noch der Prä-PSA-Ära zuzuordnen. Eine erste Ana-lyse nach 6,2 Jahren Follow-up zeig-te eine Reduktion des relativenkrankheitsspezifischen Todesrisikosum 50 % sowie eine Reduktion desMetastasen-Risikos um 37 %, aller-dings bestand im Gesamtüberlebenkein Unterschied. Erst die zweiteAuswertung nach durchschnittlich8,2 Jahren Nachbeobachtung förder-te einen statistisch signifikantenGesamtüberlebensvorteil zutage [5].Angesichts dieses Ergebnisses er-scheint Watchful Waiting mit späte-rer nicht-kurativer Therapieabsichtzumindest für Patienten mit > 8-jähriger Lebenserwartung und kli-nisch diagnostiziertem Prostata-karzinom fragwürdig.

Die weit verbreitete Verwendungvon PSA zur Früherkennung vonProstatakarzinomen hat zu einemstarken Ansteigen der Patienten mitlokalisiertem Karzinom geführt. Dar-über hinaus belegt ein Vergleich derZahlen der CaPSURE-Datenbank(Cancer of the Prostate StrategicUrological Research Endeavor) derJahre 1989–1992 mit den Jahren1999–2002, daß neben der alleini-gen Stadien-Shift auch der Prozent-satz an Low risk-Patienten stark zu-genommen hat (29,5 % vs 46,8 %)[6]. Man könnte daher vermuten,daß heute mehr Patienten denn jesich für ein Watchful Waiting ent-scheiden. Die CaPSURE-Daten bele-gen allerdings einen gegenteiligenTrend und die Watchful Waiting-Rateist sowohl insgesamt als auch beiLow risk-Patienten innerhalb derletzten 10 Jahre stark zurückgegan-gen. Von insgesamt 4459 Patientenwählten nur 471 Watchful Waiting.Ihr durchschnittliches Alter betrug73,6 Jahre, PSA 7,4 ng/ml undGleason-Score 4,8 [7]. Zum Zeit-punkt der Analyse hatten 39 % einekarzinomspezifische Therapie erhal-ten. Insgesamt waren 23 Patientenverstorben, nur 3 davon am Prostata-karzinom. Das klingt nicht schlecht,

K. Pummer

„WATCHFUL WAITING“ BEIMLOKALISIERTEN PROSTATAKARZINOM


„WATCHFULWAITING“ BEIMLOKALISIERTEN

PROSTATA-KARZINOM

wäre da nicht ein kleiner Schönheits-fehler: Die durchschnittliche Nach-beobachtungszeit betrug gerade mal3 Jahre!

PSA-gestützte Screening-Programmeverlagern den Diagnosezeitpunkt imVergleich zu klinisch diagnostizier-ten Karzinomen nach vorne. Unter-schiedlichsten Studien zufolge be-trägt diese „lead time“ zwischen 5und 12 Jahre, was die Frage aufwirft,ob alle diese Patienten auch tatsäch-lich immer sofort eine (kurative) Be-handlung brauchen [8]. Das bedeu-tet, daß wir prinzipiell zwischenverzögerter Therapie mit kurativerAbsicht („active surveillance“) undverzögerter Therapie mit palliativerAbsicht („observational approach“)unterscheiden müssen. Währendletzteres in erster Linie von der Hoff-nung auf eine andere, früher eintre-tende Todesursache getragen wird,nützt die Active Surveillance einmöglicherweise breiteres therapeuti-sches Fenster, ohne auf die Optioneiner Heilung primär zu verzichten.Dabei ist es das Ziel, therapie-bedingte Nebenwirkungen zumin-dest für einen gewissen Zeitraum zuvermeiden. Um eine solche Vor-gangsweise aber einigermaßen sicherfür den Patienten zu gestalten, müs-sen 3 Bereiche bedacht werden:nämlich die richtige Selektion derPatienten, die Überwachung desKrankheitsverlaufs und die Behand-lungs-Trigger – also jene Ereignisse,die letztlich Anlaß zum Therapie-beginn geben.

Studien, welche diese Punkte durch-leuchten, sind selten. Zu den Selek-tionskriterien zählen ein Patienten-alter < 75 Jahre mit einer > 10-jähri-gen Lebenserwartung, guter Allge-meinzustand (ASA-Score < 2), klini-sches Stadium T1c–2a, PSA 5–8 ng/ml,Gleason-Score < 6 (ohne Gleason-Grad 4-Anteil), nur 1 positiverBiopsie-Zylinder (mit < 30 % Tumor-anteil), sowie der ausdrücklicheWunsch des Patienten. Die Überwa-chung (Follow-up) erfolgt 3-monatiginnerhalb der ersten beiden Jahre,

danach 6-monatig und soll eine rek-tale Palpation, PSA-Messung, Bestim-mung der PSA-Verdoppelungszeit(PSA-DT), jährlichen TRUS, sowieRe-Biopsien alle 12–18 Monate um-fassen. Die Behandlung schließlichsoll bei lokaler Progression (DREoder TRUS), PSA-DT < 2 Jahre, Ver-schlechterung des Differenzierungs-grades bzw. bei mehr positiven Zy-lindern in der Re-Biopsie einsetzen[8].

In praktisch allen Studien korreliertedie PSA-DT mit einer klinischen Pro-gression, weshalb diesem Parameterdie wohl größte Bedeutung zukommt.Dies zeigte auch die Studie vonMcLaren et al. [9], in der das Progres-sionsrisiko als Funktion unterschied-lichster PSA-DTs errechnet wurde.Bei konstantem PSA zeigte sich in-nerhalb von 4 Jahren praktisch keineProgression. Allerdings wurden beieiner PSA-DT von > 3 Jahre, 1,5–3Jahre und < 1,5 Jahre 50 % der Pati-enten bereits nach 2,5, 1,5 und 0,5Jahren progredient. Angesichts dieserrelativ kurzen progressionsfreienIntervalle muß die Frage nach dergrundsätzlichen Sinnhaftigkeit einerActive Surveillance gestellt werden.Dazu kommt die Erfahrung von denPartin-Tabellen, die lehrt, daß imVergleich zu einem PSA < 4 ng/ml(und gleichzeitig Gleason 5–6, cT2a)ein höherer PSA-Wert von 4,1–6,0ng/ml bzw. 6,1–10 ng/ml mit einemjeweils 5 % höheren Risiko einerKapselüberschreitung verbunden ist[10]. Dies bedeutet, daß der (mögli-cherweise unbegründete) psychischeStress des Patienten angesichts einesunbehandelten Karzinoms durch dasWissen um (wenn auch nur geringfü-gig) schlechtere Heilungschancenerweitert wird.

Seit der Einführung von PSA in dieDiagnostik des Prostatakarzinoms hatsich ein Großteil der klinischen For-schung um die Etablierung einermöglichst frühzeitigen Diagnose desProstatakarzinoms durchaus erfolg-reich bemüht. Das Ergebnis solcherBemühungen waren Empfehlungen

zur Senkung des PSA-Cut offs alsTrigger einer Biopsie, aufwendigebildgebende Verfahren und eine Stei-gerung der Zahl der Biopsiezylinderbis hin zu Saturationsbiopsien. Paral-lel dazu hat die lokale Behandlungeinen hohen technischen Standarderreicht, der die Morbidität derStrahlentherapie und vor allem derradikalen Prostatektomie drastischsenken konnte. Daß angesichts die-ser Errungenschaften nunmehr An-strengungen von seiten durchwegsnamhafter Experten gemacht werden,die mühsam diagnostizierten Karzi-nome letztlich doch nicht behandelnzu müssen, mag nicht nur für denLaien, sondern auch für uns Urolo-gen einigermaßen bizarr erscheinen.In jedem Fall aber hat sich die Rolledes Urologen um eine weitere Facet-te erweitert und verändert. Währendin der Vergangenheit eine ärztlicheEmpfehlung von den meisten Patien-ten akzeptiert wurde, ist es heutenotwendig, den Patienten über dierelativen Risiken und Nutzen sämtli-cher Therapieoptionen aufzuklären,was die Grundlage seiner persönli-chen Therapieentscheidung bildet.Dies trifft insbesonders auch auf eineActive Surveillance zu, die somit zueiner neuen und großen Herausfor-derung für die Urologie gewordenist.

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„WATCHFULWAITING“ BEIMLOKALISIERTENPROSTATA-KARZINOM


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Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. Dr. Karl PummerUniversitätsklinik für UrologieA-8036 Graz, Auenbruggerplatz 7E-mail:[email protected]


BILDGEBUNG INDER UROLOGIE:CT ODER MRT?

EINLEITUNG

Die intravenöse Urographie (IVU)und die Sonographie haben überviele Jahrzehnte die uroradiologischeBildgebung entscheidend bestimmt.Durch die Einführung der Computer-tomographie (CT) und Magnetreso-nanztomographie (MRT) hat dieUroradiologie einen bedeutendenAufschwung erlebt. Dies gilt insbe-sondere für die Steindiagnostik mit-tels Nativ-CT („Leer-CT“) sowie fürden Bereich maligner Erkrankungender Nieren und ableitenden Harnwe-ge, wo die konventionellen bild-gebenden Verfahren alleine nichtmehr ausreichen würden. Durch dieEinführung der modernen Schnitt-bildmethoden haben die konventio-nellen bildgebenden Verfahren auchdeutlich an Stellenwert verloren. Sokommt die IVU in der Tumordiagno-stik kaum mehr zum Einsatz. BeiKindern wurde die konventionelleIVU bereits vollständig durch dieMR-Urographie (MRU) ersetzt. DieMRT gewinnt zusammen mit derSpektroskopie in der Diagnostik desProstatakarzinoms und als Monitoring-Methode bei bereits diagnostiziertemund konservativ behandeltem Prostata-karzinom zunehmende Bedeutung.

In der folgenden Übersicht wird derStellenwert der einzelnen Schnitt-bildmethoden in der Diagnostik voneinigen wichtigen urologischen Er-krankungen beschrieben.

UROLITHIASIS

Das Harn- bzw. Nierensteinleiden istin den Industriestaaten eine weit ver-breitete Erkrankung. Die Prävalenzliegt bei 4–10 % [1]. Männer erkran-ken drei- bis viermal häufiger alsFrauen. Der Häufigkeitsgipfel liegt

zwischen dem 30. und 60. Lebens-jahr. Kinder können ebenso betroffensein. Das Steinleiden ist hier mei-stens zurückzuführen auf metaboli-sche Störungen (Hyperkalziurie, di-stale renale tubuläre Azidose, Zystin-urie), gefolgt von anatomischen Mal-formationen des Harntrakts oderrezidivierenden Harnwegsinfekten,in einzelnen Fällen auf prädisponie-rende Faktoren wie Immobilisation,Blasenentleerungsstörung oder chro-nische Kortikosteroidtherapie [2–6].

85 % aller Harn- und Nierensteinesind Kalziumoxalat- bzw. Kalzium-phosphatsteine. Letztere sind häufigMischsteine (mit Kalziumoxalatsteinenoder Struvitsteinen). Ein Hyperpara-thyreoidismus, Osteoporose oderImmobilisation kommen als Ursa-chen für diese Konkremente in Frage,auch eine Hyperoxalurie (bei Mor-bus Crohn oder neuronaler intestina-ler Dysplasie) oder eine renale tubu-läre Azidose. Markschwammnierenund Hufeisennieren gehen ebensowie auch Zystennieren mit einerhöheren Steininzidenz einher [1, 7].

Ein erhöhter Zellzerfall (nach Radiatio,bei Polyzythaemia vera oder Histio-zystosis X) und Adipositas könnenRisikofaktoren für die Bildung vonHarnsäuresteinen sein (5–10 % allerSteine) [1].

Rezidivierende Harnwegsinfekte (mitureasebildenden Keimen), wie z. B.auch bei Blasenlähmung nach Schä-del-Hirn-Trauma oder Querschnitts-lähmung, sowie im Rahmen der Gra-vidität begünstigen die Entstehungvon Struvitsteinen (5–10 % Struvit-steine). Xanthinsteine (bei autosomalrezessiv vererbtem Defekt der Xanthin-oxidase oder Allopurinolüberdosie-rung) und Zystinsteine (autosomalrezessiv vererbte Zystinurie) sindseltene Steinarten [1, 7].

Computertomographie (CT)

Die native Spiral-CT wurde erstmals1995 in der Steindiagnostik von Smithet al. beschrieben [8–10]. Sie hat

eine Sensitivität von bis zu 100 %(die Angaben in der Literatur bewe-gen sich zwischen 94–100 % [11–13]) und ist somit der IVU überlegenbei allerdings vergleichbarer Spezifi-tät (92–97 % vs. 92–94 % für dieIVU).

Die moderne Mehrschicht-CT (MDCT)stellt zur Untersuchung der Nierenund des Harntrakts eine Methode mithoher Ortsauflösung dar. Es kann dasgesamte Abdomen auch bei niedri-ger Kollimation in kurzer Zeit unter-sucht werden. Die erfaßten Datenkönnen nachbearbeitet werden, sodaß nicht nur eine axiale, sondernauch eine koronare Bildgebung mög-lich sind. Durch die Gabe eines jod-haltigen Kontrastmittels sind der IVUähnliche Rekonstruktionen machbar.Die MSCT-Urographie (MSCTU)kann mit einer Mehrphasen-CTkombiniert werden. Sie geht aller-dings mit einer wesentlich höherenStrahlenbelastung als die native CTeinher. Deshalb sollte die Indikationgut abgewogen sein [14].

Verwendung von Niedrigdosis-protokollen

Bei Anwendung von Standardproto-kollen ist die Strahlenbelastung dernativen Spiral-CT (effektive Dosis 5–11 mSv) höher als die einer IVU(Effektivdosis entsprechend denLiteraturangaben in Abhängigkeitvon der Anzahl der Röntgenaufnah-men zwischen 1,5 und 5 mSv) [14].Durch Verwendung von Niedrig-dosisprotokollen (Reduktion derRöhrenenergie) kann die Dosis je-doch auf 1–2,8 mSv reduziert wer-den. Hamm et al. [15] konnten ineiner Studie an 109 untersuchtenPatienten zeigen, daß eine Niedrig-dosis-Spiral-CT (120 kV, 70 mA, 5mm collimation, pitch 2) ebensosichere Ergebnisse liefert wie diekonventionelle native Spiral-CT (Sen-sitivität 96–97 %). Die Sensitivität fürdie Detektion von 2–5 mm großenKonkrementen betrug in der Studievon Hamm et al. [15] 94 %, für Kon-kremente größer 5 mm 100 %. So

G. Heinz

BILDGEBUNG IN DER UROLOGIE:CT ODER MRT?

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konnten alle potentiell einer Inter-vention bedürftigen Konkremente(solche mit geringer spontaner Ab-gangswahrscheinlichkeit) mit derLow dose-CT aufgedeckt werden.

Die CT ist eine hochsensitive Metho-de, mit der man rasch zu einer Dia-gnose kommt. Durch Niedrigdosis-protokolle kann die Dosis auf Werteähnlich denen einer IVU gesenktwerden. Die CT deckt nahezu alleKonkremente auf, auch nichtschat-tende wie Uratsteine. Nur Konkre-mente aus reinem Indinavir (Protease-inhibitor zur Therapie der HIV-1-Infektion) sind aufgrund ihrer gerin-gen Dichte in der CT und auch in derNierenleeraufnahme nicht sichtbar.

Steingröße und Steindichte

Die Beurteilung der Steingröße kannmit der nativen CT exakt erfolgen(exakter als mit einer IVU, wesent-lich genauer als mit dem US). Anga-ben über die Steindichte sind mit derCT möglich [16]: KalziumhaltigeKonkremente haben sehr hohe Dichte-werte, Struvitsteine und Zystinsteinegeringere und Uratsteine die gering-ste Dichte [14].

Konkrement versus Phlebolith

Ein Phlebolith kann in der nativenSpiral-CT mit einem Konkrementverwechselt werden und umgekehrt.Diese Verwechslungsmöglichkeit,die die Bedeutung der nativen CT alsprimäre Untersuchungstechnik ingewisser Hinsicht einschränkt, kanneine nachfolgende Untersuchung(eine IVU oder eine KMCT) notwen-dig machen – besonders dann, wenndie kalkdichte Struktur groß ist undes für die Therapie entscheidend ist,ob Konkrement oder Phlebolith, soll-te eine weitere Abklärung erfolgen.Konkremente im distalen Ureter ver-ursachen (unabhängig von ihrer Grö-ße) nicht immer bzw. manchmal nureinen geringen Harnaufstau (geringerStau im US bzw. keine Sekundär-zeichen in der CT), was die Differen-zierung erschweren kann.

Sekundärzeichen der Urolithiasiskönnen bei Fehlen von Primär-zeichen (direkter Steinnachweis)helfen, einen Phlebolithen von einemKonkrement zu differenzieren (undumgekehrt), ebenso das „soft tissuerim sign“ [17–19]. Sekundärzeichenwie eine Nierenvergößerung, Verdik-kung der Fascia renalis, das „renalsinus fat blurring“ (pyelosinus extra-vasation) und ein „perinephric stran-ding“ weisen auf eine renale Ob-struktion hin. Das „perinephricstranding“ findet sich bei einer aku-ten Obstruktion, nicht bei längeranhaltender [17].

Sekundärzeichen, ein positives „rimsign“, Dichtewerte größer als 311 HUund eine eher geometrische Formder Struktur weisen auf ein Konkre-ment hin; eine zentrale Aufhellungmit einem zweifachen Peak in derProfilanalyse und, wenn vorhanden,ein Kometenzeichen (comet tail odertail sign) sprechen für einen Phlebo-lithen [20]. Phlebolithen kommenbevorzugt im mittleren und höherenLebensalter vor und zwar in denBeckenvenen, periprostatischen undperivaginalen Venenplexus (Orte dervenösen Stase). Kleine Thrombenentstehen im Bereich der Reste insuf-fizienter Venenklappen. Diese nei-gen dazu, zu verkalken, so daß einPhlebolith entsteht.

In seltenen Fällen ist die i.v.-KM-Gabe nach einer Leer-CT indiziert.Dies ist insbesondere der Fall, wennes Kelchkonkremente von Divertikel-steinen und Parenchymverkalkungenzu differenzieren gilt. Die KMCTwird auch bei fehlendem Konkrement-nachweis zum Nachweis oder Aus-schluß einer Pyelonephritis als mög-licher Ursache des Flankenschmerzessowie zum Nachweis oder Ausschlußeines Niereninfarkts herangezogen(Nachweis von Nierenarteriensteno-sen im Rahmen eines Niereninfarktsauch mit Angio-CT bzw. duplexsono-graphisch). Auch der Nachweis einesNierentumors (oder Blutkoagels) alsUrsache einer KM-Aussparung ineiner IVU kann mit einer KMCT er-

folgen. Ureterabgangsstenosen lassensich in der IVU gut darstellen (sowiein einer MR-Urographie), so daß hiereine KMCT mit hoher Strahlen-belastung nicht notwendig ist. DerNachweis einer Ureterabgangs-stenose wiederum kann im Falleeines Konkrements für das therapeu-tische Vorgehen wichtig sein. Sokann eine PLP einer ESWL eventuellvorgezogen werden. Bei fehlendemSteinnachweis kann eine Ureterab-gangsstenose auch alleinige Ursachefür Flankenschmerz und Mikro-hämaturie sein.

Bei fehlendem Steinnachweis undFlankenschmerz lassen sich extra-renale Ursachen wie Appendizitis,Raumforderungen der Adnexen (Zy-sten, Adnexitis, Tumor) oder Diverti-kulitis bereits im Nativ-CT nachwei-sen. Die CT kann auch zum Moni-toring von Komplikationen nacheiner ESWL eingesetzt werden.

Magnetresonanztomographie (MRT)/MR-Urographie (MRU)

Die MRT und die MR-Urographiehaben sich im primären Einsatz inder Steindiagnostik nicht durchge-setzt. Dies liegt in erster Linie an dernur indirekt möglichen Nachweisbar-keit von Konkrementen wegen ihrerfehlenden Signalintensität. KleineKonkremente können nur schwierigidentifiziert werden: Füllungsdefektebei der MR-Urographie können indi-rekte Hinweise dafür sein. GrößereKonkremente imponieren als signal-arme Aussparungen. Stehende Harn-säulen haben eine hohe Signal-intensität. T2w-Sequenzen sind un-abhängig von der Nierenfunktion zurDarstellung nur gestauter Harnwegegeeignet [14], auch bei stummenNieren [21, 22]. In T1w-Sequenzenkönnen nach Gabe eines gadolinium-haltigen MR-Kontrastmittels in einemAusscheidungs-MRU die Nieren-funktion und die Abflußverhältnisseabgebildet werden [14]. Bei nichtallzu stark gestörter Nierenfunktionkönnen so auch nicht gestaute NHSedargestellt werden.



Während Ureterabgangsstenosen(einschließlich etwaiger aberrieren-der Gefäße in einer zusätzlichenMR-Angiographie) und Tumoren (beiBeteiligung des NHS) als möglicheUrsachen für Hämaturie und Flanken-schmerz in der MR-Urographie gutdarstellbar sind, bleibt diese Unter-suchungstechnik zur Diagnostik derUrolithiasis nicht zuletzt auch wegenihrer hohen Kosten und der langenUntersuchungszeiten wohl eher vonuntergeordneter Bedeutung. Anwen-dung findet sie in der Steindiagnostiknur bei erforderlicher KM-Gabe undbei Gravidität sowie zur Harnwegs-diagnostik bei stummer Niere [14].

NIERENTUMOREN

In den letzten Jahren ist die Über-lebenszeit von Patienten mit Nieren-zellkarzinom (NCC) deutlich gestie-gen [23]. Dies ist in erster Linie aufden weit verbreiteten Einsatz derSonographie (US), der Computerto-mographie (CT) und zu einem gerin-geren Ausmaß der MRT zurück zuführen. Nierentumore sind heutzuta-ge in den meisten Fällen ein Zufalls-befund. Die Prognose von so ge-nannten „inzidentellen“ NCC istwesentlich besser im Vergleich zusymptomatischen NCC (Hämaturie,Flankenschmerz, palpabler Tumor)[24, 25]. Tatsächlich befinden sichdie meisten zufällig entdeckten NCCin einem T1- oder T2-Stadium, alsoohne Infiltration des perirenalen Fett-gewebes und ohne Metastasen.

Im Gegensatz dazu hat sich die Pro-gnose von bereits zum Zeitpunkt derEntdeckung symptomatischen NCC inden letzten Jahren nicht geändert [24].

Der Sonographie, der CT und MRTkommen in der Entdeckung, derCharakterisierung und dem Stagingvon Nierentumoren eine entschei-dende Rolle zu.

Sonographie

Die Sonographie hat wesentlich zurFrüherkennung von Nierentumorenbeigetragen [26, 27]. Die Sensitivitätder Sonographie in der Detektionvon kleinen Nierenraumforderungenbeträgt ca. 80 %, ist damit aber nied-riger als die Sensitivität der CT. DieSensitivität der Sonographie kannaber durch den Einsatz des „harmonicimaging“ noch erhöht werden, weilHarmonic Imaging die Kontrastauf-lösung steigert und Artefakte redu-ziert. Darüber hinaus erlaubt es einebessere Abgrenzbarkeit von isoecho-genen Tumoren und eine bessereDifferenzierung von Zysten und Tu-moren, sowie eine bessere Charakte-risierung von gemischten Läsionen.

Der Farbdoppler hat sich vor allemin der Charakterisierung von Nieren-tumoren als wertvoll erwiesen. Dieneueste Generation von Farbdoppler-geräten ermöglicht eine exzellenteBeurteilung von normalen und pa-thologischen Gefäßen (Tumorgefäße).Das übliche Vaskularisationsmustervon NCC besteht aus intra- undextratumoralen Gefäßen und unter-scheidet sich ganz wesentlich vondem der Angiomyolipome. Aller-dings gibt es Überschneidungen mitdem Onkozytom und die Differen-zierung von echoreichen Läsionen istmittels Sonographie nicht immermöglich. Damit ist auch die Diffe-rentialdiagnose zwischen benignenund malignen Nierenläsionen limitiert.

Der Stellenwert von US-Kontrastmit-teln in der Diagnostik von Nieren-tumoren ist derzeit noch Gegenstandvon Studien. Ein hoher mechanischerIndex kann ein frühes Enhancementvon NCC zeigen, ein kontinuierli-ches Scannen mit niedrigem mecha-nischem Index steigert die Abgrenz-barkeit von peripheren und intranodu-lären Tumorgefäßen.

Computertomographie

Die CT ist eine essentielle Bild-gebungsmethode in der Detektion

und Charakterisierung von Nieren-tumoren. Obwohl die meisten Nieren-läsionen als Zufallsbefund bei Ultra-schalluntersuchungen des Ober-bauchs gefunden werden, ist die CTvon unabdingbarer Wichtigkeit zurBestätigung und Charakterisierungdes Tumors. Darüber hinaus werden1/3 aller Nierentumore primär alsZufallsbefund im Rahmen von CT-Untersuchungen des Abdomens nach-gewiesen.

Die Einführung der Spiral-CT und inder jüngeren Vergangenheit derMultidetektor-CT (MDCT) hat dieEffizienz dieser Technologie weiterverbessert. Der Misregistrierungs-Artefakt konnte mit der Spiral-CTdeutlich reduziert werden, hat aberauch dazu geführt, daß sehr kleineNierentumoren ein falsch negativesResultat nach sich ziehen. Die Spi-ral-CT ermöglicht dünnere Schichten(< 5 mm). Mit der MDCT kann dieKollimation noch weiter reduziertwerden. Die Anwendung von dün-nen Schichten führt einerseits zueiner besseren Detektion, anderer-seits zu einer verbesserten Charakte-risierung durch verminderte Partial-volumeneffekte. Die hohe Ortsauf-lösung der neuen CT-Generationführt zur verstärkten Abgrenzbarkeitvon immer kleineren Nierenläsionen(< 5 mm), die aber schwer charak-terisierbar sind.

Die Spiral- bzw. MDCT ermöglichtaufgrund der Schnelligkeit die Unter-suchung der Nieren in den verschie-denen Perfusionsphasen. Bei Ver-dacht auf einen Nierentumor solltedas Untersuchungsprotokoll eineNativserie beinhalten, die die Aus-gangsbasis für Dichtemessungendarstellt. Nach intravenöser Kontrast-mittelapplikation werden üblicher-weise Scans in der kortikomedul-lären (20–25 sec nach i.v.-KM) undder nephrographischen Phase (70–100 sec. p.c.) durchgeführt. In derkortikomedullären bzw. vaskulärenPhase kann am deutlichsten dieVaskularisation des Tumors, daseventuelle Vorliegen eines Tumor-

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thrombus in der Nierenvene undVena cava inferior (Abb. 1) und dieanatomische Gefäßsituation beurteiltwerden, in der nephrographischenPhase werden die meisten Nieren-läsionen detektiert [7, 28, 29]. Dar-über hinaus ermöglichen Scans inder exkretorischen Phase eine guteEvaluierung der ableitenden Harn-wege (Abb. 2) und geben eine grobeInformation über die Nierenfunktion.

Die technischen Fortschritte habenzu einer deutlichen Verkürzung derUntersuchungszeiten sowie zu einerbesseren Detektion und Charakteri-sierung von kleinen Nierenläsionengeführt. Die Unterscheidung zwi-schen benigen und malignen solidenNierenraumforderungen bleibt aberweiterhin eine differentialdiagnosti-sche Herausforderung, wenn dieRaumforderung keine für Angio-myolipome fetthältigen Anteile auf-weist. Jedoch enthalten 5 % allerAngiomyolipome keine Fettbestand-teile.

Auch die Differenzierung von Onko-zytomen und Nierenzellkarzinomenkann derzeit mit keiner Bildgebungs-methode verläßlich erfolgen. Weiterssind in der Differentialdiagnostik vonsoliden Raumforderungen Lymphome,Metastasen, entzündliche Läsionenund komplexe Zysten zu berücksich-tigen.

Magnetresonanztomographie

Obwohl in den letzten Jahren großeFortschritte in der MR-Diagnostik desAbdomens erzielt wurden und inmehreren Studien gezeigt werdenkonnte, daß die MRT in der Detektionund Charakterisierung der CT gleich-wertig ist, bleibt der Stellenwert derMRT in der Diagnostik von Nieren-tumoren weiterhin unklar [30–32].Obwohl mit der MRT keine ionisie-renden Strahlen und keine iodinier-ten Kontrastmittel appliziert werden,ist die CT aufgrund der schnellerenVerfügbarkeit und der kürzerenUntersuchungsdauer die bevorzugteMethode. Bei bekannter Kontrast-

mittelallergie, eingeschränkter Nieren-funktion, bei Schwangeren und Kin-dern sowie bei Klaustrophobie ist dieMRT aber Methode der ersten Wahl.

Eine sorgfältige Untersuchungs-technik muß angewendet werden,um Nierenläsionen abgrenzen undcharakterisieren zu können; mit ei-ner State-of-the-art-Ausrüstung kön-nen bereits sehr kleine Nierentumorenachgewiesen werden. Turbospin-Echo-Sequenzen, Gradienten-Echound Turbo-Gradienten-Echo-Sequen-zen mit Bolus-Injektion von parama-gnetischem Kontrastmittel solltenverwendet werden, um die Detektion

von Nierentumoren zu erhöhen.Fettsuppressionstechniken könnendie Sensitivität und Spezifität weitererhöhen [33].

Abbildung 1: MDCT der Nieren: Das Vorliegen eines Tumorthrombus beiNierenzellkarzinom kann am besten in der arteriellen bzw. kortikomedullärenPhase beurteilt werden. Die hochauflösenden multiplanaren Rekonstruktio-nen der MDCT zeigen die genaue Ausdehnung des Thrombus.

Abbildung 2: MDCT bei Urothelkarzinom in einer dystopen Verschmelzungs-niere: Tumorbedingte Kontrastmittelaussparung im NBKS in der exkretori-schen Phase.



TUMOREN DER ABLEITENDENHARNWEGE UND DER HARN-BLASE

Schnittbildmethoden spielten in derVergangenheit in der initialen Eva-luierung von Patienten mit Verdachtauf Harnblasenläsionen kaum eineRolle. Die routinemäßige Abklärungdieser Patienten beinhaltete dieDurchführung einer intravenösenUrographie (IVU), einer konventio-nellen Zystoskopie sowie einer Harn-zytologie. Die Computertomographie(CT) und die Magnetresonanztomo-graphie (MRT) wurden hauptsächlichzur Beurteilung einer extravesikalenTumorausdehnung und zum Nach-weis oder Ausschluß von Fernmeta-stasen sowie zur Verlaufskontrollenach Therapie eines invasiven Karzi-noms eingesetzt.

Eine unauffällige IVU kann die kon-ventionelle Zystoskopie in der Evalu-ierung der Hämaturie nicht ersetzen.Diese ist mit flexiblem Zystoskop inHänden erfahrener Urologen einfachund relativ komplikationslos durch-führbar, kann aber bei massiver Hä-maturie oder Vorliegen von Harn-blasendivertikel die Detektion vonBlasenläsionen deutlich behindern.Darüber hinaus können Komplikatio-nen wie Harnwegsinfekte und ein-griffsassoziierte Verletzungen vor-kommen, die selbst zur Makrohäma-turie führen. Eine Spätkomplikationsind Urethrastrikturen. Für die Uretero-renoskopie wird eine Vollnarkosebenötigt.

Die virtuelle Endoskopie des Harn-trakts hat sich seit der Erstbeschrei-bung [34] beträchtlich weiterentwik-kelt [35–41]. Einen entscheidendenEinfluß auf diesen Fortschritt hattedie Einführung der Multidetektor-Computertomographie (MDCT) mitder Möglichkeit, nahezu isotropeDatensätze zu akquirieren. Kommer-ziell verfügbare 3D-Workstations

und die schnelle Entwicklung unter-stützender Software haben den Fort-schritt weiter beschleunigt. Mittler-weile können Blasenläsionen < 5 mmmit einer sehr hohen Sensitivität er-faßt werden. Zusätzlich hat die enor-me Reduktion der benötigten Post-processing-Zeit von 6–8 Stunden aufwenige Minuten den Einsatz dieserMethode in der klinischen Routineermöglicht. Derzeit dürfte die virtu-elle Zystoskopie auf Basis von volu-metrischen Daten, die mittels Dünn-schicht-MDCT akquiriert wurden,sowie die Verwendung der VRT dieBildgebungsmethode mit der höch-sten Treffsicherheit im Nachweis vonBlasenläsionen sein. Diese hohenTreffsicherheiten werden sowohl mitkontrastmittelgefüllter Harnblase alsauch mit luftdistentierter Harnblaseerreicht. Wenn die Luft-Insufflations-technik verwendet wird, muß dieHarnblase sowohl in Bauch- als auchRückenlage gescannt werden, umdas gesamte Urothel ohne Überlage-rung durch residuellen Urin visuali-sieren zu können. Zusätzlich emp-fiehlt es sich, zur optimalen Detek-tion und Charakterisierung von Harn-blasenläsionen eine kombinierteAuswertung der transversalen (2D)und virtuellen (3D) Ansicht durch-zuführen (Abb. 3).

Negative Kontrastmittel wie Luft oderCO2 können für die virtuelle Uretero-renoskopie nicht verwendet werden.In diesem Fall ist die intravenöseApplikation von Kontrastmittel dieeinzige Möglichkeit, den Harntraktausreichend zu kontrastieren.

Eine Limitation der virtuellen MDCT-Zystoskopie ist die fehlende Nach-weisbarkeit von ganz flachen Läsio-nen (Carcinoma in situ), die in derkonventionellen Zystoskopie übli-cherweise als subtile Farbveränderun-gen des Urothels imponieren. Weiterskönnen Blasenschleimhautverdickun-gen auf Basis von Fibrosierungennicht von neoplastischen Verände-rungen differenziert werden. EineGewebeentnahme zur histologischenAufarbeitung ist mittels virtuellerZystoskopie nicht möglich.

Zusammenfassend ist die virtuelleMDCT-Zystoskopie unter Betrach-tung der Limitationen und Kontra-indikationen der konventionellenZystoskopie eine wertvolle Alterna-tive in der Abklärung von Blasen-läsionen. Sie kann vor allem zurdiagnostischen Untersuchung vonPatienten mit Verdacht auf Blasen-tumor und Kontraindikation zur kon-ventionellen Zystoskopie eingesetzt

Abbildung3: MDCT der Harnblase und virtuelle Zystoskopie: Die kombinierte2D- und 3D-Auswertung (virtuelle Zystoskopie) führt zu einer sehr hohenSensitivität im Nachweis von kleinen Blasenläsionen (< 5 mm).

2D-DarstellungVirtuelle 3D-Ansicht

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werden. Die virtuelle Zystoskopiekann auch eine komplementäreUntersuchungsmethode sein, die beiPatienten mit nicht chirurgisch be-handeltem Blasentumor alternativzur konventionellen Zystoskopieeingesetzt wird. Die hohe Treffsicher-heit im Nachweis von Blasenläsio-nen < 5 mm sowie die kurze Post-processing-Zeit haben die klinischeTauglichkeit der virtuellen Zysto-skopie entscheidend verbessert. DieEinbindung der virtuellen Zystoskopieim Algorithmus der Abklärung derMakrohämaturie erscheint gerecht-fertigt. Bei Patienten mit Harnab-leitung hat die virtuelle Zystoskopiedurch die genaue Darstellung dertopographischen Anatomie schonjetzt sowohl klinisch als auch zuLern- und Lehrzwecken einen sehrhohen Stellenwert.

BILDGEBUNG DES PROSTATA-KARZINOMS

Die Inzidenz des Prostatakarzinomsist in den Industriestaaten sehr starkangestiegen und steht als tumor-bedingte Todesursache an zweiterStelle. Die Früherkennung erfolgtmeistens durch das prostataspezi-fische Antigen (PSA), die Diagnose-sicherung durch die transrektaleultraschallgestützte Biopsie. DerStellenwert der Bildgebung wurdebisher sehr kontroversiell diskutiert.Die unterschiedlichen Therapie-optionen des Prostatakarzinoms undnicht zuletzt die technologischenFortschritte verschiedener Bild-gebungsmodalitäten lassen die Rolleder Bildgebung in einem neuen Lichterscheinen.

Indikationen zur bildgebendenDiagnostik

Der Stellenwert der Bildgebung inder Abklärung des Prostatakarzinoms

wurde in den letzten Jahren mit Aus-nahme der ultraschallgestütztenProstatabiopsie sehr indifferent dis-kutiert [42, 43]. Zur radiologischenUntersuchung der Prostata stehen dietransrektale Ultraschalluntersuchung(TRUS), die Computertomographie(CT), die Magnetresonanztomogra-phie (MRT) und die MR-Spektrosko-pie zur Verfügung. TRUS-Untersu-chungen vor radikaler Prostatektomieergaben nur in 66 % der Fälle einkorrektes Staging [44]. Die TRUS-unterstützte Biopsie ist im Nachweisdes Prostatakarzinoms der blindenBiopsie deutlich überlegen. In rezen-ten Studien wurde gezeigt, daß dieKontrastmittel-verstärkte Farbdoppler-US-gezielte Biopsie eine weitereVerbesserung im Nachweis einesProstatakarzinoms bringt [45]. DerTRUS wird auch erfolgreich zur Be-urteilung des Prostatavolumens ein-gesetzt [46].

Die CT hat bedingt durch den gerin-gen Weichteilkontrast im lokalenTumorstaging eine Treffsicherheit vonnur 47 % [46]. Eine Differenzierungzwischen entzündlichen und neo-plastischen Veränderungen ist nichtmöglich. Die CT-gezielte Biopsiezeigt keinen Vorteil gegenüber derTRUS-gestützten Biopsie [46]. Des-halb spielt die CT derzeit nur eineRolle in der Evaluierung der Infiltra-tion der Harnblasen- und Rektum-wand sowie in der Beurteilung vonpelvinen oder retroperitonealenLymphknoten und Fernmetastasen.Der Stellenwert der biphasischenMultidetektor-CT (MDCT) in der Be-urteilung des Prostatakarzinoms istderzeit noch Gegenstand von klini-schen Studien.

Bei der MRT finden T2-gewichteteSequenzen sinnvolle Anwendung fürdas lokale Tumorstaging [46, 47]. Eszeigen sich allerdings sehr unter-schiedliche Ergebnisse hinsichtlichTreffsicherheit (54–88 %), Sensitivität(51–89 %) und Spezifität (67–87 %)[46]. Bis heute ist die Sensitivität inder Beurteilung einer Organüber-schreitung relativ gering. Hohe Über-

einstimmung findet sich nur vorselek-tierten hypervaskularisierten Tumoren[48]. Ergebnisse von Entscheidungs-analysen zeigten, daß ein lokalesTumor-Staging mittels MRT einekosteneffektive Modalität für Männermit mittel- bis hochgradiger Wahr-scheinlichkeit für Organüberschrei-tung darstellt [43]. Die Einführungder Endorektalspule führte zu einerbesseren örtlichen Auflösung, insbe-sondere in der peripheren Zone undbesseren Beurteilbarkeit einer extra-kapsulären Ausdehnung des Karzi-noms [47, 49].

In mehreren Studien wurde bestätigt,daß Tumore durch eine selektiveHyperpermeabilität charakterisiertsind. Je aggressiver ein Tumor ist,desto permeabler sind seine Gefäße[50]. Außerdem zeigen maligne Tu-more eine höhere Gefäßdichte, be-dingt durch die Neovaskularisationbei gleichzeitig geringer extrazellu-lärer Volumenfraktion [50, 51].

Die hochauflösende T1-gewichtetedynamische MRT mit Kontrastmittel(KM) ist eine nicht-invasive Methode,um die Vaskularisation des Tumorszu visualisieren. UndifferenzierteTumore können aufgrund ihres sehrschnellen KM-Enhancements eben-falls erkannt werden [50]. Die para-metrische Analyse zur Berechnungvon Gefäßdichte und extrazellulärerVolumenfraktion durch pharmako-kinetische Modelle erhöht die Ge-nauigkeit dieser Modalität. Hinsicht-lich der MR-Spektroskopie wurdegezeigt, daß die MRS, zusätzlich zurMRT mit Endorektalspule durchge-führt, durch die Quantifizierung deszellulären Cholin- und Zitrat-Metabolismus in Zweifelsfällen zwi-schen benigner Prostatahypertrophie,granulomatöser Prostatitis und wenigoder hochaggressiven Tumoren diffe-renzieren kann [45]. Die MRS wirdentweder im Single-Voxel-Modus zurBeurteilung einzelner suspekterAreale oder im 3D-Modus zurEvaluierung der gesamten Prostatadurchgeführt.



Zusammenfassend kann gesagt wer-den, daß neben der Bestimmung desPSA die MRT mit Endorektalspuleeine zunehmende Bedeutung in derDiagnostik des Prostatakarzinomserlangt. Die Diagnosesicherung er-folgt mittels TRUS-gestützter Biopsie,wobei die besten Ergebnisse mit demEinsatz der Farbdoppler-Sonographieund mit spezifischen US-Kontrastmit-teln erzielbar sind. Die MRT ist imlokalen Tumor-Staging allen anderenBildgebungs-Modalitäten überlegen.

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Korrespondenzadresse:Dr. Gertraud HeinzUniversitätsklinik für RadiodiagnostikWienA-1090 Wien,Währinger Gürtel 18–20E-mail:[email protected]


KONSERVATIVESMANAGEMENT

DERHARNRÖHREN-

STRIKTUR

EINLEITUNG

Die Erkenntnisse der modernen Uro-logie und der technische Fortschrittder vergangenen Jahre hat die Häu-figkeit der Harnröhrenstriktur starkzurück gedrängt. Die Harnröhren-striktur ist eine Domäne der operati-ven Urologie. Die exakte Diagnostikund konservative Behandlung dieserErkrankung im niedergelassenenBereich verliert zunehmend an Be-deutung. Als konservative Maßnah-men kommen sowohl die Prophylaxeals auch die Harnröhrenbougierungin Frage. Es wird ein kurzer Überblicküber Diagnostik und Behandlung derHarnröhrenstriktur mit Rücksicht aufden Stellenwert des konservativenManagements dargestellt.

DIAGNOSTIK

Als diagnostischer Standard gilt heu-te der kombinierte Einsatz von retro-grader Urethrocystographie (UCG)und antegrader Miktionscystoure-thrographie (MCU), der so genannten„Upside-down-Study“. Lage, Zahlund Länge von Harnröhrenveren-gungen sind mit dieser Methode gutdarstellbar, wenn auch manchmalnicht klar deutbare Röntgendarstel-lungen vorkommen. Hier kommt derUrethroskopie die klärende Rolle zu.Die Sonographie der Harnröhre mitendoluminaler Sonde hat zwar großeFortschritte in den vergangenen Jah-ren gemacht, sie konnte aber nochnicht zur Standardmethode entwik-kelt werden. Gründe dafür sind dervergleichsweise große technischeAufwand und die umfangreiche Er-fahrung, die sowohl für die Durch-führung der Untersuchung als auchfür die Deutung der Bildergebnissenotwendig ist. Die Beurteilung derAusdehnung der narbigen Striktur indas umgebende Gewebe ist für dieVerhinderung von Rezidiven ent-

scheidend. Diese kann am bestenwährend einer Urethrotomie erfolgen.

THERAPIE

Ziel der Behandlung der Harnröhren-striktur muß stets die Normalisierungbzw. Wiederherstellung des ursprüng-lichen Harnflusses sein. Bei konser-vativer Behandlung von Harnröhren-striktur denkt man zunächst an dieDehnung oder Bougierung mittels anDurchmesser zunehmender Katheteroder Metallstifte. Viel wichtiger istaber die Vermeidung der Harnröhren-striktur überhaupt. Allein die nunbreit geübte Anwendung von desinfi-zierenden und anästhesierendenGleitmitteln hat zur Abnahme derStrikturhäufigkeit stark beigetragen.Ebenso kommt der Wahl des Kathe-termaterials, deren Verweildauer undStärke große Bedeutung in diesemZusammenhang zu. Rein entzünd-lich bedingte Strikturen sind im Anti-biotikazeitalter in unseren Breitenselten geworden.

Die Standardtherapie ist aber zwei-fellos in der Sichturethromie nachSachse zu sehen. Wie oben schonangedeutet, dient sie nicht nur derBehandlung der Verengung, sondernkann auch wesentliche Informatio-nen über deren Ausdehnung liefern,was entscheidende Auswirkung aufdie weitere Behandlung hat: Bei Be-teiligung des Schwellkörpergewebesist in dem dann sehr wahrscheinli-chen Fall eines Rezidivs die offeneRekonstruktion vorzuziehen. Diesgilt jedenfalls ab dem dritten Rezidiv.Der hygienische intermittierendeSelbstkatheterismus kann bei derVerhinderung von Rezidivstenosengute Dienste leisten. Die Dehnungoder Schlitzung der Meatusstenosekann bei rezidivierenden Harnwegs-infekten hilfreich sein. Neuere Be-handlungsverfahren, die den Einsatzvon Dioden- oder Neodym-YAG-Laserfür die Urethrotomie vorsehen, verfü-

gen noch über zu geringe Fallzahlen,um empfohlen werden zu können.

ZUSAMMENFASSUNG

Die primär konservative Therapie derHarnröhrenstriktur hat in den vergan-genen Jahren deutlich an Häufigkeitabgenommen. Während die Dehnungund Schlitzung von Meatusstenosenerst langsam zurückgeht, ist dieserTrend bei den tiefen Strikturen sehrdeutlich erkennbar. Obwohl manchePublikationen der jüngeren Vergan-genheit die Erfolgsrate der Dehnungähnlich hoch wie die der Urethro-tomie sehen, muß die Verläßlichkeitdieser Aussage auf Grund mangelhaf-ten Studiendesigns bezweifelt werden.In der Anwendung beider Verfahrenmuß innerhalb von 3 Jahren in bis zu2 von 3 Fällen mit einem Rezidivgerechnet werden. Standardtherapieist die Sichturethrotomie, bei tief grei-fenden Strikturen oder häufigen Rezi-diven muß der – allerdings wesentlichaufwendigeren – offenen Rekonstruk-tion der Vorzug gegeben werden. Sieweist die geringste Rate an Rezidivenauf. Neuere Technologien sind sowohlfür Diagnose als auch Therapie inSicht, müssen aber erst ihre Wirksam-keit im Vergleich zum bestehendenGoldstandard unter Beweis stellen.Die wichtigste konservative Maßnah-me im Management der Harnröhren-striktur ist und bleibt deren Vorbeu-gung durch geeignete Kathetertechnikund keimgerechte, antibiotische The-rapie. In ausgewählten Fällen stelltdie primäre Bougierung auch dertiefen Harnröhrenstriktur eine geeig-nete Behandlungsvariante dar.

Literatur: beim Verfasser

Korrespondenzadresse:Dr. Karl DorfingerBerufsverband der ÖsterreichischenUrologenA-1230 Wien, Perfektastraße 28/1E-mail: [email protected]

K. Dorfinger

KONSERVATIVES MANAGEMENT DERHARNRÖHRENSTRIKTUR

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DISTALEURETHRA-STENOSEDER FRAU


Die distale Urethrastenose der Fraustellt seit Jahrzehnten eine sehr kon-trovers diskutierte Diagnose dar,wobei bis heute zu diesem Themakaum ein Fortschritt erzielt wurde.Diese Diskussion bezieht sich auf dieFrage, ob es dieses Krankheitsbildüberhaupt gibt und wenn, ab wel-cher Charriere-Zahl von einem pa-thologischen Befund gesprochenwerden kann.

Bei der distale Urethrastenose han-delt es sich überwiegend um eineangeborene Enge, die aus embryo-logischer Sicht klar definiert underklärt werden kann. Während der4.–7. Woche der embryologischenEntwicklung teilt sich die Kloake durchdas urorektale Septum, es entstehender Urogenitalsinus und das Rektum.Aus dem Sinus urogenitalis bildetsich die gesamte weibliche Harnröh-re. Dort, wo nun die Harnröhren-bildung aus dem Endoderm (= Sinusurogenitalis) den Anschluß an dasEktoderm findet, kann sich ein fibro-tischer Ring als Residuum der uro-genitalen Membran bilden. Histolo-gisch findet sich eine Verdichtungvon kollagenem Bindegewebe in derweiblichen distalen Urethra, es resul-tiert eine nicht elastische Enge.

Wir definieren somit die distaleHarnröhrenstenose als jede nichtelastische Enge der distale Harnröh-re, die durch einen Kalibersprung beider Untersuchung mit dem Bougie àboule bis Charriere 30 gekennzeich-net ist. Dabei muß betont werden,daß bei routinemäßigen Untersuchun-gen distale Harnröhrenstenosen häu-fig gefunden werden, jedoch nur beieinem kleinen Teil der Frauen undMädchen Beschwerden im Sinneeiner überaktiven Blase oder vonrezidivierenden Harnwegsinfek-tionen auftreten [1].

Eine distale Urethrastenose im Sinneeines krankhaften Befundes liegtsomit lediglich dann vor, wenndurch diese Harnröhrenveränderung

pathologische Befunde oder Blasen-beschwerden verursacht sind. Dannliegt ein Krankheitswert und somiteine Therapiebedürftigkeit vor. Esfehlt nicht an zahlreichen divergie-renden Angaben der Charriere-Zahl,an laborexperimentellen und kli-nisch-experimentellen Definitionen,um klare Richtlinien zu bekommen.Wir halten jedoch Normangabenüber die Urethraweite für nicht mög-lich und auch nicht zielführend.

Die hier in Betracht kommende kli-nische Symptomatik beinhaltet dieSymptome der OAB trocken (over-active bladder dry, Synonyma: Reiz-blase, Urethralsyndrom, überaktiveBlase) mit Pollakisurie, Nykturie undimperativen Harndrang und den Sym-ptomen der OAB naß (overactivebladder wet, Synonyma: Drang-inkontinenz) mit zusätzlich beste-hender Harninkontinenz. An patho-logischen Befunden sind rezidivie-rende Harnwegsinfektionen gegebe-nenfalls mit Restharn anzuführen.

Wir sind nun in dieser retrospektivenAnalyse unseres Krankengutes derFrage nachgegangen, ob die distaleUrethrastenose als Ursache einer OABeinerseits und von rezidivierendenHarnwegsinfektionen andererseits inFrage kommt und ob hier eine nachCharriere bestimmte Definition derdistalen Urethrastenose sinnvoll ist.

Eine Beweisführung für einen Zu-sammenhang zwischen distalerUrethrastenose und der OAB ist bis-her nicht gelungen, da auch die um-fassendsten urodynamischen Unter-suchungen keine objektive Erfassungdieses Zusammenhanges erlauben.Um doch zu einem Schluß zu kom-men, wurde hier der Versuch ge-macht, den empirischen Weg miteiner großen Zahl von Patientinneneinzuschlagen, wobei die erfolgreicheBehandlung der distalen Urethra-stenose als indirekter Beweis dafürangesehen werden kann, daß hierein kausaler Zusammenhang besteht.

MATERIAL UND METHODIK

Alle Patientinnen mit den Sympto-men der OAB bzw. mit dem Befundvon rezidivierenden Harnwegs-infekten wurden routinemäßig aufdas Vorliegen einer distalen Urethra-stenose untersucht; dabei fand sichim Zeitraum von 1999 bis 2004 dasVorliegen einer distalen Urethra-stenose in der obigen Definition bei574 Patientinnen.

Laut Ergebnis der Harnröhrenkali-brierung mit dem Bougie à boulewurden zwei Gruppen gebildet(Tab. 1): Patientinen mit einer dista-len Urethrastenose bis Charriere 19,wobei hier ein Zusammenhang mitOAB und rezidivierenden Harnwegs-infekten eher akzeptiert ist, und Pati-entinnen mit einer distalen Urethra-stenose von Charriere 20 und dar-über, wo ein pathogenetischer Faktorder distalen Urethrastenose für dasEntstehen von OAB und rezidivieren-den Harnwegsinfektionen kaum ak-zeptiert ist. Die Auflistung der Pa-tientinnengruppen nach den klini-schen Symptomen OAB trocken,OAB naß und rezidivierenden Harn-wegsinfekten ist in der Tabelle 1 dar-gestellt.

Die Altersverteilung der Patientinnenmit distaler Urethrastenose und OABfindet sich in Abbildung 1, hier liegtein eindeutiger Altersgipfel zwischen51 und 80 Jahren vor.

H. Heidler, A. Schrey, B. Tunkl

DISTALE URETHRASTENOSE DER FRAU

Tabelle 1: Distale Urethrastenose(n = 574)

< Ch 20 > Ch 20Symptome (n = 242) (n = 332)

OAB trocken 56 65OAB naß 77 105OAB gesamt 133 170 = 303Rezidiv.Harnwegsinfekte 109 162 = 271


DISTALEURETHRA-STENOSE

DER FRAU

Der Kalibrierungsbefund der distalenUrethrastenose bei den Patientinnenmit OAB findet sich in der Abbildung2, wobei hier die meisten distalenUrethrastenosen zwischen Charriere18 und 22 zufinden sind.

Die Altersverteilung der Patientinnenmit distaler Urethrastenose und rezi-divierenden Harnwegsinfekten ist 2-gipfelig mit einem Schwerpunkt zwi-schen 21 und 30 Jahren und 61 und70 Jahren (Abb. 3). Die Verteilungder Charriere-Zahl bei diesemKrankengut ist ähnlich wie bei denPatientinnen mit OAB, wobei dieCharriere-Zahl der distalen Urethra-stenosen zwischen 18 und 22 domi-niert (Abb. 4).

Die Untersuchungsmethode bestandin der routinemäßigen Durchführungvon Katheterharn und Harnkultur,Harnröhrenkalibrierung mit Bougie àboule sowie Urethrocystoskopie undUroflowmetrie.

Bei festgestellter Urethrastenose imSinne der obigen Definition undVorliegen von Symptomen der OABoder Befunden von rezidivierendenHarnwegsinfekten erfolgte zur Behe-bung dieses Narbenringes die Urethro-tomia externa bei 3 Uhr mit nachfol-gendem Verschluß der Schleimhaut-inzision mit resorbierbaren Nähte, inseltenen Fällen erfolgte eine zusätzli-che Inzision des Narbenringes bei 9Uhr. Postoperativ wurde für 24 Stun-den eine Dauerkatheterableitung

durchgeführt und die Patientinnenam darauffolgenden Tag entlassen.Die Bewertung des Behandlungs-erfolges wurde 3 Wochen, 3 und 6Monaten postoperativ durchgeführt.

ERGEBNISSE

Bei 133 Patientinnen erfolgte dieUrethrotomia externa einer distalenUrethrastenose bis Charriere 19 undden Symptomen der OAB. Dabeifand sich eine 75 %ige Besserungoder Heilung bei OAB trocken in78 %, bei OAB naß in 80 % und bei

Abbildung 1: Distale Urethrastenose und OAB (n = 303)– Altersverteilung

Abbildung 2: Verteilung der distalen Urethrastenosen nachCharriere-Zahl bei OAB

Abbildung 3: Distale Urethrastenose und rezidivierendeHarnwegsinfekte (n = 271) – Altersverteilung

Abbildung 4: Verteilung der distalen Urethrastenosen nachCharriere-Zahl beim rezidivierenden Harnwegsinfekt

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DISTALEURETHRA-STENOSEDER FRAU


OAB gesamt in 79 % (Tabelle 2).Lediglich bei 5 % der Patientinnenkonnte kein Erfolg festgestellt wer-den. Es muß jedoch betont werden,daß bei jeder 4. Patientin für dasErreichen eines sehr guten Therapie-erfolges die zusätzliche Gabe vonAnticholinergika notwendig war. Dieanticholinerge Therapie hatte prä-operativ bei diesen Patientinnenjedoch keinen Erfolg gezeigt.

Bei 170 Patientinnen wurde dieUrethrotomia externa bei einer dista-len Urethrastenose von Charriere 20und darüber und dem Vorliegen derOAB durchgeführt. Hier zeigte sicheine 75 %ige Besserung oder Hei-lung bei OAB trocken in 92 %, beiOAB naß in 74 % und bei OAB ge-samt in 81 % (Tabelle 3). Hier benö-tigte jede dritte Patientin für den sehrguten Behandlungserfolg die zusätz-liche Therapie mit Anticholinergika.

Prinzipiell zeigt sich jedoch keinUnterschied des Behandlungserfolgesin der Gruppe mit distaler Urethra-stenose über Charriere 20 und unterCharriere 20.

Bei 271 Patientinnen erfolgte dieUrethrotomia externa bei distalerUrethrastenose und rezidivierendenHarnwegsinfekten (Tabelle 4). Hierzeigte sich eine Heilungsrate von76 % bei distaler Urethrastenose bisCharriere 19 und 75 % bei distalerUrethrastenose ab Charriere 20 bzw.76 % im gesamten Krankengut. Nurbei 6 % der Patientinnen bestandenweiterhin rezidivierende Harnwegs-infekte unverändert zu präoperativ.

DISKUSSION

Von mehreren Autoren wird seit vie-len Jahren immer wieder betont [2–4], daß das Fehlverhalten der Blaseim Sinne der OAB (trocken wie naß)multifaktoriell bedingt, doch zur

Hauptsache durch eine infravesikaleObstruktion verursacht ist. Patho-neurophysiologisch verursacht einedistale Urethrastenose eine empfind-lichere Harnröhrenschleimhaut, wiesie bei Frauen mit OAB von Kiess-wetter [5] und Murrey [6] nachge-wiesen wurde. Dabei spielt das Aus-maß der Stenose (Charriere-Zahl)keine Rolle. Die empfindlichereHarnröhrenschleimhaut schickt einÜberangebot an afferenten Impulsenin das ZNS, dessen Hemmneuronenicht mehr in der Lage sind, unwill-kürliche Detrusorkontraktionen imSinne der Dranginkontinenz zu un-terdrücken.

Chalfin und Bradley [7] konntenzeigen, daß eine Dranginkontinenzbei infravesikaler Obstruktion durchBlockade dieser afferenten Impulse

von der Harnröhre zum Sistierengebracht werden konnte, auch Bartl[8] blockierte paraurethral diese inBetracht kommenden afferentenImpulse und erzielte bei OABBeschwerdefreiheit.

Der Zusammenhang zwischen dista-ler Urethrastenose und rezidivieren-den Harnwegsinfekten besteht darin,daß durch den Kalibersprung Turbu-lenzen anstelle der laminaren Strö-mung, Zurückspülen von Bakteriender Harnröhre und somit ein insuffi-zienter Wash-out-Effekt (Selbstreini-gungsmechanismus) bewirkt werden.Daraus erfolgen rezidivierende Harn-wegsinfekte [4]. Die operative Besei-tigung der distalen Urethrastenosehat bei zahlreichen Autoren zu einerErfolgsrate von 60–80 % geführt [9–15].

Tabelle 2: Distale Urethrastenose < Ch 20 und OAB (n = 133); Therapie:Urethrotomia externaErgebnisse OAB trocken OAB naß OAB gesamt

unverändert 6 % 4 % 5 %50 %ige Besserung 16 % 16 % 16 %75 %ige Besserungoder Heilung 78 % 80 % 79 % *

* in 25 % zusätzlich anticholinerge Therapie

Tabelle 3: Distale Urethrastenose > Ch 20 und OAB (n = 170); Therapie:Urethrotomia externaErgebnisse OAB trocken OAB naß OAB gesamt

unverändert 5 % 9 % 7 %50 %ige Besserung 3 % 17 % 12 %75 %ige Besserungoder Heilung 92 % 74 % 81 %*

* in 35 % zusätzlich anticholinerge Therapie

Tabelle 4: Distale Urethrastenose und rezidivierende Harnwegsinfekte (n = 271);Therapie: Urethrotomia externaErgebnisse < Ch 20 > Ch 20 gesamt

n = 109 n = 162 n = 271

unverändert 8 % 5 % 6 %1 HWI/Jahr 16 % 20 % 18 %geheilt 76 % 75 % 76 %


DISTALEURETHRA-STENOSE

DER FRAU

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Von den Therapieergebnissen derUrethrotomia externa bei distalerUrethrastenose ist die Bedeutung desKalibersprungs der Harnröhre alsUrsache der OAB eindeutig undzweifelsohne ableitbar. Dabei zeigtesich, daß die distale Urethrastenosein ihrem Ausmaß keineswegs eineklassische infravesikale Obstruktionherbeiführen muß, sondern auchKalibersprünge geringen Ausmaßesan der Entstehung der OAB beteiligtsind. Dies wird durch die Erfolgs-zahlen der Urethrotomia externaeindeutig belegt. Die Erklärung fürdiesen Pathomechanismus mit derverstärkten Afferentierung erscheintplausibel und nachvollziehbar.

Auch bei den rezidivierenden Harn-wegsinfekten bei Vorliegen einesKalibersprungs zeigte sich, daß dasAusmaß des Kalibersprungs für dasAusheilen der Harnwegsinfekte inunserem Krankengut keine Rollegespielt hat und auch Kalibersprüngegeringeren Ausmaßes durch die tur-bulente Strömung das Auftreten vonrezidivierenden Infekten begünsti-gen. Die hohe Rate von Infektsanie-rung durch die Urethrotomia externa

stellt dafür ein überzeugendes Argu-ment dar.

Wir möchten auf Grund der vorge-stellten Ergebnisse den Schluß zie-hen, daß der Kalibersprung der weib-lichen Harnröhre bis Charriere 24einerseits für die Entstehung derHypersensitivität mit nachfolgenderHyperaktivität der Blase und anderer-seits für den insuffizienten Selbst-reinigungsmechanismus des unterenHarntraktes von pathogenetischerBedeutung ist.

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7. Chalfin SA, Bradley WE. The etiology ofdetrusor hyperreflexia in patients withinfravesical obstruction. J Urol 1982; 127:938–42.8. Bartl W, Spernol R, Riss P. Langzeiter-folge der Neuraltherapie bei Reizblasen.Münch Med Wschr 1984; 126: 35–7.9. Harzmann R, Chiari R. Ergebnisse derinternen Urethrotomie der distalenHarnröhrenstenose im Erwachsenenalter.Akt Urol 1975; 6: 107–12.10. Kerr WS jr. Results of internalurethrotomy in female patients for urethralstenosis. J Urol 1969; 102: 449–50.11. McLean P, Emmett JL. Internalurethromy in women for recurrentinfection and chronic urethritis. J Urol1969; 101: 724–8.12. Moormann JG, Kastert B, Brausch R.Diagnose und operative Therapie der dista-len Stenose der weiblichen Harnröhre.Urologe A 1974; 13: 213–6.13. Reed JF jr. Urethral hymenal fusion: acause of chronic adult female cystitis. JUrol 1970; 103: 441–6.14. Richardson FH. External urethroplastyin women: technique and clinicalevaluation. J Urol 1969; 101: 719–23.15. Splatt AJ, Weedon D. The urethralsyndrome: experience with the Richardsonurethroplasty. Br J Urol 1977; 49: 173–6.

Korrespondenzadresse:Prim. Univ.-Doz. Dr. H. HeidlerAbteilung für UrologieAllg. Krankenhaus LinzA-4020 Linz, Krankenhausstr. 9E-mail: [email protected]

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KOMPLIKATIONS-MANAGEMENT –ENDOSKOPIE


Die Endoskopie in der Urologie hatsich in den letzten Jahren dramatischverbessert. Dies trifft sowohl für dieDiagnostik als auch für die unter-schiedlichen endoskopischen Thera-pieverfahren zu. Viele Faktoren wa-ren verantwortlich, um eine Verbes-serung der Endoskopie zu erzielen.Einerseits Verbesserungen der Gerätewie z. B. der Optiken, Einführungflexibler und dünnerer Optiken, stär-kere und bessere Lichtquellen (Xe-non-Licht), effizientere HF-Apparate,bipolare endoskopische Techniken,spezielle Laser und endoskopischeSteinzertrümmerer sowie besseresMaterial von Führungsdrähten undSchienen jeglicher Art.

Eine der wichtigsten Maßnahmen zurPrävention von Komplikationen istdie Verwendung von endoskopischenVideokameras sowohl für die Dia-gnostik als auch für die endosko-pische Therapie. Früher war es nichtoder nur unter schlechten Bedingun-gen (schwere Gliederoptik, die denUntersucher bzw. Operateur ziem-lich einschränkte) möglich, bei einerdiagnostischen Untersuchung(Urethrozystoskopie oder Uretero-renoskopie) oder einem therapeuti-schen endoskopischen Eingriff (TUR-P,TUR-B, Urethrotomia interna, uretero-renoskopische Steinzertrümmerungund/oder Steinentfernung sowieureterorenoskopische Tumortherapie)zuzusehen. Heutzutage werden dieseEingriffe großteils unter videoendo-skopischen Bedingungen durchge-führt. Dies hat mehrere fruchtbareVorteile. Einerseits kann der auszu-bildende Assistenzarzt/in schon vonAnfang an sämtliche Untersuchungs-techniken und Standards beobach-ten, ohne daß der Operateur einge-schränkt oder die Therapie dadurchverschlechtert wird. Es kann auchverschiedenen Operateuren zugese-hen werden und dadurch unter-schiedliche Tips und Tricks gesam-melt werden. In diesem Zusammen-hang ist die Einführung von Stan-dards im Sinne einer Prävention vonKomplikationen sehr wichtig.

Auf der anderen Seite ist es für denAuszubildenden und den Ausbildnerwesentlich effektiver, wenn überBildschirm gearbeitet wird. Der Aus-zubildende kann Fragen stellen undgenau dorthin zeigen, wo er sichnicht sicher ist. Andererseits kannder Ausbildner den Auszubildendenfrühzeitig vor Situationen warnen,die früher zu größeren Blutungenoder anderen Komplikationen ge-führt hätten. Aber auch unter erfahre-nen Operateuren ist es immer wiederinteressant, einem anderen Kollegen/in über die Schulter zu schauen. Wirwissen alle, daß es immer wiederSituationen gibt, die man selbst bis-lang noch nie erlebt hat. Wird dieVideoendoskopie mit einem Archiv-system gekoppelt, können verschie-dene Situationen retrospektiv noch-mals betrachtet und kritisch disku-tiert werden. Aus der „einäugigenKunst ohne Zeugen“ hat sich nun einOperationsverfahren entwickelt, dassowohl für den Lehrenden als auchden Lernenden ein Höchstmaß anQualität bietet.

Entscheidend zur Vermeidung vonKomplikationen für die Endoskopiewie auch für alle anderen medizini-schen Verfahren ist die Etablierungvon Standards, einerseits Abteilungs-spezifische Standards als auch Unter-sucher- bzw. Operateur-spezifischeStandards. Wenn die Untersuchungimmer nach dem gleichen Schemadurchgeführt wird, ist es unwahr-scheinlich, wichtige Befunde zuübersehen. Dies ist wichtig bei dia-gnostischen Untersuchungen (Tumore),aber auch bei endoskopischen The-rapien (Blutungen, Perforationen).Nach dem Erwerb von Grundkennt-nissen wie der anatomischen Orien-tierung und der Verwendung desInstrumentariums sowie der dazu-gehörenden Technik ist dann dieÜbungsphase mit Erlernen und Per-fektionieren der Technik und vorallem die Phase der Automatisierungunter Verwendung der Standardsentscheidend.

DIAGNOSTISCHEURETHROZYSTOSKOPIE

Die häufigste Komplikation ist dieKontamination des Harntraktes.Reine prophylaktische antibiotischeAbschirmung ist nicht indiziert. DerHarn sollte allerdings vor der Unter-suchung unauffällig oder steril sein,da es bei infiziertem Harn schon beigeringsten Verletzungen der Harn-röhrenschleimhaut zu Stenosen kom-men kann.

TRANSURETHRALE ELEKTRO-RESEKTION DER PROSTATA(TUR-P)

1909 wurde ein sog. Punch-Resekto-skop von Young entwickelt, mit demeine ablative endoskopische Prostata-gewebsentfernung durchgeführt wer-den konnte. 1924 wurde dann einProstataresektionsinstrument miteiner starren Schlinge zur Gewebs-abtragung gebaut. Damals konntenur geschnitten, aber nicht koagu-liert werden. 1928 war dann wech-selweises Schneiden und Koagulie-ren mit zwei Fußschaltern möglich.Eine wesentliche Weiterverbesserungder Geräte wurde durch die Einfüh-rung des Schlittens als Schlingen-halter erzielt. Heute verwenden wiraktive und passive Instrumente bzw.Schäfte mit Zahnradantrieb. Die Irri-gation erfolgt mit einer Spülwasser-höhe von 60–70 cm über der Sym-physe, d.h. etwa 60–70 cm H2O.Intermittierend wird die Blase durchEntfernen des Elektrotoms entleert.Bei Verwendung von elektrolytfreierSpülflüssigkeit kann es bei Spülwasser-einschwemmung über eröffnete Ve-nen zum sog. TUR-Einschwemm-

A. Hobisch

KOMPLIKATIONSMANAGEMENT –ENDOSKOPIE


KOMPLIKATIONS-MANAGEMENT –

ENDOSKOPIE

syndrom kommen. Mit Hilfe derNiederdruckresektion kann ein TUR-Syndrom weitgehend vermiedenwerden. Eine Niederdruckresektionkann durch Rückflußresektoskopeoder eine suprapubische Blasenfistel(Resektionsfistel 15 Charr.) erzieltwerden. Eine weitere Möglichkeitstellt die Verwendung von bipolarenSchneidegräten dar, da diese alsSpülflüssigkeit physiologische Koch-salzlösung verwenden. Diese sindallerdings noch nicht routinemäßigim Einsatz.

Wie vor allen endoskopischen Ein-griffen wird ein steriler Harn gefor-dert. Acetylsalicylsäurehaltige Präpa-rate und Thrombozytenaggregations-hemmer sollten 7–10 Tage vor ge-planter Operation abgesetzt werden.Der Resektionsschaft muß ohne jegli-chen Widerstand in der Harnröhregleiten, da ansonsten postoperativmit Harnröhrenstenosen zu rechnenist. Der Kollikel dient als „Landmark“während der gesamten Operation.Dadurch kann auch der distal davongelegene Sphinkter geschont werden.Insgesamt müssen 3 Landmarks dar-gestellt werden, um Komplikationenzu vermeiden: der externe Sphinkter,der Colliculus seminalis und derBlasenhals. Prostatasteine liegenimmer innerhalb der Prostata undzeigen an, daß man noch nicht per-foriert hat. Nach der Resektion wer-den alle Resektionschips entwedermit dem Glaskolben oder mit demEllik-Evakuator entfernt. Nach Entfer-nung wird nochmals die Blase undvor allem der Blasenboden gespie-gelt, um sicherzustellen, daß keineChips mehr in der Blase liegen. Chipskönnten den Katheter verstopfen unddadurch zu einer Füllung der Resek-tionsloge führen. Dadurch kommt eszum Aufreißen zuvor koagulierterVenen und zu größeren Blutungen.

Intraoperative Komplikationen sind:TUR-Syndrom, Perforation der Pro-statakapsel, Perforation unter dasTrigonum, Resektion eines Ostiumsund Verletzung des Sphinkters.

Postoperative Komplikationen sind:Nachblutung, Blasentenesmen, pro-trahierte Blutung, Harnwegsinfektionund Epididymitis.Spätkomplikationen: Retrograde Eja-kulation, Harnröhrenstriktur, Blasen-halsenge, chronische Harnwegsinfek-tionen, Rezidivgewebe.

TRANSURETHRALE ELEKTRO-RESEKTION VON BLASEN-TUMOREN (TUR-B)

Ziel der TUR-B ist die kurative The-rapie nichtmuskelinvasiver Tumoreals auch die Durchführung von sog.Quadrantenbiopsien zur histopatho-logischen Beurteilung und Stadien-einteilung. Bei Blasentumoren emp-fiehlt sich eine Resektion mit halbgeöffnetem Spülstrom – falls damitgenügend Sicht ist – damit sich dieBlase nicht zu schnell füllt. Eine zustarke Füllung der Blase sollte ver-mieden werden. Kleine Tumore kön-nen meist am Stiel reseziert werden.Anschließend erfolgt eine sorgfältigeBlutstillung. Die Resektion großerexophytischer Tumore erfolgt übli-cherweise in radiärer Richtung. DieResektion wird vom gesunden Ge-webe im Randbereich begonnen.Die Resektion eines Tumors solltegründlich durchgeführt und mit einerentsprechenden Koagulation beendetwerden, bevor man sich dem näch-sten Tumor widmet. Mit Hilfe derGlaskolbenspritze bzw. dem Ellik-Evakuator sollen die Resektions-stücke regelmäßig abgesaugt wer-den, damit der Überblick bewahrtwird, wie viele Tumore noch zu rese-zieren sind. Die Koagulation solltezusätzlich im gesunden Randbereichdes Tumors kranzförmig durchgeführtwerden, da sie dadurch am effizien-testen ist. Bei Tumoren am Blasen-dach bzw. der Blasenvorderwandempfiehlt es sich, von einer Hilfe die

Blase mit manueller Kompressionnach unten drücken zu lassen. Da-durch wird die Resektionsstelle meistbesser einsichtig und die Resektionleichter. Bei Tumoren an der Seiten-wand empfiehlt sich die vorherigeAbsprache mit dem Anästhesie-Team. Dieses sollte in solchen Fälleneine Obturatorius-Blockade durch-führen oder im Falle einer Allgemein-anästhesie den Patienten relaxieren.Dadurch können Perforationen ander Seitenwand vermieden werden.

Intraoperative Komplikationen sind:intra- und extraperitoneale Perfora-tionen, Blutungen, Ostiumüberresek-tion.Postoperative Komplikationen sind:Nachblutungen, Blasentamponade,Blasentenesmen, Harnwegsinfektion.Spätkomplikationen: Harnröhren-strikturen, Blasenkapazitätsverlust.

ENDOSKOPISCHE BEHANDLUNGVON HARNRÖHRENSTRIKTUREN

Harnröhrenstrikturen werden endo-skopisch meist mit der Methode nachOtis oder nach Sachse therapiert.Der Schnitt kann in der gesamtenHarnröhre bei 12 h erfolgen, beibulbären Harnröhrenengen kann derSchnitt auch bei 4 h und 8 h erfol-gen. Komplikationen wie verstärkteund längere Blutungen aus der Harn-röhre, Infektionen oder Einschwem-mungen von Spülflüssigkeit kommenselten vor. Restrikturen im Sinneeiner Spätkomplikation hängen vomNachbeobachtungszeitraum, derLokalisation, multilokulärem Vor-kommen und der vorangegangenenRezidivhäufigkeit der Striktur ab.


KOMPLIKATIONS-MANAGEMENT –

ENDOSKOPIE

URETERORENOSKOPIE (URS)UND STEINBEHANDLUNG

Auch bei der URS ist ein sterilerHarn eine Grundvoraussetzung. Indi-kationen für eine URS sind Füllungs-defekte des oberen Harntraktes inder Bildgebung, Harnleitersteine,Abklärung einer Blutung aus einemOstium (oberer Harntrakt), Abklä-rung einer positiven Spülzytologieaus dem oberen Harntrakt und endo-skopische Abtragung von kleinenoberflächlichen Urotheltumoren.

Prinzipiell sollte vor der URS immereine retrograde Pyelographie für diebessere anatomische Orientierungdurchgeführt werden. Anschließendwird ein Führungsdraht in das Hohl-system bis ins Nierenbecken gescho-ben, der dann während der gesamtenOperation dort als „Am-Platz-Draht“liegen bleibt. Bei Perforationen oderBlutungen, bei denen auf Grund einerschlechten Sicht das Harnleiterlumennicht mehr identifiziert werden kann,fungiert dieser Draht als Führungs-draht für einen Harnleiterkatheter.

Intraoperative Komplikationen sind:das Gerät kann nur schwer aus demHarnleiter entfernt werden, Ureter-

perforation, Extravasation von Stein-material zwischen Schleimhaut undMuskulatur, Ureterabriß.Postoperative Komplikationen sind:Blutung, Infektionen, Koliken.Als Spätkomplikation gilt die Ureter-striktur.

Korrespondenzadresse:Prim. Univ.-Doz. Dr. Alfred HobischLeiter der Abteilung für UrologieLandeskrankenhaus FeldkirchA-6800 Feldkirch, Carinagasse 47E-mail: [email protected]

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