Bedarfsermittlung(Anamnese)

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IDULO GmbH

Keltenring 14 · 82041 Oberhaching

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Vertragspartner

Auftraggeber Betreute Person

Auftraggeber (1)

Anfrageformular (Anamnese)

Name/Vorname

Frau

Straße/Nr. OrtPLZ

FaxDurchwahl/MobilTelefon

Straße/Nr. OrtPLZ

FaxDurchwahl/MobilTelefon

LandEmail

Herr

Auftraggeber Betreute Person

gleiches Haus

bis zu 100 km

Wer ist Vertragspartner/in

Wer ist Rechnungsempfänger/in

Verwandtschaftsgrad zwischen dem Auftraggeber und der betreuten Person?

Räumliche Entfernung des Auftraggebers/der Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person

Leistungsempfänger (Betreute Person)(eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend)

Einzelperson

gleiche Stadt

ca._____________ km

Ehepaar

1. Anrede

Nachname ______________________________

Vorname ______________________________

Geb. Datum _____________________________

Größe/Gewicht __________________________

Frau Herr 2. Anrede

Nachname ______________________________

Vorname ______________________________

Geb. Datum _____________________________

Größe/Gewicht __________________________

Frau Herr

Pers

on 1

Pers

on 2

2/7

Patient 1

Pflegegrad

Geistiger Zustand

Anamnese (2)

Antrittsdatum der Betreuungskraft Voraussichtliche Betreuungsdauer

Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt?

Altersbedingte Gehschwäche

Allergien

Alzheimer

Arthritis

Asthma

Bluthochdruck

Beginnende Demenz

Fortgeschrittene Demenz

Chronische Durchfälle

Dekubitus

ja

klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer

0 1 2 3 4 5nein beantragt

Depressionen

Diabetes

Diabetes insulinpfl.

Geringe Sehfähigkeit

Herzinsuffizienz

Herzinfarkt

Inkontinenz

Kreislaufstörungen

Multiple Sklerose

Niedriger Blutdruck

rechts links

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfall

Sprachstörung

Schwerhörigkeit

Stoma

Tumor

Sonstige Krankheiten

Patient 2

Pflegegrad

Geistiger Zustand

Altersbedingte Gehschwäche

Allergien

Alzheimer

Arthritis

Asthma

Bluthochdruck

Beginnende Demenz

Fortgeschrittene Demenz

Chronische Durchfälle

Dekubitus

ja

klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer

0 1 2 3 4 5nein beantragt

Depressionen

Diabetes

Diabetes insulinpfl.

Geringe Sehfähigkeit

Herzinsuffizienz

Herzinfarkt

Inkontinenz

Kreislaufstörungen

Multiple Sklerose

Niedriger Blutdruck

rechts links

Osteoporose

Parkinson

Rheuma

Schlaganfall

Sprachstörung

Schwerhörigkeit

Stoma

Tumor

Sonstige Krankheiten

nein ja, folgende:

3/7

Anamnese (3)

Patient 2

Desorientierung

zum Ort

zur Zeit

zur Person

Treppensteigen

selbstständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Kommunikationsfähigkeit

ungestörte

eingeschränkte

keine

Sonstiges

Muss der Patient angehoben werden?

ja nein

Stimmung

ja

ja

ja

normal

depressiv

labil

ja

ja

ja

reizbar

aggressiv

nachts ruhig

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

nein

nein

nein

Inkontinenz

ja

ja

ja

Urin

Stuhl

Dauerkatheter

zeitweise

zeitweise

zeitweise

ja

ja

ja

Windeln

Vorlagen

Urinflasche

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Mobilität/Bewegung

selbstständig

mit Stock

im Rollstuhl

mit Unterstützung

mit Rollator

bettlägerig

Transfer/Rollstuhl

selbstständig

Hebesitz

Lift

mit Hilfe

Hebegurt

volle Übernahme

Hilfsmittel

Rollator

Lift

Treppenlift

Pflegebett

Rollstuhl

Wannenlift

Toilettenstuhl

Dekubitusmatratze

Patient 1

Desorientierung

zum Ort

zur Zeit

zur Person

Treppensteigen

selbstständig

mit Unterstützung

nicht möglich

Kommunikationsfähigkeit

ungestörte

eingeschränkte

keine

Sonstiges

Muss der Patient angehoben werden?

ja nein

Stimmung

ja

ja

ja

normal

depressiv

labil

ja

ja

ja

reizbar

aggressiv

nachts ruhig

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

zeitweise

nein

nein

nein

Inkontinenz

ja

ja

ja

Urin

Stuhl

Dauerkatheter

zeitweise

zeitweise

zeitweise

ja

ja

ja

Windeln

Vorlagen

Urinflasche

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Mobilität/Bewegung

selbstständig

mit Stock

im Rollstuhl

mit Unterstützung

mit Rollator

bettlägerig

Transfer/Rollstuhl

selbstständig

Hebesitz

Lift

mit Hilfe

Hebegurt

volle Übernahme

Hilfsmittel

Rollator

Lift

Treppenlift

Pflegebett

Rollstuhl

Wannenlift

Toilettenstuhl

Dekubitusmatratze

4/7

Anamnese (4)

Diät

Schlafmittel

ja nein

Tagesschlaf möglich?

ja nein

Patient 1

Nachtruhe (Wie oft steht der Patient nachts auf?)

nie einmal 2 - 3 mal

Körperpflege

Ankleiden selbstständig

Essen und Trinken

mit Hilfe volle Unterstützung

Mundpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Intimpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Andere

für

selbstständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde

Pflegedienst (Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst?)

ja nein wie oft

Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?

ja nein

Aktuelle Therapien

keine Krankengymnastik Logopädie

Diät

Schlafmittel

ja nein

Tagesschlaf möglich?

ja nein

Patient 2

Nachtruhe (Wie oft steht der Patient nachts auf?)

nie einmal 2 - 3 mal

Körperpflege

Ankleiden selbstständig

Essen und Trinken

mit Hilfe volle Unterstützung

Mundpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Intimpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung

Andere

für

selbstständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde

Pflegedienst (Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst?)

ja nein wie oft

Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?

ja nein

Aktuelle Therapien

keine Krankengymnastik Logopädie5/7

Anamnese (5)

Notwendige Tätigkeiten

Grundpflege (Alltagshygiene, Ankleiden, Essensaufnahme)

Haushaltsführung (Kochen, Reinigen, Wäsche waschen/bügeln)

Begleitung zu Terminen (Ärzt, Bekannte, Feste etc.)

Begleitung außer Haus (Spaziergang etc.)

Unterstützung beim Gehen, Stehen, Treppensteigen

Weitere gewünschte Tätigkeiten

Einkaufen

Transfer der Patient: Bett - Rollstuhl - Bett

Gesellschaft leisten, Unterhaltung

Haustierversorgung

für

Allgemeine Wohnsituation

StadtLage Dorf

Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers für die Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtung etc.)

Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft

eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Telefon Internet/WLAN (empfohlen)

Freizeitausgleich für die Betreuungskraft

2 halbe Tage in der Woche (mindestens) 1 freier Tag in der Woche

ja, vor OrtEinkaufsmöglichkeiten nein, ca.

EinfamilienhausWohnsituation Mehrfamilienhaus

jaGarten nein

ländlich

km entfernt

Wohnung

Andere

nein

Art

Wie viele Personen leben im Haushalt

Gibt es eine Haushaltshilfe ja

Transfer/Ankunft

Die Betreuungskraft soll von der nächstgelegenen Bus- oder Bahnhofstation abgeholt werden.

Ankunftsort

Wer holt die Betreuungskraft ab

Mobilnummer des Abholers/in

Wer wohnt mit im Haushalt

Wie viele Tage (pro Woche)

6/7

Anamnese (6)

Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft

Sonstige Angaben oder Fragen

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht männlich egal

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden

Ich versichere hiermit, dass die getätigten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

Wir werden Ihnen umgehend ein Angebot unterbreiten und Ihnen unsere Vorschläge zur Besetzung der Betreuungskraft unterbreiten.

Die vorgeschlagene Betreuungskraft wird für Sie reserviert.

Ort, Datum

Empfehlung (50,- € Gutschein für beide Seiten) Flyer/Broschüre

Internet (Suchmaschine) Pflegedienst/Arzt

Werbeanzeige in Sonstiges

Alter bis 50 über 50 egal

weiblich

bis 40

kräftig, starkes

Heben mgl.

Körperform (Statur)

einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)Deutschkenntnisse

mittel (einfaches verstehen, sprechen nur einfache Sätze)

gut (gutes Verstehen und sprechen)

sehr gut (flüssige Gespräche möglich)

egal

jaKochkenntnisse egal

jaFührerschein egal

jaNichtraucher egal

jaTierlieb egal

Pflegeerfahrung erforderlich mit Demenz Rollstuhlpatienten Diabetes

Unterschrift

Ich willige ein, dass die IDULO GmbH meine Daten an externe Dritte (Kooperationspartner) weiterleitet, um entsprechende Personalvorschläge und eine Vertragsanbahnung zu ermöglichen. Die hier abgefragten Daten können zur Ermittlung des Gesundheitszustand verwendet werden.

7/7