17.03.2013

1

Harnwegsinfekt nach Nierentransplantation –Algorithmen und Möglichkeiten sekundärer urologischer Interventionen am Harntrakt

20. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantationder Deutschen Gesellschaft für Urologie 16. November 2012 Aachen

sekundärer urologischer Interventionen am Harntrakt

Seite 1www.uniklinikum-dresden.de

Dr. med. J. PutzKlinik und Poliklinik für UrologieDirektor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. M. WirthUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Hintergrund

steigende Transplantationszahlen

h d K biditätzunehmende Komorbiditäten

höheres Alter von Spendern/Empfängern

Seite 2www.uniklinikum-dresden.de

rezidivierende Harnwegsinfekte nach NTX

als diagnostische und therapeutische Herausforderung

17.03.2013

2

Fragestellung

I. Häufigkeit verschiedener urologischer Interventionen nach Nierentransplantation am TX-Zentrum Dresden

II. Chronische/rezidivierende Harnwegsinfekte

Risikofaktoren, Symptome, Infektquellen

Diagnostik und Therapie

Empfehlungen zur antibiotischen Therapie

Seite 3www.uniklinikum-dresden.de

Möglichkeiten der Prävention

➡ Diskussion ?

Sekundärinterventionen am Harntrakt nach NTX- Begriffsklärung

• offen operative

Harntrakt Empfänger Transplantat

• Eigennieren-nephrektomie

TUR P/U interna

pInterventionen bei Blutungen

• offen operative Gefäßanastomosen-intervention

• Transplantat-nephrektomie

Seite 4www.uniklinikum-dresden.de

• TUR-P/U. interna

• Urethrozystoskopie/ Diagnostik

nephrektomie

• Ureterneuein-pflanzungen (UCN)

• PNS/DJ-Ableitung im Transplantat

nicht eingeschlossen: Lymphozelen-Operationen

17.03.2013

3

Methodik

Anzahl postmortaler NTX pro Jahr am TX-Zentrum Dresden 2000-2011 n = 394 (ohne LNS und Pa-Ki-Tx)

25 2226

3430

3931

24

43

5445

20

30

40

50

60

Seite 5www.uniklinikum-dresden.de

25 22 21 24

0

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

NTX GESAMT

Methodik

Verteilung postmortaler NTX mit und ohne Sekundärintervention pro Jahr, 2000-2011 n = 394 (ohne LNS und Pa-Ki-Tx)

24 22 25 22

36 3834

55 5

8

108

14

9

9

7

16

11

20

30

40

50

60

Seite 6www.uniklinikum-dresden.de

20 17 16 1824 22 25 22

15

0

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

MIT SEKUNDÄRINTERVENTIONEN OHNE

17.03.2013

4

Anteile Sekundärinterventionen

n = 394 NTX , davon 107 Patienten mit Sekundärinterventionen (27%)139 Sekundärinterventionen insgesamt

27%

Seite 7www.uniklinikum-dresden.de

73%

OHNE MIT SEKUNDÄRINTERVENTIONEN

Art der Sekundärinterventionen - Verteilung gesamt

n = 139 Sekundärinterventionen bei 107 Patienten

9%

21%

4%

26%Eigen-NE

TX-NE

Blutungen

Gefäßproblem NTX

UCN NTX

TUR-P/ U. interna

Seite 8www.uniklinikum-dresden.de

11%

5%10%

14% PNS-NTX

UC/ Antibiose bei HWIn = 36

17.03.2013

5

HWI mit Sekundärinterventionen nach Geschlechtern

n = 16 Frauen n = 20 Männerdavon 10 resp. 8 invasive Intervention bei Harnwegsinfekt

62%

13%

13%

6%6% 0%0%0%

40%

5%

5%

20%

5%invasive Intervention bei Harnwegsinfekt

UCN NTX + HWI

TX-NE + HWI

Eigen-NE + HWI

Blutungen + HWI

Blutungen + UCN

Seite 9www.uniklinikum-dresden.de

10%10%

5%

5% gNTX + HWI

TUR-P/U. interna + HWI

TUR-P/U.interna + UCN NTX + HWI

Verteilung Frauen Verteilung Männer

Zusammenfassung

Sekundäre Manipulationen am Harntrakt werden häufig wegen rezidivierender p g gHarnwegsinfekte nach NTX erforderlich (etwa 1/4 der Pat.)

Literatur: Burmeister et al.; Urologe 2006

bei Frauen erfolgen häufiger sekundäre Manipulationen am Harntrakt mit diagnostischer Indikation

Seite 10www.uniklinikum-dresden.de

bei Männern erfolgen sekundäre Manipulationen am Harntrakt häufig mit therapeutischer Indikation

17.03.2013

6

Fragestellung/Algorithmus der Abklärung HWI

Harnwegsinfekt nach NTX – Optionen zur Vermeidung ?

Literatur: 25-75% aller Pat. betroffen (Säemann et al. Eur J Clin Invest 2008)

➡ Risikofaktoren

➡ Genese der Intervention wegen HWI/ Infektquellen

Seite 11www.uniklinikum-dresden.de

➡ kausale Therapie

➡ Prävention

Risikofaktoren für Harnwegsinfekte nach NTX

Weibliches Geschlecht

Candidurie

Malnutrition

Vorbekannte HWI

Refluxerkrankung

neurogene BES

Lange Dialysedauer

Diabetes mellitus

Hospitalisation vor NTX

Dauerkatheter

Antibiotika

Leichenniere

Hoher Grad der Immunsuppression

Anzahl stattgehabter PN`s/HWI`s

Polyzystische Nieren

Z.n. urologischer Voroperation

Seite 12www.uniklinikum-dresden.de

(modifiziert nach Becker et. al. 2011)

DJ-Katheter:

keine erhöhte Infektrate!

Immunsuppression

MMF-Therapie

Schlechte NTX-Funktion

Episoden akuter Rejektion

Langer ITS - Aufenthalt

17.03.2013

7

Infektquellen

I. Eigenniere

I Transplantat /altes TransplantatI. Transplantat /altes Transplantat

I. Blase

Subvesikale Ursache (Prostata/Harnröhre)

Seite 13www.uniklinikum-dresden.de

• Aufsteigende Infekte

• Hämatogene Ursachen

Infektquelle Eigenniere

Steine Zystennieren Reflux

Seite 14www.uniklinikum-dresden.de

17.03.2013

8

Infektquelle Transplantat

Ursachen

HWI beim Spender ?HWI beim Spender ?(Kultur Harnleiter/Medium)

Harnstau NTX

Reflux

Ureterstenose

Seite 15www.uniklinikum-dresden.de

Infektquelle Transplantat

Ursachen

HWI beim Spender ?HWI beim Spender ?(Kultur Harnleiter/Medium)

Harnstau NTX

Reflux

Ureterstenose

Seite 16www.uniklinikum-dresden.de

17.03.2013

9

Suche Infektquelle – Algorithmus für Diagnostik und Therapie

Anamnese

Sonographie

Zystoskopie

Gewinnung selektiver MIBI

Miktionszystourethrogramm (MCU)y g ( )

Röntgen Abdomen, ggf. CT/MRT

➡ genaue Uringewinnung ➡Ausschluß anderer Infektquellen

Seite 17www.uniklinikum-dresden.de

Suche Infektquelle – Algorithmus für Diagnostik und Therapie

Anamnese

Sonographie

Zystoskopie

Gewinnung selektiver MIBI

Miktionszystourethrogramm (MCU)

TransplantatEigenniere

➡ genaue Uringewinnung

y g ( )

Röntgen Abdomen, ggf. CT/MRT

➡Ausschluß anderer Infektquellen

Seite 18www.uniklinikum-dresden.de

➡ DJ - Einlage

➡ PNS

➡ ggf. operative Intervention/ Ureterozystoneostomie

➡Indikation zur Entfernung derEigennieren prüfen

Antibiose

17.03.2013

10

Infektquelle Blase und subvesikale Ursachen

Ursachen

Restharn

Diagnostik

Genaue Anamnese/Anamnese vor NTX

Neurogene Blasenentleerungsstörung

Prostatahyperplasie

Harnröhrenstriktur

GV-assoziierte HWI

Vor-Op`s (Harnleiterstumpf, Harnröhre)

Miktionsfrequenz

Trinkmenge

Uroflow

Hygieneverhalten/Inkontinenz Gynäkologische Anamnese

Seite 19www.uniklinikum-dresden.de

Sonographie

Urethrozystogramm/Zystoskopie

Zusammenfassung – Diagnostik / Intervention bei Harnwegsinfekten nach NTX

Genaue Anamnese

Nichtinvasive Diagnostik:

Urin-MIBI, Sonographie, Restharnbestimmung, Uroflow, Bildgebung

Invasive Diagnostik:

UCG, UC, UD, selektive MIBI

Seite 20www.uniklinikum-dresden.de

Optimierung durch operative Therapie

Eigennierennephrektomie

Sanierung subvesikale Obstruktion

Ggf. Selbstkatheterismus

17.03.2013

11

Empfehlungen zur antibiotischen Therapie von Harnwegsinfekten nach NTX

komplizierter HWI

Höchste Gefahr für HWI in ersten 4 Wochen nach NTX

Keimspektrum: E. coli, Enterokokken, Pseudomonas, Enterobacter (bis 50% davon ESBL-Keime)

Empfehlung: 1./ 2. Monat: Gyrasehemmerab 3. Monat: Cephalosporine

Cotrim mit hoher Resistenzlage

Therapiedauer 10 - 14 Tage

L it tibi ä (3 6 M t )

Seite 21www.uniklinikum-dresden.de

Langzeitantibiose erwägen (3 - 6 Monate)

Unterscheidung symptomatische/asymptomatische Bakteriurie:

Asymptomtische Bakteriurie: erhöhte Gefahr für manifesten HWI in 12 Monaten

keine sichere Datenlage zu Langzeitprophylaxe/asympt. Bakteriurie

(Becker et al. 2011; Kawecki et al. 2011; EAU Guidelines 2011)

Literatur: Empfehlungen zur Therapie von Harnwegsinfekten nach NTX

„Urinary Tract Infections and Asymptomatic Bacteriuria in Renal Transplant Recipients“

Yacoub et al. J Glob Infect Dis 2011 (Review)

HWI mit schlechterem Graft-Überleben assoziiert

Gefahren besonders 4 Wochen post NTX erhöht

Cotrim mit zunehmender Resistenz

Antibiose bis 6 Wochen postoperativ (?)

Candida-Therapie stets empfohlen

Seite 22www.uniklinikum-dresden.de

Candida Therapie stets empfohlen

im 1. (bis 6. ?) Monat: Behandlung auch asymptomatischer Bakteriurie

jede fieberhafte Episode mit i.v. Antibiose (inkl. Pseudomonas) behandeln

17.03.2013

12

Zusammenfassung: Prävention von Harnwegsinfekten nach Transplantation

Genaue urologische Klärung bereits im Vorfeld der NTX

Sanierung Harntrakt vor NTX wenn möglich

(EAU-Guidelines 2009: behandelte urologische Grunderkrankungen mit gutem outcome)

Verhaltensregeln für Patienten

Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie

Regelmäßige urologische Nachsorge mit Früherkennung von Problemen

Mi i i Ri ik f kt (I i D t )

Seite 23www.uniklinikum-dresden.de

Minimierung von Risikofaktoren (Immunsuppression, D. m. etc.)

Zusammenfassung: Prävention von Harnwegsinfekten nach Transplantation

Genaue urologische Klärung bereits im Vorfeld der NTX

Sanierung Harntrakt vor NTX wenn möglich

(EAU-Guidelines 2009: behandelte urologische Grunderkrankungen mit gutem outcome)

Verhaltensregeln für Patienten

Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie

Regelmäßige urologische Nachsorge mit Früherkennung von Problemen

Mi i i Ri ik f kt (I i D t )

Seite 24www.uniklinikum-dresden.de

Minimierung von Risikofaktoren (Immunsuppression, D. m. etc.)

jedoch: beim chronischen HWI nach NTX auch oft keine kurative Möglichkeit

17.03.2013

13

Seite 25www.uniklinikum-dresden.de