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71Obere Extremität6 Selektive Blockaden einzelner Nerven im Bereich

des Oberarmes, der Ellenbeuge und des Handgelenks

aus: Meier/Büttner, Atlas der peripheren Regionalanästhesie, ISBN 3131362529, © 2006 Thieme Verlag KG

6 Selektive Blockaden einzelner Nerven im Bereich desOberarmes, der Ellenbeuge und des Handgelenks

6.1 Nervus-radialis-Blockade (Mitte Oberarm)

Anatomische Grundlagen

Der N. radialis unterquert in der Mitte des

Humerus den Knochen im Sulcus n. radialis

und gelangt so an die Außenseite des Ober-

armes, um radial beugeseitig in die Ellen-

beuge einzutreten (Abb. 6.1–6.3).

Durchführung

Der Arm ist wie zur perivaskulären axillären

Plexusanästhesie gelagert (Abb. 6.4, 6.5). In

der Mitte des Oberarmes wird die Furche

zwischen Beugern und Streckern aufgesucht.

Die Hinterkante des Humerus wird palpiert.

Von unten kommend (unterhalb der A. bra-

chialis) wird mit einer 4–8 cm langen UPS-

Kanüle die Hinterkante des Humerus aufge-

sucht (Abb. 6.2). Bei Knochenkontakt wird

versucht, die Kanüle unter dem Humerus

hindurch etwas weiter vorzuschieben. Die

Technik sollte generell, insbesondere bei

Abb. 6.1 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird die Hinterkante des Oshumeri aufgesucht.

Abb. 6.2 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird unterhalb der A. brachialisund der übrigen den Arm versorgenden Ner-ven die Hinterkante des Os humeri aufge-sucht.

1 A. brachialis2 N. medianus3 N. radialis4 N. ulnaris

72 Obere Extremität6 Selektive Blockaden einzelner Nerven im Bereich



Abb. 6.3 Selektive N.-radialis-Blockade Mitterechter Oberarm, Ansicht von dorsal, Präpa-rat in Bauchlage, M. triceps brachii gespalten.Die Kanüle ist (aus fototechnischen Gründen)hier zu weit vorgeschoben.

1 Humerus2 N. radialis3 M. triceps brachii

Abb. 6.4 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Es wird unterhalb der A. brachialisund der übrigen den Arm versorgenden Ner-ven die Hinterkante des Os humeri aufge-sucht.

Abb. 6.5 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm mit peripherer Nervenstimulation.




bereits vorher durchgeführter axillärer Blo-

ckade, mit Nervenstimulator und entspre-

chender immobiler UPS-Kanüle durchgeführt

werden. Bei einer eindeutigen Reizantwort

bei entsprechender Reizstärke und Impuls-

dauer (0,3–0,5 mA, 0,1 ms) werden unter

wiederholter Aspiration 8–10 ml des Lokal-

anästhetikums appliziert.

Material4–8 cm lange UPS-Kanüle.

Praktische HinweiseDie Reizantwort soll in der Hand sein (Stre-

cken des Handgelenkes oder der Finger).

Sensible und motorische EffekteSensibler und motorischer Ausfall im Bereich

des N. radialis distal des Injektionsortes.

IndikationenErgänzung der Plexus-brachialis-Anästhesie.

Es hat sich bewährt, diese Blockade in Kom-

bination mit einer perivaskulären Blockade

durchzuführen (Abb. 6.6), wenn bei der

Durchführung der axillären Blockade der

N. radialis nicht speziell stimuliert wurde. Im

Gegensatz zur „Multistimulationstechnik“ ist

dieses nur mit dem direkten Aufsuchen eines

Nervs verbunden, von Seiten der Zeit der

Durchführung und der Patientenakzeptanz

vermutlich günstiger und von der Effektivität

der Multistimulationtechnik vergleichbar.

Abb. 6.6 Selektive N.-radialis-Blockade MitteOberarm. Beachte liegenden Plexusverweilka-theter. Diese Blockade kann als Ergänzungeiner Plexus-brachialis-Blockade genutzt wer-den.

6.2 Blockaden im Bereich der Ellenbeuge

Anatomie

Der N. radialis erscheint nach Unterqueren

des Humerus radialseitig in der Ellenbeuge

lateral der Bizepssehne zwischen dem

M. brachioradialis und dem M. brachialis

(Abb. 6.7). Er teilt sich hier in einen sensib-

len R. superficialis und einen stärkeren vor-

wiegend motorischen R. profundus

(Abb. 6.8).

Der N. cutaneus antebrachii lateralis ist der

sensible Endast des N. musculocutaneus und

versorgt sensibel die Radialseite des Unterar-

mes. Er liegt radialseitig, lateral der Bizeps-

sehne bereits epifaszial, also sehr oberfläch-

lich(!) (Abb. 6.8).

Der N. medianus durchläuft die Ellenbeuge

medial (ulnarseitig) der A. brachialis (Merk-

satz N. medianusmedial) (Abb. 6.7, 6.8).

Der N. ulnaris verläuft durch den Sulcus

ulnaris (Abb. 6.9, 6.10).

Nervus-radialis-Blockade(Ellenbeuge)

Der gestreckte Arm wird ausgelagert, außen-

rotiert und im Unterarm supiniert. Die

Bizepssehne ist gut zu tasten. 1–2 cm lateral

(radial) der Bizepssehne in Höhe der inter-

kondylären Linie liegt die Injektionsstelle

(Abb. 6.11, 6.12). Die (Stimulations-)Kanüle

wird leicht nach proximal und lateral in

Richtung des Epicondylus humeri lateralis

vorgeschoben (Abb. 6.13). Bei Auslösen von

Parästhesien werden 5–10 ml eines Lokalan-

ästhetikums gespritzt. Sollten keine Paräs-

thesien ausgelöst werden, wird die Kanüle

bis zum Knochenkontakt eingeführt, nach

Applikation von 3–4 ml Lokalanästhetikum

wird dieser Vorgang fächerförmig wieder-

holt.

Die Blockade kann auch mithilfe eines Ner-

venstimulators durchgeführt werden.

Mit gleicher Injektion kann beim Zurückzie-

hen der Kanüle mittels fächerförmiger sub-

kutaner Injektion der N. cutaneus antebrachii

lateralis (sensibler Endast des N. musculocu-

taneus) mitblockiert werden (Abb. 6.11; s. N.-

musculocutaneus-Blockade).

Nervus-musculocutaneus-Blockade(Ellenbeuge)

Im Bereich der Ellenbeuge verläuft der

N. cutaneus antebrachii lateralis, ein sensib-

ler Endast des N. musculocutaneus, bereits

sehr oberflächlich. Seine Blockade erfolgt

durch subkutane Infiltration lateral der

Bizepssehne in Richtung auf den Epicondylus

lateralis mit einer 24-G- oder 25-G-Kanüle

von ca. 5 cm Länge (Abb. 6.14–6.16).

Die Technik lässt sich gut mit der Technik

zur Blockade des N. radialis in der Ellen-

beuge kombinieren.




Abb. 6.8 Fossa cubitalis, rechter Arm.

1 N. cutaneus antebrachii posterior2 M. brachioradialis3 N. radialis4 M. biceps brachii5 N. medianus6 A. brachialis7 N. ulnaris

Abb. 6.7 Anatomie rechte Ellenbeuge.

1 M. brachialis2 N. radialis3 M. brachioradialis4 N. cutaneus antebrachii lateralis5 M. biceps brachii6 A. brachialis7 N. medianus

Nervus-medianus-Blockade(Ellenbeuge)

Der gestreckte Arm wird ausgelagert, außen-

rotiert und im Unterarm supiniert. Auf der

interkondylären Linie wird der Puls der

A. brachialis getastet. Medial der Arterie wird

eine 24-G-UPS-Kanüle in einem Winkel von

ca. 45° zur Haut parallel zur Arterie nach

kranial unter Stimulation vorgeschoben

(Abb. 6.17–6.19), nach 1–2 cm werden bei

einer entsprechenden Reizantwort ca. 5 ml

des Lokalanästhetikums injiziert.

Nervus-ulnaris-Blockade(Ellenbeuge)

Der Arm ist abduziert, außenrotiert und im

Ellenbogengelenk um 90° gebeugt. Der Sul-

cus ulnaris befindet sich zwischen dem Epi-

condylus humeri medialis und dem Olekra-

non. Hier ist der Ulnarisnerv häufig gut zu




Abb. 6.9 N. ulnaris im Sulcus ulnaris, rechterArm.

1 Epicondylus medialis humeri2 N. ulnaris3 Olekranon

Abb. 6.10 N. ulnaris im Sulcus ulnaris.


tasten. Der N. ulnaris liegt nur bei gebeug-

tem Ellenbogen im Sulcus ulnaris

(Abb. 6.20–6.22). Die Punktion sollte wegen

der Gefahr eines Druckschadens nicht direkt

im Sulcus ulnaris, sondern ca. 1–2 cm kranial

davon erfolgen (Abb. 6.23). Hierbei ist die

Kanüle tangential an den Nerv heranzufüh-

ren. Unter Verwendung einer 3,5–5 cm lan-

gen immobilen UPS-Kanüle und eines Nerv-

stimulators werden bei einer entsprechen-

den motorischen Reizantwort ca. 5 ml des

Lokalanästhetikums appliziert.

Der N. ulnaris ist sehr empfindlich gegenüber

Irritationen. Neuritiden nach Punktion des

N. ulnaris wurden beobachtet.





1 N. cutaneus antebrachii posterior2 N. radialis3 N. cutaneus antebrachii lateralis

(N. musculocutaneus)4 M. brachioradialis5 M. biceps brachii6 N. medianus7 A. brachialis

Abb. 6.12 N. radialis, rechte Ellenbeuge.

1 M. biceps brachii2 M. brachialis3 N. radialis4 R. superficialis n. radialis5 M. brachioradialis

Abb. 6.13 Blockade des N. radialis, rechteEllenbeuge.

1 M. biceps brachii2 Punktionsstelle N. radialis3 A. brachialis




Abb. 6.15 Blockade des N. cutaneus ante-brachii lateralis (Endast des N. musculocuta-neus), rechter Arm, hier subkutan gelegen!


1 N. cutaneus antebrachii posterior2 N. radialis3 N. cutaneus antebrachii lateralis

(N. musculocutaneus)4 M. brachioradialis5 M. biceps brachii6 N. medianus7 A. brachialis




Abb. 6.16 Blockade des N. cutaneus ante-brachii lateralis (Endast des N. musculocuta-neus), rechter Arm, hier subkutan gelegen!

Abb. 6.17 N. medianus, rechte Ellenbeuge.

1 M. biceps brachii2 A. brachialis3 N. medianus

Abb. 6.18 Anatomie rechte Ellenbeuge.

1 M. brachialis2 N. radialis3 M. brachioradialis4 N. cutaneus antebrachii lateralis

(N. musculocutaneus)5 M. biceps brachii6 A. brachialis7 N. medianus




Abb. 6.19 Blockade des N. medianus in derFossa cubitalis medial der A. brachialis.

1 M. biceps brachii2 A. brachialis

Abb. 6.20 N. ulnaris, Operationsbefund beiSulcus ulnaris-Syndrom, rechter Arm.

Abb. 6.21 N. ulnaris im Sulcus ulnaris.





Abb. 6.22 N. ulnaris im Sulcus N. ulnaris.

Abb. 6.23 Blockade des N. ulnaris proximaldes Sulcus ulnaris.

6.3 Blockaden im Bereich des Handgelenks (Handblock)

Anatomie

Der N. medianus liegt im Handgelenksbereich

palmarseitig zwischen der Sehne des M. fle-

xor carpi radialis (radialseitig) und der Sehne

des M. palmaris longus. Er zieht hier durch

den Karpaltunnel in die Hohlhand (Abb. 6.24,

6.25).

Der N. ulnaris verläuft palmarseitig neben

der Sehne des M. flexor carpi ulnaris und

tritt hier in die Hohlhand ein. Von medial

(ulnar) nach lateral liegen unmittelbar

nebeneinander: die Sehne des M. flexor carpi

ulnaris, der N. ulnaris und die A. ulnaris

(Abb. 6.24, 6.25).

Der N. radialis weist im Handgelenkbereich

ausschließlich sensible Fasern auf. Etwa

7–8 cm proximal des Handgelenkes unter-

quert der bis dahin beugeseitig verlaufende

Nerv die Sehne des M. brachioradialis und

überquert nun die Außenkante des Handge-

lenkes und gelangt so auf die Streckseite des

Unterarmes (Abb. 6.26). Im Wesentlichen

liegt er hier epifaszial subkutan und lässt

sich dementsprechend durch eine subkutane

Infiltration blockieren.

Nervus-medianus-Blockade(Handgelenk)

Abduzierter, gestreckter Arm, Unterarm supi-

niert. Durch einen kräftigen Faustschluss

stellen sich die Sehnen des M. flexor carpi

radialis und des M. palmaris longus gut dar.

Mit tangential auf den Nerv ausgerichteter

Stichrichtung wird eine kurze 24-G- oder 25-

G-Kanüle zwischen den beiden Sehnen im

Bereich der Handgelenksfalte eingeführt

(Abb. 6.27, 6.28). Bei Auslösen von Parästhe-

sien wird die Kanüle minimal zurückgezo-

gen, es werden ca. 3 ml des Lokalanästheti-

kums injiziert. Gelegentlich ist die Sehne des




Abb. 6.24 Anatomie Handgelenksbereichrechts palmarseitig, Blockade des N. media-nus und des N. ulnaris.

1 A. ulnaris2 M. flexor carpi ulnaris3 N. ulnaris4 M. flexor carpi radialis (Sehne)5 N. medianus6 M. palmaris longus (Sehne)


1 M. palmaris longus (Sehne)2 M. flexor carpi radialis (Sehne)3 N. medianus4 A. ulnaris5 M. flexor carpi ulnaris6 N. ulnaris

Abb. 6.26 Endäste des R. superficialis n.radialis, rechtes Handgelenk.




Abb. 6.27 N. medianus, linkes Handgelenk,in situ freigelegt.

1 Sehne des M. flexor carpi radialis2 N. medianus3 Sehne des M. palmaris longus

Abb. 6.28 Blockade des N. medianus imHandgelenk.

1 Sehne des M. flexor carpi radialis2 Sehne des M. palmaris longus

M. palmaris longus nicht ausgebildet, in die-

sen Fällen hat die Punktion ulnar von der

Sehne des M. flexor carpi radialis zu erfolgen.

Eine anschließende subkutane Infiltration

nach radial und ulnar gewährleistet eine

schmerzfreie Blockade des N. ulnaris und

radialis.

Nervus ulnaris (Handgelenk)

Die Punktion erfolgt 3–4 Querfinger proxi-

mal der Handwurzel direkt radial der Sehne

des M. flexor carpi ulnaris, eine 25-G-Kanüle

wird langsam tangential gegen den Nerv vor-

geschoben (Abb. 6.29, 6.30), bei Auslösen

von Parästhesien minimales Zurückziehen

der Kanüle, anschließend werden ca. 3 ml

des Lokalanästhetikums verabreicht. Werden

keine Parästhesien ausgelöst, wird ein Depot

unter die Sehne des M. flexor carpi ulnaris

gespritzt. In jedem Fall sollte die Blockade

um eine subkutane Injektion medial der

Sehne des M. flexor carpi ulnaris in Richtung

Processus styloideus ergänzt werden, um so

den R. dorsalis mitzublockieren.





1 M. palmaris longus (Sehne)2 M. flexor carpi radialis (Sehne)3 N. medianus4 A. ulnaris5 M. flexor carpi ulnaris6 N. ulnaris

Abb. 6.30 Blockade des N. ulnaris im Hand-gelenk.

1 A. ulnaris2 M. flexor carpi ulnaris

Nervus radialis (Handgelenk)

Von der Tabatière („sniffbox“) ausgehend

wird eine subkutane Infiltration mit 5 ml

Lokalanästhetikum entlang der Sehne des

Extensor pollicis longus in Richtung auf den

Handgelenksrücken durchgeführt. Nach

Zurückziehen der Kanüle erfolgt eine weitere

subkutane Infiltration im rechten Winkel zur

vorhergehenden Stichrichtung nach palmar.

Es werden weitere 5 ml Lokalanästhetikum

verabreicht.

Alternativ kann radialseitig ein subkutaner

Wall mit Lokalanästhetikum gespritzt wer-

den (Abb. 6.31–6.33).




Abb. 6.31 Endäste des R. superficialis n.radialis, rechtes Handgelenk.

Abb. 6.32 Blockade des N. radialis im Hand-gelenksbereich: Subkutane Infiltration radial-seitig.

Abb. 6.33 Blockade des N. radialis im Hand-gelenksbereich: Subkutane Infiltration radial-seitig.

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