65. Jahrgang, September 2012 Mitteilungsblatt der · Plastische und Ästhetische Chirurgie...

Plastische und Ästhetische Chirurgie

Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und derKassenärztlichen Vereinigung Bremen

65. Jahrgang, September 2012

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Der Internetauftritt der KV Bremen wurde komplett überarbeitet und zeigt seine mehr als 300 Inhaltsseiten und 650 Dokumente in modernem Design. Eine klare Struktur, schlanke Navigation und viele Suchhilfen gehören zum neuen Konzept.

Bereits 1998 hat die Delegier-tenversammlung der Ärzte-kammer Bremen die „Richtlinie zur Verschreibung psychotroper Medikamente an drogenabhän- gige Patienten“ beschlossen. Die Kernaussagen dazu sind immer noch gültig.

In der Gesellschaft hat das äußere Erscheinungsbild eine zunehmende Bedeutung gewonnen. Die plastische Chirurgie des Fettgewebes befasst sich mit Krankheitsbil-dern, die einer professionellen interdisziplinären Behandlung bedürfen.

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Prof. Dr. C. Can Cedidi

Plastische und Ästhetische Chirurgie im 21. Jahrhundert

Dr. Devrim Isbir, Dr. Walli Monschizada, Prof. Dr. C. Can Cedidi,

Plastische und Ästhetische Chirurgie – Postbariatrische Plastische Chirurgie

Dr. Eugenia Remmel

Lebensqualität in der Plastischen Rekonstruktiven Chirurgie

Dr. Susanne M. Feidicker

Therapie des Mamma-Ca: Eine interdisziplinäre Herausforderung

Dres. Sabine Michaela Scheld, Ursula Mirastschijski, Prof. Dr. C. Can Cedidi

Plastisch-Chirurgische Korrektur von Verbrennungsfolgen

Dres. PD Ursula Mirastschijski, Christine Gärtner, Prof. Dr. C. Can Cedidi

Lebensqualität durch Hand- und periphere Nervenchirurgie

Dr. Hans-Joachim Bauer

Behandlung von degenerativen Weichteilveränderungen an der Hand

Claus Pfisterer

Ästhetische Chirurgie bei Minderjährigen – rechtliche Fragen

A K T U E L L E S 24

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Privatrezepte für Benzodiazepine stinken!

Nicht suchen, sondern finden! Neuer Webauftritt der KV Bremen

I N T E R N 28

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Sommerfest der Ärztekammer Bremen

Deutsch für fremdsprachige Ärztinnen & Ärzte

R U B R I K E N 323303032

StandpunktAkademieRechtImpressumAnzeigenbörse

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Der Goldene Schnitt

Nie zuvor haben sich so viele Menschen freiwillig auf den OP-Tisch gelegt. Nur ein Viertel aller plasti-schen Eingriffe dient allein der Verschönerung, jene nehmen aber 99 Prozent der publizistischen Auf-merksamkeit in Anspruch. Das September-Heft wid-met sich mehr den übrigen drei Vierteln: der Hand- und Verbrennungschirurgie und vor allem den wie-derherstellenden Eingriffen. Welcher Teil älter oder wichtiger ist, bleibt offen. Wahrscheinlich haben die alten Ägypter bereits mit dem Messer die Pharaos verschönert und vor mehreren Tausend Jahren wur-den in Indien Nasen wieder hergerichtet, die staatli-chen Sanktionen zum Opfer gefallen waren. Im 19. Jahrhundert, als mit den Kenntnissen zur Antisepsis die Überlebenschancen für OP-Patienten stiegen, wuchs auch der Mut, zu plastischen OPs zu greifen. Johann Friedrich Dieffenbach soll zu jener Zeit die ersten Achillessehnentransplantationen erfolgreich durchgeführt haben. Damals waren Kriege und Sy-philis die häufigsten Ursachen von Defekten, heute sind es eher Krebsleiden und Unfälle. Die angewand-ten Techniken sind grundsätzlich die Gleichen.

Die fünfte Sparte der plastischen Operationen ist erst jüngst ins Bewusstsein der Deutschen gerückt: die religiös motivierten Eingriffe. Bei afrikanischen Initiationsritualen beigebrachte Schmuckkeloide werden allenfalls herablassend belächelt, Geni-taleingriffe bei Mädchen (auch in Mitteleuropa tau-sendfach ausgeführt) führen zu Recht zu weltweiten Protesten. Gleichzeitig sucht der deutsche Gesetzge-ber einen Weg, der heimischen Wohnbevölkerung den Ritus der Beschneidung unmündiger Knaben zu legalisieren. Bei jenen wird der Begriff Genitalver-stümmelung regelmäßig benutzt, bei diesen pein-lich vermieden. Ärzte sollen hierbei als Zeugen bei einer ethischen Grundsatzfrage herhalten, das kön-nen sie nicht.

Der Autor kommt nicht umhin zu berichten, dass die dritte Spezialisierung nach den Feldscheren (Chirur-gen) und den Badern (Internisten) die Dermatologen waren. Die Massenkrankheit Lues machte diese Spe-zialärzte notwendig. Heutige Hauptbeschäftigung ist eher das Massenphänomen Basalzellkarzinom, der bei Weißen am häufigsten auftretende Krebs. Er fin-det sich fast immer am Kopf, wo selbst kleine Defekte ästhetische Beeinträchtigungen darstellen, die früh zur Entwicklung verschiedenster OP-Techniken führ-ten (natürlich von Dermatologen).

Während die große Zahl plastischer Operationen weitgehend unbeachtet zur Tagesroutine gehört, wird um die Hoheit über die rein ästhetischen Ein-griffe schwer gerungen. Beim Deutschen Ärztetag wird fast jährlich die vermeintliche Konkurrenz nie-dergestimmt, um das Alleinvertretungsrecht für die eigene Gruppe zu sichern. Eine geradezu absurde Zahl von Fachgesellschaften, meist reichen fünf Buchstaben kaum noch aus, vertritt in ebenso zahl-reichen Hochglanzjournalen die unerschütterliche Ansicht, Qualität sei nur dadurch zu sichern und nachzuweisen, dass man in eben dieser Gesellschaft Mitglied sei. Angesichts der teils exorbitanten Mit-gliedsgebühren erstaunt die lange Liste an Mitglied-schaften, die so manche Kollegen-Homepage neben makellosen Nasen, Ohren und Brüsten ziert. Da hat der goldene Schnitt doch offenbar eine andere Be-deutung als in der Mathematik oder bei Leonardos uomo vitruviano.

Dr. Jörg Hermann,

Vorsitzender des Vorstandes

der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen

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Plastische und Ästhetische Chirurgie im 21. JahrhundertObwohl zur Plastischen und Ästhetischen Chirurgie der Bereich „Schönheit“ gehört,

bietet dieses Fachgebiet weitaus mehr. Schon im 6. Jahrhundert vor Christus führten

in Indien „Plastische Chirurgen“ die erste Konstruktion einer Nasenersatzplastik durch.

Von Indien aus breitete sich die hohe Kunst der filigranen Wie-derherstellung von Form und Funktion des menschlichen Kör-pers in alle Länder des Erdballs aus. Damals schlug sie die Men-schen in ihren Bann und auch heute übt die Plastische Chirurgie eine große Faszination auf die Menschen aus. Die katholische Kirche ist von anfänglicher Reserve und Ablehnung einer Plas-tischen und vor allem Ästhetischen Chirurgie zu einer grund-sätzlich positiven Bewertung gekommen: Papst Pius XII. erklärte am 4. Oktober 1958 vor dem 10. Kongress der italienischen Ge -sellschaft für Plastische Chirurgie, dass „die Ästhetische Chi- r urgie, indem sie die Vollkommenheit des größten Werkes der Schöpfung, des Menschen, wiederherstellt, nicht im Wider-spruch zum Willen Gottes“ steht. Auch nach der Definition der WHO „beinhaltet Gesundheit körperliches und seelisches Wohl-empfinden“. Fundierte sozialpsychologische Untersuchungen belegen die Bedeutung des Äußeren in unserem Leben, es bestimmt unseren frühkindlichen Sozialisationsprozess, es kann über Berufschancen und Partnerwahl entscheiden. Die Arbeit des Facharztes für Plastische und Ästhetische Chirur-gie basiert auf aktuellen wissenschaftlich bestätigten Opera-tionsmethoden, detaillierten anatomischen Kenntnissen (Inner- vation und Blutversorgung), hohen Hygienestandards, sicheren Nahtmaterialien/-techniken und nicht zuletzt ausgefeilten mikrochirurgischen Techniken. Aus diesem Grund hat der 108. Deut-sche Ärztetag die Weiterbildungsordnung (Muster) geändert und die Bezeichnung „Plastische Chirurgie“ in „Plastische und Ästhetische Chirurgie“ umbenannt.

„Schönheitschirurgie“ differenziert betrachtenSowohl ethisch als auch rechtlich sind Plastische Operationen mit einem Heilzweck von rein Ästhetischen Operationen zu unterscheiden. Erfolgt eine Wiederherstellung von Form oder Funktion nach Krankheit oder Verletzung durch die Rekonstruk-tive Plastische Chirurgie oder eine Korrektur von angeborenen Form- oder Funktionsanomalien durch die Konstruktive Plasti-sche Chirurgie, so besteht hier eine im Einzelfall zu erhebende medizinische Notwendigkeit und damit auch eine ethische Rechtfertigung. Die „Schönheitschirurgie“ ist differenziert zu be -

trachten. Sie bezweckt ja „primär eine Verbesserung der äuße-ren Erscheinung anhand ästhetischer Gesichtspunkte“ und fin-det beim organisch „gesunden“ Menschen Anwendung. Sie ist jedoch als therapeutische Maßnahme zu qualifizieren, wenn der Patient unter seiner Körperform oder gewissen Defekten leidet. Hier sind subjektiver Leidensdruck und die Zumutbarkeit solcher Operationen für Arzt und Gesellschaft gegeneinander abzuwägen. Dies trifft beispielsweise auf die plastisch-chirurgi-sche Wiederherstellung der Brust einer Frau nach einer Ampu-tation zu und natürlich auch bei entsprechenden Gesichtsope-rationen, die von Verunstaltungen befreien.

Plastische Chirurgie für Körper und SeeleEine willkürliche, das Aussehen drastisch verändernde und nur mit beträchtlichem kommerziellen, medizinisch-technischen und orga - nisatorischen Aufwand mögliche, plastisch-chirurgische Opera tion stellt eine Verleugnung der eigenen Identität dar und erscheint aus der ethisch-moralischen Perspektive nicht gerechtfertigt.Zur Realität der Chirurgen, die auf dem Fachgebiet Plastische und Ästhetische Chirurgie arbeiten, gehören aber auch Eingriffe, die der Funktionserhaltung von Gliedmaßen und Körperteilen dienen. Nach schweren Unfällen, bei schwierigen Tumorentfernungen oder bei angeborenen Defekten sind Spezialisten gefragt, die mehr als das chirurgische Handwerk beherrschen. Plastische Chirurgen müssen beim Wiederherstellen der körperlichen Funktion ein außerordentliches Formgefühl beweisen und fähig sein, auf die besondere psychische Situation der Patienten einzugehen, denn mit der Körperoberfläche verbinden sich Identitätsgefühl, Selbst-bewusstsein und soziale Akzeptanz. Die Plastische und Ästhetische Chirurgie hat sich innerhalb der Chirurgie als die Disziplin heraus-gebildet, die die Form und Funktion der gesamten Körperober-fläche korrigiert und somit Lebensqualität vermittelt.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. C. Can Cedidi,

Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie,

Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

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Plastische Chirurgie

Ästhetische Chirurgie

Rekonstruktive Chirurgie

Hand- chirurgie

Verbrennungs- chirurgie

Die vier Säulen der Plastischen Chirurgie

1. Ästhetische ChirurgieDies sind Eingriffe, die nicht der Beseitigung einer Erkrankung, sondern der Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes die-nen. Die wesentliche medizinische Aufgabe des Plastischen Chi-r urgen liegt in der Beratung des Patienten und in der gemein-samen Bewertung, ob eine Operation der gewünschten Art grund sätzlich durchführbar ist und wie hoch die individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit ist. Die ästhetische Form und einwand- freie Funktion sind untrennbare Operationsziele und gelten für alle Bereiche der Plastischen Chirurgie.

2. Rekonstruktive ChirurgieDie Rekonstruktive Chirurgie befasst sich mit der Wiederherstel-l ung der Körperoberfläche nach Tumoroperationen oder Unfällen, aber auch mit der Schaffung der „normalen“ Form und Funktion bei angeborenen Fehlbildungen. Wegen der Vielfältigkeit verschie- dener Defekte ist eine große Vielfalt plastisch-chirurgischer Techniken notwendig. Die mikrochirurgischen Techniken zur Ver- pflanzung großer durchbluteter Hautareale, von Gewebekombi-nationen unter Einschluss von Muskeln, Sehnen, Nerven und Knochen haben die Möglichkeiten zur Wiederherstellung wesentlich erweitert. Hierdurch können komplexe Ausfälle ersetzt werden; Große offene Defekte nach Unfällen, nach radikaler Entfernung von Tumoren oder auch krankhafte Wundheilungs-störungen können überbrückt werden. In der Tumorchirurgie wird durch plastisch-chirurgische Techniken eine größere Radi-kalität möglich und verbessert dementsprechend die Chancen zur Heilung der Erkrankung.

3. VerbrennungschirurgieUnmittelbar nach der Verbrennung geht es primär um die Ent-fernung verbrannter, abgestorbener Teile der Körperoberfläche durch nicht-operative Maßnahmen um damit eine Infektion zu verhindern. Oberstes Ziel ist die Vermeidung einer Operation durch die optimale Primärbehandlung. Ist dies nicht möglich, so wird eine Hauttransplantation notwendig, um eine proble-matische Narbenbildung zu verhindern. Bei Patienten nach Ver-brennungstrauma stellt die Eliminierung von ästhetischen Deformitäten und die Auflösung von funktionell beeinträchti-genden Narbenkontrakturen eine der anspruchsvollsten Aufga-ben für den plastisch-rekonstruktiven Chirurgen dar.

4. HandchirurgieEin bedeutender Bereich der Plastischen Chirurgie ist die Hand-chirurgie. Die differenzierten Techniken der Mikro- und Plasti-schen Chirurgie finden an der Hand besonders bedeutend ihre Anwendung. Häufig sind bei komplexen funktionellen Problemen an der Hand oder Defektverletzungen spezialisierte plastisch-handchirurgische Spezialisten gefragt. Der Einsatz mikrochirur-gischer Techniken ist auch in diesem Gebiet für die Erreichung optimaler Endergebnisse ein wesentlicher Fortschritt gewesen. Die Replantation abgetrennter Finger oder ganzer Gliedmaßen-teile sind bekannte Beispiele.

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Bei den Schönheitsidealen des Menschen bestanden – im Wandel der Zeit – Schwankungen.

Während zu Rembrandts Zeiten eher die weiblichen Rundungen begeisterten, wurde

in den 70er-Jahren die geradezu abgemagerte „Twiggy“ als Vorbild hochstilisiert. In

der Gesellschaft heute hat das äußere Erscheinungsbild eine zunehmende Bedeutung.

Plastische und Ästhetische Chirurgie – Postbariatrische Plastische Chirurgie

Erste Intervention: Abdominoplastik

Eine klassische Abdominoplastik ist bei postbariatrischen Patienten oft nicht ausreichend, dann sind verschiedene Modifikationen wie die zirkumferentielle Abdominoplastik oder das Midbody-Lift angezeigt. Die Abbildung 2 a – b zeigt eine Patientin nach einer Gewichtreduk-tion von 60 kg (Abdominoplastik präope-rativ). Entsprechend dokumentiert die Abbildung 3 a – b die postoperative Abdominoplastik mit Nabeltransplanta-tion und Resektionsgewicht von 2.060 g.

Zirkumferentielle Straffungsoperation

Diese Technik, auch Bodylift nach Lockwood genannt, besteht aus einer Kombination aus Oberschenkel- und Gesäßstraffung mit Bauch straffung. Indikation: Patienten nach massiver Gewichtsabnahme. Es liegen ästhetische Konturdeformitäten vor, die den Stamm in seiner gesamten Zirkumferenz und die Oberschenkel betreffen (siehe Abbildung 4 a – d).

Abb. 2 a – b: Cutis Laxa Abdominis präoperativ. Abb. 3 a – b: Abdominoplastik postoperativ.

Abb. 2 a Abb. 2 b Abb. 3 a Abb. 3 b

Abb. 4 a – b: Cutis Laxa Mammae und Abdominis.

Abb. 4 a Abb. 4 b Abb. 4 c Abb. 4 d

Abb. 4 c – d: Abdominoplastik und Reduktionsplastik drei Wochen postoperativ.

Abb. 1 a: Oberarmstraffung einer 28-jährige Patientin nach einer Gewichtsreduktion von 30 kg, päoperativ. Abb. 1 b: Postoperativ.

In diesem Zusammenhang können Vertei-lungsstörungen des Fettgewebes einen ent-sprechenden Einfluss auf das Selbstwertge-fühl, die Lebensqualität und sogar die private und berufliche Entwicklung des Ein-zelnen haben. Die Plastische Chirurgie des Fettgewebes befasst sich mit einer Reihe von Krankheitsbildern, die einer professio-nellen interdisziplinären Behandlung bedür-fen. Häufig handelt es sich um Patienten mit internistischen Vorerkrankungen und ent-sprechend erhöhtem Operations- und Kompli -kationsrisiko. Aufgrund der hohen Variabili-tät der Textur und Vaskularisation des Fett- gewebes ist ein differenziertes Vorgehen mit diesem empfindlichen Gewebe zur Ver-meidung ausgedehnter Nekrosen, Infektio-nen und konsekutiver Dauerschäden ganz elementar.

Lebenswert und Selbstwert zurückgebenSpezialisierte Internisten und Ernährungs-berater übernehmen in Adipositaszentren die medikamentösen und diätetischen Maß- nahmen, um den Allgemeinzustand von Patienten zu optimieren und Gewicht zu reduzieren. Im Rahmen der interdisziplinä-ren Behandlung besteht zusätzlich durch ein „Gastric Banding“ die Möglichkeit – bei aus-gewählten Patienten – eine Gewichtsreduk-tion zu unterstützen. Gerade in der Folge erheblicher Gewichtsabnahmen – aber auch z. B. nach Schwangerschaften – kann es zu einer ausgeprägten Erschlaffung des Haut-weichteilmantels kommen. Durch individu-elle Straffungsoperationen – wie z. B. Abdo-minoplastik oder zirkumferentielle Straffung des Rumpfes – kann vielen Patienten eine ästhetische und funktionelle körperliche

„Integrität“ mit verbesserter Lebensqualität und Selbstwertgefühl zurückgegeben wer-den. Schließlich besteht im Bereich des

Abb. 1 a

Abb. 1 b

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Abb. 5 a – b: 44-jährige Patientin nach einer Gewichtsreduktion von 50 kg. Abb. 5 c – f: Body-Lift, Reduktionsplastik und Oberschenkelstraffung drei Monate postoperativ.

Abb. 5 e Abb. 5 fAbb. 5 a Abb. 5 b Abb. 5 c Abb. 5 d

Lipo sculpturing – durch verschiedene moder- ne Methoden der Aspirationslipektomie – auch die Möglichkeit, den Körper in seinen Feinheiten zu modellieren. So steht uns mit der Liposuktion ein Instrument zur Verfügung, mit dem wir ohne sichtbare Narben Fettverteilungsstörungen (z. B. Reit- hosendeformität) in verschiedenen Regio-nen reduzieren und somit die subjektive und objektive Beeinträchtigung des Patien- ten mindern.

Bariatrische ChirurgieBariatrische Eingriffe (griechisch: baros = schwer) wie z.B. „Gastric Banding“ wurden in den letzten Jahren immer häufiger durch-geführt, denn oftmals sind diätetische Maß-nahmen im Fall einer morbiden Adipositas (BMI > 40) nicht ausreichend. Nach bariatri-schen chirurgischen Eingriffen kann es zu Problemen kommen. Die massive Gewichts-reduktion führt zu einem generalisierten

Hautüberschuss (Cutis laxa) und zur Erschlaf-fung der Faszien. Häufige Problemzonen sind: Abdomen, Brust, Oberschenkel und Oberarme sowie die Hüft- und Glutealregion. Ziel der postbariatrischen plastischen Chirurgie ist die Wiederherstellung der normalen Körper- form. Häufig verwendete plastisch-chirurgi-sche Techniken sind:

■■ Abdominoplastik■■ Oberschenkel- /Oberarmstraffung■■ Gesäßstraffung■■ Mastopexie■■ komplettes Body-Lift

Ein schrittweises Vorgehen bei der Behand-lung ist in vielen Fällen notwendig. Als Voraus- setzungen auf Patientenseite sind zu nennen:

■■ Körpergewicht muss über einen länge- ren Zeitraum konstant sein

■■ Eliminierung von Risikofaktoren (Nokotien, Proteinmangel, etc.)

■■ hohes Maß an Compliance

■■ Geduld bei Klärung der Kostenübernah-men durch Krankenkassen

Die Nachfrage nach postbariatrischen Inter-ventionen wird auch in Zukunft ansteigen. Die Herausforderung für die Plastische Chir-urgie besteht darin, die bestehenden Tech-niken weiter zu modifizieren und zu verbes-sern, um den ästhetischen und funktionellen Ansprüchen gerecht zu werden.

Dr. Devrim Isbir,

Plastische, Rekonstruktive und


Dr. Walli Monschizada,



Prof. Dr. C. Can Cedidi, Klinikdirektor


Ästhetische Chirurgie,


Abb. 7 dAbb. 7 c

Abb. 7 a

Abb. 6 c Abb. 6 d

Abb. 6 c – d: Zwei Monate postoperativ.

Pannikulektomie (pannus=Lappen)

Lappen können neben hygienischen und dermatologischen Problemen auch zu einer Einschränkung des Bewegungsaus-maßes führen. Die Entfernung des Lappens führt zu einer gesteigerten Mobilität, sodass Bewegungstherapie und weitere Gewichtsreduktion erst möglich werden. Die Dokumentation zeigt eine 38-jährige Patientin (165 cm, 186 kg) präoperativ, intraoperativ (siehe Abbildung 6 a – b) und zwei Monate postoperativ (siehe Abbildung 6 c – d).

Zu den Komplikationen der Pannikulek-tomie im Frühstadium: Thrombosen/Fettembolien, Wundserome, Wundinfek-tionen, Hautnekrosen, Naht- und Wunddehiszenzen, hypertrophe Narben und Über-Resektion. Spätkomplikatio-nen: Ausbildung von Striae distensae und ein möglicher Rezidiv.

Abb. 6 a Abb. 6 b

Abb. 6 a – b: Fettschürze/Pannikulektomie präoperativ und intraoperativ.

Abb. 7 c: Mastopexie nach Benelli intraoperativ.Abb. 7 d: Drei Monate postoperativ.

Abb. 7 b

Abb. 7 a – b: Gynäkomastie präoperativ und intraoperativ.

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Demzufolge werden medizinisch erfor-derliche Rekonstruktion mit dem gleich-gesetzt, was der Patient – in dem Fall der Kunde – sich im Rahmen seines Anti-Aging-Konzeptes von der marktwirtschaftlich orientierten Medizin wünscht. Es entsteht der Eindruck, dass der Plastische Chirurg sein gesamtes Können dafür einsetzt, das körperlich sichtbare Altern mit chirur-gischen Tricks in eine Verjüngung bzw. eine äußerlich dauerhaft anhaltende Jugend zu transformieren. Dieser Eindruck täuscht jedoch. Plastische Chirurgie (griech. plattein: bilden, formen, gestalten) ist eine Chirurgie, die aus funktionellen oder ästhetischen Grün-den form verändernde Eingriffe an Orga nen oder Gewebeteilen vornimmt, um die Kör per form und gestörte Körperfunktio -nen wiederherzustellen oder zu verbessern [Frank, 2007]. Entsprechend gibt es daher verschiedene Hauptrichtungen in der Plas -tischen Chirurgie. Dies sind die (an anderer Stelle erwähnten) vier Säulen auf denen die Plastische Chirurgie basiert.

Dazu ge hören die Rekonstruktive, die Hand-, die Verbrennungs- und die Ästhe-tische Chirur gie. Alle Säulen haben das Ziel, die Lebens qualität des Patienten zu verbessern. Mit dem Begriff Lebensqualität werden üblicherweise die Faktoren bezeichnet, die die Lebensbedingungen in einer Gesell-schaft bzw. für deren Individuen ausma-chen. Über die Frage, welche Bereiche zur Lebensqualität zählen, gibt es unterschiedliche Auffassungen. Sie ist ein grundlegen-des Thema in der Philosophie, der Medi-zin, der Religion, der Wirtschaft und der Politik. Nach der WHO-Definition umfasst Lebensqualität in Anlehnung an „Gesund-heit“ das körperliche, psychische und sozi-ale Befinden eines Individuums [WHO, 1949]. Somit scheint es möglich, eine Steigerung der subjektiv wahrgenomme-nen Lebensqualität durch Verbesserung äußerer Faktoren zu erreichen und dies zumindest bei einigen Personen auch langfristig möglich zu machen [Frank, 2007; WHO, 1949; Hennessey et al., 2009].

Anwendungsgebiete der Rekonstruktiven ChirurgieDie Rekonstruktive Chirurgie betrifft im Allgemeinen die Folgen von Erkrankun-gen, Traumata oder angeborenen Fehl-bildungen. Einige Beispiele seien hier aufgezählt – ohne Anspruch auf Vollstän-digkeit – nur um eine Idee von der Viel-fältigkeit der Indikationen aufzuweisen.Begonnen mit der akuten Problematik sind zuerst die Folgen von Unfällen ge -nannt, wie Überrolltrauma oder Decolle-mentverletzungen, mit Haut-Weichteil-defekten. Die unvermeidliche Folge ist, in Ermangelung der Plastischen Chirur-gie, die Amputation. Hier geht es darum, funktionelle Strukturen wie Knochen, Gelenke, Sehnen oder Organe mit maxi-maler Funktion (Knochenlänge, Muskel-mantel, Nervenrekonstruktion, Gelenk-funktion) zu erhalten. Die chirurgischen Lösungen müssen hier individuell nach dem Verletzungsmuster und den Gegeben- heiten des Patienten gewählt werden (siehe Abbildung 1). Häufig sind diese Ein- griffe, wie die mikrochirurgischen Opera-tionen, aufwendig und können nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Hierfür bedarf es ein Team von erfah- renen Operateuren, das in einer 24-stün-digen Rufbereitschaft vor Ort ist. Aber auch die Ressourcen der Klinik müssen entsprechendes Pflegepersonal, Über wach- ungsstation und die materiellen Voraus-setzungen (Mikroskop, 24h-Stunden-OP-Saal) vorhalten. Dies ist noch lange nicht in allen Krankenhäusern und Ländern der Welt möglich.

„Luxus“, der sich rechnetRekonstruktive Chirurgie ist aufwendig und teuer. Der Erhalt bzw. die Wiederher-stellung der Lebensqualität ist ein Luxus-gut, das nicht jeder erhält. Somit sind wir wieder bei einer philosophischen und ethisch-moralischen Frage angelangt. Aber auch die volkswirtschaftliche Betrach-tung darf nicht fehlen. Schließlich ist ein

Die Medien prägen das Bild der Plastischen Chirurgie dahingehend, dass sie häufig der

Schönheitschirurgie gleichgesetzt wird. Eine Unterscheidung zwischen medizinisch not-

wendigen Rekonstruktionen und gewünschten ästhetischen Korrekturen entfällt hierbei.

Lebensqualität in der Plastischen Rekonstruktiven Chirurgie

Abb. 1 (Foto A – C): Freier Gewebetransfer vom M. Latissimus dorsi auf das Knie links.

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Extremitätenerhalt durchaus mit der Er -hal tung der Erwerbsfähigkeit oder der Ver meidung von dauerhafter Pflegebe-dürftigkeit vergesellschaftet und damit für jeden einzelnen erstrebenswert (siehe Abbildung 1).Ein weiterer Bereich in der rekonstruktiven Traumatologie ist die Replantation. Unter bestimmten Bedingungen kann die Extre- mität erhalten werden. Sekundär können amputierte Extremitäten, z. B. durch den freien Zehentransfer der zweiten Zehe an den Platz des verlustigen Daumens, wie-derhergestellt werden [Berger et al., 2003].Aber auch die Tumorchirurgie und die so entstandenen Defekte sind Inhalt der Re konstruktiven Chirurgie. Zum Formen-kreis der Weichteiltumoren zählen z. B. die Sarkome, bei denen für eine kurative Therapie eine Kompartementresektion not wendig ist, um die Überlebenschan-cen zu erhöhen. Wenn onkologisch eine R0-Situation erreicht wird, stellt sich im Anschluss die Frage, wie der Defekt wie-der verschlossen werden kann. Hier gibt es die Möglichkeiten des freien mikro-vaskulären Gewebetransfers („freier Lap-pen“), z. B. dem M. latissimus dorsi oder M. transversus abdominis. Mikrochirur-gisch und auch neurovaskulär ange-schlossen (z. B. N. thorakodorsalis auf N.

medianus), können solche Lappenplasti-ken nach Resektion der gesamten Beu-gemuskulatur am Unterarm im Sinne einer motorischen Ersatzplastik auch die Funktionen der Handbeugung als Mas-senbewegung wiederherstellen.

Indikationen beim MammakarzinomEine palliative Situation kann beim Tho-raxwandrezidiv des fernmetastasierten Mammakarzinoms erlangt werden. Durch die großflächige Resektion eines nässen-den und übelriechenden Tumors und der Rippen kann eine verbesserte Lebens-qualität für Monate bis Jahre erreicht werden. So kann die Patientin wieder am Alltagsleben teilnehmen und erfährt weniger soziale Isolation zum Lebens-ende hin, was durchaus als Lebensquali-tät bezeichnet werden kann. Ein gutes Beispiel in der kurativen Situa-tion ist die autologe Rekonstruktion nach Ablatio beim Mammakarzinom. Begon-nen bei der Rekonstruktion mit Prothese oder Expander, über die gestielte Lap-penplastik (M. Latissimus dorsi, M. trans-versus abdominis) bis hin zum freien mikrovaskulären Gewebetransfer vom Bauchhautlappen (DIEP deep inferior epi-gastric perforator) kann der Patientin das

gesamte Spektrum angeboten werden (siehe Abbildung 2). Ihre Lebensqualität besteht unter anderem darin, dass sie selbst an der Auswahl des für sie besten Verfahrens beteiligt ist. Die Interdiszipli-narität der Rekonstruktiven Chirurgie zeigt sich hier am Beispiel der von Gynäkolo-gen geführten Brustzentren.

Fehlbildungen und ErkrankungenBei den angeborenen Fehlbildungen seien hier die Syndaktylien, Polydaktylien, Schnür- furchen, Schwimmhäute, komplexe Fehl-bildungen mit Aplasien und die Klump-hand aus der Handchirurgie erwähnt, deren Therapie immens zur Verbesserung der Lebensqualität für das zukünftige Leben beiträgt. Ein Beispiel für andere Fehlbil-dungen ist das Poland-Syndrom von der einseitigen Anlage der Mamma (Amazo-nen-Syndrom), der Aplasie des M. latissi-mus dorsi bis hin zur knöchernen Aplasie der Scapula. Hier kann auch aus dem gesamten Spektrum der Rekonstruktiven Chirurgie die geeignete Therapie gefun-den werden. Neuerdings gehören hierzu die „maßgeschneiderten Silikonprothe-sen“ – auch zur Korrektur der Trichter-brust [Lemperle et al., 2003, Berna 2012].Die chronischen Wunden, bedingt durch viele unterschiedliche Erkrankungen wie

Abb. 2: Rekonstruktion der Brust mit freiem Gewebetransfer vom Bauchfett (DIEP) A – C nach Ablatio, D – F bei Kapselfibrose.

A

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B

E

C

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pAVK, Diabetes oder einfach nur chroni-sche Infekte, stellen einen weiten, nicht selten problematischen Bereich der Indi-kationen in der Rekonstruktiven Chirurgie dar. Hier ist wieder die interdisziplinäre Zu- sammenarbeit u. a. mit Internisten, Haus-ärzten, Gefäßchirurgen, Angiologen, Dia-betologen und den Pflegediensten gefragt. Der Decubitus bei Paraplegie, Spina bifida oder iatrogen nach langer Liegezeit ist ein Beispiel für eine Wunde ohne Heilungs-tendenz.Die demographische Entwicklung der Be -völkerung mit erhöhter Lebenserwartung stellt die Rekonstruktive Chirurgie vor ethisch-moralische und wirtschaftliche Fragen, wann, wie lange und wie oft diese aufwendigen Operationen mit mehrfa-chem Debridement und folgender Defekt -deckung durch Lappenplastiken, tragbar sind (siehe Abbildung 3). Zur Verfügung

stehen die unterschiedlichsten OP-Tech-ni ken: Spalthaut- oder Vollhauttrans -plan tationen, lokale oder regionale Lap-penplastiken, Faszcio- oder myokutane Lappen plastiken [Wie, 2009].

Bedeutung Rekonstruktiver Chirurgie wächstDie Einführung des OP-Mikroskops vor 50 Jahren und die Möglichkeiten der Inten-sivmedizin haben die Mikrochirurgie zu einem sicheren Verfahren etabliert. Die Palette von OP-Techniken soll einen klei-nen Einblick in die Möglichkeiten der Rekonstruktiven Chirurgie geben. Vielen sind die Indikationen noch nicht ausrei-chend bekannt. Erst langsam etabliert sich das Bewusstsein bei den anderen medizinischen Disziplinen. Die Kunst ist, das Richtige für den jeweiligen Patienten zu finden. Es besteht eine Schnittmenge

mit vielen anderen Fachbereichen. Das fordert wiederum die offene und konst-ruktive Diskussion, die jedoch für jeden Arzt, der sich für das Wohl und die Opti-mierung in der Behandlung seiner Pati-enten einsetzt, nur eine Bereicherung sein kann.


Dr. Eugenia Remmel,

Chefärztin der Klinik für Plastische,

Rekonstruktive, Ästhetische Chirurgie

und Handchirurgie,

St. Joseph Hospital gGmbH, Bremerhaven

Abb. 3 (Foto A – C): Myo-cutane Verschiebelappenplastik vom M. gluteus maximus bei Decubitus sacralis bei spina bifida.

Alkohol im AlterUhrzeit: 16.00 bis ca.17.30 UhrOrt: Kassenärztliche Vereinigung Bremen (KVHB)Schwachhauser Heerstraße 26/28

Referenten Dipl. Psych. Uwe Klein, Psychologischer Psychotherapeut Brigitte Bruns-Matthießen, Hausärztliche Internistin Uwe Stuwe, Selbsthilfe Kreuzbund e.V.

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Eine kostenlose Veranstaltung für Patienten und deren AngehörigeWeitere Informationen: www.kvhb.de/hautnah

Mittwoch12.09.2012

A re OS re OSB C


Neben der unmittelbaren existenziellen Bedrohung durch die Krebserkrankung als solche

ruft die Diagnose Brustkrebs bei den Patientinnen in besonderer Weise Ängste vor dem

Verlust der körperlichen Unversehrtheit hervor. Durch die Einrichtung von interdisziplinären

Brustzentren und die Einführung des Mammographie-Screenings wurde die Diagnostik

und Behandlung von Brustkrebs maßgeblich verändert.

Brustkrebs ist mit bundesweit 72.000 Neu- erkrankungen jährlich die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Hinzu kommen noch 6.500 in-Situ-Karzinome. Die Erkrankung tritt wesentlich früher auf, als die meisten anderen Krebsarten. Jede zehnte Frau ist bei Diagnosestellung jünger als 45 Jahre, die Hälfte der Betroffenen erkrankt vor dem 65. Lebensjahr. In den Jahren 2005 bis 2008 wurde in Deutschland das Mam-mographie-Screening eingeführt. Frauen zwischen dem 50. Und 69. Lebensjahr werden alle zwei Jahre zur Röntgenunter-suchung der Brust eingeladen. Die Erkran- kungsraten stiegen als Folge der erwei-terten Diagnostik sprunghaft an. In der untersuchten Altersgruppe wurden deut-lich mehr kleine T1-Tumoren nachgewie-sen. Dies ist ein Hinweis darauf, dass durch das Screening Mamma-Karzinome früher entdeckt werden, als ohne Scree-ning. Dass trotz gestiegener Erkrankungs- zahlen heute weniger Frauen an Brust-krebs sterben als noch vor 20 Jahren, kann als Erfolg der verbesserten Therapie ge -wer tet werden. Aktuelle Auswertungen des Tumorregisters München untermauern die positive Entwicklung. Wurde ein Mamma- karzinom im Zeitraum von 1988 bis 1997 diagnostiziert, so lebten nach neun Jah-ren noch 72,1 Prozent der Patientinnen. Bei Diagnosestellung nach 1998 lebten nach neun Jahren noch 77,7 Prozent der Patientinnen.

Erfolgsmodell BrustzentrumMit Entscheidung zum Nationalen Krebs-plan entstehen seit 2004 Kompetenzzen-tren, onkologische Zentren und Organkrebs- zentren. Seitdem entwickeln sich in Deutsch- land Brustzentren, von denen 206 von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifi-ziert wurden. Diese unterziehen sich jähr-

lichen Audits und weisen ein funktionie-rendes Qualitätsmanagement nach. Ge for - dert wird eine interdisziplinäre Diag nos -tik und Therapie durch Zusam men arbeit von Radiologen, Onkologen, Brustchir ur -gen, Strahlentherapeuten und Patho lo gen, begleitet von Physiotherapeu ten, Sozial-arbeitern und Psychologen. Die therapeutische Vorgehensweise orien tiert sich an den aktuellen S-3 Leitlinien. Im Land Bremen werden vier zertifizierte Brustzentren vor -gehalten, in denen jährlich jeweils über 200 primäre Mammakarzinome diagnos-tiziert und operiert werden. Die Brust zen -tren sind eng mit den Screening-Einheiten verzahnt. Bei der operativen Therapie des Mammakarzinoms hat die vollständige Tumorentfernung oberste Priorität. Die fach- übergreifende Zusammenarbeit in post-operativen Tumorkonferenzen ist seit Jahren etabliert. Die optimale operative Thera-pie wird aber nicht erst am OP-Tisch ent-schieden, sondern setzt in spezialisierten Brustzentren sehr viel früher an. In einer prätherapeutischen Tumorkonferenz wer-den folgende Faktoren in die Therapie-entscheidungen einbezogen:

■■ Tumorcharakteristika■■ Tumorbiologie■■ Alter der Patientin■■ Familienanamnese■■ Eigenanamnese ■■ Wünsche der Patientinnen

Neben der Berücksichtigung neoadju-vanter Therapiekonzepte gilt es bei der Planung des onko-chirurgischen Eingriffs die Möglichkeiten der plastisch-rekonst-ruktiven Brustchirurgie zu berücksichti-gen. Die Wahl des Operationsmodus ist die erste und wichtigste Festlegung, da auch vor Beginn einer primär systemi-schen Therapie das wahrscheinliche ope-rative Vorgehen festgelegt werden muss.

Insbesondere ist zu entscheiden, ob eine brusterhaltende Therapie durchgeführt wer den kann. In diese Entscheidung fließt der Lymphknotenstatus als wichtiger Para- meter ein. Durch Sonographie, Stanzbiop- sie oder Sentinel-Lymphonodektomie wird ein Befall der axillären Lymphknoten detek tiert. Der LK-Status indiziert, neben der Tumorgröße, eine adjuvante Bestrahlung.

BET oder AblatioBeteiligte dieser Entscheidungsfindung sind der Brustoperateur, der Onkologe sowie der Strahlentherapeut. „Brustoperateure“ sind Gynäkologen und plastische Chirur-gen. Als relative Kontraindikationen zur BET gelten ein zu erwartendes schlechtes ästhetisches Ergebnis auf Grund der Rela-tion der Tumorgröße zur Brustgröße, histo- logische Kriterien wie Multizentrizität oder eine ausgedehnte intraduktale Kom -ponente. Die Entscheidung für oder gegen ein brusterhaltendes Verfahren sollte letzt -endlich aber vom Wunsch der aufgeklär-ten Patientin abhängig ge macht werden.

VerfahrenBegleitend zu den interdisziplinären The-rapieansätzen haben verbesserte chirurgische Techniken neue Behandlungsmetho- den eröffnet. Alle primär rekonstruktiven Verfahren von ortsständigen glandulären Verschiebelappen bis hin zu ortsfernen gestielten und freien Verschiebelappen sollten in Erwägung gezogen werden, ebenso der primäre oder sekundäre Wie-deraufbau mit Prothesen oder Eigenge-webe. Dem Wunsch nach einem in sich schlüssigen Algorithmus zur Planung des operativen Vorgehens unter Berücksich-tigung aller plastisch-rekonstruktiven Mög lich keiten kann an dieser Stelle nur bedingt entsprochen werden: Mit den Krite- rien „Teilrekonstruktion nach BET“ oder

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Referenten Dipl. Psych. Uwe Klein, Psychologischer Psychotherapeut Brigitte Bruns-Matthießen, Hausärztliche Internistin Uwe Stuwe, Selbsthilfe Kreuzbund e.V.

■

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Therapie des Mamma-Ca: Eine interdisziplinäre Herausforderung


„Wiederaufbau nach Ablatio“ allein lassen sich die komplexen Behandlungsoptio-nen nicht systematisieren. Auch die Ein-teilung der Eingriffe nach Komplexitäts-grad, wie er im DRG-System genutzt wird (onkologisch, onkoplastisch, rekonstruktiv), kann nur bedingt zur Gliederung und Klassi- fikation der operativen Verfahren zur Brust- rekonstruktion genutzt werden. Grundsätz- lich wird zwischen primärer und sekun därer und zwischen autologer und alloplastischer Rekonstruktion unterschieden.

BETIst der Erhalt der Brust medizinisch mög-lich und von der Patientin gewünscht, können hierzu glanduläre Verschiebelap-pen genutzt werden. Bei größeren Defek-ten stehen je nach Lage des Tumors ver-schiedene Schnittführungen zur Verfügung, um nach Mobilisation von Haut- und Drü-sengewebe ein adäquates ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Hierzu gehören u. a. die B-Plastik, die S-Plastik, die tumoradaptierte Mastopexie und die tumoradaptierte Reduktionsmastektomie. Häufig führt dies zu einer Größen- und Formveränderung der erkrankten Brust. Zur Wiederher stellung der Symmetrie kann eine einzeitige oder zweizeitige angleichende Opera tion der Gegenseite im Vorfeld besprochen werden. Bei kleiner Brust oder bei Wunsch nach Erhalt des Volumens ist ein Gewebetrans- fer über gestielte oder freie Fernlappen-plastiken möglich. Fester Bestandteil der onkologischen Therapie ist die Radiatio der operierten Brust. Bei der Aus wahl des rekonstruktiven Verfahrens ist dies zu berücksichtigen.

Ablative VerfahrenGemäß S-3 Leitlinie 2012 wird die modi-fiziert radikale Mastektomie immer dann durchgeführt, wenn ein brusterhaltendes Vorgehen nicht möglich ist bzw. wenn die Tumorgrößenausdehnung und damit das Rezi- divrisiko erhöht sind. Die Schnittführung sollte spätere Rekonstruktionsmöglich keiten berücksichtigen. Die hautsparen de Mastek-tomie (Skin-sparing-Mastectomie, SSM) und

die radikale subkutane Mastektomie unter Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) scheinen mit einer adäquaten onko logi -schen Sicherheit einher zu gehen, wenn der Primärtumor und die intraductale Tumor-komponente möglichst weit vom MAK ent-fernt liegen und der intramammilläre Schnell- schnitt Tumorfreiheit garan tiert. Ist die Mammille befallen, sollte diese entfernt werden. Bei den beiden letzt ge nannten Verfahren bleibt der Haut mantel erhalten und wird zur primären alloplastischen oder autologen Brustrekonstruktion genutzt.

Alloplastische RekonstruktionDie alloplastische Rekonstruktion erfolgt mittels einer Silikonprothese. Nach modi-fiziert radikaler Mastektomie wird zunächst ein Gewebeexpander, idealerweise sub-muskulär, implantiert, der nach abgesch-los sener Gewebevordehnung durch das definitive Silikonimplantat ersetzt wird. Alternativ können permanente Expander genutzt werden, die nach Erreichen des entsprechenden Volumens nicht mehr ausgetauscht werden. Bei den ablativen Verfahren mit Erhalt des Hautmantels wer den zur Gewebeverstärkung und zur seit lichen Abdeckung der Prothese zu -neh mend azelluläre Matrix oder Netze implantiert.

Autologe RekonstruktionZur autologen Rekonstruktion nach Mast-ektomie stehen durch die kontinuierliche Erweiterung und Verbesserung der Ope-rationsmethoden eine Vielzahl von Mög-lichkeiten zur Verfügung. Prinzipiell wird unterschieden zwischen freiem mikrovas- kulärem und gestieltem Gewebetransfer, bei dem Haut-, Unterhautfettgewebe oder zusätzlich Muskulatur transferiert wird. Die häufig genutzten Spenderregionen sind der Unterbauch (DIEP- und SIEA-Lappen-plastik) mit Muskulatur (TRAM-Lappen-plastik) und der Rücken mit Muskulatur (LADO-Lappenplastik) aber auch Gesäß- (S-GAP) und Oberschenkelregion. Aufgrund seines Volumens ist der TRAM-Lappen als gestieltes Transplantat oder der DIEP-Lap-

pen als freies Transplantat aus der Unterbauch- region zur Rekonstruktion einer voluminö- sen Brust geeignet. Mit der Latissimus- Dorsi-Lappenplastik steht seit mehr als 30 Jahren ein sicheres Verfahren zur Rekonstruktion der kleineren Brust und zum Volumenersatz bei BET zur Verfügung.

ZusammenfassungBrusterhaltende Verfahren sind den ablati-ven Verfahren vorzuziehen. Mit onkoplas-tischen Techniken unter Berücksichtigung der Gegenseite können gute ästhetische Ergebnisse bei hoher onkologischer Sicher-heit erzielt werden. Nach ablativen Opera-tionen kann eine simultane oder sekun-däre Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe oder Implantaten erfolgen.Mit der Etablierung von zertifizierten Brus t zentren begann in Deutschland eine Erfolgsgeschichte für die betroffenen Frau - en, Beispiel gebend für andere Tumorer-krankungen. Brusterhaltung, onkologische Sicher heit und Ästhetik sind das Ergebnis interdisziplinärer Zusammenarbeit. Not-wendige ablative Maßnahmen erfordern bei gewünschten rekonstruktiven Eingrif-fen bereits im Vorfeld der Be handlung eine intensive Absprache unter den Ope-rateuren einzelner Disziplinen.

Dr. Susanne M. Feidicker,

Chefärztin Frauenklinik mit

zertifiziertem Brustzentrum,

DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus, Bremen

Durchführung brusterhaltender Verfahren

WBC* über alle Tumorstadien 72 % (2004 : 66 %)Stadium T1 (bis 2 cm) 86 %Stadium T2 (2 – 5 cm) 63 %

Tumorregister München

Stadium T1 83 %

* Benchmarking-Bericht 2011 des Westdeutschen Brustzentrums (WBC)

Abb. A: Op-Situs.Abb. B: 6 Wochen post OP.Abb. C: Jahr post OP.

Abb. A-C: Radikale subkutane Mastektomie unter Erhalt des MAK mit primärem Wiederaufbau durch submus-kuläre Protheseneinlage und Gewebeverstärkung durch titanisiertes Netz.

Abb. A Abb. B Abb. C


Die Spätfolgen nach Verbrennungen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten oft

erheblich. Durch eine optimale Frühversorgung und erfolgreiche Primäroperation soll die

Notwendigkeit sekundärer Korrektureingriffe auf ein Mindestmaß reduziert werden.

Plastisch-Chirurgische Korrektur von Verbrennungsfolgen

Zur Erzielung eines optimalen Ergebnisses bei sekundären Korrekturen muss das ge samte Spektrum der Plastisch-Chirurgischen Tech-niken verfügbar sein, denn nur so ge lingt es, jedem Patienten eine optimale, indi viduelle therapeutische Lösung anzubieten.Trotz narbenpräventiver Therapie mit Kom -pressionskleidung und Silikonauflagen sind hypertrophe Narben und Stränge häufig Fol-gen tiefgehender thermischer Schäden der Haut, die bei funktionellen Beeinträch tigun- gen Plastisch-Chirurgischer Therapie bedür-fen. Bei der Wahl des geeigneten Verfah-rens orientiert man sich an der chir urgischen Leiter und den lokalen Gewebe voraus setzungen.Die chirurgische Leiter ist ein Algorithmus, nach dem sich die Wahl des einfachsten, gleichzeitig aber auch des individuell am besten geeigneten operativen Verfahrens richtet. Beginnend bei der primären Haut -naht folgen freie Hauttransplantationen, lokale, gestielte Nah-, Fern- sowie freie mi -kro vaskuläre Lappenplastiken. Entsprech end der Reihenfolge der genannten Eingriffe steigt auch der Schwierigkeitsgrad der ope-rativen Prozedur.

OP-Methoden an konkreten BeispielenEinen der häufigsten Eingriffe bei Patienten mit schweren Verbrennungen stellt die Z-Plastik dar, die zur Lösung eines isolierten Narbenstrangs eingesetzt wird [Suzuki et al., 1998]. Insbesondere Adduktionskon trak- turen der Zwischenfingerfalten können zu -verlässig mit modifizierten Z-Plastiken auf-gelöst werden (siehe Abbildungen 1).Bei der Wiederherstellung der Akren des Gesichts werden häufig lokale Lappenplasti-ken in Kombination mit Vollhauttransplanta-ten verwendet. Bei Defekten im Bereich der Nase kann die Rekonstruk tion mit einem Stirnhautlappen und ggf. Rippenknorpel erfolgen [Menick, 2002].Auch infraorbitale Narbenkontrakturen, die zu einem Ektropion führen, stellen keine Seltenheit dar und können durch Exzision

der Narbe und Vollhauttransplantation zuverlässig korrigiert werden [Lille et al., 1999]. Die Augenbrauen können mit einem haartragenden gestielten fasciocutanen Lappen aus der Schläfe wiederherge-stellt werden [Omranifard et al., 2010].Zur sekundären Rekonstruktion des Ohres ist z. B. der lokale Temporalis-Fascienlappen als Neomantel eines aus Rippenknor pel ge formten Ohrs eine weitere elegante Therapiemöglichkeit [Kobus et al., 2002].Die mento-sternale Kontraktur nach schwe-ren thermischen Schädigungen der Halsre-gion kann oftmals trotz frühzeitiger Exzision und Hauttransplantation nicht gänzlich ver-mieden werden. Zur Prävention andauern-der, funktioneller Defizite sollte eine isolierte Kontraktur durch gegenläufige Ver schiebe- plastiken aufgelöst werden. Bei flächenhaf-ten Narben ist nach Exzision der Narben-

platte eine Defektdeckung mit Hilfe einer Vollhauttransplantation notwendig. Bei ausgeprägten Befunden, die z. B. die ge -samte Halsregion umfassen, sind die Standardproze duren unzureichend, sodass

ein freier Gewebetransfer zur Funktions-wiederherstellung nötig wird (siehe Abbildungen 2).Eine weitere Indikation für freie Lappenplas-tiken mit mikrochirurgischer Anastomosie-rung sind instabile Narbenareale über Prob-lemzonen, wie z. B. über Gelenken oder bei exponiertem Knochen, wenn kein lokoregi-onaler Gewebetransfer mög lich ist [Feng et al., 2010]. Auch bei ausge dehnten Narben-platten, die nach großflächigen Verbrennun-gen des Stammes auftreten und sowohl Atemexkursion als auch Umwendbewegun-gen einschränken, können mit freien mikro-chirurgischen Lappenplastiken beeindru-ckende Resultate erzielt werden (siehe Abbildungen 3 und 4).Ein weiteres rekonstruktives Verfahren ist der Gewebeersatz nach vorheriger Expan-sion von angrenzender, gesunder Haut.

Vorteile dieser Methode sind ähnliche Gewebetextur und Hautkolorit im Ver-gleich zum Narbengebiet und – im Falle der Kopfhaut-Wiederherstellung – der Kopfbehaarung.

Abb. 1 a – c: Auflösung einer Adduktionskontraktur bei einem 30-jährigen Patient mit einer Butterflyplastik.


Abb. 1 a Abb. 1 c

Abb. 2 a – b: Patient (42 Jahre) mit ausgedehnter zervikomentaler Kontraktur.Abb. 2 c – d: Rekonstruktion mit extendierter ALT-Lappenplastik. Kontrolle sechs Monate nach der Operation.

Abb. 1 b


Ausgedehnte Narbenplatten können mit Hilfe von Expandern in zwei oder auch mehr Sequenzen durch gesunde Haut ersetzt wer-den. Insbesondere im Bereich der behaarten Kopfhaut können beeindruckende Ergeb-nisse erzielt werden. Durch die Expansion der Haut, Exzision der Narbe im Intervall und Ausbreitung der expandierten Hautlappen kann eine behaarte Kopfhaut mit normaler Haarlinie rekonstruiert werden. Diese Methode führt vor allem bei Frauen und Jugendlichen zu einer deutlichen Steigerung des Selbst-wertgefühls und der Lebensqualität. Nach der Studie von Bozkurt [Bozkurt et al., 2008], steht den exzellenten Ergebnissen, abhän-gig von der Körperregion, eine hohe Kompli-kationsrate (47 Prozent im Bereich der unte-ren Extremität) und ein Therapieversagen von bis zu 7,8 Prozent gegenüber. In der Indika-tionsstellung sollten daher neben den lo -kalen Gegebenheiten des gesunden umge-

ben den Hautweichteilmantels auch andere Aspekte, wie z. B. Komorbiditäten und Patientencompliance, berücksichtigt wer-den (siehe Abbildungen 5).

Verwendung von DermisäquivalentenDie Entwicklung von biologischen und syn-thetischen Dermisäquivalenten hat in letz-ter Zeit zudem die Möglichkeit eröffnet, die entstandenen Defekte mit einer dermalen Matrix in Kombination mit einer Spalthaut-transplantation, mit guten funktionellen Ergebnissen zu verschließen [Cedidi et al., 1991; Hunt et al., 2000; Ryssel et al., 2008; Wainwright et al., 1996]. Bei Integra ist die Kollagenschicht mit einer Silikonoberfläche bedeckt, die nach Vaskularisierung des Gewebes entfernt wird. Dieses Vorgehen soll die Einheilungschancen bei Spalthaut- transplantationen verbessern. So konnte

dieses synthetische Dermisäquivalent beispielsweise zur erfolgreichen Rekonstruk- tion des Hautmantels bei einer Aplasie der Brust nach einer Verbrennung verwandt werden (siehe Abbildung 6).

Interdisziplinäre TherapiekonzepteDen funktionellen, ästhetischen und sozio-ökonomischen Folgen nach schweren Ver -brennungen sollte durch eine optimale Frühversorgung und systematische The-rapie der entstandenen Beeinträchtigun-gen mit individuell angepasstem Thera-pieplan Rechnung getragen werden. Im Rahmen eines interdisziplinären Therapie- konzeptes durch ein Team von Ärzten, Psychologen, Physio- und Ergotherapeu-ten sowie Berufshelfern, kann versucht werden, Folgeschäden frühzeitig zu erken-nen und auf ein Minimum zu begrenzen. Bei funktionellen Beeinträchtigungen durch

Abb. 3 a

Abb. 3 b


Abb. 3 a – b: Brustrekonstruktion bei einer 60-Jährigen mit einer DIEP- Lappenplastik nach Verbrennung im Kindesalter.

Abb. 4 a – b: Achtjähriges Mädchen mit vernachlässigter Fußsohlenverbrennung.Abb. 4 c – d: Rekonstruktion mit einer freien In-Step-Lappenplastik vom anderen Fuß. Kontrolle sechs Monate nach der Operation.

Abb. 4 a

Abb. 4 b

Abb. 4 c

Abb. 4 d


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Dr. Sabine Michaela Scheld,



PD Dr. Dr. Ursula Mirastschijski,




Klinikdirektor Plastische, Rekonstruktive

und Ästhetische Chirurgie,


Abb. 6 a: Patientin (20 Jahre) mit Aplasie der rechten Brust nach frühkindlicher Verbrennung.Abb. 6 b – c: Zweizeitige Rekonstruktion mit Integra und Spalthauttransplantation.Abb. 6 d: Kontrolle sechs Monate nach der Operation.

Abb. 6 a

Abb. 6 b

Abb. 6 c

Abb. 6 d

Abb. 5 a-b: Patientin (14 Jahre) mit Alopezie nach frühkindlicher Verbrennung.Abb. 5 c: Patientin nach Expanderim-plantation. Abb. 5 d-e: Rekonstruktion der behaarten Kopfhaut mit einer lokalen Lappenplastik.


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Unsere Hände sind nicht nur Greifwerkzeuge, sondern dienen auch zum Tasten, zum

Begreifen. Umso beschwerlicher und einengend werden Funktionseinschränkungen

der Hände, z. B. nach Trauma oder bei Lähmungen, generell empfunden.

Lebensqualität durch Hand- und periphere Nervenchirurgie

Besonders schwerwiegend, mit deutli-cher Reduktion der Lebensqualität, sind Folgen komplexer Handverletzungen. Für Komplexe Handverletzungen gibt es keine feste Definition. Im Allgemeinen werden hierunter multistrukturelle Verletzungen mit Gefährdung des betroffenen Körper-teils subsumiert [Germann et al., 2000].Im Jahresbericht der Deutschen Gesetzli-chen Unfallversicherung von 2008 wur-den 95 Prozent der Handverletzungen Arbeitsunfällen zugeschrieben, wobei in 17 Prozent die gesamte Hand verletzt war. In der Unfallstatistik standen Hand-verletzungen an vorderster Stelle mit fast 27.000 Fällen im Jahr 2008 [Standke, 2009]. Komplexe Handverletzungen betreffen häufig Handwerker im Berufsleben, aber auch im häuslichen Bereich können schwere Verletzungen der Hand auftreten. Hierzu gehören Schnitt-, Stich-, Quetsch-, Säge- und Explosionsverletzungen, die zu ganz unterschiedlichen Verletzungsmustern – von Bagatellverletzungen bis hin zu Amputationen – führen können.

Primäre Wiederherstellungsmaß-nahmen nach HandverletzungenFür die Untersuchung und Behandlung komplexer Handverletzungen sind spezialisierte, handchirurgische Kenntnisse erforderlich. Nach eingehender Anamneseer-hebung und Untersuchung der verletzten Extremität ist die Beurteilung, welche verletzten Strukturen rekonstruiert wer-den können und welche so geschädigt sind, dass eine Erhaltung weder chirur-gisch möglich noch funktionell sinnvoll ist, von entscheidender Bedeutung. Große Fortschritte im Bereich des Extremitä-tenerhalts konnten seit der Etablierung der Mikrochirurgie erzielt werden, sodass inzwischen feinste Strukturen rekonstru-iert werden können. Somit sind Fingerre-plantationen (siehe Abbildung 1) zu „Routineoperationen“ der handchirurgi-schen Traumatologie geworden.Neben der Wiederherstellung der moto-

rischen Funktion der Hand, indem eine stabile Rekonstruktion der Knochen, Ge -lenke und Sehnen durchgeführt wird, ist die taktile Funktion von besonderer Be -deutung. Eine motorisch gut funktionie-rende, jedoch asensible Hand ist nur ein - ge schränkt und unter Sichtkontrolle zufrie denstellend einsetzbar. Die mikro -chir urgische Rekonstruktion verletzter Ner-ven ist daher wichtiger Bestandteil der Plastischen Chirurgie. Nur die Wiederher-stellung der Nervenkontinuität kann langfristig erneut zu einer suffizienten Sensi -bi lität führen, womit ein Tasten und Er kennen ohne optische Kontrolle ermög-licht wird – ein ganz wesentlicher Faktor für Beruf und Privatleben. Lebensqualität definiert sich in Bezug auf die Hände vor allen Dingen über die Wiederherstellung der sensomotorischen Funktionalität. Jedoch sind auch ästhetische Gesichtspunkte nicht unerheblich, da die Hände – ebenso wie das Gesicht – ständig in der Öffentlichkeit exponiert sind. Diese Faktoren und die individuelle Compliance der betroffenen Patienten machen die Indikationsstellung bei der Rekonstruktion besonders stark geschädigter Handstruktu ren oder bei dis-talen Amputationsverletzun gen schwierig und sollten individuell geprüft werden [Gokce et al., 2011].Ziel der handchirurgischen Primärversor-gung ist es, den Verletzten möglichst schnell wieder in den Alltag und in sein Berufsle-ben einzugliedern. Dazu gehört eine früh- zeitige und definitive Rekonstruktion, um mit einer frühfunktionellen Physiothera-pie schnellstmöglich die Hand- und Finger- beweglichkeit wiederherzustellen. Dies kann nur durch eine enge Zusammenarbeit zwischen Handchirurgen, Schmerzthera-peuten, Ergo- und Physiotherapeuten sowie Sozialdiensten und Hausärzten gelingen [Blumenthal, 2012]. Berufshelfer werden eingebunden, wenn posttraumatische ma -nu elle Defizite eine Umsetzung am Arbeits- platz notwendig machen, um so die Arbeits- fähigkeit zu erhalten.

Abb. 1: A: Komplexe Handverletzung mit Mehrfinger-amputation. B: Intraoperativer Situs mit Replantation des Daumens und Ringfinders. C: Ein Jahr postopera-tiv mit zwischenzeitlicher Zeigefingerrekonstruktion mittels Zehentransfer. Intakter Dreipunktegriff.

A

B

C


Sekundäre Rekonstruktion durch motorische ErsatzplastikTrotz der Möglichkeiten, die verletzten Strukturen primär und postprimär zu ver-sorgen, kann eine Restitutio ad integrum ausbleiben, sodass Folgeeingriffe und se kundäre Rekonstruktionen notwendig werden.Neurogene und myogene Schädigungen ohne adäquate Regeneration führen zu Lähmungen und damit Funktionsausfall der betroffenen Strukturen. Nach einer Zeit -spanne von circa zwei Jahren ist im Allge-meinen mit einer Reinnervation nach Ner-venverletzung nicht mehr zu rechnen. In solchen Fällen ist zu prüfen, ob eine Ver-besserung der Funktion durch motorische Ersatzoperationen erreicht werden kann, die auch viele Jahre nach dem ursprüng-lichen Unfall noch durchführbar sind. Hierbei handelt es sich um die Umset-zung intakter Muskeln und Sehnen auf ein nicht innerviertes Areal, um so eine Teilfunktion der Extremität wiederherzu-stellen [Buck-Gramcko et al., 1991]. Vor-aussetzung für eine Sehnenumlagerung

ist, dass andere Muskeln den Funktions-erhalt der umgesetzten Strukturen garan -tieren (z. B. Umlagerung oberflächlicher Beugesehnen bei obligatorischem Erhalt der tiefen Beuger).Motorische Ersatzplastiken werden ein-gesetzt, um die Basisfunktion der Hand wiederherzustellen. Dazu gehört die Greif- funktion mit Faustschluss und Opposition des Daumens, die Streckung der Langfinger und des Handgelenks (siehe Abbildung 2), Umwendbewegungen des Handgelenks sowie die Beugung im Ellenbogen. Je nach- dem welche Nerven bzw. motorischen Einheiten betroffen sind, kann durch Ver-lagerung intakter Beuger oder Strecker auf die gelähmte Seite eine balancierte Handfunktion wieder erreicht werden [Friden et al., 2002]. Wichtig sind neben der genauen Untersuchung intakter Struk-turen auch die Einschätzung der kogniti-ven Fähigkeiten und der Motivation des jeweiligen Patienten, da ein intensives postoperatives Umlernen und Training Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzungsplastik sind.

Bei Plexus-brachialis-Läsionen mit Läh-mungen des Armes kann durch motori-sche Ersatzoperationen die Bewegung der Hand zum Mund wieder ermöglicht werden. Dabei wird die Abduktion der Schulter und eine Beugung des Ellenbogen- gelenkes zusammen mit einer einfachen Greiffunktion der Hand wiederhergestellt, womit die Lebensqualität entscheidend verbessert werden kann [Dolan et al., 2011]. Falls die Transposition von funktionieren-den lokoregionären Muskeln und Sehnen nicht möglich ist, kann eine freie funktio-nelle Muskeltransplantation eine Indika-tion sein. Hierbei wird ein intakter inner-vierter Muskel mit mikrochirurgischer Gefäß naht und Nervenkoaptation versetzt. Dieser übernimmt dann nach Einheilung und einer Lernphase die fehlende Funk-tion. Dieses Vorgehen wird zum Beispiel auch bei der Fazialisparese angewendet. Hier kann nach ausbleibender Nervenre-generation durch eine freie, funktionelle, mikrochirurgische Muskeltransplantation (z. B. Muskulus gracilis) sowohl der Mund-schluss als auch eine dynamische Rekon-

Abb. 2: Motorische Ersatzplastik: 21-jähriger Patient mit Radialisparese rechts nach Nervendurchtrennung bei Trennschleiferverletzung. A: Präoperativ, typisches Bild einer Fallhand (Pfeil: Narbe nach Verletzung). B: Vier Jahre postoperativ mit intakter Handgelenks- und Langfingerstreckung.

Abb. 3: Freie funktionelle Muskeltransplantation: Patient mit Fazialisparese links bei Akustikusneurinom. A: Präoperativ. B: Intraoperativer Situs mit freiem, funktionellen Transfer des Musculus gracilis. C: Postoperatives Ergebnis nach einem Jahr mit intaktem Mundschluss und Gesichtsmimik.

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CA B


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struktion des Lächelns wiederhergestellt werden (siehe Abbildung 3). Es verbes-sert sich hierdurch nicht nur das Ausse-hen und damit die nonverbale Kommuni-kation, sondern auch die funktionellen Defizite, wie die orale Insuffizienz, der Augenschluss oder die Nasenatmung. Sofort- und Spätrekonstruktionen der Hand und der oberen Extremität führen zu einer Wiederherstellung und Verbesserung der Funktionalität und Ästhetik, wodurch eine rasche Wiedereingliederung in Alltag und Beruf ermöglicht und die Lebensqualität verbessert werden kann.


PD Dr. Dr. Ursula Mirastschijski,



Dr. Christine Gärtner,

Plastische und



Klinikdirektor Plastische,

Rekonstruktive und


Klinikum Bremen-Mitte,

Bremen

Abb. 4: Motorische Ersatzplastik: Wiederherstellung der Beugefunktion der Langfinger und des Daumens durch Kombination zweier rekonstruktiver Verfahren. A – C: Sehnentransfer der Extensor indicis Sehne (A) auf die Sehne des Musculus flexor pollicis (B, dicker Pfeil). D – F: freie, funktionelle M. latissiumus dorsi Lappenplastik (E) mit neurovaskulärem Anschluss an A. brachialis und an einem motorischen Medianusast (D: motorischer Ast: dicker Pfeil, N. medianus: dünner Pfeil). Einflechtung der Beugesehnen der Langfinger (B, dünner Pfeil) am sehnigen Ende des M. latissimus dorsi. E: direkt postoperativ, F: 2 Wochen postoperativ.

A

E

C F

B

D


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Degenerative Veränderungen an der Hand betreffen sowohl den Knochen, die Gelenke

als auch den Weichteilapparat. Sie gehören neben Traumafolgen zu den häufigsten

Operationsindikationen an der Hand.

Behandlung degenerativer Weich-teilveränderungen an der Hand

In diesem Artikel sollen nur die Verände-rungen besprochen werden, welche die Weichteilstrukturen der Sehnen und Kap-sel betreffen, somit degenerative Sehnen- erkrankungen und Ganglien.

Ursachen für derartige Veränderungen sind überwiegend idiopathisch, neben Überlastungsreaktionen und Traumafol-gen. Auch Erkrankungen aus dem rheu-matischen Formenkreis und andere Stoff-wechselerkrankungen (wie z. B. Gicht und Fibromatosen) führen zu entsprechenden Veränderungen. Posttraumatisch können durch überstehen- de Implantate degenerative Sehnenrup-turen provoziert werden. Aus Überdehnun- gen resultieren Kapselinstabilitäten mit der Ausbildung von Ganglien.Ursächlich für einen operativen Handlungs- bedarf sind letztlich chronifizierte Synovia- litiden und die sich daraus ergebenden Folgen wie Sehnenrupturen und Ringband- stenosen. Auch Ganglien führen häufig zu einer Operationsindikation.

Chronifizierte SynovialitidenPrimäres Handlungskonzept ist vor dem Hintergrund der Entwicklung moderner Antirheumatika sicherlich ein konservati-ves. Injektionsbehandlungen mit Lokal-anästhetika und Steroiden stehen eben-

falls vor der operativen Behandlung. Erst bei Versagen der konservativen Therapie ist eine Operationsindikation zu stellen. Hier ist bei therapieresistenten Tenosyno- vitiden die Tenosynovektomie angezeigt, bei Sehnenfachengen die Sehnenfacher-weiterung und bei Ringbandstenosen die Ringbandspaltung. Bei Insertionstendi-nosen haben sich die Denervation bzw. Desinsertion bewährt. Der Operationszeitpunkt ist dabei genau abzupassen, um das Eintreten von Kompli- kationen der Erkrankung zu vermeiden. Wird dieser Zeitpunkt verpasst, kommt es häufig zu degenerativen Streck- und Beu-gesehnenrupturen, welche dann deutlich aufwendigere rekonstruktive Verfahren (ein- oder zweizeitig) nach sich ziehen.Die Diagnose einer Beuge- oder Streck-sehnenruptur wird primär klinisch gestellt. Oft fällt im Rupturbereich eine Schwel-lung auf, bedingt durch die lokale Teno-synovitis. Bei Strecksehnenrupturen ist eine komplette Streckung des betroffe-nen Fingerstrahles bei maximaler passi-

ver Beugung im Handgelenk nicht mehr möglich. Aktiv ist häufig jedoch nur ein geringes Streckdefizit auszumachen. Un -klare Befunde können sich durch die ana-tomisch vorgegebene Kopplung der Streck- sehnen durch den Connexus intertendinus ergeben, der eine Ruptur kaschieren kann.Ist der lange Daumenstrecker rupturiert, ist auch ein aktives Anheben des Daumens von einer planen Ebene nicht möglich.Bei Beugesehnenrupturen kann aktiv – je nach Rupturhöhe – entweder im Mittel- oder Endgelenk nicht gebeugt werden. Passiv bleibt meist bei maximaler Stre-ckung im Handgelenk die Beugung des entsprechenden Fingers aus. Auch hier können Verletzungen, z. B. durch bereits eingetretene Verklebungen in den teil-weise gemeinsam bestehenden Sehnen-scheiden, kaschiert werden. Kann die Diag nose anhand der klinischen Untersu-chung nicht mit hinreichender Sicherheit gestellt werden, sollte ein MRT, bei ent-sprechender Erfahrung alternativ auch eine Ultraschalluntersuchung, durchge-führt werden.Bei bereits eingetretenen degenerativ bedingten Streck- oder Beugesehnenrup-turen (siehe Abbildung 1) ist eine opera-tive Revision in der Regel unvermeidlich. Dabei erfolgt die Ruptur zumeist spontan oder nach Bagatelltraumen. Eine primäre Sehnennaht ist aufgrund der nekrotisier-ten Sehnenstümpfe nicht möglich. Anders als bei der traumatischen Durchtrennung sind die Sehnen in den vorgeschädigten Arealen perfusionsgestört und somit nicht nahtfähig. Rekonstruktionen sind hier nur durch Sehnenkopplungen oder Sehnen-interpositionen (siehe Abbildung 2) mög-lich und entsprechend aufwendig.

GanglienAls Zeichen degenerativer Veränderungen sind auch Ganglien zu sehen. Sie stellen mit Gelenkflüssigkeit gefüllte Ausstülpun- gen der Membrana synovialis der Gelenk-

Zu den degenerativen Veränderungen sind im Wesentlichen folgende Krankheitsbilder zu zählen:

■■ Arthrosen■■ Synovialitiden■■ Sehnenansatzbeschwerden (auch als Enthesiopathien oder Insertions -tendinosen bezeichnet)

■■ Streck- und Beugesehnenrupturen■■ Ganglien■■ Fibromatosen und im weitesten Sinne auch der Morbus Dupuytren

■■ Ringbandstenosen■■ Nervenkompressionssyndrome

Abb. 1: Degenerative Strecksehnenrupturen.

Abb. 2: Sehnenrekonstruktion durch Interposition und Kopplung.


kapsel dar und entstehen aufgrund des gegebenen intraartikulären Druckes an Loci minoris resistentiae. Betroffen sind hier zumeist das Handgelenk oder die Hand-wurzelreihen, genauso wie die Fingerge-lenke. Auch im Verlauf von Sehnenschei-den kommen ähnliche Schwachstellen vor.Die Diagnose eines Ganglions erfolgt ebenfalls primär klinisch. Bei unklaren Befun-den kann ergänzend wiederum eine Ultra- schall-Untersuchung oder ein MRT hilf reich sein. Eine Punktion und lokale Steroid-Injektion ist grundsätzlich möglich, führt jedoch häufig zu Rezidiven. Die Punktion eines Ganglions ist unter entsprechend sterilen Kautelen durchzuführen, da es sich anatomisch um eine echte Gelenk-punktion handelt mit potentiellem Empy-emrisiko. Ähnliches gilt für Mukoidzysten (siehe Abbildung 3) an den Fingerendge-lenken. Indikationen für die operative Behandlung von Ganglien sind störende

Größenzunahme, Schmerzen, Nerven-kompression (siehe Abbildung 4 a und b) und Nagelwachstumsstörungen. Bei der operativen Revision ist der Verschluss des Ganglionstiels sinnvoll, um das Rezi-divrisiko gering zu halten. Beim Vorliegen von Rezidiven sind oft Kapselverstärkungs- plastiken (z. B. mit einem Retinakulum-streifen) erforderlich. Mukoidzysten der Fingerendgelenke zeigen die Haut oft über dem Befund stark ausgedünnt und perfo-rationsgefährdet. Zur Ausbildung stabiler Weichteilverhältnisse haben sich hier lo -kale Verschiebelappenplastiken bewährt.Zusammenfassend gilt es, degenerative Veränderungen im Bereich der Hand früh-zeitig zu erkennen und die konservativen Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen. Bei ausbleibender Besserung unter kon-servativer Behandlung sollte rechtzeitig die operative Behandlung erfolgen, um das Auftreten schwerwiegender Kompli-

kationen wie Sehnenrupturen, mit dann erforderlichen aufwendigen sekundären Rekonstruktionsmaßnahmen, zu vermei-den.


Dr. Hans-Joachim Bauer,

Zentrum für Hand- und

Rekonstruktive Chirurgie,

Roland Klinik, Bremen

Abb. 3: Mucoidzyste. Abb. 4 a: Kompression des Nervus ulnaris in der Loge de Guyon durch Ganglion.

Abb. 4 b: Druckatrophie der ulnarisversorgten Handbinnenmuskulatur.

Vertragsarztsitze und VertragspsychotherapeutensitzeDie Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Ärzte PsychotherapeutenFür den Planungsbereich Bremen-Stadt:

■■ einen fachärztlich internistischen Vertragsarztsitz

■■ einen hausärztlichen Vertragsarztsitz■■ einen hälftigen nervenärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt:■■ einen hälftigen kinderärztlichen Vertragsarztsitz (Teilausschreibung)

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt:■■ einen Vertragspsychotherapeutensitz eines ausschließlich psychotherapeu-tisch tätigen Arztes

Ausschreibung

Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.


Ästhetische Chirurgie bei Minderjährigen – rechtliche FragenDas aktuell in Italien gesetzlich verankerte Verbot, bei minderjährigen Patientinnen

Brustvergrößerungen vorzunehmen, hat hierzulande eine Diskussion über einschränkende

gesetzliche Regelungen ausgelöst.

Die Bundesärztekammer hält solche Rege-lungen für wünschenswert. Nach Auffas-sung der DGRPÄC hindert dagegen ein absolutes Verbot sinnvolle Behandlungen: Die Zahl der Eingriffe bei Minderjährigen sei gering. Bei den ästhetisch motivierten Eingriffen an Minderjährigen stehe die Be -handlung der Otapostasis im Vordergrund, mit weitem Abstand gefolgt von Mamma-reduktionen, der Behandlung der Gynäko-mastie und der Entfernung von Schweiß-drüsen. Der Vorstoß einer Gruppe von Bundestagsabgeordneten der CDU zu einem ausdrücklichen Verbot rein ästhetisch moti-vierter Eingriffe bei Minderjährigen ist im Mai 2012 im Gesetzgebungsverfahren zum Patientenrechtegesetz gescheitert.Solange ästhetisch motivierte Eingriffe – ebenso wie die bereits genannten Brust-vergrößerungen – rechtlich auch ohne eine medizinische Indikation als „Wunschein-griffe“ nicht per se unzulässig sind, muss besondere Sorgfalt auf die Aufklärung und Einwilligung des Patienten und seiner Eltern gelegt werden, wenn für den Arzt kein Haftungsrisiko drohen soll. Zudem muss in jedem einzelnen Behandlungsfall die Indi-kation geprüft werden, da jedenfalls vor dem Abschluss des Wachstums bestimmte „körperformende“ Behandlungen nicht geboten sind. Damit begäbe sich der Ope-rateur in den haftungsträchtigen Bereich eines „Heilversuches“ – schon über diese Tatsache muss der Patient ausdrücklich auf- geklärt werden.Bereits beim volljährigen Patienten wer-den an die Aufklärung und die Wirksam-keit der Einwilligung vor einem ästhetisch motivierten Eingriff hohe Anforderungen gestellt: Die ästhetische Chirurgie ist regel-mäßig durch den elektiven Charakter der Eingriffe geprägt. Diese sind nicht dring-lich, es besteht – günstigstenfalls – eine so -genannte „relative Indikation“. Ausreichen- der zeitlicher Abstand zum Eingriff ist er forderlich, wenn die Aufklärung nicht von vornherein wirkungslos bleiben soll. Regelmäßig muss dazu zwischen Aufklä-

rung und Eingriff mindestens ein ganzer Tag liegen. Die fehlende Dringlichkeit der Eingriffe macht zudem eine „schonungs-lose“ Aufklärung erforderlich. Dazu muss nicht nur die Indikation der Behandlung dargestellt werden. Es sind vielmehr auch alle typischen Risiken zu erläutern. Das gilt auch für die extrem seltenen Risiken und bei Behandlung jugendlicher Patienten insbesondere für solche, die gerade aus dem jugendlichen Alter des Patienten resultie-ren. Stellt der Arzt psychische Folgen eines objektiv bestehenden oder von dem Pati-enten empfundenen „körperlichen Makels“ fest, so müssen Alternativen zur operativen Behandlung besonders sorgfältig erwogen werden.Bei Patienten im Kindesalter sind im Grund- satz beide Eltern aufzuklären und müssen auch beide einwilligen. Der Bundesgerichts- hof (Urteil vom 15. Juni 2010, VI ZR 204/09) stellt dazu ein dreistufiges Aufklärungs- und Einwilligungsmodell auf, um die stren-gen Anforderungen handhabbar zu gestal-ten. In „Routinefällen“ kann danach davon ausgegangen werden, dass der beim Arzt erscheinende Elternteil ermächtigt ist, die Einwilligung in die ärztliche Behandlung für den abwesenden Elternteil mitzuerteilen. Dann ist auch die Aufklärung gegenüber dem erschienenen Elternteil ausreichend. Auf die Ermächtigung darf der Arzt ver-trauen, solange ihm keine entgegenste-henden Umstände bekannt sind. Geht es um Eingriffe schwererer Art mit nicht nur unbedeutenden Risiken, muss sich der Arzt vergewissern, ob der Erschienene die Ermächtigung des anderen hat und wie weit diese reicht. Er darf dabei aber, solange keine gegenteiligen Informatio-nen vorliegen, auf eine wahrheitsgemäße Auskunft des Erschienenen vertrauen. Dar-über hinaus „empfiehlt“ der BGH dem Arzt, auf den erschienenen Elternteil dahin ein-zuwirken, die vorgesehenen ärztlichen Ein -griffe und deren Chancen und Risiken noch einmal mit dem anderen Elternteil zu be -sprechen. Bei schwierigen und weitrei-

chenden Entscheidungen, die mit erhebli-chen Risiken für das Kind verbunden sind, wird eine Ermächtigung des einen Eltern-teils zur Einwilligung in ärztliche Eingriffe durch den anderen nicht angenommen. Der Arzt muss sich die Gewissheit verschaffen, dass der nicht Erschienene mit der vorge-sehenen Behandlung des Kindes einverstan- den ist. Bei Zweifeln sind beide Eltern auf-zuklären und müssen beide einwilligen. Die sorgfältige Dokumentation ist in allen beschriebenen Fällen zum Schutz des Arz-tes von Bedeutung.Noch schwieriger wird die Situation beim jugendlichen Patienten, der über die Fähigkeit verfügt, „nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestat-tung zu ermessen“. Kann der Jugendliche Nutzen und Risiken einer Behandlung selbst einschätzen, besitzt er „natürliche Einsichtsfähigkeit“. Diese ist nicht altersab-hängig, darf aber bei Patienten, die jünger als 14 sind, nur ausnahmsweise angenom-men werden, was dann besonders zu doku- mentieren ist. Stellt der Arzt „Einsichtsfä-higkeit“ fest, so ist – nur – die persönliche Einwilligung des Jugendlichen für die Rechtfertigung des Eingriffes maßgeblich. Dabei ist aber bei ästhetischen Maßnah-men besonders kritisch zu prüfen, ob der jugendliche Patient Risiken und Nutzen wirklich einschätzen kann oder sein Behand- lungswunsch vorrangig von „sozialem Druck“ oder der Einwirkung Dritter beein-flusst ist. Kontraindikationen infolge des jugendlichen Alters des Patienten und Behandlungsalternativen ohne Operation müssen erwogen und in die Aufklärung einbezogen werden. Ein weiterer Aspekt kommt hinzu: Handelt es sich um einen pri-vat zu vergütenden Eingriff, kann der Jugend- liche ohne die ausdrückliche Zustimmung seiner Eltern keinen wirksamen Behand-lungsvertrag abschließen (und es besteht damit keine Vergütungspflicht).Im Konfliktfall – die Eltern willigen nach Aufklärung in einen Eingriff ein, der Min-

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 21P L A S T I S C H E C H I R U R G I E 21

derjährige verweigert die Behandlung – steht dem minderjährigen Patienten ein Veto-Recht zu, wenn er „einsichtsfähig“ ist (BGH, Urteil vom 10. Oktober 2006, VI ZR 54/05). In diesem Fall muss ein allein ästhetisch motivierter Eingriff unterbleiben. Das gilt selbst dann, wenn psychische Beein- trächtigungen des Patienten mit Krank-heitswert bestehen oder der Patient auch unter körperlichen Beeinträchtigungen lei-det. Nur bei dringend gebotenen Eingriffen darf der Arzt auf den minderjährigen Pati-enten einwirken, um diesen von der Not-wendigkeit des Eingriffes zu überzeugen.

Im Ergebnis ist Ärzten von der Durchfüh-rung rein ästhetisch motivierter Eingriffe ohne bestehende gesundheitliche Beein-trächtigungen bei minderjährigen Patien-ten abzuraten. Das gilt jedenfalls für die angesprochenen „körperformenden“ Ein-griffe sowie für alle Behandlungen, bei denen ein nicht abgeschlossenes Wachstum medizinisch gegen die Behandlung spricht. In diesen Fällen ist unmaßgeblich, wie dring- lich Patient und/oder Eltern die Behand-lung wünschen. Nach rein ästhetischen Gesichtspunkten erfolgende Veränderun-gen des Körpers sind besonders anfällig für

– durch den Patienten subjektiv empfun-denen – Misserfolg und juristische Kon-flikte. War in diesem Fall die Aufklärung ungenügend und die Einwilligung unwirk-sam, haftet der Arzt auch bei kunstgerecht durchgeführter Behandlung für alle nach-teiligen Folgen der Behandlung.

Claus Pfisterer,

Rechtsanwalt,

CASTRINGIUS Rechtsanwälte & Notare,

Bremen,

Justiziar der Ärztekammer Bremen

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 22 P L A S T I S C H E C H I R U R G I E

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Wo ist mein Geld geblieben?Erfolgreiches ForderungsmanagementFür ÄrztInnen und MFAReferent: Dr. Daniel CombéTermin: 7. November 2012Kosten: 45,- Euro (ÄrztInnen), 30,- Euro (MFA) (3 PKT).

„Diagnose Krebs – wie die schlechte Nachricht überbringen, wie weiter reden?“ Das Kompass-Kommunikationstraining wird in Kooperation mit der Bremer Krebsgesellschaft angeboten.Termin: 10. – 12. November 2012, Donnerstag 17.30 Uhr – Samstag 14.00 Uhr, Vertiefung: 3. März 2013, 10.00 – 16.00 UhrVeranstaltungsort: Ärztekammer BremenKosten: 180,- Euro (23 PKT).

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angege-ben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltun-gen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: [email protected] (Friederike Backhaus, Yvonne Länger)

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 23A K A D E M I E

Privatrezepte für Benzodiazepine stinken!… natürlich nicht immer – aber immer dann, wenn gesetzlich krankenversicherten,

Methadon-substituierten Patienten Benzodiazepine auf Privatrezept verordnet werden.

1998 hat die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen die „Richtlinie zur Verschreibung psychotroper Medikamente an drogenabhängige Patienten“ beschlossen. Die Kernaussagen sind immer noch aktuell. Sie lauten (in Auszügen):

■■ Eine Substitutionsbehandlung von opiatabhängigen Patien-ten erfolgt mit Methadon oder einem zur Substitution zuge-lassenen Arzneimittel.

■■ Eine „Substitution“ mit Benzodiazepinen gibt es nicht!

■■ Dennoch: Eine kleine Zahl von Ärzten verschreibt in unver-antwortlicher Weise große Mengen psychotroper Medika-mente sowie verschiedene Kombinationen dieser Medika-mente an Drogenabhängige.

■■ Durch ihr Verschreibungsverhalten unterstützen diese Ärzte, dass es vermehrt zu polytoxikomanem Verhalten von Dro-genabhängigen kommt.

■■ Es gibt Informationen, dass sich der Schwarzmarkt mit psychotropen Medikamenten bedenklich schnell ausweitet und dass der Erlös aus dem Verkauf dieser Medikamente

zum Teil wieder dazu verwendet wird, andere Drogen zu erwerben.

■■ Sicherlich handelt ein Teil dieser Ärzte in gutem Glauben und aus der Überlegung heraus, seinen Patienten die geforder-ten Medikamente nicht vorenthalten zu dürfen, um sie nicht dem drohenden Entzug auszusetzen. Diesen Ärzten bietet die Ärztekammer jederzeit fachkompetente Beratung durch erfahrene Ärzte an.

■■ Bei einem anderen Teil dieser Ärzte drängt sich aber auf-grund der Menge der Rezepte, der schnellen Frequenz, in der diese abgegeben werden, und der hohen Zahl von Pati-enten, die auf diese Weise mit psychotropen Medikamenten versorgt werden, der Verdacht auf, dass die Kollegen die Unterstützung des Suchtverhaltens ihrer Patienten sowie auch einen Weiterverkauf der Medikamente auf dem Schwarz-markt billigend in Kauf nehmen.

■■ Ein solches Verschreibungsverhalten verstößt gegen das Gebot der gewissenhaften Berufsausübung (§ 2 Abs. 2 der Berufsordnung) und ggf. auch gegen den § 7 Abs. 8 der Berufsordnung, der besagt, dass der Arzt der missbräuchli-

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 24 A K T U E L L E S

Vertretungsärzte für den KV-Bereitschafts-dienst gesucht

Die KV Bremen öffnet den ärztlichen Bereitschaftsdienst in Bremen-Stadt und Bremen-Nord für nicht niedergelassene Ärzte (Nichtvertragsärzte). Vorausgesetzt wird eine mindes-tens 36-monatige ärztliche Tätigkeit nach der Approbation. Es werden vorzugsweise Allgemeinmediziner und Internisten für den Behandlungs- und Fahrdienst ge sucht. Die zum Dienst in den Behandlungszentralen eingeteilten Ärzte neh-men telefonische Beratungen sowie Be hand lungen vor und

beauftragen nötigenfalls den Fahrdienstarzt. Die Bereitschafts- dienstzentrale Bremen-Stadt ist in der Sankt-Jürgen-Straße 1 am Klinikum Bremen-Mitte eingerichtet. Die Zentra le Bremen-Nord befindet sich im Zentralkrankenhaus Bremen-Nord in der Hammersbecker Straße 228. Weiter gehen de Aus-künfte zu Aufgaben, Dienstplänen und Honorierung ertei-len Birgit Seebeck, Telefon: 0421/3404-105 oder Annika Lange, Telefon: 0421/3404-107.

Die Bedürfnisse unserer Patienten stehen für uns im Mittelpunkt. Unser Krankenhaus umfasst vier Zentren: •• Zentrum für Hand- und Rekonstruktive Chirurgie•• Zentrum für Endoprothetik, Fußchirurgie, Kinder-

und Allgemeine Orthopädie•• Zentrum für Schulterchirurgie, Arthroskopische

Chirurgie und Sporttraumatologie•• WirbelsäulenzentrumUnsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind leistungs-stark, flexibel und motiviert.

Für unsere im Neuaufbau befindliche Klinik für Anästhesie suchen wir zum 01.01.2013 oder früher eine/einen

In unserer Klinik werden im Rahmen der stationären Versorgung jährlich 4.500 Anästhesien in vier modern ausgestatteten OP-Sälen durchgeführt. Eine angeschlos-sene Anästhesiepraxis unterstützt uns in der Durchfüh-rung von 2.000 Narkosen in drei weiteren Sälen. Das Leistungsspektrum umfasst alle etablierten Verfah-ren der Allgemein- und Regionalanästhesie, dabei entspricht die technisch-apparative Ausstattung den aktuellen Qualitätsstandards.

Eine angeschlossene IMC mit 10 Betten untersteht der Klinik für Anäs thesie. Die Einrichtung eines Akut-schmerzdienstes ist in der Pla nung. Eine Anerkennung als Weiterbildungsstätte wird beantragt und eine Koope-ration mit anderen Bremer Kliniken ist in Vorbereitung.

Wir wünschen uns engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die ihre persönlichen und fachlichen Kompetenzen gerne in den Auf bau einer neuen Abteilung einbringen, eine Alternative zu der fortschreitenden Arbeitsteilung in der Anästhesie in großen Kliniken suchen und die Freude an qualifizierter perioperativer Medizin haben.

Eine Teilnahme am Rufdienst ist erforderlich.

Wir bieten Ihnen eine abwechslungsreiche Tätigkeit in einem kleinen Team mit flacher Hierarchie und kurzen Kommunikationswegen, eine geregelte Arbeitszeit, flexible Arbeitszeitmodelle sowie eine der Tätigkeit entsprechenden Vergütung. Bei der Wohnungssuche sind wir gerne behilflich. Zur Überbrückung können wir Ihnen ein Appartement zur Verfügung stellen.

Sie möchten sich informieren?Rufen Sie uns doch unter der Telefonnummer 0421.8778-262 an oder senden Sie Ihre aussagekräftige Bewerbung an:

Fachärztin/ FacharztAnästhesiologie

Roland-Klinik gGmbHGeschäftsleitung Niedersachsendamm 72/74 28201 BremenE-Mail: [email protected]

chen Anwendung seiner Verschreibung keinen Vorschub leisten darf sowie gegen § 5 der Berufsordnung, der bein-haltet: „Der Arzt ist verpflichtet, an den von der Ärztekam-mer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit teilzunehmen.“

■■ Benzodiazepine führen in ihrer erheblichen sedativen Wir-kung zu vielfältigen kognitiven und psychomotorischen Be -hinderungen. Toleranzbildung, Durchschlafstörungen, nega-tive Beeinflussung des Tiefschlafes (REM-Phase) verkürzen am folgenden Tag die Vitalität. EEG-Veränderungen sind nachgewiesen, Störungen des Kurzzeitgedächtnisses ebenso und die besondere Gefahr liegt in paradoxen Reaktionen, z. B. Aggressionen, besonders wenn gleichzeitig Drogen genommen werden. Häufigstes Beigebrauchsmittel aus der Stoffgruppe der Benzodiazepine ist Diazepam. Die allseits in der Suchtmedizin empfohlene „gute medizinische Praxis“ hat ihren Grund in den entscheidenden Nebenwirkungen: Hohes Abhängigkeitspotential, Aufmerksamkeitsreduzierung, Verlängerung der Reaktions- und Mehrfachreaktionszeit, Toleranzbildung bei Dauereinnahme, Verlust der kritischen Eigendistanz und dosisabhängig psychoorganische Verände-rungen.

■■ Benzodiazepine können den Kindern der substituierten Eltern zugänglich sein oder werden in Form von Verkauf zum Zwecke des Erwerbs harter Drogen fehlverwendet.

Der „Runde Tisch Substitution“ hat deshalb einen Schwerpunkt auf die Verordnung der Benzodiazepine für Methadon-substituierte Patienten gelegt. Apotheker und Ärzte sollen darüber aufgeklärt werden, dass in der Regel für die Verordnungen von Benzodiaze-pinen an Methadon-substituierte Patienten auf Privat rezepten keine Indikation denkbar ist. Die Apotheker im Land Bremen werden deshalb ebenfalls für die Verordnung von Benzodiazepinen auf Privatrezepten sensibilisiert. Sie sollen künftig Rücksprache mit dem rezeptierenden Arzt nehmen und bei Verdacht auf Miss-brauch die Ärztekammer informieren.Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an Dr. Heike Delbanco, Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen, Telefon: 0421/34 04-234.

PD Dr. Heike Delbanco,

Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 A K T U E L L E S 25

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Die KV Bremen ist seit kurzem mit einem neuen Internetauftritt online. Bei der Kon-zeption stand ein Gedanke im Vorder-grund: „Wer die Internetseite der KV Bre-men aufruft, will nur das eine: Die für ihn relevanten Informationen schnell und ohne Umwege finden. Die Website muss also keinen Spaß machen, sie muss nütz-lich sein“, umschreibt KV-Vorstand Dr. Jörg Hermann. Und diese Überlegung durch-zieht den neuen Internetauftritt – ange-fangen mit der Startseite. Hier werden die Informationen, die sich an Ärzte und Psy-chotherapeuten richten, von den Angebo-ten für Patienten visuell abgetrennt. Hin-ter dem Navigationspunkt „Für Praxen“ verbergen sich nun deutlich weniger, dafür aber aussagekräftigere Auswahlfel-der. Sämtliche Inhalte wurden redaktionell überarbeitet, neu zusammengefasst und – wo es sinnvoll war – gekürzt bzw. ent-

fernt. Auf fast allen Inhaltsseiten finden sich nun auch die Kontaktdaten der direk-ten Ansprechpartner aus der KV sowie Links und Querverweise zu weiterführen-den Informationen.Wer die gesuchte Information nicht über die Navigation erreicht, setzt die neue Suchmaschine ein, die im Vergleich zur alten Homepage deutlich leistungsstärker ist. Das Suchfenster im oberen rechten Bereich ist von jeder aufgerufenen Seite aus anwählbar. Dort befindet sich auch ein direkter Link zu „Themen von A bis Z“. Dabei handelt es sich um ein Glossar, das viele wichtige Inhaltsseiten alphabetisch nach Schlagworten sortiert.Was andere vorher schon oft „geklickt“ haben, könnte auch für weitere Nutzer interessant sein. Diesen Gedanken nimmt auf der Startseite eine Liste der oft gesuch-ten Dokumente auf. Nutzer, die sich

schnell informieren wollen, welche Inhalte in den vergangenen Tagen und Wochen online gestellt wurden, erreichen die Rub-rik „Neues aus der KV“ über den Navigati-onspunkt „Für Praxen“ mit nur einem Klick von der Startseite aus. Insgesamt sind die Möglichkeiten, Informationen auf der neuen Internetseite der KV Bremen zu fin-den, vielfältiger. An der zurückhaltenden grafischen Gestaltung hat sich im Ver-gleich zur alten Homepage allerdings nicht viel geändert. Zwar wurde das Layout ins-gesamt modernisiert und „luftiger“ ge -macht, auf Spielereien wie etwa Animati-onen und bunte Infoblöcke wurde im Sinne der Übersichtlichkeit verzichtet.

Christoph Fox,

KV Bremen

Bei mehr als 300 Inhaltsseiten und 650 Dokumenten kann man schon mal den Überblick

verlieren. Der Internetauftritt der KV Bremen wurde deshalb komplett überarbeitet.

Eine neue Struktur, schlanke Navigation und viele Suchhilfen unterstützen die Anwender

dabei, die passenden Informationen zu finden.

Nicht suchen, sondern finden! Neuer Webauftritt der KV Bremen

www.kvhb.de

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 26 A K T U E L L E S

Navigation:

Hier gilt „weniger ist mehr“! Es gibt deutlich weniger Navigationspunkte als früher. Hinter „Für Praxen“ bei-spielsweise werden jetzt nur noch sieben Menüpunkte aufgelistet. Das ist übersichtlicher.

Suchfunktion: Die Suche ist von allen Seiten aus anwählbar. Technisch verbirgt sich ein klügerer Algorithmus hinter der neuen Suchfunktion, der zwar weniger, dafür bessere Ergebnisse produziert. Die Ergebnisliste lässt sich nach Relevanz und Datum sortieren. Darüber hinaus kann ein Filter aktiviert werden, um beispielsweise nur PDF-Doku-mente zu durchforsten.

Themen von A bis Z: Mehrere Wege führen zum Ziel: Wer ein Schlagwort im Kopf hat, kann es über diese alphabetische Liste versuchen. Hier werden die wichtigsten Seiten der Homepage von A bis Z gelistet und direkt verlinkt.

Oft gesuchte Dokumente: Direkt auf der Startseite sind die am häufigsten aufge-rufenen Seiten und Dokumente der Internetseite der KV Bremen zu finden. Diese Liste wird regelmäßig aktuali-siert und unterliegt deshalb Veränderungen.

Neues aus der KV:Wer schon länger nicht mehr auf der Internetseite vorbeigeschaut hat, kann hier schnell nachlesen, was in den vergangenen Tagen und Wochen neu eingestellt wurde. Das schafft einen schnellen Überblick.

Ansprechpartner: Manchmal reichen geschrie-bene Informationen nicht aus. Wer gerne über ein bestimmtes Thema mit dem zuständigen Mitarbeiter der KV Bremen sprechen möchte, findet die Kontaktdaten am rechten Rand.

Arztsuche: Direkt auf der Internetseite der KV Bremen ist eine Arzt- und Psychotherapeutensuche implementiert. Das gab es bisher nur auf bremen.de. Bei der neuen Suche wurde Wert darauf gelegt, den Anwender an die Hand zu nehmen und ihn möglichst intuitiv durch die Abfragen zu führen. So kann unter anderem gezielt nach Fachgruppen und Zusatzbezeichnungen gesucht werden. Die Ergebnisse können nach Stadtteilen verfei-nert werden. In der Rubrik „Arztsuche“ gibt es auch die Informationen zu den Bereitschaftsdienstzentralen.

Kontaktformular: Wenn Sie der KV Bremen eine E-Mail schreiben wollen, können Sie es über diesen Link tun. Mithilfe eines Auswahlmenüs werden Sie gebeten, den Grund der Anfrage anzugeben, beispielsweise eine Nachfrage zur

Abrechnung oder einer Verordnung. Das sorgt dafür, dass Ihre E-Mail an die zuständige Abteilung weiterge-leitet wird. Natürlich können Sie hier auch Beschwer-den loswerden. Alle Anfragen werden beantwortet.

Ratgeberthemen für Patienten: Der Internetauftritt der KV Bremen richtet sich vor-nehmlich an Ärzte und Psychotherapeuten. Allerdings kommen erfahrungsgemäß auch viele Patienten auf der Suche nach seriösen Gesundheitsthemen auf die Seite. Diesem Bedürfnis wird nun durch eine Sammlung von Ratgebertexten Rechnung getragen. Die Nutzer können sich derzeit über Themen wie Allergie, Grippe, Koronare Herzkrankheit oder Schuppenflechte informieren. Die Inhalte sind hauptsächlich dem Infor-mationsangebot des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin entnommen. Diese Rubrik können ab sofort auch die ärztlichen und psychotherapeutischen Fachgruppen aus Bremen und Bremerhaven als Platt-form nutzen, um Informationen über Erkrankungen und Behandlungsmethoden zu veröffentlichen. Für weitere Auskünfte steht Ihnen Christoph Fox telefonisch unter 0421/3404-328 zur Verfügung.

Wichtige Funktionen

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 27A K T U E L L E S

Sommerfest der Ärztekammer BremenAuch in diesem Jahr lud die Ärztekammer Bremen zu einem Sommerfest ein, um den Mitgliedern Gelegenheit zum Kennenlernen und Austausch zu geben. Zugleich dankt sie mit dem Fest allen ehrenamtlich tätigen Ärztinnen und Ärzten für ihr großes Enga-gement im vergangenen Jahr.

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 28 I N T E R N

Wiedereinsteigerseminar – Updates in der MedizinSie spielen schon seit längerer Zeit mit dem Gedanken, wieder in den ärztli-chen Beruf einzusteigen?Dieses Seminar bietet Ihnen in konzent-rierter Form Ein- und Überblicke in den aktuellen Wissensstand und in die gän-gigen Verfahren zentraler ärztlicher Fach-

gebiete. Konkrete Krankheitsbilder wer-den angesprochen, Fallbeispiele dis- kutiert, aktive ärztliche Handlungskom-petenz aufgefrischt.Das Seminar startet am 19. November 2012 und 18. März 2013 für jeweils eine Woche. Detaillierte Informationen

er halten Sie telefonisch unter 0251/929 22-10 oder auf der Internetseite der Akademie der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Einfach unter www.aekwl.de/katalog das Stichwort „Wiedereinstei-ger“ in der Volltextsuche eingeben.

Medizinisches Fachvokabular, fremde Kul-tur und anderes Essen – das sind nur einige Probleme mit denen ausländische Ärztin-nen und Ärzte in Deutschland konfrontiert werden. Im Jahr 2010 waren in Deutschland 25.316 ausländische Ärzte gemeldet. Um dem Medizinermangel zu begegnen, setzt die Politik weiterhin auf Zuwanderung von Ärz-tinnen und Ärzten aus anderen Ländern. Doch häufig sind die Sprachkenntnisse der Zuwandernden unzureichend für eine Kom-munikation mit den Patienten. Arztbriefe und Telefonate erweisen sich als Problem. Nicht zuletzt bestehen häufig kulturelle Unterschiede zum Herkunftsland. In einem zweitägigen Seminar der Akade-mie für Fort- und Weiterbildung unterrichtet eine erfahrene Trainerin Aspekte zu inter-kultureller Kommunikation und gibt Tipps zu Verhaltensregeln im Klinik alltag. Sie ver-mittelt Aspekte zur ärztlichen Ge sprächs -führung sowie Vokabular und Doku -mentation einer ärztlichen Untersuchung. „Schon die Begrüßung eines Menschen unterliegt kulturellen Unterschieden. In Deutschland gibt man sich die Hand und schaut sich in die Augen, das kann in ande-ren Ländern anders interpretiert werden“, gibt die Trainerin zu bedenken. So werden in den Seminaren die unterschiedlichsten Sichtweisen und Umgangsformen disku-tiert. Die Erwartungen der Teilnehmenden reichen von „Hilfe“ über „Verbesserung meiner medizinischen Sprache“ bis „Anpas- sung – die deutsche Kultur lernen“. Viel Stoff für zwei Tage – ein Anfang ist ge macht.

Dr. Susanne Hepe,

Leitung der Akademie für Fort- und

Weiterbildung der Ärztekammer Bremen

Deutsch für fremdsprachige Ärztinnen und Ärzte

Nächster Termin: 27. – 28.09.2012, jeweils 10.00 – 18.00 Uhr

Teilnahmegebühr: 285,– Euro (20 Fortbildungspunkte)

Veranstaltungsort: Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte

Informationen/Anmeldung: Friederike Backhaus, Akademie für Fort- und Weiterbildung, Telefon: 0421/3404- 261, E-Mail: [email protected].

B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 0 9 | 12 29I N T E R N

Vertragsärzte: Keine Strafbarkeit wegen „Bestechlichkeit“Der Große Senat für Strafsachen des BGH hat in einem Grundsatzbeschluss vom 29. März 2012 (GSSt 2/11) eine Pharmarefe-rentin vom Vorwurf der „Bestechung“ (§ 334 StGB) und „Bestechung im geschäft-lichen Verkehr“ (§ 299 Abs. 1 StGB) frei-gesprochen.Landgericht Hamburg: In erster Instanz war die Pharmareferentin, die für die Pharma-firma „ra … GmbH“ tätig ist und Vertrags-ärzten auf der Basis eines „Verordnungs-managements“ Schecks über einen Gesamt betrag von circa 18.000,00 Euro übergeben hatte, wegen „Bestechung im geschäftlichen Verkehr“ zu einer Geld-strafe verurteilt worden; der mitange-klagte Vertragsarzt wegen „Bestechlich-keit im geschäftlichen Verkehr“. Das „Verordnungsmanagement“ der Pharma- firma sah vor: Vertragsärzte sollten eine Prämie für die Verordnung von Arzneimit-teln des Pharmaunternehmens in Höhe von 5 Prozent des Herstellerabgabeprei-ses erhalten. Die Zahlungen wurden als „Honorar“ für fiktive wissenschaftliche Vorträge ausgewiesen. Zugleich erhielt der Vertragsarzt das EDV-System „DOCex-pert“ kostenfrei. Es ermöglichte ihm, u. a. das jeweils geeignete Medikament des Herstellers schnell aufzufinden.

Großer Senat für Strafsachen des BGHDie Rechtsauffassung des Landgerichts Hamburg hat der BGH nicht geteilt. Ver-tragsärzte, die von einem Pharmaunter-

nehmen Vorteile als Gegenleistung für die Verordnung von Arzneimitteln dieses Unternehmens entgegennehmen, machen sich weder wegen „Bestechlichkeit“ (§ 323 StGB) noch wegen „Bestechlich-keit im geschäftlichen Verkehr“ (§ 299 Abs. 1 StGB) strafbar. Entsprechend handeln Mitarbeiter von Pharmaunternehmen, die Vertragsärzten solche Vorteile zuwen-den, nicht strafbar, da der Vertragsarzt nach Auffassung des BGH weder „Amts-träger“ (§ 11 Abs. 1 Nr. 2 StGB) noch „Beauftragter“ (§ 299 StGB) der gesetzli-chen Krankenkassen ist. Ausdrücklich hat der Große Senat für Strafsachen des BGH in seinem Beschluss abschließend darauf hingewiesen: Er hatte nur zu entschei-den, ob korruptes Verhalten von Vertrags- ärzten und Mitarbeitern von Pharmaunter- nehmen strafbar ist. Darüber zu befinden, ob Korruption im Gesundheitswesen straf -würdig ist und durch Schaffung entspre-chender neuer Straftatbestände eine „effek-tive strafrechtliche Ahndung ermöglicht werden soll“, sei Aufgabe des Gesetzge-bers. Die BGH-Richter haben das von ihnen überprüfte Zusammenwirken der Pharmareferentin mit dem Vertragsarzt als „korruptives Verhalten im Gesund-heitswesen“ qualifiziert.

Berufsordnung der Ärztekammer BremenDie Berufsordnung der Ärztekammer Bremen schreibt ausdrücklich vor: Ärzte haben ihren Beruf nach ihrem Gewissen,

den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben. Sie haben ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entge-gengebrachten Vertrauen zu entspre-chen. Ärzte sind verpflichtet, in allen ver-traglichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behand-lung der Patienten zu wahren. Es ist u. a. nicht gestattet, für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich verspre-chen oder gewähren zu lassen. Ferner ist es Ärzten nicht gestattet, Vorteile für sich zu fordern oder sich versprechen zu las-sen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entschei-dung beeinflusst wird. Soweit Ärzte Leis-tungen für die Hersteller von Arzneimitteln oder Medizinprodukten oder die Erbrin-ger von Heilmittelversorgung erbrin gen (z. B. bei Anwendungsbeobachtungen), muss die hierfür bestimmte Vergütung der erbrachten Leistung entsprechen. Die Verträge sind schriftlich abzuschließen und sollen der Ärztekammer Bremen vor-gelegt werden.Auf der Basis der genannten Vorschriften der Berufsordnung ist der dargestellte Sach- verhalt zwar strafrechtlich irrelevant, je -doch berufsrechtlich relevant. Der Arzt muss daher mit der Einleitung eines Berufsge-richtsverfahrens rechnen.

Autor dieser Rubrik ist der Bremer Rechtsanwalt und Notar Wolf Martin Nentwig. Er zeich-net verantwortlich für den Inhalt.

Kontakt: [email protected]

I M P R E S S U M

Bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978 www.bremer-aerztejournal.de

Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, www.aekhb.de Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, www.kvhb.de

Für den Inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer

Autoren dieser Ausgabe: Dr. Hans-Joachim Bauer, Prof. Dr. C. Can Cedidi, PD Dr. Heike Delbanco, Dr. Susanne M. Feidicker, Christoph Fox, Dr. Christine Gärtner, Dr. Susanne Hepe, Dr. Jörg Hermann, Dr. Devrim Isbir, PD Dr. Ursula Mirastschijski, Dr. Walli Monschizada, Wolf Martin Nentwig, Claus Pfisterer, Dr. Eugenia Remmel, Dr. Sabine Michaela Scheld

Redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Ulf Meyer, Birka Ließ, Friedemann Wiede, Julia Thomaneck

Bildnachweis: Fotolia: © nyul

Verlag: Peter Schoppe Verlag, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig Tel. 0511/626266-3, Fax 0511/909250-22

Verantwortlich für die Anzeigen: Matzke & Heinzig GmbH, Claudia Renner, Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/23748-56 www.bremer-aerztejournal.de

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/12, gültig ab 1. Januar 2012.

Druck: Druckerei Schäfer

Beilagenhinweis: Diese Ausgabe enthält eine Beilage zum Tagungszentrum Forum K sowie von der Ärztekammer Bremen zum Venuslauf.

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die; ‹mittelständisch›: der erste Schritt in die Selbst ständigkeit; ermöglicht durch das Expertenwissen eines kompetenten Partners.

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Melden Sie sich an unter 01818-10061* oder www.deutsche-bank.de/meine-eigene-praxisDie Teilnehmerzahl ist begrenzt.

Deutsche BankJetzt zum Seminar anmelden: 12.09. Bremen oder 07.11. Hamburg

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Frau Dr. med. M. Guha, Ärztliche Direktorin,Reha-Klinik am Sendesaal,

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Leitende/r Oberarzt/ärztin Orthopädiefür den Therapiebereich Orthopädie gesucht.

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Spektrum für GP als 3. Praxispartner gesucht.

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Der Seeärztliche Dienst der Dienststelle Schiffssicherheit der BG Verkehr ist für Seediensttauglichkeitsuntersuchungen von Seeleuten unter Deutscher Flagge zuständig. Zur Durchführung dieser Untersuchungen am Standort Bremerhaven suchen wir eine/n Fachärztin/-arzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Chirurgie oder Anaesthesiologie mit eigenen Untersuchungsmöglichkeiten. Als Nachweis maritimer Erfahrung ist eine Fahrtzeit von mindestens vier Wochen als Besatzungsmitglied auf einem Kauffahrteischiff oder einem Schiff der Marine erwünscht. Mit einer Mindestzahl von 100 Untersuchungen pro Jahr einschließ-lich Röntgenthoraxaufnahmen sollte gerechnet werden können. Ihre Bewerbung senden Sie bitte an:Herrn Dr. Langenbuch, Seeärztlicher Dienst, Dienststelle Schiffssicherheit der BG Verkehr, 20457 Hamburg

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Kleinanzeigenschluss Heft 10/12: 17.09.2012Anzeigenformular als Faxvorlage unter www.bremer-aerztejournal.de

65. Jahrgang, September 2012 Mitteilungsblatt der · Plastische und Ästhetische Chirurgie...

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