76. Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse Objectifs : - Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d’une addiction au cannabis, à la

cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse. - Connaître les principes de prise en charge (sevrage thérapeutique, prévention de la

rechute, réduction des risques). Connaître les traitements de substitution aux opiacés. Planifier le suivi du patient.

Quelques données épidémiologiques (OFDT, 2013)

- 32,8 % des adultes de 18 à 64 ans ont expérimenté le cannabis et 2,1 % sont des fumeurs réguliers

- 38 000 personnes prises en charge pour le cannabis dans des centres spécialisés - 3,0 % des jeunes de 17 ans et 3,8% des adultes ont expérimenté la cocaïne - À 17 ans, 0,9 % des jeunes ont expérimenté l’héroïne, et 1,2% des adultes - 62 000 personnes prises en charge en raison de leur consommation d’opiacés, de

cocaïne ou d’autres stimulants et de médicaments détournés de leur usage au cours de l’année dans les centres spécialisés en addictologie

- 170 000 personnes bénéficient de prescriptions de traitement de substitution aux opiacés en ville et en CSAPA

- 1,9 % des jeunes de 17 ans ont expérimenté l’ecstasy et 2,7 % des adultes

I. Addiction au cannabis

I.1. Repérer une addiction au cannabis

I.1.1. Le produit

- Le cannabis existe sous 3 formes : résine, herbe, huile. - Le delta-9-tétrahydrocannabinol (Δ-9-THC) et le cannabidiol (CBD), les 2 principaux

composants de la plante de Cannabis Sativa, ont des effets symptomatiques et comportementaux distincts.

- Le Δ-9-THC est considéré comme le principal agent responsable des symptômes cognitifs, psychotiques, anxieux, et addictifs

- Le cannabis est généralement mélangé à du tabac et fumé dans des « joints » ou dans des dispositifs artisanaux de type pipe à eau.

- La concentration de Δ9-THC dans les différentes présentations du cannabis (résine, herbe, huile) est proportionnelle à l'intensité de ses effets toxiques

I.1.2. Modalités de repérage

- Il faut : o caractériser le type de consommation du patient (usage simple ou usage

pathologique) o utiliser des questionnaires spécifiques d’évaluation et restituer les résultats o savoir repérer les signes d’une consommation excessive de produit o savoir évaluer les dommages (physiques, psychiques, sociaux) liés à une

consommation à risque répétée o rechercher des facteurs de risque d’installation d’une conduite addictive

Modalités de

consommation

Facteurs individuels

Facteurs génétiques

et neurobiologiques

Environnement

Age de début de la consommation

Sexe

Développement personnel

Facteurs génétiques (impliqués dans

Disponibilité du produit

Cumul des consommations

Répétition des consommations

Recherche d’excès

usage à visée autothérapeutique.

Puberté

Tempérament

Personnalité

Troubles psychiatriques, psychologiques, somatiques associés

moins de 50% du trouble)

Facteurs neurobiologiques (circuits cérébraux, métabolisme, plasticité cérébrale)

Environnement familial

Rôle de l’entourage (amis…)

Perte des repères sociaux (travail, école, famille…)

Stress environnemental

I.2. Diagnostic

I.2.1. Intoxication aiguë (ivresse cannabique)

- L’importance des effets psychoactifs est fonction de la forme consommée (teneur en Δ9-THC), la voie d’administration et de l’individu

- Les effets aigus durent 3 à 4 heures, bien que les troubles cognitifs puissent perdurer 24 heures.

- L’intoxication débute par une phase habituellement de courte durée, provoquant une tachycardie, une diminution de la salivation, une diminution de l’appétit et une bronchodilation. Les céphalées, nausées et vomissements sont parfois présents.

- La 2ème phase est caractérisée par une sensation de bien-être (sentiment d’euphorie, rires inadaptés), une sédation et une léthargie.

- La 3ème phase est caractérisée par l’altération du jugement (pouvant évoluer vers des idées paranoïaques), des modifications de la perception sensorielles (hallucinations) et temporelle (ralentissement) ainsi que des troubles de la coordination motrice.

- Les troubles peuvent s’accompagner d’une anxiété (parfois sévère, allant jusqu’à la dépersonnalisation et la déréalisation), d’une dysphorie ou d’un retrait social.

- Il existe des troubles de la mémoire à court terme et des difficultés à réaliser les tâches intellectuelles complexes, pouvant perdurer jusqu’à 24 heures après la consommation.

- Sur le plan physiologique, sont retrouvés tardivement une hypotension, une augmentation de l’appétit et une hyperhémie conjonctivale avec un myosis.

I.2.2. Intoxication chronique

I.2.2.1. Les catégories d’usage (cf introduction)

I.2.2.2. Syndrome de sevrage

- Ce syndrome survient chez les sujets ayant un usage chronique de cannabis et une dépendance physique

- La plupart des signes apparaissent environ 10 heures après la dernière consommation, passant par un pic à 48 heures et disparaissant au bout de 7 jours

- Les critères diagnostiques du syndrome de sevrage sont l'irritabilité, la colère ou l'agressivité, la nervosité ou l’anxiété, les troubles du sommeil, une diminution de l'appétit ou une perte de poids, une agitation, une humeur dépressive, et des symptômes physiques entraînant une gêne importante, tels que les douleurs gastriques, des tremblements, des sueurs, une fièvre, des frissons, et des céphalées

- Le syndrome de sevrage en cannabis est associé à une importante altération des activités quotidiennes habituelles

I.3. Evaluer le retentissement

I.3.1. Trouble (ou état) délirant induit par le cannabis

- Encore appelé psychose cannabique aiguë ou pharmacopsychose cannabique

- L’apparition du délire est concomitante ou dans le mois qui suit l’arrêt de l’intoxication

- Il existe une ascension récente des consommations de cannabis ou une

expérimentation de cannabis très dosé

- Il s’agit d’un tableau clinique d’état délirant aigu, de début brutal, avec la sémiologie

habituellement décrite, avec en plus une hétéroagressivité plus importante liée à la

desinhibition psychomotrice, une plus grande fréquence d’hallucinations non

acoustico-verbales (visuelles par exemple), une impression de déjà-vu et/ou un

sentiment de dépersonnalisation

- L’évolution est marquée par une guérison à l’arrêt de l’intoxication et sous

antipsychotique atypique, après bilan thérapeutique

- Il faut mettre en place une prise en charge psychiatrique et addictologique

- Les rechutes sont fréquentes lors de nouvelles consommations

I.3.2. Attaques de panique

- Les attaques de paniques induites durent le temps de l’intoxication au cannabis

- Le syndrome de dépersonnalisation correspond à des attaques de panique avec

sensations de dépersonnalisation (sensation que son corps sort de son corps) ou de

déréalisation secondaire aux prises isolées de cannabis

I.3.3.Troubles cognitifs

- Il existe des déficits de la mémoire, de l'attention, du jugement, et des fonctions

exécutives (prise de décision par exemple), qui persistent au-delà de l'intoxication

aiguë

- Du fait des altérations cognitives et motrices nécessaires à une conduite automobile

sécurisée le risque de problèmes est augmenté avec des blessures graves ou le décès

- Lors d’un usage chronique, il existe des altérations mnésiques, attentionnelles, de la

prise de décision, de la concentration, des performances comportementales dans les

activités sociales (à prendre en compte dans certaines professions) et récréatives

- Il existe une réduction à long terme des possibilités d’accomplissement scolaire

- Des effets neuropsychologiques résiduels à l’arrêt de la consommation, dus au sevrage

et de possibles altérations cognitives après l’arrêt de la consommation sont décrits

I.3.4. Dépression

- Il existe une relation forte entre la consommation de cannabis et la dépression

- La symptomatologie dépressive est un facteur de risque de début d’usage de cannabis

- Le risque suicidaire est augmenté en cas de polyaddiction

I.3.5. Syndrome amotivationnel

- Il s’agit d’un tableau clinique de dépression chez une minorité de patients vulnérables

et très gros consommateurs de cannabis avec :

o un déficit de l’activité professionnelle ou scolaire, favorisant ou amplifiant la

désinsertion

o des troubles cognitifs

o une tristesse, une anxiété) avec rétrécissement de la vie relationnelle (s’isole

au domicile)

o une consommation autothérapeutique

o un retentissement somatique proche de ce qui est constaté lors d’un usage

chronique de tabac

I.3.6. Effet paranoïaque

- les sujets ont l’impression d’être sur écoute ou d’être suivi

- un risque d’évolution vers un délire paranoïaque est possible

I.3.7. Complications somatiques

- Pulmonaires: bronchite aiguë bonchopneumopathie chronique obstructive,

emphysème, pneumothorax…

- Cardiovasculaires: hypotension artérielle, artériopathies du sujet jeune type Maladie

de Buerger, aggravation d’une maladie coronarienne, risque de syndrome coronarien

aigu, troubles du rythme, risque d’AVC

- Cancer ORL, pulmonaire

- Ophtalmologiques : hyperhémie conjonctivale, photosensibilité

- Diminution de la résistance aux infections

- Gynéco-obstétricales : grossesse, post partum : retard de croissance fœtale,

hypotrophie foetale, fausses couches spontanées, complications pendant le travail

obstétrical

I.3.8. Comorbidités psychiatriques fréquentes

Schizophrénie Troubles anxieux Boulimie Troubles

thymiques

- Le cannabis pourrait jouer un rôle dans l’entrée de la maladie chez les sujets vulnérables

- Il pourrait modifier son évolution chez ceux qui en sont atteints

- Le cannabis peut

aggraver les

troubles anxieux

chez les sujets

vulnérables,

induisant un

véritable trouble

anxieux (voir item

64).

- Consommation

excessive voire

addiction au

cannabis

fréquemment

retrouvée

- Consommation de cannabis retrouvée dans les dépressions et le trouble bipolaire

I.4. Principes de prise en charge

- Elle est ambulatoire le plus souvent

- L’hospitalisation est indiquée en cas d’échec d’un ou de plusieurs sevrages ambulatoires,

de polyaddiction, de comorbidités importantes, d’une nécessité d’évaluation psychiatrique

pour les doubles diagnostics (diagnostic psychiatrique et addictologique)

- Le traitement symptomatique du syndrome de sevrage repose sur des anxiolytiques non

benzodiazépiniques ou des neuroleptiques sédatifs

- Il n’existe aucun traitement substitutif ou d’aide à l’arrêt du cannabis ayant l’AMM

- Différentes techniques thérapeutiques peuvent être utilisées : entretiens motivationnels

pendant la phase de sevrage, thérapie cognitive et comportementale pendant la phase de

maintien de l’abstinence, thérapie familiale (surtout chez l’adolescent), psychothérapie de

soutien

- Il faut systématiquement proposer un arrêt de la consommation de tabac

- Il faut rechercher et traiter les troubles cognitifs, les comorbidités somatiques, addictives

et psychiatriques

- Il faut prendre en compte, dans la prise en charge, les problèmes relationnels, familiaux,

sociaux

- Il faut envisager un suivi au long cours dans un centre spécialisé (Consultations Jeunes

Consommateurs, Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

en ambulatoire (CSAPA), service hospitalier d’addictologie)

II. Addiction à la cocaïne II.1. Repérer une addiction à la cocaïne

II.1.1. Le produit

- La cocaïne, drogue stimulante, existe sous différentes formes : o chlorhydrate de cocaïne (sous forme de poudre), d’apparence physique sous forme

de poudre blanche floconneuse et cristalline, peu soluble dans l'eau et de saveur amère, avec de nombreux produits de coupe (phénacétine, paracetamol, lidocaïne, sucre, laxatifs…), dont les voies d’administration sont intranasale (sniff), intraveineuse

o Cocaïne base (crack ou freebase), obtenue par la transformation du chlorhydrate de sous forme de poudre mélangée avec du bicarbonate de soude (Crack) ou avec de l'ammoniaque (freebase). Sous forme de bloc de cailloux (galettes), elle est fumée. Les effets pharmacologiques sont très rapides avec une « descente » très rapide. Solubilisée, la cocaïne base peut être injecté par voie intraveineuse

II.1.2. Modalités de repérage (voir I.1.2)

II.2. Diagnostic

II.2.1. Intoxication aiguë

- Le début des effets physiologiques et psychotropes de la cocaïne dépend nettement de la dose administrée, de sa voie d’administration

- La voie intraveineuse, proche de la voie fumée, a des effets nettement plus rapides que la voie intranasale (quelques secondes contre quelques minutes)

- Les effets psychoactifs de la cocaïne ressemblent aux manifestations cliniques d’un syndrome maniaque : o Euphorie o sensation de bien-être o plus grande efficience de la pensée voire tachypsychie o augmentation de l’énergie, de l’estime de soi o contact et communication plus faciles o excitation motrice et sexuelle o hypervigilance o insomnie o perte de l’appétit o tachycardie

II.2.2. Intoxication chronique

II.2.2.1. Les catégories d’usage (cf introduction)

II.2.2.2. Syndrome de sevrage

- Il survient lors de l’arrêt ou de la diminution de la consommation de cocaïne (durée de plusieurs heures à plusieurs jours selon les sujets)

- Il comprend au minimum une humeur dysphorique (tristesse), et au moins 2 ou plus des symptômes suivants: fatigue, rêves vifs ou déplaisants, sommeil perturbé, appétit augmenté, ralentissement psychomoteur ou agitation. Des signes physiques aspécifiques (sueurs, tremblements, douleurs…) peuvent être retrouvés.

- Il est souvent géré par les patients de manière autothérapeutique avec de l’alcool, des sédatifs, du cannabis, des opiacés. Cela peut entraîner secondairement d’autres addictions.

II.3. Evaluer le retentissement

Les principales complications sont résumées dans le tableau suivant (recommandations HAS,

2010)

Complications cardiovasculaires

Syndrome coronarien aigu

Troubles du rythme

Dysfonction ventriculaire gauche

Dissection aortique

Thromboses artérielles et veineuses

Complications neurologiques AVC ischémiques ou hémorragiques

Abaissement du seuil épileptogène

Complications infectieuses en lien avec

des comportements à risque

Virales (VIH, Hépatites B et C)

Bactériennes (abcès locaux, endocardites,

pneumopathies, septicémies)

IST notamment syphilis

Complications respiratoires (cocaïne

base (crack))

Bronchospasme

Epanchements gazeux

Hémorragies

Crack-lung (atteinte pulmonaire avec fièvre

élevée et autres complications)

Complications ORL (usage intranasal) Lésions de la cloison nasale

Infections naso-sinusiennes

Complications dermatologiques Lésions pieds/mains chez des consommateurs

de crack

Complications psychiatriques Délire, paranoïa induite par la cocaïne

Dépression et tentatives de suicide

Attaques de panique induite par la cocaïne

Syndrome de Recherche Compulsive de Crack

(recherche compulsive de morceaux de crack,

dans les lieux où le patient a fumé, associé à un

désir obsédant de crack)

Complications gynécologiques et

obstétricales Prématurité, retard de croissance intra-utérin,

risque d’hématome rétroplacentaire, risque

d’infarctus utérin, troubles du rythme, troubles

du comportement, cognitifs et de hyperactifs

avec déficit de l’attention chez l’enfant et

l’adolescent

Troubles cognitifs •Usage aigu de cocaïne : amélioration artificielle

et ponctuelle des capacités cognitives

(performances attentionnelles par exemple)

•Usage chronique de cocaïne

altération des capacités attentionnelles

(attention soutenue, partagée, focale) ;

mnésiques; des fonctions exécutives (prise de

décision, inhibition de réponse)

Atrophie des régions préfrontales et temporales

Association de la cocaïne avec de l’alcool Augmentation de la consommation de cocaïne

et de l’envie de consommer

Syndrome coronarien aigu, arythmie cardiaque,

cardiomyopathies

Risque d’AVC

Augmentation des accidents de la route

Alcool : facteur de rechute des consommations

de cocaïne

- Il faut rechercher des comorbidités psychiatriques (trouble bipolaire, schizophrénie, troubles anxieux, trouble de la personnalité) et addictives

II.4. Principes de prise en charge

- Elle est ambulatoire le plus souvent

- L’hospitalisation est indiquée en cas d’échec d’un ou de plusieurs sevrages ambulatoires,

de polyaddiction, de comorbidités importantes, d’une nécessité d’évaluation psychiatrique

pour les doubles diagnostics (diagnostic psychiatrique et addictologique)

- Il n’existe aucun traitement substitutif ou d’aide à l’arrêt de la cocaïne ayant l’AMM

- Le traitement des manifestations de sevrage associe des traitements médicamenteux (N-

Acétylcystéine par exemple) et des entretiens motivationnels sur une durée de 3 semaines

- La phase de prévention de la rechute comprend un changement des traitements

médicamenteux utilisés dans le sevrage combinés à une thérapie cognitive et

comportementale (différentes séances comprenant savoir faire face (coping) au craving,

renforcer sa motivation, acquérir les compétences de refus, reconnaître des décisions non

pertinentes, généraliser les stratégies de coping, et de résolution de problèmes de la vie

quotidienne)

- Il faut systématiquement proposer un arrêt de la consommation de tabac

- Il faut rechercher et traiter les troubles cognitifs, les comorbidités somatiques, addictives

et psychiatriques

- Il faut prendre en compte, dans la prise en charge, les problèmes relationnels, familiaux,

sociaux

- Il faut envisager un suivi au long cours dans un centre spécialisé

III. Addiction aux amphétamines

III.1. Repérer une addiction aux amphétamines

III.1.1. Le produit

- Il s’agit des amphétamines (speed, pilule, pill, pilou, peanut), de la méthamphétamine (speed, meth, crystal meth, ice, tina, yaba) et de la MDMA ou l’ecstasy

- Ce sont des drogues stimulantes et entactogènes (facilitant le contact), synthétisées en laboratoire, souvent consommées avec du cannabis et/ou de l’alcool, ou d’autres drogues

- Les amphétamines et l’ecstasy sont le plus souvent consommés sous forme de comprimés à avaler.

- L’amphétamine, la MDMA existent également sous forme de poudre à sniffer (plus fréquent)

- La méthamphétamine (drogue de synthèse, amphétaminique, hallucinogène aux effets extrêmement puissants, inodore et sans saveur, de forme cristallisée ou en poudre) se consomme le plus souvent par voie inhalée (fumée) ou par voie intraveineuse

III.1.2. Modalités de repérage (voir I.1.2)

III.2. Diagnostic

Les effets psychoactifs sont sujet-, produit-, dose- voie-dépendants

III.2.1. Intoxication aiguë

III.2.1.1. Ecstasy (MDMA) / Amphétamines

- Les effets recherchés par le consommateur sont à la fois stimulant et empathogène

(durée de 3 à 6 heures)

- Les manifestations cliniques sont :

o l’euphorie, la desinhibition, l’augmentation de l'estime de soi, un sentiment de toute

puissance, une diminution de la sensation de fatigue, une perte de l’appétit, des

troubles cognitifs

o une augmentation de la pression artérielle, une tachycardie, une sécheresse

buccale, des sueurs, des tremblements, un trismus, des myalgies

o La « descente » (inverse des effets stimulants) est marquée par un épuisement

physique et des symptômes dépressifs durant environ huit heures (quand il n’y a

plus de produit) pouvant être gérée avec d’autres produits (cannabis,

benzodiazépines, héroïne…)

Phénomène de tolérance lors de consommations rapprochées

III.2.1.2. Méthamphétamine

- Il s’agit de symptômes de type maniaque, d’une envie irrépressible sexuelle avec

consommation frénétique (durée des effets de 8 heures), d’une anxiété, d’une

dysphorie, de symptômes psychotiques de type hallucinatoire, et d’idées suicidaires

- Il existe une augmentation de la pression artérielle, une tachycardie, une mydriase,

une augmentation de la température, des céphalées, et des sueurs

- Des troubles du comportement et un surdosage (overdose) sont possibles

III.2.2. Intoxication chronique

III.2.2.1. Les catégories d’usage d’amphétamines, de méthamphétamine, de MDMA (cf

introduction)

III.2.2.2. Syndrome de sevrage

- Le syndrome de sevrage aux amphétamines peut survenir dans les jours qui suivent l’arrêt de la consommation et durer plusieurs semaines en cas d’usage chronique par voie intraveineuse ou par inhalation.

- Les principaux signes cliniques sont la dysphorie, l’asthénie intense, l’anhédonie, les

troubles du sommeil, les difficultés à se concentrer et à fixer son attention.

III.3. Evaluer le retentissement

III.3.1. Complications somatiques et psychiatriques de l’usage d’amphétamines/MDMA

Complications somatiques Complications psychiatriques

- Hépatite fulminante

- Hyperthermie maligne avec

rhabdomyolyse (cause fréquente de

décès)

- CIVD

- Convulsions

- Hyponatrémie

- Accident vasculaire cérébral

- Défaillance viscérale multiple

- Attaques de panique induites

- Dépression

- Risque suicidaire

- Etat délirant aigu induit

(pharmacopsychose)

- Troubles cognitifs

III.3.2. Complications somatiques et psychiatriques de l’usage de methamphétamine

- Cardiomyopathies, trouble du rythme, syndrome coronarien aigu - HTAP - Œdème aigu du poumon - AVC - Problèmes odontologiques et dermatologiques - Infections : HIV, IST, syphilis, hépatites - Trouble psychotique, trouble thymique, troubles cognitifs - Sociales (désinsertion, prostitution, marginalité…)

- Il faut rechercher des comorbidités psychiatriques (trouble bipolaire, schizophrénie, troubles anxieux, trouble de la personnalité) et addictives pour ces substances psychostimulantes.

III.4. Principes de prise en charge

- Elle est ambulatoire le plus souvent

- L’hospitalisation est indiquée en cas d’échec d’un ou de plusieurs sevrages ambulatoires,

de polyaddiction, de comorbidités importantes, d’une nécessité d’évaluation psychiatrique

pour les doubles diagnostics (diagnostic psychiatrique et addictologique)

- Il n’existe aucun traitement substitutif ou d’aide à l’arrêt de ces drogues psychostimulantes

ayant l’AMM

- Le traitement des manifestations de sevrage associe des traitements médicamenteux et

des entretiens motivationnels sur une durée de 3 semaines

- Lors de la phase de prévention de rechute, l’utilisation des thérapies cognitives et

comportementales est recommandée

- Il faut systématiquement proposer un arrêt de la consommation de tabac

- Il faut rechercher et traiter les troubles cognitifs, les comorbidités somatiques, addictives

et psychiatriques

- Il faut prendre en compte, dans la prise en charge, les problèmes relationnels, familiaux,

sociaux

- Il faut envisager un suivi au long cours dans un centre spécialisé

IV. Addiction aux opiacés

IV.1. Repérer une addiction aux opiacés

IV.1.1. Le produit

- Les opiacés naturels ou semi-synthétiques sont issus du pavot dont le latex séché est l’opium et les alcaloïdes la morphine, la codéine ou méthyl-morphine, la codéthyline.

- L’héroïne ou diacétyl–morphine est un dérivé semi-synthétique - Mélangée à la cocaïne, on parle de « speedball » (langage de consommateurs) - Les sulfates de morphine, médicaments antalgiques, entrent dans cette classe - Leur administration est essentiellement intra-nasale ou intraveineuse, parfois

pulmonaire, voire digestive - Il existe 2 classes d’opiacés de synthèse

o les antalgiques opiacés (oxycodone par exemple) o les traitements de substitution opiacés comme la buprénorphine (agoniste

antagoniste opiacé ou agoniste partiel) pouvant faire l’objet d’un détournement d’usage (voie intraveineuse ou intra-nasale) ou la méthadone (agoniste opiacé) (détournement d’usage dans des proportions moindres)

IV.1.2. Modalités de repérage (voir I.1.2)

IV.2. Diagnostic

IV.2.1. Intoxication aiguë (ivresse opiacée)

- Les effets de l'héroïne et des autres opiacés sont variables d’un individu à l’autre. - Les usagers d’opiacés rapportent une sensation d’euphorie intense durant 4 à 6

heures, notamment lors des premières consommations, suivie de sédation et de sensation de bien-être.

- A l’examen clinique, les sujets présentent des troubles de l’attention, une dysarthrie, un myosis, parfois des nausées ou vomissements, notamment lors des premières prises.

IV.2.2. Intoxication chronique

IV.2.2.1. les catégories d’usage (cf introduction)

IV.2.2.2. Syndrome de sevrage

- Il survient après l'arrêt ou la réduction de la consommation ou en cas d’administration d'antagonistes opiacés chez les sujets dépendants physiquement.

- La symptomatologie apparait dans les 12 heures après la dernière consommation avec une irritabilité, une rhinorrhée, des baillements, une horripilation.

- Elle atteint une intensité maximale en 24 à 72 heures et associe anxiété, insomnie, douleurs dorso-lombaires, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, crampes abdominales, diarrhée, frissons (tableau pseudogrippal). Les envies de consommer, ou craving, les troubles du sommeil, l’anxiété, l'anhédonie peuvent durer plusieurs semaines.

- Le tableau clinique diminue et disparaît en 5 à 8 jours - Le syndrome de sevrage est d’apparition retardée et plus long en cas de prises de

médicaments à demi-vie longue comme la codéine, la méthadone ou la buprénorphine. - L’aggravation de la symptomatologie, un syndrome confusionnel ou des crises

convulsives sont généralement liés au sevrage simultané et méconnu d’alcool et/ou de benzodiazépines.

IV.3. Evaluer le retentissement

IV.3.1. Complications et comorbidités addictologiques et psychiatriques

- Les co-addictions à l’alcool (dans 50 à 75 % des cas sur la vie entière), à la cocaïne, aux benzodiazépines (25% des patients)

- La dépression survenant au cours ou dans le mois qui suit l’arrêt de l’intoxication et induits : irritabilité, comportements hétéroagressifs, majoration des conduites addictives pouvant masquer les symptômes dépressifs habituels , risque suicidaire très élevé

- Les troubles anxieux survenant au cours ou dans le mois qui suit l’arrêt de l’intoxication et induits

- Les troubles délirants aigus induits par des médicaments opiacés - Les comorbidités sont les troubles de la personnalité antisociale, borderline (état

limite) et évitante, le trouble bipolaire, la schizophrénie (de l’ordre de 10% chez les patients dépendants aux opiacés sur la vie entière)

IV.3.2. Complications somatiques

- Les surdosages (overdose) opiacés, en particulier d’héroïne, sont caractérisés par la survenue d’un coma par dépression respiratoire (fréquence respiratoire inférieure à 12/minute) avec myosis et abolition des réflexes ostéotendineux o Ils surviennent préférentiellement après une période d’abstinence, une

hospitalisation ou une incarcération, lorsque les sujets se ré-administrent les mêmes doses qu’auparavant

o Ils surviennent aussi, en cas de traitement de substitution, lors des réintroductions à des posologies trop rapidement élevées ou chez des sujets dont on ne connaît pas précisément le niveau de dépendance

- Il faut rechercher systématiquement d’autres causes de coma fréquemment associées : consommation excessive d’alcool, de benzodiazépines, de cocaïne, traumatismes crâniens, hémorragies cérébrales

- Les complications infectieuses sont liées aux injections non stériles, notamment par partage des seringues :

o abcès aux points d'injection, veinites, lymphangites, o endocardites, abcès cérébraux, candidoses, septicémie o infection par le VIH, par le virus de l'hépatite B et/ou C

o Autres complications de la consommation d’héroïne et des opiacés : irritation des

muqueuses nasales et sinusites chez les usagers par voie intranasale, constipation,

baisse de libido, aménorrhée, altération de l’état bucco-dentaire, sclérose des veines,

pigmentation post-inflammatoire des sites d’injection, lymphœdèmes au niveau des

mains (« syndrome de Popeye »), crises d’asthme, convulsions, OAP, complications

gynécologiques et obstétricales (aménorrhée, prématurité, hypotrophie, mort fœtale in

utero, syndrome de sevrage du nouveau-né quelques jours après l’accouchement)

IV.4. Principes de prise en charge

IV.4.1. Données générales

- Elle s’organise autour de 4 axes : o traitements médicamenteux addictologiques symptomatiques pendant le

sevrage et de substitution en prévention de rechute (méthadone, buprénorphine haut dosage)

o prise en charge psychologique addictologique : entretiens motivationnels pendant le sevrage, TCC en post sevrage

o prise en charge psychologique des troubles de la personnalité o traitements médicamenteux des éventuelles comorbidités psychiatriques et

somatiques - Elle est ambulatoire le plus souvent dans des structures spécialisées type CSAPA - L’hospitalisation s’envisage pour une complication psychiatrique, somatique, un

échec de suivi ambulatoire - Les premiers contacts permettent : o l’évaluation addictologique : historique des consommations, niveau de consommation

actuelle, co-dépendance(s), trajectoire de soins, motivation o l’évaluation psychiatrique : troubles de la personnalité, troubles psychiatriques

induits, comorbidités psychiatriques, traitements psychotropes et hospitalisations spécialisées

o l’évaluation somatique (notamment VIH, VHC, bilan hépatique) o un bilan social

IV.4.2. Sevrage thérapeutique

Il peut être réalisé en ambulatoire à l’aide de traitements symptomatiques :

o antalgiques non opiacés (par exemple paracétamol) o antispasmodiques (par exemple phloroglucinol) pour les douleurs abdominales o anti-émétiques, antidiarrhéiques en fonction du contexte o anxiolytiques sans potentiel addictif tels les neuroleptiques sédatifs (cyamémazine,

loxapine), les antihistaminiques (hydroxyzine) o benzodiazépines à éviter en raison de leur potentiel addictif. Si nécessaire, un contrôle

de la dispensation doit être prévu Il peut être réalisé en hospitalisation en proposant les médicaments utilisés en ambulatoire et

de la clonidine (alpha 2 noradrénergique) ou de la guanfacine avec surveillance de la tension

artérielle et de la fréquence cardiaque

IV.4.3. Les traitements de substitution opiacés (TSO)

- Les TSO comprennent le chlorhydrate de méthadone, la buprénorphine haut dosage

(Subutex, générique), et l’association buprénorphine haut dosage-naloxone

(Suboxone) - Les TSO sont indiqués dans la dépendance opiacée, à l’exclusion des autres

addictions et chez les femmes enceintes dépendantes aux opiacés chez qui le sevrage est contre-indiqué.

- Les TSO, ayant une longue demi-vie, agissent sur le syndrome de sevrage pour les doses les plus faibles, les impulsions à consommer à dose plus élevée et n’ont pas d’effet euphorisant

- Les TSO s’inscrivent dans un protocole de soins global intégrant une prise en charge psychothérapeutique, sociale et le traitement des comorbidités psychiatriques et somatiques. Pour des patients peu motivés, la prévention des complications et une réduction des risques en particulier du VIH et du VHC par des protocoles dits bas seuil avec remise de TSO à faible dose pour de courtes durées sont envisagés.

- Les TSO sont efficaces à condition d’être intégrés dans un cadre thérapeutique comprenant le trépied pharmacologique des TSO : contrôle de la délivrance, dosages urinaires, posologie adaptée

- Il existe un risque d’usage détourné des TSO

Spécialités Chlorhydrate de

Méthadone

Buprénorphine haut

dosage (Subutex,

générique)

Buprénorphine haut

dosage et naloxone

(Suboxone)

Mode d’action

Agoniste des

récepteurs aux opiacés

Agoniste partiel des

récepteurs aux opiacés

Agoniste partiel des

récepteurs des opiacés

associé à un

antagoniste des

récepteurs aux opiacés

Indication Traitement substitutif

des

pharmacodépendances

majeures aux opiacés

dans le cadre d’une

prise en charge

médicale, sociale et

psychologique

Traitement substitutif

des

pharmacodépendances

majeures aux opiacés

dans le cadre d’une

prise en charge

médicale, sociale et

psychologique

Traitement substitutif

des

pharmacodépendances

majeures aux opiacés

dans le cadre d’une

prise en charge

médicale, sociale et

psychologique

Formes Sirop : 5, 10, 20, 40 ou

60 mg par flacon

Gélules : 1, 5, 10, 20

ou 40 mg par gélule

Comprimés

sublinguaux à 0,4, 2 ou

8 mg par comprimé

Comprimés

sublinguaux à 2 ou

8 mg par comprimé

Modalités de prescription

Prescripteur Sirop

Prescription initiée dans

un établissement de

santé ou en centre de

soins spécialisé. Relais

assuré par le médecin

traitant

Gélule

Prescription initiale

semestrielle réservée

aux médecins exerçant

en centre de soins,

d’accompagnement et

de prévention en

addictologie (CSAPA)

Tout médecin Tout médecin

ou aux services

spécialisés dans les

soins aux toxicomanes

Utilisée seulement en

relais du sirop chez les

patients traités depuis

au moins 1 an et

stabilisés.

Posologies :

initiation du

traitement

Initiation uniquement en

sirop.

Première dose

quotidienne de 20 à

30 mg, en fonction du

niveau de dépendance

physique et administrée

au moins 10 heures

après la dernière prise

d’opiacés.

0,8 à 4 mg /j

Première dose au

moins 4 heures après

la dernière prise

d’opiacés ou lors de

l’apparition des

premiers signes de

manque.

Augmentation ensuite

par paliers de 1 à

2 mg/j.

2 à 4 mg /j

Première dose au

moins 4 heures après

la dernière prise

d’opiacés ou lors de

l’apparition des

premiers signes de

manque.

Augmentation ensuite

par paliers de 2 mg/j.

Posologies Posologie d’entretien

obtenue par

augmentation de

10 mg/semaine

Doses habituelles entre

60 et 100 mg/j, bien

que des doses plus

importantes sont parfois

nécessaires.

Traitement administré

en une prise par jour

(habituellement le

matin)

Posologie adaptée en

fonction des besoins du

patient, à ajuster en

augmentant

progressivement les

doses jusqu’à la dose

minimale efficace (plus

de signes de manque).

Posologie moyenne

d’entretien : 8 mg/j.

Augmentation jusqu’à

16 mg/j (posologie

maximale) parfois

nécessaire.

Posologie adaptée en

fonction des besoins du

patient, à ajuster en

augmentant

progressivement les

doses jusqu’à la dose

minimale efficace (plus

de signes de manque).

Posologie moyenne

d’entretien : 8 mg/j.

Augmentation jusqu’à

24 mg/j (posologie

maximale) parfois

nécessaire.

Prescription

sécurisée Oui Oui Oui

Modalités de

rédaction

Nom de la spécialité,

posologie et durée du

traitement écris en

toutes lettres

Mention obligatoire du

nom du pharmacien sur

l’ordonnance

Nom de la spécialité,

posologie et durée du

traitement écris en

toutes lettres

Mention obligatoire du

nom du pharmacien sur

l’ordonnance

Nom de la spécialité,

posologie et durée du

traitement écris en

toutes lettres

Mention obligatoire du

nom du pharmacien sur

l’ordonnance

Durée de la

prescription

Durée maximale de

l’ordonnance : 14 jours

Durée maximale de

l’ordonnance : 28 jours

Durée maximale de

l’ordonnance : 28 jours

Délivrance Délivrance fractionnée

par périodes de 7 jours

sauf mention expresse

du prescripteur :

« délivrance en une

seule fois »

Délivrance fractionnée

par périodes de 7 jours

sauf mention expresse

du prescripteur :

« délivrance en une

seule fois »

Délivrance fractionnée

par périodes de 7 jours

sauf mention expresse

du prescripteur :

« délivrance en une

seule fois »

IV.4.4 - Autres mesures thérapeutiques associées

IV.4.4.1. Surdosage

- Il s’agit d’une urgence médicale nécessitant une hospitalisation en réanimation avec les mesures habituelles (oxygénation, voie veineuse périphérique, scope...)

- Le traitement spécifique repose sur un antagoniste des récepteurs morphiniques qui

est la naloxone (Narcan) 0,4 – 0,8 mg en IVD toutes les 20 minutes, sous surveillance de l'état de conscience et de la fréquence respiratoire, jusqu’à la normalisation du rythme respiratoire (maximum 24 mg/12h). Il existe un risque d’agitation par syndrome de sevrage brutal et de rechute comateuse dans les 2 heures du fait de sa très courte demi-vie.

IV.4.4.2. Traitement des comorbidités psychiatriques et/ou addictologiques,

somatiques

- La prise en charge doit être intégrée, c’est à dire prendre en compte l’ensemble des troubles

- Une attention particulière devrait être portée aux conduites suicidaires antérieures et actuelles

- Sur le plan pharmacologique, il faut éviter les poly-prescriptions au profit des traitements majeurs, éviter les prescriptions de benzodiazépines avoir un certain contrôle de la dispensation, prescrire des posologies élevées pour des troubles psychiatriques résistants

IV.4.4.3. Prise en charge psychothérapique et aspects socio-éducatifs

- La prise en charge psychothérapeutique est dans un premier temps de soutien, individuelle ou de type institutionnelle avec une équipe de soins.

- Les entretiens motivationnels sont utilisés dans un premier temps - Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont utilisées dans un second temps

en prévention des rechutes - Les psychothérapies d’inspiration analytique pour les patients présentant des troubles

de personnalité et ayant certaines capacités d’élaboration psychique - La thérapie familiale peut être envisagée en cas de pathologie relationnelle

intrafamiliale. - Les groupes d’auto-support comme les Narcotiques Anonymes (NA) peuvent être

proposés - Un suivi social est fréquemment nécessaire : droits sociaux (ALD, CMU, AAH),

logement, démarches socioprofessionnelles, démarches judiciaires.

V. Réduction des risques (RDR)

- Cela consiste à réduire les risques liés à l’usage de substances psychoactives d’une part, et aux pratiques sexuelles à risques d’autre part, en apportant une réponse médicale, psychosociale et communautaire.

- Des structures ont été définies spécifiquement pour le développement des actions de réduction des risques en allant à la rencontre des usagers de drogues, comme les Centres d’Accueil et d’Accompagnement pour la Réduction des risques des Usagers

de Drogues (CAARUD). Les CSAPA ont également une mission dans la réduction des risques

Principaux éléments de la RDR

o Accueil sans condition des usagers quelle que soit leur situation o Contact avec les populations ne voulant ou ne pouvant pas interrompre leurs

consommations. o Informer les personnes sur les risques associés aux usages de drogues et leur

prévention par différents supports, par des conseils personnalisés, ou des interventions en groupe.

o Distribution et promotion de matériels de prévention de la transmission interhumaine d’agents infectieux et des risques septiques (seringues, préservatifs, kits crack…)

o Récupération du matériel de consommation usagé.

o Favoriser l’accès aux droits et aux soins, orienter vers des dispositifs spécialisés o Favoriser le soutien par l’action des groupes d’entraide

VI. Drogues de synthèse VI.1. Nouveaux produits de synthèse

- Les cathinones et les cannabinoïdes de synthèse représentent les deux tiers du total de ces substances.

- Elles sont vendues sur Internet essentiellement

VI.1.1. Cathinones de synthèse

- Les cathinones de synthèse ont des propriétés pharmacologiques similaires à celles des amphétamines ou de la cocaïne

- La méphédrone (chef de file des cathinones), la methylenedioxypyrovalerone (MDPV), la 4-MEC, la méthylone, les NRG (mélange de cathinones) sont les plus fréquemment consommées par voie intranasale ou par voie intraveineuse (« slam »)

- La méphédrone a des effets durant 2 à 5 heures et ressemblerait à ceux de la méthamphétamine

- La MDPV (effets durant entre 2 et 7 heures) et la 4-MEC auraient des effets cliniques proches de ceux de la cocaïne

- Les principaux effets recherchés par les consommateurs sont l’augmentation de la sociabilité, l’empathie, l’euphorie, la performance sexuelle et l’augmentation de la capacité de travail

- Il existe un potentiel addictif de toutes ces substances - Un syndrome de sevrage en méphédrone, methcathinone et MDPV a été décrit. Il est

caractérisé par une tristesse de l’humeur, une anhédonie, une anergie, une anxiété, une asthénie, des troubles du sommeil, des troubles de la concentration, une asthénie, de l’anxiété, des palpitations, et des céphalées à type de décharges électriques. Le craving, l’anhédonie et l’anergie peuvent durer plusieurs semaines.

VI.1.2. Cannabinoïdes de synthèse

Ces substances (ne contenant ni tabac, ni cannabis) entrainent par voie inhalée des effets psychoactifs similaires à ceux du cannabis.

La durée des effets psychoactifs peut être d’environ 6 heures et des symptômes mineurs peuvent persister 24 heures plus tard.

VI.1.3. Evaluer le retentissement

Cathinones de synthèse Cannabinoïdes de synthèse

- Les conséquences psychiatriques sont des attaques de panique, des hallucinations, une paranoïa, des troubles cognitifs, des troubles du sommeil, une dépression, des idées suicidaires, un état délirant aigu

- Les conséquences somatiques sont un tableau confusionnel, des tremblements, des nausées, des céphalées, des vertiges, des troubles de la vision.

- Les conséquences psychiatriques sont une dépression, des rêves vifs ou non plaisants, des hallucinations, de l’anxiété, de l’agitation, de la paranoïa et des troubles mnésiques.

- Les conséquences somatiques sont des convulsions, une dépression respiratoire, une tachycardie, une perte de conscience, des douleurs diffuses, un syndrome coronarien aigu, une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale, un risque de surdosage

VI.1.4. Principes de la prise en charge

- Elle est ambulatoire le plus souvent - L’hospitalisation est indiquée en cas d’échec d’un ou de plusieurs sevrages

ambulatoires, de polyaddiction, de comorbidités importantes, d’une nécessité d’évaluation psychiatrique pour les doubles diagnostics (diagnostic psychiatrique et addictologique)

- Il n’existe aucun traitement substitutif ou d’aide à l’arrêt de ces drogues ayant l’AMM - Le traitement des manifestations de sevrage associe des traitements médicamenteux

symptomatiques et des entretiens motivationnels sur une durée de 3 semaines - Lors de la phase de prévention de rechute, l’utilisation des thérapies cognitives et

comportementales est recommandée - Il faut systématiquement proposer un arrêt de la consommation de tabac - Il faut rechercher et traiter les troubles cognitifs, les comorbidités somatiques,

addictives et psychiatriques - Il faut prendre en compte, dans la prise en charge, les problèmes relationnels,

familiaux, sociaux - Il faut envisager un suivi au long cours dans un centre spécialisé

VI.2. GHB/GBL

- Le GHB/GBL se présente sous la forme d’une poudre soluble ou d’un liquide incolore, rapidement absorbé par voie orale.

- Les effets cliniques du GHB sont doses dépendants, varient en fonction des sujets, et durent de 1 à 4 heures

- Différents effets cliniques : myorelaxant, euphorie, amnésiant, aphrodisiaque, augmentation de la capacité érectile, de la durée et de la qualité des orgasmes, amélioration des effets négatifs des autres drogues psychostimulantes, absence de phénomène de « descente » si le produit est consommé isolément

- Ont été rapportés une hypothermie, des sensations vertigineuses, des nausées, des vomissements, une fatigue, une perte de la vision périphérique, une confusion, une agitation, des hallucinations, des troubles respiratoires, une perte de connaissance, un risque de surdosage (G-hole) et un coma.

- Il existe un risque addictif non négligeable et un syndrome de sevrage, ressemblant à celui de l’alcool, a été décrit

- Les conséquences psychiatriques sont : o des troubles du comportement o un delirium induit o des délires paranoïaques o des troubles dépressifs o des troubles cognitifs

- Concernant la prise en charge thérapeutique, elle est similaire à celle décrite pour les nouvelles drogues de synthèse