9 Arterielle Hypertonie9.1.1 Definition Schwankungsbreite des normalen Blutdrucks, Grenzwerte (WHO-Definition), 24-Std.-Messung9.1.2 Einleitung primäre und sekundäre Hypertonieformen, maligne Hypertonie als besondere Verlaufsformder arteriellen Hypertonie9.2 Primäre essentielle arterielle Hypertonie9.2.1 Häufigkeit Häufigkeit der essentiellen Hypertonie in der Gesamtheit arterieller Hypertonieformen9.2.2 ƒtiologie familiäre und individuelle Disposition; weitere Faktoren, die Auftreten und Verlauf deressentiellen Hypertonie begünstigen, Beziehung zu Ernährungsgewohnheiten9.2.3 Symptomatik wesentliche Symptome9.2.4 Stadieneinteilung Verlauf und Stadieneinteilung der essentiellen Hypertonie9.2.5 Begleiterkrankungen Krankheiten, die bei Patienten mit essentieller Hypertonie häufiger anzutreffensind als in der Durchschnittsbevölkerung (z.B. Fettsucht, Diabetes mellitus, Gicht, Fettstoffwechselstörungen, koronare Herzkrankheit)9.2.6 Komplikationen wichtige Komplikationen der essentiellen Hypertonie und deren Bedeutung fürden Verlauf des Krankheitsbildes9.2.7 Therapie wichtige therapeutische MaflnahmenBehandlung von Begleiterkrankungen9.3 Sekundäre arterielle HypertonieBedeutung der diagnostischen Abgrenzung sekundärer arterieller Hypertonieformen von der essentiellenHypertonie9.3.1 Renale arterielle Hypertonie renale Erkrankungen und mögliche Mechanismen, die zur Entwicklungder arteriellen Hypertonie beitragen können; klinische, klinisch-chemische und radiologischeUntersuchungsmethoden (s.a. Abschn. 6, 2.15)9.3.2 Endokrine arterielle Hypertonie wichtige Grundkrankheiten (s.a. Abschn. 5, 3.2 und 3.3),pathophysiologische Mechanismen der Hypertonieentstehung9.3.3 Kardiovaskuläre arterieller Hypertonie wichtige Grundkrankheiten

Systolischer Blutdruck in Bayern

(MONICA Augsburg)

n

80 100 120 140 160 180 200 220Systolischer RR (mmHg)

Anteil der Hypertoniker in der Bevölkerung mit einem Alter von > 20 Jahren (in %)

15

35

55

Männer

GERJPNITASPASWEENGCANUSAGRI

Kearney PM, Lancet; 2005 365:217-23

Höchste Prävalenz der Hypertonie in Deutschland! Pr

äval

enz

der H

yper

toni

e (%

)

0

20

40

60

80

100

35-44 45 - 54 55 - 64 65 - 74

GER FINITA CANEngl. SWESPA USA

JahreHypertonie definiert als > 140/90 mm Hg

K. Wolf-Maier et. al. JAMA 2003; 289:2363 - 2369

Hypertoniker* mit Hyperlipoproteinämie+

* Definiert als antihypertensive Therapie oder Therapieindikation nach DHL+ Definiert als Therapie mit CSE-Hemmern oder Therapieindikation nach ATPIIIn=644 Hypertoniker

34%

66% (-) HLP(+) HLP

Einteilung des Blutdruckes

24,6 % 49,5 %

19,9 % 16,3 %

20,5 % 13,3 %

24,1 % 14,9%

8,4 % 4,4 %

2,4 % 1,4 %

Prävalenzsystolisch diastolisch

MONICA Augsburg 1996

diast.syst.

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

> 180

< 80

< 85

85-89

90-99

100-109

110>

mmHg

und

und

oder

oder

oder

oder

diastKategorie

Optimal

Normal

Hoch-Normal

HypertonieStadium 1

HypertonieStadium 2

HypertonieStadium 3

RisikoRisikofaktoren

(RF)

Normal120-129/80 - 84

hochnormal130-139/85 - 89

Grad 1140-159/90 - 99

Grad 2160-179/100-109

Grad 3> 180/110

Keine RFdurch-

schnittlichdurch-

schnittlichgering erhöht

moderat erhöht

hoch

1-2 RFgering erhöht

gering erhöht

moderaterhöht

moderaterhöht

sehr hoch

≥ 3 RFEndorgan-

schädenDiabetes

moderaterhöht

hoch hoch hoch sehr hoch

Begleit-erkrankungen

hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch sehr hoch

*Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, körperl. Aktivität,Reduktion v. Alkohol, Kochsalz u. fetthalt. Speisen,Steigerung v. Obst u. Gemüse Leitlinien der Hochdruckliga, 2006

Therapie

Risikofaktoren (RF)

Normal120-129/80 - 84

hochnormal130-139/85 - 89

Grad 1140-159/90 - 99

Grad 2160-179/100-109

Grad 3> 180/110

Keine RF Keine Keine ObservationObservation

nicht med.Med.

Med.

1-2 RF Observation ObservationObservation

nicht med.*Med.

Observationnicht med.

Med.Med.

≥ 3 RFEndorgan-

schädenDiabetes

Observation Med. Med. Med. Med.

Begleit-erkrankungen

Observation Med. Med. Med. Med.

*Rauchen einstellen, Gewichtsreduktion, körperl. Aktivität,Reduktion v. Alkohol, Kochsalz u. fetthalt. Speisen,Steigerung v. Obst u. Gemüse Leitlinien der Hochdruckliga, 2006

Prävalenz, Bekanntheitsgrad und Behandlung

Hypertoniker in Deutschland

Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist

kontrolliert *behandelte

Hypertoniker

behandelte Hypertoniker

20 Millionen 10 Millionen 5 Millionen 2,5 Millionen* = < 140/90 mmHg

nichts wissen nichts tun zuwenig tunProblem: 10 Mio. 5 Mio. 2,5 Mio.

Antihypertensiva der ersten Wahl sowie mögliche und synergistische Kombinationen

Diuretikum

ß-Blocker

A II-Antagonist

ACE-Hemmer

Ca-Antagonist

synergistische Kombination

mögliche Kombination

*

* nur sinnvoll für Dihydropyridin-Ca-Antagonisten

Zielblutdruck: Im Mittel >2 Antihypertensiva erforderlich

UKPDS (RR diast. <85 mmHg)

ABCD (RR diast. <75 mmHg)

MDRD (MAP <92 mmHg)

HOT (RR diast. <80 mmHg)

AASK (MAP <92 mmHg)

1 2 3 4Anzahl der Antihypertensiva

Bakris et al., Am J Kidney Dis 2000; 36: 646

Alter, Blutdruck und Schlaganfall - Risiko

Diastole

1

4

16

64

256

Blutdruck (mmHg)70 90 100 11080

4)

3)

2)

1)

Risiko-Alter1) 80-892) 70-793) 60-694) 50-59

Systole

1

4

16

64

256

Ris

iko

für S

chla

ganf

all-

Mor

talit

ät (x

-fach

)

120 140 160 180Blutdruck (mmHg)

4)

3)

2)

1)

Jeder mmHg Blutdruck über 115/75 mmHg ist mit einem steigenden Risiko für den Tod durch Schlaganfall assoziiert

Alter, Blutdruck und Herzinfarkt - Risiko

Blutdruck (mmHg)70 90 100 11080

1

4

16

64

256 DiastoleRisiko-Alter1) 80-892) 70-793) 60-694) 50-595) 40-49

Systole

1

4

16

64

256

Ris

iko

für H

erzi

nfar

kt-M

orta

lität

(x-fa

ch)

120 140 160 180Blutdruck (mmHg)

4)

3)

2)

1)

5)

4)

3)

2)

1)

5)

Ätiologie der art. HypertonieI. essentielle oder primäre Hypertonie1.) genetische Faktoren2.) Umweltfaktoren3.) Adipositas

1.) renal: a) renoparenchymatös, b) renovaskulär2.) endokrin: a) Nebenniere:

Cushing-, Conn-S., PhäochromozytomGlucocorticoid-empfindliche Hypertonie

b) Schilddrüse:Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus

3.) Vaskulär:Aortenisthmusstenose

II. sekundäre Hypertonie

Ursachen der Hypertonie-essentielle Hypertonie (92%) -sekundäre Hypertonie

Renal (5%):renovaskuläre Hypertonierenoparenchymätöse Hyperton

Endokrine Hypertonie (2%)PhäochromozytomM Cushing M ConnSchilddrüsenüberfunktion

Coarctation der Aorta (<1%)Exogene Hypertonie

Medikamentös (Cortison, Pille)Lakritz

Beziehung zwischen Gewicht und systolischem Blutdruck

mmHg

40-59 Gewicht(kg)

60-79 80-99 100-135

160

140

120

100

Blutdruckmessungsitzende Position für mindestens 5 Minuten

Oberarm auf Höhe des Herzens, initial RR an beiden Armen

Kein Coffein oder Nikotin 15 Minuten vor der Messung

Manschette sollte 2/3 des Oberarms abdecken

Druck mindestens 20 mmHg über systolischem RR aufbauen

Druck mit 3 mmHg pro Sekunde ablassen

Auftreten der Korotkoff-Töne (Phase I) = systolischer RR

Verschwinden der Korotkoff-Töne (Phase V) = diastolischer RR

JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-Behandlung

BlutdruckKategorie

Optimal

Normal

HypertonieStadium 1

HypertonieStadium 2

HypertonieStadium 3

syst.

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

> 180

< 80

< 85

85-89

90-99

100-109

110>

mmHg

und

und

oder

oder

oder

oder

Hoch-Normal

diast

Hypertensive Krise

RR meist > 130 mmHg diastolisch

Kardiale Symptome: Herzinsuffizienz mit Lungenödem, Luftnot etc.

Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Sehstörungen,Apoplex, Epilepsie, Koma

Renale Symptome: Niereninsuffizienz, Oligurie

JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-Behandlung

RisikoprofilRisikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe C

Keine RisikofaktorenKeine Organschäden

BlutdruckKategorie

Optimal

Normal

HypertonieStadium 1

HypertonieStadium 2

HypertonieStadium 3

syst.

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

> 180

< 80

< 85

85-89

90-99

100-109

110>

mmHg

und

und

oder

oder

oder

oder

Hoch-Normal

diast

Diabetes u./o. OrganschädenLVHAngina pectorisHerzinfarktPTCA/ACVBHerzinsuffizienzApoplexTIApAVKNephropathieRetinopathie

mind. 1 Risikofaktor

RauchenDyslipidämie>60 JahreMännl.

aber keinDiabetes o.

Organschaden

Risikoprofil und Behandlungsstrategie

diast Risikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe CKeine RisikofaktorenKeine Organschäden

Diabetes u./o.OrganschädenMind. 1 Risikofaktor

– –

+ + +

+ + +

++

+

± ± *

Früher und konsequentertherapieren

* Bei multiplen Risikofaktoren sollte bereits initialeine medikamentöse Therapie erwogen werden.

Wenn nach max. 12 Monaten (Risikogruppe A) bzw.6 Monaten (Risikogruppe B) RR nicht 140/90:Medikamentöse Therapie. ≤

– +

±

medikamentöse Therapie Keine Therapie

Allgemeinmaßnahmen/Lebensführung

JNC-VI-Empfehlungen zur individuellen Hypertonie-BehandlungBlutdruckKategorie

Optimal

Normal

HypertonieStadium 1

HypertonieStadium 2

HypertonieStadium 3

syst.

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

> 180

< 80

< 85

85-89

90-99

100-109

110>

mmHg

und

und

oder

oder

oder

oder

Hoch-Normal

diast

Nicht- Medikamentöse Blutdrucksenkung

-Gewichtsreduktion (–1kg = –1mmHg)-Ernährungsumstellung (Früchte, Gemüse etc.)-Reduktion der Kochsalzzufuhr-Reduktion des Alkoholkonsums-Aufgabe des Nikotinabusus

-ggf. cholesterin- und fettarme Diät, optimale Diabeteseinstellung

-körperliches Training

Goldblatt-Hypertonie

Renin

Angiotensin II

5.6 1.6

Hypertonie-Hagen Poiseulle Gesetz

Widerstand (R)Fluß o. HMV (Q)

Druck (P)

P=Q * RQ= ∆P

π8

1η

r4

l( )( )( )η= Viskositätr= Radiusl= Länge

.

.

Widerstand (R) HMV (Q)

Hypertonie-Pathogenese.

Widerstand (R) HMV (Q)

Hypertonie-Pathogenese

Niere Herz

Nebenniere Gehirn

RAS

AldosteronCatecholamine SympathicusParasympathicus

Blutvolumen

ANFNO

.

SympathicusParasympathicus

Vasopressin

Hypertonie-Therapieansätze.

Widerstand (R) HMV (Q)

Niere Herz

Nebenniere Gehirn

ACE-I

Spironolactonβ-Blocker

Diuretikalow salt diet

NEC-IEndothelin-I

β-Blocker

β-Blocker

Vasodilator

Medikamentöse Hypertonie-Therapie.

DiuretikaACE-I / AT-1 Blockerβ-BlockerKalziumantagonistVasodilatorα-BlockerSpironolacton

Prognose - bestimmende Faktoren

• Koronare Herzkrankheit mit Angina pectoris oder Myokardinfarkt, Bypass-Operation oder PTCA in der Vorgeschichte

• Herzinsuffizienz• Schlaganfall oder TIA• Chronische

Nierenerkrankung, Proteinurie

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit

• Linksventrikuläre Hypertrophie

• Mikroalbuminurie• Sonographische oder

radiologische Zeichen der Arteriosklerose

• Proteinurie oder leichte Kreatininerhöhung

• Hypertensive Retinopathie

• Hypertonie-Schweregrad

• Rauchen• Dyslipoproteinämie• Diabetes mellitus• Positive

Familienanamnese Alter:Männer > 55Frauen > 65

Zusätzlich:• Übergewicht• körperliche Inaktivität• Fibrinogen

Folge- und Begleiterkrankungen

EndorganschädenRisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen

Highlights (JNC 7):

7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.

JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71

Zusammenhang von SBP und DBP mit dem KHK-Risiko

Zusammenhang von Zusammenhang von SBP und DBP mit dem KHKSBP und DBP mit dem KHK--RisikoRisiko

FraminghamHeart Study

Franklin et al. Franklin et al. Circulation Circulation 1999;100:3541999;100:354

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

KH

KK

HK -

- Haz

ard

Haz

ard

Rat

ioR

atio

3.03.0

6060 7070 8080 9090 100100 110110DBP (mm Hg)DBP (mm Hg)

SBP 150 mm Hg (

SBP 150 mm Hg (pp<0,03)<0,03)SBP 130 mm Hg (

SBP 130 mm Hg (pp<0,06)<0,06)SBP 110 mm Hg (

SBP 110 mm Hg (pp<0,03)<0,03)

SBP 170 mm Hg (

SBP 170 mm Hg (pp<0,02)<0,02)

Highlights (JNC 7):

7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.

The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.

Individuals with a systolic BP of 130 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 85 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.

JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71

FraminghamHeart Study Kardiovaskuläre Ereignisrate

und Blutdruckkategorien

n = 6.859 35-64 Jahre

Jahre

2

4

6

8

10

00 1 2 5 73 4 6

2

4

6

8

14

00 1 2 5 73 4 6

12

10

Jahre

hoch-normal

normal

optimal

hoch-normal

normal

optimal

Ku

mu

lati

ve I

nzi

den

z (%

) Frauen Männer

optimal <120/80 mmHgnormal 120-129/80-84 mmHghochnormal 130-139/85-89 mmHg

Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345: 1291

Highlights (JNC 7):

7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.

The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.

Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.

Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes.

JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71

ALLHAT Study Design

n=13,854n=13,8542,235 (16.1%) stopped drug

Chlorthalidone Chlorthalidone n=15,255n=15,255

AmlodipineAmlodipinen=9,048n=9,048

Randomizedn=42,418

n=15,255 n=15,255 339 (2.2%) lost to follow-up80 (0.5%) refused follow-up

n=9,048n=9,048200 (2.2%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up

n=6,210n=6,2101,873 (30.2%) stopped drug

n=9,054 n=9,054 218 (2.4%) lost to follow-up58 (0.6%) refused follow-up

n=8,215n=8,2151,357 (16.5%) stopped drug

n=3,769n=3,7691,052 (27.9%)stopped drug

YEAR 1n=8,158n=8,158

1,842 (22.6%) stopped drug

n=3,605n=3,6051,399 (38.8%) stopped

drug

LisinoprilLisinopriln=9,054n=9,054

Intent-to-Treat

Analysis

YEAR 5

Doxazosinn=9,062

Discontinuedearly at 3.3 yrs

ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.

ALLHAT Mean Systolic and Diastolic Blood Pressure During Follow-up

70

75

80

85

90

130

135

140

145

150

Syst

oli

c B

P (

mm

Hg

)

Follow-up, yrs0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Dia

sto

lic

BP

(m

mH

g)

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

SBP=systolic blood pressure DBP=diastolic blood pressure

ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.

ALLHAT Primary Outcomeby Treatment Group

Cu

mu

lati

ve F

ata

l C

HD

an

d

No

nfa

tal

MI

even

t ra

te (

%)

0

4

8

12

16

20

Time to event, yrs0 1 2 3 4 5 6 7

ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril

No. at RiskChlorthalidone

AmlodipineLisinopril

1525590489054

1447785768535

1382082188123

1310278437711

1136268246662

634038703832

295618781770

209215195

ACE-Hemmer vs Diureticum

6083 Pat.65-84 Jahre4,1 Jahre follow-up

ACE-I vs Diureticum

56,1 vs 59,8 events/1000(p=0,05)

-26/12 mmHg

Wing et al NEJM 2003

348:583-592

Highlights (JNC 7):

7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.

The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.

Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.

Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes.

Two or more antihypertensive drugs will be required to control hypertension in most patients to lower BP under 140/90 mm Hg, or less than 130/80 mm Hg for patients with diabetes or chronic kidney disease.

If blood pressure is more than 20/10 mm Hg above these targets, physicians should consider initiating therapy with two agents, one of which should usually be a thiazide-type diuretic.

JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71

Antihypertensive Antihypertensive KombinationstherapieKombinationstherapie

Guidelines Committee : J Hypertension, 2003; 21: 1011-1053

Highlights (JNC 7):

7. Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

In persons older than 50 years, systolic blood pressure of more than 140 mm Hg is a "much more important" risk factor than diastolic BP.

The risk of CVD, beginning at 115/75 mm Hg, doubles with each increment of 20/10 mm Hg; individuals who are normotensive at 55 years of age have a 90% lifetime risk for developing hypertension.

Individuals with a systolic BP of 120 to 139 mm Hg or a diastolic BP of 80 to 89 mm Hg should be considered as "prehypertensive“.

Thiazide-type diuretics should be used in drug treatment for most patients with uncomplicated hypertension, either alone or in combination with drugs from other classes. Two or more antihypertensive drugs will be required to control hypertension in most patients to lower BP under 140/90 mm Hg, or less than 130/80 mm Hg for patients with diabetes or chronic kidney disease.

If blood pressure is more than 20/10 mm Hg above these targets, physicians should consider initiating therapy with two agents, one of which should usually be a thiazide-type diuretic.

The role of patients in controlling their own BP: "The most effective therapy prescribed by the most careful clinician will control hypertension only if patients are motivated.

JAMA 2003 May 21; 289(19):2560-71

Spätschäden der Hypertonie

Apoplex, neurologischie und kognitive Ausfälle

Visusverlust

Herzinsuffizienz, hypertensive Herzerkrankung

koronare Herzerkrankung

Niereninsuffizienz, Glomerulosklerose

periphere Verschlußkrankheit

Hypertonie wichtigster LVH - Risikofaktor

<120 mmHg 120–129 mmHg <110 mmHg 110–124 mmHg130–139 mmHg 125–139 mmHg≥140 mmHg ≥140 mmHg

05

101520253035404550

<40 40–49 50–59 ≥6005

101520253035404550

Präv

alen

z (%

)<40 40–49 50–59 ≥60

Alter (Jahre)

Präv

alen

z (%

) Frauen

Alter (Jahre)

Männer

Levy et al. Ann Intern Med 1988;108:7–13

Regression der LVH senkt Ereignisrate

p = 0,002

100

90

80

70

60

50

400 100 200 300 400 500

7

6

5

4

3

2

1

0

Regressoren(n = 52)

Nicht-Regressoren(n = 60)

Ereignisrate(per 100Patienten-jahre)

Wahr-scheinlich-

keit des ereignis-

freien Überlebens

(%)

Zeit bis Ereignis(Wochen)

n=430, 1217 patient-years of follow-up

Verdecchia P et al. Circulation 1998;97:48-54

Antihypertensiva und LVMI-Regression

0

-5

-10

-15

-20

DiureticaBeta-

blockerKalzium-

AntagonistenACE

HemmerAT1-

Blocker

Änd

erun

gen

im L

VMI (

%)

P=0.01

P=0.04

P=0.04

Klingbeil, et al. Am J Med 2003

Hypertonie und Mortalität nach Herzinfarkt

5362 Männer der MRFIT Studie

Flack et al Circulation 1995;92:2437-2445

Begleiterkrankungen und Medikation zur RR-Einstellung

• Linksherzhypertrophie• koronare Herzerkrankung• Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz• Niereninsuffizienz, Proteinurie• Diabetes mellitus• Prostatahyperplasie

• Gicht• pAVK• COPD • Phäochromzytom • Adipositas• Niereninsuffizienz

ACE-Hemmer, AT-1 BlockerACE-Hemmer, β-BlockerACE-Hemmer, β-Blocker, DiuretikaACE-Hemmer, AT-1 Blocker, DiuretikaACE-Hemmer, AT-1 Blockerα-Blocker

cave Diuretikacave β-Blockercave β-Blockercave β-Blockercave β-Blocker ACE-Hemmer, AT-1 Blocker

Liddle Syndrom

COOHNH2COOHNH2

COOHNH2

αeNaC βeNaC γeNaC

Mutationen des epithelialen Natriumkanals

Nach Lifton (Science 1996).

, die zu einer autosomal dominanten Form der arteriellen Hypertonie führen

Plasma Renin & Aldosteron: Effekt der Diuretika-Therapie

0

10

20

30

40

0

00

00

0

1

2

300

400Renin Aldosteron

- + - +Diuretika

(ng/L)

67 67634634

p<0.0001 p<0.0001

Br Heart J 1998;80:45-48

(mU/L)

GFRProteinurieAldosteronfreisetzungGlomerulosklerose

Endotheliale Dysfunktion InflammationAtheroskleroseVasokonstriktionGefäßhypertrophie

LV HypertrophieFibroseRemodellingApoptose

Ang II AT1

Schlaganfall

TOD

Hypertonie

Niereninsuffizienz

HerzinsuffizienzMyokardinfarkt

Angiotensin II und Organschädigung

AT-1 Blocker vs Beta Blocker

0

2

4

6

8

10

12

14

16A

ntei

l Pat

ient

en m

it de

m

erst

en E

reig

nis

(%)

Kombination aus CV Tod, Schlaganfall und Herzinfakt

Losartan

Atenolol

Studienmonat 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

Adjustierte Risikoreduktion 13.0%, p=0.021Nicht adjustierte Risikoreduktion 14.6%, p=0.009

Anzahl mit Risiko

Lancet 2002;359:995-1003.

Hypertonie (Definition)

systolisch diastolisch

normal <130 <85hoch-normal -139 -89milde Hypertonie -159 -99moderate Hypertonie -179 -109schwere Hypertonie -209 -119sehr schwere Hypertonie >209 >119

Joint Natl. Committee, Arch Int Med 1993;153:154-183

Komponenten des ANP-Systems

ANP BNP CNP

GTP cGMPGTP cGMP

GC-A GC-B Clearance- RezeptorRezeptoren

Ätiologie der art. HypertonieI. essentielle oder primäre Hypertonie1.) genetische Faktoren2.) Umweltfaktoren (Salz)

II. sekundäre Hypertonie1.) renal: a) renoparenchymatös, b) renovaskulär2.) endokrin: a) Nebenniere:

Cushing-, Conn-S., PhäochromozytomGlucocorticoid-empfindliche Hypertonie

b) Schilddrüse:Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus

3.) Vaskulär:Aortenisthmusstenose

L-Arginin

Angiotensinogen KininogeneRenin Kininogenasen

Angiotensin I Bradykinin

ACE

Angiotensin II Abbauprodukte

Angiotensin II AT1 & AT 2 Rezeptoren

Bradykinin Rezeptoren

Angiotensinasen

Abbauprodukte

NO-Synthetasen

NO-Rezeptoren

Aldosteron

Mineralokorticoid-Rezeptoren

Aldosteronsyntase

NO

ANF-Synthese

β-Rezeptoren

Komponenten des Endothelin-Systems

Endothelin-1 Endothelin-2 Endothelin-3

ECE-1ECE-2

Endothelin Rezeptor A Endothelin Rezeptor B

1

0

1

2

3

4

5

RF: isolierte systolische Hypertonie

Gesamt-Mortalität

RR

KardiovaskuläreMortalität

¢ ™ ¢

™

Framingham Heart StudyCirculation 1980;61:1179

Prävalenz der systolischen Hypertonie

8580757065605550454035300

10

20

30

Alter

(%)

Framingham Heart Study Circulation 1980;61:1179

Männer

Frauen

36302418126060

70

80

90

100

3-Jahres Überlebensrate nach MI

Monate

(%)

1990

1985

McGovern et al NEJM 1996;334:884

1990198019700

100

200

300

400

Mortalität der koronaren Herzerkrankung

n/100.000 Männer

Frauen innerhalb KKH

außerhalb KKH

McGovern et al NEJM 1996;334:884

Isolated systolic hypertension was related to atherogenic sequelae

and excess mortality. Trials to determine whether the treatment of

isolated systolic hypertension is efficacious ... are urgently needed.

W.B. Kannel et al, Circulation 1980;61:1179

0

1

2

3

30 mg

RR

60 mg 80 mg 100 mg Gesamt Nifedipin

Furberg et al Circulation 1995;92:1326

Dosisspezifisches Risiko

ß-Blocker

Medikamentenspezifisches Risiko: Gesamtmortalität

RR

ACE-IVerapamil

DiltiazemNifedipin

Pahor et al J Am Geriat Soc 1995;43:1191

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Paradigmata der Epidemiologie:

Risikofaktor• Pathogenetischer Faktor

• Differentialdiagnostische Hilfe

• Therapeutischer Ansatz

• Ansatz zur Prävention

Paradigmata der Epidemiologie:

Risikomodulation - Beispiele

• “physical fitness”

• physiologische Ernährung

• Östrogen-Substitution

• isolierte systolische Hypertonie

Paradigmata der Epidemiologie:

Meta-Analyse

• ACE-Inhibition nach Myokardinfarkt

• der Fall “Nifedipin”

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch 90 - 105 mmHg oderRR systolisch 140 - 180 mmHg(bei zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)

nicht-medikamentöse Maßnahmen(Kontrollen in wöchentlichen Abstand für 4 Wochen)

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch 90 - 105 mmHg oderRR systolisch 140 - 180 mmHg

Kontrolluntersuchung in 4 Wochen

falls RR bei Kontrolle < 140/90 mmHg(Kontrollen im Abstand von 3 und 12 Monaten)

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch 90 - 95 mmHgoderRR systolisch 140 - 160 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)

- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei niedrigem kardiovaskulärem Risikoprofil

Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen(Kontrollen in wöchentlichen Abstand für 4 Wochen)

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch 95 -100 mmHg und/oderRR systolisch 160 - 180 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)

- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei mittlerem kardiovaskulärem Risikoprofil

-Fortsetzung und Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen

-Ggf. Einleitung der Medikation(K t ll i ö h tli h Ab t d fü 4 W h )

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch ≥ 100 mmHg oderRR systolisch 160 - 180 mmHg + diast. ≥ 95 mmHg(bei mehr als zwei unterschiedlichen Messungen, Abstand > 4 Wochen)

- trotz nicht-medikamentöser Maßnahmen- bei mittlerem kardiovaskulärem Risikoprofil

-Fortsetzung und Intensivierung der nicht-medikamentösen Maßnahmen

-Einleitung der Medikation(K t ll i ö h tli h Ab t d fü 4 W h )

Blutdruckbehandlung

RR diastolisch ≥ 105 mmHg oderRR systolisch ≥ 180 mmHg(bei zwei unterschiedlichen Messungen)

1.) Medikamentöse Behandlung2.) nicht medikamentöse Maßnahmen

zur RR- Senkung

1993 WHO/ISH Guidelines