№ 6–7 1999...1999/06/07 · NE CEDE MALIS НЕ ПАДАЙ ДУХОМ В НЕСЧАСТЬЕ!...

NE CEDE MALISНЕ ПАДАЙ

ДУХОМ ВНЕСЧАСТЬЕ!

№ 6–71999

Академик Ю. Н. Беленков: “Современнаятехнология лечения больных с заболеваниямисердца подразумевает все больший и большийакцент на амбулаторное лечение”.

Стр. 4–5СТР. 18–21

Е. И. Чазовстраницы из

книги

“Истоки”

НАУКА ИПРАКТИКА

ИНСТИТУТКЛИНИЧЕСКОЙ

КАРДИОЛОГИИ ИМ.А. Л. МЯСНИКОВА

РКНПК МЗ РФ

СТР. 4–11

СТР. 12–16

Препараты длялечения

сердечно�сосудистых

заболеваний

6�7.992 СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

Александр Леонидович Мясников – вы-дающийся ученый, один из тех кто соеди-нил нашу советскую медицину с между-народной. Его работы в области изучениягипертонической болезни и атеросклеро-за получили широкое признание в мире.Недаром Мясникову была вручена выс-шая награда Международного обществакардиологов – “Золотой стетоскоп”.

Искренно, с большой любовью о своемучителе рассказал Генеральный директорРКНПК академик Евгений Иванович Чазов.Проблему атеросклероза Мясников начализучать в ранней молодости и продолжалвсю свою жизнь. В 1924 году в журнале “Те-рапевтический архив” появляется его ста-тья “Клинические наблюдения холестерине-мии при атеросклерозе” – одна из первыхработ подобного рода в мировой практике.

Несколько десятилетий все наши ученыенаходились в плену “инфильтративной” тео-

рии Аничкова, революционной для своеговремени. К концу 50-х годов появилась мас-са вопросов, которые не укладывались в этутеорию. Серия работ по изучению сосудов,проведенная в Институте терапии под руко-водством Мясникова, показала, что в разви-тии атеросклерозаведущую роль играетне только холесте-рин, но и состояниесосудистой стенки.Молодому ЕвгениюЧазову Мясников по-ручил доложить этирезультаты на науч-ной конференции в1963 году. Этот док-лад был разгромленколлегами в пух ипрах, но после кон-ференции Мясников

предложил свое-му ученику про-должить иссле-дования.

В 1965 годупоявилась моно-графия Алексан-дра Леонидови-ча, где обраща-лось вниманиена то, что арте-риальная стенкане является пас-сивным объек-том отложениях о л е с т е р и н а ,

атеросклеротический процесс идет с актив-ным участием артерий, а сама болезнь обус-ловлена генетическими особенностями об-мена. Это научное открытие заставило уче-ных пересмотреть свои взгляды на атероск-лероз.

Конечно, за 34 года, минувшие со смертиМясникова, произошли колоссальные пере-мены в вопросах изучения механизмов бо-лезни, диагностики, лечения. Появились уль-тразвук, магнитно-резонансная и электрон-но-лучевая томография. Академик Чазоввспомнил международный конгресс кардио-логов в 1982 году и ехидный вопрос журна-листов: “Ну, а лечить-то атеросклероз вы ког-да-нибудь сможете?” Отвечая, Чазов тогдасказал, что в ближайшее десятилетие непре-менно появятся средства для предупрежде-ния и лечения атеросклероза. Теперь всезнают, что он оказался прав.

Прошедшая конференция переросла рам-ки российской, в ней приняли участие уче-

Российскийкардиологическийнаучно-производственныйкомплекс (РКНПК)Минздрава РФ.I Всероссийская конференцияпо проблемаматеросклероза,посвященная 100-летиюсо дня рожденияА. Л. Мясникова

6�7.99 3СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

ные из Белоруссии, Грузии, Киргизии, а так-же коллеги из дальнего зарубежья. Патри-арх изучения атеросклероза в нашей странеакадемик РАМН Анатолий Климов выступилс докладом “Эволюция холестериновой тео-рии от Аничкова до наших дней”. Он отме-тил, что холестерин “повинен” не только вразвитии атеросклероза, но в и ряде другихзаболеваний, и при этом он играет важней-шую роль в организме, в частности, в пост-роении клеточных мембран, желчных кис-лот. На пользу или во вред обратится холес-

терин, зависит от того, какая его форма ворганизме господствует, с какими белкамион связан.

В докладе академика РАМН Ю. Н. Белен-кова шла речь о современных методах ди-агностики атеросклероза, очень дорогих, носпособных радикально улучшить прогноз.Дело в том, что существующие сегодня ме-тоды инструментальной диагностики ате-росклероз как таковой не выявляют. Напри-мер, компьютерная томография позволяетвизуализировать лишь миокард и участокв 5–7 см от начала аорты, но самого важно-го для диагностики атеросклероза – сосу-дистой стенки – врач увидеть не может.Электронная компьютерная томографиядает возможность получать трехмерную ре-конструкцию сосудов. При этом, правда,опять-таки виден контраст и достаточно гру-бые нарушения кровотока, но не сама сосу-дистая стенка. Этого достаточно лишь для

диагностики по принципу “да – нет”. Золо-тым стандартом по-прежнему остается ко-ронарография, но и она лишь приблизитель-но показывает характер бляшки. Пожалуй,только ультразвук высокого разрешения идостаточной мощности позволяет четкопредставить картину заболевания. Внутри-коронарная ультразвуковая диагностикатребует введения ультразвукового датчиканепосредственно в коронарный сосуд, бла-годаря чему удается оценить состояние со-судистой стенки.

“Возможность само-стоятельного контроляуровня липидов крови –диагностика атероскле-роза в XXI веке” – такиминтригующим было на-звание доклада академи-ка РАМН Юрия Лопухина.В нем говорилось о раз-работанной в России ме-тодике диагностики ате-росклероза по уровню хо-лестерина в эпидермисе.Известно, что кожа нахо-дится на 3-м месте в орга-низме по содержанию хо-

лестерина. Холестерин кожи – лучший ин-дикатор атеросклероза, чем плазма крови.Исследования трупного материала выявилисовпадение холестерина кожи, стенки аор-ты и площади ее поражения атеросклероти-ческим процессом. В эпидермисе содержит-ся много холестерина, и для анализа особен-но удобна ладонь.

Разработано три метода лабораторной ди-агностики холестерина эпидермиса. Хорошозарекомендовал себя, в частности, “методтрех капель”, по окрашиванию которых де-лают вывод о выраженности атеросклеро-тического процесса. В исследовании приня-ли участие пациенты из трех групп (здоро-вые, больные семейной гиперхолестерине-мией и коронарным атеросклерозом). У 92%.здоровых окрашивалась одна капля реакти-ва, у перенесших инфаркт миокарда – почтивсегда три капли. Уровень кожного холес-терина коррелирует с функциональным со-

стоянием сердечно-сосудистой системы(стресс-фактором), со степенью тяжестиатеросклеротического процесса, при этом невыявлено прямой корреляции с липидамиплазмы крови.

Метод диагностики атеросклероза по кож-ному холестерину удобен для легкого и быс-трого скрининга населения, он применим каккритерий диагностики семейной гиперхоле-стеринемии, эффективности антиатероскле-ротической терапии.

Член-корреспондент РАМН Р. Г. Огановподробно осветил проблему заболеваний,связанных с атеросклерозом и здоровья на-селения России.

Академик РАМН Ю. П. Никитин сообщило проблеме атеросклероза в Сибири, где про-живает почти четверть населения России.У народов северо-востока Сибири, при вы-сокой частоте ишемической болезни серд-ца, гипертония относительно редка, тогдакак у коренных жителей юга Сибири гипер-тония и инсульты встречаются чаще, а ИБС –относительно реже.

Знаменитый американский кардиохирургМ. Де Бейки основную часть своего сообще-ния посвятил анализу факторов риска хирур-гического лечения сердечно-сосудистых за-болеваний. На примере ряда исследованийон показал, какое огромное влияние на вы-живаемость оказывает гипертония, сахар-ный диабет, возраст больного.

Ректор медицинского колледжа Корнель-ского университета А. Готто рассказал ороли терапии статинами, которая являетсяотличной профилактикой ишемической бо-лезни сердца и других сердечно-сосудистыхзаболеваний, а также сообщил о первых об-надеживающих результатах генной терапииатеросклероза.

На секционных заседаниях конференцииобсуждались такие проблемы, как первичнаяи вторичная профилактика атеросклероза,роль изменений сосудистой стенки, эндокрин-ной патологии в этиологии и патогенезе за-болевания, генетика атеросклероза.

В рамках научного форума прошла меж-дународная выставка лекарств и медицинс-кой техники.

6�7.994

– Юрий Никитич, какова структура ва-шего института?

– Институт кардиологии им. А. Л. Мяс-никова является составной частью Россий-ского кардиологического научно-производ-ственного комплекса Минздрава РФ. Поштатному расписанию он составляет при-мерно две трети Кардиоцентра, которымруководит академик Е. И. Чазов. В соста-ве Института, помимо большого числа ла-бораторий, восемь отделений, которые за-нимаются всеми вопросами кардиологии.В их числе – инфарктное отделение с бло-ком интенсивной терапии, отделение хро-нической ишемической болезни сердца, от-деление кардиохирургии со своим реани-мационным блоком и службой перелива-ния крови, отделения артериальной гипер-тонии, ангиологии, атеросклероза, отделе-ние нарушения ритма сердца и отделениетяжелой сердечной недостаточности, ко-торым, кстати, я заведую. У нас хорошееполиклиническое отделение, очень силь-ная морфологическая и патологоанатоми-ческая службы, мощная томографическаяслужба, способная получать даже трех-мерное изображение коронарных артерийбез зондирования. Вообще, мы прекраснооснащены, можно сказать по европейско-му стандарту.

– Откуда к вам поступают больные исколько стоит лечение?

– Для москвичей требуется направлениеиз районной поликлиники в нашу поликли-нику для консультации и, если потребует-ся, госпитализации. Для россиян – направ-ление местных органов здравоохранения,

для жителей стран СНГ –госпитализация за плату. Унас примерно 20% коек занимают платныепациенты, остальные 80% – бюджетные.Платные пациенты попадают отовсюду – ииз стран СНГ, и из России, и из Москвы.Если у пациента есть возможность лечить-ся в комфортных условиях, зачем ему вэтом отказывать? У нас, в основном, пала-ты двухместные, но есть и одноместные,есть одно- и двухкомнатные палаты-люкс.

Стоимость лечения рассчитывается навесь курс (существуют стандарты лечения),поэтому она отличается при различных за-болеваниях. К стоимости лечения прибав-ляется коэффициент за комфортность. Ис-точников финансирования у нас несколь-ко. Первый – это средства бюджета по ста-тье дорогостоящих методов диагностики илечения, куда входят операции на сердце,некоторые методы зондирования и др. От-сюда же поступают деньги на приобрете-ние лекарств и расходных материалов, напитание и зарплату. Бюджетное финанси-рование едва покрывает 30% наших по-требностей.

Второй источник финансирования – этодоговор с Москвой. Мы получаем деньги залечение москвичей по обязательному ме-дицинскому страхованию, не очень много,но хоть какое-то подспорье. И, наконец,третий источник – платные услуги, нашикоммерческие пациенты. Именно это по-зволяет нам стабильно выдавать зарпла-ту, как-то развиваться.

– Сейчас идет работа по созданиюформуляров и стандартов в самых раз-

ных отраслях медицины. Ваш институтпринимает участие в этой работе?

– Это сложный вопрос, ведь я являюсьглавным кардиологом Минздрава. Есте-ственно, мы принимали участие в их созда-нии. Но здесь самое важное – подход. Че-тыре года назад, при относительной ста-бильности в стране, стандарты нужны былидля того, чтобы на периферии лечили нехуже, чем в столичных клиниках. Сейчастенденция совершенно иная – стандартыдолжны совпасть с имеющимся финансиро-ванием: вот вам пять рублей и ни в чем себяне ограничивайте. Список жизненно важныхсредств сокращается катастрофически! Я вэти игры играть не хочу. Нельзя требовать,чтобы мы лечили инфаркт миокарда однимпрепаратом – это несерьезно. Как гражда-нин я могу понять трудность финансовойситуации в стране, но как врач – нет. Под-писав Женевскую конвенцию, мы обязаныполучить согласие пациента на многие про-цедуры, мы не должны скрывать, что зна-ем, как надо лечить его заболевание и ка-кими препаратами. А то, что человек не мо-жет купить нужное ему лекарство, это ужедругая, не медицинская проблема.

– Как главного кардиолога Минздра-ва, вас удовлетворяет обеспеченностькардиологическими койками в стране?

– Это тоже вопрос не простой, и два годаназад я бы ответил на него не так, как сей-час. Современная технология лечения боль-ных с заболеваниями сердца подразумева-ет все больший и больший акцент на амбу-

Нынешняя ситуация в отечественномздравоохранении парадоксальна: врачи знают и

умеют лечить самые тяжелые заболевания сердца исосудов, но общество, государство не имеют

достаточных средств для того, чтобы этивозможности были доступны всем больным без

исключения. Однако ученые-кардиологи не впадают впессимизм, они верят – экономическая ситуациякогда-нибудь изменится к лучшему, все научные

разработки будут востребованы, асамоотверженность и энтузиазм ученых-медиков

будут достойно вознаграждены.О сегодняшнем дне института, созданного по

инициативе А. Л. Мясникова, мы беседуем с егодиректором.

СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

Юрий Никитич Беленков – директор Институтаклинической кардиологии им А. Л. Мясникова РКНПК ,

академик РАМН, главный кардиолог Минздрава России

6�7.99 5

латорное лечение. Ни в одной нормальнойстране мира уже не лечат артериальную ги-пертонию в стационаре. Поэтому три–четы-ре года назад я бы сказал, что половину кар-диологических коек надо закрывать и пере-водить лечение больных на современныерельсы: сразу после инфаркта ангиопласти-ческие процедуры – баллонирование, стен-тирование, и через неделю пациент уходитдомой. Через три недели после аортокоро-нарного шунтирования человек должен вый-ти на работу. Никакой инвалидности, ника-ких санаториев – они не нужны при нормаль-ном лечении заболевания. У нас же, к со-жалению, койки сегодня сплошь и рядом со-циальные – больные лежат только для того,чтобы бесплатно получать лекарство и пи-тание. К современной кардиологии это ни-какого отношения не имеет. Как специалист,я понимаю, что в конечном итоге все этодороже обходится государству, но изменитьситуацию мы не можем.

– Какой процент больных с ишемичес-кой болезнью, на ваш взгляд, долженоперироваться?

– Все зависит от возраста. Если мывозьмем всех больных за 100%, то 60% изних должны подвергаться тем или иным про-цедурам реваскуляризации, начиная с обыч-ного баллонирования, которое тоже даеточень хороший результат. Сейчас появилисьпрепараты, относящиеся к последней гене-рации антикоагулянтов и тромболитиков, ихназывают еще иногда жидким стентом. Еслиих вводить сразу после баллонирования, топрактически можно давать гарантию, что втечение года никаких рецидивов не будет.Стоимость одной дозы – 1250$. Но это зна-чит, что вы в течение года не будете тра-тить 10000$ на операцию, стентирование ит. д. Здесь нужно соотносить стоимость с тойвыгодой, которая получается в результатетого или иного вмешательства. Но, к сожа-лению, наше государство не рассчитано нато, чтобы платить сейчас, а экономию полу-чать через два года.

Итак, ангиопластика, стентирование,аорто-коронарное шунтирование – у 60%больных хронической ишемической болез-нью. Хорошо бы, чтобы этот баланс не на-рушался. Вот я перед вами смотрел паци-ента: 52 года, тяжелейшие сосудистые на-рушения, вторичная митральная недоста-точность. Понятно, что он пойдет сразу нааорто-коронарное шунтирование. А вотесли бы он пришел в 45 лет, когда присту-пы появились впервые, ему бы сделалиангиопластику и обеспечили бы хорошеекачество жизни лет на пять, а с введени-ем, допустим, препарата РеоПро – лет насемь. Все эти годы он бы принимал лишькардиоаспирин, препараты снижающиехолестерин, и, может быть, бета-блокато-ры. А через семь лет он пришел бы снова,

и опять, после коронарографии – ангиоп-ластика и стентирование. И еще на семьлет – хорошее качество жизни.

Сейчас на Западе стараются делать опе-рацию аорто-коронарного шунтирования в60–70 лет, не раньше. Она дает гарантиюхорошего качества жизни на 10 лет. Тоесть, они приводят пациента к среднеста-тистическому возрасту дожития. Все оченьпросто. Когда все это знаешь, все умеешьи всем этим обладаешь – никакой хитрос-ти и наукообразных измышлений не нуж-но. Это нормальная современная техноло-гия. Пациент сам должен решать, что емунадо – сидеть на даче и нюхать цветочкиили эти самые цветочки выращивать. Врачобязан достаточно жестко давать ему не-обходимую информацию для правильноговыбора. Патерналистского отношения кпациенту быть не должно – он сам отвеча-ет за свое здоровье.

Конечно, один разговор, когда пациенту70–75 лет, другой – с пятидесятилетним,который курит и просится на бесплатнуюоперацию. Желающих прооперироватьсяза счет бюджета – огромное количество!Но хирурги сейчас уже не берутся за боль-ных с облитерирующим эндартериитом,если они курят. Нет смысла! Деньги ухло-паешь, а через два месяца – гангрена. За-чем тратить силы и средства там, где за-ведомо будет рецидив?! Я лучше проопе-рирую человека, который бросил курить,соблюдает диету, сбросил вес. У него естьшанс на долгий успех после операции.

– Какие на ваш взгляд серьезные про-рывы в кардиологии были за последниетридцать лет?

– По ишемической болезни сердца это,наверное, широкое внедрение эндоваску-лярных методов лечения, в том числе и вострой фазе инфаркта миокарда. Это – воз-вращение пациента в строй в кратчайшиесроки. После ангиопластики люди даже неуспевают психологически подготовиться ктому, что их уже на третий день можно вы-писывать. И это все? – удивляются они. Да,это все, инфаркта нет.

К достижениям в этой области можно от-нести появление новых тромболитиков ипрепаратов, эффективно снижающих хо-лестерин – статинов, фибратов, рыбьегожира северных рыб.

Что касается гипертонической болезни, тоздесь нам особенно гордиться нечем. Рос-сия сейчас по распространенности гиперто-нии, наверное, на самых последних местах.На всех международных конференциях мыотносимся к референс-группе – во всех стра-нах снижается гипертония, а у нас – растет.Из достижений лишь то, что мы лет пятнад-цать–двадцать тому назад начали разби-раться со сборной группой артериальныхгипертоний. Они все разные, поэтому стали

выделять симптоматические гипертонии –почечные, реноваскулярные, надпочечнико-вые, гипертонии центрального опухолевогопроисхождения, эндокринные и т. д. Эти ги-пертонии требуют совершенно разного ле-чения, направленного на устранение выз-вавшей их причины. Второе – это прише-ствие таких препаратов, как бета-блокато-ры и ингибиторы АПФ, позволяющие полу-чать эффект в 80% случаев. Сейчас есть ле-карственные средства, выводящиеся и пе-ченью, и почками, которые можно приме-нять у больных с почечной недостаточнос-тью и у диабетиков. Итак, сегодня мы, покрайней мере, знаем, как лечить гиперто-нию. Например, если делать это на раннихэтапах, когда она еще лабильна, мы сможемснизить количество инсультов на 40%, а об-щую смертность от сердечно-сосудистых за-болеваний примерно на 20%. Лечение про-стое – регулярный прием немудрых, но, к со-жалению, и недешевых препаратов. Есличеловек время от времени принимает диба-зол или папазол, это не значит, что он ле-чит гипертоническую болезнь.

У нас есть приборы, которые записыва-ют АД в течение суток неинвазивным путемпри помощи специальных мониторов, поэто-му мы можем подобрать пациенту препаратпо времени суток. Ведь есть люди, у кото-рых максимальное давление утром, а у дру-гих максимум приходится на день или навечер. То есть, мы индивидуально проводимподбор терапии, и для этого вовсе не нужнолежать в стационаре. Гораздо важнее про-мониторировать больного на работе, при егомаксимальной нагрузке. Именно поэтому яи говорю, что артериальная гипертония – нестационарная проблема.

– И последний вопрос. Почему вы выб-рали своей специальностью кардиоло-гию и чем кроме нее увлекаетесь?

– Кардиологом я стал не случайно – этанаука интересовала меня со студенческойскамьи. Заканчивая Горьковский медицин-ский институт, написал свои первые науч-ные статьи под руководством моего учите-ля – профессора Матусовой АлександрыПетровны. До сих пор мы поддерживаем сней теплые отношения.

Много лет работая кардиологом, я сохра-нил врачебный оптимизм. Несмотря на то,что наши больные, как правило, болеют всюжизнь, мы научились облегчать им страда-ния, значительно улучшать качество их жиз-ни, продлевать ее активный, деятельныйпериод. Это ли не повод для оптимизма?

Что касается моих увлечений, то они дос-таточно обычны. Очень люблю читать, слу-шать классический джаз. С юности привыкпод музыку работать и сейчас не изменяюсвоим давним пристрастиям. Главное жемое увлечение, конечно же, любимая кар-диология. Надеюсь, эта любовь взаимна.

СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ СЕГОДНЯ TODAYTODAYTODAYTODAYTODAY

6�7.996 ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

Начнем с отделения неотложной кар-диологии, где лежат больные, перенес-шие инфаркт миокарда – грозное забо-левание, ставшее печально известнымиз-за высокой летальности. Заведуетотделением доктор медицинских наукИгорь Иванович Староверов, ему и ад-ресован наш вопрос: как лечили ин-фаркт вчера и как лечат сегодня?

– Активное наступление на инфаркт на-чалось в начале 60-х годов. Тогда в Рос-сии, как и во всем мире, была развернутасеть блоков интенсивного наблюдения, гдеконцентрировались наиболее тяжелые ко-ронарные больные – пациенты с инфарк-тами миокарда, острыми коронарными син-дромами, нестабильной стенокардией. Со-здав в дополнение к этим блокам специа-лизированные бригады скорой помощи,кардиологам удалось наполовину сокра-тить летальность от этих заболеваний, пре-вышающую в те годы 50%, в 70-е годы онаснизилась до 20–25%.

Самым популярным препаратом у вра-чей в то время был лидокаин, не потеряв-ший своего значения и сегодня. Теперь,правда, он используется несколько иначе:тогда его вводили всем без исключениябольным в первые сутки инфаркта, а сей-час – лишь тем пациентам, у которых естьсимптомы, угрожающие развитием арит-мий, несовместимых с жизнью.

Следующим шагом на пути к снижениюлетальности было применение фибриноли-тиков (тромболитических ферментов). Ле-чение этими препаратами дало очень хо-роший результат, ибо основой для разви-тия инфаркта миокарда у большинствабольных является тромботическая окклю-зия одной из коронарных артерий. Некрозмиокарда развивается настолько быстро,что, если соответствующие препараты небудут введены в течение первых 6 часов,а лучше бы в первые 2–4 часа после нача-ла заболевания, то результативность ле-чения будет резко снижена и врачам при-

дется бороться уже с осложнениямиинфаркта миокарда. Поэтому,

начиная с 1986–87 года, вМоскве, опять же – как и

во всем мире, введениетромболитиков произ-

водится кардиолога-

ми скорой помощи. Такая постановка делапозволила снизить летальность в этой груп-пе больных еще в два раза, и теперь онане превышает 8–10%!

Тромболитики восстанавливают крово-ток, растворяя тромб, и существенным об-разом модифицируют зону, которая нахо-дилась под ударом. А тем больным, кото-рым лечение тромболитиками по каким-топричинам противопоказано, проводят про-цедуру механического восстановления кро-вотока – так называемую баллонную анги-опластику коронарной артерии, которуюиногда сочетают с ее стентированием. Этуоперацию делают в специализированныхклиниках, которых в Москве сегодня околополутора десятков. Некоторые специалис-ты считают, что эта методика на первомэтапе имеет даже определенные преиму-щества: она ускоряет заживление и обра-зование рубца, зачастую избавляя пациен-та от стенокардии после перенесенногоинфаркта.

Разработан еще ряд методик, способныхуменьшить площадь инфаркта и облегчитьего течение. Прежде всего, это использо-вание бета-блокаторов, которые хороши нетолько в остром периоде инфаркта миокар-да, но и для лечения хронической ишеми-ческой болезни сердца. Учитывая динамич-

После разговора с директором НИИкардиологии им. А. Л. Мясникова мы прошли по

основным подразделениям института. Насинтересовали вопросы оказания медицинской

помощи пациентам с хроническойишемической болезнью сердца, инфарктом

миокарда, артериальной гипертензией иболезнью века – атеросклерозом. На все эти

вопросы получили развернутые,квалифицированные ответы, содержание

которых постараемся донести до нашихчитателей.

НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА

6�7.99 7ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

ность процесса, в остром периоде отдает-ся предпочтение короткодействующим пре-паратам (обзидан, индерал) – они более уп-равляемы. Начинают с внутривенного вве-дения, а на вторые–третьи сутки перехо-дят на препараты для приема внутрь. Дозустараются оптимизировать и держать ча-стоту сердечного ритма в пределах 60 со-кращений в минуту. В последующем пере-ходят на бета-блокаторы более длительно-го действия: атенолол, метопролол и др.

Данное направление развивается с се-редины 70-х годов. В результате многочис-ленных многоцентровых исследований ста-ло ясно, что эти лекарства могут суще-ственно улучшить прогноз для больного,перенесшего инфаркт миокарда. Действиеих многообразно – они предупреждают раз-витие опасных для жизни аритмий, предот-вращают ишемию, уменьшая нагрузку насердце, воздействуют на сосуды, модифи-цируя давление на атеросклеротическуюбляшку. Применение бета-блокаторов на30–40% снижает летальность в течениегода после перенесенного инфаркта, а так-же после 5 и 10 лет. Но! Недопустимо при-менять эти препараты в недостаточныхдозах, циклами и курсами. Только постоян-ный пожизненный прием препарата можетпринести пользу!

Еще одна группа лекарственных средств,использующихся при инфаркте наряду стромболитиками – антитромботическиепрепараты. Врачам хорошо известен анти-коагулянт гепарин, который назначают идля профилактики реинфаркта, и для пре-дупреждения тромбозов и эмболий. Сейчасразвивается направление по использова-нию низкомолекулярных гепаринов (Клек-сан – генерик эноксапарина, Фрагмин и др.).Их основные преимущества: применение нетребует частого контроля за свертываю-щей системой крови, их не надо вводитьвнутривенно, а значит не надо титровать идозировать с помощью специальных инфу-зионных устройств и насосов, а главное –низкомолекулярные гепарины по сравне-нию с нефракционированными значитель-но эффективнее.

Особенно актуально применение низко-молекулярного гепарина у больных с неста-

бильной стенокардией: препарат не даеттромбу “прирастать” к сосудистой стенке.Еще более перспективен в этом отноше-нии рекомбинантный гирудин: он аналоги-чен веществу, вырабатываемому пиявка-ми, но очищен, и при его применении не ну-жен лабораторный контроль.

И, наконец, тот пре-парат, без которого се-годня не лечит ни одинкардиолог – аспирин вдозах, которые обес-печивают снижениеспособности тромбо-цитов к агрегации. Этонебольшие дозы, неболее 100–250 мг всутки. Аспирин помога-ет предотвратить при-липание тромбоцитовк разрушенной бляш-ке, с чего собственно иначинается образова-ние тромба. Прини-мать аспирин тоженадо пожизненно.

И еще один препарат, воздействующийна тромбоциты – РеоПро (абциксимаб). Ме-ханизм действия здесь выгодно отличает-ся от аспирина тем, что он блокирует всеизвестные на сегодня пути активизациитромбоцитов. Его введение во время ост-рых коронарных синдромов, во время ан-гиопластики не дает тромбоциту связы-ваться с фибриногеном, причем, препаратдействует продолжительный период вре-мени, иногда до полугода. Работа с этимпрепаратом в нашей стране только нача-лась и опыт постепенно накапливается.

Что же касается антагонистов кальция,то они при остром инфаркте миокарда сей-час не используются: к сожалению, эти пре-параты не оправдали возлагавшихся на нихнадежд.

Таков, в общих чертах, опыт отдела нео-тложной кардиологии в деле лечения ост-рых инфарктов миокарда и нестабильнойстенокардии.

А как же лечат больных хроническойишемической болезнью до и после пе-ренесенного инфаркта? Рассказывает

заведующая отделением ХИБС доктормедицинских наук Екатерина Александ-ровна Жарова:

– Больные ишемической болезнью – хро-нические больные. Они могут перенести ин-фаркт миокарда без предшествующих сим-птомов, но, чаще всего, начинают болеть

постепенно. Первый признак – стенокар-дия – приступ болей за грудиной, возникаю-щий в типичных случаях при физической на-грузке, жжение, давление, чувство холодаза грудиной. Часто эти боли отдают в спи-ну, в левую руку. Хотя бывают и безболе-вые формы ишемии миокарда, когда чело-век ничего не испытывает. Прогностическитакие больные особенно тяжелы, ибо ониобычно не лечатся и не ограничивают сво-их нагрузок, ведут активный образ жизни.

В нашем отделении умеют выявлять ИБСна ранних стадиях болезни. Для диагнос-тики используют различные нагрузочныепробы – велоэргометрию, тредмил, приме-няют суточное мониторирование ЭКГ. Приэтом оцениваются изменения сегмента ST,указывающие на ишемию миокарда. Мони-тор ЭКГ улавливает и различные наруше-ния сердечного ритма, которые пациентможет не замечать. Но далеко не у всехбольных стенокардией развивается ин-фаркт миокарда: сердце приспосабливает-ся к работе в условиях ишемии. Очень опас-но развитие инфаркта миокарда в молодомвозрасте, поскольку молодежь не ограни-чивает своих нагрузок – и физических, ипсихологических.

И. И. Староверов

6�7.998

Если раньше инфарктом миокарда чащеболели мужчины, то теперь в отделении до-вольно много женщин, в том числе и моло-дых. Считалось, что женщины до климак-са защищены своими гормонами от инфар-кта, но теперь мы лечим женщин с нормаль-ным циклом и сохраненной детороднойфункцией. У них выявляются и стенозы, ипоражения коронарного русла, такие же,как у мужчин. Возможно это зависит оттого, что женщина сейчас выполняет ра-боту по интенсивности и эмоциональнымнагрузкам сходную с мужской.

Нашему самому молодому пациенту сИБС было 22 года, именно в этом возрастеон перенес инфаркт. Кстати, у ряда паци-ентов стенокардия проявляется при неиз-мененных коронарных сосудах. Это явле-ние особенно характерно для молодых лю-дей и женщин. Мы начинаем активно изу-чать особенности течения болезни в такихслучаях.

Какова тактика фармакологического ле-чения при хронической ишемической болез-ни? Если диагноз установлен и если естьфакторы риска, такие, как артериальная ги-пертония, повышение уровня холестеринаи других липидов в крови, ожирение, куре-ние, то с ними надо бороться. Нередко ише-мическая болезнь сочетается с сахарнымдиабетом – здесь тоже требуется соответ-ствующая коррекция.

Для лечения ИБС чаще всего использу-ются нитраты. В настоящее время суще-ствует много препаратов этого ряда, в томчисле и отечественных. Имеются разныедозировки и формы применения, в том чис-ле нитроглицерин короткого действия, ис-пользуемый при приступе – в виде таблет-ки, спрея, накожных форм (пластыря, на-клейки на десну, откуда препарат особен-но активно всасывается), и т. д. Есть нит-раты длительного действия, которые дос-таточно применять один–два раза в сутки.Это изосорбит-динитрат, который имеетразличные коммерческие названия (Дит-рат, Изо Мак, Изосорб ретард, Кардикет,Кардонит и т. д.), и, так называемые, мо-нонитраты (Эфокс, Моно Мак и др). Все онидают разгрузку сердцу. У этих препаратовесть два минуса – они иногда плохо пере-

носятся больными из-за сильных головныхболей и к ним возникает, в той или иноймере, привыкание. В меньшей степени этоотносится к мононитратам последней гене-рации. В частности, Моно Мак представленформами, содержащими 20, 40 мг, а в до-зировке 50 и 100 мг в депонированном (ре-тардированном виде) препарат назначает-ся однократно, его хватает на сутки. Кон-центрация плавно понижается, и в течение8 часов она находится на таком уровне, чтоэффект есть, а толерантность не развива-ется.

Из дешевых и эффективных препаратовследует отметить наш отечественный пре-парат нитросорбид. Его нужно принимать2–4 раза в день, поскольку эффект егодлится не очень долго, а перед физичес-кой активностью его нужно подкреплятьочередным приемом.

Стенокардия напряжения делится наклассы в зависимости от величины нагруз-ки, при которой возникают боли. О наибо-лее тяжелом функциональном классе сви-детельствует появление болей при мини-мальных физических нагрузках и в покое,особенно в ночные и ранние утренние часы.Данное состояние требует активного лече-ния, поскольку угрожает инфарктом мио-карда.

Кроме нитратов широко применяютсябета-блокаторы, например атенолол. Дозыи режим приема устанавливаются индиви-дуально в зависимости от исходного кро-вяного давления и частоты пульса. Лече-ние бета-блокаторами в адекватных дозахэффективно при лечении ИБС у молодыхлюдей. С чего начинать лечение – с нитра-тов или бета-блокаторов тоже решаетврач. У пожилых людей предпочтительнееначинать с первых, у молодых пациентов –со вторых. Важно предупредить больного,что лечение должно быть систематичес-ким, нельзя бросать прием препарата, всеизменения лечения согласовывать с вра-чом. Пациент также должен знать, что воз-никший болевой приступ нужно как можноскорее купировать с помощью нитроглице-рина.

Следующий класс препаратов – ан-тагонисты кальция. К ним от-

носятся, в частности, верапамил, нифеди-пин, дилтиазем и др. По поводу нежела-тельных эффектов нифедипина была дис-куссия в печати, но те дозы, которые при-менялись у нас, не вызывали тяжелых по-бочных явлений. В дискуссии же речь шлао дозах 60–80 мг/сутки, которые на прак-тике применяются очень редко, да и самметод анализа, примененный в этой рабо-

те, оценивается специалистами как спор-ный.

Антагонистами кальция особенно хоро-шо лечится т. н. вазоспастическая формастенокардии – они надежно снимают спаз-мы сосудов. Кроме того, Коринфар (нифе-дипин) удобен и эффективен для сниже-ния артериального давления при гиперто-ническом кризе. Коринфар может с успе-хом применяться для лечения как гиперто-нической болезни, так и ИБС и их сочета-ния, в сред-

ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ ВРАЧ DOCTORDOCTORDOCTORDOCTORDOCTOR

Е. А. Жарова

6�7.99 9

них дозах 30–40 мг в сутки. Нежелатель-ные эффекты антагонистов кальция обыч-но нивелируются совместным приемомбета-блокаторов, в частности, атенолола.

Необходимо также сказать о препаратахтак называемого метаболического дей-ствия. Кардиологи давно мечтают о воз-можности увеличения резервов миоцита вусловиях гипоксии. В свое время пыталисьиспользовать рибоксин, АТФ, кокарбокси-лазу, но не получили убедительных данныхоб их эффективности. Сейчас начали изу-чать препарат Предуктал и результаты ис-следований обнадеживающие. Он облада-ет антиангинальным действием, можетдлительно применяться, помогает скоррек-тировать метаболизм при ишемической бо-лезни в сочетании с сахарным диабетом.Рационально его применение и у пожилыхлюдей, когда использование многих карди-оактивных препаратов ограничено, а у Пре-дуктала таких противопоказаний нет, таккак серьезных побочных эффектов у негоне обнаружено.

Таким образом, список препаратов, при-меняющихся при лечении ИБС, постепен-но растет, хотя это приводит к удорожа-нию лечения.

Эффективность терапии при ХИБС оп-ределяется просто – уменьшением количе-ства приступов и лучшей переносимостьюфизических нагрузок. Если эффекта всеже нет – нужно прибегать к инвазивнымметодам диагностики и лечения

В отделе артериальной гипертонии мыбеседуем с доктором медицинских наук,ведущим научным сотрудником отделаЕленой Владимировной Ощепковой:

– Вся проблема в том, что многие людидаже не подозревают о наличии у них ар-териальной гипертонии. Институт профи-лактической медицины опубликовал в1997 году такие данные: 57–74% мужчин и75–82% женщин не знали о том, что у нихповышенное артериальное давление! От-сюда и крайне низкий процент эффектив-но леченных больных – мужчин 6–10% иженщин 14–26%. Всего! Под эффектив-ностью понималось, что в процессе ле-чения диастолическое давление снижа-лось до 90 мм рт. ст. – как рекоменду-ет ВОЗ. Но недавно проведено круп-

ное международное исследование (НОТ),показавшее, что на самом деле оптималь-ным является снижение диастолическогодавления до уровня 83–85 мм рт. ст. В све-те этих данных наши достижения выглядятеще скромнее.

Причины этого явления многофактор-ные: прежде всего, наше население не при-учено следить за своим здоровьем, боль-ные не убеждены, что нужно снижать дав-ление до определенного уровня и прини-мать таблетки даже при хорошем самочув-ствии, причем, не курсами, а постоянно.Люди не знают, что после отмены препа-ратов артериальное давление обязатель-но возвращается к прежним высоким ве-личинам.

Каждому человеку важно знать уровеньсвоего артериального давления как он зна-ет свою группу крови, температуру и т. д.При малосимптомной гипертонии он можетне догадываться о существовании повы-шенного артериального давления. В отде-лении сейчас находится пациентка с почеч-ной гипертонией с цифрами АД 220/150 ммрт. ст. При этом субъективно она не ощу-щает столь высокое давление. Манифес-тация болезни произошла в виде наруше-ния ритма сердца – пароксизмальной же-лудочковой тахикардии, то есть, когдавследствие тяжелой артериальной гипер-тонии произошли значительные измененияв сердечной мышце. Но это исключение,чаще всего головная боль – это первыйсимптом, на который обращают внимание.Надо при этом обязательно измерять ар-териальное давление, и чем старше чело-век, тем вероятность повышения у него АДбольше.

Существует определенный алгоритм ди-агностики и лечения больных, поступающихв клинику. Для того, чтобы диагностироватьгипертоническую болезнь, синонимом ко-торой за рубежом является эссенциальнаягипертония, исключаются все возможные

причины вторичных форм артериальной ги-пертензии. Существует двухэтапная схемаобследования, которая включает в себя об-следование почек и их сосудов, надпочеч-ников, и т. д. По специальным показаниямпроводят ангиографию заинтересованныхсосудистых регионов, компьютерную и маг-нитно-резонансную томографию мозга,почек, надпочечников.

Для лечения больных с артериальной ги-пертонией существует большое количествоантигипертензионных препаратов, которыесистематизируются в семь основных клас-сов. Это диуретики, бета-блокаторы, анта-гонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы аль-фа-адренорецепторов и блокаторы рецеп-торов ангиотензина-II (тип 1), препаратыцентрального действия.

Подбор препаратов осуществляется ин-дивидуально. Сейчас нет той жесткой схе-мы, которая существовала в 70–80-х годахи заключалась в строгой последовательно-сти применяемых препаратов. Теперь вы-бор определяется, с одной стороны, осо-бенностями течения заболевания – со-


Е. В. Ощепкова

6�7.9910

стоянием органов-мишеней, наличием убольного сопутствующих заболеваний (са-харного диабета, бронхиальной астмыи т. д.), факторов риска и метаболическихнарушений (углеводного, липидного обме-нов и т. д.), а с другой – фармакологичес-кими и фармакодинамическими свойства-ми препаратов. Кроме того, выбор препа-рата обусловлен его переносимостью,удобством применения, а также стоимос-тью и доступностью. Антигипертензивныйпрепарат тестируется не только с точкизрения его основного действия, но и дру-гих его эффектов – влияния на миокард,почки, метаболические показатели и т. п.Для некоторых препаратов существуютспециальные показания: например, в слу-чае перенесенного острого инфаркта мио-карда бета-блокаторы улучшают прогноззаболевания; при наличии гипертрофиилевого желудочка с нарушением диастоли-ческой и систолической функции показаныингибиторы АПФ. Достаточно часто дляуменьшения побочных эффектов препара-та и усиления гипотонического эффекта напрактике проводят терапию сочетаниеммалых доз нескольких препаратов.

Очень важно, чтобы врачи понимали не-обходимость лечения и так называемой“мягкой” гипертонии, когда цифры артери-ального давления не превышают 140–170/90–105 мм рт. ст., а такой формой болезнистрадает до 70% всех больных! Несмотряна название “мягкая”, эта форма далеко немягкая по развитию осложнений, в том чис-ле инсультов и инфаркта миокарда.

В лаборатории, возглавляемой про-фессором Валерием ВладимировичемКухарчуком, заместителем директораКардиоцентра, мы познакомились с од-ним из способов борьбы с гиперхолес-теринемией. Вот что он нам рассказал:

– В лаборатории занимаются плазмофе-резом и иммуносорбцией липопротеидовнизкой плотности, которые, проникая в со-судистую стенку, вызывают образованиеатеросклеротической бляшки.

Основные показания для проведенияочищающих процедур – тяжелые гомози-готные и гетерозиготные формы наслед-ственной гиперхолестеринемии. Они про-являются уже в детском возрасте. Атерос-клероз у детей – это, как правило, наслед-ственное заболевание, развивающеесявследствие получения от родителей дефек-тного гена, ответственного за синтез ре-цепторов, захватывающих холестерин изкрови. Этот рецептор липопротеидов низ-кой плотности расположен в печени. Ког-да ребенок получает два дефектных гена(от отца и матери), они в его организме неработают и весь холестерин остается вкрови. Концентрация его бывает в четырераза выше, чем в норме. И уже у шести-летних детей возможно развитие настоя-щего атеросклероза, иногда с клинически-ми проявлениями. С гомозиготными пора-жениями они могут дожить до 20–25 лет иумирают обычно от инфаркта миокарда, отинсульта. Если дефект гена рецептора естьтолько у одного родителя, то вероятностьзаболевания, естественно, ниже. Распро-страненность данной патологии при гомо-зиготной форме примерно 1:1 000 000, пригетерозиготной естественно чаще – при-мерно 1:5 000–1:10 000. Это те тяжелыеформы, с которыми нельзя справитьсятолько медикаментами.

Больным, как правило амбулаторно, про-водят иммуносорбцию. Процесс этот необ-ходимо в идеале повторять еженедельно,но под прикрытием холестеринснижающихпрепаратов (статинов) эту процедуру мож-но проводить и раз в две недели, но не реже,ведь синтез холестерина идет постоянно иего надо поддерживать на определенномуровне. Но поскольку иммуносорбция оченьсложна и требует дорогостоящей зарубеж-ной аппаратуры, специальных плазмосепа-раторов, дорогих колонок, чаще приходит-ся ограничиваться процедурой плазмафере-за, при которой удаляется определенныйобъем плазмы (около 2 литров) и вводитсяплазмозамещающий раствор (реополиглю-кин, 5% альбумин в эквивалентном количе-стве). Чтобы развивать данное направле-ние, требуется значительно большее финан-

сирование как научных разработок, так иуже существующего производства колонок,которые, кстати сказать, разработаны были

здесь, в Кардиоцентре, доктором Покровс-ким в лаборатории сорбентов Института эк-спериментальной кардиологии.

Можно ли не снижать холестерин, еслиуровень его высок? Однозначно – нельзя.Совершенно точно доказано, что чем онвыше, тем выше риск развития ишемичес-кой болезни сердца. У людей с концентра-цией холестерина 300 мг % ишемическаяболезнь развивается в четыре раза чаще,чем при уровне 200 мг %. Этот уровень се-годня считается нормой для Европы. Хотяеще сравнительно недавно нормой считал-ся уровень 240–260 мг %. Плохо только то,что на первичную профилактику статина-ми требуется много средств. Даже в раз-витых странах Европы экономика позволя-ет проводить только вторичную, стоимостькоторой в 4–5 раз ниже (цена одной спа-сенной жизни при первичной профилакти-ке составляет 250 000 $, при вторичной –70 000 $). Нашей экономике и это не подсилу. Конечно, проводятся поиски болеедешевых препаратов – изучаются различ-ные пищевые добавки, витамины-антиок-сиданты, препараты чеснока, продукты не-


В. В. Кухарчук

6�7.99 11

насыщенных жирных кислот. Но пока адек-ватной замены статинам не найдено.

Многоцентровые исследования показа-ли, что если регулярно лечить какую-то по-пуляцию статинами, то смертность от сер-дечно-сосудистых заболеваний при вторич-ной профилактике снижается на 40–50%.Что касается первичной профилактики, тодоступна диета, о которой уже всем извес-тно: отказ от животных жиров, большое ко-личество фруктов, овощей и зелени, при-ем в пищу растительных масел, рыбы. Пра-вильно подобранная диета может снизитьхолестерин на 4–5%. Вот еще интересныеданные: снижение холестерина на 10 еди-ниц уменьшает риск развития ИБС и ин-сульта на 30%; снижение АД в среднем на6 мм рт. ст – на 18% снижается риск ИБС,на 40% риск инсульта. А вот если человекбросил курить – риск снижается вдвое –на 50%! При курении окись углерода по-вреждает сосудистую стенку, при этом на-рушается функция эндотелия, плохо выра-батывается оксид азота, вещество, кото-рое при нормальном состоянии эндотелиярасширяет сосуды и держит их в тонусе.

Что касается алкогольных напитков, тоздесь ситуация такова. Безопасная доза –30 г чистого алкоголя – это стопка водкиили бокал вина. Но эти дозы безопаснытолько в плане развития ишемической бо-лезни сердца. Жизнь показывает, что всеравно нужно делать дни, свободные от при-ема алкоголя. Потому что сосуды можетбыть и не повреждаются, но о печени это-го сказать нельзя. Кроме того, поврежда-ется сам миокард, может развиться алко-гольная кардиопатия. Тем более, что нашенаселение вряд ли удержится на “безопас-ных” 30 г алкоголя. Да, у алкоголиков навскрытии атеросклероза не находят, нозато у них находят цирроз печени и исто-щенный миокард. Они достаточно частоумирают от нарушения сердечного ритма.

Что касается проблемы распространен-ности атеросклероза, то его меньше у жи-телей Азии, особенно у японцев. Они к нему

генетически менее расположены. В частно-сти, у них нет специфического белка обрат-ного транспорта холестерина. Это белок, ко-торый способствует переносу холестеринаот липопротеидов высокой плотности к ли-попротеидам промежуточной или низкойплотности и, таким об-разом, возвращает егов сосудистую стенку.Сейчас разрабатыва-ются лекарства, подав-ляющие функцию это-го белка. Возможно,это еще один из путейборьбы с гиперхолесте-ринемией.

Начали активно ра-ботать генетики, пыта-ясь создать препараты,влияющие на липидныйобмен, в частности нафункцию АПО-А иАПО-Е белков, ответ-ственных за транспортлипопротеидов. В эксперименте специали-сты уже могут вызвать атеросклероз у жи-вотного и убрать его. Есть прогноз, что вовторой половине XXI века врач будет выби-рать нужные гены, как сейчас выбираютобычный лекарственный препарат.

Лечение ишемической болезни серд-ца сегодня невозможно без инвазивныхметодов. И мы заканчиваем свой репор-таж в лаборатории рентгеноваскуляр-ных методов лечения разговором с ееруководителем – профессором Анато-лием Николаевичем Самко.

С начала девяностых годов стремитель-но растет кривая частоты эндоваскулярно-го лечения, превысив количество операцийаорто-коронарного шунтирования. Сейчасначал распространятся метод комбинацииэндоваскулярного вмешательства с малоин-вазивными операциями. Через лабораториюпроходит большое количество больных. Впоследнее время здесь заинтересовалисьособенностями протекания ишемическойболезни у женщин. Давно замечено, что унекоторых больных с неизмененным эндо-


А. Н. Самко

телием (например, у алкоголиков) тонус со-судов снижен и они толще. У женщин сосу-дистая стенка тоже не изменена, а ишеми-ческая болезнь и даже инфаркты встреча-ются достаточно часто. В 1983 году у насбыла девочка 14 лет, у которой во время

физической нагрузки – она прыгала со ска-калкой – случился инфаркт. При исследо-вании сосудов патологии не найдено. Види-мо, инфаркт был вызван эмболией. Сейчасмы начали набирать этот материал. Чащеишемия и инфаркты на неизмененных сосу-дах бывает у женщин и молодых мужчин.Эта патология встречается у 10% всех боль-ных с ХИБС. Возможно все дело в измене-ниях мельчайших, невидимых нами сосудов,в нарушении микроциркуляции. Из 28 боль-ных, которые прошли через лабораторию загод, у половины – ненормальная реакция навведение ацетилхолина – спазм вместо рас-ширения, что связано, по видимому, с осо-бенностью рецепторов эндотелия. Пробле-ма эта требует дальнейшего изучения.

Лаборатория продолжает изучать воз-можности расширения эндоваскулярных ме-тодов, пробует одновременно баллониро-вать несколько стенозов, изучает сравни-тельную характеристику различных стентов.

Материалы из института подготовилиМ. Кукулевич и Т. Нефедова.Фото В. Афанасьева.

6�7.9912

В настоящее время практическое здра-воохранение располагает большим арсена-лом медикаментозных средств для лечениябольных артериальной гипертензией (АГ).Вместе с тем проблема эффективной и бе-зопасной терапии данной категории боль-ных еще далека от своего решения по рядупричин. Во-первых, применяя антигипертен-зивные препараты, врачи не всегда пра-вильно определяют цель лечения. Что важ-нее? Снизить артериальное давление илиодновременно с этим нормализовать сни-женный уровень функциональной активно-сти органов-мишеней, которые, в конечномсчете, и определяют риск таких грозных ос-ложнений, как внезапная смерть, сердеч-ная недостаточность и острое нарушениемозгового кровообращения.

Во-вторых, это нерациональное исполь-зование самих антигипертензивныхсредств, когда в качестве препаратов пер-вого ряда используются лекарственныесредства центрального действия (клофе-лин, допегит) или комбинированные препа-раты (адельфан, трирезид). Это же каса-ется доз и кратности применяемых лекар-ственных веществ, а также их комбинаций.

В третьих, врачи очень часто не соблю-дают сроки и интенсивность антигипертен-зивной терапии, а сами пациенты могутиметь “равнодушное” отношение к проводи-мому лечению. Поэтому, когда мы назна-чаем антигипертензивное средство пациен-ту с артериальной гипертензией, мы долж-ны тщательно взвесить все “за” и “против”:насколько препарат эффективен и насколь-ко он повысит качество жизни больного, на-сколько он снизит риск развития таких гроз-ных осложнений артериальной гипертен-зии, как острый инфаркт миокарда, сердеч-ная недостаточность, острое нарушениемозгового кровообращения и внезапнаясмерть.

Целью нашей работы явилась оценка кли-нической эффективности и переносимостиантигипертензивного препарата Плендил(фелодипин) фирмы “Астра” (Швеция) убольных мягкой и умеренной артериальнойгипертензией.

Нами обследовано 46 пациентов с мягкойи умеренной артериальной гипертензией.Средний возраст их составил 56,9 лет. Сре-ди них у 15 была мягкая артериальная ги-пертензия, у 31 – умеренная. Основная па-тология в ряде наблюдений имела сопут-

ствующие заболевания: у 28 – стенокардияII–III функционального класса, у 15 – постин-фарктный кардиосклероз, у 18 больных сер-дечная недостаточность I стадии. Хроничес-кий пиелонефрит, ХНЗЛ и бронхиальнуюастму имели 14, 18 и 9 пациентов соответ-ственно. У 18 больных отмечалось сочета-ние артериальной гипертензии с инсулинне-зависимым сахарным диабетом. Сопутству-ющая патология была вне обострения и нетребовала проведения курсового лечения.

Всем больным Плендил назначался од-нократно, утром, в стартовой дозе 5 мг.Если через 2 недели эта доза препарата неспособствовала развитию стойкого антиги-пертензивного эффекта, то суточную дозуПлендила увеличивали до 10 мг. Если к кон-цу 3 недели мы также не получали стойкойантигипертензивной реакции, то переходи-ли к комбинированной терапии: к 10 мгПлендила добавляли другой препарат пер-вого ряда антигипертензивных средств(бета-блокатор или ингибитор АПФ или ди-уретик).

Оценка эффективности Плендила вклю-чала в себя следующие методы: монитори-рование АД, эхокардиография и биохими-ческие константы крови исследовались дои после терапии. Ежедневно оценивалиськлинический антигипертензивных эффект,изменения ЧСС и АД, проявление побочныхэффектов препарата. За время проведениякурсового лечения всем больным триждыснималась ЭКГ.

Критериями “хорошего” антигипертензив-ного эффекта считали, когда средние тера-певтические дозы Плендила (5–10 мг) вы-зывали снижение диастолического артери-ального давления (ДиАД) до 90 мм рт. ст. именее. При этом побочные эффекты препа-рата отсутствовали. К критериям “удовлет-ворительного” эффекта относили, когдаснижение ДиАД до 90 мм рт. ст. достигалоськомплексной терапией, а фиксируемые по-бочные эффекты препарата не требовалиего отмены. И к критериям “неудовлетвори-тельного” эффекта относили, когда макси-мальные суточные дозы Плендила не при-водили к снижению ДиАД, а побочные эф-фекты препарата требовали его отмены.

РезультатыОдним из обязательных условий апроба-

ции нового антигипертензивного средства,особенно столь активного вазоагента, какПлендил, является оценка его влияния на

показатели центральной и периферическойгемодинамики. Что касается артериально-го давления и ЧСС, то у 22 больных, полу-чавших стартовую и поддерживающуюдозу в 5 мг, отмечен стойкий и статистичес-ки значимый антигипертензивный эффектчерез 2 и 4 недели от начала лечения. Этокасалось как систолического артериально-го давления (СиАД) – с 202,7±12,1 до157,5±11,3 мм рт. ст., так и ДиАД – с101,7±10,2 до 77,2±7,2 мм рт. ст. У 12 паци-ентов стойкий антигипертензивный эффектбыл отмечен к концу 3 недели лечения надозе 10 мг. И у 7 больных монотерапияПлендилом в дозе 10 мг была неэффектив-на, а желаемый антигипертензивный эф-фект удалось добиться лишь комбинирован-ной терапией. При применении Плендилакак в низких, так и более высоких дозахотмечено незначительное увеличение ЧССс 85,5±7,8 до 86,2±6,2 ударов в минуту.

Эти положительные гемодинамическиеизменения со стороны СиАД и ДиАД нашлисвое подтверждение в результатах суточ-ного мониторирования артериального дав-ления. Так исходный уровень циркадногоритма артериального давления до лечениясвидетельствовал об артериальной гипер-тензии с максимальными пиками подъемаСиАД и ДиАД в утренние и послеобеден-ные часы. В ночное время гемодинамичес-ких данных, свидетельствующих об артери-альной гипертензии отмечено не было. Впроцессе курсового лечения Плендилом вдозе 5–10 мг отмечена стойкая нормализа-ция артериального давления как в утрен-ние часы, так и в послеобеденное время.

Какой же ценой в отношении функцийсердечной деятельности происходит сниже-ние артериального давления? Выше намиуже были уже представлены данные, чтоснижение артериального давления сопро-вождалось некоторым увеличением ЧСС.При этом показатели центральной гемоди-намики свидетельствовали, что антигипер-тензивный эффект Плендила обусловлен восновном уменьшением общего перифери-ческого сопротивления с 2398,2±126,2 до1582,4±109,3 дин. сек. см-5. Отрицательныминотропным действием препарат не обла-дал, а некоторое увеличение сердечногоиндекса и фракции выброса левого желу-дочка происходило опосредованно, за счетснижения постнагрузки на сердце. Намитакже не отмечено влияние препарата на

√≈ГЊѓ»ХїГ»◊≈—ы»≈ » Г≈“їЎЊА»◊≈—ы»≈›‘‘≈ы“¤ њА≈Хѓ»Аї (‘≈АЊѓ»њ»Хї) ”

ЎЊА‹Х¤’ ї–“≈–»їА‹ХЊ… √»њ≈–“≈Х«»≈…А. Л. Верткин, А. Д. Фищенко, С. И. Бухаров, Москва

КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

6�7.99 13

синоатриальную и атриовентрикулярнуюпроводимость.

Таким образом, если говорить о гемоди-намическом эффекте Плендила, то хоро-ший эффект препарата отмечен у 73,8%больных (47,8% в суточной дозе 5 мг и 26,0%в суточной дозе 10 мг). Удовлетворитель-ный эффект препарата, там где Плендилсочетался с другими антигипертензивнымисредствами, составил 15,3%. У 3 больныхлечение было прервано из-за развития по-бочных эффектов: у 1 – сильная головнаяболь, у 2 – стойкая распространенная гипе-ремия кожи.

Еще один аспект, который был затронутв нашей работе – это оценка антигипертен-зивной эффективности Плендила у больныхартериальной гипертензией в сочетании ссахарным диабетом. В настоящее время ди-агностика и лечение данной категории боль-ных является важной частью программы попредупреждению множественных факто-ров риска сердечно-сосудистых заболева-ний. Данные литературы свидетельствуют,что сама артериальная гипертензия явля-ется фактором риска развития инсулинне-зависимого сахарного диабета с проявле-нием целого ряда нарушений обменных про-цессов в организме. В то же время многиеантигипертензивные препараты (бета-бло-каторы, диуретики) не являются нейтраль-ными в этом отношении и могут оказыватьнегативное влияние на липидный спектркрови и уровень гликемии. В связи с этимпри лечении артериальной гипертензии убольных с сахарным диабетом предпочте-ние необходимо отдавать лекарственнымпрепаратам, которые удобно назначать икоторые не влияют на метаболизм глюко-зы и липидов.

Среди 46 больных артериальной гипер-тензией, проходивших лечение в рамках ис-

следования, 18 страдали сахарным диабе-том. Эти пациенты были выделены в от-дельную группу и анализировались отдель-но. У гипертоников, страдающих сахарнымдиабетом, Плендил понижал артериальноедавление так же эффективно, как и у дру-гих пациентов. Он не оказывал никаких от-рицательных воздействий на уровень со-держания глюкозы и липидов, концентра-цию электролитов в плазме крови и пара-метры почечных функций. Эти факты сви-детельствуют о том, что Плендил показандля лечения пациентов, у которых повышенриск сердечно-сосудистых заболеваний из-за наличия сопутствующих метаболическихнарушений.

В результате курсового лечения у всехбольных нами также оценивалась динами-ка субъективных симптомов, характерныхдля повышения артериального давления.Исходно 24% больных жаловались на голов-ную боль, 20% – на головокружение, на больв сердце и сердцебиение – 30 и 26% соот-ветственно. В процессе лечения Плендилому 74% больных было отмечено полное ис-чезновение субъективных ощущений арте-риальной гипертензии. Лишь у 10% паци-ентов сохранялось сердцебиение и у 6% –головная боль. Боль в сердце и головокру-жение продолжали беспокоить 10% боль-ных.

Теперь несколько слов о безопасности ипереносимости Плендила. В нашем иссле-довании определялось содержание в плаз-ме крови липидов, электролитов, а такжедругие лабораторные показатели (кальций,глюкоза, мочевая кислота, азот мочевиныв крови, креатинин). Согласно результатамэтих исследований Плендил не оказывалникакого действия на содержание в плаз-ме крови калия, холестерина, липопротеи-дов низкой и высокой плотности. Препарат

также не влиял на концентрацию в кровиазота, мочевины, креатинина и мочевой кис-лоты.

У пожилых пациентов, принимавшихПлендил, средние концентрации липидов иэлектролитов в плазме крови, а также по-казатели, характеризующие функциональ-ную активность печени и почек, значитель-но не изменились относительно начальныхуровней. Таким образом, Плендил не при-водит к неблагоприятным метаболическими органофункциональным изменениям.

Наше исследование также показало хо-рошую переносимость Плендила, побочныеэффекты которого предсказуемы и являют-ся следствием вазодилятаторного действияпрепарата. Они дозозависимы, проявляют-ся в мягкой и умеренной форме и, как пра-вило, быстро проходят после отмены илиуменьшения дозы препарата. Среди нихнаиболее распространенными и приводящи-ми к отказу от приема препарата являют-ся: головная боль – 4,2%, головокруже-ние – 1,2%, отеки голеней – 2,2%, тошно-та – 0,7% и сердцебиение – 0,6%.

ЗаключениеПлендил (фелодипин) является высоко-

эффективным антагонистом кальция, нор-мализующим повышенное артериальноедавление за счет снижения периферичес-кого сосудистого сопротивления без нару-шения сердечной функции. Препарат пер-вой линии при сочетании артериальной ги-пертензии с сахарным диабетом и у пожи-лых больных. Эффективен при лечении раз-личных форм ИБС и сердечной недостаточ-ности. Имеет хорошую переносимость и ми-нимум побочных эффектов. Назначается по2,5–5–10 мг один раз в сутки.

В работе представлены результатыклинических исследований, проведен-ных в ГКБ № 50 и ГКБ № 81.

Магнерот – препарат, со-держащий магний и оротовуюкислоту. Применяется пристенокардии, инфаркте мио-карда, ХСН, гиперлипидемии,магнийзависимых аритмияхсердца, спастических состоя-ниях.

Совершенно новому аспек-ту применения препарата по-

священо исследование акад.А. М. Мартынова, проф.О. Б. Степуры и О. М. Мельник“Применение Магнерота убольных идиопатическим про-лапсом митрального клапана”.

Исходя из существующегомнения о том, что выражен-ность полиморфной клиничес-кой симптоматики при пролап-се митрального клапана, час-то связываемой с вегетатив-ной дисфункцией, зависит отдефицита магния, авторы изу-чили магниевый обмен и егосвязь с клинической картинойпри этом заболевании. Былопоказано, что почти у 73% на-блюдавшихся больных имел-

ся дефицит магния в организ-ме, а у остальных его уровеньнаходился у нижней границынормы. Половине из обследо-ванных пациентов был назна-чен Магнерот (1 табл. содер-жит 500 мг магния оротата, вт. ч. 32,8 мг Mg2+), другие слу-жили группой сравнения. Нафоне терапии Магнеротомвыявлена нормализация уров-ня магния у 62,5% больных сего исходным снижением.

На фоне приема Магнеро-та почти в 14 раз уменьши-лась частота вегетативныхкризов, более чем в 5 раз со-кратилась частота нарушенийсердечного ритма, реже воз-

никали расстройства термо-регуляции, частота кардиал-гий, желудочно-кишечныхрасстройств и нейрогенныхдизурий.

Уменьшилась частота ивыраженность сосудистыхнарушений и геморрагическихсимптомов; сократилась час-тота неврастении и рас-стройств настроения. В целоминдекс клинической эффек-тивности по шкале CGI былзначительным в 51,2 % случа-ев и средним у 37,5% больных.

Более подробную инфор-мацию о препарате можнополучить по тел./факс: (095)382 8596.

МАГНЕРОТВЁРВАГ ФАРМА


6�7.9914

В настоящее время на российском фар-мацевтическом рынке имеется достаточноширокий арсенал средств из группы инги-биторов ангиотензинпревращающего фер-мента, всего же в мировой практике накоп-лены сведения более чем о 30 отдельныхпрепаратах. Все эти препараты различают-ся по ряду фармакокинетических и фарма-кодинамических параметров, однако, кли-ническое значение этих различий в боль-шинстве случаев пока не ясно.

Проведенное исследование эффективно-сти ингибиторов АПФ различных поколенийпри лечении хронической сердечной недо-статочности, развившейся вследствие по-стинфарктного кардиосклероза (в услови-ях острого лекарственного теста и при кур-совом применении в течение 4-х недель) по-казало неоднозначность их влияния на по-казатели центральной и периферическойгемодинамики.

Наряду с ингибиторами АПФ пациентыполучали терапию сердечными гликозида-ми, диуретиками, при необходимости – нит-ратами короткого действия, а также аспи-рином в суточной дозе 125 мг. Параметрыцентральной гемодинамики оценивалисьметодом зондирования правых камер сер-дца, а периферический кровоток – методомлазерной доплеровской флоуметрии.

Острый лекарственный тест проводилсяна высоте действия препарата с учетом егофармакокинетических особенностей. Назна-чались каптоприл в разовой дозе 25 мг, эна-лаприл – 10 мг, рамиприл 5 мг и периндоп-рил (Престариум, Servier) 4 мг. В случае,если артериальное давление было ниже 105и 60 мм рт. ст., следует использовать поло-винные дозы вышеуказанных препаратов.Далее препараты назначались на курсовойприем в течение 4-х недель, причем стре-мились достичь доз, рекомендуемых фирма-ми-производителями, эффективность кото-рых была подтверждена в многочисленныхкрупномасштабных контролируемых иссле-дованиях. Следует отметить большое удоб-ство применения Престариума: уже в тече-ние первой недели все больные вышли нарекомендуемую дозу 4 мг, причем не былонеобходимости “титрования дозы” в отличиеот других ингибиторов АПФ.

В остром фармакологическом тесте всепрепараты вызывают положительные сдви-

ги центральной гемодинамики: увеличива-ют сердечный индекс, снижают общее пе-риферическое сопротивление сосудов идавление заклинивания легочной артерии.Каптоприл вызывал статистически досто-верное снижение уровня среднего АД на11,7% и увеличение ЧСС на 10,2% (p<0,05);достоверное снижение артериального дав-ления отмечалось также при приеме эна-лаприла на 7,8% (p<0,05). Рамиприл и, в осо-бенности, Престариум статистически зна-чимо на АД и ЧСС в остром лекарственномтесте не влияли, что подтверждает данныедругих исследователей об отсутствии эф-фекта первой дозы у этих препаратов, зат-рудняющего подбор терапии у пациентов схронической сердечной недостаточностью.

При курсовом применении сохраняютсяпозитивные гемодинамические сдвиги нафоне терапии эналаприлом, рамиприлом иПрестариумом. Уже к концу 4-й недели про-исходит достоверное улучшение клиничес-кого статуса пациентов, получающих тера-пию длительно действующими ингибитора-ми АПФ. Наиболее выраженные положи-тельные сдвиги отмечаются на фоне тера-пии Престариумом, в частности отмеченодостоверное уменьшение тяжести сердеч-ной недостаточности более чем на одинфункциональный класс.

В группе пациентов, получавших терапиюкаптоприлом, выявлены больные, у которыхбыло отмечено ухудшение клинического игемодинамического состояния (снижениесердечного индекса на 9,8% и рост общегопериферического сопротивления сосудовна 21%). Это “ускользание эффекта” свя-зано с активацией альтернативных путейобразования ангиотензина II и альдостеро-на, в том числе не связанных с АПФ, нафоне изменения концентрации короткодей-ствующего препарата в плазме крови.

Важным вопросом в лечении препарата-ми из группы ингибиторов АПФ являетсяналичие и выраженность побочных эффек-тов. В этом аспекте можно утверждать, чтоПрестариум практически лишен побочныхэффектов, в частности мы не регистриро-вали возникновение сухого кашля или ги-потензии первой дозы, в то время как этипобочные эффекты довольно часто отме-чались при терапии эналаприлом и, в осо-бенности, каптоприлом.

Существенным механизмом действия ин-гибиторов АПФ является их антиишемичес-кий эффект. Наиболее выраженным он былпри курсовом применении Престариума(прирост порога стенокардии составил16,2%).

Важным свойством ингибиторов АПФявляется улучшение периферическогокровотока при их применении, особен-но на уровне микроциркуляторного рус-ла. Начиная с III функционального клас-са сердечной недостаточности умень-шается периферическая перфузия, ам-плитуда медленных и пульсовых коле-баний в микроциркуляторном русле, ре-акция периферического кровотока насимпатическую активацию и работа ве-нулоартериолярных механизмов регуля-ции. Именно периферические расстрой-ства определяют качество жизни и про-гноз больных с сердечной недостаточ-ностью. Ингибиторы АПФ, в особеннос-ти Престариум, существенно увеличива-ют периферический кровоток, восста-навливают его волновую структуру.Престариум более эффективно, чемдругие препараты восстанавливал нару-шенный ответ микроциркуляторногорусла на симпатическую активацию, атакже работу венулоартериолярных ме-ханизмов регуляции периферическогокровотока.

Следует выделить определенные пре-имущества Престариума перед другими ин-гибиторами АПФ в лечении хроническойсердечной недостаточности:• облегчение действия брадикинина неза-

висимо от кининазной активности АПФ(периндоприл является аллостерическиминдуктором В2-кининовых рецепторов);

• облегчение действия других агонистовкининовых рецепторов;

• более благоприятное воздействие на пе-рераспределение сердечного выброса (впользу сосудов почек и кожи, где крово-ток снижен в наибольшей степени);

• более эффективное восстановление на-рушенного ответа микроциркуляторногорусла на симпатическую активацию, атакже работы венулоартериолярных ме-ханизмов регуляции капиллярного крово-тока;

• меньшая частота побочных эффектов.

¬А»flХ»≈ »Х√»Ў»“Њ–Њ¬ їњ‘ Хї њЊыї«ї“≈А»ч≈Х“–їА‹ХЊ… » њ≈–»‘≈–»◊≈—ыЊ…√≈ГЊѓ»ХїГ»ы» њ–» ’–ЊХ»◊≈—ыЊ…

—≈–ѓ≈◊ХЊ… Х≈ѓЊ—“ї“Њ◊ХЊ—“»

В. И. Маколкин, В. В. Бранько, Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова


6�7.99 15КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА КЛИНИКА CLINICCLINICCLINICCLINICCLINIC

В последнее десятилетие хроническиезаболевания легких выходят на одно из пер-вых мест в структуре заболеваний Российс-кой Федерации. Ухудшение экологической исоциально-экономической обстановки в Рос-сии за последние годы привело к резкомуувеличению числа больных хроническимиобструктивными заболеваниями легких(ХОБЛ) до 16–17 млн. человек (А. Г. Чуча-лин, 1998) и туберкулезом легких 2 млн.288 тыс. (А. Г. Хоменко, 1998). Грозным ос-ложнением этих заболеваний является фор-мирование хронического легочного сердца(ХЛС).

По распространенности и частоте леталь-ных исходов легочное сердце в последниегоды находится почти на одном уровне с за-болеваниями сердца другой этиологии и за-нимает 3-е место после острого инфарктамиокарда и гипертонической болезни. Сре-ди всех случаев легочной недостаточностихроническое сердце составляет 25%.

Для системы здравоохранения это озна-чает выделение значительных ресурсов наоказание амбулаторно-поликлинической истационарной помощи. Для самих же паци-ентов ХЛС проявляется не только в допол-нительных расходах, но и в негативном вли-янии на качество жизни: ухудшении работос-пособности, ранней инвалидизации, постоян-ном страхе за свою жизнь. Недостаточнаяэффективность известных способов леченияХЛС диктует необходимость поиска новыхподходов к этой проблеме. Известен поло-жительный эффект применения ингибито-ров АПФ на структурно-функциональное со-стояние левого желудка сердца у больныхс артериальной гипертонией и недостаточ-ностью кровообращения. Применение жеэтой группы препаратов в лечении ХЛС покамалоизучено.

В Центральном НИИ туберкулеза РАМНпроводится изучение эффективности и бе-зопасности длительного непрерывного при-менения эналаприла малеата (Энам фирмыД-р Реддис Лабораторис ЛТД, Индия) в ле-чении хронического легочного сердца у боль-ных ХОБЛ и туберкулезом легких.

Возраст больных колебался от 24 до76 лет. У 54,3% сопутствующей была арте-риальная гипертензия. Все больные получа-ли общепринятую базисную терапию, вклю-чающую глюкокортикоиды, в-агонисты, ме-тилксантины, холинолитики. У больных ту-беркулезом проводилась противотуберку-лезная химиотерапия и лечение сопутству-ющих заболеваний.

После предварительного обследования поразработанной схеме, включающего изуче-ние анамнеза, жалоб, лабораторных иссле-дований, рентгенографии, ЭКГ, функциивнешнего дыхания (ФВД), эходоплерокарди-ографии (ЭХО ДКГ), всем больным основ-ной группы наблюдения назначался Энам всредней дозе 20 мг в сутки.

Результаты врачебного клинического мо-ниторинга оценивались по пятибальной шка-ле. На стационарном этапе наблюдение осу-ществлялось ежедневно, затем каждые тримесяца больной вызывался для контрольно-го исследования.

Нами были разработаны дневники наблю-дения для больных, в которых они ежеднев-но отмечали выраженность симптомов бо-лезни, таких как кашель, одышка, количе-ство приступов удушья, переносимость фи-зической нагрузки, ночной сон, отеки, ско-ростные показатели выдоха (ОФВ) посред-ством пикфлоуметрии.

В стационаре диагностическое иссле-дование ФВД проводилось с помощьюкривой поток–объем форсированного вы-доха, спирографии и определения парци-ального давления кислорода и углекис-лоты в артериолизованной крови (Пнев-москрин 2 Эрих, Егер). У всех больныхоценивалось состояние левого и правогожелудочков методом эхокардиографиипри помощи эхотомографа LSC-7000фирмы «Piker International» (США) с элек-тронным датчиком частотой 3,5 мГц пообщепринятой методике Н. Н. Мухарля-мова и Ю. Н. Беленкова (1974). Импуль-сивная эходоплерография выполняласьна том же аппарате с углом сканирова-ния 90о в положении больного лежа наспине или на левом боку из стандартно-го парастернального доступа.

Определяли следующие параметры: дав-ление в легочной артерии, диастолическийразмер правого желудочка, толщину меж-желудочковой перегородки. Показатели цен-тральной гемодинамики (фракция выброса,ударный объем, минутный объем) рассчиты-вались по общепринятым формулам.

В проведенном нами исследовании 33 па-циента принимали Энам в комплексе с тера-пией основного заболевания. Все больныепереносили препарат хорошо. Однако у трехбольных (7,9%) появился кашель, у одного –выраженная гипотония, из-за чего препаратбыл отменен.

В результате шести месяцев примененияпрепарата было установлено, что за время

постоянного его приема у 25 (75,7%) боль-ных одышка и кашель уменьшились с 4-х до1–2-х баллов, у 20 (83,0%) нормализовалосьартериальное давление, увеличилась толе-рантность к физической нагрузке, улучшил-ся ночной сон. В дальнейшем это было под-тверждено данными инструментального об-следования.

Особого внимания заслуживают резуль-таты, подтверждающие способность ингиби-торов АПФ снижать давление в легочнойартерии. В результате шестимесячного при-менения эналаприла давление в легочнойартерии снизилось в основной группе с43+1,1 до 32,5+6,8 мм рт. ст., тогда как в кон-трольной группе отмечалась тенденция кдальнейшему нарастанию его значений. Ис-следование величины правого желудочкасердца свидетельствует о достоверномуменьшении его размера за шесть месяцевнепрерывного приема эналаприла с3,55+0,12 до 3,1+0,1

Нами были проанализированы показате-ли ОФВ1, которые в основной группе увели-чились с 39,44+5,85 до 56,22+6,61%. И лишьнезначительный прирост наблюдался в кон-трольной группе от 72,0+16,1 до77,33+11,2%, хотя все больные получалиодинаковую базисную терапию. Это свиде-тельствует об эффективности примененияпрепарата у больных с бронхообструктивнымсиндромом.

В результате проведенных исследованийможно сделать следующие выводы:

1. Долгосрочное применение эналаприлав лечении ХЛС у больных ХОБЛ и туберку-лезом, осложненным ХОБ приводит к улуч-шению качества жизни больных. Повышает-ся толерантность к физической нагрузке,возрастает активность в повседневной жиз-ни, уменьшается болезненность, тревога идепрессия, улучшается сон, возрастаетОФВ1, уменьшается одышка.

2. Шестимесячное применение эналапри-ла один раз в сутки приводит к нормализа-ции артериального давления, снижению ле-гочной гипертензии, обладает ремодулиру-ющим действием на миокард правого желу-дочка сердца (уменьшение размеров и тол-щины его стенки).

3. Препарат Энам фирмы Д-р Реддис Ла-бораторис ЛТД по сравнению с аналогичны-ми лекарственными средствами этой груп-пы является не только эффективным, но идешевым, что является зачастую решающимфактором для больного.

›ХїГ (›ХїАїњ–»А) ¬ А≈◊≈Х»»’–ЊХ»◊≈—ыЊ√Њ А≈√Њ◊ХЊ√Њ —≈–ѓчї

С. А. Дегтярева, О. В. Демихова, Е. И. Шмелев, В. В. АношинЦентральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

6�7.9916

Нифедипин относится к антагонистамкальция из группы дигидропиридинов. В от-личие от двух других групп антагонистовкальция – фенилалкиламинов (верапамил) ибензодиазепинов (дилтиазем), действующихв первую очередь на клетки миокарда, ни-федипина действует в первую очередь нагладкомышечные клетки сосудов. За счетэтого нифедипин обладает выраженным со-судорасширяющим действием, которое рас-пространяется в первую очередь на перифе-рические артерии и коронарные артерии.Нифедипин, в отличие от верапамила и дил-тиазема, не замедляет сердечного ритма, невлияет на атриовентрикулярную проводи-мость и не уменьшает сократимость миокар-да.

Его используют в первую очередь при ле-чении артериальной гипертонии (как пери-ферический вазодилататор) и ишемическойболезни сердца (как антиангинальный пре-парат), а также для лечения пороков серд-ца (аортальной недостаточности), феноме-на Рейно, легочной гипертензии, мигрени.

Очень важно, что нифедипин нередкоможет назначаться в тех случаях, когдапротивопоказан или нежелателен приемряда других препаратов. Так, его примене-ние возможно при обструктивных заболе-ваниях легких, нарушениях периферичес-кого кровообращения, язвенной болезни,когда противопоказан прием бета-адреноб-локаторов. Нифедипин можно назначатьпри атриовентрикулярной блокаде, синдро-ме слабости синусового узла, брадикардии,когда противопоказан прием не толькобета-адреноблокаторов, но и замедляющихритм антагонистов кальция – верапамилаи дилтиазема.

Нифедипин в отличие от ряда других пре-паратов, использующихся в кардиологии, невызывает метаболических нарушений, в ча-стности, он не влияет на обмен глюкозы илипидов (в отличие от диуретиков и бета-ад-реноблокаторов).

В ряде случаев нифедипин может счи-таться «препаратом выбора», поскольку поэффективности превосходит другие препа-раты, обладающие аналогичным действием.Так, он почти всегда устраняет или значи-тельно урежает приступы вазоспастическойстенокардии, причем это его действие обыч-но более выражено, чем действие замедля-ющих ритм антагонистов кальция или нит-ратов.

В специально проводившемся многоцент-ровом исследовании (КИАП), целью которо-го было сравнение эффективности различ-ных антиангинальных препаратов у больныхстабильной стенокардией напряжения, былопоказано, что у 19% больных нифедипин приоднократном применении является самымэффективным антиангинальным препара-том, то есть, превосходит по выраженностиэффекта нитраты и бета-адреноблокаторы.

Важно, что эффективные дозы нифеди-пина колеблются в достаточно больших пре-делах у разных больных. У больных стабиль-ной стенокардией напряжения разовая дозанифедипина в 10 мг дает эффект примернов 20% случаев. У большинства таких боль-ных эффективная разовая доза нифедипи-на составляет 20 мг, в ряде случаев ее при-ходится увеличивать до 30 и более мг.

Нифедипин производится в различныхлекарственных формах, что предоставляетпрактическому врачу возможность выбратьв каждом конкретном случае адекватнуютерапию. Лекарственные формы нифедипи-на короткого действия представляют собойтак называемые быстрораспадающиеся кап-сулы (в России они известны под названиемАдалат). Препарат при применении в такихкапсулах очень быстро начинает свое дей-ствие, поэтому они очень удобны для купи-рования гипертонических кризов.

Лекарственные формы нифедипина уме-ренно пролонгированного действия выпуска-ются в виде таблеток (в России наиболее из-вестен препарат Коринфар). Концентрациянифедипина при их применении нарастаетпочти так же быстро, как и при применениикапсул (поэтому они с успехом используют-ся для купирования гипертонических кризов),но спадает более плавно.

Еще более длительным действием обла-дают специальные таблетки нифедипинапролонгированного действия, при примене-нии которых препарат достаточно быстро по-ступает в кровь и сохраняет достаточнуюконцентрацию в течение 8–12 ч (в России из-вестны под названием Коринфар-ретард,Адалат-SL). Такие лекарственные формы на-значают, как правило, 2 раза в день, они ещереже дают побочные эффекты, посколькуих действие еще более равномерно.

Существуют и лекарственные формы ни-федипина значительно пролонгированногодействия (Аоринфар-уно, Осмо-Адалат). Приих изготовлении используются специальные

технологии, позволяющие обеспечить мед-ленное высвобождение нифедипина в же-лудочно-кишечном тракте и его постоянное,в течение достаточно длительного времени,поступление в организм. Начало действияэтих препаратов, как правило, отсрочено, нопри их регулярном применении они даюточень равномерный эффект. Эти лекар-ственные формы назначают 1 раз в день, ониреже всего дают побочные эффекты.

Из нежелательных эффектов нифедипи-на, не связанных с конкретной лекарствен-ной формой, в первую очередь надо отме-тить появление отеков на ногах. Отмечено,что частота этого побочного действия пря-мо зависит от дозы препарата.

Принципиален вопрос о влиянии нифеди-пина на прогноз заболевания при его дли-тельном назначении. Высказывались мненияоб опасности длительного применения это-го препарата в связи возможностью увели-чения смертности больных и частоты инфар-кта миокарда. Анализ современных данныхпозволяет утверждать, что никакого отри-цательного влияния на показатели смертно-сти нифедипин у больных со стабильно про-текающей ишемической болезнью сердца иу больных артериальной гипертонией не ока-зывает. Лишь у больных нестабильной сте-нокардией и острым инфарктом миокардаприменение нифедипина (в первую очередьв виде лекарственных форм короткого дей-ствия) может ухудшить течение болезни, восновном из-за возможности проишемичес-кого действия и способности вызывать такназываемый синдром «рикошета», или син-дром отрицательного последействия, кото-рый характерен в первую очередь для ле-карственных форм короткого действия.

Таким образом, нифедипин является эф-фективным и достаточно безопасным пре-паратом, способным существенно улуч-шить состояние больных различными сер-дечно-сосудистыми заболеваниями. По-ви-димому, при длительном назначении этогопрепарата целесообразно отдавать пред-почтение лекарственным формам пролон-гированного и значительно пролонгирован-ного действия. Если же препарат назнача-ется в виде лекарственных форм умерен-но пролонгированного действия, то необ-ходимо обеспечить достаточно равномер-ный эффект препарата в течение суток,назначая его не менее 3–4 раза в день (втом числе на ночь).

Х»‘≈ѓ»њ»Х с Хїѓ≈ΔХ¤… њ–≈њї–ї“ ѓАflА≈◊≈Х»fl —≈–ѓ≈◊ХЊ-—Њ—”ѓ»—“¤’

«їЎЊА≈¬їХ»…Член�корреспондент РАЕН С. Ю. Марцевич, Государственный научно�исследовательский

центр профилактической медицины Минздрава РФ


6�7.99 17

Театр дарит людям возможность об-щения с прекрасным, возвышая душучеловека, делая его духовно богаче.Действие, происходящее на сцене, за-ставляет зрителя окунуться в атмосфе-ру сопереживания и забыть на время отрагизме происходящего в реальнойжизни. Это особенно важно в трудныепериоды жизни людей – во времявойн, кризисов, разрухи, голода, поте-ри родных и близких. Не случайно вгоды войны такой популярностьюпользовалась пьеса А. Н. Островского“Без вины виноватые”. Сложная колли-зия, разыгрывающаяся на сцене, пре-красная игра актеров как бы переклю-чает внимание присутствующих в залес их внутренних переживаний на собы-тия, происходящие в спектакле, уводяжитейские проблемы на второй план.

У врачей уже давно родилась идея овозможности использования театраль-ного искусства в лечебном процессе. Напрактике это впервые реализовал вы-дающийся русский психиатр С. С. Кор-саков. Известно, что постановки для ду-шевнобольных в руководимой им кли-нике с большим интересом смотрелЛ. Н. Толстой. В спектаклях участвова-ли и сами больные. Психиатры, психо-логи, театральные деятели много по-трудились, чтобы вскрыть механизмблаготворного влияния исполненияразличных ролей пациентами на изле-чение от истерии, некоторых неврозови фобий, снятия стрессовых состояний.

Предпринимались попытки точноопределить, каким группам больныхпоказаны те или иные жанры: драма,комедия, оперетта, цирк...

Оказалось, что сделать это можнотолько в очень ограниченном количе-стве случаев. Действительно, для выра-

ботки рекомендации врач долженочень много знать о своем пациенте:интеллектуальный уровень, вкусы,подготовленность к восприятию, фи-нансовые возможности, привязаннос-ти, любимых артистов, склад характе-ра, даже политические пристрастия иместо жительства (из отдаленных рай-онов стало опасно ездить в вечернеевремя).

Однако можно высказать общую длявсех рекомендацию. Устраивайте себепраздники - хоть изредка выбирайтесьв театр сами, а то и вместе с детьми ивнуками. Что выбрать для просмотра?Посоветуйтесь с друзьями, знакомыми,родными, вкусу которых вы доверяете.Разузнайте, что за спектакль идет в томили ином театре, кто его поставил, ка-кие артисты в нем задействованы.

Никакой телевизор или кино не за-менит атмосферу зрительного зала,сценического действия, живую игруактеров.

...Одно время я был довольно близ-ко знаком с С. В. Образцовым и даженесколько дней жил у него на даче. По-мню раннее утро. Мы неспешно прогу-ливаемся вокруг живописного прудикаи обсуждаем влияние спектакля на пси-хическое здоровье детей. Прекрасныйрежиссер, актер, писатель. С. В. Образ-цов был и вдумчивым педагогом. Онговорил страстно, увлекаясь, повышалголос, словно перед ним была большаяаудитория, которую он пытался убедитьв своей правоте. Он был уверен в том,что театр должен дарить ребенку ра-дость, облагораживать зрителя, застав-лять его посмотреть на самого себя какбы со стороны и вдруг увидеть себя внеожиданном ракурсе. Спектакли дол-жны быть рассчитаны на определенный

возраст ребенка. Ни в коем случаенельзя пугать детей младшего возрас-та. Такой персонаж, как Серый Волк из«Красной Шапочки» может вызвать не-рвный шок у 3-летних детей. А какоеяркое и веселое зрелище – цирк! Наарене только появлялся солнечный кло-ун Олег Попов, а взрослые и дети уженачинали смеяться. Стоило ему прой-тись своей знаменитой походочкой ипроизнести хотя бы одну из реплик - залуже хохотал. Сам Попов, этот «акаде-мик смеха», писал: «С шуткой легчежить, легче преодолевать трудности. Уодного древнего естествоиспытателясреди прочих советов, как сохранитьздоровье и бодрость до старости, я про-чел следующее: «Больше смейтесь надсобственными неудачами и недостатка-ми». Смех, действительно, целителен ине только в личном, человеческом, нои в общественном, социальном смыс-ле. Одна из моих программ, кстати, таки называется «лечение смехом».

Вам грустно, и плохое настроение, ивсе не так, как хотелось бы – идите вцирк. Возьмите с собой детей. Обними-те ребенка за плечи в тот момент, ког-да вы почувствуете, что он может испу-гаться (на арене львы, тигры, пантеры),пусть он ощутит тепло вашей руки –страх пройдет.

А какая она благодарная, детскаяаудитория. Мне приходилось высту-пать перед ребятишками с забавнымиисториями и сказками про животных,про самых обычных котов, ворон, во-робьев. В ответ я слушал всякие занят-ные случаи из жизни своих питомцев.«Сценический опыт» я приобрел еще вгоды Великой Отечественной войны,когда мне, мальчишке, приходилосьвыступать перед ранеными, читая имсмешные стихи, рассказы. В студенчес-кие годы в институте, где я учился, былочень сильный эстрадный коллектив.Случилось даже так, что многие егоучастники сменили белые халаты на те-атральные костюмы. Они стали про-фессиональными артистами и писате-лями. Так вот, в студенческие годы мычасто выступали в клиниках, больницахс «шефскими концертами». Сейчасжизнь изменилась. И все-таки, если по-ступает на лечение действующий илибывший артист, то хорошо бы заведу-ющему отделением намекнуть ему привыздоровлении, насколько великароль «театротерапии» и как были бырады больные люди увидеть его само-го и его коллег-артистов с небольшимспектаклем...

А может быть, в отделении есть ви-деомагнитофон? Отлично. Соберитевидеотеку с лучшими фильмами, в ко-торых играют любимые всеми артистыи используйте ее в качестве «видеомаг-нитотерапии» в лечебном процессе!

Театротерапия

БЕСЕДА ПЯТАЯБЕСЕДА ПЯТАЯБЕСЕДА ПЯТАЯБЕСЕДА ПЯТАЯБЕСЕДА ПЯТАЯНе только лекарства

В этой рубрике мы рассказываем, как благотворно влияют наВ этой рубрике мы рассказываем, как благотворно влияют наВ этой рубрике мы рассказываем, как благотворно влияют наВ этой рубрике мы рассказываем, как благотворно влияют наВ этой рубрике мы рассказываем, как благотворно влияют нанаше здоровье природа и искусство - живопись, музыка,наше здоровье природа и искусство - живопись, музыка,наше здоровье природа и искусство - живопись, музыка,наше здоровье природа и искусство - живопись, музыка,наше здоровье природа и искусство - живопись, музыка,ароматы цветов и “магия” камней, театр и телевидение...ароматы цветов и “магия” камней, театр и телевидение...ароматы цветов и “магия” камней, театр и телевидение...ароматы цветов и “магия” камней, театр и телевидение...ароматы цветов и “магия” камней, театр и телевидение...А беседует с вами профессор Московской медицинскойА беседует с вами профессор Московской медицинскойА беседует с вами профессор Московской медицинскойА беседует с вами профессор Московской медицинскойА беседует с вами профессор Московской медицинскойакадемии имени академии имени академии имени академии имени академии имени И. М. СеченоИ. М. СеченоИ. М. СеченоИ. М. СеченоИ. М. Сеченова Николай Борисович Коростелев,ва Николай Борисович Коростелев,ва Николай Борисович Коростелев,ва Николай Борисович Коростелев,ва Николай Борисович Коростелев,культуролог, культуролог, культуролог, культуролог, культуролог, ученый-гигиенистученый-гигиенистученый-гигиенистученый-гигиенистученый-гигиенист, литератор, но прежде всего -, литератор, но прежде всего -, литератор, но прежде всего -, литератор, но прежде всего -, литератор, но прежде всего -мудрый человек, и это читатели, безусловно, почувствуют.мудрый человек, и это читатели, безусловно, почувствуют.мудрый человек, и это читатели, безусловно, почувствуют.мудрый человек, и это читатели, безусловно, почувствуют.мудрый человек, и это читатели, безусловно, почувствуют.

АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ АУДИТОРИЯ LECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOMLECTURE-ROOM

6�7.9918 ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ GUESTGUESTGUESTGUESTGUEST

В начале 50-х годов, когда я работал в 1-м Московском медицинс-ком институте, в одной из аудиторий мое внимание привлек портреткрасивого мужчины лет пятидесяти. Необыкновенны были глаза –проникновенные, как будто что-то изучающие и немного грустные.Казалось, что человек хотел заглянуть в тебя и познать – а что тыесть? Я спросил: «Чей это портрет?» «Разве ты не знаешь? – отвеча-ли мне. – Это же портрет Мудрова». Мне было стыдно, но я действи-тельно впервые видел его портрет. Да и сообщалось тогда нам о егомногогранной деятельности очень немногое. Вероятно, о нем боль-ше знали по высказыванию Л. Н. Толстого в «Войне и мире» как опрекрасном практикующем враче. Так и звучало обычно «докторМудров». На фоне громких имен – Пирогов, Боткин, Сеченов – онтогда казался второстепенной фигурой в истории медицины. Я досих пор не могу понять, что это было: сознательно или просто, какнередко бывает, – труды и дела Мудрова затерялись в пыли истории.

Я решил тогда для себя познать эту необычную личность, такстранно смотревшую на меня с портрета, написанного художникомЩегловым. Где только можно, я доставал очень скромную литера-туру о нем, вроде небольшой, на двух печатных листах, брошюрыпрофессора В. Н. Смотрова, а позднее, когда появилась возмож-ность, искал все, что можно, в архивных материалах. И передо мнойпостепенно разворачивалась глыба – «медицинский Ломоносов». Пе-ред глазами проходила необыкновенная жизнь человека, достиг-шего больших успехов благодаря таланту и характеру, жизнь, пол-ная счастья познания нового, созидания в науке и преподавании,жизнь сама по себе – врачебный подвиг. И в то же время это былажизнь человека мечущегося, полная борьбы с несправедливостью,подлостью, полная трагизма и нераскрытых возможностей челове-ка и ученого. М. Я. Мудров – натура на редкость противоречивая –соединял в себе величие православной религии, мистицизм и ду-ховность масонства с материализмом врача и естествоиспытателя.Но самое главное для меня заключалось в том, что это был эталон«гиппократова врача», который оставил после себя на великой Русимного подобных себе.

Почему история так незаслуженно распорядилась этим необык-новенным врачом и профессором, создателем медицинского инсти-тута при Московском университете? Ведь Мудров, а не Боткин со-здал первую школу русских терапевтов, рассматривавших болезнькак страдание всего организма. Ведь не Пирогов, а Мудров первымзаявил о медицине профилактической, и именно он предложил док-трину военной гигиены. А его работы по дизентерии, холере, в борь-бе с которой он погиб, – разве это не подвиг врача, о котором, ксожалению, забыли?

Мне повезло в начале моей врачебной деятельности, поскольку яначал работать в клинике А. Л. Мясникова под руководством ста-

рейшего на тот момент преподавателя 1-го Московского медицин-ского института М. Я. Панченкова, помнившего старую русскую зем-скую медицину, старых русских профессоров.

На мой вопрос: «Почему у нас так недооценивают Мудрова?» –он ответил так: «Знаешь, говорят, история все ставит на свои мес-та. Как бы не так. Историю пишут и создают люди, а они не без-грешны, отстаивая свои взгляды и принципы. Тот же Мудров сей-час кто? Церковник, масон, частно практикующий врач, лечившийкнязей и богатых купцов. И забывают, сколько он сделал для рус-ской медицины, для нашего университета, да, в конце концов, длявсего русского народа. Ведь как бывает: кто работает за славу, ктоза деньги, а есть и такие, как Мудров, которые работают во славуГоспода Бога и России. Разве понравится он тем, кто хотел бы пе-реписать русскую историю?»

17 августа 1808 г. Матвей Яковлевич Мудров впервые пришел встены Московского университета как профессор, руководитель ка-федры, преподаватель. И до 1831 г., до последних дней его жизньбудет связана с университетом, который стал ему родным домом.Несмотря на мир с Наполеоном, в России были уверены, что война сфранцузами неизбежна. Вот почему Мудров с большим вооду-шевлением читал курс военной гигиены и болезней военного вре-мени… Своим студентам М. Я. Мудров не только преподает воен-ную гигиену, но и много рассказывает о терапии болезней в лагеряхи госпиталях, «наиболее бывающих», и показывает «делоручие (хи-рургию) повреждений на поле бранном наносимых». Будущих вра-чей он упражнял в накладывании простых и удобнейших перевязок,в совершении операций, наиболее случающихся в российской поле-вой хирургии.

Большой психолог и в то же время знающий врач, Мудров до-вольно быстро стал завоевывать врачебную практику в Москве. Егоначали приглашать на большие консилиумы, и на них он завоевы-вал свою популярность. Один из современников вспоминает: «Самже он, призванный на консилиумы, никогда горячо не спорил, непорицал мнений и действий врачей, но изъяснял свое мнение и воз-ражал тихо, вразумительно, без надменности, без насмешек; передбольным и домашними его членами никогда не поносил и не чернилпоступков обыкновенно пользовавшего в доме врача, ибо осуждатьврача перед неврачами он почитал за одно и то же, что поноситьсамую науку врачебную; но если подлинно усматривал неправиль-ные действия какого-то врача, то наедине делал ему замечание,даже и выговор, но дельный, ясный, без грубостей и оскорблений, ипри всем том он старался всячески оправдать врача перед боль-ным; если советовал совершенную перемену лечения, то хлопотал

ИСТОКИ

В июне медицинская общественность отметила 70�летний юбилейврача�кардиолога, академика Е. И. Чазова. Мы присоединяемся к

поздравлениям коллег, а к пожеланиям здоровья и успехов в работена посту директора Кардиоцентра добавляем – творческих удач на

ниве литературы.Книга «Здоровье и власть» стала бестселлером, ее прочли многие, авот книгу «Истоки», наверное, удалось достать не всем поклонникам

творчества Евгения Ивановича. Между тем она необычайно интереснаи полезна. Монография посвящена М. Я. Мудрову (1772�1831) –

врачу, педагогу, ученому, внесшему огромный вклад в становлениерусской медицины. Предлагаем нашим читателям небольшие

отрывки из книги, выпущенной издательством «Медицина» в 1994 г.

ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ HISTORYHISTORYHISTORYHISTORYHISTORY

6�7.99 19

всегда о том, чтобы новые лекарства по вкусу и виду были скольможно схожи с прежними». Вот если бы так же вели себя многиесовременные врачи и профессора!

С самых первых дней своей практики Мудров начал скрупулезнозаписывать и собирать истории болезни. Они будут величайшим бо-гатством Матвея Яковлевича… Имена тяжелобольных с труднымдиагнозом подчеркивались им либо одной, либо двумя, либо тремячерточками, в зависимости от того, как часто он должен был их по-сещать. По истечении года тетрадки переплетались и вместе с за-писной годовой книжкой, на которой золотом печатался год рабо-ты, помещались в специальный шкаф… Мудров мог в любой мо-мент найти историю болезни того или иного больного, к которомуего приглашали, или найти способ лечения, который использовалсяв данном конкретном случае. Любопытны записки, которые ему иног-да присылали московские барыни и купчихи: «Батюшка, МатвейЯковлевич, пришли мне рецепт зеле-ной мази, что ты мне давал, когда я утебя лечилась. Она мне очень помог-ла и теперь ужас как надобна». Муд-рову иногда приходилось по таким за-пискам выдавать рецепты, прописан-ные этим больным десять, а то ипятнадцать лет назад.

Мудров чрезвычайно дорожил и«пуще глаза» берег это бесценноесвое сокровище. В конце своей жиз-ни, а смерть наступила внезапно, онпредложил своим ученикам, в част-ности своему самому близкому уче-нику Б. Страхову, разобраться вовсех этих историях болезни, обоб-щить материалы и их опубликовать.Но, к сожалению, этот труд не былвыполнен, и богатейший материалМудрова пропал…

Предложенные им принципы со-ставления истории болезней и сегод-ня весьма актуальны для любого вра-ча. Надо сказать, что история болез-ни, без которой сегодня невозможносуществование нашей медицины, бе-рет начало от Матвея ЯковлевичаМудрова.

Вспомним «Войну и мир» Льва Ни-колаевича Толстого: «Как бы перено-сил граф болезнь своей любимой до-чери, если бы он не имел возможно-сти рассказывать подробности о том,что Метивье и Феллер не поняли, а Фриз понял, и Мудров еще луч-ше определил болезнь». Речь, как помните, идет о болезни НаташиРостовой, к которой приглашали лучших специалистов, и только Муд-ров поставил правильный диагноз. Действительно, судя по описа-нию Толстого, разобраться в болезни, учитывая характер ее воз-никновения, было непросто. Решающую роль играл нервный фак-тор. Но разобраться в этом было проще Мудрову потому, что он, вотличие от многих практических врачей, представлял болезнь непросто как какой-то симптом, поражение одного органа, а как бо-лезнь всего организма, где внешний фактор, состояние человека,его душевный мир играют важную роль.

В декабре 1811 г. Мудрова награждают орденом ВладимираIV степени, а весной 1812 г. его избирают деканом медицинскогоуниверситета.

Пожалуй, Мудров был первым, кто в своих лекциях говорил нетолько о больном, о его болезни, но и о враче. Из поколения в поко-ление передавались пять его заповедей, с которых начинались его

лекции. От них, по его словам, в значительной степени зависят ус-пехи в работе врача.

«I. Око твое да будет чисто, да и все тело твое светло будет.Уклоняй очи от зрения лукавого и дух от похоти очисть. Ибоочи твои должны взирать токмо на страдающие лица больных,на положение их тела, на дыхание, на язык, на раны, язвы, сыпии на гнойные извержения, ибо и во врачевании светильник телуесть – око.

2. Слух твой да будет внемлющ и чувствителен не к буйнымкозлоглосованиям, но к хвалению Господа, к поучению и бесе-дам мудрых. Ухо твое да будет чутко и в полунощи на жесткомложе твоем, и на камене с книгой в взглавие твое, когда воззо-вут тебя на помощь. Наряд твой должен быть таков, что встал– то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самомсне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй

духом. Слыша его дыхание, внимайего требованиям, стенанию, каш-лю, бреду, икоте и воспряни от сво-его бодрственного сна.

3. Язык твой обуздай на глаголынеподобные и на словеса в лукав-стве. Да будет он в успокоение мя-тущейся души к предвкушениюпищи, пития и лекарства больных,а не к лакомству и пресыщениютвоему.

4. Обоняние твое да будет чув-ствительно не к масти благовоннойдля влас твоих, не к ароматам изодежды твоей испаряемым, кои всепротивны больным, но к заперто-му и зловонному воздуху, окружа-ющему больного, к заразительно-му его дыханию, поту и всем его из-вержениям.

5. Руки твои должны быть чистыи обмовены всячески, то есть на-ружно и нравственно, всегда гото-вы подать помощь каждому».

К сожалению, в тот период не пе-чатались лекции профессоров, не из-давались руководства по диагности-ке. Но можно с уверенностью гово-рить, что Мудров был первым процес-сором Московского университета, ко-торый в полном объеме давал студен-там представление обо всех возмож-ных подходах к диагностике.

Мудров боролся против полипрагмазии, которая царствовала втот период в практической медицине. Он говорил, что, зная диаг-ноз, можно применить точное конкретное лекарственное вещество.Он упростил терапию, вывел из практики употребление сложныхлекарственных смесей и учил не видеть в рецепте основу лечения.«Надобно много знать лекарств, – говорил он студентам, – номало употреблять оных. Знайте, Виллье назначает такие слож-ные лекарства, которые состоят из 20 компонентов, и, написавпоследний, он, наверное, не помнит, какой был первым. Про-стота есть печать истины. Из средств я выбираю по большейчасти слабейшее, а при опасности иногда и самые сильные, новсегда простые, обыкновенные».

Студенты любили слушать его лекции из-за непосредственностилектора. Понимая, что будущие его питомцы столкнутся по выходеиз университета с жизнью практических врачей, он нередко давалтакие советы, за которые кое-кто, например А. Ф. Кони, инкримини-

М. Я. Мудров:«Наука не стоит на одном месте, а подобно

великой реке беспрестанно течет вперед и ни вчем остановлена быть не может».


6�7.9920

ровал ему «циническую наивность» и страсть к стяжательству. Ноэто не было «цинической наивностью», это была, наверное, мудраяпростота Матвея Яковлевича, стремившегося помочь будущим прак-тическим врачам, которым придется зарабатывать на жизнь своимжитейским опытом. Вспоминают, как, обратившись к одному из бед-ных студентов, он поучал: «Ты, братец, когда станешь врачом и вы-

зовут тебя к замоскворецкому купцу, прежде всего пошли нанятькарету, хоть заложи что-нибудь, коли денег нет, а карета чтоб была.Да как приедешь к больному и войдешь в дом, прежде всего поищиглазами образ, да помолись на него, да потом и спроси, где боля-щий. Ну, какая может быть болезнь у него? Скорее всего, объелся.Ты пропиши ему касторку в надлежащем количестве, а на расспро-сы окружающих скажи: «Ничего еще не могу сказать, приложу всеразумение, а впрочем, на все воля Господня. Но облегчишь ты его,и станут считать тебя хорошим доктором».

В 1828 г. в октябрьском номере «Вестника естественных наук имедицины» появляется статья Мудрова, в которой он, обобщая свойбольшой опыт, дает обоснование медицине как науке и подробнорассуждает о подходах к ее изучению. Эта работа показывает, ка-ких высот аналитического мышления достиг Мудров. Эта работа –удар по тем противникам, которые, не имея возможности подвер-гать сомнению его талант врача, отвергали роль Мудрова в разви-тии русской науки. Вероятно, это была первая теория медицинскойнауки, изложенная русским ученым. Сегодня актуально звучат егослова: «Медицина, как и все прочие главные отделения челове-ческих познаний, состоит из многих разных отраслей или от-дельных наук. Все сии отдельные науки, несмотря на свое раз-нообразие, одна из другой основываются, одна за другой сле-дуют, одна другую поддерживают и одна другой способствуют,и таковою совокупностью своею составляют целое единствомедицинской науки и врачебного искусства. Все они имеют меж-ду собой логическую, то есть непременную связь, все находят-ся в целой медицинской науке точно в таком же отношении,как отдельные члены животного к целому телу».

Как завещание для будущих поколений преподавателей и учениковзвучат слова первого директора Московского медицинского инсти-тута: «Многим наукам можно научиться, сидя в своей комнате, че-рез долговременное собственное упражнение без учителя; но ме-дицине, и в особенности высочайшей ее степени – врачебному ис-кусству, никак и никогда. Для снискания знаний врачебного искусст-ва непременно должно иметь живого, опытного учителя; должночерез него введено быть в святилище медицины; должно внять изуст его практические наставления; должно осязательным образомпри постели больных принять непосредственно из благодеятельныхвозвращающих здравие рук его дар целения болезни». Наверное,это высказывание Мудрова можно было бы большими буквами на-печатать и вывесить при входе в любой медицинский ВУЗ…

Эта блестящая, полная философского смысла работа Мудровапрошла как-то мимо наших ведущих ученых и специалистов, как, вобщем-то, и многое другое, о чем мы уже говорили (вроде приписы-ваемого Пирогову предложения об активном внедрении профилак-тики, которое он услышал из уст своего учителя – профессора Муд-рова). Поражает блестящее предвидение Мудровым будущего, по-нимание того, что врач может быть врачом, «подобным Богу», тольков том случае, если он не будет останавливаться на достигнутом, небудет ограничиваться теми знаниями, которые он имеет, а будетучиться всю жизнь. Его слова: «Наука не стоит на одном месте, аподобно великой реке беспрестанно течет вперед и ни в чем оста-новлена быть не может», – составляют кредо жизни и деятельнос-ти любого настоящего ученого.

Вся жизнь Мудрова была отдана людям. Во имя их здоровья иблагополучия он и отдал свою жизнь. В конце 1829 г. эпидемия хо-леры, двигавшаяся из Персии, достигла Поволжья. Течение ее былокрайне тяжелым, половина заболевших умирали. Донесения царюНиколаю I из Астрахани, Оренбурга, Саратова носили все более иболее угрожающий и панический характер. Эпидемия медленно под-нималась вверх по Волге, захватывая все новые и новые районы.Испуганный Николай предложил министру внутренних дел графу Ар-сению Андреевичу Закревскому лично возглавить борьбу с холерой.

Прекрасный администратор и хороший организатор, Закревскийобратился к петербургским светилам с просьбой помочь разрабо-тать принципы охраны населения от холеры. Каковы же были еговозмущение и удивление, когда никто в столице толком не дал вра-зумительного ответа на поставленные вопросы; более того, он уз-нал, что нет единого мнения даже о путях переноса инфекции. Кто-то вспомнил, что вопросами гигиены и защиты населения от болез-ней занимался профессор Московского университета известный врачМудров. Закревский слышал о нем от своих друзей, слышал о егопрекрасных качествах врача. Поэтому, решив создать специальную«центральную комиссию для уничтожения холеры», он включил туда,причем в качестве руководителя, Матвея Яковлевича...

Три месяца комиссия работала в Поволжье, собирая материалыо распространении холеры, пытаясь выяснить все возможные путиее распространения и отработать наиболее эффективные средствапредупреждения и лечения. Однако дело продвигалось туго… Мяг-кому интеллигентному Мудрову никак не удавалось свести воединоразноречивые мнения… Наконец, не надеясь на комиссию, Мудровсам со Страховым составил рекомендации, которые были утверж-дены комиссией. «Наставления простому народу, как предохранятьсебя от холеры и лечить занемогших сею болезнью в местах, гденет ни лекарей, ни аптек» были представлены министру внутреннихдел. Трудно переоценить значимость этой работы, учитывая, чтоэта рекомендация приобрела форму закона и была включена в 13-йтом Свода законов. Не отсюда ли нам надо отсчитывать санитарно-эпидемиологическое законодательство нашей страны?


6�7.99 21ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ ИСТОРИЯ HISTORYHISTORYHISTORYHISTORYHISTORY

Весной 1831 г. холера, каким-то образом обойдя Москву, появиласьв Петербурге. Первые случаи были выявлены в конце апреля – на-чале мая 1831 г. и вызвали всеобщую панику. Они застали петер-бургских медиков врасплох. Медицинские бюрократы были во всевремена. Много их было и в тот период при Николае I. Рекоменда-ции Мудрова осели где-то на министерских полках…

Напряжение в Петербурге нарастало. Тысячи людей и лошадей стоварными обозами были задержаны на ближних и дальних подсту-пах к столице. В Петербурге стала ощущаться нехватка продуктов.Создавались специальные госпитали для больных холерой, но смер-тность в этих госпиталях была такая, что среди простого народаначали распространяться слухи, что там специально «морят» лю-дей. Как всегда в случаях стихийных бедствий, народных трагедийищут, если не знают причину, «козлов отпущения». На сей раз, ненайдя виновных, толпа обратила свой гнев против поляков и докто-ров. Апогеем народных волнений стало разрушение учрежденнойна Сенной площади холерной больницы, при этом были убиты триврача и два полицейских. Закревский доложил Николаю I о стихий-но возникшем холерном бунте на Сенной площади, который можетперекинуться на весь город.

Николай I, понимая, чем это может кончиться, вскочил в коляскуи с одним лишь графом Орловым врезался в самую гущу толпы,

выпрыгнул из коляски на ступени церкви и, растерявшийся передразбушевавшейся толпой, не зная, что сказать, закричал: «На коле-ни! Молитесь Господу!» Появление царя, его крик вызвали шок утолпы и остановили ее безумство, – пишет очевидец тех событий.Николай сделал строгий выговор Закревскому за то, что тот медлитс организацией защиты Петербурга от холеры. Закревский собрал ктому времени в Петербурге всю центральную комиссию, пригласи-ли и Мудрова.

…Было начало мая и зелень только что распускалась. За Преснен-ской заставой проводить Мудрова собралось много близких людей.Повернувшись к Москве, он увидел в лучах заходящего солнца купо-ла московских церквей, купол Ивана Великого и вспомнил то утро,когда юношей впервые стоял перед этой незабываемой панорамой.Сколько прожито, сколько пережито, а сколько еще не сделано того,о чем мечталось! С грустью он оставлял Москву. С такой же грустьюприехал и в Петербург. Он как будто бы предчувствовал, что это егопоследняя поездка, и он не увидит больше Москвы.

Комиссия по борьбе с холерой продолжала свою работу. Мудровпредложил, чтобы члены комиссии отвечали за состояние в опре-деленных районах города. Сам он, вместе с тремя студентами, сре-ди которых был и будущий знаменитый профессор и ученый С. А. Ива-новский, организовал и заведовал двумя больницами – на Песках иу Калашниковой пристани. Мудров, понимая необходимость увели-чения числа холерных больниц, обратился за помощью к петер-бургским и иногородним купцам. Они охотно откликнулись на при-зыв, и на их средства была создана больница в Рождественской

части для рабочих судоверфей на Неве: 1 июля она должна былаоткрыться. Мудрова предупредили, что толпа, поддавшись под-стрекательству некоторых заводил, хочет разгромить эту больни-цу. Понимая всю опасность, несмотря на уговоры и предостереже-ния Мудров вышел к толпе. Он умел говорить, умел доказывать свою

правоту, верил в благочестие народа и поэтому надеялся сдержатьпорыв толпы. Простая доходчивая речь, с которой он обращался ксовести народа, опираясь на религиозные догмы, не только успоко-ила толпу, но и позволила внушить ей доверие к врачам и руководи-телям города.

Мудров постоянно ищет новые подходы к лечению больных холе-рой и возможные методы предупреждения болезни. Он даже отра-ботал рецепт диеты для этих больных и попросил приготовить длясебя обед из этих блюд… 7 июля Мудров, как обычно, пригласил ксебе домой студентов и врачей, работавших с ним, с тем, чтобывместе оценить новую диету. Обед начался весело, Матвей Яковле-вич шутил со студентами, которые работали в холерных больницах,с петербургскими врачами, прикрепленными к нему… Внезапная сла-бость, ломота во всем теле заставили его лечь на диван. Так прояв-лялись первые признаки болезни, уж Мудров-то знал это. Черездверь он попросил одного из студентов зайти к нему, потребовал,чтобы его закрыли и никого из близких к нему не подпускали. Что ниделали его молодые ученики, – вывести его из нараставшего тяже-лого состояния они не смогли.

Всю ночь они боролись за жизнь великого доктора, но в те време-на медицина в таких случаях была бессильна. Мудров попросил свя-щенника. Бросились искать, но не смогли найти. 8 июля 1831 г., припервом ударе благовеста к ранней обедне в Большом Казанскомсоборе, недалеко от того места, где жил Мудров, он вздохнул в пос-ледний раз, произнеся: «Берегитесь!» Так на посту, как и подобаетнастоящим великим ученым и врачам, ушел из жизни создатель рус-ской терапевтической школы, замечательный русский врач МатвейЯковлевич Мудров.

Много раз в своей жизни я возвращался к теме «Мудров». Хоте-лось восстановить все величие его жизни и подвига. К сожалению,в силу различных обстоятельств мне это не удалось сделать, и яждал, что, может быть, кто-то напишет о нем. Но тщетно. Вот поче-му я решил рассказать, особенно молодежи, все, что я узнал о Муд-рове – человеке и враче необычной судьбы. Ведь если мы хотимсохранить все, чем богата Россия, наша русская медицина, не дол-жны быть «Иваном, не помнящим родства». Почитая потомков, мысозидаем свое будущее. Особенно остро это ощущается сегодня,когда определенные силы хотели бы, чтобы Россия, мы, русские,забыли свое прошлое, слепо копировали и прославляли все, чтонесет нам Запад.

Москва, в котрой жил и работал М. Я. Мудров. Гравюры XVIII – XIX века

6�7.9922

Валентина Васильевна Сидорова –Олимпийская чемпионка по фехтованиюна рапирах, десятикратная чемпионкаМира. 25 лет она отдала спорту, а сейчасзанимается домашним хозяйством,заботится о семье.Ее пятнадцатилетняя дочь Людмилаувлекается медициной и мечтает статьврачом.

Сегодня Валентина Сидорова – гостьнашей редакции. С ней беседуеткорреспондент Татьяна Аникина.

– Спорт и здоровье – принято считать не-отделимыми друг от друга. Так ли это?

– Если иметь в виду любительские заня-тия, то да. А в большом спорте дело обстоитнесколько иначе. Конечно, спортсмены –люди более сильные и выносливые, чем ихболельщики, но у нас чаще случаются трав-мы, есть и профессиональные заболевания.Например, у многих фехтовальщиков болятколени и спина. Дни соревнований не все-гда совпадают с хорошим самочувствием, ипоэтому нельзя полагаться только на отлич-ную физическую подготовку. Для поддержа-ния силы духа я занималась йогой, выпол-няла упражнения на расслабление и моби-лизацию. Эти занятия на первый взгляд про-сты, но несут в себе большую опасность. Сомной работали специалисты, которые конт-ролировали мое состояние. Поэтому ябы посоветовала тем, кто хочет применятьподобные методики, обязательно найти ру-ководителя. Иначе, вместо того, чтобы улуч-шить состояние, они могут принести вредорганизму. Так, одна моя знакомая спорт-сменка решила практиковать йогу, изучаякниги. В результате у нее возникли серьез-ные проблемы со здоровьем и ей пришлосьоставить спорт.

На первом курсе института Физкультуры(ГЦОЛИФК), я с увлечением занималасьанатомией. Вообще, очень люблю медици-

ну, и благодарна врачам, которыепомогали мне поддерживать фор-му и побеждать.

– Но, несмотря на эту любовь, выостались верны спорту...

– Да, расстаться оказалось не-возможным. Фехтование, на мойвзгляд, очень интеллектуальныйвид единоборства. Для того, чтобысразиться на дорожке и победить,нужно размышлять и учитыватьтактические планы – свои и против-ника. Спорт помогает мне в реше-нии психологических вопросов, воз-никающих при общении с людьми,учит не впадать в крайности и из-

бегать разногласий. Конфликт, происходя-щий во время боя, отражает различные жиз-ненные ситуации. Возможность оценить туили иную проблему с точки зрения игры – по-зволяет легче воспринимать события и ори-ентироваться в них. Некоторые эпизоды я досих пор обдумываю и пытаюсь объяснитьсебе – почему произошло так, а не иначе.

Был такой случай на Чемпионате Мира вГамбурге... Моя хорошая подруга – Корне-лия Ханиш из Германии – провела сериютрудных боев, чтобы попасть в финал. А дляменя – это не представляло особой сложно-сти. Перед тем, как выйти на поединок с Кор-нелией, я узнала, что она решила доказатьсвоему будущему супругу, что не напраснозанимается спортом и может завоевать “зо-лото”. Поэтому выиграть у нее – у меня неподнималась рука. Но, с другой стороны, яне хотела подвести тренера, возлагавшегона меня надежды. Однако, видимо, желаниесделать подарок Корнелии – взяло верх, и япроиграла. При подведении итогов соревно-ваний оказалось, что все участники финаланабрали одинаковое количество очков. Зна-чит, должны были состояться повторныевстречи. Судьба снова свела нас с подругойна дорожке... С большим трудом мне удалось“отключиться” от личных отношений и заво-евать первое место.

Думаю, именно подсознательное желаниепомочь своей подруге в осуществлении еемечты, дать ей шанс – помешало мне добить-ся победы сразу, невольно выбило из колеи.В жизни встречаются трудные случаи, и япытаюсь их понять, опираясь на свое “фех-товальное” прошлое.

– Что такое, по-вашему, трудный случай?Если вы с ним сталкивались, – как удавалосьсправиться?

– Тяжелый случай, в моем понимании, этокогда тебе никто не может помочь и ты самне справляешься с ситуацией. Например,

никто не даст тебе запасную руку или ногу,или голову. Точно так же, в условиях обще-го кризиса, вряд ли кто сумеет накормить го-лодного, если ему самому нечем питаться.Другая ситуация: мы нуждаемся в понима-нии, помощи и поддержке, но не всегда на-ходятся люди, готовые и способные подста-вить плечо. Случается и так, что спасениезависит от самого человека, его целеустрем-ленности, собранности. Надо уверить себя втом, что все будет хорошо и тогда сможешьпобедить.

– Валентина, как вы относитесь к астро-логии, гороскопам и таким понятиям, как“благоприятные и неблагоприятные дни”?

– Я пользуюсь лунным календарем, онпомогает мне в жизни. Во многих Западныхстранах подобные прогнозы предлагаютдаже в парикмахерских – чтобы знать когдалучше делать стрижку. К астрологии и по-добным наукам отношусь с интересом, темболее, если убеждаюсь на практике, что этоне пустые теории, а значимые, реальныевещи. Больше узнавая об окружающеммире – через познание себя, природы, кос-моса, интересуясь разными науками и искус-ством – мы способны двигаться вперед, раз-виваться.

– Вы много раз бывали за рубежом. И,вероятно, сталкивались с медицинским об-служиванием. Оно чем-то отличается от на-шего?

– Однажды, перед важными соревнова-ниями за границей, у меня образовалсяфлюс. Я обратилась к дантисту. К моемуудивлению – мне не стали объяснять, как икогда полоскать рот, а всего лишь дали ка-кую-то таблетку. Я ее выпила, и на утро флю-са уже не было. Однако, я не собираюсь оби-жать нашу медицину грустными сравнения-ми. Да, у наших врачей плохо с медицинскойтехникой, мало хороших лекарств, зато тра-диционно они сильны душевностью, благо-родством. Это тоже надо учитывать.

– Выходит, что добро и зло – это тожемедицинские средства?

– На здоровье человека влияет любой егопоступок – и добрый, и плохой, а помогая дру-гому – мы не только становимся лучше, но именьше болеем. Сострадая, сочувствуя, мыпроявляем свои лучшие качества, а этим до-стигается гармония в душе...

Россия, мне кажется, имеет потрясающийпотенциал человечности. Надеяться на луч-шее и совершать как можно больше добро-го – это единственная возможность пере-жить трудное время. У вашей газеты хоро-ший девиз:”Не падай духом в несчастье!”, яполностью с ним согласна.

”◊»“≈—‹ њЊЎ≈Δѓї“‹

ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ ГОСТЬ GUESTGUESTGUESTGUESTGUEST

6�7.99 23

Когда на“скорой” меня привезлив больницу, не ожидалавстретить здесь такогодоброжелательного, вни-мательного отношения.

Уважаемая редакция!Через Вашу газету

прошу передать огром-ную благодарность всемсотрудникам 10-го гине-кологического отделенияГКБ № 6 , а особенномоему лечащему врачуАлле Юрьевне Набато-вой, сделавшей мне опера-цию, за их бескорыст-ный, нелегкий и благород-ный труд.

Е. Афанасьева, Москва

МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА MOSAICMOSAICMOSAICMOSAICMOSAIC

Сосудистые заболевания го-ловного мозга (инсульт, сосудис-тая деменция) представляют внастоящее время одну из важ-нейших медицинских и соци-альных проблем. В последнее де-сятилетие в России они вышли навторое место (после сердечно-со-судистых заболеваний) средивсех причин смерти населения,опередив в этом отношении он-кологическую патологию. Расче-ты, основанные на данных регис-тров, показывают, что в Россииежегодно происходит более 400тысяч инсультов, а показателисмертности населения от со-судистых заболеваний мозга ос-таются одними из самых высокихв мире.

Для исправления этого поло-жения разработана Федеральнаяпрограмма “Профилактика и лече-ние артериальной гипертонии вРоссийской Федерации”. В рамкахданной программы специалистыРоссийского кардиологическогонаучно-производственного комп-лекса Министерства здравоохра-нения Российской Федерации (ди-ректор – академик Е. И. Чазов) иНИИ неврологии РАМН (дирек-тор – академик РАМН Н. В. Вере-щагин) в этом году издали посо-бие для врачей “Артериальная ги-пертония и профилактика инсуль-та”. В нем изложены современныепринципы лечения больных АГ сцелью профилактики острых (ин-сультов) и хронических форм на-рушений мозгового кровообраще-ния (дисциркуляторная энцефало-патия). Обобщен опыт кардиоло-гов и невропатологов, накоплен-ный в течение 10 лет совместной

работы отдела “Артериальных ги-пертоний” Института клиническойкардиологии им. А. Л. Мясниковаи Института неврологии РАМН.Проведен критический анализ со-временной литературы по вопро-су профилактики инсультов запоследние 5 лет, особенно круп-ных многоцентровых исследова-ний. Кроме того, приведены мате-риалы собственных эпидемиоло-гических и клинических научныхисследований.

Отдел “Артериальных гиперто-ний” Института клинической кар-диологии имеет многолетнийопыт по изучению суточного про-филя АД у больных с разнымиформами АГ. Все приведенныерезультаты исследований обра-ботаны статистически с помощьюЭВМ. Предложенная схема об-следования больных АГ с цельювыявления органных пораженийи факторов риска развития ос-

мАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ИПРОФИЛАьТИьА ИНСУЛЬТАо

Пособие для врачейложнений, в том числе и сосуди-стой патологии головного мозга,апробирована и внедрена в отде-ле в течение последних лет. Раз-работанный алгоритм диагности-ки особенностей АГ позволяетвыделить группу больных с высо-ким риском развития нарушениймозгового кровообращения.

Пособие рассчитано на тера-певтов и кардиологов. Знанияосновных положений ангионев-рологии позволит врачам выде-лять больных АГ с высоким рис-ком развития инсульта и прово-дить целенаправленную профи-лактику. Приведены основныепринципы современной антиги-пертензивной терапии.

Российский кардиологичес-кий научно-производственныйкомплекс Министерства здра-воохранения Российской Феде-рации: 121552, 3-я Черепковс-кая ул., 15а. Тел.: 140 9336

ЦЕНАДОГОВОРНАЯ

24 6�7.99

Газета зарегистрирована Комитетом РФ по печати. Регистрационный № 014489. Издается с 1993 годаУчредители: Редакция газеты "Больница", Московская городская клиническая

больница им. С. П. Боткина, Московская медицинская ассоциация.Главный редактор Галина Денисова

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 47, оф. 207; тел./факс: (095) 465 4854www.dataforce.net/~hospital; E�mail � [email protected]

Компьютерная верстка, дизайн � Издательство “Пульс”© Газета “Больница”

Отпечатано в Производственно'издательском комбинате ВИНИТИ: г. Люберцы, Октябрьский пр., 403; тел.: 554 2186Подписано в печать 28.06.99 г. Тираж 20000 экз. (Первый завод 1 – 5000) Заказ №

МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА МОЗАИКА MOSAICMOSAICMOSAICMOSAICMOSAIC

Редакция газеты “Больница” ииздательство “Пульс” готовыпомочь лечебным учреждениям,медицинским центрам и НИИ вподготовке и выпуске печатнойпродукции:

• монографий• книг• пособий для врачей• брошюр• каталогов• проспектов• методических материалов

издательство

Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854Контактный тел./факс 465 4854399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.399 8493.

Подписка на газету проводится с любого меся�ца во всех отделениях связи России и республикСНГ. Индекс по каталогу "Роспечати" 32608.

Москвичей мы приглашаем в редакцию.Стоимость подписки в этом случае будет зна�

чительно меньше. Представители медицинскихучреждений могут получить газету в редакциибесплатно.тел./факс: 465 4854

ВрачамРабота с фармакопейнымипрепаратами. По рецептам.

Тел.: 406 9153.

СЕКРЕТЫ ТРИХОЛОГИИЕжедневно по всем программам телевидения и во всех га-

зетах мы видим и читаем рекламу различных средств по уходуза волосами. Это не удивительно, так как, с одной стороны,каждый мужчина и каждая женщина хотят иметь красивые издоровые волосы, а с другой стороны, существует огромнаяотрасль промышленности, производящая такие средства. По-явилась даже специальная научная дисциплина – трихология,занимающаяся проблемами волос.

Поэтому в прошлом году приказом Министерства здравоох-ранения РФ был создан уникальный научно-методический иконсультативный центр «Здоровые волосы». По мнению егоруководителя, члена-корреспондента РАМН доктора медицин-ских наук главного дерматовенеролога Минздрава РФ профес-сора А. А. Кубановой, создание этого центра вызвано резкоучастившимися обращениями пациентов к врачам по поводупреждевременного облысения, выпадения волос и т. д.

Задачей Центра (подчеркиваем, Государственного центраМинздрава РФ, а не неведомой частной клиники) является нетолько разработка методов диагностики, лечения и профилак-тики, но и непосредственная консультативная помощь, разно-образная профилактическая работа, помощь по рационально-му использованию шампуней, бальзамов, кремов и т. д.

В Центре возможно полное гормональное, иммунологичес-кое, биохимическое инструментальное обследования пациен-тов, часто необходимые для успешной диагностики и лечения.

Результаты работы Центра были высоко оценены специали-стами. Так, недавно в Москве прошла Всероссийская научно-практическая конференция дерматовенерологов, в ходе кото-рой состоялось подведение итогов очередного этапа конкурсана лучшую работу в области исследования волос, проводимогосовместно с компанией Procter&Gambol. Научные работы по-бедителей конкурса будут использованы специалистами Цент-ра в создании новых совершенных методик лечения и профи-лактики заболеваний волос.

№ 6–7 1999...1999/06/07 · NE CEDE MALIS НЕ ПАДАЙ ДУХОМ В НЕСЧАСТЬЕ!...

Documents

Transcript of № 6–7 1999...1999/06/07 · NE CEDE MALIS НЕ ПАДАЙ ДУХОМ В НЕСЧАСТЬЕ!...