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ABCDE mit Ultraschall: Was geht in der Schockraumdiagnostik?

Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III

Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen

Hand Out (PDF) zum download unter www.sonoschool.diakonie-sw.de

ABCDE mit Ultraschall

Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen

A = Ai

rway

B = Bre

athing

D = Disab

ility

C = Circulation

E = En

vironm

ent

The Red ThreatNotfallsonographische Strategien, die entlang der bekannten Kategorien des ATLS-Konzeptes in den Ablauf der Primärdiagnostik schwerverletzter Patienten integriert werden können.



A = Airway 1. Tubuskontrolle

Inzidenz ösophagealer Fehlintubation: 6,7 % Inzidenz endobronchialer Fehlintubation: 10,7 %

Platzmangel Lagerung Behinderung

Unerwartet hohe Inzidenz der Tubusfehlplatzierung.Gründe ergeben sich oft aus den Umständen der Notfallsituation. Zusätzlich kommt vielfach noch mangelnde Übung dazu.



A = Airway 1. Tubuskontrolle1. Schritt: sonographischer

Nachweis oder Ausschluß der ösophagealen Fehlintubation

Hohe Diagnostische Sicherheit, kleiner Zeitinvest



1. TubuskontrolleA = Airway

Die Darstellung des 2. luftgefüllten Areals subpharyngeal ist beweisend für eine ösophageale Fehlintubation.



1. Tubuskontrolle

rechts

links

A = Airway

„Airway Ultrasound Examination“

normales Lungengleiten

fehlendes Lungengleiten

2. Schritt: longitudinale thorakale Anlotung bds. in der MCL, 2.-3. ICR Lugengleiten geprüft werden. Hier re. normal, links: kein LG, lediglich Lungenpuls, zeigt fehlende Ventilation => In Situationen mit endobronchialer Fehllage der Tubusspitze kann auf der nicht-ventilierten Lungenseite kein Lungengleiten nachgewiesen werden



A = Airway 2. Magenfüllung

190250

NotfallElektiv Ergebnisse „Elektiv“: 5% mit Mageninhalt (grade 2)

Ergebnisse „Notfall“: 56% mit Mageninhalt (grade 2)

Hohes Aspirationsrisiko bei (noch) nicht intub. Notfallpatienten im Rahmen der Intubation. Magenfüllung kann mit Sono relativ sicher qualitativ und näherungsweise auch quantitativ nachgewiesen werden.ad Notfall: 56% mit nachgewiesenem Mageninhalt bedeutet, bei 44% der per def. nicht nüchternen Notfallpatienten zeigte sich der Magen im Sono leer, was ein hohes Potential für eine Liberalisierung des Narkoseregimes trotz Notfallsituation ermöglichen könnte.




Fundus

Antrum

Korpus

Exakteste Bestimmung geringer Magenvolumina im Antrum!

1. Antrum im paramediane Längsschnitt, 2. Korpus im linken Rippenbogenrandschnitt, 3. Fundus im lateral-diaphragmalen Längsschnitt links




Antrum

Linker Leberlappen

Aorta

Die am besten mit dem tatsächlichen Mageninhalt korrelierende Anlotungsposition betrifft das Antrum und sollte in Links-Seitenlage durchgeführt werden.links leeres Antrum, rechts deutlich gefüllt, keine Luft, viele Binnenechos

Mageninhalt.




Nach Prämedikationsgespräch Entscheidung für: 1. Freigabe zur OP => Wahl der Narkoseform 2. Verschieben der OP => Wahl der Narkoseform 3. Keine OP-Freigabe

Standardisierte Sonographie des Magens Re-Evaluation der primären Planung

Patientenkollektiv alle aufgrund der Anamnese per def. nicht nüchtern



A = Airway 2. MagenfüllungFazit: durch einen fokussierten Sonoblick auf den Magen im Antrumbereich können hilfreiche Informationen über das potentielle Aspirationsrisiko in der Nofallsituation erfasst werden.



A = Airway 2. Magenfüllung Integration in den ATLS-Behandlungsablauf

Zeitpunkt: Logroll

Optimaler Zeitpunkt im Rahmen der initialen Traumaversorgung:während der Logroll. Sollte aber vorher im Team besprochen werden, Seitenlagerung muss für ca. 10 sec. länger gehalten werden.



1. LungenkontusionB = Breathing

Rippe,dors.Schallauslöschung

Pleura

Kontusion

Verletzungsart, Lungenkontusion= Beeinträchtigung des Gasaustausches durch traumainduzierte subpleurale Flüssigkeitsbelastung => durch Darstellung von B-Linien im Sono zuverlässig darstellbar.



1. LungenkontusionB = Breathing

PleuraKontusion

schweres Thoraxtrauma: peripheres Lungenparenchym durch Kontusion so weit geschädigt, dass der Bereich vollständig entlüftet wird (Konsolidierung), eine Info, die selbst im CT nur schlecht wiedergegeben wird (zeigt Kontusion, aber nicht das Ausmaß der Belüftungsstörung)



1. Lungenkontusion Verlaufskontrolle

B = Breathing

Situation im Verlauf, gleiche Anlotungsposition nach 2 Tagen Therapie. Zeigt: man kann also therapeutische Konsequenzen aus dieser Untersuchung ableiten (Intensivierung oder Deeskalation der Therapie)



B = Breathing 2. Pneumothorax

Lungenpunkt

PTX als traumabedingte Ventilationsstörung. Bekannt: bei nicht vollständigem Kollaps der Lunge Diagnose durch Darstellung des Lungenpunktes.



B = Breathing 2. Pneumothorax

P. mit Thoraxtrauma eingeschränkte Hämodynamik

Dyspnoe oder behinderte mechanische Ventilation

normales Lungengleitenfehlendes Lungengleiten

Wenn kein LP nachweisbar, praktisches Vorgehen: bei P. mit Thoraxtrauma + eingeschränkter Hämodynamik+Dyspnoe oder eingeschränkte mechanische Ventilation: LG im Seitenvergleich=> fehlendes LG auf einer Seite = hochverdächtig für PTX auf der Seite mit dem fehlenden LG, Entlastungspunktion in Abhängigkeit von der klinischen Einschränkung auf Verdacht.



C = 1. Contusio cordis

Beschädigung des Klappenhalteapparates mit sichtbarem Koaptationsdefekt

Koapdationsdefekt

Thoraxtrauma kann auch zu traumatischer Verletzungen des Herzens führen, dann im ATLS in der Kategorie C einzuordnen.



C = 1. Contusio cordis

Beschädigung des Klappenhalteapparates mit sichtbarem Koaptationsdefekt Wandbewegungsstörungen

Blutungen im Myokard oder ins Perikard

Perikarderguss



C = 2. HämatothoraxAuch Blutungen im Thorax können

das Video zeigt einen solchen Fall.



C = 3. Freie intraabdominelle Flüssigkeit

Rechter oberer Quadrant Linker oberer Quadrant

suprapubisch

Die Suche nach FF intraabdominell (Pfeile) erfolgt nach dem etablierten FAST-Algorithmus, geht bei etwas Übung in 2-3 min



4. VolumenmangelC =

Subcostal kurze Achse

Volumenmangel kann relativ gut im Echo nachgewiesen werden, hier in einer subcostal kurzen Achse, von dieser Position gelangt man sehr schnell durch Aufrichten der Sonde zur VCI, die der besseren diagnostischen Sicherheit wegen aber günstiger Weise in der kurzen Achse dargestellt werden sollte.



D = Disability SHT und Hirndruck

Nervus opticus

Dura mater

Arachnoidea

Liquor

Histologie des Nervus Opticus:Hirnhäute als Nervenscheide, unmittelbare Verbindung zum HirnDie Mündung des N.O. in die Retina können wir schallen.



D = Disability SHT und Hirndruck

Normwerte: Erwachsene: < 5mm Kinder > 1 J: < 4,5 mm Kinder < 1 J: < 4mm

Zur Untersuchung: Sonde auf dem geschlossenen Augenlid nur leicht aufsetzten, etwas durchschwenken, Bild mit der deutlichsten Einstellung des Opticus festhalten



D = Disability SHT und Hirndruck Bei steigendem Hirndruck wird ohne Verzögerung vermehrt Liqour in die Nervenscheide gedrückt, im Sonogramm gut zu erkennen.



E = Environment Fraktursonographie

Nachweis oder Ausschluss von Schädelfrakturen bei Säuglingen und Kleinkindern Nachweis oder Ausschluss von nicht dislozierten Frakturen der großen Röhrenknochen Mittelgesichtsfrakturen

Schulterluxationen Frakturen in allen Bereichen der Hände und der Füße

Frakturen des knöchernen Thorax

Diagnose von Begleitverletzungen mit isoliert betrachtet nicht zwingend lebensbedrohlchem Charakter, im Kontext des Gesamttraumas aber trotzdem bedeutungsvoll. Frakturdiagnostik kann hier sinnvoll eingesetzt werden.



E = Environment Fraktursonographie Dislozierte Rippenfraktur

Funktionelle Beurteilung: Video gibt Hinweise auf die hohe Instabilität der Fraktur, die so im statischen Röntgenbild nicht erfasst wird.



E = Environment SchulterluxationM. supraspinatus

Coracoid

Luxierte Schulter

Normale Schulter

Diagnose der Schulterluxation ist relativ einfach mit US zu erreichen. Aber auch die erfolgreiche Reposition läßt sich auf diesem Wege nachweisen und damit Wartezeit und Röntgenstrahlung einsparen. Entscheidend ist die unmittelbare Nähe des Humeruskofes zum Coracoid, die im Normalfall dargestellt werden muss



ABCDE mit Ultraschall: Was geht in der Schockraumdiagnostik?

A = Airway Airway Ultrasound Examination Magensonographie

B = BreathingLungenkontusion Pneumothorax

C =

D = Disability

E = Environment

Contusio Cordis Freie Flüssigkeit in Thorax oder Abdomen Volumenmangel

Hirndruckdiagnostik durch Opticus-US

Fraktursonographie

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