Abklärungen von Allergien

Arthur Helbling

AllergieabklärungSinn und Zweck

• Geführt durch die Klinik, die Präsentation der klinischen Manifestationen– Atemwege– Hautzeichen– Schock

• Verlauf eines Beschwerdebilds• Leidensdruck• Präventionsmöglichkeiten• therapeutische Massnahmen• Spezifische Immuntherapie

Allergie

• Allergien sind Immunreaktionen auf prinzipiell harmlose, nicht replizierende Substanzen, die zu Symptomen führen– Generell häufige Begebenheit– Potentiell gefährliche: IgE-vermittelte Immunreaktionen– Imposante: T Zell-vermittelte– Kombinationen und komplexe Abläufe und Einflüsse

Akutsymptome: IgE-vermittelte Allergie

• Juckreiz

• Schwellung (Gefässpermeabilität ↑)

• Hypersekretion (Niessen, Tränen, Schleim/Husten ↑)

• Muskelkontraktion (Bronchospasmus, Kolik)

• Blutdruckabfall, Schock

Häufigkeit von Allergien Schweiz

35 %29 %Spezifische IgE

36 %23 %Hauttest ⊕

-3,5 %Insekten

13 %-Atopisches Ekzem

9 %7 %Asthma

17 %14 %Heuschnupfen

KinderKinderN = 4470

ErwachseneErwachseneN = 8357

Sapaldia – Wüthrich et al. IAAI 1995;106:149-56Scarpol – Braun-Fahrländer et al. Allergologie 1999;22:54-64

Kosten allergischer Erkrankungen Schweiz (Mio-Sfr.)

993.0 993.0 177.6177.626.326.3689.0689.0100.1100.1TotalTotal

81.914.12.157.28.5Diverse559.283.811.4414.149.9Total indirekt31.4--31.4-Tod269.9--269.9-Invalidität257.983.811.4112.849.9Verdienstausfall

Indirekte KostenIndirekte Kosten

351.979.712.8217.741.8Total direkt75.32.42.470.20.3Hospitalisation194.763.28.390.332.9Konsultationen81.914.12.157.28.5Medikamente

DDirekteirekte KostenKosten AR Asthma AD KD TotalAR Asthma AD KD Total

Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41

Die Allergie-Karriere

Säugling

Kleinkind

Schulkind

NahrungsmittelNahrungsmittelHausstaubmilbenHausstaubmilben

TiereTierePollenPollenSporenSporen

NahrungsmittelNahrungsmittel

Begriffe in der Allergologie

• Atopie- Genetische Disposition

spezifischer IgE AK gegen Aero-/NM-Allergene zu bildenMerke: Medikamenten- & Insekten-

allergie zählen nicht zur Atopie

• Sensibilisierung- IgE ohne klinische Relevanz

• Allergie- IgE mit klinischer Relevanz

Allergene

• Nicht replizierende Fremdsubstanz

• Meist Proteine– Tierisch, Pflanzlich

Moleküle von Medikamenten/Chemie

• Induktion von IgE

Allergenquellen

• Pflanzen– 3500 Arten in CH

• Pilze– 3 Millionen weltweit

• 10‘000 Arten in CH

• Tiere– 1,5 Millionen weltweit

• Hymenopteren– 100‘000 weltweit

• Berufsstoffe– Über 400

• Arzneimittel – Über 7000 (Swissmedic)

• Nahrungsmittel– Kulturelle + biologische

Vielfalt

Atopie: Wer soll und wann getestet werden?

Kinder < 3 JahreKinder < 3 Jahre• Ekzeme

– Persistierende/rezid. Allergen-induzierteHauterscheinungen

• Wheezing/Asthma– Länger dauernder

Husten, Wheeze– Nächtlicher Husten– Rezidiv.

Atemwegsinfekte

Kinder > 3 Jahre/ErwachseneKinder > 3 Jahre/Erwachsene• Asthma/chron. Husten

– Jeder Patient– Identifikation– Prophylaxe

• Rhinitis/Konjunktivitis– Persistierende oder

therapieresistente RC– Ausschluss Allergie

Hauttests

• Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt)– Pricktest, Intrakutantest

Kommerzielle ExtrakteExperimentelle ExtrakteRekombinante Allergene

• Spättypreaktion (T Zell-vermittelt)– Epikutanteste

Atopie Patchtest

In-vitro - Diagnostik

• Spezifische IgE– Prinzip (Phadebas-RAST)

Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA)

• Gesamt IgE– Hinweis für Atopie

WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng

• Screeningtests– Phadiatop; SX1

• Varia– Histamin-Release-Test;CAST;

LTT; IgG-Antikörper

Allergologische Provokationsteste

• Inhalative– Unspezifische (Metacholin,

Mannitol, Carbachol) – Spezifische (Allergene;

L-ASS)• Nasale

• Konjunktivale

• Orale

• Subkutane

Grund für KonsultationRhinitis

• 1-jährig

• 17-jährig

• 64-jährig

• Bei welchem Patienten ist eine Pollenallergie am wahrscheinlichsten?

Rhinitis – Fragen

• Generell– Symptome wann

Runner or Blocker?Abwechselnd/gleichzeitig

– Verlauf Intermittierend/persistierend

• Assoziierte Symptome– Augensymptome bilateral– Asthma– Ekzeme

• Allergie?– Auftreten in speziellen

SituationenIn Innenräumen

Zuhause» Bettbereich

Schule» Tierkontakte

Im FreienAm Arbeitsplatz

Symptome der allergischen Rhinitis

„„SneezersSneezers & & RunnersRunners““Niesen /Nasenlaufen

Niesen

Rhinorrhoe

Juckreiz

Nasale Obstruktion

Tagesrhythmus

Konjunktivitis

paroxysmal

wässriganterior + posterior

meist ja

variabel

Verschlechterungtagüber; Besserung nachts

oft vorhanden

wenig bis nicht

dicker Schleimposterior

nein

meist schwer

konstant Tag + Nacht; Aggravation währendNacht

oft nicht vorhanden

„Blockers“„Blockers“Nasale Obstruktion

PollenallergieLeitpollen

• Saison– Frühling bis Sommer

• LeitpollenLeitpollen ZeitpunktZeitpunkt

–– Hasel Hasel FasnachtFasnacht

–– BirkeBirke OsternOstern

–– GräserGräser PfingstenPfingsten

–– Beifuss Beifuss NationaltagNationaltag

–– Ambrosia Ambrosia HerbstferienHerbstferien

PollenallergieKomplikationen

• Asthma• 50%

• Nahrungsmittelallergie• 50%

• Spektrum-Ausdehnung• 50%

• Ekzeme (Xerosis, Juckreiz)• >20%

•• Die Pollenallergie ist keine Banalität !Die Pollenallergie ist keine Banalität !

Häufige PerennialeInhalationsallergene

• Perennial– Wohnraum

Hausstaubmilben, Tiere

Pflanzen, Pilze– Schule/Kindergarten

Tiere (derivativ)– Arbeitsort

Arbeitsmaterialen (Mehle, Latex)Birkenfeige

Allergische Rhinitis und Asthma: Zwei verknüpfte Erkrankungen –

ein gemeinsamer Atemweg!

• Oft überlappende Erkrankungen

• Ähnliche Gewebe involviert

• Analoge Entzündungsprozesse– Gleiche Entzündungszellen– Gleiche Entzündungsmediatoren

• One airway, one disease

• United airway disease

Phillip et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558

AsthmaImpressionen aus der Presse

• Weltweit > 150 Millionen Menschen betroffen– 180‘000 sterben jährlich

• In Europa stirbt 1 Asthmatiker jede Stunde

• In Westeuropa hat sich die Zahl der Asthmapatienten in den vergangenen fünfzehn Jahren verdoppelt– > 30 Mio. in Europa

• 1,5 Mio mit schwerem Asthma– ~20% mit schwerem Asthma musste Beruf/Ausbildung

aufgeben

• Asthma ist auch in Entwicklungsländern relevant– Indien 15 bis 20 Millionen – Afrika reicht die Prävalenz von 11% (Kenia) bis 18 % (Nigeria)

500 000 Personen

Asthma und AllergieHäufigkeit Schweiz

KinderAllergie >80%

Erwachsene Allergie >50%

Allergisches AsthmaUnterschied – warum?

• Hoffnung auf Identifikation eines Allergens/Quelle

• Chance → Meiden der Auslöser→ gezielte Elimination→ Spezifische

Immuntherapie

• Geben Sie dem Patienten die Chance, ein allergisches Asthma zu haben!

• Allergieabklärung bei jedem Patienten mit Asthma!

• Nicht fixiert auf ein Symptom, sondern offen für die Ätiologiesuche sein.

InsektensticheEpidemiologie - normale Stichreaktion

• Häufigkeit – 60-95 %: ≥1 gestochen– Männer > Frauen– Kinder > Erwachsene

• Risiko für Allgemeinreaktion – 2 bis 5 %

Strupler et al. SAPALDIA. Allergo J 1997;6:7-11

• Normale Stichreaktion– Stichquaddel und Rötung– 5-10 cm im Durchmesser– Innerhalb von 24 Stunden

Zuber Marius09.11.1941 – 03.09.2007

• 2 Minuten nach 1 Wespenstich ins Jochbein – die Augen waren beim Schutzanzug nicht bedeckt - lag er leblos im Stuhl. Adrenalin wurde rasch i.m. gegeben, die REA (>45 Min.) blieb erfolglos.

• Gesund ohne Vorerkrankungen

• Keine Medikamente

• Mehrere Wespenstiche toleriert– Letztmals 1 Woche vor „Todesstich“

Todesfälle nach InsektenstichenSchweiz 1961 – 2003

0

1

2

3

4

5

6

7

8

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

123 Todesfälle

Europa: 150 Todesfälle pro JahrMüller. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:343-7

Hymenopterengift-AllergieHerr M. Thomas 1970 + Frau V. Ruth 1964

• Gestern beim Velo fahren von einem Insekt in den rechten Oberarm gestochen. Über Nacht zunehmende Schwellung bis Mitte Unterarm.

• Vor 2 Tagen im Wald von einer Wespe gestochen worden. Angst vor einem Infekt

• Diagnose – SLR– Ø über 10 cm– Dauer > 1 Tag

Hymenopterengift-AllergieFrau M. Martha 1946

• Vor 15 Minuten: Bienenstich

• 3 Minuten später: Übelkeit, Brech-reiz, Schweissausbruch, Druck auf Brust, starker Schwindel

• Klinik: Nesselausschlag; Giemen– BD 100/90, P 124‘

• Arterielle Hypertonie– Metoprolol seit 6 Jahren

• Behandlung → SpitalSchweregrade n. H.L. Mueller (1966)gezeichnet U.R. Müller, Bern

~ 45 Anaphylaxien/pro Jahr

Anaphylaxie – Ursachen226 Patienten

AnaphylaxieAnaphylaxie –– UrsachenUrsachen226 Patienten

n %• Hymenopteren 133 59

• Bienen 55• Wespen 53• Hornissen 4

• Medikamente 41 18

• Nahrungsmittel 23 10

n %• Hymenopteren 133 59

• Bienen 55• Wespen 53• Hornissen 4

• Medikamente 41 18

• Nahrungsmittel 23 10

• Anstrengung 4• Latex 4• SIT 2• Samenflüssigkeit 1• Mastozytose 1• Kälte-Urtikaria 1• Schlangengift 1• Getreidestaub 1• Ungeklärt 12 6%

• Anstrengung 4• Latex 4• SIT 2• Samenflüssigkeit 1• Mastozytose 1• Kälte-Urtikaria 1• Schlangengift 1• Getreidestaub 1• Ungeklärt 12 6%

nnn

Hurni Th. et al. 2002

Hymenopterengift-AllergieAbklärung

• Generell– Grad III + IV n. H.L.Mueller

• Risiko für Erwachsene: 40-70%• Risiko für Kinder: ~30%

– Nachweis einer Sensibilisierung

• Speziell– Wiederholte Grad I/II bei exponierten

beruflich gefährdeten Personen (z.B. Imker, Buschauffeur, Dachdecker)

• ≥ 4 Wochen nach IndexereignisReimers/Müller Schweiz Med Forum 2004;4:661-5Müller U et al. Allergy 1993;48 S.14: 36-46Golden. JACI 2005;115:439-47

Grund für KonsultationEkzeme

• 6 Monate

• 17-jährig

• 61-jährig

• Bei welchem Patienten ist eine Nahrungsmittelallergie am wahrscheinlichsten?

Kleinkinder

• Knapp die Hälfte der 64 Kinder (2-jährig) reagierte innerhalb von 24 Stunden mit einer Verschlechterung der Ekzeme bei DBPCFC

Breuer K. Clin Exp Allergy 2004;34:817-24

Nahrungsmittel bei Neurodermitis

• In der Kindheit korreliert die Neurodermitis mit Sensibilisierung auf Nahrungsmittelantigene

• Relevante Nahrungsmittel imKindesalter (> 90%)

Allergologische UntersuchungSäugling mit atopischem Ekzem

Persistierende, schwere oder Verdacht auf Allergen-induzierteEkzeme

Ekzeme mit Atemwegssymptomen assoziiert

• Marker für die Atopie– Allergie ist nur ein möglicher Auslöser

der Neurodermitis– Manifestation ~ 50% innerhalb 6

Lebensmonate

EAACI Early Diagnosis Campaign

• … oft als Auslöser verdächtigt

Im Erwachsenenalter Kein DiätKein Diät--Effekt !Effekt !

Nahrungsmittel bei Neurodermitis

Therapieoptionen

• Meiden

• Symptomatisch

• Spezifische Immuntherapie

• Patientenschulung

Behandlung von Allergien

• Die Notfallbehandlung einer allergischen Reaktion ist stereotyp.

1. Adrenalin0,01 mg/kg KG

2. Antihistaminikum 3. Kortikosteroid

NotfallbehandlungNotfallbehandlung

AllergienTake Home Message

• … sind häufige Krankheiten• Klinische Manifestationen

Leidensdruck bestimmen Abklärung– Anamnese richtungsweisend

• Pollen-(Inhalations-)allergienicht so banal

• Jeder Asthmatiker gehört allergologisch beurteilt

• … oft interdisziplinäre Erkrankung

• Therapie ± stereotyp – Gelegentlich komplex

www.Insel-ria.ch/aipwww.allergiebern.chwww.Insel-ria.ch/aipwww.allergiebern.ch

Arthur Helbling