Versorgung von Patienten mit Demenz im Malteser Krankenhaus –Evaluation einer Special Care Unit (Station Silvia)Abschlussbericht

Impressum

Herausgeber:

Malteser Deutschland gGmbH Erna-Scheffler-Straße 2 51103 Köln www.malteser-demenzkompetenz.de

Deutsches Institut für angewandtePflegeforschung e.V.Hülchrather Straße 1550670 Kölnwww.dip.de

Redaktion: Dr. Ursula Sottong (verantw.), Daniel Tucman, Katharina von Croy

Titelbild: Peter KleinFotos Innenteil: Klaus Schiebel

Layout/Satz: www.mwk-koeln.de

Druck: Druckerei Häuser KG, Köln

November 2017

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Demenz scheint in aller Munde zu sein. Die Po-litik, die Sozialwissenschaften, die Medizin, die Wohlfahrtsverbände, auch die Zivilgesellschaft – sie alle haben das Thema der Demenz entdeckt und beschäftigen sich mit den Möglichkeiten, Menschen mit demenziellen Veränderungen unter den bestmöglichen Rahmenbedingungen ein Le-ben in Würde und Perspektiven zu ermöglichen.

Unterschiedliche Ansätze, Ideologien und Pro-fessionen entwickeln dabei Konzepte, Meinun-gen und Angebote. Auch die Malteser haben mit Zuwendung zur Silviahemmet Philosophie und der Konzeption eines dreistufigen Angebotes für Menschen mit einer Demenz im Akutkranken-haus (Special Care Unit, Integrative Geriatrie, Basisarbeit/Rollout im gesamten Krankenhaus) ein Konzept für ihre bestmögliche Versorgung entwickelt.

Um aber zu klären, ob dieses Konzept für die Be-troffenen, nämlich die Patienten, Angehörigen und Mitarbeiter tatsächlich eine Hilfe, Unterstützung und einen objektiven Mehrwert darstellt, haben wir uns entschlossen, dieses Konzept nicht nur nach unseren persönlichen Erfahrungen einzu-schätzen, sondern wissenschaftlich zu evaluieren.

Durch die große Unterstützung der Mitarbeiten-den, die neben den enormen Herausforderungen eines normalen Stationsbetriebes sich zusätzlich für die Evaluierung engagiert haben, war es in den vergangenen Jahren möglich, ein mehrstufi-ges Evaluationskonzept zu entwickeln und um-zusetzen, das konkrete Ergebnisse und deren qualifizierte Beurteilung hervorgebracht hat.

„Demenzarbeit” ist für eine Gesellschaft allein deswegen schon per se wichtig, weil sie den Blick auf die Schwächsten und in ihrer Würde Gefähr-deten richtet. Genauso wichtig ist es aber auch, diese Arbeit jenseits des guten Willens in ein objektivierbares Setting zu bringen, das gegen-über den Bedarfsträgern, aber auch gegenüber den Leistungserbringern und Kostenträgern gut argumentierbar und darstellbar ist. Dies scheint mir und uns mit dieser Studie gelungen zu sein.

Ich danke allen Beteiligten, besonders den Mitar-beitenden, den Angehörigen und den Verfassern dieser Studie für die große und aufwendige Ar-beit. Besonders danke ich Frau Dr. Ursula Sottong für die kontinuierliche Begleitung des Prozesses.

Vielen Dank allen für die Unterstützung!

Vorwort Dr. Franz Graf von HarnoncourtVorsitzender der Geschäftsführung Malteser Deutschland gGmbH

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Der vorliegende Bericht stellt in mehrfacher Hinsicht eine Besonderheit dar. So ist es nicht selbstverständlich, dass sich Mitarbeitende in einem Krankenhaus, von der Geschäftsführung bis hin zu allen Mitarbeitern der Pflege, Medizin, Therapie und Betreuung gemeinsam einem An-liegen widmen: der Suche nach einer Verbesse-rung der Versorgungsmöglichkeit einer Gruppe von Erkrankten unter den gegebenen Rahmen-bedingungen der Krankenhausbehandlung, die auf Effizienz und Effektivität zugeschnitten ist. Dazu muss die Bereitschaft aller bestehen, mehr zu investieren, mehr nachzudenken, sich neu zu qualifizieren, mehr zu diskutieren und enger zu-sammenzuarbeiten. Bestehende Standards und Rollenmodelle müssen außer Kraft gesetzt wer-den und neue müssen aufgebaut werden. Das Projekt wurde nicht unter Laborbedingungen durchgeführt, sondern unter den Alltagsbedin-gungen einer stationären Versorgung. Fluktua-tion von Mitarbeitenden, Krankheitswellen und andere beeinflussende Faktoren konnten und sollten nicht ignoriert, sondern integriert werden. Besonders ist auch, dass dieses umfassende Pro-jekt nicht in einem medizinischen Großzentrum mit langjähriger Forschungserfahrung und For-schungsroutine durchgeführt wurde, sondern dass ein wesentlicher Praxisimpuls aus einem verhältnismäßig kleinen Krankenhaus heraus ge-leistet wird. Dies zeigt das Innovationspotenzial auf, das besteht.

Eine weitere Besonderheit bezogen auf das vor-liegende Projekt ist, dass nur in sehr wenigen Fäl-len die Möglichkeit besteht, über einen Zeitraum von drei Jahren systematisch zu untersuchen, welche Wirkungen erfasst und beschrieben wer-den können und sich so ergebnisoffen zu verge-wissern, ob die eingeschlagenen Wege auch zum

gewünschten Erfolg führen. Ermöglicht wurde dies durch die Förderung einer Stiftung, sodass die Ressourcen der wissenschaftlichen Arbeit nicht zu Lasten des Personalbudgets des Hauses gingen.

Der Alltag in einem Krankenhaus lässt in aller Re-gel kaum Raum für systematische Beobachtungen und Reflexionen bezogen auf Versorgungsfragen. Versorgungsforschung in Krankenhäusern findet in Deutschland noch viel zu wenig statt und stellt andere, teils irritierende Fragen und wirft neue Perspektiven auf. Nicht die erfolgreiche Durch-führung einer medizinischen Behandlung stellt den Erfolg dar, sondern die Stabilisierung des Zu-stands des Patienten trotz der Folgen der Behand-lung. Dieser besondere Fokus kann in einem ver-dichteten Medizinbetrieb eines Krankenhauses mit steigenden Fallzahlen und Kostenbegrenzun-gen nicht immer umfassend beleuchtet werden. Viel zu eng getaktet sind die Notwendigkeiten, auf neue finanzielle Anforderungen zu reagie-ren, Personalengpässe und Personalausfälle zu steuern und den Klinikalltag mit seinen Abläufen insgesamt zu stabilisieren. Von daher kann ein solches Projekt nicht überall in dieser Intensität durchgeführt werden. Umso wichtiger ist es, dass die vorliegenden Ergebnisse diskutiert und ver-breitet werden. Sie sollen zur Nachahmung anre-gen, auch wenn keine Fördermöglichkeiten und eigene Forschungsarbeiten möglich sind.

Menschen mit einer demenziellen Erkrankung zu versorgen und zu betreuen, führt alle Beteiligten, die professionellen Therapeuten in den Kranken-häusern gleichermaßen wie die Angehörigen, an Grenzen. Existenzielle Erfahrungen und Erleb-nisse von Unverständnis und Angst, Verlust der Kontrolle und der Möglichkeit, planbare Entschei-

Vorwort Prof. Dr. Michael IsfortStellv. Vorstandsvorsitzender und Leiter der Abteilung Pflegearbeit und -beruf des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.V.

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dungen zu gestalten, Folgen abzuschätzen und sich rational zu verhalten, führen alle Beteiligten aber gleichermaßen auf das zurück, was uns aus-macht: Menschsein heißt auf Mitmenschen ange-wiesen zu sein, auf Mitmenschlichkeit bauen zu können und sich auf die Grundannahme verlas-sen zu dürfen, dass andere es gut mit uns meinen. Dieser Ansatz zeigt sich in dem nun abgeschlos-senen Projekt, in dem umfassenden Konzept der Umgebungsgestaltung, der personenzentrierten Abläufe der Versorgung, der therapeutischen Begleitung und Pflege und nicht zuletzt auch in dem umfassenden Ansatz der wissenschaftlichen Begleitung, der diesen Facetten Rechnung tragen sollte.

In den vergangenen drei Jahren konnten zahlrei-che wichtige Fakten und Befunde systematisch zusammengetragen werden, die aufzeigen, dass eine Behandlung von Menschen mit einer De-menz im Krankenhaus gelingen kann und positi-ve Ergebnisse feststellbar erzielt werden können. Dies verdeutlichen nicht nur die Daten, die bezo-gen auf die Patientenversorgung erfasst wurden, sondern auch die Ergebnisse der Angehörigen-befragungen. Darüber hinaus konnten wichtige methodische Fragen diskutiert und betrachtet werden. Hierbei sei ausdrücklich auf die zahlrei-chen Befunde zu den eingesetzten Assessments, der Frage nach einer Klassifizierung der Patien-ten anhand von Merkmalen und der Entwicklung einer Matrix hingewiesen, die durch den Kolle-gen im Team der wissenschaftlichen Begleitung, Prof. Dr. Albert Brühl von der PTHV in Vallendar, erarbeitet wurden. Seine statistischen und biome-trischen Ergebnisse können im Rahmen dieses abschließenden Berichts nur in Ausschnitten vor-gestellt werden; sie bedürfen einer umfassende-ren Erläuterung, wie sie in diesem Bericht nicht

geleistet werden kann. Dies mindert jedoch nicht den Beitrag zum Gelingen des Gesamtprojektes.

Drei Jahre der intensiven Arbeit liegen hinter den Beteiligten. Der Dank gebührt an erster Stelle den Beschäftigten vor Ort: den Pflegenden, Ärzten, Therapeuten und Alltagsbegleitern, für die die Evaluation eine zusätzliche Herausforderung dargestellt hat. Forschung geht auch mit zusätzli-chen Belastungen einher, mit Datensammlungen, Gesprächen, Vereinbarungen und Korrekturen im Vorgehen. Nur gemeinsam und im engen Schul-terschluss zwischen Forschenden und Mitarbei-tenden vor Ort konnte es gelingen, die notwen-dige Stabilität in den Daten zu gewährleisten, die eine umfassende Auswertung ermöglichen.

Die Auswertungen geben den Beteiligten Anlass stolz zu sein auf das, was bislang erreicht wurde. Im Alltagsgeschäft verliert sich mitunter der Blick auf die Dinge, die gelingen – sie stellen keine Be-sonderheit mehr dar, sondern sind Teil des All-tags, und der Fokus wird allzu oft auf die Dinge gerichtet, die noch nicht gelingen. Dass Menschen mit einer Demenz im Krankenhaus nicht zwangs-läufig Alltagsfähigkeiten einbüßen, dass sie trotz herausforderndem Verhalten nicht fixiert werden und mit ihnen statt über sie kommuniziert wird, sind zentrale Befunde, die ins Gedächtnis gerufen werden können, denn sie stellen eine Ausnahme dar und sind wesentliche Qualitätsergebnisse, die hoffentlich Mut machen, auf dem eingeschla-genen Weg weiter zu gehen.

Es ist zu hoffen, dass dieser Bericht Anstöße gibt und anregt, dass Nachahmer gefunden werden und sich so die Versorgung und Betreuung von Menschen mit Demenz auch in anderen Kranken-häusern weiter positiv verändern wird.

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Inhalt

Vorworte 3 Einleitung 8

1. Forschungskonzeption und Forschungsdesign 151.1. Begründungsrahmen des Forschungsprojekts 151.2. Literaturrecherche und theoretische Vorüberlegungen der Evaluation 161.3. Forschungsdesign 181.3.1. Arbeitshypothese 18 1.3.2. Einfluss des Studiendesigns auf die Versorgung 181.3.3. Studiendesign 181.3.4. Mehrmethodischer Ansatz 181.3.5. Die drei Phasen der Evaluation 181.4. Forschungsethische Überlegungen 191.4.1. Fragestellung und Zielsetzung des Projekts 191.4.2. Wissenschaftliche und praktische Relevanz 191.4.3. Methodik und Rechtfertigung der Einbeziehung der Teilnehmenden 191.4.4. Verfahren zur Auswahl der Teilnehmenden 191.4.5. Mögliche Risiken für die Teilnehmenden 191.4.6. Vorbeugende Maßnahmen 201.4.7. Informierte Zustimmung 201.4.8. Aspekte des Datenschutzes 201.4.9. Resümee 20

2. Methodisches Vorgehen 212.1. Standardisiertes Indikatorenset (Phase I) 212.2. Einschlusskriterien 222.3. Patientenbezogene Datenerhebung (Phase I – III) 222.4. Angehörigenbezogene Datenerhebung (Phase II – III) 222.5. Datenanalyse 23

3. Ergebnisse 243.1. Quantitative Ergebnisse 243.1.1. Patient*innenbezogene Ergebnisse 243.1.2. Angehörigenbezogene Ergebnisse 343.2. Qualitative Ergebnisse der telefonischen Nachbefragung 433.2.1. Wie stellt sich die Mobilität Ihrer Angehörigen nach der Krankenhausbehandlung dar? 433.2.2. Was für neue, ggf. herausfordernde Verhaltensweisen beobachten Sie an Ihren Angehörigen? 433.2.3. Inwiefern hat sich die Kognition Ihrer Angehörigen verändert? 443.2.4. Wie steht es um die Ernährung Ihrer Angehörigen seit der Krankenhausbehandlung? 443.2.5. Inwiefern hat sich die Alltagsfähigkeit Ihrer Angehörigen verändert? 443.2.6. Wie geht es Ihren Angehörigen bezogen auf ihren Affekt seit der Krankenhaus- behandlung? 453.2.7. Welche Veränderungen beobachten Sie bezüglich des Schlafverhaltens Ihrer Angehörigen? 453.2.8. Was können Sie uns ansonsten für Eindrücke schildern? 45

4. Diskussion 474.1. Betrachtung der Rahmenbedingungen und der Zielsetzung 474.2. Einschätzung der Projektinhalte 474.3 Einschätzung der Ergebnisse 48

5. Konklusion 52

Veröffentlichungen aus dem Projekt 53 Abbildungsverzeichnis/Tabellenverzeichnis 54Literatur 55Anhang 58

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Die akutstationäre, an den individuellen Möglich-keiten und Bedürfnissen orientierte Versorgung von Patienten mit der Nebendiagnose Demenz ist eine Herausforderung für alle Beteiligten – Ärzt*innen, Pflegekräfte, Therapeut*innen, Ange-hörige, Mitpatient*innen und für die demenziell erkrankten Patient*innen selbst. Der auf Tempo und Effizienz ausgerichtete Krankenhausbetrieb mit seinem diagnostisch-therapeutischen Proze-dere, wechselnden Personen und unbekannten Geräuschen ist immer wieder Auslöser für her-ausfordernde Verhaltensweisen, eine Verschlech-terung des Krankheitsbildes, eine Reduzierung kognitiver Kompetenzen und die Entwicklung eines Delirs mit allen bekannten Komplikationen.

Unter diesem Eindruck und im Bemühen um eine bessere Versorgung dieser Patienten entschied die Geschäftsführung des Malteser Krankenhau-ses St. Hildegardis in Köln 2008, diese Heraus-forderung aktiv anzugehen und Bedingungen zu schaffen, unter denen ein eigener Bereich, eine Special Care Unit (SCU), die sogenannte Station

Silvia, für demenziell erkrankte Menschen ent-stehen konnte. Grundlage für die weiterführen-den Überlegungen und den Aufbau der Station bildete die von der schwedischen Stiftung Sil-viahemmet an die Versorgung von demenziell erkrankten Menschen adaptierte Palliative Care Philosophie mit den Aspekten Symptomkontrol-le/Person centered care, Kommunikation & Be-gegnung, Angehörige und Team.

Im Oktober 2009 wurde die sogenannte Station Silvia mit folgenden Versorgungszielen eröffnet:

→ Individueller Umgang mit Patient*innen mit der Nebendiagnose Demenz

→ Erfüllung des somatischen Behandlungs-auftrags

→ Bedürfnis- und ressourcenorientierte Versorgung

→ Erhalt/Stabilisierung der bestehenden Ressourcen

→ Vermeidung/Reduzierung von heraus-fordernden Verhaltensweisen

Palliative Philosophie nach Silviahemmet

Einleitung

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Was zeichnet Station Silvia im Einzelnen aus?Station Silvia ist ein vom eigentlichen Klinikbe-trieb abgeschirmter, nicht geschlossener Stations-bereich, der im Bedarfsfall einen raschen Zugriff auf sämtliche diagnostischen und therapeuti-schen Optionen des Krankenhauses ermöglicht. Diagnostik und Therapie finden so weit als mög-lich auf der Station statt. Ein 24h-Management in Anlehnung an Silviahemmet sorgt für eine gute Tagesstrukturierung, die den Patient*innen ne-ben den baulichen Besonderheiten Sicherheit und Orientierung gibt. Regelmäßige Reflexionen und Qualifikations- und Fortbildungsmaßnahmen des gesamten Versorgungsteams runden das Bild ab. Eine enge Einbindung der Angehörigen/Be-zugspersonen ist Teil des Konzepts.

Das PersonalkonzeptDie Mitarbeiter*innen sind personell an die Geri-atrie oder Innere Medizin angebunden und in der Palliativen Philosophie nach Silviahemmet ge-schult, wobei das Kernteam sich aus Silviahem-met-Trainer*innen rekrutiert.

Zum Team gehören: Ärztlicher Dienst, Pflege, The-rapieteam (Physiotherapie, Ergotherapie, Sprach-th erapie), Neuropsychologie, Psychotherapie, ggf. neurologischer/gerontopsychiatrischer Konsiliar-

dienst sowie nach § 53c (früher 87b) geschulte Alltagsbegleiter*innen und nach dem Malteser Konzept geschulte „Klinikbegleiter für Menschen mit Demenz” – ehrenamtliche Helfer*innen (min-destens je ein Helfer morgens und nachmittags) zur Gewährleistung der Tagesstrukturierung. Die Alltagsbegleiter*innen arbeiten überlappend auch an Wochenenden.

Der Pflegeschlüssel beträgt 5,35 VK examinierte Pflegekräfte plus 3,0 VK Alltagsbegleiter plus Ruf-bereitschaft, die Fachkraftquote liegt bei über 80 %.

Was sind die Aufnahmekriterien?Die Patientenaufnahme erfolgt sowohl durch interne Verlegung als auch durch Direktein-weisung. Alle stationären Neuaufnahmen ab 70 Jahren durchlaufen ein kognitives und ab 80 Jahren zusätzlich ein vollständiges geriatrisches Screening. Bei positivem Screening wird anhand der folgenden Kriterien über die Aufnahme auf Station Silvia entschieden:

→ Akutpatient*in (Akuterkrankung, die eine sta-tionäre Aufnahme ins Krankenhaus veranlasst)

→ Leichte bis mittelschwere Demenz als Begleiterkrankung, seltener Hauptdiagnose Demenz

Patientenzimmer auf Station Silvia

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→ Mindestens Rollstuhlmobilität → Voraussichtliches Ansprechen auf tagesstruk-turierende, milieugestützte therapeutische Maßnahmen

→ Kein akuter isolationsbedürftiger Infekt, kein schweres Delir und andere Umstände, die eine länger als drei Tage bestehende Immobi-lität zur Folge haben

→ Kein hoher internistischer Überwachungs-bedarf (ZVK, Bilanzierung, komplexe Infusi-onsmedikation).

Das PflegekonzeptGemeinsames Ziel des gesamten Teams ist der Erhalt bzw. die Förderung der Alltagskompeten-zen. Deshalb erfolgt die Pflege nach dem Bedürf-nis- sowie Personenorientierten Pflegekonzept (person centered care). Kennzeichen dieser einbe-ziehenden und aktivierenden Pflege ist die Förde-rung der Ressourcen inkl. Unterstützung bei den

Mahlzeiten, Kontinenztraining, Bewegungsange-bote etc. Die Förderung erfolgt nach einer festge-legten Tagesstruktur.

Strukturierende Maßnahmen zur Unterstützung der OrientierungPatient*innen mit einer Demenzerkrankung be-nötigen vor allem Sicherheit und Orientierung. Deshalb sind tagesstrukturierende Maßnahmen von hoher Relevanz. Dazu gehören auf Station Silvia die gemeinsame Einnahme der Mahlzei-ten unter therapeutischer Anleitung, der Wechsel von aktiven und Ruhephasen inkl. Mittagsschlaf/Mittagsruhe, ein flexibler „Stundenplan” je nach emotionaler Stimmungslage und stationsbezoge-ne therapeutische Angebote.

Die Mahlzeiten werden nicht zu früh und mög-lichst gemeinsam im Tagesraum eingenommen. Ergänzend gibt es eine späte leichte Nachtmahl-

Tagesraum für gemeinsame Mahlzeiten und Aktivitäten

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zeit. Zusammenstellung und Darreichung sind an die Bedürfnisse/Erfordernisse der Patient*in-nen angepasst. Es gibt kein Tablett-System.

Alle an der Versorgung Beteiligten suchen die Patient*innen in festen Zeitfenstern auf. Die Pati-ent*innen verlassen die Station nur zu speziellen Untersuchungen wie z.B. Röntgendiagnostik, En-doskopie oder zu notwendigen operativen Ein-griffen.

Wenn möglich erfolgen täglich je Patient*in min-destens ein bis zwei Einzeltherapien und Grup-pentherapien. Den Nachmittag strukturieren Ak-tivitäten wie Gymnastik, ADL-Training, Musik, Spiele, Vorlesen etc.

Die Orientierung in Zeit und Raum unterstützt ein spezifisches Farbkonzept sowie Orientierungs-hilfen durch rote Kennzeichnung der wichtigsten Elemente, optische Barrieren, der Einsatz von Sen-soren (Fußmattensensoren, Matratzensensoren), getarnte Türen, gedeckte Wandfarben, eine deutli-che, gut lesbare Beschriftung und Kennzeichnung (keine Piktogramme), Ablagemöglichkeiten für persönliche Gegenstände, Kalender und Uhr in je-dem Zimmer und ein strukturiertes Raumkonzept.

Das Raum- und Lichtkonzept kennzeichnen fol-gende Elemente:

→ 8 bis max. 10 Betten in Doppel-, ggf. Einzel-zimmern

→ Eigener Aufenthalts- bzw. Therapieraum → Wohn- und Essbereich mit Küche als zentra-ler Aufenthaltsbereich für die Patient*innen

→ Angepasste Möblierung (Stühle mit Armleh-ne, Bett mit Blickrichtung zur Tür, etc.)

→ Ein heller, nicht strukturierter, rutschfester Bodenbelag

→ Helle und schattenfreie Räume → Ausreichende Tageslichtexposition durch Deckenaufbauleuchten

→ Indirekte Beleuchtung durch abgehängte Leuchten im Bereich der Flure

Weitere AngeboteZu den weiteren Angeboten zählen Angehöri-gensprechstunden, regelmäßige Angehörigenbe-ratungen und Schulungen sowie bei Bedarf Roo-ming-in bzw. ein Gästezimmer.

Initiative EvaluationBereits wenige Monate nach Eröffnung von Sta-

tion Silvia zeigte sich, dass viele unerwünschte Pflegephänomene auf dieser Station deutlich seltener beobachtet wurden, körpernahe Fixie-rungen zurückgingen, Patient*innen besser die Nachtruhe einhielten und Besucher*innen ein deutlich ruhigeres Klima als auf anderen Statio-nen feststellten.

Um eine positive Wirksamkeit der Versorgung auf der SCU festzustellen, diese Beobachtungen zu verifizieren und auch eine Übertragbarkeit auf andere Krankenhäuer zu prüfen, wurde 2013 von Seiten der Geschäftsführung der Malteser Deutschland gGmbH ein Auftrag zur Evaluati-on an das DIP e.V. und die Hochschule Vallendar vergeben mit dem Ziel, die Versorgungsqualität der Patient*innen mit der Nebendiagnose De-menz auf Station Silvia zu objektivieren und ein Feedback hinsichtlich der Zufriedenheit der An-gehörigen zu erhalten.

Projektleitung und LenkungsausschussDas zeitlich wie inhaltlich umfängliche Projekt konnte nur im Zusammenspiel unterschiedlicher Akteure realisiert werden. Neben den konkreten wissenschaftlichen Arbeiten umfassten die Auf-gaben auch die zentrale Steuerung des Projekts, die Einbindung des Projekts in übergeordnete Prozesse des Trägers sowie Aufgaben der inter-nen und externen Qualitätssicherung im Projekt.

Farbliche Orientierungen im Bad

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Die Malteser Fachstelle Demenz, vertreten durch die Leitung Dr. Ursula Sottong, veran twortete als Gesamtleitung die Projektsteuerung mit den Ko-ordinationsaufgaben. Bei den koordinatorischen Aufgaben wurde sie von Katharina von Croy, Re-ferentin der Fachstelle Demenz, unterstützt.

Für das Krankenhaus übernahm die Leitung des Projekts der Ärztliche Direktor und Chefarzt der Geriatrie, Dr. Jochen Hoffmann. Unter seiner Lei-tung erfolgte die konkrete Steuerung und Ausge-staltung der Arbeiten für die im Praxisfeld tätigen Personen (Ärzt*innen, Pflegende, Therapeut*in-nen). Dies beinhaltete die Koordination des Ein-satzes der Erhebungsverfahren, die Sicherung der Durchführung der Untersuchungen, die Sicherstel-lung der Versorgung und die inhaltliche Planung der einzelnen Projektteilschritte für die Klinik.

Mit der wissenschaftlichen Begleitung und Evaluation wurde das Deutsche Institut für an-gewandte Pflegeforschung e.V. (DIP), vertreten durch Prof. Dr. Michael Isfort und Daniel Tuc-man, beauftragt. Für die Evaluation auf der Basis von multivariaten, statistischen Analysen wurde Prof. Dr. Albert Brühl (Lehrstuhl für Statistik und standardisierte Verfahren der Pflegeforschung an der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar) hinzugezogen. Aufgabe der wissen-schaftlichen Begleitung war die Recherche, Be-wertung und konkrete Entwicklung der Instru-mente der Datenerhebung, die Datenauswertung, die Übernahme von Teilen der Datenerfassung (retrospektives Einpflegen von Daten) sowie die Berichterstellung über das Projekt.

Das Projektteam:

Gesamtleitung und Projektsteuerung → Dr. med. Ursula Sottong, MPH MSc, Leitung Malteser Fachstelle Demenz, Gesamtleitung

→ Katharina von Croy, Referentin Malteser Fach -stelle Demenz, Koordinatorische Aufgaben

Malteser Krankenhaus St. Hildegardis → Dr. Jochen Gerd Hoffmann, Ärztlicher Direk-tor & Chefarzt Geriatrie, Leitung des Projek-tes im Krankenhaus

→ Rebekka Kleinpaß, Stationsleitung Station Silvia

→ Larsen Lechler, Leiter Therapie → Jutta Mas-Kistner, stellvertretende Stations-leitung

Wissenschaft → Prof. Dr. Michael Isfort, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung, Wissenschaftli-che Begleitung und Evaluation

→ Daniel Tucman, Deutsches Institut für ange-wandte Pflegeforschung, Wissenschaftliche Begleitung und Evaluation

→ Prof. Dr. Albert Brühl, Philosophisch-Theo-logische Hochschule Vallendar, begleitende Evaluation auf der Basis von multivariaten statistischen Analysen

Flankierend wurde für das Projekt ein Lenkungs-ausschuss eingesetzt, der u.a. mit fachwissen-schaftlichen Vertretern, Vertretern der Patien-tenperspektive (Alzheimer Gesellschaft), der Gesundheitspolitik (BMFSFJ), der Geschäftsfüh-rung des durchführenden Krankenhauses sowie der Leitung der Abteilung Krankenhäuser der Malteser Deutschland gGmbH besetzt wurde.

Hauptaufgabe war die fachliche Beurteilung und Kommentierung der einzelnen Projektschritte, die Diskussion um ethische Perspektiven auf das Projekt und die Beschlussfassung zur Planung der weiteren Schritte im Projekt. Neben den wis-senschaftlichen Tätigen, den im Praxisfeld betei-ligten Personen und den Verantwortlichen der Fachstelle Demenz wurden in den Lenkungsaus-schuss die folgenden Personen berufen:

→ Walter Bors, Geschäftsführer Malteser Kran-kenhaus St. Hildegardis, Köln

→ Karin Gollan, Malteser Deutschland/Fachbe-reich Ethik, Köln/Bonn

→ Dr. med. Peter Landendörfer, Praxis für All-gemeinmedizin, Lehrbeauftragter Allgemein-medizin TU München, Heiligenstadt

→ Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Direktor Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psy-chotherapie, Bonn; Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.V., Bonn

→ Regina Schmidt-Zadel, Vorsitzende Alzhei-mer Gesellschaft NRW, Köln

→ Petra Weritz-Hanf, Neurologin, Bundesmi-nisterium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Bonn/Berlin

→ Prof. Dr. med. Christoph von Ritter, PhD, AGAF, Chefarzt Innere Medizin & Ärztlicher Leiter RoMed Klinik, Prien/Chiemsee

→ Dr. med. Franz Graf von Harnoncourt, Vor-standsvorsitzender Malteser Deutschland gGmbH, (Vorsitz im Lenkungsausschuss), Köln

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→ Dr. med. Klaus Weil, Chefarzt Zentrum für Geriatrie & Frührehabilitation, Malteser Kran-kenhaus St. Franziskus-Hospital, Flensburg

Zur externen Qualitäts- und Ergebnissicherung wurde am Ende des ersten Projektabschnitts ein Expertenbeirat einberufen, der aus vier Fachwis-senschaftlern aus dem Bereich der Geriatrie und der Psychiatrie bestand. Aufgabe war die Sich-tung, Kommentierung und Diskussion der nach einem Projektjahr erzielten Ergebnisse.

Die Mitglieder des Expertenbeirats waren: → PD Dr. med. Werner Hofmann, Chefarzt Inne-re Medizin & Geriatrie, Friedrich-Ebert-Kran-kenhaus, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie, Neumünster

→ Prof. Dr. med. Frank Jessen, Chefarzt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Uni-versitätsklinikum Köln; Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.V., Bonn

→ Prof. Dr. med. Dr. phil. Michael Rapp, Depart-ment für Sport- und Gesundheitswissenschaf-ten, Universität Potsdam

→ Prof. Dr. med. Gabriela Stoppe, Schweize-rische Gesellschaft für Alterspsychiatrie, Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitung der MentAge GmbH, Basel (CH)

Die Finanzierung der Studie erfolgte über eine private Stiftung sowie über Eigenmittel der Mal-teser Deutschland. Es bestand weder eine direkte Einflussnahme der Stifter auf das Design oder die Fragestellungen noch eine geschäftsmäßige Be-ziehung zwischen der wissenschaftlichen Beglei-tung oder ein geschäftsmäßiges Verwertungsinte-resse. Vor diesem Hintergrund ist die begleitende Forschung im Projekt als unabhängig und ergeb-nisoffen zu betrachten.

Publikationen und flankierende Öffentlichkeits-arbeit aus dem ProjektBereits im laufenden Projekt waren die verschie-denen Beteiligten eingeladen, über Zwischener-gebnisse zu berichten. In diesem Rahmen wurde das Projekt auf Fachtagungen und Kongressen vorgestellt und es wurden Ergebnisse in Fach-zeitschriften und öffentlichen Medien publiziert.

Projekt-Team vor Ort (von links nach rechts): Dr. J. Hoffmann/Chefarzt Geriatrie, F. Grießmann/Ergotherapie, J. Wald/Study Nurse, D. Tucman/wiss. Mitarbeiter DIP, R. Kleinpaß/Stationsleitung, M. Finken/Alltags-begleiter, J. Mas-Kistner/stellv. Stationsleitung, K. el Hanchar/Alltagsbegleiter

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Die Demenz ist ein Phänomen, das mit dem zu-nehmenden Alter der Bevölkerung vermehrt auf-tritt. Ende 2014 waren in Deutschland schätzungs-weise knapp 1,6 Millionen Menschen von einer Demenz betroffen. Bickel geht von einer jährli-chen Inzidenzrate von rund 300.000 Menschen ab dem 65. Lebensjahr aus1. Dem entspricht die Zu-nahme an alten und hochaltrigen Patient*innen in deutschen Krankenhäusern. Zwischen dem Jahr 2004 und 2015 stieg die Zahl der im Krankenhaus behandelten Personen ab dem 65. Lebensjahr um 28 % an2. Mit der Anzahl der hochaltrigen Pati-enten*innen steigt gleichfalls die Zahl der akut erkrankten Menschen mit einer Demenz. Pinkert und Holle ermittelten in einem Studienreview in-ternationaler Literatur eine Prävalenzspanne zwi-schen 3,4 % und 43,3 % von Menschen mit einer Demenz in stationärer Krankenhausbehandlung3.

Die deutsche Krankenhauslandschaft ist jedoch auf eine Versorgung, die den Bedürfnissen ko-gnitiv eingeschränkter und akut erkrankter Patient*innen gerecht wird, nicht ausreichend vorbereitet4. Aktuell zeigt sowohl die allgemei-ne Erfahrung als auch die internationale Litera-tur, dass das Akutkrankenhaus für die meisten Patient* innen mit einer Demenz ein Ort ist, in dem sie folgende Komplikationen und/oder Ver-sch lechterungen vermehrt erleiden: Delir, Stürze, Inkontinenz, mangelnde Behandlungs- und Ver-sorgungscompliance, Mangelernährung, De hy -dratation, vermehrtes Auftreten von herausfor-dernden Verhaltensweisen (behavioral and psy chological symptoms of dementia (BPSD)/im Deutschen i.d.R. als herausforderndes Verhalten bezeichnet), freiheitsentziehende Maßnahmen, Immobilität, Verlust von alltagsrelevanten Fähig-keiten, weitere kognitive Beeinträchtigungen.

Aus den Komplikationen bei Demenz resultiert bei den Patienten eine erhöhte Wahrscheinlich-keit für die Entwicklung von Funktionseinbußen wie Gangstörungen, Sturzneigung5, Immobilität und Gebrechlichkeit6, aber auch eine weitere Ver-

1 Bickel (2014)2 Deutsches Zentrum für Altersfragen (2017)3 Pinkert und Holle (2012)4 Isfort et al. (2014)5 Balzer et al. (2013a)6 Fried et al. (2001)

schlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit, eine Verringerung der Lebensqualität7 sowie den Umzug in eine stationäre Langzeitpflegeeinrich-tung8. Morbidität und Mortalität sind erhöht9.

Die klinische Versorgungslandschaft in Deutsch-land reagiert auf diese Situation mit unterschied-lichen Modellprojekten, die allerdings als Insellö-sungen verstanden werden müssen und deren Wirksamkeit i.d.R. nicht evaluiert wurde10.

Neben Projekten wie dem „Blickwechsel De-menz“, der eine neue Perspektive auf die Versor-gung akuterkrankter Menschen mit Demenz im Krankenhaus etabliert11, eröffneten einige wenige geriatrische Kliniken so genannte Special Care Units (SCUs), die sich an den segregativen Wohn-bereichen für Demenzerkrankte in der stationären Langzeitpflege orientieren. Diese Stationen sind i.d.R. beschützend, aber offen geführt und zeich-nen sich durch eine wohnliche Gestaltung aus, um eine vertrauensvolle und angstfreie Atmosphäre zu schaffen. Die Auswahl der Patient*innen er-folgt nach vordefinierten Kriterien. Das Personal ist in der Versorgung und dem bedürfnisorientier-ten Umgang mit den Patient*innen geschult, und den Stationen liegt ein je eigenes Konzept bezogen auf Farbgebung, Beleuchtung, Raumgestaltung und Sicherheit zu Grunde12. In ihrer Übersichtsar-beit listen Hofmann et. al. für das Ende des Jahres 2013 22 solcher SCUs in Krankenhäusern auf, da-runter auch die Station Silvia des Malteser Kran-kenhauses St. Hildegardis in Köln13.

Eine Evaluation der Stationen mit standardisier-ten Methoden wurde bis zu dem Beginn dieses Projektes nicht durchgeführt bzw. nicht veröf-fentlicht. Bekannt ist lediglich die überwiegend qualitative Evaluation der Station GISAD in Hei-delberg aus dem Jahr 200814, die auf eine Verbes-serung der Versorgung hinweist.

7 Ballard et al. (2001)8 Banerjee et al. (2003); Bradshaw et al. (2013)9 Geest et al. (2005); George et al. (2013); Höwler (2013);

Inouye (2006); Kleina und Wingenfeld (2007); Sampson et al. (2014); Schütz und Füsgen (2012); Wingenfeld (2009); Witlox et al. (2010)

10 Isfort (2012)11 Angerhausen (2008b)12 Hofmann et al. (2014)13 (ebd.)14 Müller et al. (2008)

1. Forschungskonzep tion und Forschungs design1.1. Begründungsrahmen des Forschungs projekts

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In einer Vorphase des Projekts erfolgte durch die Malteser eine Literaturrecherche zu Studien über die Wirkungen der Versorgung von akut erkrank-ten Patient*innen mit Demenz in SCUs. Als ein zentrales Ergebnis konnte ermittelt werden, dass es so gut wie keine evaluierten SCUs weltweit gibt und dass sich die Studien der wenigen SCUs in der Art der Evaluation, den für die Evaluation eingesetzten Assessments/Instrumenten sowie in den Behandlungen selbst unterschieden und sich kein verbindliches Verfahren für die Evalua-tion identifizieren ließ.

Für die beginnende Evaluation wurden weiterge-hende Recherchen in den Datenbanken Medpilot und Pubmed durchgeführt. Es wurde gezielt nach einzelnen Assessments/Instrumenten und nach Studien, die Aussagen über die Qualität der Ver-fahren aufweisen, gesucht. Zu Einzelfragen, die eingesetzte Verfahren wie die Teilstudie zur Ge-räuschmessung betrafen, wurden neben einschlä-giger Forschungsliteratur auch weitere Daten-quellen verwendet (z.B. Hinweise von Leitlinien, WHO-Empfehlungen etc.). Ergänzend wurden Fachbücher aus pflegewissenschaftlichen und ge-riatrischen Bereichen hinzugezogen. Die gefun-dene Literatur wurde als argumentative Grund-lage für die vorliegende Evaluation genutzt und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die auf der Station Silvia stattfindende Versor-gung ist durch Interdisziplinarität und Bedürf-nisorientierung gekennzeichnet. Im Forschungs-projekt werden diese Versorgungsform sowie die stationäre Unterbringung auf der SCU als eine „komplexe Intervention” verstanden.

Es handelt sich demnach nicht um eine standardi-sierte Intervention, sondern eine sich an den Be-dürfnissen und der Person der Patient*innen ori-entierende Versorgung (person centered care) auf Station Silvia. Die individualisierte Behandlung ist zudem durch die heterogene Patient*innenkli-entel und die unterschiedlichen Krankheitsbilder mit ihren akuten Versorgungsbedarfen indiziert.

Die genannten Bedingungen verweisen darauf, dass es sich bei den Interventionen um beschrie-bene komplexe Interventionen handelt, die eine Besonderheit bezogen auf die Evaluation aufwei-sen und nicht in Form einer standardisierten kli-nischen Testung evaluiert wurden.

Vor dem Hintergrund der spezifischen Behand-lung sowie der vorliegenden Grundbedingungen wurde beschlossen, die Evaluation monozent-risch auszurichten und keine „Vergleichskohor-te” in einem anderen Krankenhaus oder im glei-chen Krankenhaus einzubeziehen, da nicht von einer kontrollierbaren und ähnlichen Vergleichs-gruppe ausgegangen werden kann. Mit der mo-nozentrischen Ausrichtung sind Grenzen in der Übertragbarkeit verbunden. Das primäre Ziel der Evaluationsüberlegung war jedoch die konkrete Beobachtung und Messung der Qualität dieser SCUs vor Ort.

Das gewählte Evaluationskonzept wurde theo-riebasiert von den Überlegungen von Campbell et al.15 sowie von Höhmann und Bartholomeyc-zik16 beeinflusst. In beiden Arbeiten wird darauf hingewiesen, dass eine Kombination von statisti-schen und qualitativen Forschungsmethoden ge-nutzt werden sollte, um komplexe Interventionen aussagekräftig evaluieren zu können. Mit ande-ren Worten: Zahlen und standardisierte Testwerte können nicht die gesamte Realität abbilden, was den Einbezug von z.B. Interviewaussagen als er-gänzende Hinweise wertvoll macht.

Campbell et al. beschreiben in einem Fünf-Pha-sen-Modell, wie sich komplexe Interventionen über einen längeren Evaluationszeitraum so be-schreiben und erheben lassen, dass langfristig ein Vergleich zwischen der Intervention und einer angemessenen Alternative möglich werden kann. Letztlich soll so sukzessiv auf die Gestaltung ei-nes randomisiert-kontrollierten Studiendesigns (RCT) hingearbeitet werden. Das RCT dient dem Nachweis, ob bestimmte Interventionen zweifels-frei einen Effekt auf die Studienteilnehmer*innen

15 Campbell et al. (2000)16 Höhmann und Bartholomeyczik (2013)

1.2. Literaturrecherche und theoretische Vor über legungen der Eva luation

17

haben, durch den direkten Vergleich zwischen zwei Studiengruppen. An der Interventions-gruppe wird das zu testende und standardisierte Verfahren angewandt; an der Vergleichsgruppe hingegen nicht, um einen Vergleichsrahmen zu schaffen und etwaige Verzerrungen möglichst ge-ring zu halten.

Die Autor*innen empfehlen, mit einer qualitati-ven, vorbereitenden Literatur- und Feldforschung zu beginnen, um aussagekräftige Ergebnisdimen-sionen erkennen und festlegen zu können (vgl. Abb. 1 „Preclinical”). Anschließend werden die Komponenten der Intervention identifiziert und wie diese sich auf die gewählten Ergebnisdimen-sionen auswirken können bzw. werden (vgl. Abb.

1 „Phase I”). Zusätzlich werden die beschreibba-ren Interventionen in standardisierte Einzelleis-tungen gegliedert, um sie in Zahlen mess- und vergleichbar zu machen (vgl. Abb. 1 „Phase II”). Erst wenn die einleitenden Phasen bearbeitet wurden, lassen sich konkrete Unterschiede im Rahmen einer RCT testen17 (vgl. Abb. 1 „Phase III). Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht das Modell:

Die Evaluation von Station Silvia orientiert sich an dem beschriebenen Phasenmodell und um-fasst die Phasen „Preclinical” bis „Phase II”.

17 Campbell et al. (2000)

Abbildung 1: Fünf-Phasen-Modell nach Campbell et al. (2000)

18

1.3.1. ArbeitshypotheseDer Evaluation lag die Arbeitshypothese zugrun-de, dass sich die auf Station Silvia behandelten, akut erkrankten Patient*innen mit einer Demenz durch die Versorgung in den vorher beschriebe-nen Dimensionen (Mobilität, Alltagsfähigkeiten etc.) nicht verschlechtern.

1.3.2. Einfluss des Studiendesigns auf die Ver-sorgungDie Versorgung auf der Station Silvia wird auf Grundlage der Palliative Care Philosophie nach Silviahemmet durchgeführt. Sie ist keine vorü-bergehende Intervention, sondern stellt den nach der Philosophie gestalteten Routinebetrieb dar. Das Forschungsprojekt selbst wurde ohne jegli-che Veränderungen an den Rahmenbedingungen (im Sinne von erhöhtem Personaleinsatz etc.) im fortlaufenden Routinebetrieb durchgeführt.

1.3.3. StudiendesignDie Evaluation war als eine nicht-experimentelle Beobachtungsstudie angelegt. Sie verfolgte in erster Linie einen beschreibenden und erforschenden (ex-plorativen) Ansatz. Im Kern der wissenschaftlichen Begleitung stand die Analyse derjenigen Daten, die durch Assessments und die im Routinebetrieb eingesetzten Instrumente erhoben wurden. Es wur-den Parameter verglichen, die zum Zeitpunkt der Patientenaufnahme und der Entlassung und/oder während der Aufenthaltsdauer kontinuierlich in-nerhalb der Kohorte erhoben wurden.

Eine Vergleichsgruppe mit konventioneller Ver-sorgung wurde nicht gebildet, sondern die Evalua-tionsergebnisse wurden mit den in der internatio-nalen Literatur auffindbaren Daten verglichen.

1.3.4. Mehrmethodischer AnsatzDie Studie wurde mehrmethodisch angelegt, um der Komplexität der Versorgung in der Ergebnissi-cherung gerecht zu werden. Neben den genannten Patient*innen gebundenen Daten wurden die An-gehörigen der Patient*innen mit einem Kurzfra-gebogen zur Versorgungsqualität der Station und anschließend mit Telefoninterviews über den post-stationären Zustand der Patient*innen befragt.

1.3.5. Die drei Phasen der EvaluationDie Evaluation wurde in drei Phasen geplant. Jede Phase umfasste die Zeitdauer eines Jahres. Die erste Phase beinhaltete die Literaturrecherche sowie die Identifizierung und Erprobung ange-messener Parameter für die statistischen Erhe-bungen. Zum Ende der ersten Phase wurde das Evaluationsvorgehen, die Auswahl der Indikato-ren und der Methoden durch ein externes Exper-tengremium auch im Hinblick auf die Fortfüh-rung der Evaluation begutachtet und bewertet.

In der zweiten und dritten Projektphase wurden die standardisierte (mit Fragebögen) und die qualitative Befragung (mit Telefoninterviews) der Angehörigen vorbereitet und durchgeführt. Zusätzlich erfolgte in der Zeit parallel die Fort-führung der statistischen Erfassung des im ersten Projektjahr festgelegten Indikatorensets, um eine angemessene Stichprobengröße zu erhalten.

Abbildung 2: Projektplanung im Verlauf

1.3. Forschungsdesign

19

Die Patient*innengruppe von akut erkrankten Menschen mit einer Demenz ist aufgrund ihrer Einschränkungen und unklaren Zustimmungs-fähigkeit als gefährdet und besonders schutzbe-dürftig einzuschätzen. Forschungsprojekte, die diese Patient*innengruppe betreffen, sind daher ethisch besonders kritisch zu reflektieren, um ei-ner Schädigung der Betroffenen unbedingt vor-zubeugen18.

Die ethische Prüfung des Forschungsprojektes erfolgte im Vorfeld auf Basis der Fragen zur ethi-schen Reflexion der DG Pflegewissenschaft, die folgende Aspekte umfasst:

→ Fragestellung und Zielsetzung des Projekts → Wissenschaftliche und praktische Relevanz des Projekts

→ Methodik und Rechtfertigung der Einbezie-hung der Teilnehmenden

→ Verfahren zur Auswahl der Teilnehmenden → Mögliche Risiken für die Teilnehmenden → Vorbeugende Maßnahmen → Informierte Zustimmung → Aspekte des Datenschutzes

Insbesondere wurden Fragen diskutiert, die mit möglichen Risiken in Verbindung gebracht wer-den, sowie Fragen der informierten Zustimmung und des Datenschutzes. Im Folgenden werden die Diskussionsergebnisse der einzelnen Punkte genauer beschrieben.

1.4.1. Fragestellung und Zielsetzung des ProjektsDie Fragestellung beschäftigt sich mit einem in Deutschland weit verbreiteten Phänomen, näm-lich der stationären Akutversorgung von Men-schen mit der Nebendiagnose Demenz. Auf-grund der aktuellen Studienlage ist die stationäre Versorgung dieser Patient*innengruppe als kri-tisch anzusehen. Die Implementierung von Ver-sorgungskonzepten ist daher wünschenswert, je-doch ohne eine Evaluation der Maßnahmen ohne Aussagekraft. Die Zielsetzung des Projektes, zu klären, ob die stationäre Versorgung auf der Sta-tion Silvia eine Verschlechterung der beschriebe-nen Aspekte bei den Patient*innen verhindern kann, wurde dahingehend in der kritischen Dis-kussion als relevant eingeschätzt.

18 Schnell und Heinritz (2006)

1.4.2. Wissenschaftliche und praktische RelevanzDie praktische Relevanz der Erkenntnisse kann für die Versorgung der Betroffenen als hoch ein-gestuft werden. Sollte eine gute Behandlungsqua-lität nachgewiesen werden, so könnte dies zu ei-ner Ausweitung des Stationskonzepts auf weitere Krankenhäuser der Malteser in Deutschland füh-ren. Dementsprechend könnten zukünftig mehr Patient*innen von einer veränderten bzw. verbes-serten Krankenhaus-Versorgung profitieren.

1.4.3. Methodik und Rechtfertigung der Einbe-ziehung der TeilnehmendenHinsichtlich der Auswahl der Patient*innen erga-ben sich keine Hinweise auf eine mögliche Un-gleichbehandlung, da das Setting dem Alltags-geschehen und den Routinen im Krankenhaus entsprach und keine positive Selektion erfolgte.

1.4.4. Verfahren zur Auswahl der Teil nehmendenDa von Beginn an nicht vorgesehen war, eine Kontrollgruppe zu initiieren, konnte eine Un-gleichheit in der Behandlung (Vorenthalten einer Maßnahme) ausgeschlossen werden. Die Einbe-ziehung der Patient*innen auf der Station Silvia folgte ausschließlich medizinischen Kriterien und orientierte sich an den weiter unten aufgeführten Ein- und Ausschlusskriterien.

1.4.5. Mögliche Risiken für die TeilnehmendenHinsichtlich der möglichen Risiken wurde davon ausgegangen, dass die auf Station Silvia versorg-ten Patient*innen eine Versorgungsqualität erfah-ren, die überdurchschnittlich im Vergleich zu all-gemeinen Versorgungseinheiten und tendenziell nicht risikobehaftet ist. Die Interventionen selbst sowie das Konzept der Station Silvia wurden be-reits im Vorfeld erfolgreich angewendet. Die für die Evaluation benötigten Daten wurden im Rah-men einer Optimierung der Patientendokumen-tation und der Sammlung von Routinedaten er-fasst. Zusätzliche oder mögliche Belastungen für die Patient*innen wurden ausgeschlossen.

Die grundsätzliche Ausrichtung im Projekt ent-sprach dem einer üblichen Feldforschung, in der man im konkreten Handlungsfeld Änderungen vornimmt und die Anpassungen dokumentiert sowie Ergebnisse evaluatorisch absichert. Anpas-

1.4. Forschungsethische Überlegungen

20

sungen wurden lediglich in Form einer Optimie-rung der Routinedaten, wie sie im Arbeitsalltag erhoben wurden, geleistet. Eine Änderung der ei-gentlichen Versorgung aufgrund der zusätzlichen oder verändert erhobenen Routinedaten lag nicht vor. Es wurde bewusst auf zusätzliche Maßnah-men und Indikatoren, die z.B. zu einer zusätzli-chen Blutentnahme (Biomarker) geführt hätten, verzichtet.

1.4.6. Vorbeugende MaßnahmenDie kritische Diskussion über die Belastung durch die Dokumentation selbst und eine ggf. daraus folgende Verringerung der Betreuung/Behand-lung durch die Erfassung ergab, dass diese ver-mieden werden konnte. Einerseits wurden auf-wendige Prozesse der Nacherhebung von Daten durch einen externen wissenschaftlichen Projekt-mitarbeiter und nicht durch das Stationsteam ge-leistet. Die mit der Erfassung betreuten Pflegen-den und Therapeut*innen wurden andererseits eng in die Entwicklung mit einbezogen, und die Belastung wurde kritisch reflektiert. Bei Zeichen einer Überlastung/personellen Unterbesetzung erfolgte primär ein Auslassen der Dokumentati-on, was dem üblichen Vorgehen in der pflegeri-schen Patient*innenversorgung entspricht.

1.4.7. Informierte Zustimmung Mit der Zustimmung zur Behandlung im Kran-kenhaus verbunden ist seitens der Patient*innen auch die Zustimmung, dass generell Daten/Do-kumente erzeugt werden, die für die Behand-lung leitend sind und systematisch ausgewertet werden können (z.B. im Rahmen von Qualitäts-managementprozessen). Daher wurde von einer weiteren und ergänzenden informierten Zustim-mung durch die Patient*innen oder die Angehö-rigen bezogen auf die Änderungen der Doku-mentation abgesehen. Dies betrifft ausschließlich den Teil der standardisierten klinischen Daten.

Für die im Projekt durchgeführte Angehörigen-befragung wurde sowohl mündlich bei der Über-reichung als auch auf dem Fragebogenanschrei-ben umfänglich über die Freiwilligkeit und den Umgang mit den Daten informiert. Seitens der Krankenhausleitung wurde ein zusätzliches In-formationsschreiben verfasst. Die qualitativen Interviews erfolgten aus dieser Gruppe freiwillig nach Abschluss der Behandlung. Damit wurde vermieden, dass Angehörige zu der Einschätzung kommen konnten, dass sich eine Nichtteilnahme negativ auf die Krankenhausbehandlung selbst auswirken könnte.

1.4.8. Aspekte des DatenschutzesHinsichtlich des Datenschutzes lassen sich fol-gende Aspekte benennen:

→ Die Evaluation wurde ohne Patient*innen-namen ermöglicht. Es wurden Fallnummern vergeben, was dem üblichen Prinzip einer Pseudonymisierung entspricht. Klarnamen liegen nicht vor und können außerhalb des Krankenhauses nicht nachvollzogen werden.

→ Die von den Angehörigen ausgefüllten Frage bögen waren vollständig anonymisiert und erlaubten weder Rückschlüsse auf die Patient* innen noch auf die ausfüllenden Personen.

→ Die Telefoninterviews wurden in pseudony-misierter Form transkribiert und ausgewertet.

1.4.9. ResümeeVor dem Hintergrund der zusammengetragenen Diskussionen und Argumente wurde seitens der Projektgruppe sowie des übergeordneten Len-kungsausschusses keine Verletzung der ethischen Grundsätze bei der Durchführung angenommen und die Forschung wie nachfolgend beschrieben durchgeführt.

21

Im Routinebetrieb der Station werden unter-schiedliche Assessmentinstrumente eingesetzt. Für die Evaluation wurden einzelne zusätzliche Instrumente gesucht und dauerhaft implemen-tiert, um zuverlässigere Daten zu erhalten und mögliche Effekte besser bestimmen zu können. Das gesamte Indikatorenset wurde vor der Im-plementierung im Lenkungsausschuss diskutiert und nachfolgend durch ein externes Expertengre-mium begutachtet.

Das letztlich eingesetzte Indikatorenset, die für die Datenerhebung verantwortliche Berufsgrup-pe und die Erhebungszeitpunkte sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die gewählten Indikatoren wurden nach den in der Literatur häufig genannten End-punkten gewählt, um die zentralen Dimensionen

abzubilden und ggf. Veränderungen zu beob-achten. Diese umfassen die kognitive Leistungs-fähigkeit, das emotionale Befinden, den Ernäh-rungsstatus, die Alltagsfähigkeiten, die Mobilität, BPSD und pflegespezifische Komplikationen, wie z.B. Stürze, Nahrungsverweigerungen etc.

Die Items der unerwünschten Pflegephänomene bestehen aus Items des Cohen-Mansfield-Agitati-on-Inventory19 (CMAI) sowie aus kritischen Pfle-gesituationen, wie sie von Schütz und Füsgen20 erhoben wurden. Eine Übersicht der erhobenen Items der unerwünschten Pflegephänomene und BPSD findet sich im Ergebnisteil des Berichts.

19 Cohen-Mansfield (1991)20 Schütz und Füsgen (2012)

Name des Assessments/ des Dokumentationsbogens Erhebende Berufsgruppe Zeitpunkt und Häufigkeit

der Erhebung

Abbreviated-Mental-Test 10 (AMT 10) Aufnehmender ärztlicher Dienst zur Aufnahme

Allgemeine Medikamentenverord-nungen Behandelnder ärztlicher Dienst zur Aufnahme und zur Entlassung

Confusion-Assessment-Method (CAM) Behandelnder ärztlicher Dienst zur Aufnahme

Mini-Mental-State-Examination (MMSE) Ergotherapie zur Aufnahme

Barthel-Index (BI) Pflegepersonal zur Aufnahme, zur Entlassung und ggf. als Verlauf

Clock-Completion-Test (CCT) Ergotherapie zur Aufnahme

Cornell Scale Ergotherapie während der Behandlung

Timed-„Up and go“-Test (TuG) Physiotherapie zur Aufnahme und zur Entlassung

Body-Mass-Index (BMI) Pflege zur Aufnahme

Sturzrisiko Pflege zur Aufnahme, ggf. als Verlauf nach Stürzen

Frailty Pflege und Ergotherapie zur Aufnahme

Soziale Situation Aufnehmender ärztlicher Dienst zur Aufnahme

DeMorton-Mobility-Index (DEMMI) Physiotherapie zur Aufnahme und zur Entlassung

Unerwünschte Pflegephänomene und BPSD Pflege kontinuierlich zu jedem Dienst

während des Behandlungszeitraums

Therapiezeitdokumentation Ergo- und Physiotherapie bei jeder geleisteten Therapieeinheit

Tabelle 1: Indikatorenset

2. Methodisches Vorgehen2.1. Standardisiertes Indikatorenset (Phase I)

22

2.2. Einschlusskriterien

Die Einschlusskriterien umfassen erstens die Kri-terien zur Aufnahme von Patient*innen auf Stati-on Silvia und zweitens die Kriterien, die eine Auf-nahme der Daten für diese Studie ermöglicht. Die Aufnahmekriterien wurden 2009 im Vorfeld der Eröffnung von Station Silvia durch den Chefarzt der Geriatrie in Abstimmung mit der Malteser Fachstelle Demenz formuliert. Für die Aufnahme auf die Station Silvia sollte der Patient folgende Bedingungen erfüllen:

→ akute Erkrankung (Indikation für eine statio-näre Aufnahme)

→ leichte bis mittelschwere Demenz → mindestens rollstuhlmobil → Ansprechbarkeit auf die tagesstrukturie-renden, milieugestützten therapeutischen Maßnahmen

→ kein akuter, isolationsbedürftiger Infekt, kein schweres Delir oder andere Umstände, die eine länger als drei Tage bestehende Immobi-lität zur Folge haben

→ kein hoher internistischer Überwachungs-bedarf (z. B. zentrale Venenkatheter, komple-xe Infusionsmedikation etc.)

Station Silvia ist Teil eines Akutkrankenhauses, in dem es u.a. durch Notfälle, Isolationsmaßnahmen, Personalengpässe etc. zu außergewöhnlichen Ver-schiebungen bei der Betreuung kommen kann. Das betrifft auch die Station selbst, die für den Umsetzungszeitraum nicht gesondert nur für die Evaluation betrieben wurde. Somit fanden sich temporär auch Patient*innen auf der Station, die nicht den Einschlusskriterien entsprachen. Diese wurden stationär entsprechend versorgt, die Da-ten flossen jedoch nicht in die Evaluation mit ein, um Verzerrungen der Analyse zu vermeiden.

Als Einschlusskriterien für die Datenanalyse wurde im Lenkungsausschuss festgelegt, dass ein MMSE-Wert ≤ 26 und zugleich eine demenzspe-zifische Diagnose vorliegen muss. Damit wurde verhindert, dass Patient*innen ohne Demenzdia-gnose, die auf der Station im Forschungszeitraum behandelt wurden, in die Evaluation mit einbezo-gen werden.

2.3. Patientenbezogene Datenerhebung (Phase I – III)Die quantitativen Daten wurden im laufenden Klinikbetrieb durch die Mitarbeiter*innen der verschiedenen Berufsgruppen des interdiszipli-nären Behandlungsteams erhoben. Darunter fal-len die Gruppe der Pflegenden, der Ergo- und der Physiotherapeut*innen sowie der stationsärztli-che Dienst (s. Tab. 1).

Im Umgang mit den Assessments aus dem Rou-tinebetrieb wurden die Mitarbeiter*innen bereits im Vorfeld geschult. Es bestand zum Teil jahre-lange Erfahrung im Einsatz der Erhebungsins-trumente. Für neu eingeführte Erhebungsinst-rumente wurden die Mitarbeiter*innen aus den betroffenen Berufsgruppen durch den wissen-schaftlichen Mitarbeiter des Projekts geschult. Um eine möglichst hohe und stabile Datenqua-lität zu gewährleisten, wurde ein Handbuch für die Datenerhebung und -dokumentation mit zentralen Arbeitsdefinitionen und Operationali-sierungen erstellt und auf der Station hinterlegt. Zusätzlich wurden die Daten erhebenden durch den wissenschaftlichen Mitarbeiter in den ersten beiden Projektjahren an bis zu drei Tagen in der Woche begleitet, um Fragen und Diskrepanzen direkt zu klären. Die quantitative Datenerhebung begann am 1. Dezember 2013 und endete am 31. März 2017.

2.4. Angehörigenbezogene Datenerhebung (Phase II – III)

Die qualitative Datenerhebung richtete sich an die Angehörigen, um deren Einschätzung über die Versorgungsqualität der Station zu erheben und zu erfahren, wie sich der Zustand der Pati-ent*innen nach der Krankenhausentlassung wei-terentwickelt hat.

Die Einschätzung und Bewertung der Versor-gungsqualität auf der Station wurde anhand ei-nes eigens entwickelten standardisierten Frage-bogens erhoben. Der Fragebogen wurde durch Pflegefachkräfte oder den wissenschaftlichen Mitarbeiter nach eingehender Aufklärung aus-

23

gegeben. In dem Fragebogen konnten die Ange-hörigen auf freiwilliger Basis ihre Telefonnum-mer angeben und ihre Zustimmung erteilen, um nachbefragt zu werden.

Der erste Kontakt für die Nachbefragung erfolg-te vier bis sechs Wochen nach der Entlassung. Im ersten Gespräch konnten die Angehörigen ihre Interviewbereitschaft erneut überdenken und ggf. zurückziehen, wie auch während des Inter-views selbst.

Die Befragung der Entwicklung des Gesund-heits- und Versorgungszustandes wurde in Form von telefonischen, leitfadengestützten Interviews durchgeführt. Der Leitfaden wurde auf den Erkenntnissen aus der Literaturrecherche auf-bauend entwickelt. Die Angehörigenbezogene Daten erhebung begann am 1. März 2015 und en-dete am 31. März 2017.

2.5. Datenanalyse

Die standardisierten Daten wurden mit der Sta-tistiksoftware IBM SPSS Statistics 22 ausgewertet. Die einmaligen und die kontinuierlichen Erhe-bungen wurden deskriptiv ausgewertet und an-schließend mit Excel von MS Office 2013 grafisch aufbereitet. Die Testberechnungen auf Verände-rungen zwischen den Aufnahme- und Entlas-sungswerten der oben genannten Assessmentinst-rumente erfolgte bei den kardinalskalierten Daten mittels des t-Tests für verbundene Stichproben und bei den ordinalskalierten Daten mit dem Vor-zeichenrangtest von Wilcoxon für verbundene Stichproben. Das Signifikanzniveau wurde nach Bonferroni-Korrektur von 5 % auf 1 % festgelegt21.

Die qualitativen Interviews wurden mit der Ana-lysesoftware MAXQDA 12 ausgewertet. Das Aus-wertungsvorgehen wurde in Anlehnung an die qualitative Inhaltsanalyse von Gläser und Lau-del22 durchgeführt.

21 Bortz und Lienert (2008)22 Gläser und Laudel (2006)

24

Im Folgenden werden die zentralen Ergebnisse der Evaluation dargestellt. Sie werden für ein bes-seres Verständnis in quantitative und qualitative Ergebnisse unterschieden.

3.1. Quantitative Ergebnisse

Die Patient*innenbezogenen Daten wurden mit Assessmentinstrumenten und Beobachtungsbögen erhoben. Erstere bedürfen häufig der aktiven Mit-arbeit oder uneingeschränkter Fähigkeiten der Pa-tient*innen in bestimmten Bereichen. Bei fehlender Compliance, starker Seh- oder Hörbehinderung, Knochenbrüchen etc. können manche Assessments nicht durchgeführt werden. Daher variiert die Stich-probengröße der einzelnen Erhebungsinstrumente.

3.1.1. Patient*innenbezogene ErgebnisseIm Projektzeitraum wurden Daten von 476 Pa-tient*innenfällen erhoben. 83 Patient*innenfälle (17,4 %) wurden aufgrund fehlender Einschluss-

kriterien aus der Studie entfernt. Es konnten 393 Patient*innenfälle ausgewertet werden. Damit liegt eine aussagekräftige und große Anzahl un-tersuchter Patient*innen vor.

Das Patient*innenkollektiv74 % der behandelten Patient*innen waren weibli-chen Geschlechts. Das Alter betrug im Mittel 83,7 Jahre und die MMSE-Werte waren so verteilt, dass 75 % der Patient*innen einen MMSE von 0 bis 22 Punkten aufwiesen. Die Verweildauer auf Station Silvia betrug im Mittel 16 Tage (vgl. Tab. 2 und 3).

Die Patient*innen auf Station Silvia werden in aller Regel nicht primär wegen einer Demenz im Krankenhaus behandelt. Die Demenz ist hier-bei eine Nebendiagnose. Die klinische Notwen-digkeit der stationären Behandlung ergibt sich überwiegend aus anderen Einweisungs- und Behandlungsgründen. Dennoch ergeben sich Ko-dierungen der Demenz auf der Basis von abrech-nungsrelevanten Fallgruppen.

3. Ergebnisse

n weiblich (%) männlich (%)

Geschlecht 393 291 (74,0) 102 (26,0)

n Mittelwert Range Modalwert 1. Quartil 2. Quartil 3. Quartil

Alter 392 83,7 64-99 83 79 84 98

MMSE 285 0-26 20 13 20 22

BMI 314 24,15 16,5-39 24 21 24 26,15

Verweildauer auf Silvia 393 16 2-44 15 13 16 19

Verweildauer gesamt 337 18,93 4-54 19 16 19 21

Tabelle 2: Geschlechter-Verteilung der Stichprobe

Tabelle 3: Weitere Daten zur Stichprobe

25

Die nachfolgende Tabelle weist die in den Arzt-briefen abschließenden kodierten Behandlungs-gruppen auf, die bei dem untersuchten Patient*in-nenkollektiv vorlagen. Die Hauptdiagnosen der Patient*innen wurden dabei zur besseren Über-sicht in sieben unterschiedliche Hauptdiagnose-gruppen aufgeteilt (vgl. Tab. 4). Die Mehrzahl der Patient*innen hatte auch bei dieser Klassifizie-rung nicht die Demenz als Hauptdiagnose.

Tabelle 4: Hauptdiagnosegruppen der Patient*innen

Hauptdiagnosegruppen Anzahl der Fälle (%)

Chirurgische/orthopädische Diagnosegruppe 94 (24,523)

Innere medizinische Diagnosegruppe 59 (15,3)

Neurologische/psychiatrische Diagnosegruppe 46 (12,0)

Urologische Diagnosegruppe 11 (2,9)

Demenzspezifische Diagnosegruppe 164 (42,7)

Delirspezifische Diagnosegruppe 7 (1,8)

Sonstige Diagnosegruppen 3 (0,8)

n 384 (100)

Sturz und SturzrisikoSturzrisiko und Sturzhäufigkeit sind zentrale Pa-rameter in der Krankenhausversorgung bei älte-ren Menschen, da mit Stürzen und Sturzfolgen schwerwiegende Ereignisse verbunden werden, die mit einer längeren Krankenhausbehandlung und/oder mit weiteren Einschränkungen einher-gehen können. Für die Detektion gilt, dass Pri-märstürze nur unzureichend durch Assessments identifiziert werden und dass vor allem ein vorhe-riger Sturz als ein zentrales Merkmal des weiteren Sturzrisikos gilt. Folgestürze können so durch ge-eignete Maßnahmen vermieden werden, die mit einer Mobilitätserhöhung und mit Muskeltraining (und nicht mit einer Einschränkung der Mobilität) einhergehen Der Sturz ist demnach ein wichtiges pflegesensitives Qualitätsmerkmal bei der Be-handlung älterer Menschen im Krankenhaus.

Die zwei folgenden Abbildungen zeigen die Ver-teilung des Sturzrisikos der Patient*innen in der Forschungsstudie und die Häufigkeit von Sturz-vorkommen.

22,7 % der Patient*innen zeigen ein niedriges Ri-siko zu stürzen. Mit 54,9 % hat der Großteil der Patient*innen ein erhöhtes und 22,4 % ein hohes Sturzrisiko. 23

23 Die Prozentangaben sind auf eine Stelle nach dem Komma gerundet.

22,7%

54,9%

22,4%

niedrigesRisiko erhöhtesRisiko hohesRisiko

Verteilungdes Sturzrisikosn=375%

Abbildung 3: Verteilung des Sturzrisikos

%n=375

n weiblich (%) männlich (%)

Geschlecht 393 291 (74,0) 102 (26,0)

26

82,6 % der Patient*innen sind während der stati-onären Behandlung nicht gestürzt. Weitere 9,7 % sind einmal während des Aufenthaltes gestürzt. Die übrigen 7,6 % der Patient*innen sind zweimal und häufiger gestürzt (vgl. Abb. 4). Insgesamt deutet die Inzidenz angesichts der Risikogruppe auf eine geringe Gefährdung für die betreuten Patient*innen im beschrie benen Versorgungsbe-reich der Station Silvia hin.

Pre-Postmessungen der funktionellen BereicheDie hier dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf die Assessments, welche die funktionalen Dimen-sionen der Patient*innen erfassen. Dabei werden Alltagsfähigkeiten mit dem Barthel-Index erfasst, der DEMMI und der Timed „Up-and-go”-Test er-fasst Mobilitätsfaktoren. Die Handkraft-Messung gilt als eine funktionale Möglichkeit, Frailty (Ge-brechlichkeit) zu identifizieren.

Die beschriebenen Tests wurden zum Zeitpunkt der Aufnahme sowie zur Entlassung erhoben. In Tabelle 5 sind die Ergebnisse der statistischen Prüfungen zwischen diesen beiden Messzeit-punkten aufgelistet. Als statistisch signifikant werden hierbei Werte von unter 0,01 angenom-men. Dabei ist davon auszugehen, dass die Un-terschiede nur zu einem oder einem geringeren Prozentwert zufälliger Natur sind. Im Umkehr-schluss wird davon ausgegangen, dass die Unter-schiede der Messungen systematischer Art sind. Die Patient*innen haben sich in der Gesamtgrup-pe den Analysen zufolge in allen Dimensionen si-gnifikant verbessert. Ausgehend von der Annah-me, dass sich keine Verschlechterungen durch die stationäre Aufnahme ergeben, ist das vorliegende Ergebnis als bedeutsam zu werten.

n T-Wert df p

Barthel-Index Wilcoxon-Test 357 <0,000

DEMMI T-Test 266 -8,22 265 <0,000

Handkraft rechts 220 -3,74 219 <0,000

Handkraft links 218 -4,31 217 <0,000

Timed „Up and go“-Test 142 6,03 141 <0,000

Tabelle 5: Ergebnisse der Tests zur Überprüfung der Unterschiedshypothesen

Abbildung 4: Häufigkeit von Sturzvorkommen

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

0 1 2 3 4 5

AnteilderPatientinnenmitSturzvorkommenn=340%Anteil der Patient*innen mit Sturzvorkommen %

n=340Prozentsatz>

Häufigkeit >

27

Timed „Up and Go”Von den Patient*innen sind zum Zeitpunkt der Aufnahme 175 in der Lage, den TuG-Test durch-zuführen. Zum Zeitpunkt der Entlassung können 198 Patient*innen den Test durchführen.Die Gehgeschwindigkeit und die Fähigkeit, selbstständig zu gehen, haben sich den Ergeb-

nissen zufolge zwischen den beiden untersuch-ten Gruppen signifikant verbessert. Die Boxplots (vgl. Abb. 5) zeigen, dass sich die zentrale Ten-denz der Werte abgesenkt hat. Das heißt: die Be-wegungsgeschwindigkeit hat sich demzufolge leicht erhöht, da der Test in geringerer Zeit durch-geführt werden konnte.

Abbildung 5: Verteilung der Timed „Up and Go”-Werte im Vergleich

0

10

20

30

40

50

60

70

TuG-Aufnahme TuG-Entlassung

Bewegun

gszeitinSekun

den

BoxplotsderTimed"UpandGo"Werte Q.n=198n=175

Q4

Q3

Q2

Q1

Boxplots der Timed „Up and Go“ Werte

Die Testergebnisse im Detail

28

DEMMIDie Werte des DEMMI zum Zeitpunkt der Aufnah-me betragen im Mittel 47,9 und zur Entlassung 52,7.

Die Punktwertsteigerung beinhaltet eine Zunah-me/Verbesserung an mobilitätsbezogenen Fähig-keiten der Patient*innen. Die Abbildung 6 zeigt Polardiagramme, die den Punktwerten der ein-zelnen Patient*innen bei der Aufnahme und bei der Entlassung entsprechen und die Zunahme der Punktwerte zur Entlassung verdeutlichen. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die Patient-

*innen im Setting der Versorgung auf Station Sil-via trotz bestehender Risiken des Sturzes keine Einschränkungen der Mobilität und keine Ver-schlechterung erfuhren, im Gegenteil: Die Fähig-keit der Mobilität konnte erhöht werden.

HandkraftDie „Gebrechlichkeit” (Frailty) eines älteren Men-schen gilt als ein besonderes Risiko, nachfolgend Pflegebedürftigkeit zu erfahren oder aber deutliche Einschränkungen in der Alltagsfähigkeit zu erlei-den. Die Messung des Phänomens ist komplex. Im

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Handkraft Rechts Auf. Handkraft Rechts Ent. Handkraft Links Auf. Handkraft Links Ent.

Handkraft-Vergleich zwischen Aufnahme und Entlassung

n=284n=226

Q.

Q4 Q4

Q3 Q3

Q2 Q2

Q1 Q1

n=283 n=229

Han

dkra

ft in

Kilo

gram

m

Abbildung 7: Verteilung der Handkraft im Vergleich

0

20

40

60

80

100

DEMMIbeiAufnahmen=266

0

20

40

60

80

100

DEMMIbeiEntlassungn=266

Abbildung 6: DEMMI-Werte im Vergleich

29

beschriebenen Projekt wurde ein wichtiger Para-meter mit erhoben: die Handkraft. Eine hinrei-chende Handkraft ist nicht nur für Alltagshand-lungen von großer Bedeutung (selbstständige Nahrungsaufnahme, Ankleiden, Waschen etc.), sie ist auch bedeutsam, wenn mit Gehhilfen die Mobilität erhalten wird. In Abbildung 7 ist die Veränderung in der Handkraft abgebildet, die sich während der Behandlung bei der Gesamt-gruppe der behandelten Patient*innen signifikant verbesserte (vgl. auch Tab. 3).

Die zentralen Tendenzen zeigen leichte Verände-rungen nach oben, was einer Zunahme der Hand-kraft im Gesamten entspricht. Die Grafik zeigt, dass die Zunahme der Handkraft vor allem die rechte Hand als Führungshand betrifft, während die Zunahme der Handkraft der linken Hand in der Abbildung nicht erkennbar wird, sich aber über den Mittelwert nachvollziehen lässt (Mittel zur Aufnahme 14,08 kg und Mittel zur Entlas-sung 14,73 kg).

Alltagskompetenz (ADL)Der Barthel-Index ist ein routinemäßig eingesetz-tes Verfahren, um Parameter der Alltagsfähigkeit zu messen. Mit dem Barthel-Index insgesamt werden auf der Ebene von 10 einzuschätzen-den Items Aussagen zur zusammenfassenden Fähigkeit vorgenommen. Im Projekt wurde der

Barthel-Index in unterschiedlichen Formen ein-gesetzt. Einerseits wurde mit den Originalwerten des Barthel-Indexes gearbeitet. Darüber hinaus erfolgte jedoch auch eine spezifische Anpassung des Barthel-Indexes (Rekalibrierung), da mit dem Einsatz des Originalinstrumentes und des Sum-menscores Problematiken in der Stabilität der teststatistischen Bewertung verbunden sind.

Für die klinische Entscheidung und Begutach-tung jedoch sind die Ursprungswerte von großer Bedeutung. Für die vorliegende Bewertung wur-den die Originalwerte analysiert, da diese dem üblichen Verbreitungsgrad der Anwendung ent-sprechen und ein rekalibrierter Barthel-Index bis-lang nicht in einer standardisierten Anwendung in der geriatrischen Praxis zu finden ist.

Die Barthel-Index-Werte der Patient*innen sind zum Zeitpunkt der Aufnahme in der Gesamtheit niedriger als zum Zeitpunkt der Entlassung.

Die Alltagsfähigkeit der Patient*innen verbessert sich, basierend auf dem Einsatz des originalen Barthel-Index, demnach während der Behand-lung signifikant. Der Median zur Aufnahme be-trägt 45 Punkte und zur Entlassung 55 Punkte. Die Abbildung 8 illustriert im Diagramm die Ver-änderung der Alltagsfähigkeiten zwischen Auf-nahme und Entlassung.

0

20

40

60

80

100

Barthel-IndexbeiAufnahmen=352

0

20

40

60

80

100

Barthel-IndexbeiEntlassungn=352

Abbildung 8: Barthel-Index-Werte im Vergleich

30

Soziale SituationEin möglicher wichtiger Aspekt der Qualitätsbe-schreibung der Behandlung ist die zentrale Frage nach der Veränderung der sozialen Situation, die sich in Folge der Krankenhausbehandlung ergibt. Gelingt es, Menschen, die vor der Krankenhaus-behandlung von zuhause kamen, auch wieder nach Hause zu entlassen, so ist dies ein wichti-ger Baustein bei der Deutung einer erfolgreichen Versorgung. Nicht immer entspricht die Verände-rung einem negativen Ergebnis, beispielsweise, wenn die Situation zuhause vor der Einweisung instabil und ungesichert war oder aber stark ri-sikobehaftet. Manchmal führt auch erst die sta-tionäre Aufnahme zu einem Diskussionsprozess innerhalb der sorgenden Angehörigen, so dass trotz verbesserter Mobilität u.ä. Parameter im In-teresse aller Beteiligten eine neue Wohn- und Ver-sorgungsform angestrebt wird.

Vor diesem Hintergrund können keine Absolut-werte und Normwerte produziert werden, die erreicht werden müssen, da es sich um ein Ein-zelfallgeschehen handelt. Für die Betrachtung der Gesamtgruppe aber kann angenommen werden, dass die meisten der behandelten Menschen nach

der Behandlung wieder in ihr vertrautes Setting zurückgehen möchten. Der eigenen Wohnung/dem eigenen Haus wird hierbei sicherlich der Vorrang vor einer stationären Versorgung gege-ben. Dies entspricht den bekannten Wünschen der meisten Menschen.

Aus Tabelle 6 wird ersichtlich, für wie viele Patient *innen sich die soziale Situation nach der stationären Behandlung verändert hat. 324 (85,9%) der Patient*innen leben vor der Kran-kenhausbehandlung zuhause. 190 (58,6 %) der 324 Patient*innen werden nach der Behandlung wieder nach Hause entlassen. Bei 58 (17,9 %) Pa-tient*innen ist das poststationäre Wohnsetting nicht nachvollziehbar, da sie in die stationäre Kurzzeitpflege entlassen werden und von dort aus in eine geeignete Wohnform überführt wer-den. 52 (16 %) werden im Anschluss der Kranken-hausbehandlung in Einrichtungen der stationä-ren Langzeitpflege überführt und 19 (5,9 %) in ein betreutes Wohnen. Patient*innen, die vor der Be-handlung in einem betreuten Wohnen leben oder in einer stationären Langzeitpflegeeinrichtung, werden zum Großteil wieder in diese Wohnform zurück entlassen.

Tabelle 6: Kreuztabelle des Wohnsettings vor und nach der stat. Behandlung

Entlassen nach/in

Wohnform vor Aufnahme

nach Hause

betreutes Wohnen

stat. Kurz-zeitpflege

stat. Lang-zeitpflege

andere Klinik verstorben Gesamt n

Zuhause 190 19 58 52 2 3 324 (85,9 %)

Betreutes Wohnen 0 21 1 2 0 0 24 (6,4 %)

Stat. Kurzzeitpflege 0 1 0 0 0 0 1 (0,3 %)

Stat. Langzeitpflege 0 0 0 28 0 0 28 (7,4 %)

Gesamt n 190 41 59 82 2 3 377 (100 %)

31

21,5 %

20,9 %

21,2 %

22,9 %

27,1 %

30 %

40,3 %

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pat.verweigertNahrung

Pat.durchsuchtfremdesEigentum

Pat.verlässtStation,findetnichtzurück

Pat.uriniert/entleertdenDarmunangemessen

Pat.verirrtsichinfremdeRäume

Pat.hatnächtl.Unruhe

Pat.hatBewegungsunruhe

HäufigkeitenvonunerwünschtenPflegephänomenenn=340%

Abbildung 9: Häufigkeiten von unerwünschten Pflegephänomenen

Unerwünschte Pflegephänomene und BPSDVerhaltensweisen, die sowohl für den einzelnen Menschen mit Demenz als auch für sein Umfeld als belastend beschrieben werden können, treten in aller Regel auch im Bereich der Krankenhaus-versorgung auf. In der Literatur werden diese Phänomene als „Behaviorale und psychologische Symptome der Demenz (BPSD)” benannt; es wird synonym auch von herausfordernden Verhaltens-weisen gesprochen. Im Rahmen der Evaluation wurde die Häufigkeit unterschiedlicher Phänome-ne erfasst, die diesem Bereich zuzuordnen sind.

Abbildung 9 zeigt die Häufigkeiten verschiede-ner, im Alltag aufgetretener unerwünschter Pfle-gephänomene. Diese Phänomene gelten als un-erwünscht, da sie mit Patient*innenrisiken oder auch mit Störungen (z.B. von Mitpatient*innen) verbunden werden. Die allgemeine Bewegungs-unruhe und die nächtliche Unruhe sind die im Projektverlauf am häufigsten beobachteten Phä-nomene bei den untersuchten 340 Patient*innen auf der Station Silvia.

40,3 % der Patient*innen zeigten während ihrer Behandlung Bewegungsunruhe und 30 % eine nächtliche Unruhe. 27,1 % der Patient*innen verirrten sich in der Nacht mindestens einmal in ein fremdes Patient*innenzimmer. 22,9 % der Patient*innen urinierten bzw. entleerten den Darm im Stationsbereich, ohne sanitäre Anlagen oder entsprechende Hilfsmittel (z.B. Urinflasche, Nachtstuhl etc.) zu nutzen. Eine oder mehr-fache Verweigerung der Nahrung wurde bei 21,5 % der Patient*innen beobachtet. 21,2 % der Patient* innen verließen den Stationsbereich un-bemerkt und fanden nicht mehr eigenständig zu-rück. 20,9 % der Patient*innen durchsuchten das Eigen tum von Mitpatient*innen. Die vorliegen-den Daten zeigen einerseits auf, dass in dem Set-ting und mit den therapeutischen Maßnahmen nicht alle Problemlagen und Verhaltensauffällig-keiten zurückgehen, und sie verweisen zugleich darauf, dass die behandelten Patient*innen auf der Station keine selektive Gruppe darstellen, die ohne Problemlagen im Krankenhaus zu be-handeln sind.

%n=340

32

Die Beschreibung der Verteilung ist vor allem be-deutsam im Kontext der nachfolgenden weiteren Analysen und der bereits vorgestellten Verbesse-rungen der funktionalen Werte zu diskutieren.

In Abbildung 10 sind Häufigkeiten der beobachte-ten BPSD wiedergegeben. Agitiertes Verhalten wird bei 51,3 der Patient*innen beobachtet. Insge-samt zeigen 84 (24,6 %) Patient*innen während des Aufenthaltes mindestens einmal eine Form von ag-

gressivem Verhalten. Von den Patient*innen mit ag-gressiven Verhaltensweisen zeigen 4,8 % physisch aggressives Verhalten ohne verbale Aggressionen, 32,1 % zeigen verbales und physisch aggressives Verhalten und 63,1 % zeigen nur verbal aggressives Verhalten. Auf die gesamte Gruppe der Patient*in-nen umgelegt, kommen verbal aggressive Verhal-tensweisen in 23,5 % aller Fälle vor und physisch aggressives Verhalten in 9,1 % aller Fälle.

Abbildung 10: Häufigkeiten von BPSD

9,1

23,5

24,6

51,3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Summetätlichaggr.Verhalten

Summeverb.AggressivenVH

Summeallg.aggressivesVerhalten

SummeagitiertenVerhaltens

HäufigkeitenvonherausforderndenVerhaltensweisen(BPSD)

vorhanden nichtvorhanden

n=341

%

Summe verb. agressives Verhalten

%n=341

33

Freiheitsentziehende MaßnahmenEine besondere Form des schwerwiegenden Ein-griffs in die persönlichen Rechte der Patient*in-nen stellen freiheitseinschränkende Maßnahmen dar. In der Behandlung werden sie vielfach be-gründet mit Unruhezuständen und daraus re-sultierenden Gefährdungen von Patient*innen (z.B. Sturzrisiken). Freiheitseinschränkende Maß-nahmen können und sollen jedoch nur das letzte zur Verfügung stehende Mittel bei einer Behand-lung sein, da sie ihrerseits mit erheblichen Risi-ken verbunden sind (angstauslösende Situation/Verletzungsgefahr durch „Befreiungsversuche”/Immobilitätsförderung mit Abnahme der Mus-kelfunktionen und damit einer perspektivischen

Erhöhung des Sturzrisikos bis hin zur Entwick-lung eines Delirs).

Die Häufigkeiten von freiheitsentziehenden Maß-nahmen wird in dem Einsatz von Bettgittern, kör-perfernen Fixierungen (z.B. Therapiebrett/-tisch an einem Mobilisationsstuhl) und körpernahen Fixierungen (Gurtfixierungen) differenziert be-trachtet.

Bettgitter wurden bei 6,5 % der Patient*innen eingesetzt. Körperferne Fixierungen wurden bei 5,3 % der Patient*innen eingesetzt. Körpernahe Fixierungen wurden im kontrollierten Verlauf der Studie kein einziges Mal beobachtet (vgl. Abb. 11).

6,5

5,3

0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Bettgittereinsatz

Fixierungenkörperfern

Fixierungenkörpernah

HäufigkeitenvonfreiheitsentziehendenMaßnahmenn=340%

Abbildung 11: Häufigkeiten von freiheitsentziehenden Maßnahmen

%n=340

34

3.1.2 Angehörigenbezogene ErgebnisseEine Besonderheit im vorliegenden Projekt war die Einbeziehung von Angehörigen in die Bewer-tung der Arbeit. Damit sollten neben den klinisch relevanten „harten“ Fakten auch die Einschät-zungen der indirekt betroffenen Menschen, der Angehörigen, als ein Maßstab zur Bewertung des Erfolgs der Behandlung mit integriert werden. Dazu wurden, wie beschrieben, standardisierte Fragebögen eingesetzt sowie qualitative Nacher-fassungen in Form von Telefoninterviews vorge-nommen.

Im Projektzeitraum wurden 260 Fragebögen an Angehörige der auf Station Silvia behandelten Patient*innen ausgegeben. 75 Fragebögen wur-den ausgefüllt zurückgesendet. Damit beträgt der Rücklauf 28,8 %. Angesichts der freiwilligen Teil-nahme entspricht dies einem Erwartungswert.

Der überwiegende Anteil (56 %) der Fragebögen wurde durch die Kinder der Betroffenen ausge-füllt. Das Alter der Antwortenden reicht von 32 bis 91 Jahre und beträgt im Mittel 61,2 Jahre.

AufnahmesituationDie Aufnahmesituation ist ein zentraler Schlüssel bezogen auf die weitere Behandlung im Kranken-haus. In dieser besonderen Situation kann die Ver-mittlung von Ruhe und Stabilität das notwendige Vertrauen geben, um sich auf die weitere Behand-lung einzulassen. Im Umkehrschluss kann bei ei-ner unstrukturierten und bedrohlich wirkenden Aufnahmesituation eine erhebliche Irritation für die Patient*innen und auch die Angehörigen ge-setzt werden.

Als ein zentraler Schlüssel kann hier ausgemacht werden, dass die direkte Kommunikation mit den Patient*innen und nicht die Kommunikation über sie hinweg eingesetzt wird, und dass Nach-fragen zu persönlichen Gewohnheiten und Vor-lieben dazu beitragen, das ehrliche Interesse an einer individuellen Behandlung zu zeigen.

Nicht immer können Angehörige schon in der Aufnahmesituation zugegen sein, sodass sich zu diesem Fragenkomplex in der Tendenz weniger Angehörige äußerten. Von den 75 befragten An-gehörigen waren 32 (42,6 %) bei der stationären Aufnahme zugegen. In den Abbildungen 12 bis 15 werden die Antworten der Angehörigen be-züglich der Aufnahmesituation dargestellt.

18

23

25

26

7

3

4

3

1

1

4

3

2

3

2

2

1

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

MeinAngehörigerhattegenugZeit,umFragenzubeantworten

MeinAngehörigerwurdedirektangesprochenundmiteinbezogen

DieAufnahmesituationwirkteaufmichinsgesamtsehrruhig

DieBetreuungmeinesAngehörigendurchdasPersonalwarentgegenkommend

WiewurdedieAufnahmesituationerlebt(1/4)

vollzutreffend teilw.zutreffend wenigzuftreffendnichtzutreffend keineAngaben

abs.n=32

Abbildung 12: Bewertung der Aufnahmesituation (1/4)

abs.n=32

35

Abbildung 13: Bewertung der Aufnahmesituation (2/4)

14

16

16

17

9

10

7

6

2

3

2

2

6

1

5

5

1

2

2

2

0 5 10 15 20 25 30 35

WirwurdennachindividuellenBedürfnissenundGewohnheitengefragt

MeinAngehörigerschienkeineAngstzuhaben

WirhatteneineeindeutigeBezugspersonfürunsereFragen

MeineHinweiseundEinschätzungenzurVersorgung/Behandlungwurdenernstgenommen

WiewurdedieAufnahmesituationerlebt(2/4)

vollzutreffend teilw.zutreffend wenigzuftreffendnichtzutreffend keineAngaben

abs.n=32

Meine Hinweise und Einschätzungen zur Versorgung/Behandlung wurden ernst genommen

9

13

13

8

5

8

5

5

2

7

8

8

3

1

1

0 5 10 15 20 25 30 35

MirwurdenInformationenzudenAbläufenaufderStationgegeben

UnswurdenÄrztebzw.PflegerinnenundPflegergenannt,andiewirunsmitweiterenFragenwenden

konnten

IchwurdeinformiertüberdasKonzeptderpflegerischenundtherapeutischenArbeitaufder

StationSilvia

WiewurdedieAufnahmesituationerlebt(3/4)

vollzutreffend teilw.zutreffend wenigzuftreffendnichtzutreffend keineAngaben

abs.n=32

Abbildung 14: Bewertung der Aufnahmesituation (3/4)

abs.n=32

abs.n=32

36

Die Betreuung der Patient*innen während der Aufnahme wurde überwiegend (90,6 %) als ent-gegenkommend und die Aufnahmesituation als ruhig (90,6 %) wahrgenommen (vgl. Abb.12). Die Patient*innen schienen in der Aufnahmesituation größtenteils (81,3 %) angstfrei zu sein (vgl. Abb. 13), was angesichts der Besonderheit der Situati-on als bedeutsam gelten kann.

23 (71,9 %) der befragten Angehörigen geben an, dass ihre Hinweise zur Versorgung der Be-troffenen vom Personal teilweise bzw. gänzlich ernst genommen wurden. Ebenso viele geben an, während der Aufnahme eine klare Bezugsperson gehabt zu haben und nach den individuellen Be-dürfnissen und Gewohnheiten der Patient*innen gefragt worden zu sein (vgl. Abb. 13).

Bezüglich der konkreten Information zum spezi-fischen Konzept und den mit der Station verbun-denen Tagesabläufen weichen die Ergebnisse ab und zeigen auf, dass es in der Aufnahmesituation selbst nicht immer gelingt, eine vollumfängliche Information geben zu können. 21 (65,6%) Befrag-

te geben an, dass ihnen Informationen über das pflegerische und therapeutische Konzept der Sta-tion Silvia gegeben wurden, wohingegen knapp ein Drittel (31,3 %) das als weniger bzw. nicht zutreffend angibt. 12 Befragte (37,5 %) geben an, keine Informationen über die Abläufe der Stati-on Silvia erhalten zu haben und 13 Angehörige (40,6 %) geben an, keine Ansprechpartner*innen aus dem ärztlichen und pflegerischen Dienst ge-nannt bekommen zu haben (vgl. Abb. 14).

Betrachtet man die konkrete Atmosphäre und weitere weiche Indikatoren zur Beschreibung der Aufnahmesituation, so stabilisiert sich ein insge-samt positives Bild.

27 (84,3 %) der Befragten geben an, dass die Auf-nahmesituation auf sie weder hektisch noch un-ruhig wirkte. 16 der 28 Antwortenden geben an, dass die Aufnahme ihrer Angehörigen nicht durch Unterbrechungen gekennzeichnet war (vgl. Abb. 15) und 17 geben an, dass sie keine Anzei-chen einer Überforderung bei ihrem Angehörigen bemerkten.

Abbildung 15: Bewertung der Aufnahmesituation (4/4)

1

4

5

2

8

7

6

6

4

21

11

12

2

3

4

0 5 10 15 20 25 30 35

DieAtmosphärebeiderAufnahmewirkteaufmichhektischundangespannt

MeinAngehörigerwirktemitderneuenSituationüberfordert

DieAufnahmewurdemehrfachunterbrochen,weildasPersonalandereszutunhatte

WiewurdedieAufnahmesituationerlebt(4/4)

vollzutreffend teilw.zutreffend wenigzuftreffendnichtzutreffend keineAngaben

abs.n=32

abs.n=32

37

Wirkung von Station Silvia auf die AngehörigenStation Silvia verfolgt nicht nur inhaltlich son-dern auch bezogen auf die baulichen und farb-gebenden Konzepte das Ziel, eine insgesamt weniger typische Krankenhausatmosphäre zu ge-währleisten, damit die Patient*innen auch durch die Außeneindrücke keine Irritationen erfahren und sich klarer orientieren können. Daher wur-den die Angehörigen auch dazu befragt, wie sie aus ihrer Sicht die Besonderheiten beurteilen und wahrnehmen. Darüber hinaus sind die Angehöri-gen als wichtige Bezugspersonen fester Bestand-teil und Adressat des Konzeptes und sollen nach Möglichkeit in die Behandlung mit integriert werden können.

Für die Bewertung wurde auf der Basis einer sechsstufigen Skala erfasst, inwieweit sie die Bedingungen und einzelnen Aspekte als ausge-zeichnet oder als wenig geeignet bezogen auf die Anforderungen für die Behandlung und Betreu-ung von Menschen mit Demenz beurteilen.

Die Befragten bewerten die äußeren Aspekte der Station überwiegend positiv. Die Ausstattung und Gestaltung der Station Silvia wird dabei her-vorgehoben (vgl. Abb. 16-18).

Auffallend positiv werden die Lichtverhältnis-se (92 % mit gut bzw. ausgezeichnet), die Atmo-sphäre auf der Station (77,3 % mit gut bzw. ausge-zeichnet) und die Sauberkeit und Hygiene (77,3 % mit gut bzw. ausgezeichnet) eingeschätzt. Alle in diesem Kontext erfassten Indikatoren werden von der Mehrzahl der Befragten mit Werten im vorderen und mittleren Bereich beurteilt. Ledig-lich die Frage nach den Patientenzimmern wird dabei abweichend von einigen Angehörigen als nicht geeignet betrachtet, was ggf. dem Umstand geschuldet ist, dass auf der Station nicht alle Räumlichkeiten gleich groß angelegt sind. Die Ge-räuschkulisse/der Lärmpegel, der sich u.a. durch Gespräche und Maßnahmen ergeben kann, wird von einem Drittel im mittleren Bereich bewertet.

Abbildung 16: Eindruck der Station auf die Angehörigen (1/3)

25 26

2025

2124

13 14

19

36

46

4 43 4 40

5

10

15

20

25

30

35

40

DieklareFarbgebung/KontrastesindfürdasZurechtfindenaufder

Station…

DieOrientierunggebendenBeschriftungen/Hinweisesind…

DieMöglichkeitendesEinbezugsvonmiralsAngehörigenindie

Betreuungsind…

WiedieStationSilviaaufdieAngehörigenwirkt(1/3)

1ausgezeichnet 2 3 4 5 6weniggeeignet keineAngabe

abs.n=75

abs.n=75

38

38

32 3231

26

19

5

911

2 44

81 2 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DieLichtverhältnissesind… DieAtmosphäreinsgesamterscheintmir…

DiePatientenzimmersind…

WiedieStationSilviaaufdieAngehörigenwirkt(2/3)

1ausgezeichnet 2 3 4 5 6weniggeeignet keineAngabe

abs.n=75

Abbildung 17: Eindruck der Station auf die Angehörigen (2/3)

20

24

36

15

3032

22

27

12

14

8

25

6 1 4 413 1 4 242 1 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DieAusstattungderStationerscheintmirfürPatientenmitDemenz…

DieVersorgungmitEssenundTrinkenist…

DieSauberkeit/HygieneinsgesamtaufderStation

ist…

DieGeräuschkulisse/derLärmpegelist…

WiedieStationSilviaaufdieAngehörigenwirkt(3/3)

1ausgezeichnet 2 3 4 5 6weniggeeignet keineAngabe

abs.n=75

Abbildung 18: Eindruck der Station auf die Angehörigen (3/3)

abs.n=75

abs.n=75

39

In der Gesamtheit der Betrachtung kann heraus-gestellt werden, dass Station Silvia aus der Per-spektive der Angehörigen in hohem Umfang als ausgezeichnet oder gut bewertet wird und den spezifischen Anforderungen an die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz gerecht zu werden scheint. Dies zeigt sich im weiteren Verlauf auch bei der Darlegung der Befragungsergebnisse zur Station Silvia im Abgleich zu anderen, vorherigen Krankenhauserfahrungen der Angehörigen mit ihren Betroffenen.

KommunikationKommunikation kann als ein Schlüssel für eine gelingende Beziehung und eine gute Erfahrung während der Krankenhausbehandlung ausge-macht werden. Wie aufgezeigt werden konnte, weisen die Ergebnisse darauf hin, dass die Kom-munikation auf Station Silvia mit den Menschen und nicht über sie hinweg vorgenommen wird. Die Kommunikation ist jedoch auch für die Ein-bindung der Angehörigen ein zentrales Merkmal. Werden sie informiert, sind sie einbezogen, wer-den sie gefragt, sind Therapeut*innen und Pfle-gende ansprechbar und wie wird ihre Kompetenz eingeschätzt? Diese Fragen wurden ebenfalls in dem standardisierten Fragebogen untersucht.

Bezogen auf die Einschätzung, wie die Befragten die Kommunikation und den Umgang des Perso-nals mit ihren Angehörigen erleben, sind die Er-gebnisse in Abbildung 19 dargestellt. 69 (92 %) der Befragten geben an, dass sie das Pflegepersonal als überwiegend bzw. (voll zustimmend) als kompe-tent im Umgang mit ihren Angehörigen erleben. Das Pflegepersonal als die Personengruppe, die konkret und dauerhaft in die Prozesse eingebun-den ist, scheint darüber hinaus auf der Station auch in einem hohen Umfang für die Angehöri-gen erreichbar zu sein. 65 (86,7 %) Befragte stim-men der Aussage teilweise bzw. völlig zu, dass das Pflegepersonal für Rückfragen und Informationen gut erreichbar ist. Die Ärzt*innen werden von 54 (72 %) der Befragten als völlig bzw. eher kompetent eingeschätzt und von 58 (77,3 %) als gut erreich-bar erfahren. Die Therapeut*innen werden von 48 (64 %) der Befragten als kompetent erlebt und von 43 (57,3 %) als gut erreichbar. Die Einschätzungen bezogen auf die Kompetenz der Ärzt*innen und der Therapeut*innen weisen hier höhere Werte im Bereich „keine Angabe” aus. Dies kann durch die unterschiedlichen Anwesenheitszeiten von Ange-hörigen und Ärzt*innen und Therapeut*innen be-gründet sein, sowie dadurch, dass sich Angehörige bei diesen Berufsgruppen bezogen auf die Kompe-tenzen kein Urteil erlauben wollen oder können.

Abbildung 19: Kommunikation und Umgang des Personals

18

31

24

35

45

52

25

17

34

19

20

17

6

3

7

6

5

3

5

5

3

21

22

5

13

0 10 20 30 40 50 60 70 80

DiebetreuendenTherapeutinnen/Therapeuten(Ergotherapie/…

IchfindedieTherapeutinnen/Therapeutensehrkompetent

DiebetreuendenÄrztesindfürRückfragenundInformationenangemessenerreichbar

IchfindedieÄrztesehrkompetent

DasPflegepersonalistfürRückfragenundInformationenguterreichbar

IchfindedasPflegepersonalimUmgangsehrkompetent

KommunikationundUmgangdesPersonalsmitPatientenundAngehörigen

vollzutreffend teilw.Zutreffend wenigzutreffend

nichtzutreffend keineAngabe

n=75abs.

Die betreuenden Therapeutinnen / Therapeuten (Ergotherapie / Physiotherapie

sind für Rückfragen und Informationen gut erreichbar)

abs.n=75

40

Behandlungsvergleich Station Silvia mit Kranken hauserfahrungenEine Vergleichsgruppe/Kontrollgruppe zur un-tersuchten Gruppe wurde methodisch begründet nicht in das Studiendesign integriert. Um Aussa-gen eines „Vergleichs” zuzulassen, wurden daher Fragen gestellt, die sich auf allgemeine vorherige Erfahrungen in Krankenhäusern beziehen, so-fern der Angehörige mit dem betroffenen Men-schen mit Demenz über solche Vorerfahrungen verfügte.

36 (48 %) der Befragten geben an, dass ihr Ange-höriger seit dem Erhalt der demenzspezifischen Diagnose bereits in einem anderen Krankenhaus behandelt wurde. Diese Gruppe konnte Anga-ben zu vergleichenden Fragen in Bezug auf die Krankenhausversorgung machen. Die Ergebnisse dieser vergleichenden Fragen sind in den Abbil-dungen 20 und 21 illustriert. Die nachfolgenden Abbildungen weisen zahlreiche Einzelaspekte auf, die an dieser Stelle nicht alle aufgeführt und diskutiert werden sollen. Insgesamt wurden zehn

unterschiedliche Perspektiven und Einzelfakto-ren benannt. Es sollte eingeschätzt werden, ob diese auf der Station Silvia besser, schlechter oder gleich gut im Vergleich zu vorherigen Kranken-hausbehandlungen realisiert werden.

In der Summe der Betrachtungen fällt auf, dass keines der benannten Items von den Einschätzen-den als schlechter oder als gleich gut betrachtet wird; alle Aspekte weisen eine deutliche Tendenz zur verbesserten Berücksichtigung auf.

Herausragend im ersten Fragenkomplex ist die Einschätzung bezogen auf den Umgang des pfle-gerischen Teams mit dem von Demenz betroffe-nen Menschen. Hier geben 20 von 36 befragten an, dass dies auf Station Silvia besser gelingt und nur vier sehen hier eine schlechtere Umsetzung als bei vorherigen Krankenhausbehandlungen. Die Relation liegt hier demnach bei 5:1 Auch die Relation bei der Bewertung der Raumsituation (Patientenzimmer) liegt bei 2,5:1 und bei dem Tagesraum bei 3,6:1.

18 19 20 2022

8 9

48

675

10

5 43 3 2 3 40

5

10

15

20

25

DerErhalt/dieFörderungder

AlltagsfähigkeitenIhresAngehörigen

DieBerücksichtigungderspezifischen

Problematik(Demenz)

DerUmgangdespflegerischenTeams

mitIhremAngehörigen

DieUnterbringung(RaumsituationimPatientenzimmer)

DieRaumsituationaufderStation(mit

Tagesraum)

BehandlungaufSilviaimVergleichzueinemanderenKrankenhausaufenthalt(1/2)

besser schlechter gleich keineAngabe

n=36abs.

Abbildung 20: Vergleich zwischen der Station und anderen Krankenhausaufenthalten (1/2)

abs.n=36

41

Beim zweiten Komplex zeigen sich gegenüber dem ersten insgesamt höhere Anteile im Bereich der analogen Bewertung (gleich/gleichwertig) im Vergleich zu vorherigen Erfahrungen in Kran-kenhäusern. Auch wenn hier die Einschätzungen zu einer besseren Behandlung und Berücksichti-gung weiterhin dominieren, so sind die Abstän-de zwischen den Säulen nicht mehr so hoch wie beim ersten Fragenkomplex. Eine Ausnahme bil-det hier die konkrete Frage nach der Förderung der Orientierung, die von 18 Angehörigen als besser angegeben wird und nachfolgend von 8 als schlechter.

Die ebenfalls hohe Bewertung der Kategorie „gleich” kann als ein Hinweis darauf gewertet werden, dass in zahlreichen anderen Kranken-häusern mittlerweile eine Sensibilität gegenüber der Gruppe der Menschen mit Demenz und ih-rer Angehörigen besteht. Ebenfalls scheint thera-peutisches und ärztliches Personal vorhanden zu sein, das einen sehr guten Umgang mit den Pati-ent*innen pflegt und Angehörige gut mit in die Prozesse einbindet. Dennoch sehen viele der Be-fragten die Station Silvia hier in einer führenden Position und bemerken Unterschiede.

1416 16 16

18

5 5 5 58

12 11 12 12

75 4 3 3 3

0

5

10

15

20

25

DerUmgangdestherapeutischenTeamsmitIhremAngehörigen

DieTagesplanung/derTagesablauffürIhrenAngehörigen

DerEinbezugvonIhnenals

Angehöriger

DerUmgangdesärztlichenTeamsmitIhremAngehörigen

DerErhalt/dieFörderungderOrientierung

BehandlungaufSilviaimVergleichzueinemanderenKrankenhausaufenthalt(2/2)

besser schlechter gleich keineAngabe

n=36abs.

Abbildung 21: Vergleich zwischen der Station und anderen Krankenhausaufenthalten (2/2)

abs.n=36

42

Einbeziehung der Angehörigen in die VersorgungDie Befragten wurden im Fragebogen aufgefordert, innerhalb des deutschen Notensystems ihren Ein-bezug in die Versorgung auf der Station Silvia zu bewerten (vgl. Abb. 22). Die überwiegende Mehr-heit vergibt die Note 2 (35 Befragte bzw. 46,7 %) oder Note 1 (13 Befragte bzw. 17,3 %). Die sich dar-aus ergebende Durchschnittsnote beträgt 2,3.

Gesamtbewertung Station SilviaAbschließend wurde eine Gesamtnote für die Versorgung auf der Station erfragt (vgl. Abb. 23). Hier geben 32 (42,7 %) der Befragten die Note 2 und 21 (28 %) die Note 1. Der Notendurchschnitt beträgt 2,1. Diese Ergebnisse zeigen auf, dass die wesentlichen Ziele der Konzeption und des Ein-bezugs der Angehörigen auf der Station erreicht

Abbildung 22: Abschließende Bewertung des Einbezugs in die stationäre Versorgung

13

35

12

6

3 2 40

5

10

15

20

25

30

35

40

sehrgut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend KeineAngabe

BenotungderpersönlichenEinbeziehungindieVersorgung

n=75

abs.

Ø=2,3

keine

Abbildung 23: Abschließende Bewertung der stationären Versorgung

21

32

13

42 1 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

sehrgut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend KeineAngabe

AbschließendeBenotungderVersorgung

n=75

abs.

Ø=2,1

keine

abs.n=75

abs.n=75

43

werden. In der Gesamtheit der komplexen Maß-nahmen und der Angebote auf der Station kön-nen somit Ergebnisse vorgelegt werden, die den positiven Einfluss nachhaltig untermauern. Nicht nur die oben beschriebenen klinischen Verbesse-rungen stellen daher eine gelungene Qualitäts-dimension dar, auch die von den Angehörigen rückgemeldeten Antworten verdeutlichen das erreichte Niveau der Behandlung im Setting.

3.2. Qualitative Ergebnisse der telefonischen NachbefragungIm Rahmen der Studie wurde eine telefonische Nachbefragung zur Erfassung der Langfristigkeit der therapeutischen Verbesserungen oder der Alltagsrelevanz der erzielten Ergebnisse durch-geführt.

Der methodischen Logik qualitativer Forschungs-methoden folgend, bestehen Ergebnisse nicht aus-schließlich aus Häufigkeiten oder Testergebnissen. Vielmehr werden zentrale Aspekte über bestimm-te Phänomene aus der Perspektive der Befrag-ten deutlich, wie diese wahrgenommen werden, welche Bedeutung ihnen beigemessen wird etc.24 Durch die Kategorisierung der Aussagen lassen sich Themenbereiche in Dimensionen, Haupt- und Subkategorien verdichten und ordnen.

Die Ergebnisse aus den Interviews werden in Kategorien zusammengefasst und beschrieben. Die Kategorien tragen die in den Interviews ge-nutzten Leitfragen als Titel. In der jeweiligen Kategorie werden die von den Interviewten be-schriebenen Auswirkungen der Behandlung auf der Station Silvia auf die Patient*innen wiederge-geben und wie sich die Situation für die entlasse-nen Patient*innen in der Häuslichkeit oder ihrer neuen Wohnform gestaltet. Der für die Interviews genutzte Leitfaden ist im Anhang beigefügt.

In dem Projektzeitraum vom 15. April 2015 bis zum 15. März 2017 konnten 16 telefonische In-terviews durchgeführt werden. Diese Anzahl entsprach nicht den Erwartungen im Projekt und spiegelt nicht wider, mit welchem Aufwand ver-sucht wurde, Angehörige für die Nachevaluation zu gewinnen.

24 Lamnek (2010)

3.2.1. Wie stellt sich die Mobilität Ihrer Ange-hörigen nach der Krankenhausbehandlung dar?Eine erste zentrale Fragestellung bezieht sich auf die Fähigkeit der Mobilität.

Die Angehörigen unterscheiden die Mobilität in drei unterschiedlichen Dimensionen und bewer-ten deren Veränderungen im Vergleich zu der Zeit vor dem klinischen Aufenthalt. Die Ange-hörigen bewerten im Rahmen der Bewegungs-sicherheit, wie sicher die Patient*innen sich im Alltag fortbewegen. Eine weitere Dimension ist die Häufigkeit oder Menge der Bewegung. Die Angehörigen registrieren, ob sich die Patient*in-nen in der Tendenz weniger oder mehr bewe-gen als es vor der Behandlung der Fall war. Als dritte Dimension wird der Bewegungsradius genannt. Diesen erwähnen die Interviewten, deren betroffene Angehörige vor dem Kranken-hausaufenthalt sich außerhalb des Zuhauses bewegten und beispielsweise noch selbst Ein-käufe erledigten oder Spaziergänge tätigten. Die Interviewten berichten, dass die Mobilität annähernd so gut sei wie vor dem Krankenhaus-aufenthalt oder dass sie stetig besser wird. Äu-ßerungen, die darauf schließen lassen, dass die Patient*innen Einbußen in der Mobilität erfahren haben, werden vornehmlich im Zusammenhang mit dem Bewegungsradius geäußert. Damit zeigt sich, dass bezogen auf diesen Aspekt auch nach-haltige Effekte erreicht werden konnten und die ursprüngliche Annahme, dass sich Patient*innen durch die Betreuung im vorliegenden Setting nicht verschlechtern, bestätigt wird.

3.2.2. Was für neue, ggf. herausfordernde Verhal-tensweisen beobachten Sie an Ihren Angehörigen?In der Kategorie der Verhaltensweisen unter-scheiden die Interviewten zwischen alltäglichen Verhaltensweisen im Sinn von herausforderndem Verhalten, dem Verhalten in Versorgungssituatio-nen und dem Antrieb der Betroffenen.

Grundsätzlich äußerten 15 der Interviewten, kei-ne negativen Veränderungen in diesen Aspek-ten zu bemerken. Die Interviewten können kein neues Auftreten von ungewohnten und/oder störenden Verhaltensweisen registrieren, das im Vorfeld noch nicht vorlag. Eine Interviewpart-nerin bemerkte eine deutliche Verbesserung des agitierten Verhaltens des Angehörigen nach der Krankenhausbehandlung.

44

Die Versorgungssituationen werden von den In-terviewten anhand der Versorgungs-Compliance der an Demenz erkrankten Personen in pflegeri-schen Situationen eingeschätzt. Negative Erfah-rungen im Kontext der Krankenhausbehandlung können dazu führen, dass nach der Entlassung Schwierigkeiten auszumachen sind, die durch kritische Situationen während der Krankenhaus-behandlung entstanden sein können. Die Inter-viewten berichten hierbei jedoch, dass die Pati-ent*innen sich genauso gut versorgen lassen, wie es vor der stationären Behandlung der Fall war. Eigenheiten, die vor der Behandlung vorhanden waren, werden auch nach der Entlassung beob-achtet, sie führen jedoch nicht zu einer Zunahme und wehrhaften Veränderung bezogen auf die Annahme von Hilfe.

Die Interviewten thematisieren auch den Antrieb der Patient*innen, und 15 der Interviewten be-werten ihn häufig als verbessert verglichen zur Zeit vor der Behandlung.

Die Interviewten bringen den veränderten An-trieb mit dem sozialen Umgang, aber auch mit der medikamentösen Behandlung und dem ur-sächlichen Krankheitsgeschehen in Verbindung. Bezogen auf diesen Aspekt kann demnach davon ausgegangen werden, dass das primäre Ziel, eine Verschlechterung der Situation durch die Kran-kenhausbehandlung zu verhindern, vollumfäng-lich erreicht werden konnte.

3.2.3. Inwiefern hat sich die Kognition Ihrer Angehörigen verändert?Die Interviewten bemessen die kognitiven Fähig-keiten der Patient*innen anhand deren Kurzzeit-gedächtnis und der Orientierungsfähigkeit. Die Interviewten berichten davon, dass die Patient*in-nen in ihren Fähigkeiten unverändert geblieben sind oder aber sich in den genannten Dimensio-nen verschlechtert haben. Die Verschlechterung wird an iatrogenen Maßnahmen in Vorbehand-lungen festgemacht, so z.B. an Vollnarkosen für Operationen.

3.2.4. Wie steht es um die Ernährung Ihrer An-gehörigen seit der Krankenhausbehandlung?Die Qualität der Ernährung wird von 15 der In-terviewten anhand des Essverhaltens und des Körpergewichts eingeschätzt. Keiner der Inter-viewpartner erwähnt, dass der Angehörige nach

der Krankenhausbehandlung weniger esse oder aber an Gewicht verloren habe. Die Interviewten berichten häufiger von einem gesteigerten Appe-tit und einer Gewichtszunahme.

3.2.5. Inwiefern hat sich die Alltagsfähigkeit Ihrer Angehörigen verändert?Die Alltagsfähigkeit wird von den Interviewten in vier Dimensionen unterschieden. Die erste Dimension bezieht sich auf die Umsetzung von Handlungen und die Fähigkeit, diese alleine durchzuführen. Darunter fallen die Fähigkeiten selbstständig zu essen und zu trinken, die Körper-hygiene soweit es geht allein durchzuführen und sich selbst anzukleiden. In diesem Bereich lassen sich bezogen auf die Interviewergebnisse keine klar erkennbaren Muster herausarbeiten.

Eine weitere Dimension in der Alltagsfähigkeit wird in der Einhaltung von Strukturen gesehen: dass die Betroffenen an die Selbstversorgung denken, beispielsweise sich morgens zu waschen und frische Kleidung anzulegen. Auch für diesen Bereich konnten keine eindeutigen Tendenzen in der Nachfolge der stationären Behandlung erfasst werden. Die dritte genannte Dimension betrifft die selbstständige Haushaltsführung. In dieser Dimension wird in der Regel eine Verschlechte-rung der Alltagsfähigkeit wahrgenommen, wenn die Angehörigen nicht mehr in der Lage sind komplexere Handlungsabläufe durchzuführen, wie z. B. sich selbst Mahlzeiten zubereiten zu können. Als letzte Dimension wird die Dauer der Durchführung von alltagsrelevanten Tätigkeiten erwähnt. Auch wenn die Patient*innen in der Lage sind, ihre Versorgung selbst umzusetzen, registrieren die Angehörigen, ob sie dafür länger benötigen als früher.

In der Gesamtheit der Einschätzung zeigen sich bezogen auf die Alltagsfähigkeiten keine eindeu-tigen Tendenzen. So bestehen Verbesserungen pa-rallel zu Verschlechterungen oder, in der größten Gruppe, die Beibehaltung des Status Quo.

Eine differenzierte Betrachtung von Einzelfähig-keiten, wie sie z.B. mit dem Barthel-Index erfasst wird, erfordert die geübte Einschätzung durch Expert*innen und konnte von den Angehörigen in der Nachbefragung nicht vorgenommen wer-den, so dass diese Perspektive nur in der Über-sicht erfasst werden konnte.

45

3.2.6. Wie geht es Ihren Angehörigen bezogen auf ihren Affekt seit der Krankenhausbehandlung?Die Stimmung wird von den Interviewten nicht weiter differenziert. Sie bemessen die Stim-mungslage daran, ob die Angehörigen am Le-ben teilnehmen, auf bestimmte Reize positiv re-agieren und eigene Interessen verfolgen. In den Interviews werden im Nachgang zu der Kran-kenhausbehandlung Verbesserungen oder aber gleichbleibende Zustände von den Angehörigen beschrieben. Eine Zunahme depressiver Verstim-mungen, Resignation oder Rückzug werden nicht beobachtet.

3.2.7. Welche Veränderungen beobachten Sie be-züglich des Schlafverhaltens Ihrer Angehörigen?Das Schlafverhalten wird von den Interviewten danach bewertet, ob die Angehörigen viel in der Nacht aufwachen, nicht zur Ruhe kommen und ob sie am Tag ausgeruht wirken. Normale Unter-brechungen für Toilettengänge werden dabei un-terschieden und dementsprechend benannt. Das Schlafverhalten der Patient*innen wird in den In-terviews überwiegend als unverändert wahrge-nommen. Zwei der Interviewpartner*innen stel-len eine deutliche Verbesserung fest. Von ihnen wurde insbesondere ein Rückgang nächtlicher Unruhezustände beschrieben.

3.2.8. Was können Sie uns ansonsten für Ein drücke schildern?

KommunikationsverhaltenDie Kategorie des Kommunikationsverhaltens wurde aus den Interviewaussagen zu freien weiteren Beobachtungen herausgefiltert. Die In-terviewten berichten von der Art, wie ihre An-gehörigen sich im Kontakt geben und wie sie die Kommunikation gestalten. Es wird von den Interviewten ein aktiveres Kommunikationsver-halten wahrgenommen. Dies nehmen einzelne Interviewpartner*innen als Grund zur Annah-me, dass sich die Angehörigen wohl fühlen und wieder vermehrt am Leben um sie herum Anteil nehmen.

Versorgungsqualität auf der StationDie Interviewpartner*innen geben in ihren Ein-schätzungen über die Versorgungsqualität un-terschiedliche Aspekte an. Daraus konnten fünf Dimensionen abgeleitet werden, die zum Teil un-terschiedlich bewertet werden. Hier werden die

Ergebnisse aus der standardisierten Befragung überwiegend bestätigt und in Teilen auch weiter differenziert.

Die erste Dimension umfasst die Kommunikati-on des Personals und den Umgang mit den Pa-tient*innen und den Angehörigen. Diese werden überwiegend als positiv empfunden und korres-pondieren mit den Ergebnissen aus der standar-disierten Befragung. Die zweite Dimension stellt die Kompetenz des Personals dar. Sie wird im All-gemeinen ebenfalls positiv bewertet, ohne dabei explizit auf bestimmte Kompetenzen (außer der Kommunikation und dem Umgang) einzugehen.

Bezüglich der Kompetenz des Pflegepersonals werden von einem Interviewten auch kritische Äußerungen vorgenommen. Diese richten sich an den Schulungsgrad und dem fachspezifischen Wissen über Menschen mit einer Demenz. Diese Kritik wird wiederum an dem Umgang und der Kommunikation mit den Betroffenen bemessen, dem persönlichen Einbezug als Angehöriger und selbstformulierten Vorstellungen über einen gu-ten Umgang. Die dritte Dimension umfasst die Frage, ob die Interviewten die stationäre Behand-lung für sich als Entlastung oder stärker als Belas-tung erfahren haben. Es werden dabei Äußerun-gen in beide Richtungen getätigt.

Hier zeigen sich einerseits klare Entlastungsmo-mente, die dadurch bedingt sind, dass die Betrof-fenen auf der Station versorgt waren, eine kon-tinuierliche Betreuung vorhanden war und sie „wieder aufgebaut” wurden.

Dieses Wissen um eine gute Betreuung entlastet und entpflichtet die Angehörigen. Sie können sich emotional und auch persönlich zurückneh-men und so selbst Kräfte sammeln, um die Be-treuung zuhause wieder aufnehmen zu können. Es bestehen jedoch auch Belastungsmomente.

Eine andere Interviewpartnerin sorgte sich wäh-rend der Behandlung um die Angehörige auf-grund der verwirrten Mitpatient*innen. Hier zeigt sich die Sorge, dass im Bereich eines segre-gativen Ansatzes Angehörige vermuten können, dass sich die Betroffenen im Kontext und im Um-gang mit anderen Betroffenen vielleicht situativ verschlechtern können. Dies verweist auf die Notwendigkeit, im Rahmen der Angehörigenar-

46

beit bestehende Ängste weiter abzubauen, diese aufzunehmen und zu thematisieren.

Die vierte gebildete Dimension betrifft die Per-sonalausstattung insgesamt. Es wurden kritische Äußerungen vorgenommen, dass zu wenig Per-sonal auf der Station eingesetzt werde. Dies wird an der Überforderung des Personals festgemacht, aber auch an fehlender pflegerischer Unterstüt-zung in einzelnen Situationen. Es wurde auch ein fehlender Informationsfluss zwischen dem in-terdisziplinären Behandlungsteam und den An-gehörigen geäußert, was mit einem stellenweise auftretenden Personalmangel in Verbindung ge-bracht wird. Dieser Umstand verweist auf die un-

terschiedlichen Bedingungen, auf die Patient*in-nen und Angehörige treffen können und auf die Schwierigkeit, die Personalsituation zu jedem Zeitpunkt konstant und gleichförmig zu halten (z.B. in Phasen von Erkrankungswellen, perso-nellen Umbrüchen, Fluktuation einzelner bedeut-samer Personen). So sind die Einschätzungen auch abhängig vom Zeitpunkt zu werten.

Die fünfte Dimension umfasst das abschließende Resümee der Interviewten. Die Interviewpartner äußern sich in der Bilanzierung durchweg positiv über die Behandlung. Die qualitativen Interviews bestärken somit in den zentralen Aussagen die Befunde aus den Fragebögen.

47

4.1. Betrachtung der Rahmenbe-dingungen und der ZielsetzungDas Anliegen des Malteser Krankenhauses St. Hildegardis war und ist, eine positive Verände-rung für die akutstationären Patient*innen mit einer Demenz zu bewirken. Die Versorgung und Behandlung in Anlehnung an die Palliative Philo-sophie nach Silviahemmet sowie die Station Silvia stellen das Ergebnis umfangreicher Bemühungen seitens des Personals und der Krankenhauslei-tung dar. Die komplexe Intervention besteht aus baulichen Maßnahmen, der Qualifizierung der beteiligten Berufsgruppen des multidisziplinären Behandlungsteams, der Anpassungen organisa-torischer Strukturen und der Entwicklung einer eigenen Tagesstrukturierung sowie der Integrati-on von Hilfskräften und Tagesbetreuer*innen.

Die subjektive Wahrnehmung des Behandlungs-teams wie auch der Krankenhausleitung deutete auf eine Verbesserung der Behandlungsquali-tät der Patient*innen auf der Station Silvia hin. Um eine datenbasierte Perspektive zu erhalten, entschieden sich die klinische Leitung und das Behandlungsteam für eine wissenschaftlich be-gleitete Evaluation in Form der hier vorgestellten Forschungsstudie.

Die Durchführung der Evaluation war durch unterschiedliche Herausforderungen gekenn-zeichnet. Die Datenerhebung erfolgte unter den Rahmenbedingungen eines „normalen“ Kran-kenhausbetriebes mit allen seinen Facetten und nicht unter kontrollierten Konditionen im Sinne von Laborbedingungen. Es wurde nach Effek-ten gesucht, die sich systematisch in einem Pati-ent*innenkollektiv zeigten, das durch ein hohes Maß an Heterogenität gekennzeichnet war bzw. ist. Zudem bestand der Anspruch, quantitative Daten mit den qualitativen Ergebnissen aus den Aussagen der Angehörigen zu verschränken.

4.2. Einschätzung der Projekt-inhalteIn Deutschland hat sich in den vergangenen Jahren bezüglich der Versorgung von Menschen mit De-menz im Krankenhaus viel getan. In zahlreichen einzelnen Projekten werden Maßnahmen einge-leitet. So werden z.B. zunehmend „Demenzbeauf-tragte“ geschult und in die Versorgung einbezo-gen. Dennoch liegen bislang keine verbindlichen Standards bezogen auf Ausstattung, Konzeption, Schulung und weitere Faktoren vor. Insgesamt las-sen sich die Bemühungen in die folgenden Bereiche untergliedern:

a) Maßnahmen der Bildung und SensibilisierungZunächst zeigen zahlreiche Projekte auf, dass aus-gebildete Pflegende oder Ärzte in Bezug auf De-menz in aller Regel über kein vollständig umfas-sendes Fachwissen verfügen. So gibt es auch kein gelungenes Projekt, in dem nicht Schulungsmaß-nahmen und die Sensibilisierung für die beruflich Pflegenden, Ärzt*innen und Therapeut*innen an den Beginn der Maßnahmen gestellt und in variie-render Intensität flankierend beibehalten wurden. Dabei liegen unterschiedliche Berichte vor hinsicht-lich der Dauer der Schulungen. Sie reichen von Ta-ges-/Halbtagesveranstaltungen bis hin zur umfas-senden Qualifizierung von Demenzbeauftragten oder gerontopsychiatrischen Fachpflegenden.

b) Maßnahmen der Strukturierung der Tages-abläufeDarunter fallen Maßnahmen zu Beschäftigungs- und Aktivitätsangeboten (Orientierungstrainings, Musiktherapie, Spiele, Vorlesen etc.), die Definiti-on von Zeiten, in denen keine Therapien oder Di-agnostik durchgeführt werden soll sowie gemein-schaftliches Essen am Tisch ohne Tablett-System. Im Bereich der Krankenhausaufnahme sind Not-fallmappen, Informationspools und Vorabinfor-mationen zur elektiven Aufnahmesteuerung (z.B. zur Reduzierung von Wartezeiten in der Ambu-lanz) zu nennen. Erweitert zählen hierzu auch Maßnahmen zur Anpassung der Essensangebote an gewohnte Zeiten und Besonderheiten zur Si-cherung der Nahrungs aufnahme (z.B. Spätmahl-zeiten, Fingerfood).

4. Diskussion

48

c) Maßnahmen zur Intensivierung der perso-nellen Zuwendung Kontinuierliche prä-postoperative Begleitung durch Pflegende, Rooming-in für Angehöri-ge, Einbezug von Ehrenamt/Alltagsbegleitern, Sitzwachen in Krisensituationen (1:1-Betreuung), Einbezug anderer Therapeut*innen (insbeson-dere Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie), Schulungen in angepasster Kommunikation (Va-lidation/Fragetechniken/Beobachtungsverfah-ren) sind hier bedeutungsvoll und wirksam.

d) Maßnahmen der baulich-räumlichen AnpassungZu diesen Maßnahmenbündeln zählen Farb- und Lichtgestaltung in den Einrichtungen, Licht-konzepte zur Unterscheidung von Tag/Nacht, Kontrast erhöhungen relevanter Elemente (Toi-lettendeckel, Lichtschalter etc.), Schallisolierun-gen und Geräusch reduktion, Beschriftungen an Türen und Gegenständen, Orientierungshilfen, Wegeleitsysteme, Sichtblenden/Mimikry bei Tü-ren und Treppenaufgängen etc., Ausstattung mit Niedrigbetten, Sensormatten etc. Aufenthaltsräu-me mit Möbeln und Gegenständen älterer Gene-rationen, Sitz- und Überwachungsmöglichkeiten in der Nähe der Pflegestützpunkte, Zimmeraus-stattungen mit Kalender und großen Uhren zur Orientierungsverbesserung werden benannt.

e) Therapeutische AnpassungenHier sind insbesondere Konzepte der Medika-mentensicherheit (Priscus-Liste), der Reduzie-rung und Überprüfung von Psychopharmaka und der Auslassung von körpernahen freiheits-einschränkenden Maßnahmen zu benennen. Darüber hinaus sind frühzeitige Screenings und zeitnahe Diagnostik, ausreichende Schmerzthe-rapie, Verfahren der Delirprävention (Confusion Asessment) etc. zu nennen.

Als Hinweis kann festgehalten werden, dass es meist nicht hinreichend erscheint, eine Maßnah-me auszuwählen. Es bedarf vielmehr eines Maß-nahmenbündels. So hat die Ausbildung eines „De-menzbeauftragten” keinerlei Auswirkung, wenn dieser nicht auf Personal stößt, das die Anliegen einer demenzsensiblen Versorgung annimmt und verantwortet. Die konsequente Einbindung in Fragen der architektonischen Umgestaltung, der Ablauforganisation und selbst der Personalrekru-tierung sind hierbei wünschenswert.

Jenseits der beschriebenen konkreten Maßnah-men kann festgehalten werden, dass in der über-wiegenden Anzahl der Einrichtungen, die sich demenzsensibel aufstellen, keine systematische Evaluation der Ergebnisse betrieben wird oder werden kann. Studien weisen daher oftmals eine nur geringe Anzahl an Personen auf.

Die Besonderheit in dem vorliegenden Projekt liegt nicht nur in der Berücksichtigung zahlreicher inein-andergreifender Konzeptbestandteile. Eine Beson-derheit ist auch die gemeinsame Erarbeitung und Erfassung aussagekräftiger Evaluationsaspekte im Zusammenspiel von Wissenschaft und Praxis unter realen Bedingungen eines Krankenhausbetriebs.

Bezogen auf die Stichprobe weist die Untersu-chung mit insgesamt 340 einbezogenen Pati-ent*innen und 75 befragten Angehörigen eine Zahl auf, die aussagekräftige Ergebnisse zulässt. Obwohl es keine Vergleichsgruppe im Projekt gibt und aufgrund der unterschiedlichen Aus-richtungen der Kliniken keine direkten Verglei-che von Patient*innenkollektiven möglich sind, lassen die vorliegenden Ergebnisse bezogen auf die Untersuchungsgruppe und den spezifischen Ansatz der Versorgung im St. Hildegardis Kran-kenhaus eindeutige Aussagen zu.

4.3. Einschätzung der Ergebnisse

Die Grundannahme und das primäre Ziel waren, dass die Behandlung sich, entgegen den Hin-weisen aus der Literatur, nicht als eine Störung für die Patient*innen darstellt. Es sollte erreicht werden, dass die Krankenhausbehandlung ins-gesamt zu keinen Verschlechterungen, sowohl kurz- als auch langfristiger Art, auf der Seite der Patient*innen führt. Diese Ziele und Qualitätsan-nahmen können als vollumfänglich erfüllt und belegt beschrieben werden.

Die statistischen Ergebnisse zeigen eindrücklich auf, dass die Versorgung und die Umgebung auf der Station Silvia einen günstigen Einfluss auf die Patient*innen als betrachtete Gesamtgrup-pe haben. In der Gesamtschau können positive Effekte sowohl bezüglich zahlreicher einzelner Indikatoren der Alltagsfähigkeiten als auch der Mobilität aufgezeigt werden. Hinsichtlich der pflegerischen Versorgung kann herausgehoben

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werden, dass im Beobachtungszeitraum keine körpernahen Fixierungen durchgeführt wurden und damit der Beweis geführt wird, dass die-se sich grundsätzlich vermeiden lassen. Ebenso kann die Sorge genommen werden, dass dieses hohe Maß an Freiheit mit erhöhten Anzahlen an Stürzen mit Sturzfolgen erkauft wird. Korrespon-dierend zu den insgesamt positiven gemessenen Effekten sind auch die Bewertungen aus der An-gehörigenbefragung zu sehen. Auch hier lassen sich zahlreiche positive Effekte beschreiben.

Bisherige Veröffentlichungen, die sich mit der Ver-sorgungsqualität von Menschen mit der Neben-diagnose Demenz im Akutkrankenhaus befassen, deuten entgegen der in dieser Studie aufgezeigten Befunde eher auf eine Verschlechterung der Pa-tient*innen im Bereich der Alltagsfähigkeit, Mo-bilität und Kognition25 26und zusätzlich auf ein vermehrtes Auftreten von herausfordernden Ver-haltensweisen und körpernahen Fixierungen27 hin.

Die Verbesserung der Patient*innen in den Be-reichen der Alltagsfähigkeit und der Mobilität entsprechen dabei den Ergebnissen der Studien von Rösler et al. und von Renteln-Kruse et al. In der Arbeit von Rösler et al. wurden dieselben Outcomes der Patient*innen einer kognitiv-ge-riatrischen Station, allerdings ausschließlich bei Patient*innen mit hüftnahen Frakturen, mit de-nen einer normalen geriatrischen Station ver-glichen28. Von Renteln-Kruse et al. untersuchten die alltagsrelevanten Funktionen und die Medi-kamentenverordnungen einer Teilstichprobe der Krankenhauskohorte29. Eine Verbesserung der Alltagskompetenz und der Mobilität bei Pati-ent*innen mit einer Demenz lässt sich demnach mit einer entsprechenden Versorgungsstrategie in Akutkrankhäusern bewirken.

Die Häufigkeiten herausfordernder Verhaltens-weisen, die in der Literatur ausgewiesen werden, beruhen auf retrospektiven Einschätzungen der Pflegenden bzw. der Angehörigen der Patient*in-nen. Eine Studie beschreibt eine Prävalenz von herausfordernden Verhaltensweisen von 74,8 %

25 Angerhausen (2008a)26 Wingenfeld und Steinke (2013)27 Balzer et al. (2013b)28 Rösler et al. (2012)29 Renteln-Kruse et al. (2015)

in zwei britischen Akutkrankenhäusern30. Eine Arbeit von Wancata et al. weist eine dahingehen-de Prävalenz von 82,2 % in vier österreichischen Kliniken unter Berücksichtigung auch leichter Symptome aus31. Die bisherigen Ergebnisse zei-gen eine geringere Prävalenz auf der Station Sil-via. Die Zahlen bezüglich der tätlich aggressiven (9,1 %) und der verbal aggressiven Verhaltenswei-sen (23,5 %) lassen sich aufgrund der uneinheit-lichen Literaturlage nur schwer einordnen. Die allgemeine Prävalenz der aggressiven Verhaltens-formen auf Station Silvia beträgt 24,6 %. Sampson et al. weisen eine Prävalenz von 56,5 %, also mehr als doppelt so viel wie auf der untersuchten Sta-tion, aus32. Ein geringes Auftreten von herausfor-dernden Verhaltensweisen wird als gutes Zeichen dahingehend gewertet, dass die Bedürfnisse der Patient*innen ausreichend berücksichtigt wer-den33 34, auch wenn diesbezüglich die Diskussion noch nicht abgeschlossen ist35.

Bezüglich der unerwünschten Pflegephänomene gibt es noch wenige vergleichbare Daten, was mit den Einzelitems zusammenhängt. Ein Teil dieser Items wurde von Schütz und Füsgen in seiner Bedeutung als Belastungsfaktoren für die Pfle-genden beforscht, jedoch wurden keine Häufig-keiten erhoben36. Zu dem Phänomen des Sturzes hingegen existiert ausreichend Literatur, die aber heterogen ist. Es konnten bisher keine Zahlen von ausgewiesenen Spezialstationen für Patient*in-nen mit Demenz gefunden werden. 17,4 % der Patient*innen erlitten einen oder mehrere Stürze während des stationären Aufenthaltes. Die Sturz-rate auf 1000 Behandlungstage beträgt 10 Stürze bzw. knapp 4 Stürze pro Patient*innenjahr. In der Literatursichtung des DNQP wird für Patient*in-nen mit einer Demenz eine Rate von 6 Stürzen pro Jahr beschrieben bzw. 16 Stürze pro 1000 Behand-lungstage37, sodass die auf der Station erhobene Zahl der vorgefallenen Stürze niedriger ausfällt. Dieser Umstand ist gerade in Bezug auf die sehr zurückhaltende Anwendung von freiheitsentzie-henden Maßnahmen zu berücksichtigen, da die

30 Sampson et al. (2014)31 Wancata et al. (2003)32 Sampson et al. (2014)33 Edvardsson und Innes (2010)34 Hardenacke et al. (2011)35 Halek und Reuther (2014)36 Schütz und Füsgen (2012)37 Balzer et al. (2013a)

50

Sturzgefährdung häufig als Begründung für kör-pernahe Fixierungen angeführt wird38.

In der Evaluation wurde auch die Anzahl der durchgeführten Fixierungen erhoben. Als Grund-lage dient die Definition aus dem Projekt zur Re-duzierung von Fixierungen bei demenzerkrank-ten Heimbewohnern39. Es wurden alle Formen von bewegungseinschränkenden Maßnahmen, die ohne Zustimmung des/der Patient*innen vorgenommen werden, gezählt. Dies sind sehr restriktive Definitionen, da auch leichtere Formen der Fixierung, z.B. das Hochstellen von Bettgit-tern, bereits Berücksichtigung finden. Es wur-den im Verlauf keine körpernahen Fixierungen wie z. B. Gurtfixierungen durchgeführt, sondern „lediglich” die Anbringung von Bettgittern, das Feststellen von Rollstuhlbremsen, die der Patient nicht selbstständig lösen kann etc.

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass lediglich 5,3 % der Patient*innen eine körperferne Fixie-rung erfahren haben und bei 6,5 % Bettgitter (auch auf eigenen Wunsch) eingesetzt wurden. Gurtfixierungen sind im Beobachtungszeitraum des Projekts bei keinem/r der Patient*innen ange-wandt worden. Diese Zahlen dürfen in Relation zu den Ergebnissen aus dem Pflege-Thermometer 2014 und der Arbeit von Pitkala et al. als extrem niedrig angesehen werden40 41und können als ein deutliches Signal für eine verbesserte pflegeri-sche Versorgungsqualität gewertet werden.

Die Bewertungen der Angehörigen sind über-durchschnittlich gut. Vereinzelte Items wurden kritisch bewertet, wie z.B. die Ausstattung der Pa-tient*innenzimmer. Dieser Umstand hängt damit zusammen, dass zwei Patient*innenzimmer bau-lich neugestaltet werden konnten und geräumig ausfallen, während die beiden gegenüberliegen-den Zimmer vergleichsweise klein und eng sind.

Ein anderes Item, das kritisch oder gar nicht be-wertet wurde, ist die Erreichbarkeit der Thera-peut*innen. Die meisten Mitarbeitenden aus der Therapie arbeiten in einem Teilzeitmodell und sind tendenziell eher an den Vormittagen auf Station Silvia tätig. Die Angehörigen kommen in

38 Koczy und Beische (2008)39 (ebd.)40 Isfort et al. (2014)41 Pitkala et al. (2004)

der Regel erst am Nachmittag zu Besuch, sodass sie selten auf Therapeuten*innen treffen können. Überwiegend sehr gut wurden der Umgang des Pflegepersonals und der Ärzt*innen mit den Pa-tient*innen und den Angehörigen eingestuft. Ein Aspekt aus dem Bereich der Umgebungsfaktoren, der den Angehörigen besonders positiv aufgefal-len ist, sind die Lichtverhältnisse auf der Station.

Die qualitativen Interviews beziehen sich in ers-ter Linie auf den Zustand der Patient*innen in dem außerklinischen Umfeld nach Abschluss der Behandlung im Krankenhaus. Die abschließende Einschätzung der Versorgungsqualität auf der Station dient der Erweiterung des Blickwinkels auf die Ergebnisse des standardisierten Frage-bogens. Für die erfragten Kategorien sind keine Veröffentlichungen gefunden worden. Aus den qualitativen Interviews wird deutlich, dass die Angehörigen das Konzept und die Behandlung auf der Station Silvia begrüßen und positiv be-werten. Die Bewertungen der einzelnen Katego-rien und Dimensionen widersprechen nur zu ei-nem sehr geringen Teil den quantitativen Daten. Dies ist erklärbar vor dem Hintergrund der Ein-zelfallbetrachtung, während die systematische Analyse die Gesamtgruppe der behandelten Pa-tient*innen fokussierte. So wurden von einzelnen Angehörigen Einbußen im Bereich der Mobilität genannt, die jedoch statistisch in dieser Form (über alle Fälle gemessen) nicht vorliegen.

Die Ergebnisse des DEMMI weisen auf eine Ver-besserung in der Mobilität hin. Er ist aber wenig geeignet, die Dimension der Bewegungssicher-heit abzubilden, die von den Interviewpartnern angesprochen wurde. Die Ergebnisse aus den In-terviews beruhen auf einer niedrigen Stichprobe, sodass eine Verzerrung wahrscheinlich ist, gerade im Hinblick auf die geringe Teilnahmebereitschaft an den Interviews. Zusätzlich ist unklar, ob die Angehörigen der Interviewten der großen Grup-pe der gebrechlichen Patient*innen angehören, bei denen ein zügiger Abbau von Muskelkraft zu erwarten ist42.

Keiner der Interviewten konnte ein Auftreten von neuen herausfordernden Verhaltensweisen bemer-

42 Fried et al. (2001)

51

ken und bei den Patient*innen, bei denen vor und während der Behandlung derlei Symptome auftra-ten, wurde eine Verbesserung wahrgenommen.

Der Affekt und das Schlafverhalten wurden durchweg als positiv bzw. besser eingestuft. Die Gründe dafür sind nicht an einzelnen Interven-tionen festzumachen. Jedoch ist von einer positi-ven Wirkung des personenzentrierten Arbeitens, der Aktivierung der Patient*innen, der Tages-strukturierung sowie der sozialen Einbeziehung insgesamt auszugehen43.

In den Resümees der Interviewten werden ähn-liche Aspekte angesprochen, wie sie in anderen qualitativen Untersuchungen bei Angehörigen von stationär behandelten Patient*innen entdeckt wurden. Darunter fallen die Wünsche, dass man als Angehöriger in die Versorgung mit einbezo-gen wird, beispielsweise als Informationsquelle, dass das Personal gut ausgebildet ist, dass der Umgang mit den Betroffenen offen und warm-herzig gestaltet werden soll etc.44 In diesen Berei-chen bewerten die Interviewten die Versorgung auf der Station überwiegend als positiv. Der Um-gang mit den Betroffenen wurde mehrfach gelobt und entspricht dem, was als personenzentrierte

43 Edvardsson und Innes (2010); Kitwood (2008)44 Clissett et al. (2013a); Jurgens et al. (2012); Nufer und Spichiger (2011)

Versorgung beschrieben ist. Dieses Ergebnis ist nicht selbstverständlich. In einer Arbeit von Clis-sett et al. zeigten die Ergebnisse, dass die Mitar-beitenden in Krankenhäusern den Betroffenen nur selten einen Identitätssinn vermitteln, sie in den Stationsalltag einbeziehen oder ihnen Be-schäftigung anbieten45.

Ein von den Interviewten kritisch gewürdigter Punkt ist die Personalausstattung. Die Angehö-rigen erleben zwangsläufig personelle Engpässe und die Effekte der Arbeitsverdichtung auf die Krankenhausmitarbeitenden, was dazu führen kann, dass nicht durchgehend ausreichend Per-sonal auf der Station angetroffen wird. Hinzu kommt, dass die Patient*innen in ihren Bedürf-nissen ebenfalls unterschiedlich ausgeprägt sind und unterschiedlich viel Aufwands in der Versor-gung und Betreuung bedürfen. In der Evaluation des GISAD-Projektes wurden ähnliche kritische Würdigungen seitens der Angehörigen geäu-ßert46. Solche Vorkommnisse lassen sich bis zu einen gewissen Grad organisatorisch reduzieren, jedoch niemals vollkommen verhindern, da sie Teil der Behandlungswirklichkeit in deutschen Krankenhäusern sind.

45 Clissett et al. (2013b)46 Müller et al. (2008)

52

5. Konklusion

Abschließend kann gesagt werden, dass sich der Aufwand, die baulichen Gegebenheiten der Patient*innenklientel anzupassen, die Organi-sationsstrukturen zu verändern, das Personal umfassend zu schulen und ein versorgungsspe-zifisches Konzept zu implementieren, lohnt. Die Ergebnisse zeigen, dass sich die Patient*innen in den verschiedenen, gesundheitsrelevanten Dimensionen verbessern und die akutstationäre Behandlung nicht durch kritische Aspekte wie eine Verschlechterung des Allgemein- und des Gesundheitszustandes oder körpernahe Fixie-rungen gekennzeichnet sein muss.

Selbstredend ist jedoch, dass für die Realisierung eines solch komplexen Versorgungskonzeptes ein beachtlicher Mehraufwand von Seiten des Kran-

kenhauses geleistet werden muss. Dieser Mehr-aufwand schlägt sich auch in der Finanzierung der notwendigen Ressourcen wieder. Eine Refi-nanzierung von Seiten der Kostenträger ist aktu-ell nicht umfänglich gegeben. Daher ist die Auf-nahme des beschriebenen Mehraufwands bislang eine individuelle Investition, um eine Verbesse-rung der Versorgungsqualität für Patient*innen mit einer Demenz zu ermöglichen. In Anbetracht der positiven Ergebnisse in dieser und anderer Forschungsstudien erscheint eine Refinanzierung dieser Investition und der laufenden Kosten ge-winnbringend, um der Versorgungslandschaft einen weiteren Anreiz zu bieten, ihre Versor-gungskonzepte inhaltlich und personell weiter ausbauen zu können.

53

Publikationen

Brühl, Albert; Hoffmann, Jochen; Sottong, Ursula; Isfort, Michael; Tucman, Daniel: Use of the Barthel Index, mini mental status examina-tion and discharge status to evaluate a special dementia care unit. Journal of Geriatrics and Gerontology (JGG) 2017, 65:144-149

Hoffmann, Jochen G.: Aktuelle Aspekte zu Alz-heimer und Demenz. Geriatrie-Report 2013, 2, S. 46-48

Hoffmann, Jochen G.: Verwirrt, unruhig, aggres-siv? Umgang mit Folgen von Demenz. Heilberu-fe Spezial. Der alte Patient 2017, 1: S. 41 - 44

Hoffmann, Jochen G.: Ergebnisse der Evaluation von Station Silvia, einer Special Care Unit für Akutpatienten mit Demenz. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 2017; Suppl 3., 127

Isfort, Michael; Tucman, Daniel; Brühl, Albert; Sottong, Ursula; Kleinpass, Rebekka; Hoffman; Jochen G.: Deskriptive Schallpegelmessungen auf einer geriatrischen Station und einer Special Care Unit (SCU) für Patienten mit kognitiven Einschränkungen. In: Pflegewissenschaft, 2016, Jg. 18, H. 11-12, S. 566-572

Sottong, Ursula: Implementing a dementia friend ly hospital. Degree project in Clinical me-dical science. Karolinska Institutet, Department of Neurobiology, Care Sciences and Society. 2015, Stockholm.

Sottong, Ursula; Hoffmann, Jochen G.: Nebendi-agnose Demenz: Es geht auch ohne Fixierungen. In: Dtsch Arztebl. 2017, Jg. 114, H.16: A-778 / B-659 / C-645

Tagungen/Kongresse

Hoffmann, Jochen G.: Menschen mit Demenz im Mittelpunkt: Das Silviahemmet-Konzept im Akutkrankenhaus. St. Galler Demenz Kongress, 26.11. 2014, St. Gallen

Hoffmann, Jochen G.: Der demenzkranke Patient (über) fordert das Krankenhaus. Pflegekongress. 30.01.2015, Berlin

Hoffmann, Jochen G.: Ergebnisse der Evaluation von Station Silvia, einer Special Care Unit für Akutpatienten mit Demenz. 2. Bundesdeutscher Malteser Versorgungs kongress Demenz. 08.09.2016, Duisburg

Hoffmann, Jochen G.: Evaluationsergebnisse spezieller Stationen für Patienten mit Demenz im Akutkrankenhaus. Demografiekongress. 01.09.2016, Berlin

Hoffmann, Jochen G.: Ergebnisse der Evaluation von Station Silvia, einer Special Care Unit für Akutpatienten mit Demenz. 29. Jahreskongress der DGG. 30.09.2017, Frankfurt

Isfort, Michael; Nebendiagnose Demenz: Verges-sen im Krankenhaus. Symposium: Der Demenz-kranke als Mitmensch. Institut für medizinische Anthropologie und Bioethik. 18.11.2016, Wien

Isfort, Michael: Versorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Niederrheinischer Pflegekongress. 05.10.2017, Neuss

Isfort, Michael: Evaluation der Station Silvia- Demenz im Krankenhaus. Netzwerk Demenz im Krankenhaus. 14.11.2017, Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW, Düsseldorf

Tucman, Daniel: Evaluationsergebnisse des Projektes „Sta tion Silvia”; Netzwerk Demenz im Krankenhaus. 22.09.2015, Ministerium für Ge-sundheit, Emanzipation, Pflege und Alter NRW, Düsseldorf

Veröffentlichungen aus dem Projekt

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Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Fünf-Phasen-Modell nach Campbell et al. (2000) ................................................................. 17Abbildung 2: Projektplanung im Verlauf ....................................................................................................... 18Abbildung 3: Verteilung des Sturzrisikos ....................................................................................................... 25Abbildung 4: Häufigkeit von Sturzvorkommen ........................................................................................... 26Abbildung 5: Verteilung der Timed „Up and Go”-Werte im Vergleich ..................................................... 27Abbildung 6: DEMMI-Werte im Vergleich ..................................................................................................... 28Abbildung 7: Verteilung der Handkraft im Vergleich .................................................................................. 28Abbildung 8: Barthel-Index-Werte im Vergleich ........................................................................................... 29Abbildung 9: Häufigkeiten von unerwünschten Pflegephänomenen ....................................................... 31Abbildung 10: Häufigkeiten von BPSD .......................................................................................................... 32Abbildung 11: Häufigkeiten von freiheitsentziehenden Maßnahmen ....................................................... 33Abbildung 12: Bewertung der Aufnahmesituation (1/4) ............................................................................. 34Abbildung 13: Bewertung der Aufnahmesituation (2/4) ............................................................................. 35Abbildung 14: Bewertung der Aufnahmesituation (3/4) ............................................................................. 35Abbildung 15: Bewertung der Aufnahmesituation (4/4) ............................................................................. 36Abbildung 16: Eindruck der Station auf die Angehörigen (1/3) ................................................................. 37Abbildung 17: Eindruck der Station auf die Angehörigen (2/3) ................................................................ 38Abbildung 18: Eindruck der Station auf die Angehörigen (3/3) ................................................................ 38Abbildung 19: Kommunikation und Umgang des Personals ..................................................................... 39Abbildung 20: Vergleich zwischen der Station und anderen Krankenhausaufenthalten (1/2) .............. 40Abbildung 21: Vergleich zwischen der Station und anderen Krankenhausaufenthalten (2/2) .............. 41Abbildung 22: Abschließende Bewertung des Einbezugs in die stationäre Versorgung ........................ 42Abbildung 23: Abschließende Bewertung der stationären Versorgung ..................................................... 42

TabellenverzeichnisTabelle 1: Indikatorenset ................................................................................................................................... 21Tabelle 2: Geschlechter-Verteilung der Stichprobe ........................................................................................ 24Tabelle 3: Weitere Daten zur Stichprobe ......................................................................................................... 24Tabelle 4: Hauptdiagnosegruppen der Patient*innen .................................................................................. 25Tabelle 5: Ergebnisse der Tests zur Überprüfung der Unterschiedshypothesen ...................................... 26Tabelle 6: Kreuztabelle des Wohnsettings vor und nach der stat. Behandlung ........................................ 30

55

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Literatur

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Kitwood, T.: Demenz. Der person-zentrierte An-satz im Umgang mit verwirrten Menschen: Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Christian Müller-Hergl. H. Huber, Bern, 2008.

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Lamnek, S.: Qualitative Sozialforschung: Lehr-buch. Beltz, Weinheim, Basel, 2010.

Müller, E., Dutzi, I., Hestermann, U., Oster, P., Specht-Leible, N. und Zieschang, T.: Herausfor-derung für die Pflege: Menschen mit Demenz im Krankenhaus: Bericht über das Interventi-onsprojekt „Geriatrisch internistische Station für akuterkrankte Demenzpatienten (GISAD)“. Pflege & Gesellschaft 13 (4), 2008, 322–336.

Nufer, W. und Spichiger, E.: Wie Angehörige von Patientinnen mit Demenz deren Aufenthalt auf einer Akutstation und ihrer eigenen Zusammen-arbeit mit Fachpersonen erleben: Eine qualitati-ve Studie. Pflege 24 (4), 2011, 229–237.

Pinkert, C. und Holle, B.: Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus: Literaturübersicht zu Prä-valenz und Einweisungsgründen. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 45 (8), 2012, 728–734.

Pitkala, K. H., Laurila, J. V., Strandberg, T. E. und Tilvis R. S.: Behavioral symptoms and the ad-ministration of psychotropic drugs to aged pa-tients with dementia in nursing homes and in acute geriatric wards. International Psychogeri-atrics 16 (1), 2004.

Renteln-Kruse, W. von, Neumann, L., Klugmann, B., Liebetrau, A., Golgert, S., Dapp, U. und Fril-ling, B.: Kognitiv beeinträchtigte geriatrische Patienten: Patientenmerkmale und Behand-lungsergebnisse auf einer spezialisierten Stati-on. Deutsches Ärzteblatt International 112 (7), 2015, 103–112.

Rösler, A., Renteln-Kruse, W. von, Mühlhan, C. und Frilling, B.: Treatment of dementia patients with fracture of the proximal femur in a speci-alized geriatric care unit compared to conventi-onal geriatric care. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 45 (5), 2012, 400–403.

Sampson, E. L., White, N., Leurent, B., Scott, S., Lord, K., Round, J. und Jones, L.: Behavioral and psychiatric symptoms in people with dementia admitted to the acute hospital prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry 205 (3), 2014, 189–196.

Schnell, M. W. und Heinritz, C.: Forschungsethik: Ein Grundlagen- und Arbeitsbuch für die Ge-sundheits- und Pflegewissenschaft. Huber Ver-lag, Bern, 2006.

Schütz, D. und Füsgen, I.: Patienten mit Gedächt-nisstörungen im Krankenhaus: Umgang mit the-rapeutischen und pflegerischen Problemen. Me-dical-Tribune-Verl.-Ges., Wiesbaden, 2012.

Wancata, J., Windhaber, J., Krautgartner, M. und Alexandrowicz, R.: The consequences of non- cognitive symptoms of dementia in medical hospital departments. International Journal of Psychiatry in Medicine 33 (3), 2003, 257–271.

Wingenfeld, K.: Demenzkranke brauchen Zeit, Empathie und personelle Kontinuität. Die Schwester der Pfleger 48 (3), 2009, 216–221.

Wingenfeld, K. und Steinke, M.: Die Tagesbetreu-ung von Patienten mit Demenz im Kranken-haus: Ergebnisse einer Evaluationsstudie. Das Krankenhaus (11), 2013, 1148–1153.

Witlox, J., Eurelings, L. S., Jonghe, J.F.M. de, Ka-lisvaart, K. J., Eikelenboom, P. und Gool, W. A. von: Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization and dementia. Jama 304 (4), 2010, 443–451.

58

Anhang

Aufklärungsbogen für die Angehörigen-befragung des Malteser Krankenhauses St. Hildegardis in Köln

Fragebogen für die standardisierte Angehörigenbefragung

Sehr geehrte Angehörige,Das unabhängige Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. in Köln führt aktuell eine Studie zur Qualität und Wirkung der Versorgung auf der Station Silvia durch. Ziel der Studie ist, gute Angebote für Menschen mit Demenz im Krankenhaus zu schaffen und diese nachhaltig zu stabilisieren.

Sie als Angehöriger eines Menschen mit Demenz können dabei helfen, indem Sie Ihre Eindrücke mitteilen und diesen Fragebogen ausfüllen. Das dauert nur etwa zehn Minuten – bitte nehmen Sie sich diese Zeit, denn: Ihre Meinung ist uns wichtig!

Wir laden Sie darüber hinaus ein, uns anschließend an den Krankenhausaufenthalt einige Fragen zu beantworten, wie der von Ihnen begleitete demenziell Erkrankte den Aufenthalt erlebt hat.

Sie dürfen sicher sein, dass:

→ Ihre Daten anonym ausgewertet und streng vertraulich behandelt werden!47 1

→ Die Auswertung keine Rückschlüsse auf einzelne Personen oder Familien zulässt!

→ Ihre Angaben ausschließlich für wissenschaftliche Zwecke ausgewertet werden!

Selbstverständlich ist die Teilnahme an der Befragung freiwillig- ein Nachteil bei einer Ablehnung der Teilnahme entsteht weder Ihnen noch Ihrem Angehörigen!

Die Befragung führt Herr Daniel Tucman durch. Er ist Mitarbeiter unseres Forschungsinstituts und steht für Rückfragen auf Station Silvia gern zur Verfügung.

Wir bitten Sie herzlich, diesen Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen und in dem vom Institut gesiegelten Umschlag entweder Herrn Tucman selbst oder einem Mitarbeiter/einer Mitarbeiterin der Station Silvia auszuhändigen.

Herzlichen Dank für Ihre Teilnahme an der Studie, mit der Sie zu einer besseren Versorgung von Men-schen mit Demenz im Krankenhaus beitragen können.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. Michael Isfort Daniel Tucman

Bitte informieren Sie sich auch auf unserer Internet-Seite (www.dip.de) über die Arbeit unserer Forschungseinrichtung. Wir stehen Ihnen unter der angegebenen Adresse auch für Rückfragen zur Verfügung.

47 Sämtliche Fragebögen werden nach der Auswertung durch einen professionellen Dienst vernichtet

1. Waren Sie bei der Aufnahme Ihres/er Angehörigen auf der Station Silvia dabei?

Ja Nein (bitte weiter mit Frage 3)

2. Wenn Sie Frage 1 mit Ja beantwortet haben…

Wie haben Sie die Aufnahmesituation erlebt?

voll

zutre

ffend

teilw

. zut

reffe

nd

wen

ig z

utre

ffend

nich

t zut

reffe

nd

Die Aufnahmesituation wirkte auf mich insgesamt sehr ruhig 5 5 5 5

Mein Angehöriger schien keine Angst zu haben 5 5 5 5

Mein Angehöriger wirkte mit der neuen Situation überfordert 5 5 5 5

Die Betreuung meines Angehörigen durch das Personal war entgegen-kommend 5 5 5 5

Mein Angehöriger hatte genug Zeit, um Fragen zu beantworten 5 5 5 5

Die Aufnahme wurde mehrfach unterbrochen, weil das Personal anderes zu tun hatte 5 5 5 5

Wir hatten eine eindeutige Bezugsperson für unsere Fragen 5 5 5 5

Uns wurden Ärzte bzw. Pflegerinnen und Pfleger genannt, an die wir uns mit weiteren Fragen wenden konnten 5 5 5 5

Mein Angehöriger wurde direkt angesprochen und mit einbezogen 5 5 5 5

Wir wurden nach individuellen Bedürfnissen und Gewohnheiten gefragt 5 5 5 5

Die Atmosphäre bei der Aufnahme wirkte auf mich hektisch und ange-spannt 5 5 5 5

Mir wurden Informationen zu den Abläufen auf der Station gegeben 5 5 5 5

Meine Hinweise und Einschätzungen zur Versorgung / Behandlung wurden ernst genommen 5 5 5 5

Ich wurde informiert über das Konzept der pflegerischen und therapeuti-schen Arbeit auf der Station Silvia 5 5 5 5

Hinweis: Bitte beantworten Sie die Fragen, indem Sie eines bzw. mehrere der Kästchen ankreuzen. T Achten Sie bitte jeweils auf die Hinweise bei den Fragen, bei einigen sind mehrere Antworten möglich.

3. Bitte geben Sie an, wie häufig Sie Ihren Angehörigen während des Aufenthaltes im Krankenhaus voraussichtlich besuchen / begleiten können

Ich kann an allen Tagen mehrmals am Tag anwesend sein 5 Ich kann mindestens einmal täglich anwesend sein 5

Ich kann mehrmals in der Woche anwesend sein 5

Ich kann nur an Wochenenden anwesend sein 5 Ich kann nur an wenigen Tagen oder Wochenenden anwesend sein 5

Ich kann gar nicht / nur zur Aufnahme / Entlassung anwesend sein 5

4. Bitte kreuzen Sie auf der Skala von eins bis fünf an, was Ihnen in der Kranken-hausbehandlung wichtig ist.

Dass eine hohe medizinische Qualität der Versorgung garantiert werden kann ist mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

Dass ich als Angehöriger bei Entscheidungen einbezogen werde ist mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

Zusätzliche Informationsangebote für Angehörige (z.B. Demenzsprechstunden) sind mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

Dass mein Angehöriger angefragt und in Entscheidungen mit einbezogen wird ist mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig Zusätzliche Beschäftigungsangebote für meinen Angehörigen sind mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig Eine individuelle Förderung z.B. der Alltagsfähigkeiten ist mir…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

Das Angebot des Tagesraums mit gemeinsamen Mahlzeiten ist für mich…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

Das Angebot des Tagesraums mit einem alltagsnahen Tagesablauf ist für mich…

sehr wichtig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger wichtig

5. Bitte schätzen Sie ein, wie Sie die Station Silvia empfinden.

Die Ausstattung der Station erscheint mir für Patienten mit Demenz…

ausgezeichnet ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ wenig geeignet

Die Versorgung mit Essen und Trinken ist…

ausgezeichnet ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ nicht ausreichend

Die Sauberkeit / Hygiene insgesamt auf der Station ist…

tadellos ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ mit Mängeln behaftet

Die Geräuschkulisse / der Lärmpegel ist…

besonders leise ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ besonders laut

Die Lichtverhältnisse sind…

hell ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ dunkel

Die Atmosphäre insgesamt erscheint mir…

einladend ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ reserviert

Die Patientenzimmer sind…

großzügig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ eng

Die klare Farbgebung / Kontraste sind für das Zurechtfinden auf der Station…

sehr hilfreich ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ weniger hilfreich

Die Orientierung gebenden Beschriftungen / Hinweise sind…

eindeutig ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ unklar

Die Möglichkeiten des Einbezugs von mir als Angehörigen in die Betreuung sind…

umfassend ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ beschränkt

6. Bitte schätzen Sie den Umgang und die Kommunikation des therapeutischen Teams mit Ihrem Angehörigen und Ihnen als Angehöriger ein.

voll

zutre

ffend

teilw

. zut

reffe

nd

wen

ig z

utre

ffend

nich

t zut

reffe

nd

Das Pflegepersonal ist für Rückfragen und Informationen gut erreichbar 5 5 5 5

Ich finde das Pflegepersonal im Umgang sehr kompetent 5 5 5 5 Die betreuenden Ärzte sind für Rückfragen und Informationen angemessen erreichbar 5 5 5 5

Ich finde die Ärzte sehr kompetent 5 5 5 5 Die betreuenden Therapeutinnen / Therapeuten (Ergotherapie / Physiothe-rapie) sind für Rückfragen und Informationen gut erreichbar 5 5 5 5

Ich finde die Therapeutinnen / Therapeuten sehr kompetent 5 5 5 5

7. Hatte Ihr Angehöriger seit der Erstdiagnose einer Demenz bereits eine Behandlung in einem Krankenhaus?

Ja Nein (bitte weiter mit Frage 9)

8. Wenn Sie sich an den letzten Krankenhausaufenthalt Ihres Angehörigen erinnern, wie bewerten Sie im Vergleich dazu die Versorgung auf der Station Silvia?

bess

er

sch

lech

ter

glei

ch

Die Unterbringung (Raumsituation im Patientenzimmer) 5 5 5

Die Raumsituation auf der Station (mit Tagesraum) 5 5 5

Der Umgang des pflegerischen Teams mit Ihrem Angehörigen 5 5 5

Der Umgang des ärztlichen Teams mit Ihrem Angehörigen 5 5 5

Der Umgang des therapeutischen Teams mit Ihrem Angehörigen 5 5 5

Die Berücksichtigung der spezifischen Problematik (Demenz) 5 5 5

Die Tagesplanung / der Tagesablauf für Ihren Angehörigen 5 5 5

Der Einbezug von Ihnen als Angehöriger 5 5 5

Der Erhalt / die Förderung der Alltagsfähigkeiten Ihres Angehörigen 5 5 5

Der Erhalt / die Förderung der Orientierung 5 5 5

9. Wenn Sie abschließend die bisherige Versorgung Ihres Angehörigen auf Station Silvia mit einer Schulnote bewerten würden, wäre dies…

sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend

1 2 3 4 5 6 10. Wenn Sie abschließend Ihre Einbeziehung in die Versorgung mit einer Schulnote bewer-ten würden, wäre dies…

sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft ungenügend

1 2 3 4 5 6 11. Wer hat den Fragebogen ausgefüllt?

(Ehe-)Partner 5 Bruder, Schwester 5 Kind(-er) 5 Freunde, Nachbarn, Bekannte 5 Enkelkind(-er) 5 Andere Person:

12. Bitte geben Sie Ihr Alter an:

Ich bin _________ Jahre alt

13. Ich erkläre mich damit einverstanden, als Interviewpartner für eine weitere telefonische oder persönliche Nachbefragung zur Verfügung zu stehen.

ja 5 nein 5

Wenn ja:

Ich wünsche eine telefonische Nachbefragung 5

Ich wünsche eine persönliche Nachbefragung / einen Besuch bei mir zuhause 5 Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an, unter der wir Sie erreichen können

Telefonnummer:_________________________________________

Wir danken Ihnen herzlich für Ihre Hilfe und Unterstützung!

Leitfaden für die qualitativen Telefon-interviews mit den Angehörigen

Eingangsfragen: → Warum war der Angehörige im Krankenhaus? → Wie lange war er in Behandlung? → War er in einem Vorkrankenhaus und wenn ja, wie lange?

Themenbereiche: → Welche Veränderungen werden an dem Patienten wahrgenommen? → Wie geht es dem Patienten nach der stationären Behandlung? → Wie verhält es sich mit der häuslichen Versorgung nach der Behandlung? → Inwiefern ist die Alltagsfähigkeit im heimischen Umfeld gegeben? → Welche Veränderungen werden in der Orientierungsfähigkeit in der häuslichen Umgebung wahrgenommen?

→ Wie wirkt der Patient in seiner Mobilität auf den Angehörigen? → Wie wirkt der Patient in seinem Stimmungsbild auf den Angehörigen?

Dimensionen Mögliche Kategorien

Aktueller Zustand

→ Allgemeinzustand → Ernährungszustand → Orientierung → Alltagsfähigkeit → Mobilität → Affekt

Veränderungen durch Behandlung

→ Allgemeinzustand → Ernährungszustand → Orientierung → Alltagsfähigkeit → Mobilität → Affekt → Im Verhalten

Verhaltensweisen

→ Neue auffallende Verhaltensweisen → Schlafverhalten → Apathie → Agitiertheit

Leitfragen zu den Dimensionen/Kategorien:

Dimensionen Leitfragenmögliche Fragen, wenn erwartete Kategorien nicht genannt werden

Aktueller Zustand

→ Schildern Sie bitte, wie der aktuelle Zustand Ihres Angehörigen ist.

→ Wie würden sie den Allgemeinzustand Ihres Angehörigen einschätzen?

→ Wie würden sie den derzeitigen Ernährungs-zustand Ihres Angehörigen bewerten?

→ Wie gut kann sich Ihr Angehöriger in seiner heimischen Umgebung orientieren?

→ Wie schätzen Sie die Alltagsfähigkeit Ihres Angehörigen ein?

→ Wie beurteilen Sie die Mobilität/Beweglich-keit Ihres Angehörigen?

→ Beschreiben Sie mir bitte, wie die Stimmungs-lage Ihres Angehörigen derzeit ist.

Veränderungen durch die Behandlung

→ Beschreiben Sie mir bitte, ob und wenn ja welche Veränderungen sich durch die Behandlung bei Ihren Angehörigen ergeben haben.

→ Beschreiben Sie mir bitte, welche Verände-rungen sich in dem Allgemeinzustand Ihres Angehörigen nach der Behandlung zeigten.

→ Wie würden Sie den Ernährungszustand im Vergleich vor der Behandlung einschätzen?

→ Wie beurteilen Sie die Orientierungsfähigkeit Ihres Angehörigen im Vergleich zu der vor der Behandlung?

→ Usw.

Verhaltensweisen → Beschreiben Sie mir bitte, ob sich etwas an dem Verhalten Ihres An-gehörigen durch die Behandlung verändert hat.

→ Bitte beschreiben Sie mir Verhaltensweisen Ihres Angehörigen, die vor der Behandlung noch nicht auftraten.

→ Können Sie mir bitte schildern, inwiefern sich das Schlafverhalten Ihres Angehörigen geändert hat.

→ Wie würden Sie den Antrieb Ihres Angehöri-gen einschätzen und hat sich dieser nach der Behandlung verändert?

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