„adjuvante“ Medikamente

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Fachabteilung Geriatrie ChA Dr. Alt, Internist/SP Geriatrie Stefan A l t Medikamentöse Behandlung von Schmerzsyndromen – Analgetika und „adjuvante“ Medikamente

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Fachabteilung GeriatrieChA Dr. Alt, Internist/SP Geriatrie

Stefan A l tMedikamentöse Behandlung von

Schmerzsyndromen –Analgetika und „adjuvante“

Medikamente

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A) Schmerzklassifikationen

• > 65 Jh.: 25 – 50% SCHMERZEN• 40% zu Hause• 70% in Heimen

• < 1 Wo: Akuter Schmerz• 1Wo – 3 M: subakuter Schmerz• > 3M: chronischer SchmerzÜbergang kompliziert, fließend,auch chronisch-rezidivierend

•im höheren Lebensalter fast 50% chronischer Schmerz

[aus: Förster, Stöcker:Scmerz im Alter]

[Kietzmann, K.:inter medical report, Nr.26/2001]

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A) Schmerzklassifikation (für praktische Zwecke)modifiziert nach Basler HD: Schmerz und körperliche Aktivität im Alter, 2003]

NOZIZEPTORSCHMERZFunktions-oder StrukturstörungMuskeln/Sehnen/Knochen/Innere

Organe -Nerven intakt (Bsp.: Muskelverspannung

Fraktur, O.-porose)

NEUROPATHISCHER SCHMERZSchädigung/Verletzung v. Nerv/Nervenwurzel/ZNS –

Peripherie intakt (Bsp.: Zosterschmerz, diab. Neuropathie + Radiculopathie)

GESTÖRTES SCHMERZERLEBENmangelnde Verarbeitung v.

Konflikten/Belastungssituationen Peripherie + Nerv können intakt oder alteriert

sein, Schmerzverarbeitung und –erleben beeinträchtigtEinsamkeit (Zuwendungsbedürfnis), Depression,

selten: coen-ästhetische Psychose

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Häufig Schmerz mit

Depressionverbunden, aber auch

Konflikte, Einsamkeit, Zuwendungsbedürfnis

gelegentlichcoenästhetische Psychosen

deshalb häufig adjuvante Therapie erforderlich,ja unerlässlich, da zum entscheidenden Erfolg führend!

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NOZIZEPTOR-SCHMERZ

NEUROPATH.SCHMERZ

GESTÖRTESSCHMERZERLEBEN

!in der Praxis:

Schmerzmuster fast immer

überlagert!

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B) Wann welches Schmerzmedikament?

Medikamentöse Schmerzbehandlung immer nur e i nBestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes!!

Ziele:

SchmerzbeseitigungVerminderung der funktionellen BeeinträchtigungenLebensqualität mit verminderten Schmerzen verbessern

„Was erwarten Sie von der Therapie??“

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WHO-StufenschemaSufe I:

ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica],

Metamizol,MeloxicamCoxibe

Stufe II:schwache Opioide: Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein

Stufe III: starke OpioideMorphin, Fentanyl, Oxycodon,Buprenorphin, Hydromorphon

sog. „klassische“ Schmerzmedi-kamente

M U L T I M O D A L E T H E R A P I E

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Stufe I: ASS: (Acetylsalicylsäure: ASS [D], Assalix [CH], Assan [CH]),NSAR: (Ibuprofen [D]: Brufen [CH], Spedifen [CH],

Diclofenac: Voltaren [D, CH], Diclac [CH], Olfen [CH],Indomethazin: Indomet [D], Bondion [CH])Ossifikation!

COXIBE: (Meloxicam: Mobec [D], Mobicox [CH], Etoricoxib: Arcoxia [D],Celecoxib: Celebrex [D,CH] )

Stufe II: schwache Opioide:TRAMADOL: (Tramal [D,CH], Doltramin [CH],Tramundin [CH],Ecodolor[CH])

TILIDIN: (Valoron [D, CH])

Stufe III: starke Opioide:MORPHIN: (Morphin [D,CH], Capros[D], MST[D],Kapanol[CH],Sevredol[CH])FENTANYL:(Durogesic [D,CH], Sintenyl [CH])BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH])OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) HYDROMORPHON: (Palladon [D, CH])

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Erregungsleitung vom Nozizeptor zum Hinterhornd. Rückenmarks

Na+

Ruhepotenzial

Na+

Aktionspotenzial

Deshalb Hemmung der Na-Kanäle (wie z.B. bei TCA undCarbamazepin ���� Hemmung der Erregungsleitung z. Rük-

kenmark)

K+

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Hemmende segmentaleInterneurone

Neurotransmitter:Gamma-Amino-Buttersäureu. Glycin (z.B.Ortoton,Baclofen)

Chloridein- undKaliumausstrom amAxon (z.B.Sirdalud)

Hemmende Wirkung aufpolysynaptische Reflexe

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Nozizeptorin der Peripherie

alpha -Motoneurone

aufsteigendeBahnen

absteigende Bahnen

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Die hemmenden Synapsen produzieren die Transmit-termoleküle Gamma-Aminobuttersäure und Glycin, die die Poren für Chlorid und Kalium-Ionendurchlässig machen. Durch den daraus hervorgehenden Chlorid -Ein- und Kalium-Ausstrom wird die positive Ladung außen und die negative innen noch verstärkt (hemmender Effekt). Treffen Aktionspotential einer erregenden Synapse und Ruhepotential einer hemmenden Synapse gleichzeitig auf eine Zelle ein, so wird das AP gelöscht.

(modifiziert nach www.studentshelp.de)

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WHO-Stufenschema

ASS, NSAR [NichtSteroidale AntiRheumatica],Metamizol,Meloxicam

Coxibe [etwas zu Unrecht in Verruf geraten]

schwache Opioide:Tramadol,Tilidin, Dihydrocodein

Morphin, Fentanyl, Oxycodon,Buprenorphin

Vorzugsweise im Alteranzuwendende Stoffe:

Paracetamol (nicht b.Leberschäden)ASS (nicht b.Asthma, or.Antokoag.)Coxibe (cardiovask.Risiko, Ulcera)

Tramadol (nicht b. Niereninsuff.)

Tilidin (besser verträglich)

Buprenorphin (Temgesic, Subutex)Oxycodon (Targin,Oxycontin)Hydromorphon (Palladon)

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AKUTER SCHMERZ MIT ENTZÜNDUNG

Trauma, Zerrung, einförmige Belastungen usw.:���� ASS, NSAR, Coxibe

(auch Analgetica der Stufe II)

oft keine adjuvante Therapie nötig

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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (1)

����

adjuvante Therapie: zentrale MuskelrelaxanzienBaclofen (Lioresal [D, CH])Tetrazepam(Musaril [D])Flupirtin (Katadolon [D]), SNEPCO Selective NEuronal Potassuim Channel OpenerTizanidin (Sirdalud [D,CH]) Hauptangriffspunkt am Rückenmark, hemmt K+-Ausstrom, ���� Widerst.geg. pass.Bew.Methocarbamol (Ortoton [D]) Hauptangriffspkt. Rückenmark – KEINE Vigilanz����

���� ASS, NSAR, Coxibe(auch Analgetica der Stufe II, ggf. Sufe III)

Missbrauchsgefahr, Benzodiazepin!

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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (2)

adjuvante Therapie: Antidepressiva

���� ASS, NSAR, Coxibe(auch Analgetica der Stufe II, ggf. III)

-„klassische“ Antidepressiva (Tricyclica):

Amitriptylin: (Saroten [D], Syneudon [CH])Doxepin: (Aponal [D], Trimipramin: (Herphonal [D], Trimin [CH])

zentral:stimmungsaufhellend,modifizieren Schmerzerle-ben !!!

peripher: Hemmung der Na-Knäle am periph. Nerven - ���� Afferenzen

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AKUTE BIS CHRONISCHE SCHMERZEN MIT MYO-GELOSE/VERSPANNUNGEN SCHULTER/NACKEN-BEREICH/LANGE RÜCKENSTRECKER – OFT BEIANGSTSTÖRUNGEN U. DEPRESSIONEN (3)

adjuvante Therapie: Antidepressiva

Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren:

Venlafaxin: (Trevilor [D], Efexor [CH]){NW: Blutdruckerhöhung}

Duloxetin: (Cymbalta [D,CH], Yentreve [D], Ariclaim [D]){NW: entspannt Detrusor vesicae,auch b.

Stressinkontinenz!!}

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CHONISCHER NEUROPATHISCHER SCHMERZDIABETISCHE POLYNEUROPATHIE (OFT IN KOMBINA-

TION MIT RADIKULÄREM SCHMERZ, wg. ���� Vulnerarbilität)ZOSTERSCHMERZ

periph. Nervenmembran:Natriumkanalblocker:Carbamazepin:(Finlepsin [D], Tegretol,Timonil [CH])Calciumkanalblocker: (hemmen Ca++-Ausstrom aus Mitochondrien)Gabapentin:(Neurontin [D,CH])Pregabalin:(Lyrica [D,CH])

{auch b.Angststörungen}

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CHRONISCHER SCHMERZ BEI DESTRUIERENDEN PROZESSEN, Z.B. KNOCHENMETASTASEN,

PLEURAMETASTASEN

KEINE „OPIOPHOBIE“ !!Bei älteren Patienten:Opioide, die k e i n 6-Morphin-Glucuronid bilden (Delirien!)

BUPRENORPHIN: (Temgesic [D,CH], Subutex [D,CH]){keine Atemdepression, z.B. b. COPD günstig}

OXYCODON: (Targin [D], Oxycontin [CH]) {kombiniert m. Naloxon����keine Obstipation, keine Dosisanpass. bei Leber-/Niereninsuff}.

HYDROMORPHON:(Palladon [D, CH]){geringe EW-Bindung, wenig InteraktionenGELEGENTLICH DYSPHORIE! }