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A A G G U U S S e e m m i i n n a a r r 2 2 0 0 1 1 6 6 „Schwierig diagnostizierbare Beschwerdebilder nach Unfällen im Strassenverkehr“ 6. Januar 2016, Zürich AGU Zürich Winkelriedstrasse 27 8006 Zürich Tel.: 044 251 54 30, Fax: 044 251 54 31, [email protected], www.agu.ch

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6. Januar 2016, Zürich

AGU Zürich Winkelriedstrasse 27 8006 Zürich

Tel.: 044 251 54 30, Fax: 044 251 54 31, [email protected], www.agu.ch

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Universitätsspital Zürich

schadenanwaelte.ch, Zürich

Rehaklinik Bellikon

Arbeitsgruppe für Unfallmechanik

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Dr. Markus Muser, AGU Zürich

„Biomechanik der (M)TBI“

PD Dr. med. Christoph Müller-Pfeiffer, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,

UniversitätsSpital Zürich

„Die Posttraumatische Belastungsstörung und deren versicherungsmedizinische

Begutachtung“

RA David Husmann, schadenanwaelte.ch, Zürich

«Neue-Alte» Schleudertraumapraxis – Blick auf das Sozialversicherungs- und Haftpflichtrecht

PAUSE

Prof. Dr. med. Sönke Johannes, Facharzt für Neurologie, Medizinischer Direktor Rehaklinik

Bellikon

„Leichte Traumatische Hirnverletzung nach Unfällen im Strassenverkehr“

PD Dr. med. Stefan Hegemann, Leitender Arzt, ORL-Klinik, USZ Zürich

„Schwindel nach Verkehrsunfällen – Contusio Labyrinthi, HWS-Distorsion, Migräne“

PD Dr. Kai-Uwe Schmitt, AGU Zürich

„Aktuelle Forschung zur Biomechanik von Hirnverletzungen“

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www.agu.ch

Biomechanik der (M)TBIAGU Seminar 2016

Dr. Markus Muser

AGU Zürich

… ein modernes Phänomen ?� Hippocrates (5-4 Jh. v. Chr) : «… der Patient verliert die Sprache … fällt zu

Boden … sieht und hört nichts mehr»

� Rhazes (9-10 Jh.) : «abnormaler physiologischer Zustand» anstelle von «Verletzung»

� 13 Jh: «commotio» = Kopfverletzung ohne äusserliche sichtbare Wunden

� 17..19 Jh: z.B. Petit 1774: erste «biomechanische» Erklärungsversuche:� Strukturelle Schädigungen wie z.B. (mikro-) Blutungen, Schädigungen der Nervenfasern etc.

� Funktionale Mechanismen: momentane O2-Unterversorgung, «Schock» der Nervenfasern

� 20..21 Jh: Grosse Fortschritte dank moderner Bildgebung, besserem physikalischem Verständnis, etc. aber: Diskussion über die (volle) Reversibilität der MTBI ist immer noch im Gange

� McCrory, P.R., Berkovic, S.F.: Concussion: The history of clinical and pathophysiological concepts and

misconceptions, Neurology 2001:57:2283-2289: «the absence of proof of pathology is not proof of its absence»

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Auftreten

� Sport: Eishockey, Football (…): oft ohne äusserliche Verletzungen

� Kampfsport

� Strassenverkehr

� Zeichen (tbd.): (kurzzeitige) Bewusstlosigkeit, Amnesie für (kurzen) Zeitraum nach dem Ereignis.

� Mechanische Einwirkung kann durch Kopfanprall, aber auch durch Beschleunigungsmechanismus ohne Kopfanprall erfolgen.

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Commotio nach Strassenverkehrsunfällen

� Personen, welche nach Strassenverkehrsunfall in ein Spital eingeliefert werden: In ca. 25% der Fälle commotio als Diagnose, mit Bewusstlosigkeit < 30 min.

� Auch wenn nur «Verdacht» auf commotio besteht, muss der Patient 24 h überwacht werden.

� War der Pat. Bewusstlos? Gab es einen «harten» Kopfanprall? Kann vor Ort oft nur unzuverlässig beantwortet werden.

Das System Hirn-Schädel-CSF

By Alan Hoofring [Public domain], via Wikimedia Commons

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ρ = 1

(Fluid-)Mechanisches Gedankenexperiment

ρ > 1

ρ < 1

� ρ (Hirn) ~ 1.05

� ρ (CSF) ~ 1.01

� Bei linearer Beschleunigung bewegt sich das Hirn relativ zum Schädel -> Anprallstelle, aber stark gedämpft

� Übrigens: das Hirn kann sich (z.B. im Liegen bei Drehung von einer Seite auf die andere) um mehrere mm innerhalb des Schädels bewegen, ohne dass dadurch Schäden entstehen…

(Monea AG: Assessment of Relative Brain-Skull Motion in QuasistaticCircumstances by Magnetic Resonance Imaging, J. Neurotrauma 29:2305–2317, 2012)

Verletzungsmechanismen

Schmitt/Niederer/Muser/Walz: Trauma-Biomechanics, 2nd Edition, Springer 2004, adaptiert aus Vetter D (2000): Seminar: Biomechanik und Dummy-Technik, TU-Berlin

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2. Experiment

� Bei Drehbeschleunigung dreht sich der Schädel, während das Hirn «stillsteht»

� Diese Bewegung ist nicht gedämpft

� Verletzungen durch Anprall an Schädel

� … Brückenvenen

� Scherkräfte im Innern des Hirns

� Holbourn: alle Hirnverletzungen seien auf Rotation zurückzuführen(Holbourn A.H.S., Mechanics of Head Injuries, The Lancet 242:6267, p438-441, 1943)

ρ ??

Flow Chart der TBI

OMMAYA AK, GENNARELLI TA: CEREBRAL CONCUSSION AND TRAUMATIC UNCONSCIOUSNESS. Brain (1974) 97, 633-654

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Die «zentripetale» Theorie der MTBI

� Verursacht durch mechanisch induzierte Belastungen welche das Hirn in einer zentripetalen Weise funktional und strukturell beeinträchtigen.

� Die Effekte beginnen an den Oberflächen bei kleineren Belastungen. Bei höheren Belastungen Beteiligung der zentralen Strukturen.

� Abhängig von Typ, Richtung, Schnelle, und Betrag der Kopfbewegung.

� «biomechanischer» Ansatz

� Diffuse Verletzung

� Begriff der MTBI

� Terminologie wurde z.T. übernommen z.B. in ICD-10, ICD-11, AIS Klassifizierungs-Schemata

OMMAYA AK, GENNARELLI TA: CEREBRAL CONCUSSION AND TRAUMATIC UNCONSCIOUSNESS. Brain (1974) 97, 633-654

Mayo System MTBI <-> TBI

MALEC JF et al.: The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 24:1417–1424 2007

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«Symptom-zentrischer» Ansatz

� Bei vielen Symptomen (Kopfschmerz, Tinnitus, Sehstörungen, Ermüdbarkeit, Lichtscheue, Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns etc.) kann man streiten, ob sie tatsächlich einen zerebralen Ursprung haben.

� Lange Zeit stand die Schädigung bzw. Belastung von Nervenzellen im Vordergrund. Es können aber auch andere Strukturen (Blutgefässe, Astrozyten …) bzw. Effekte (elektrochemische Prozesse …) verantwortlich sein.

� Es gibt im Kopf ausser dem Hirn noch weitere Organe, welche ebenfalls durch beschleunigungs-induzierte Belastungen beeinträchtigt werden können.

� Man könnte also z.B. auch eine olfaktorische, retinale, trigeminale, vestibuläre, auditorische, zervikale, spinale, ja sogar eine psychologische «Erschütterung» bzw. «concussion» postulieren.

� Je nach Symptomatik ist dann aber die biomechanische Erklärung (falls überhaupt möglich) jeweils zu revidieren…

Gennarelli TA: The Centripetal Theory of Concussion (CTC) revisited after 40 years and a proposed new Symptomcentric Concept of the Concussions, proc. Conf. IRCOBI, IRC-15-02, Lyon 2015

Biomechanische Bewertung

� Delta-v weniger wichtig

� Kopfanprall??

� Bewusstlosigkeit??

� Wie bei anderen diagnostisch schwierig fassbaren Beschwerden gilt auch hier: die Entstehung bzw. das Vorhandensein ist erklärbar / nicht erklärbar, weiter gehende Quantifizierungen sind nicht möglich

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Zusammenfassung

� MTBI = mild traumatic brain injury = mild concussion = commotio cerebri = Hirnerschütterung

� Diffuse Verletzung (bzw. Beeinträchtigung), mit oder ohne Kopfanprall

� Rotatorische Komponenten >> translatorische Komponenten

� Keine (schweren) Begleitverletzungen, ev. ohne äusserlich sichtbare Zeichen

� Bewusstseinsverlust Sekunden bis wenige Minuten, oder Orientierungsverlust, Bewusstseinstrübung etc., Kopfschmerzen, Nausea, Müdigkeit, Schlafstörungen (…)

� Bildgebend schwierig zu fassen

� (Meist) reversibel. Ursachen der Langzeitfolgen kontrovers diskutiert.

Zusammenfassung

� Bildgebend schwierig zu fassen

� (Meist) reversibel. Ursachen der Langzeitfolgen kontrovers diskutiert.

� Aus biomechanischer Sicht bestehen durchaus noch Wissenslücken

� (Auch) bei der MTBI kann die «Erklärbarkeit» von Beschwerden biomechanisch bewertet werden

� Ein Paradigmenwechsel von der verletzungs-mechanischen hin zu einer mehr symptombezogenen Betrachtungsweise mag aus klinischer Sicht sinnvoll erscheinen; für die Begutachtung ergibt sich aber erheblicher Diskussionsbedarf

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«Neue-Alte» Schleudertraumapraxis

Blick auf das Sozialversicherungs- und Haftpflichtrecht

A. «Alte» Schleudertraumapraxis im SozialversicherungsrechtBGE 136 V 279 unterstellt HWS Distorsion ohne nachweisbare Funktionsausfälle in der Schweizerischen Invalidenversicherung den sogenannten «unklaren Beschwerdebildern (PÄUSBONOG)» i.S. von BGE 130 V 352; im UVG bleibt zudem die Schleudertraumaadäquanzhürdebestehen (bis heute !)

Unklare Beschwerdebilder im Sinne der Rechtsprechung sind zudem (vgl. BGE 140 V 8):

• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (BGE 130 V 352)

• Fibromyalgie (BGE 132 V 65)

• Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (BGE SVR 2007. IV Nr. 45; BGer I9/07)

• Nichtorganische Hypersomnie (BGE 137 V 64)

• Neurasthenie (SVR 2010, IV Nr. 17, BGer 9C_98/2010)

• Chronique fatigue syndrom (BGE 139 V 346)

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Ueberwindbarkeitsvermutung, nur umstossbar, wenn «Nichtüberwindbarkeitskriterien» erfüllt:

Nichtüberwindbarkeitskriterien:

• Schwere der Störung lässt Verwertung der Arbeitsfähigkeit sozialpraktisch nicht mehr zu

• Psychische Erkrankung in Komorbidität

• Und/oder: FörsterKriterien:• Chronische körperliche Begleiterkrankung ohne Remission

• Ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Bereichen des Lebens

• Verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer primärer Krankheitsgewinn

• Unbefriedigende Behandlungserbnisse trotz konsequent durchgeführten ambulanter/und oder stationärer Therapie bei intakter Motivation

Kritik an Ueberwindbarkeitspraxis

• Keine medizinische Validierung der Nichtüberwindbarkeitskriterien

• «Verrechtlichung» der FörsterKriterien mag diesen Mangel nicht zu heilen (Verrechtlichung = BGer 9C_776/2010)

• Beweisthemabeschränkung

• Alles – oder Nichtsentscheide; kaum Teilinvaliditäten möglich !

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«Unklare Beschwerdebilder» sind medizinisch nicht unklarer als andere – Gutachten Hennigsen

• Besser: syndromale Beschwerdebilder; ICD erfasst; Ausnahme: zusammengesetztes Beschwerdebild nach HWS Distorsion; dessen Anteile am «buntes Beschwerdebild» wiederum geklärt sind, so z.B.:

• chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD F 45.41)• HWS- Distorsion/HWS Schleudertrauma (ICD S 13.4) • chronic headache attributed to wiplash injury (IHS/ICDH 5.4)

GA Henningsen: syndromale Beschwerdebilder sind medizinisch gut abgeklärt und können reliabler (0.61 von 1)festgestellt werden als andere psychische Krankheiten, wie Schizophrenie (0.5), Bipolare Störung (0.4), Major Depression (0.28).• NFProjekt 53: «*muskuloskeletale Gesundheit und chronische Schmerzen»: objektiver Befund

auch bei strukturellen Schädigungen oftmals ganz anders als subjektive Beschwerden. Was ist es aber, das einschränkt, der strukturelle Befund oder die Schmerzen/Beschwerden ?

Es gibt nur eine Medizin (I.) !

• Bio-psycho-sozialer Krankheitsbegriff der WHO hat sich längst etabliert, auch in der Schweiz; MedBG Art. 8 lit.f :

Absolventinnen und Absolventen des Studiums der Humanmedizin, der Zahnmedizin und der Chiropraktik verstehen gesundheitliche Probleme ganzheitlich und erfassen dabei insbesondere die physischen, psychischen, sozialen, rechtlichen, ökonomischen, kulturellen und ökologischen Faktoren und Auswirkungen und beziehen diese in die Lösung der gesundheitlichen Probleme auf individueller und gemeinschaftlicher Ebene ein.

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Es gibt nur eine Medizin (II.)

• Henningsen verweist auf Erkenntnisse aus Hirnforschung: Schmerzen nicht nur Veränderungen in den Gehirnarealen, die unmittelbar der Verarbeitung von Körpersignalen dienen, sondern auch in den Arealen, die für die Verarbeitung von kognitiven, affektiven und sozialen Prozessen dienen (präfrontaler Kortex, limbisches System). Daraus folgt, dass kognitive, emotionale und soziale Prozesse unmittelbar und untrennbar Einfluss auf das Körper-Beschwerdeerleben haben.

Es gibt nur eine Medizin (III.) - Konsequenz:

• Kein Grund, für die (Langzeits-)Invaliditätsfälle in der Sozialversicherung den veralteten «linearen» bio-psychischen Krankheitsbegriff weiterhin zu verwenden; kein Überantworten juristischer Wertvorstellungen an die Medizin; das führt zu nicht auflösbaren Verwerfungen (Vermengung von Adäquanz mit Medizin)Bsp.1: Migrationsproblematik und GesundheitBsp.2: Frage der Verwendbarkeit sozialversicherungsrechtlicher Gutachten.

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Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (I.)

Art. 7 Abs. 2 ATSG

«Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist»

Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (II.)

• «Bei erheblicher Beteiligung psychosozialer (und soziokultureller) Faktoren am Beschwerdebild nimmt die Rechtsprechung indessen eine Invalidität nur mit grosser Zurückhaltung an – mit dem Ergebnis, dass sich die schweizerische sozialversicherungsrechtliche Betrachtungsweise vom heute generell – zumindest theoretisch –akzeptierten biopsychosozialen Krankheitsmodell der modernen Medizin entfernt, vielmehr nach wie vor einem bio-psychischen, linear kausalen Krankheitsverständnis verpflichtet ist.» In: Das medizinische Gutachten aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht, in: Siegel / Fischer: Die neurologische Begutachtung, Orell Füssli Verlag (2004).

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Sozialversicherungsrechtliche Invalidität (III.)

• Wenn für das Sozialversicherungsrecht überhaupt eine höhere Haftungshürde geschaffen werden soll, dann geht das dogmatisch nur über einen im Vergleich zum Haftpflicht- und Privatversicherungsrecht strengeren Adäquanzbegriff (rechtliche Haftungsgrenze), nicht aber im Schaffen eines anderen, strengeren Krankheitsbegriffes

• Wird ein solch strengerer Krankheitsbegriff proklamiert, handelt es sich dabei um eine sozialversicherungsrechtliche Haftungsgrenze

B. Neue Praxis zu «Unklaren Beschwerdebildern / Schleudertraumapraxis» im Sozialversicherungs-recht (I.)

• BGE 141 V 283 als Paradigmenwechsel; Überwindbarkeitspraxis ist überwunden !

• Stattdessen: «ergebnisoffene (!) symmetrische Beurteilung des tatsächlich erreichbaren Leistungsvermögens»

• Strukturiertes, indikatorengeleitetes«Beweisverfahren»

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Neue Schleudertraumapraxis im Sozialversicherungsrecht (II.)

• Indikatoren gemäss BSV Rundschreiben Nr. 339:a) Gesundheitsschaden

b) Sozialer Kontext

c) Diagnose und Wechselwirkung der Diagnosen

d) Behandlung und Eingliederung mit Beurteilung der Kooperation

e) Konsistenz

f) Arbeitsfähigkeit

Neue Schleudertraumapraxis im Sozialversicherungsrecht (III.)- Klarstellung und Kritik:Klarstellung: es kann sich nicht um eine Definition der Arbeitsfähigkeit handeln, sondern der Invalidität i.S. von Art. 7 Abs. 2 ATSG; die Indikatoren enthalten Werturteile wie z.B. Schadenminderung !

Kritik:

• Strukturiertes Beweisverfahren widerspricht dem Grundsatz des freien Beweises/freien Beweiswürdigung

• Redundanzen, insbesondere im Rundschreiben BSV Nr. 339

• Aufrechterhalten der gesonderten UVG Schleudertraumaadäquanzmacht keinen Sinn mehr: doppelt gemoppelt zugunsten des UVG Versicherers

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C. Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(I.)• anderer, weiterer Adäquanzbegriff (Schädiger und nicht etwa

Haftpflichtversicherung, also Aug um Auge Zahn für Zahn vs. Allgemeinheit)

• freier Beweis/Recht auf Beweis und freie Beweiswürdigung

• «normaler» Krankheitsbegriff, also bio-psycho-sozial über die gesamte Zeitdauer; kein Aufteilen in kurz/mittelfristige- und Langzeitleistungen,

• Gemäss Landolt reicht eine unfallkausal verursachte Schwächung der Gesundheit, welche zu einem (Vermögens)schaden führt (Differenztheorie)

• Weiter gedacht: unfallkausaler Vermögenschaden , z.Bsp. kein Erhalt einer neuen Stelle trotz Suchbemühungen nach erlittenem HWS Trauma

Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(II.)• Ursachen und Verantwortungszusammenhang nicht nachträglich

«automatisch» entfallen können; Beweislast, dass der natürliche Kausalzusammenhang nicht mehr besteht, liegt als leistungsaufhebende Tatsache beim Schädiger (ZGB 8)

• eine Einzelfallsbeurteilung vorzunehmen ist (individuell/konkret), z.B bei der Frage, ob eine Erwerbstätigkeit auf dem konkreten Arbeitsmarkt noch möglich ist.

• die auseichende Möglichkeit besteht, in der Schadensberechnung oder -bemessung haftungsausfüllend Teilkausalitäten zu berücksichtigen (anders als im UVG) ; kein Grund ersichtlich, von diesen bewährten Regeln und der bisherigen Prädispositionspraxis abzukehren. Der Schädiger kann sich sein Opfer nicht aussuchen

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Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(III.)• Es wurde auch zuvor nicht auf die Überwindbarkeitspraxis abgestellt (1):

• Anderer, weiterer Adäquanzbegriff (BGE 123 III 110 Stocker Mobiliar, E 3a; 134 V 109, E8.1; BGger 4A_275/2013 E 5.4 Urteil Bezirksgericht Schwyz vom 28.6.2012; BZ 04 34 E 4c/gg)

• Unterschiedliche Aufgabe der Adäquanz als Haftungsbegrenzung: Im Sozialversicherungsrecht habe die Allgemeinheit für Unfallfolgen einzustehen; im Haftpflichtrecht die Prämienzahler, die das Risiko Strassenverkehr mitunterhielten. HWS Distorsion als typische Folge eines Autounfalles und damit haftpflichtrechtlich adäquat (Obergericht des Kantons Thurgau RBOG 2011, Nr. 31 E 2)

Dogmatisches Importverbot der sozialversicherungsrechtlichen Invaliditätspraxis ins Privatrecht (Haftpflicht- und Versicherungrecht)(IV.)• BGer 4A_115/2014 vom 20.11.2014, E 6.4.2: Bestätigung der

bisherigen Praxis, wonach Zivilgerichte an die sozialversicherungsrechtlichen Urteile nicht gebunden seien und eine unterschiedliche Adäquanzpraxis hätten. Keine Adäquanz läge im Haftpflichtrecht nur dann vor, wenn der Sachverhalt «derart ausserhalb des normalen Geschehens liegt, derart unsinnig ist, dass damit nicht zu rechnen war.»; ebenso BGer 5C.125/2003 E 4.3) Um was es ging:

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Bisherige Rechtsprechung stellte auch im Privatversicherungsrecht nicht auf Überwindbarkeitspraxis ab:• Krankentaggeld: Beweislast für Verletzung der Schadenminderungspflicht

beim Versicherer; kein Berufen des Versicherers auf theoretische Überwindbarkeit (BGer 4A_6517/2013 vom 2.4.2014)

Solange der Versicherte jedoch seiner Schadenminderungsobliegenheit nachkommt und trotzdem eine Gesundheitsbeeinträchtigung bestehen bleibt, kann sich der Versicherer nicht mit dem Hinweis auf eine theoretische Ueberwindbarkeit befreien

• Invaliditätskapital VVG: kein Raum für den spezifischen Adäquanzbegriff des Sozialversicherungsrechts (Oger Zug Z1 2014 5 vom 16.9.2014, E 6.3) Weder die Geringfügigkeit des Unfalles noch anderweitige Mitursachen der Gesundheitsschädigung, wie etwa die konstitutionelle Prädisposition, vermögen die Adäquanz zu unterbrechen (Erw. 6.3).

D. Fazit: Kausalitätsnachweis nach HWS Distorsion im Haftpflichtrecht- Alles bleibt beim Alten !

• Nachweis eines durch Arbeitsunfähigkeit entstandenen Vermögensschadens; Vermögensschaden per se reicht aus, selbst wenn die Arbeitsunfähigkeit mittlerweile weggefallen ist

• Praxis der konstitutionellen Prädisposition

• Kausalitätsherleitung über Statistik ist im Haftpflichtrecht zu hinterfragen, da der Einzelfall im Vordergrund steht

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Leichte traumatische Hirnverletzung im Strassenverkehr

Zürich, 06.01.2016

Sönke Johannes

Inhalt

• Diagnosestellung

• Pathophysiologie

• Management

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Unfallmechanismus

www.youtube.com/watch?v=JGdRKIA2nzc

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Unfallmechanismus

http://www.youtube.com/watch?v=mIRvothxQT8

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5

Energieeinwirkung auf Kopf,

nicht notwendigerweise direkt

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Win

dshield-spiderweb.jpg

http://lifeinthefastlane.com/minor-injuries-

002/

Unfallmechanismus

6

Leichte Hirnverletzung

• Glasgow Coma Score (GCS) 13-15 (bei Spitaleintritt)

• und/oder Bewusstlosigkeit (max. 30 Min.)

• und/oder post-traumatische (anterograde) Amnesie (max. 60 Min.)

• und/oder retrograde Amnesie (max. 30 Min.)

(Vos et al., Eur J Neurol. 2012 Feb;19(2):191-8; Vos et al., Eur J Neurol 2002)

Glasgow Coma Score:

Augenöffnen (4), Verbale Antwort (5), Motorische Antwort (6)

Amnesie: Zeitraum, der nicht kontinuierlich erinnert werden kann.

Schweregrad Hirnverletzung

Mittelschwere Hirnverletzung

• Glasgow Coma Score (GCS) 12-9 (bei Spitaleintritt)

Schwere Hirnverletzung

• Glasgow Coma Score (GCS) 8-3 (bei Spitaleintritt)

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7

• Ca 25% der nach Strassenverkehrsunfällen berichteten

Verletzungen

Cassidy et al. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(3 Suppl):S278-85

Inzidenz LTHV / Strassenverkehr

• Mediane Zeit bis zur Beschwerdefreiheit: 100 Tage

• 23% der Verunfallten weisen persistierende Beschwerden auf

Inzidenz

ca. 213 / 100.000 Versicherte / Jahr (ca. 80% aller Hirnverletzungen)

Häufigkeit UVG Schweiz

Leichte Traumatische Hirnverletzung

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Inzidenz

ca. 213 / 100.000 Versicherte / Jahr (ca. 80% aller Hirnverletzungen)

Häufigkeit UVG Schweiz

Leichte Traumatische Hirnverletzung

10

Frühe klinische Symptome

Benommen-

heit

Verwirrtheit Kopfschmerzen Schwindel Erbrechen

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«Leerer Blick»

http://undisclosedinjury.blogspot.ch/2014/07/a-primer-

on-concussions-in-soccer.html

12

Verschlechterungen von

• Reaktionszeit

• Verarbeitungsgeschwindigkeit

• Visuelles Gedächtnis

• Verbales Gedächtnis

(McClincy et al. Brain Inj. 2006)

Dauer Tage – Wochen – Monate?

Kognitive

Beeinträchtigungen

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Koordinationsstörungen

14

Weitere Beschwerden

• Kopfschmerzen

• Schwindel, Benommenheit

• Müdigkeit, Schlafstörungen

• Angst, Depression

• Stressintoleranz

• Neuropsychologische Störungen

Messung gemäss Skalen (z.B. Cantu et al. 2001)

Nicht spezifisch für Hirnverletzung

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Inhalt

• Diagnosestellung

• Pathophysiologie

• Management

Energieeinwirkung linear

http://www.ace-online.de/ace-lenkrad/unser-

club/detail/aufprall-mit-grosser-wirkung-446.html

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Druckwelle bei linearer

Energieeinwirkung

Paul A. Taylor, PhD and Corey C. Ford, PhD, MD, International Brain Injury Association IBIA

http://internationalbrain.org/?q=node/55

Fokale Hirnverletzungen bei

linearer Energieeinwirkung

Klinische Symptomatik

Fokale Störungen

Beispiel

• Persönlichkeitsveränderung

18

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Energieeinwirkung rotational

http://www.youtube.com/watch?v=c-iF4CrxHsQ

Shearingverletzungen bei

rotationaler Energieeinwirkung

http://www.tbilawyers.com/diffuse-axonal-injury.html

20

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Diffuse axonale Verletzungen

Klinische Symptomatik

Diskonnektionsstörungen

Beispiel

• Verlangsamung

21

CCT nach LTHV

22

Pathologische Befunde

GCS Anzahl Patienten % Patienten

13-15 243 / 3181 7.6

15 135 / 2462 5.5

14 77 / 568 13.6

13 31 / 151 20.5

Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The

CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405

n= 3181, Einschluss: GCS 13-14 oder 15+RF; LOC nicht obligatorisch

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CCT nach LTHV

23

Impressionsfraktur

(8%)

intraparenchymatöse

Läsion (58%) Schädelfraktur

(28%) Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The

CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405

CCT nach LTHV

24

Subarachnoidalblutung

(35%)

akutes Subduralhämatom

(28%) Epiduralhämatom

(28%) Smits M. et al: Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The

CHIP Prediction Rule; Ann Intern Med. 2007; 146:397-405

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Reduzierte Konnektivität

25

vor allem frontales und temporales Netzwerk

Dall’Aqua P, Johannes S. et al., in publication

Reduzierte cortikale

Oberfläche

26

vor allem frontale und temporale Regionen

Dall’Aqua P, Johannes S. et al., in publication

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Langsame (1-4 Hz)

Hirnwellen

27

vor allem frontale Regionen

Huang M.-X. et al. NeuroImage: Clinical 2014, 5: 109-119

Inhalt

• Diagnosestellung

• Pathophysiologie

• Management

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29

Empfehlungen der Suva

30

Erstdiagnostik

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31

Erstdiagnostik

32

Erstdiagnostik

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33

Erstdiagnostik

34

Erstbehandlung LTHV

Aufklärung, Beratung, Beruhigung

Wong et al. Disabil. Rehabil. 2015, 37:471-89

Aufklärungsbogen der Suva

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Empfehlungen Fifa

http://www.fifa.com/aboutfifa/footballdevelopment/medical/playershealth/injuries/commoninjuries/head.html

Step-by-step guide for return to play following a concussion:

1. No activity, complete rest. Once the athlete is asymptomatic, they proceed to level two. The

athlete spends, at the minimum, one day at each stage.

2. Light aerobic exercise such as walking or stationary cycling, no resistance training.

Performing step two without symptoms allows the athlete to proceed to level three. If symptoms

return, the athlete moves back one stage then continues.

3. Sport specific training (e.g. skating in hockey, running in football), progressive addition

of resistance training at steps three or four. Performing step three without symptoms allows the

athlete to proceed to level four.

4. Non-contact training drills. Performing step four without symptoms allows the athlete

to proceed to level five.

5. Full contact training after medical clearance. Performing step five without symptoms

allows the athlete to proceed to level six.

6. Game play.

Danke!

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Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals-und Gesichtschirurgie

Schwindel nach Verkehrsunfällen –Contusio Labyrinthi,

HWS-Distorsion

Migräne

Stefan Hegemann

1Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Schwindel

BPLS

Otolithenläsion

Contusio labyrinthi

Pyramidenfraktur

Perilymphfistel

M.MeniereMigräne

HWS-Schwindel

phobischeStörung

Posstraum.Syndrom

Vertebralisdissektion

Viele Ursachen für Schwindel nach Unfall

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2Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Heutiger Inhalt

�Fallbericht bilateraler Ausfall nach Schleudertrauma

�Contusio Labyrinthi� Otokonienverlust

�Posttraumatische Migräne

�HWS und Migräne

3Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Fallbericht zu Beginn

�42 jähriger Patient, gesund, nie Schwindelbeschwerden

�Auffahrunfall Mai 2004� ø Bewusstlosigkeit, ø Amnesie

� Kopf- und Nackenschmerzen innert Stunden nach Trauma

- 4 Wo nach Unfall frei beweglich, Druckschmerzen im M. SCM links, Sensibilität und Durchblutung unauffällig.

- Rö-HWS: ø ossären Läsionen

� Subj. verstärkte Hörminderung, verstärkter Tinnitus, beides vorbestehend- CPT-AMA bei RTA 7 Jahre vor dem Unfall re/li 11/23%, 6 Wo danach 17/27%,

8 Jahre danach 41/51%, also weiter progredient bds.

– unsicher, ob Verschlechterung alters- (Lärm-) oder unfallbedingt

� Gangunsicherheit, verstärkt in Dunkelheit, nach körperlicher Anstrengung und bei seitlich gedrehtem Kopf, Fahrradfahren erschwert

� Oszillopsien bei schnellen Kopfbewegungen

- Physiotherapie inkl. Aquafit ohne relevante Besserung

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4Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Hörtests

�Wechselnde Hörkurven mit progressiver Verschlechterung über die Jahre prä und postUnfall

�Contusio cochleae????

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110125 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 12k

dB

HL

Frequency [Hz]

12.02.1991

07.03.1991

18.07.1991

15.09.1993

24.03.1997

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110125 250 500 1k 2k 3k 4k 6k 8k 12k

dB

HL

Frequency [Hz]

24.03.1997

23.06.2004

15.03.2005

23.05.2005

17.04.2012

prä

post

5Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Was hat der Patient?

�Contusio labyrinthi?� Verstärkter Tinnitus ausreichend?

� Vestärkte Hörminderung unfallbedingt? - RTA zuletzt 7 Jahre vorher und 7 Jahre davor sowie 8 Jahre danach mit

stetiger Progredienz

- Unfall als Ursache damit schwierig

� Gleichgewichtsstörungen

- Nie vorher beklagt, danach in einer für bilaterale Unterfunktion typischen Weise

- Von mehreren Untersuchern (ORL und Neurologen sowie Gutachtern) nie bedacht

- Einziger Gleichgewichtstest Kalorik, die 3x falsch beurteilt wurde (GLP immer < 3.5°/s)

�Abschlussdiagnose erstmalig 8 Jahre nach Unfall:� Contusio labyrinthi mit schwerer bilateraler vestibulärer Läsion

- Übersehen, weil kein akuter Schwindel

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6Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Contusio Labyrinthi - Klärungen

�Alle Symptome müssen sofort danach vorhanden sein� Nachfragen und dokumentieren!!!!!! Kann auch ein Notfallchirurg

- quot non est in acta non est in mundo!

– Klinisch: SPN, BRN, KIT, KSN , Weber, Rinne (sofort)

– Apparativ: vHIT, DVA, c-/oVEMP, SVV, OT, RTA (sobald wie möglich)

�Bei verzögertem Auftreten der Symptome:� Simulation?

� Migräne? (post-traumatisch anerkannt) - meist anfallsweise, sehr selten auch dauerhaft

� Posttraumatischer M. Meniere (delayed EH)?

� Zervikogene posturale Instabilität- oft aber nicht immer initial beginnend

�Contusio cochleae und vestibuli können unabhängig voneinander auftreten � Schaden muss sofort nachweisbar sein (s.o.)

� Auch wenn kein akuter Schwindel besteht (s. Fallbericht)

7Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Prognose

�Gute Prognose� BPLS

�Schlechte Prognose:� delayed endolymphatic hydrops (Meniere Syndrom)

� zervikogene, posturale Instabilität

� kombinierte oder beidseitige Otolithenfunktionsstörungen

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8Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Posstraumatischer Otolithenschwindel (partielle contusio labyrinthi ?)� Symptome:

� Schwankschwindel und Liftschwindel kurz nach Trauma- oft in anterior-posterior Richtung- verstärkt bei Kopfbeschleunigung, beim Gehen und Stehen- verstärkt bei verminderter visueller Kontrolle- Gangunsicherheit- SVV oft verkippt

� Ursache: � Contusio labyrinthi der Macularezeptoren (Haarzellen)� Abscherung von Maculateilen

- Theorie, nicht direkt messbar

� Therapie: viel Bewegung� Kompensation zumeist in Tagen bis wenigen Wochen� wenn persistierend

- eher psychophysisch / phobisch? oder - Otokonienverlust

9Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Zervikogener Schwindel- Klinik -� Häufig kurz nach Trauma

� Latenz bis zu mehreren Stunden

� Gefühl, der Kopf sei locker / falle ab

� diffuse Unsicherheit, Benommenheit

� kein Drehschwindel!

� Rückbildung meist innerhalb 4-6 Wochen, � danach eher psychogener Schwindel?

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10Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Zervikogener Schwindel- Diagnostik -� Initial Rö HWS mit Ante- / Retroflexion

�bei pathologischer Beweglichkeit CT / MRI HWS

�Zervikalnystagmus / Halsdrehtest ist kein sinnvoller Test

11Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Zervikogener Schwindel- Therapie -�Ausreichende Schmerzbehandlung !

� Initial Physiotherapie

�Keine Ruhigstellung (Krawatte)

�Möglichst keine Krankschreibung

�bei Chronifizierung (4 Wo) frühzeitige Schmerzbehandlung mit � Amitriptylin bis 100 mg/d oder

� Neurontin bis 3 x 1000 mg/d

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12Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Posttraumatische Migräne

�89% aller Soldaten mit Kopftrauma hatten posttraumatische Migräne (51% eindeutig + 38% möglich)

Theeler et al. Headaches after concussion in US soldiers returning from Iraq or Afghanistan. Headache 2010;50:1262-1272

13Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

HWS-Symptome als Trigger für Migräne

�Generell anerkannt aber nicht klar erwiesen:� zervikale Beschwerden lösen Migräne aus

- Bärtschi-Rochaix W. (1949): Migraine cervicale, das encephale Syndrome nach Halswirbeltrauma.

� Migräne verursacht zervikale Verspannung und Nackenschmerzen- Blaschek A, et al. (2012) Self-reported muscle pain in adolescents with migraine and tension-type

headache. Cephalalgia;32:241-249

� Migräne verursacht Schwindel - vestibuläre Migräne in IHS classification (2013)

�Hypothese� cervikale Belastung löst Migräne aus und diese verursacht Schwindel

- Yacovino & Hain TC (2013_Sem Neurol) Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo

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14Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Posttraumatische Migräne- Klinik -� Kopfschmerz (nicht obligat!)

�pulsierend / stechend (80 %), halbseitig (50 %)�Dauer: meist Stunden bis 1-2 Tage�Lärm- / Lichtscheu, Hyperakusis�visuelle Aura

�Schwindel�Bewegungsempfindlichkeit

� Häufiger nach leichtem als schwerem SHT� Prädisposition bei pos. Familienanamnese

15Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Posttraumatisches Syndrom

� Symptome� persistierende Kopfschmerzen

- Spannungstyp und / oder- migräneartig

� Lärm- und Lichtempfindlichkeit� Schwindel, Übelkeit, Erbrechen� Riech und Schmeckstörungen� Benommenheit � Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen,� Gedächtnisstörungen� Reizbarkeit� Schlafstörungen� Depression� distale Hyperhidrose, vegetativer Tremor

� RF: Frau, > 55J, geringes sozioökonomisches u. intellektuelles Niveau, Alkoholabusus

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16Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Posttraumatisches Syndrom - Diagnostik & Therapie

� Identifizierung einzelner Symptomkomplexe� Migräne� Vestibuläre Läsion (contusio) (Belastungsschwindel)� M. Meniere� cervikales Schmerzsyndrom� phobische Störung� Depression / Anpassungsstörung

�MRI Hirn� Mikroblutungen (Scherverletzung)� Neuropsychologische Testung� Neurootologische Testbatterie

�Therapie� Behandlung der Einzelsymptome

17Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

posttraumatisches Syndrom, - Conclusio -

�alle besprochenen Störungen kommen oft in Kombinationen vor

�Die besten Behandlungserfolge bringt gezielte Therapie der Einzelbefunde

�Das wertvollste Diagnostikum ist die� Anamnese!

� Anamnese!

� Anamnese!

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18Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

Klinische Leitlinie zervikogener Schwindel

� Schema der differentialdiagnostischen Vorgehensweise (Triage) (adaptiert nach Wrisley et al 2000)

19Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und

Gesichtschirurgie

spinning50 Cent

Wie war’s?

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www.agu.ch

Aktuelle Forschung und Anwendungen zur Prävention von Hirnverletzungen

PD Dr. Kai-Uwe Schmitt

[email protected]

Weniger Verletzungen

Grundlagen / Messungen

Verletzungskriterien

Standards / Normen

Umsetzung

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Grundlagen / Messungen

Bestimmung von Kopf-Belastungen prospektiv > Messungen

retrospektiv > Berechnungen / Abschätzungen, auchRekonstruktion von Ereignissen

Grundlagen / Messungen

Messtechnik, Einsatz neuer Sensoren am Helm

auf der Kopfhaut

im Mund(schutz)

im Ohr

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Football

Studien mit instrumentierten Helmen

[Rowson et al. 2012]

Football

Risikokurven

[Rowson et al. 2012]

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Grundlagen / Computermodelle

Mensch-Modelle, FE-Elemente

Berechnung der Kopfbelastung Scherkräfte

Retrospektive Analysen – Eishockey

[AGU 2015]

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Retrospektive Analysen

Rekonstruktion Kollisionen, Stürze, Schläge…

z.B. Velo, Ski, Rugby

>> Anwendung in Helm-Entwicklung

Verletzungskriterien

Zusammenhang zwischen physikalischer Messgrösseund Verletzungsrisiko >> Definition von Grenzwerten

Wie viel Kraft/ Beschleunigung/ … ist akzeptabel?

Basis: Experimente mit Freiwilligen, PHMS, Tieren

Wayne State-University: Cerebral Concussion Tolerance Curve

(kurz: Wayne State Tolerance Curve WSTC)

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Verletzungskriterien

1966: SI

1972: HIC

1980: max. angular vel./

acc.

1985: GAMBIT

1985: GAMBIT

2000: HIP

2007: NSI

2013 BrIC

Verletzungskriterien

BrIC (Brain Injury Criterion)

Mit Hilfe des Computermodells SIMon entwickelt

, , :rotational velocities x-,y- and z-axis , , :critical values of angular velocity

[Takhounts et al. 2013]

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Helm-Tests

Wie soll das Schutzpotential von Helmen geprüft werden?

Soll Rotation berücksichtigt werden?

Vorschlag für neue Helm-Norm (Velo, Ski, Reitsport)

Anprall an schiefer Ebene

Experimente PLUS Computersimulationen

Helme – Konzepte

[McIntosh et al. 2011]

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Helme – Konzepte

„MIPS“ - Multi-directional Impact Protection System

Airbag-Kleidung

Neue Materialien in Helmen

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AGU NEWSLETTERAGU NEWSLETTERAGU NEWSLETTERAGU NEWSLETTER

Januar 2016

Erfassung der VerletzungsschwereErfassung der VerletzungsschwereErfassung der VerletzungsschwereErfassung der Verletzungsschwere Die AGU setzt ihre Arbeit zur Erfassung der

Verletzungsschwere in einem neuen Forschungsprojekt fort. Nachdem die in unseren früheren Projekten

erarbeitete Verbesserung des polizeilichen Unfallaufnahmeprotokolls zum 1. Januar 2015 eingeführt wurde,

steht nun die Erfassung der Verletzungsschwere im Rettungsdienst im Zentrum unserer Arbeit.

Gemeinsam mit dem Interverband für Rettungswesen sowie den Rettungsdiensten der Stadt Zürich, des

Tessins und des Thurgaus untersucht die AGU die Erfassung der Verletzungsschwere durch den im

Rettungsdienst

verwendeten

NACA Code.

Das Projekt wird

durch die

Stiftung

Prävention der

AXA Winterthur

unterstützt.

Abklärung der Fahreignung Abklärung der Fahreignung Abklärung der Fahreignung Abklärung der Fahreignung ‑‑‑‑ seit 5 Jahren seit 5 Jahren seit 5 Jahren seit 5 Jahren für Versichererfür Versichererfür Versichererfür Versicherer In den letzten Jahren

hat die AGU umfangreiche Forschungsarbeiten zum Thema Fahreignung von älteren Fahrzeuglenkern

durchgeführt. Die Ergebnisse unserer Forschung haben wir in die Praxis umgesetzt. Seit nunmehr 5 Jahren

besteht diesbezüglich eine Zusammenarbeit mit einer Schweizer Versicherung, in deren Auftrag wir die

Fahreignung ihrer Versicherten untersuchen. Was als Pilotprojekt gestartet ist, hat sich mittlerweile zu

einer eingespielten Routine entwickelt ‑ von der versicherungsseitigen Betreuung über die medizinische

Untersuchung bis zur Fahrprobe. Herzlichen Dank an alle, die zu diesem Erfolg beigetragen haben!

Ircobi Asia Ircobi Asia Ircobi Asia Ircobi Asia Der „International Research Council on

Biomechanics of Injury“ (Ircobi) ist der internationale

Fachverband für Verletzungsbiomechanik. Die AGU leitet die

Geschäftsstelle des Verbands, der seit 1973 alljährlich eine

Konferenz durchführt. Diese Konferenz stellt für Forschende

eine wichtige Plattform zum Austausch dar. Für manche

Forschende ‑ gerade aus aufstrebenden Ländern mit teilweise erheblichen Herausforderungen hinsichtlich

Verkehrssicherheit ‑ ist die Teilnahme an der in Europa stattfindenden Konferenz jedoch sehr aufwändig.

Daher startet 2016 eine zusätzliche Konferenz: Ircobi Asia findet vom 16.-18. Mai 2016 in Seoul, Südkorea,

statt. Seien Sie dabei! Mehr Informationen unter: www.ircobi.org.

Neues Projekt: Erfassung der Verletzungsschwere im Rettungsdienst. (c) SRZ 2015

Ircobi Asia Conference, www.ircobi.org

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AGU Zürich

Winkelriedstrasse 27, 8006 Zürich, www.agu.ch

Tel.: 044 251 54 30, [email protected]

Studierende bei der AGUStudierende bei der AGUStudierende bei der AGUStudierende bei der AGU Seit ihrer Gründung unterhält die AGU enge Verbindungen zu

Hochschulen, insbesondere zur ETH Zürich. In verschiedenen Vorlesungen vermitteln wir den Studierenden

Kenntnisse zur Trauma-Biomechanik. Ferner betreuen wir Studienarbeiten, bei denen Studierenden ihr

Wissen im Rahmen von Projekten vertiefen. Im Jahr 2015 haben sich Studierende bei der AGU

beispielsweise mit der Auswertung von Unfall- und Verletztendatenbanken beschäftigt, ein Projekt zur

Rekonstruktion von Kollisionen im Eishockey bearbeitet oder mit Hilfe von Computersimulationen das

Schutzpotential eines neuen Velohelms evaluiert.

AGU InternationalAGU InternationalAGU InternationalAGU International Die AGU wird auch ausserhalb der Schweiz wahrgenommen. Einerseits sind wir

als Gutachter tätig; insbesondere in Deutschland hat diese Tätigkeit in den letzten Jahren zugenommen.

Andererseits stossen auch unsere Forschungsarbeiten auf internationales Interesse. Mit unserer Arbeit zur

Kombination von Unfall- und Spitalstatistik waren wir an der ESV Konferenz in Göteborg präsent. Diese

Konferenz mit rund 800 Teilnehmenden wird durch die US-Strassenverkehrsbehörde veranstaltet. Unsere

Publikation kann auf der ESV-Website herunter geladen werden (http://www.nhtsa.gov/ESV). Anlässlich

der Ircobi Konferenz in Lyon konnte die AGU ihre Studie zur Sicherheit von Trams präsentieren. Auch

dieses Manuskript ist online verfügbar: http://ircobi.org/proceedings.php .

Rekonstruktion einer Kollision im Eishockey: mittels Video-Analyse (links) und Computersimulation (rechts)

Publikation zu AIS-Daten von Verletzungen im Strassenverkehr, www.nhtsa.gov/ESV

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AGU Zürich

Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Tel.: +41 (0) 44 251 54 30 www.agu.ch

Winkelriedstrasse 27 Fax: +41 (0) 44 251 54 31

CH-8006 Zürich [email protected] MWSt Nr. CHE-102.202.437

AGU Zürich – Arbeitsgruppe für Unfallmechanik

Die AGU Zürich beschäftigt sich mit verschiedenen Aspekten der Sicherheit im Strassenverkehr

und Sport. Die Trauma-Biomechanik bildet dabei einen Schwerpunkt unserer Tätigkeiten, die

unter anderem Begutachtungen für diverse Auftraggeber und Unfallrekonstruktionen umfassen.

Ferner führen wir Forschungs- und Entwicklungsarbeiten für Industriepartner aus der Auto- und

Sportgeräteindustrie wie auch im Auftrag öffentlicher Förderstellen (z.B. Bundesämter,

Europäische Union) durch. Die Lehre an Universität und ETH Zürich sowie die Durchführung

von Fortbildungsveranstaltungen gehören ebenfalls zu unseren Tätigkeiten.

Unser Team vereint Fachwissen aus der (Rechts)Medizin, den Ingenieur- und den

Bewegungswissenschaften.

Unsere Gutachten im Überblick

Bei unseren Gutachten liegt der Fokus meist auf der betroffenen Person und ihren

Verletzungen. Unser Team aus Medizinern und Ingenieuren analysiert dabei sowohl technisch-

physikalische Fragestellungen rund um das Ereignis als auch trauma-biomechanische

Fragestellungen zur Verletzungsentstehung. Zu unseren Kunden gehören

Untersuchungsbehörden, Gerichte, Versicherungsgesellschaften sowie die Parteien in

(zivil)rechtlichen Verfahren.

Mit der technischen Unfallanalyse versuchen wir, den Unfallablauf anhand von objektiven

technischen Anknüpfungspunkten zu rekonstruieren. Dabei stehen häufig Fragen nach den

kollisionsbedingten Fahrzeugbelastungen, den gefahrenen Geschwindigkeiten, dem zeitlichen

Ablauf eines Ereignisses, dem Reaktionsverhalten der Fahrzeuglenker und der Vermeidbarkeit

einer Kollision im Vordergrund.

Bei Fragen nach der Entstehung von Verletzungen kann die biomechanische Beurteilung

eine Brücke zwischen den technisch-physikalischen Angaben und den festgestellten

Beschwerden und Befunden bauen; dabei werden auch die Besonderheiten der betroffenen

Person (Alter, Körpermasse, vorbestandene Erkrankungen/Beschwerden, "Out-of-position-

Situationen", frühere Unfälle etc.) berücksichtigt. In gewissen Fällen ist eine vertiefte technisch-

experimentelle und/oder biomechanische Analyse auch bei ausserhalb des

Strassenverkehrs aufgetretenen Unfällen sinnvoll, z.B. beim Sport oder in der Freizeit.

Weiterhin kann eine rechtsmedizinisch-biomechanische Beurteilung bei Unfallopfern

aufgrund der Verletzungsbeurteilung Rückschlüsse auf den Hergang einer Tat oder eines

Ereignisses geben.

Januar 2016

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Die biomechanische Kurzbeurteilung dient der Bewertung eines Ereignisses in einem frühen

Stadium, um z.B. wichtige Hinweise für die Fallführung oder die Notwendigkeit möglicher

Zusatzabklärungen zu erhalten.

Bei der Abklärung der Fahreignung wird untersucht, inwiefern die zum sicheren Führen eines

Fahrzeugs notwendigen physischen und/oder kognitiven Fähigkeiten einer Person gegeben

sind. Einschränkungen können sich aus Altersgründen, aber auch aus vorübergehenden

medizinischen Beeinträchtigungen ergeben. Die Fahreignung wird unter anderem durch eine

medizinische Untersuchung, neuropsychologische Testung sowie eine Untersuchung der

sakkadischen Augenbewegungen umfassend abgeklärt. Zusätzlich kann die Durchführung einer

Fahrprobe erfolgen.

Bei Unfällen können auch Fragen zur Produkthaftung entstehen, beispielsweise bei fraglich

nicht korrekt funktionierenden Rückhaltesystemen in Fahrzeugen. In diesen Fällen kann eine

biomechanische Analyse der möglichen Folgen einer Fehlfunktion zur Klärung beitragen.

Ferner führen wir Spezialgutachten durch, die verschiedene technische Abklärungen wie

Nachfahrversuche, Crashtests, Videoauswertungen oder die Untersuchung von Beweismitteln

adressieren können.

Wir sind gerne bereit, Ihnen die Möglichkeiten anhand einer kostenlosen Präsentation in Ihrem

Hause darzulegen und auf besondere Wünsche der Begutachtungsform einzugehen. Weitere

Informationen finden Sie auch auf unserer Website www.agu.ch.

Ihre Ansprechpartner für:

Gutachten Dr. sc. techn. Markus Muser

Dipl.-Ing. ETH Dozent für Trauma-Biomechanik ETH

Biomechanik und Medizin Dr. med. Kerstin Furter-Aschenbroich

Fachärztin für Rechtsmedizin

Allgemeines AGU Zürich AG / Sekretariat Winkelriedstrasse 27 8006 Zürich Tel.: +41 44 251 54 30 Fax.:+41 44 251 54 31 [email protected]

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AGU Zürich

Arbeitsgruppe für Unfallmechanik Tel.: +41 (0) 44 251 54 30 www.agu.ch

Winkelriedstrasse 27 Fax: +41 (0) 44 251 54 31

CH-8006 Zürich [email protected] MWSt Nr. CHE-102.202.437

Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen

Eine rechtzeitige Sachverhaltsabklärung aus neutraler und objektiver Sicht bildet eine wichtige

Grundlage für die spätere Rechtsfindung und ist oft kostengünstiger als juristische

Auseinandersetzungen ohne verifizierte Sachverhaltsabklärung.

A. Technische Unfallanalyse

A1. Was können wir ermitteln / erstellen?

• Geschwindigkeitsberechnungen

Kollisionsgeschwindigkeit (u.a. aus Fahrzeugschäden und Auslaufbewegungen)

Ausgangsgeschwindigkeit anhand von objektiven Reifenspuren (Brems-, Schleuder-

und/oder Driftspuren)

• Fahrverläufe (Anfahr-, Abbiege- und Überholmanöver)

Analyse der Bewegungsbahnen

Berechnung der Anfangs- und Endgeschwindigkeit

zeitliche und wegmässige Betrachtungen

• Weg-Zeit-Abläufe

Bestimmung des Reaktionspunktes

Berechnung des Reaktions- und des Bremsweges vor der Kollision

Berechnung der Zeitintervalle und der zurückgelegten Wegstrecken

Plausibilitätsprüfungen der Aussagen

• Vermeidbarkeitsbetrachtungen

Beurteilung der räumlichen und der zeitlichen Vermeidbarkeit des Unfallgeschehens

beim Vergleich zwischen der effektiv gefahrenen und der zulässigen Geschwindigkeit

Analyse der Erkennbarkeit und der Sichtdistanzen

Analyse des Reaktionsverhaltens unter Berücksichtigung der Sichtdistanzen

Januar 2016

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AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen

• Kollisionsbedingte Fahrzeugbelastungen

Berechnung der kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung (delta-v)

Berechnung der mittleren Kollisionsbeschleunigung

Richtung der Geschwindigkeitsänderung

Analyse der Bewegungsrichtung der Insassen relativ zum Fahrzeug

• Fahrdynamik von Fahrzeugen

Berechnung der Ausgangsgeschwindigkeit aus Schleuder- und Driftspuren

Berechnung der Kurvengrenzgeschwindigkeit (Kurvenradius, Querbeschleunigung)

Analyse von Schleuder- und Driftbewegungen mittels Simulationsprogrammen (Carat,

Analyzer, PC-Crash und V-Crash)

• Unfallabläufe mit Fussgängern und Zweiradfahrern

Berechnung der Kollisions- und der Ausgangsgeschwindigkeiten

Eingrenzung des Kollisionspunktes (Schrankenverfahren)

Analyse der Unfallvermeidbarkeit (räumliche und zeitliche Vermeidung)

• Massstäbliche Unfallpläne mittels Polizeifotos und Massangaben

Dreiecksvermessung

digitale Fotoentzerrung

A2. Was können wir nicht ermitteln / erstellen?

• Rechtliche Beurteilung des Unfallablaufes (Beurteilung des Verschuldens und der H3-

Quote)

• Auswertung von Geschwindigkeitsaufzeichnungsgeräten (RAG, UDS, Tachographen-

scheiben etc.) und Spuren (mikroskopische Untersuchung von Spuren und Asservaten)

A3. Welche Unterlagen werden benötigt?

Die Rekonstruktion des Unfallablaufes erfolgt anhand der amtlichen Akten (Polizeirapport,

Fotodossier, Unfallplan etc.). Zusätzlich benötigen wir im Idealfall möglichst vollständige

Schadenunterlagen der beteiligten Fahrzeuge (z.B. Schadenkalkulationen, Fotos,

Reparaturrechnungen). Sind nicht alle nachfolgend aufgeführten Unterlagen vorhanden, so kann

je nach Fragestellung und Qualität der Unterlagen dennoch eine technische Unfallanalyse erstellt

werden; wir beraten Sie gerne. Im Einzelfall sind dann detaillierte oder nur grobe Aussagen zur

Rekonstruktion des Unfallablaufes möglich.

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AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen

• Amtliche Akten

Polizeirapport

Fotodossier (Originalfotos oder gute Farbkopien)

Unfallplan

• Dokumentation der Fahrzeugschäden

Schadenexpertisen

Schadenfotos (Originalfotos oder gute Farb- bzw. Halbtonkopien)

Schadenkalkulationen (Audatex) oder Reparaturrechnungen

Angaben zu ev. Vorschäden an Fahrzeugen

Angaben zur Fahrzeugausrüstung (ABS, Airbag, Gurtstraffer, Anhängerkupplung etc.)

Fotos vom Innenraum (Airbag, Position der Gurten bei Aktivierung der Gurtstraffer,

Deformation der Sitzlehne oder des Lenkrades, Bruchstellen der Frontscheibe etc.)

• Allgemeine Schadenunterlagen

SI-Berichte, Schadenmeldungen, Unfallprotokoll, Beschreibungen des Unfallherganges

durch die Beteiligten

• Zusätzliche Informationen für Unfallanalysen mit HWS-Verletzungen

Kopie des Fahrzeugausweises (Typenschein-Nr., Leergewicht etc.)

Anzahl der Fahrzeuginsassen (ev. mit Angabe des Gewichtes)

Sitzposition der Verletzten

Fotos vom Sitz und von der Kopfstütze

Beladungszustand (ggf. Warenschein) bei Nutzfahrzeugen (Lkw, Lieferwagen etc.)

Angaben über Bremsbetätigung vor und während der Kollision

Sollten einzelne Unterlagen oder Angaben nicht oder nur teilweise vorhanden sein, so können

einzelne Fragen unter Umständen nicht vollständig beantwortet werden. In diesem Fall nehmen

wir vor der Erstellung des Gutachtens mit dem Auftraggeber Kontakt auf.

B. Biomechanische Beurteilung

B1. Welche Fragen können wir (allenfalls) beantworten?

• Können die beschriebenen Beschwerden und medizinischen Befunde allein durch die

mechanischen Einwirkungen des Ereignisses erklärt werden?

• Welchen Einfluss haben allfällige vorbestehende degenerative Veränderungen oder

frühere Unfälle?

• Bei Mehrfachkollisionen: In welcher Phase entstanden die entscheidenden Verletzungen?

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AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen

• Wurde der Sicherheitsgurt / Helm getragen?

• Wenn nein: Hätte das Tragen zu einer Änderung der Verletzungsschwere geführt?

• Wer hat das Fahrzeug gelenkt?

• Von welcher Seite her geriet der Fussgänger / Velofahrer in die Fahrbahn des

Fahrzeugs?

B2. Welche Fragen können wir nicht beantworten?

• Sind die heutigen Beschwerden immer noch auf den Unfall vor einem Jahr zurück zu

führen?

• Sind die psychischen Beschwerden unfallbedingt?

• Wie ist die Arbeitsfähigkeit einzuschätzen?

• Ist ein kausaler Zusammenhang „möglich, wahrscheinlich, überwiegend wahrscheinlich,

sicher“?

B3. Welche Unterlagen werden benötigt?

• Medizinische Berichte, insbesondere über die ersten Untersuchungen, den medizinischen

Zustand vor dem Ereignis, degenerative Vorzustände etc.

• Bei Strassenverkehrsunfällen: Technische Unfallanalyse (entweder durch uns oder

extern), für die entsprechenden Unterlagen siehe A3

BA. Technisch-biomechanische Analyse

Diese Untergruppe der biomechanischen Beurteilung adressiert unter anderem die

• experimentelle Untersuchung, z.B. ob ein Ellbogen oder der Ball zu einer

Augenverletzung beim Fussballspiel führte

• Kollisionsgeschwindigkeit und -richtung sowie Vermeidbarkeitsbetrachtungen bei einer

Skifahrer-Skifahrer/Snowboarder-Kollision anhand detaillierter örtlicher Unterlagen

• Bestimmung der wirkenden Kräfte und der Verletzungsmechanismen, wie beispielsweise

bei einem brüsken Fahrmanöver eines Motorbootes

beim Anprall eines Balles an den Kopf

beim Fall einer Lampe von der Decke

bei tätlichen Auseinandersetzungen

bei Stürzen verschiedenster Art (Treppe, vom Pferd, vom Gerüst, ins Wasser, im

Schnee etc.)

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AGU Zürich, Technische und biomechanische Sachverhaltsabklärungen

BB. Rechtsmedizinisch-biomechanische Beurteilung (Aktengutachten)

Eine weitere Untergruppe der biomechanischen Beurteilung adressiert unter anderem

folgende Untersuchungen und Fragestellungen

• Tod vor oder aufgrund der Kollision („Unfallheftigkeit“, Vergleich zur Todesursache)

• Suizidverdacht (Kollisionsablauf, -heftigkeit, Verletzungsmuster)

• Wurde die verletzte Person von einem Fahrzeug überrollt/überfahren?

Da wir keine Autopsien durchführen, benötigen wir neben den bereits genannten polizeilichen

und technischen Unterlagen die Verletzungsbeschreibungen (Rechtsmedizin, Pathologie, Arzt,

Klinik). Die langjährige gute Zusammenarbeit mit verschiedenen Instituten für Rechtsmedizin

(www.sgrm.ch) eröffnet oft vertiefte Lösungsmöglichkeiten.

Weitere Informationen zu Gutachten finden Sie auf unserer Website www.agu.ch.