Aktiv kontrollierte, randomisierte, multizentrische Phase ... · 1 Abschlussbericht Aktiv...

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Abschlussbericht

Aktiv kontrollierte, randomisierte,

multizentrische Phase III Studie zum

Nachweis des Zusatznutzens der

synchronen Balneo-Phototherapie bei

Patienten mit atopischem Ekzem

(Neurodermitis)

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Träger der Studie: AOK Bayern – Die Gesundheitskasse Carl-Wery-Straße 28 81739 München

BKK Landesverband Bayern Züricher Straße 25 81476 München

KNAPPSCHAFT Regionaldirektion München Putzbrunner Str. 73 81739 München

Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau Weißensteinstraße 70-72 34131 Kassel Dienstgebäude: Neumarkter Straße 35, 81673 München Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimer Str. 39 80687 München Firma Okkaido Vertrieb v. Medizintechnik GmbH Schulstraße 13 93087 Alteglofsheim

Datum des Studienbeginns: 29.4.2010

Datum des Studienendes: 16.7.2013

Projektleiter der Studie: Helmut Schmid, AOK Bayern – Die

Gesundheitskasse

Diese Studie würde gemäß GCP durchgeführt.

Datum des Abschlussberichts: Dezember 2017

Autoren: Dr. Verena Hoffmann, Prof. Dr. Joerg Hasford

Der Bericht wurde mit einem Textverarbeitungs-System erstellt und enthält keine Unterschriften.

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Inhaltsverzeichnis Tabellenverzeichnis .................................................................................................... 4

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ 5

Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................... 5

Executive Summary .................................................................................................... 6

Hintergrund ................................................................................................................. 7

Methoden.................................................................................................................. 10

Ethische und rechtliche Aspekte ........................................................................... 10

Ethikkommission ............................................................................................... 10

Patienteninformation.......................................................................................... 10

Datenerfassung ................................................................................................. 10

Datenschutz ...................................................................................................... 12

Studienziel ............................................................................................................ 12

Studienplan ........................................................................................................... 12

Testtherapie ...................................................................................................... 13

Referenztherapie ............................................................................................... 13

Anwendung und Dosierung ............................................................................... 13

Verpackung, Etikettierung, Drug Accountability ................................................. 15

Untersuchungsablauf......................................................................................... 15

Auswahl der Prüfärzte ....................................................................................... 15

Bewertung des Therapieergebnisses mittels SCORAD .................................... 16

Statistische Methoden ........................................................................................... 16

Ergebnisse ................................................................................................................ 18

Studienpatienten ................................................................................................... 18

Screening und Randomisierung ........................................................................ 18

Patientencharakteristika .................................................................................... 19

Auswertbare Patienten ...................................................................................... 21

Effektivitätsprüfung ............................................................................................... 23

A. Signifikante Reduktion des SCORADs unter sBPT an Behandlungstag 35 im

Vergleich zum ersten Behandlungstag .............................................................. 23

B. Die SCORAD-Differenzen zwischen Behandlungstag 35 und erstem Be-

handlungstag unterscheiden sich signifikant zwischen sBPT und Strah-

lentherapie ......................................................................................................... 24

Sensitivitätsanalyse ........................................................................................... 27

4

Unerwünschte Ereignisse ..................................................................................... 28

Validierung durch einen unabhängigen Gutachter ................................................ 29

Explorative Analysen ............................................................................................ 32

SCORAD nach 10 Behandlungstagen............................................................... 32

Clearance-Rate nach 35 Behandlungstagen ..................................................... 33

Subgruppenanalyse nach Hauttyp .................................................................... 33

Analyse von Schlaflosigkeit und Juckreiz .......................................................... 34

Diskussion ................................................................................................................ 35

Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) an eine „Zweitstudie“

.............................................................................................................................. 35

Erfahrungen der bayerischen Krankenkassen mit der synchronen Balneo

Phototherapie ........................................................................................................ 37

Zusammenfassung ............................................................................................... 37

Anhang A .................................................................................................................. 41

Anhang B .................................................................................................................. 51

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Hauttypabhängige Therapieempfehlung ...................................................14

Tabelle 2: Patientencharakteristika vor Therapiebeginn (*Mann-Whitneys-U-Test,

**Chi-Quadrat-Test) ...................................................................................................21

Tabelle 3: Übersicht über die erfolgten Behandlungen (*Mann-Whitneys-U-Test,

**Chi-Quadrat-Test) ...................................................................................................22

Tabelle 4: Abbruchgründe nach Therapiearm ...........................................................22

Tabelle 5: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende (ITT) .............................23

Tabelle 6: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende (Per protocol) ...............24

Tabelle 7: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende inklusiver der 12 doppelt

randomisierten Patienten (ITT) ..................................................................................28

Tabelle 8: Mittlere Differenzen (95% KIs) zwischen der Bewertung des behandelnden

Arztes und des verblindet validierenden Arztes .........................................................30

Tabelle 9: SCORAD zu Therapiebeginn und nach 10 Behandlungstagen ................32

Tabelle 10: Mittlere Differenz des SCORAD zwischen Therapieende und

Behandlungsbeginn (Mittelwert (95% Konfidenzintervall)) (ITT) ................................33

Tabelle 11: Mittlere Differenz des SCORAD zwischen Therapieende und

Behandlungsbeginn (Mittelwert (95% Konfidenzintervall)) (per protocol) ..................34

5

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grafische Darstellung des Patientenflusses in der Studie ................... 19

Abbildung 2: Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen

Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (ITT) 25

Abbildung 3: Histogramm und Boxplot des prozentualen Rückgangs im SCORAD

zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach

Therapieform (ITT) ................................................................................................... 25

Abbildung 4: Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen

Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (Per

protocol).................................................................................................................... 26

Abbildung 5: Histogramm und Boxplot des prozentualen Rückgangs im SCORAD

zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach

Therapieform (Per protocol)...................................................................................... 27

Abbildung 6: Erfassungsbogen für den verblindeten Prüfarzt ................................... 31

Abbildung 7:Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen

Behandlungstag 10 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform ........ 32

Abkürzungsverzeichnis

PUVA Psoralen-Ultraviolet A

SCORAD Severity Scoring of Atopic Dermatitis

sBPT synchrone Balneo-Phototherapie

UVB Ultraviolett B

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Executive Summary

Das atopische Ekzem mit seinem oft massiven Juckreiz und meist chronischen

Verlauf verursacht hohe direkte und indirekte Kosten. Zur Behandlung stehen

verschiedene Salben zur lokalen Applikation, sowie systemische Medikamente zur

Verfügung. Darüber hinaus haben sich Phototherapie und Phototherapie in

Verbindung mit einer Balneo-Behandlung, wie zum Beispiel ein Kuraufenthalt am

Toten Meer als effektive Behandlungsmethode erwiesen.

Ziel dieser Studie ist der Nachweis des Zusatznutzens der synchronen Balneo-

Phototherapie (sBPT) mit Bad in 10% Totes Meersalzsole und Bestrahlung mit UVB

311 nm bei der Behandlung des atopischen Ekzems gegenüber UVB 311 nm alleine

(Strahlentherapie). Zur Evaluierung des Hautzustandes wird beim atopischen Ekzem

der „Scoring of Atopic Dermatitis Score (SCORAD-Score)“ nach Saurat verwendet. Als

primäres Zielkriterium gilt die relative Verbesserung des SCORAD-Scores zwischen

dem Einschlusstag und dem Ende der Therapie am 35. Behandlungstag.

Von den gescreenten Patienten erfüllten 552 die Einschlusskriterien. Von diesen

wurden 362 in den sBPT-Arm randomisiert und 166 in den Strahlentherapie-Arm

(12 Patienten wurden fälschlicherweise zweimal randomisiert und deshalb

ausgeschlossen). Diese Verteilung entspricht dem Studienplan mit einem geplanten

Gruppenverhältnis von 2:1. Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich

SCORAD, demografischen Faktoren, Hauttyp und Anamnesemerkmalen zwischen

den beiden Gruppen. Mindestens eine Behandlung erhielten 406 Patienten (77%),

283 Patienten schlossen die Behandlung nach 35 Behandlungstagen ab.

Nach 35 Behandlungen mit der sBPT sank der SCORAD signifikant von einem Median

von 62 Punkten auf im Median 15 Punkte und im Mittel um 47 Punkte (p<0.0001).

Auch unter der Strahlentherapie wurde eine signifikante Verbesserung nach 35

Behandlungstagen erreicht (p<0.0001). Im Mittel sank der SCORAD um 35 Punkte.

Dieses Ergebnis kündigt sich bereits nach 10 Therapietagen an. Auch zu diesem

Zeitpunkt ist in beiden Behandlungsarmen bereits eine Verbesserung des SCORAD

zu erkennen, die im sBPT-Arm stärker ausgeprägt ist als im Strahlentherapie-Arm.

Während beide Therapien den SCORAD der Patienten signifikant verbesserten, führte

die sBPT zu einer signifikant stärkeren Verbesserung als die Strahlentherapie allein.

Insgesamt traten nur wenige unerwünschte Ereignisse auf, die sich gleichmäßig

entsprechend auf die Therapiegruppen verteilten.

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Die vorliegende Phase III Studie zeigt den Zusatznutzen der sBPT gegenüber der

alleinigen Strahlentherapie.

Hintergrund

Ekzeme gehören zu den häufigsten Hauterkrankungen. Definitionsgemäß ist ein

Ekzem eine nicht kontagiöse Epidermodermitis mit typischem klinischen und

dermatohistopathologischen Erscheinungsbild, meist auf dem Boden einer

Überempfindlichkeit. Das atopische Ekzem ist durch seinen besonderen Verlauf, seine

klinischen Merkmale und assoziierten Zeichen (z.B. Herthoge) von den übrigen

Ekzemen unterscheidbar.

Etwa 1 bis 2% aller Erwachsenen und 5 bis 20% aller Kinder neigen zu bzw. leiden an

dieser Erkrankung. In den letzten 10 Jahren, vielleicht auch aufgrund einer verstärkten

Belastung mit Umweltnoxen, kam es zu einer steigenden Inzidenz. 60% aller Patienten

mit atopischem Ekzem entwickeln die Krankheit im ersten Lebensjahr und weitere 30%

in den darauffolgenden vier Jahren. Obwohl man ursprünglich eine polygene

Vererbung vermutete, verdichten sich die Hinweise für die Existenz eines

hauptverantwortlichen Atopiegens. Das atopische Ekzem kann sich im

Erwachsenenalter zu einem an Intensität schwankenden, aber persistenten und

äußerst quälenden Leiden entwickeln. Das Bild kann durch Erythrodermie, schwere

Lichenifikation mit lederartiger Verdickung der Haut, ständigen Juckreiz und exzessive

Irritabilität des Integumentes gekennzeichnet sein. Die Patienten stehen unter einem

hohen Leidensdruck, ihre Hautkrankheit drückt Tagesverlauf, Planung, Stimmung und

Bewusstsein ihren Stempel auf. Ihr berufliches Fortkommen und soziales Leben kann

beeinträchtigt sein.

Aufgrund des meist chronischen Verlaufes sind bei den betroffenen Patienten

wiederholte ambulante und oft auch stationäre Behandlungsmaßnahmen während des

gesamten Lebens notwendig. Dies verursacht nicht nur hohe direkte Kosten durch

ambulante und stationäre Behandlungen oder Kuraufenthalte, sondern auch hohe

indirekte Kosten durch zum Beispiel wiederholte Arbeitsunfähigkeit.

Da die Ursache des atopischen Ekzems letztlich nicht bekannt ist, gibt es keine

kausale Therapie. Es gibt auch keine uniforme, für alle Verläufe geeignete

Behandlungsart. Vielmehr steht ein Spektrum verschiedener symptomatischer

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Modalitäten mit unterschiedlichen Indikationen zur Verfügung, aus dem jeweils die

sinnvollste Kombination gewählt werden muss. Subjektiv wird von den Patienten der

bisweilen massive Juckreiz am meisten einschränkend empfunden. Die effektive

Behandlung dieses Symptoms steht deshalb auch im Zentrum des therapeutischen

Handelns. Als Therapiemöglichkeiten stehen sowohl die lokale Applikation von Salben

(wirkstofffreie Pflegecremes, harnstoffhaltige Externa, glukocortiko-steroidhaltige

Cremes, Teerpräparate) als auch die Anwendung systemischer Medikamente zur

Verfügung (Antihistaminika, Glukocortikosteroide, Cyclosporin). In der Vergangenheit

hat sich auch die Anwendung der alleinigen Phototherapie oder der Applikation in

Verbindung mit einer Balneo-Behandlung (z.B. Bade-PUVA, Kuraufenthalte am Toten

Meer) als effektive Behandlungsmaßnahmen erwiesen (1,2,3).

Die sBPT wurde bisher in einer großen Phase-II-Kohortenstudie mit 615 Patienten

evaluiert, die eine klare Verbesserung des Hautzustandes von Patienten mit

atopischem Ekzem ohne bemerkenswerte Nebenwirkungen zeigen konnte.

In der Folge wurde im Rahmen des Modellvorhabens ambulante synchrone

Balneophototherapie in Bayern eine zweiarmige randomisierte kontrollierte klinische

Studie zum Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit der sBPT mit der alleinigen

Phototherapie (PT) durchgeführt. Diese Studie mit 169 auswertbaren Patienten ergab

ebenfalls eine signifikant überlegene Verbesserung des Scoring of Atopic Dermatitis

Score (SCORAD) in der sBPT Gruppe gegenüber der PT Gruppe.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) überprüft gemäß gesetzlichem Auftrag

nach § 135 Abs. 1 SGB V für die ambulante vertragsärztliche Versorgung der

gesetzlich Krankenversicherten neue ärztliche Methoden daraufhin, ob der

therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit nach

gegenwärtigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als erfüllt angesehen

werden können. Auf der Grundlage des Ergebnisses dieser Überprüfung entscheidet

der G-BA darüber, ob eine neue Methode ambulant zu Lasten der Gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) verordnet werden darf.

Die Überprüfung der Balneophototherapie im G-BA erfolgte auf Antrag der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die asynchrone Balneophototherapie und

des AOK-Bundesverbandes für die synchrone Balneophototherapie.

Die Bewertung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der

Wirtschaftlichkeit der Balneophototherapie berücksichtigt die Ergebnisse des

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Abschlussberichtes des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im

Gesundheitswesen (IQWiG), die Auswertung der beim G-BA eingegangenen

Stellungnahmen anlässlich der Veröffentlichung des Beratungsthemas, den Bericht

der sektorübergreifend bewertenden Themengruppe Balneophototherapie des G-BA,

der Stellungnahme der Bundesärztekammer und den Bericht des sektorspezifisch

bewertenden Unterausschusses Ärztliche Behandlung (UA ÄB).

Die zu beratenden Indikationen waren für die asynchrone Balneophototherapie die

Psoriasis vulgaris und für die synchrone Balneophototherapie ebenfalls die Psoriasis

vulgaris sowie darüber hinaus die atopische Dermatitis, Prurigo-Erkrankungen, die

Vitiligo, die Ichthyosis vulgaris und die Parapsoriasis en plaques.

Die Themengruppe Balneophototherapie hat den Abschlussbericht des IQWiG als

auftragsgemäß abgenommen und kommentiert.

Das IQWiG kam zu folgendem Fazit: „Bei Patienten mit atopischer Dermatitis gibt es

Hinweise auf einen Zusatznutzen bezogen auf die Besserung des

Hautbeschwerdebildes.“

Die Themengruppe schloss sich dem Fazit des IQWiG zur synchronen

Balneophototherapie beim atopischen Ekzem grundsätzlich an. Der Nutzen wurde

deshalb auf der Basis der einen dem IQWiG-Bericht zugrundeliegenden Studie vom

G-BA nicht als eindeutig belegt angesehen. Eine Übersicht über die Ergebnisse der

ersten Studie wird in Anhang A gegeben

Für alle weiteren beantragten Indikationen zur synchronen Balneophototherapie

konnte zu diesem Zeitpunkt aufgrund der unbefriedigenden Datenlage zum Nutzen

eine Anerkennung nicht ausgesprochen werden.

Um den überlegenen Nutzen der sBPT gegenüber der alleinigen Strahlentherapie

weiter zu untermauern wird nun die „Aktiv kontrollierte, randomisierte, multizentrische

Phase III Studie zum Nachweis des Zusatznutzens der synchronen Balneo-

Phototherapie bei Patienten mit atopischem Ekzem (Neurodermitis)“ vorgelegt.

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Methoden

Ethische und rechtliche Aspekte

Ethikkommission

Die durchgeführte Phase III Studie gilt als Fortführung der aktiv kontrollierten,

randomisierten, multizentrischen Phase III Studie zum Nachweis der Wirksamkeit der

synchronen Balneo-Phototherapie (sBPT) bei Patienten mit atopischem Ekzem (2001-

2006). Für diese Studie lag ein positives Votum der Ethikkommission der Universität

Regensburg vor. Amendment Nr. 01 vom 20.06.2002 und Amendment Nr. 2

(28.02.2003) wurden ebenfalls von der Ethikkommission der Universität Regensburg

beraten. Im Falle von rein administrativen Änderungen wurde die Ethikkommission nur

schriftlich informiert.

Patienteninformation

Ein Einschluss in die Studie war nur möglich, wenn der Patient im Anschluss an eine

ausführliche schriftliche und mündliche Information über die Studie sein Einverständnis

zur Teilnahme schriftlich erklärt hatte. Jeder Patient musste diese Erklärung

eigenhändig datieren und unterschreiben. Der Patient konnte sein Einverständnis

jederzeit und ohne Angaben von Gründen zurückziehen. Das Original der

unterzeichneten Einverständniserklärung verblieb beim Prüfarzt, einen Durchschlag

sowie der Patientenerklärung erhielt der Patient.

Datenerfassung

Im Rahmen des Modellvorhabens waren folgende Daten zu erheben und zu

dokumentieren:

Patientenaufklärung, Einholen der Patientenerklärung

Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien

Randomisierung

Demographische Daten (Alter des Patienten, Geschlecht, Hauttyp (I-VI))

Allgemeinanamnese

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SCORAD – Erhebung am Einschlusstag, Tag 10 und Tag 35

o Befallene Körperstelle, Kriterium, Intensität

o Befall der Körperoberfläche (Neuner Regel)

o Juckreiz und Schlaflosigkeit

Fotodokumentation am Einschlusstag, Tag 10 und Tag 35

Dokumentation der Behandlungstage inkl. Bestrahlungsdaten

Ggf. Dokumentation unerwünschter Ereignisse

Ggf. Dokumentation von Begleiterkrankungen, Begleittherapien/ -medikation

Studienabschluss (Datum, ggf. vorzeigte Beendigung, ggf. Abbruchgrund,

Bestätigung des Arztes)

Die Daten wurden elektronisch über das KVB Online-Portal dokumentiert. Über dieses

Online-Portal erhielten die Prüfärzte eine aktive Unterstützung bei der Dateneingabe

durch Plausibilitätsprüfungen und eine Papierdokumentation entfiel. Technische

Voraussetzungen waren ein PC mit Internetanschluss sowie eine Kennung für das

KVB-Extranet und der Zugang zum Portal über das „KV Safenet“.

Das KV-SafeNet ist eine von zwei zugelassenen Anbindungsmöglichkeiten an das

„Sichere Netz der KVen“ (SNK), welche für Praxen bzw. bestehende Netzwerke wie z.

B. Kliniken oder MVZ bundesweit verpflichtend sind. Für Organisation und

Weiterentwicklung des KV-SafeNet ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)

verantwortlich.

Über KV-SafeNet* wird ein geschützter, vom Internet getrennter „Tunnel“ aufgebaut,

der eine datenschutzgerechte Anbindung der Rechner ermöglicht. Das garantiert

höchste Sicherheit für die Nutzung der Online-Angebote. KV-SafeNet* wird von

Landesdatenschützern zur Kommunikation von Sozialdaten empfohlen.

Zugang zum „SNK erhalten ausschließlich berechtigte Nutzer. Der Zugang zum SNK

erfolgt über einen nicht manipulierbaren KV-SafeNet*-Router. Er wird zwischen

Internetanschluss und Praxisrechner geschaltet und baut ein sogenanntes virtuelles

privates Netzwerk (VPN) auf. Der KV-SafeNet*-Router schottet die Verbindung vom

normalen Internet wie mit einem Tunnel ab und ermöglicht so einen abgesicherten

Datenaustausch mit den Rechenzentren der jeweiligen KV und der KBV. Der KV-

SafeNet*-Router blockiert mithilfe einer integrierten Firewall den Zugriff von außen auf

die angeschlossenen Praxis-PCs und dortigen Daten. Damit ist die gesamte Praxis-

EDV geschützt.

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Der Aufbau des Tunnels durch den KV-SafeNet*-Router erfolgt dabei immer vom

Teilnehmer (Arzt, Psychotherapeut) zur KV. Der Tunnelaufbau von der KV zum

Teilnehmer ist nicht möglich. Dem Provider ist es strikt untersagt, den Tunnel zu

öffnen. Dies ist technisch sowie organisatorisch unterbunden.

Nur von der KBV zugelassene Anbieter (Abrechnungssoftware) dürfen Vertragsärzten

und Vertragspsychotherapeuten einen Zugang zum SNK bereitstellen. Im Rahmen

einer Zertifizierung müssen sie nachweisen, dass ihre technischen und

organisatorischen Konzepte den Anforderungen und Sicherheitsstandards der KV-

SafeNet*-Richtlinie entsprechen und die gesetzlichen Vorgaben zum Datenschutz

erfüllen.

Datenschutz

Die elektronische Erhebung der Daten garantierte, dass alle Datenschutzerfordernisse

beim einzelnen Patienten erfüllt wurden. Für jeden Patienten wurde eine

Patientenidentifikationsnummer erfasst. Weitere Informationen zur Identifikation des

Patienten verblieben beim jeweiligen Prüfarzt.

Studienziel

Das Ziel dieser Studie war der Nachweis des Zusatznutzens der sBPT mit Totes

Meersalz-Sole-Bad (10%ige Sole) und gleichzeitiger Bestrahlung mit UVB 311 nm bei

der Behandlung des atopischen Ekzems gegenüber UVB 311 nm alleine.

Zur Evaluierung des Hautzustandes wird beim atopischen Ekzem der „Scoring of

Atopic Dermatitis Score (SCORAD)“ nach Saurat verwendet (4,5). Als primäres

Zielkriterium gilt die relative Verbesserung des SCORAD-Scores zwischen dem

Einschlusstag (Tag 0) und dem Ende der Therapie (Tag 35). Sekundärer

Zielparameter war die Verträglichkeit, die über die Art und Anzahl unerwünschter

Ereignisse gemessen wurde sowie bei Bedarf ein Sicherheitslabor.

Studienplan

Die vorliegende Phase III Studie zum Nachweis des Zusatznutzens der sBPT beim

atopischen Ekzem wurde als konfirmatorische Studie geplant. Die Studie ist offen,

aktiv kontrolliert; die randomisierte Zuteilung zu den zwei Therapiegruppen (sBPT

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versus UVB 311 nm) erfolgt im Parallelgruppendesign im Verhältnis 2:1 (sBPT zu UVB

311 nm) und automatisiert über die elektronische Fallakte.

Testtherapie

Als Prüfbehandlung kommt die ambulante sBPT zur Anwendung. Diese Behandlung

besteht aus der gleichzeitigen kombinierten Anwendung einer Sole-Balneotherapie,

die eine 10%ige Tote Meersalz-Sole (Genosol) enthält und einer Phototherapie mit

UVB 311 nm (TL-01). Um ein kontinuierliches Benetzen der Hautoberfläche mit der

Solelösung während der Phototherapie zu gewährleisten, muss der Patient sich

entsprechend der animierten Computerstimme in der Therapiebadewanne drehen. Die

Wendezyklen richten sich dabei nach der

Bestrahlungsdauer (bis 15 Minuten 4

Wendezyklen, ab 16 Minuten 8 Wendezyklen). Die Bade- und Bestrahlungsdauer wird

individuell nach Hauttyp geregelt.

Referenztherapie

Als Referenzbehandlung wird die Durchführung einer alleinigen Phototherapie mit

UVB 311 nm (TL-01) verwendet. Um exakt die gleichen Bestrahlungsbedingungen bei

allen Prüfzentren für beide Behandlungsgruppen gewährleisten zu können, wird als

Strahlenquelle der Lichthimmel des Okkaido-Variosystems verwendet.

Im Gegensatz zur kombinierten Sole-Balneophototherapie wird bei der

Referenzbehandlung auf ein gleichzeitiges Bad verzichtet. Dazu werden auf die

Badewanne Liegeflächen aufgelegt und der Lichthimmel entsprechend weniger weit

abgesenkt. Die Bestrahlungsvorgaben bzw. Behandlungsschematas entsprechen der

synchronen Balneophototherapie. Auch bei der alleinigen Phototherapie muss der

Patient sich entsprechend den Anweisungen der animierten Computerstimme

regelmäßig auf der Liegeoberfläche umdrehen, um zu gewährleisten, dass alle

Körperpartien bestrahlt werden können.

Anwendung und Dosierung

Die Hauttypenabhängige Therapieempfehlung der Beginndosis und der

Dosissteigerungen ist Tabelle 1 zu entnehmen. Eine abweichende

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Dosierungsplanung entsprechend der individuellen Patiententoleranz obliegt der

Verantwortung des behandelnden Arztes.

Behandlungstag Hauttyp I

J/cm² (Sekunden)

Hauttyp II

J/cm² (Sekunden)

Hauttyp III - V

J/cm² (Sekunden)

1 0,23 (105) 0,34 (155) 0,56 (260)

2 0,23 (105) 0,45 (205) 0,67 (310)

3 0,34 (155) 0,45 (205) 0,67 (310)

4 0,34 (155) 0,56 (260) 0,79 (365)

5 0,34 (155) 0,56 (260) 0,90 (415)

6 0,34 (155) 0,67 (310) 0,90 (415)

7 0,45 (205) 0,67 (310) 1,02 (470)

8 0,45 (205) 0,79 (365) 1,13 (520)

9 0,45 (205) 0,79 (365) 1,24 (570)

10 0,56 (260) 0,90 (415) 1,35 (620)

11 0,56 (260) 0,90 (415) 1,58 (730)

12 0,67 (310) 1,02 (470) 1,69 (780)

13 0,67 (310) 1,13 (520) 1,80 (830)

14 0,79 (365) 1,24 (570) 2,03 (935)

15 0,90 (415) 1,35 (620) 2,03 (935)

16 0,90 (415) 1,58 (730) 2,26 (1.040)

17 1,02 (470) 1,69 (780) 2,48 (1.140)

18 1,13 (520) 1,92 (885) 2,71 (1.250)

19 1,24 (570) 2,03 (935) 2,93 (1.350)

20 1,35 (620) 2,26 (1.040) 3,27 (1.505)

21 1,58 (730) 2,48 (1.140) 3,38 (1.560)

22 1,69 (780) 2,71 (1.250) 3,38 (1.560)

23 1,80 (830) 2,93 (1.350) 3,38 (1.560)

24 2,03 (935) 3,27 (1.505) 3,38 (1.560)

25 2,26 (1.040) 3,38 (1. 560) 3,38 (1.560)

26 2,48 (1.140) 3,38 (1. 560) 3,38 (1.560)

27 2,71 (1.250) 3,38 (1.5 60) 3,38 (1.560)

28 2,93 (1.350) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

29 3,27 (1.505) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

30 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

31 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

32 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

33 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

34 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

35 3,38 (1.560) 3,38 (1.560) 3,38 (1.560)

Tabelle 1: Hauttypabhängige Therapieempfehlung

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Verpackung, Etikettierung, Drug Accountability

Die emittierte UV-Dosis des Lichthimmels wird mittels regelmäßiger Dosimetrie

überprüft. Die Festlegung der individuellen Bestrahlungszeit des Patienten obliegt dem

behandelnden Arzt und wird dokumentiert.

Die Salzkonzentration der Badelösung beträgt 10%, wenn das in der Betriebsanleitung

angegebene Verfahren (25 Kilogramm Badesalz auf 250 Liter Wasser) der

Soleherstellung Anwendung findet. Um die Konstanz der Solekonzentration zu

gewährleisten, muss sie nach etwa 30 Behandlungen, spätestens aber nach einer

Woche erneuert werden. Die korrekte Durchführung der Soleherstellung und deren

regelmäßige Erneuerung wird dokumentiert (Datum und Unterschrift der

durchführenden Person).

Untersuchungsablauf

Es waren drei Arzttermine pro Patient geplant: eine Aufnahmeuntersuchung, bei der

die Behandlungsindikation, die Krankenanamnese, Begleiterkrankungen und -

medikamente, die Symptome und der Schweregrad der Erkrankung beurteilt wurden,

sowie Visiten nach 10 und 35 Behandlungen. Bei Abheilung war prüfplangemäß eine

vorzeitige Beendigung der Behandlung zulässig (Clearance, eine Reduktion des

SCORAD um mindestens 75% des Ausgangswertes), die Studie endete für den

Patienten spätestens nach 35 Behandlungstagen und der Schlussvisite.

Auswahl der Prüfärzte

Als Prüfärzte zugelassen wurden in der Lichttherapie erfahrene Vertragsärzte, die über

geeignete Einrichtungen zur Durchführung der sBPT bzw. der Strahlentherapie

verfügen. Auf Antrag wurde den Prüfärzten die Genehmigung zur Ausführung und

Abrechnung von Leistungen der ambulanten synchronen Balneo-Phototherapie erteilt.

Die Genehmigung erteilte die KVB.

An der Studie haben 23 Prüfärzte teilgenommen. (20 Fachärzte für Haut- und

Geschlechtskrankheiten und 3 Ärzte aus dem hausärztlichen Bereich.)

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Bewertung des Therapieergebnisses mittels SCORAD

Der zur Bewertung des Therapieerfolgs verwendete SCORAD wird wie folgt

berechnet (4,5):

1. Beurteilung der Hautveränderungen hinsichtlich des Vorkommens und der

Ausprägung (fehlt, mild, mäßig, stark) folgender Kriterien: Erythem, Papeln,

Nässen/Krusten, Exkoriationen, Lichenifikation und Trockenheit (wird in nicht

befallenen Arealen gemessen) und Eintrag der Punktezahl in die dafür vorgesehenen

Felder. Diese Punktezahlen zusammenzählen und die Summe aus A berechnen.

Multiplikation der Summe mit 3,5.

2. Bewertung des Gesamtbefalls getrennt nach einzelnen Körperteilen (Kopf, Arme,

Stamm, Beine). Schätzung des Befalls am Kopf in % (siehe obiges Schema, eventuell

ab- oder aufrunden) und Eintrag in das „K“-Feld (für Kopf) in Zeile B. Gleiches

Vorgehen für beide Arme („A“-Feld), für den Stamm („St“-Feld) und beide Beine („B“-

Feld). Multiplikation der Summe aus K, A, St und B mit 0,2.

3. Bewertung des Juckreizes und der Schlaflosigkeit mit jeweils 0 bis 10 Punkten durch

die Patienten und entsprechenden Eintrag in die Felder „Juckreiz“ und „Schlaflos“.

Addition der beiden Werte.

4. Addition der jeweiligen Werte aus Zeile “Summe aus A“, Zeile „B“ und Zeile „C“. Die

Summe ergibt den SCORAD-Score.

Statistische Methoden

Die Effektivitätsprüfung der sBPT erfolgt in zwei Schritten:

A. Signifikanz der Reduktion des SCORADs unter sBPT an Behandlungstag 35 im

Vergleich zum ersten Behandlungstag

B. Signifikanz der SCORAD-Differenzen zwischen Behandlungstag 35 und erstem

Behandlungstag zwischen sBPT und Strahlentherapie.

Hierfür werden zunächst die Differenzen zwischen Behandlungstag 35 und dem ersten

Behandlungstag berechnet und auf Normalverteilung geprüft (QQ-Plot). Bei Zutreffen

der Normalverteilungsannahme wird zur Signifikanzprüfung von A der t-Test für

verbundene Stichproben verwendet, sollte die Annahme nicht zutreffen wird der

Wilcoxon-Test für Paardifferenzen verwendet (6). Schritt A war nicht im

17

Studienprotokoll vorgesehen, dennoch halten wir die Vorgehensweise für sinnvoll,

zumal das hierarchische Konzept die Power der folgenden im Protokoll vorgesehenen

Tests nicht verändert.

Zur Auswertung von B wird bei Zutreffen von Normalverteilungsannahme und

Varianzhomogenität ein t-Test für unverbundene Stichproben durchgeführt, falls eine

Annahme des t-Tests nicht erfüllt ist, wird ein Wilcoxon-U-Test angewendet. Geprüft

wurde jeweils zum Signifikanzniveau von 5% (zweiseitig).

Beide Analysen werden in zwei verschiedenen Modi durchgeführt:

1. Als ITT-Analyse im Worst-case Szenario: Hierfür wird der SCORAD an

Behandlungstag 10 auch für den Behandlungstag 35 angenommen, wenn kein

Ergebnis von Behandlungstag 35 vorliegt. Falls auch für Behandlungstag 10

kein Ergebnis vorliegt, der Patient aber mindestens eine Behandlung hatte, wird

der Baseline SCORAD verwendet (last-value-carried-forward).

2. Als per-protocol Analyse: Hier wurden nur Patienten mit einem Ergebnis am

Behandlungstag 35 eingeschlossen. Die per-protocol Analyse erfolgt zusätzlich

als explorative Analyse.

18

Ergebnisse

Studienpatienten

Screening und Randomisierung

Insgesamt wurden 555 Patienten auf ihre Eignung für die Studie gemäß den Ein- und

Ausschlusskriterien geprüft. Davon konnten 552 in die Studie aufgenommen werden,

da sie die Einschlusskriterien erfüllten.

Einschlusskriterien

Vorliegen der unterzeichneten Einverständniserklärung zur Studienteilnahme

nach adäquater mündlicher und schriftlicher Aufklärung

Alter mindestens 18 Jahre

Kaukasier

SCORAD zu Behandlungsbeginn > 35

Der Patient ist kooperationsbereit, psychisch und physisch fähig, an der Studie

teilzunehmen

Ausschlusskriterien

Schwangerschaft oder Stillzeit

Teilnahme an einer anderen Studie zeitgleich oder innerhalb des letzten Monats

bekannte Unverträglichkeiten gegen Bestandteile der Test- oder

Referenzbehandlung

Erosionen, Ulzera, virale/bakterielle Superinfektionen

Schwere internistische Begleiterkrankungen

Maligne Hauttumore aktuell oder in der Anamnese (Malignes Melanom,

Basaliom, spinozelluläres Karzinom)

Verletzung der Washout-Phasen:

o Topische Medikation (außer wirkstofffreier Pflegecremes): 1 Woche

o Systemische Therapie: 4 Wochen

o UV-Therapie: 1 Monat

19

Bei drei Patienten musste der Screening-Prozess abgebrochen werden, da ihr

SCORAD kleiner als 35 war. 552 Patienten wurden randomisiert. Zwölf Patienten

wurden aus unbekannten Gründen doppelt randomisiert (15 Strahlentherapie, 9

sBPT). Um jede Verzerrung auszuschließen, wurden jeweils beide Datensätze der

betreffenden Patienten ausgeschlossen. Somit wurden 528 Patienten in die Studien-

arme randomisiert: 362 in den sBPT-Arm und 166 in den Strahlentherapie-Arm

(Abbildung 1).

Der erste Patient wurde am 8. April 2010 eingeschlossen, der letzte am 22. Januar

2013. Der letzte Patient schloss die Studie am 16. Juli 2013 ab.

Abbildung 1: Grafische Darstellung des Patientenflusses in der Studie

Patientencharakteristika

Die eingeschlossenen Patienten waren bei Studienbeginn im Median 51 Jahre alt

und hatten einen SCORAD von 68. 57% der Patienten waren weiblich. Die meisten

20

Patienten waren vom Hauttyp II (69%) oder III (26%). Der Hauttyp kategorisiert

Personen bezüglich ihrer Sonnenempfindlichkeit in bis zu sechs Hautgruppen. Dabei

repräsentiert der Hauttyp I den empfindlichsten Hauttyp mit sehr heller und

sonnenempfindlicher Haut und Hauttyp V einen eher sonnenunempfindlichen

Hauttyp mit auch in ungebräuntem Zustand dunkler bis hellbrauner Haut. (Patienten

mit Hauttyp VI, als dunkler bis schwarzer Haut, kamen in der Studienpopulation nicht

vor.)

Die Randomisierung der Patienten war erfolgreich, da bezüglich der Patienten-

charakteristika keine erheblichen Unterschiede zwischen den Studienarmen zu

erkennen sind (Tabelle 2).

Die häufigsten Auffälligkeiten in der Anamnese der Patienten waren Allergien (13%),

kardiovaskuläre (5%), metabolische (3%) und respiratorische (3%) Erkrankungen.

Der Anteil der Auffälligkeiten unterschied sich nicht signifikant zwischen den

Gruppen.

Alle sBPT Strahlen-

therapie p-Wert

N 528 362 166 -

SCORAD

Median (Min-Max)

68

(35-98)

66

(35-98)

68

(36-94) 0.380*

% Weiblich 57 55 61 0.182**

Alter in Jahren

Median (Min-Max)

51

(18-86)

51

(18-86)

49

(18-86) 0.097*

Hauttyp n (%) 0.637**

I 15 (3) 9 (3) 6 (4) -

II 366 (69) 248 (69) 118 (71) -

III 138 (26) 97 (27) 41 (25) -

IV 8 (2) 7 (2) 1 (1) -

V 1 (<1) 1 (<1) 0 (0) -

Auffällige Anamnese n

(%)

Augen 2 (0,4) 0 2 (1,2) 0.1837**

Hals 1 (0,2) 1 (0,3) 0 0.6891**

Kardiovaskulär 29 (5,5) 17 (5,2) 12(7,2) 0.3269**

Respiratorisch 13 (2,5) 9 (2,8) 4 (2,4) 0.8034**

Gastrointestinal 5 (0,9) 3 (0,9) 2 (1,2) 0.9436**

Metabolisch 17 (3,2) 15 (4,6) 2 (1,2) 0.1309**

Hämatologisch 0 0 0 1.000**

21

Urogenital 0 0 0 1.000**

Neurologisch 9 (1,7) 6 (1,8) 3 (1,8) 0.8113**

Muskelskelett 2 (0,4) 0 2 (1,2) 0.1838**

Allergien 66 (12,5) 50 (15,3) 16 (9,6) 0.1781**

Haut 2 (0,4) 1 (0,3) 1 (0,6) 0.8434**

Tabelle 2: Patientencharakteristika vor Therapiebeginn (*Mann-Whitneys-U-Test, **Chi-Quadrat-Test)

Auswertbare Patienten

Insgesamt erhielten 406 Patienten (77%) mindestens eine Behandlung.

Der Anteil der Patienten mit mindestens einer Behandlung war in der Gruppe, die mit

der sBPT behandelt wurde größer (80%) als in der Strahlentherapiegruppe (71%,

p=0.032). Allerdings gab es keinen großen Unterschied bezüglich des medianen

SCORADs zwischen den Gruppen der behandelten Patienten (sBPT 66 vs.

Strahlentherapie 71).

Von den Patienten, die die Therapie begannen, führten 70% alle 35 Behandlungs-

tage durch (sBPT 70% vs. Strahlentherapie 69%). Die mediane Therapiedauer bei

Patienten, die alle 35 Behandlungstermine wahrnahmen betrug 92 Tage (sBPT: 92

Tage vs. Strahlentherapie: 88 Tage) (Tabelle 3).

Insgesamt überschritten acht Patienten die vorgesehene maximale Therapiedauer

von 210 Tagen (sBPT: 5 vs. Strahlentherapie: 3).

Alle sBPT Strahlen-

therapie p-Wert

Anzahl der Patienten mit ≥ 1

Behandlungen (%) 406 (77) 288 (80) 118 (71) 0.032**

Medianer SCORAD von Patienten

ohne Behandlung

68

(36-98)

70

(36-98)

65

(36-90) 0.147*

Medianer SCORAD zu Therapiebeginn

von Patienten mit ≥ 1 Behandlungen

67

(35-95)

66

(35-94)

71

(37-94) 0.078*

Medianer SCORAD zu Therapiebeginn

von Patienten mit allen 35

Behandlungen

65

(35-95)

62

(35-95)

69

(38-94) 0.098*

Patienten mit allen 35

Behandlungen (%) 283 (70) 202 (70) 81 (69) 0.766**

22

Mediane Therapiedauer von Patienten

mit allen 35 Behandlungen

92

(46-525)

92

(46-364)

88

(46-525) 0.237

Patienten mit Überschreitung von 210

Therapietagen (n) 8 5 3 .

Tabelle 3: Übersicht über die erfolgten Behandlungen (*Mann-Whitneys-U-Test, **Chi-Quadrat-Test)

Insgesamt erhielten sieben Patienten Medikamente, die entgegen der Vorgaben des

Protokolls nicht wirkstofffrei waren (sBPT 6 vs. Strahlentherapie 1).

Die meisten begründeten Therapieabbrüche erfolgten in beiden Therapiearmen

aufgrund von Zeitmangel (Tabelle 4). Therapieabbrüche aufgrund von Neben-

wirkungen waren unter der Strahlentherapie häufiger als mit der sBPT. Während

Abbrüche wegen therapiebedingter Verschlechterung oder Verbesserung des

Hautzustandes in beiden Gruppen ähnlich häufig vorkamen.

sBPT Strahlen-

therapie

Abbrüche N (%) 86 (30) 37 (31)

Therapieunabhängig

Gesundheitliche Gründe

(nicht hautbedingt) 15 (17) 3 (8)

Zeitgründe 21(24) 8 (26)

Administrative Gründe 5 (6) 1 (3)

andere 4* (5) 4** (11)

Therapieabhängig

Nebenwirkungen 4 (5) 3 (8)

Therapiebedingte

Verbesserung 11 (13) 4 (11)

Therapiebedingte

Verschlechterung 3 (3) 2 (5)

Unbekannt 23 (27) 12 (32)

Tabelle 4: Abbruchgründe nach Therapiearm

*Weg zu Praxis zu beschwerlich / Umzug / Auslandsaufenthalt / keine Fahrgelegenheit mehr

**Antritt eines Badeurlaubs / Anfahrt zu weit / keine Verbesserung der Besserung/ Umzug

23

Effektivitätsprüfung

A. Signifikante Reduktion des SCORADs unter sBPT an Behandlungstag 35 im

Vergleich zum ersten Behandlungstag

ITT-Analyse: Ein ITT-Ergebnis liegt für die 406 Patienten die mindestens eine

Behandlung erhalten haben vor. Der SCORAD sank von einem Median von 67 auf

einen Median von 24 nach Ende der Therapie. Dabei sank der SCORAD bei den mit

der sBPT behandelten Patienten deutlicher als bei den mit Bestrahlung allein

behandelten Patienten (Tabelle 5). Die Differenzen sind normalverteilt, der t-Test für

verbundene Stichproben ergibt p<0.0001. Der Unterschied zwischen

Behandlungstag 0 und 35 unter sBPT ist also signifikant.

SCORAD Alle sBPT Strahlentherapie

N 406 288 118

Zu Therapiebeginn

Median (Min-Max)

67

(35-95)

66

(35-95)

71

(38-94)

Nach 35 Behandlungen

Median (Min-Max)

24

(0-90)

20

(0-90)

39

(0-83)

Mittelwert der Differenzen

(95% KI)

- 37

(-39; -35)

- 41

(-43; -38)

- 29

(-32; -25)

Mittlerer Prozentualer Rückgang (95% KI)

57% (55% ; 60%)

63% (60% ; 66%)

45% (39% ; 50%)

Tabelle 5: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende (ITT)

Per Protocol-Analyse: Von 283 Patienten liegen Ergebnisse nach 35

Behandlungstagen vor. Mit der sBPT sinkt der SCORAD von einem Median von 62

Punkten auf im Median 15 Punkte und im Mittel um 47 Punkte (Tabelle 6). Die

Differenzen sind normalverteilt, der t-Test für verbundene Stichproben ergibt

p<0.0001. Der Unterschied zwischen Behandlungstag 0 und 35 unter sBPT ist also

signifikant.

24


N 283 202 81

Zu Therapiebeginn

Median (Min-Max)

65

(35-95)

62

(35-95)

69

(38-94)


Median (Min-Max)

17

(0-77)

15

(0-77)

31

(0-77)


(95% KI)

- 44

(-46 ; -41)

- 47

(-50; -45)

- 35

(-38; -31)


69% (66% ; 71%)

74% (71% ; 77%)

54% (48% ; 60%)

Tabelle 6: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende (Per protocol)

B. Die SCORAD-Differenzen zwischen Behandlungstag 35 und erstem Be-

handlungstag unterscheiden sich signifikant zwischen sBPT und Strah-

lentherapie

ITT-Analyse: Im Mittel sanken die SCORAD-Werte der Patienten aus der sBPT-

Gruppe (-41 Punkte, 63%) absolut und prozentual stärker als die der Patienten in der

Strahlentherapiegruppe (-29 Punkte, 45%) (Tabelle 5, Abbildung 2). Da die

Differenzen in beiden Gruppen normalverteilt waren und auch Varianzhomogenität

gegeben war, konnte der t-Test für unverbundene Stichproben angewendet werden.

Er ergab einen p-Wert <0.0001, der SCORAD sank also in der sBPT-Gruppe

signifikant stärker als in der Strahlentherapiegruppe.

25

Abbildung 2: Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (ITT)

Abbildung 3: Histogramm und Boxplot des prozentualen Rückgangs im SCORAD zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (ITT)

Distribution of diff35lvcf

KernelNormal

BESTRAHLUNGSTHERAPIE

BALNEOPHOTOTHERAPIE

Ther

apie

form

0

5

10

15

20

Per

cent

0

5

10

15

20

Per

cent


0

5

10

15

20

Per

cent

0

5

10

15

20

Per

cent

BALNEOPHOTOTHERAPIE

-100 -50 0 50

diff35lvcf

Distribution of diffperc35lvcf

KernelNormal


BALNEOPHOTOTHERAPIE

Ther

apie

form

0

5

10

15

Per

cent

0

5

10

15

Per

cent


0

5

10

15

20

Per

cent

0

5

10

15

20

Per

cent

BALNEOPHOTOTHERAPIE

-0.5 0.0 0.5 1.0 1.5

diffperc35lvcf

sBPT

Strahlentherapie

sBPT

Strahlentherapie

Strahlentherapie

Strahlentherapie

sBPT

sBPT

26

Per Protocol-Analyse: Im Mittel sanken die SCORAD-Werte absolut und prozentual

der Patienten aus der sBPT-Gruppe (-47 Punkte, 74%) absolut und prozentual stärker

als die der Patienten in der Strahlentherapiegruppe (-35 Punkte, 54%) (Tabelle 6,

Abbildung 4, Abbildung 5). Da die Differenzen in beiden Gruppen normalverteilt waren

und auch Varianzhomogenität gegeben war, konnte der t-Test für unverbundene

Stichproben angewendet werden. Er ergab einen p-Wert <0.0001, der SCORAD sank

also in der sBPT-Gruppe signifikant stärker als in der Strahlentherapiegruppe.

Abbildung 4: Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (Per protocol)

sBPT

Strahlentherapie

sBPT

Strahlentherapie

27

Abbildung 5: Histogramm und Boxplot des prozentualen Rückgangs im SCORAD zwischen Behandlungstag 35 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform (Per protocol)

Sensitivitätsanalyse

Da sie zweimal randomisiert wurden, wurden 12 Patienten aus der Auswertung

ausgeschlossen, da sie schon vor Behandlungsbeginn gegen das Protokoll

verstießen.

Eine Sensitivitätsanalyse, die diese Patienten ebenfalls einschließt ergibt nur minimal

andere Ergebnisse (Tabelle 7). Auch der Unterschied zwischen den Therapiearmen

bleibt signifikant, wenn diese Patienten eingeschlossen werden. Eine Verzerrung des

Ergebnisses durch diese Vorgehensweise ist somit ausgeschlossen.

Distribution of diffperc35

KernelNormal


BALNEOPHOTOTHERAPIE

Ther

apie

form

0

5

10

15

20

25

Per

cent

0

5

10

15

20

25

Per

cent


0

10

20

30

Per

cent

0

10

20

30

Per

cent

BALNEOPHOTOTHERAPIE

-0.5 0.0 0.5 1.0 1.5

Differenz SCORAD in Prozent

Strahlentherapie

Strahlentherapie

sBPT

sBPT

28


N 430 297 133

Zu Therapiebeginn

Median (Min-Max)

66

(35-95)

65

(35-95)

68

(37-94)


Median (Min-Max)

24

(0-90)

20

(0-90)

36

(0-84)


(95% KI)

- 37

(-39; -35)

- 41

(-43; -39)

- 30

(-33; -27)


58% (55% ; 60%)

63% (60% ; 66%)

46% (42% ; 51%)

Tabelle 7: SCORAD zu Therapiebeginn und Therapieende inklusiver der 12 doppelt randomisierten Patienten (ITT)

Unerwünschte Ereignisse

Insgesamt traten 21 unerwünschte Ereignisse auf. Davon 15 unter sBPT und 6 unter

der Strahlentherapie.

Unerwünschte Ereignisse, die auf die Studientherapie zurückgeführt wurden

(Kausalzusammenhang gesichert, möglich oder wahrscheinlich):

Unter sBPT:

Sonnenbrand oder starke Rötung nach Bestrahlung (n=2)

Ausgeprägtes unerträgliches Brennen während der Bäder (n=1)

Starke Befundverschlechterung (n=2)

Mangelnde Verträglichkeit (n=1)

Unter Strahlentherapie:

Befundverschlechterung (n=1)

Sebostase (n=1)

Unerwünschte Ereignisse, bei denen der Zusammenhang mit der Studientherapie

unklar war:

Unter sBPT:

Krankenhausaufenthalte (n=5)

Nicht näher spezifiziert (n=1)

Unter Strahlentherapie:

Akuter Schub (n=1)

Nicht näher spezifiziert (n=3)

29

Unerwünschte Ereignisse, die nicht auf die Studientherapie zurückgeführt wurden:

Unter sBPT:

Arbeitsunfall (n=1)

Krankenhausaufenthalte (geplante Operationen, n=2)

Validierung durch einen unabhängigen Gutachter

Da eine Verblindung von Arzt und Patient nicht möglich war, wurde ein Hautarzt mit

der unabhängigen Validierung von fotografischen Aufnahmen der betroffenen

Hautstellen betraut.

Voraussetzung für den verblindeten Prüfarzt war, dass dieser Facharzt in der

Dermatologie ist und Erfahrungen in der synchronen Balneophototherapie und der

Strahlentherapie nachweisen kann und nicht als Prüfarzt selbst an der Studie

teilgenommen hat. In Abstimmung mit dem Berufsverband der Dermatologen wurde

als verblindeter Prüfarzt Herr PD Dr. Andreas Eggert rekrutiert, der diese

Voraussetzungen erfüllt. Die Begutachtung erfolgte über einen eigens zur Verfügung

gestellten IT-Zugang. Über diesen Zugang konnte der verblindete Gutachter sich in

das elektronische Dokumentationsprogramm einloggen und erhielt anonymisiert die

jeweiligen Fotos am Bildschirm dargestellt. Diese bewertete er auf einem

Dokumentationsbogen. Pro Bild waren für den Gutachter nur die Körperstelle und die

Intensität verfügbar, er konnte also weder den Patienten, den Behandlungstag oder

den Prüfarzt zuordnen (Abbildung 6).

Insgesamt wurden 1213 Aufnahmen in Bezug auf die auf die sechs Kategorien des

Teils B des SCORAD bewertet (Erytheme, Papelbildung, Nässen und Krusten,

Lichenifikation, Exoriation und Trockenheit, jeweils auf eine Skala von 0 bis 3).

Um Unterschiede zwischen den Einschätzungen des behandelnden Arztes und des

validierenden Arztes quantifizieren zu können, wurden für die Baseline-Untersuchung,

die Bewertung am 10. und am 35. Behandlungstag die mittleren Differenzen zwischen

den zwei Bewertungen für jede Kategorie berechnet (Differenz = Bewertung Foto –

Bewertung behandelnder Arzt). Dies war nicht immer für alle Kategorien möglich, da

nicht jedes Bild von ausreichender Qualität war, um die Ausprägung angemessen

einschätzen zu können.

Die mittleren Unterschiede pro Kategorie sind in Tabelle 8 zusammengefasst. Es sind

zwar Unterschiede zwischen der Bewertung des behandelnden Arztes und der des

30

unabhängigen Gutachters vorhanden, diese waren aber in beiden

Behandlungsgruppen ähnlich ausgeprägt, so dass nicht von einer Verzerrung des

Studienergebnisses durch die nicht mögliche Verblindung ausgegangen werden muss.

Die mittlere Differenz nimmt im Laufe der Behandlung auf Grund der Verbesserung

des Hautzustandes und damit einhergehender geringerer Streuung der Ergebnisse ab.

Dies trifft auf den sBPT-Arm noch stärker zu als auf den Strahlentherapie-Arm, da sich

im sBPT-Arm der Hautzustand stärker verbessert.

Baseline Tag 10 Tag 35

Therapie-

arm n

Mittlere

Differenz

(95% KI)

n

Mittlere

Differenz

(95% KI)

n

Mittlere

Differenz

(95% KI)

Erytheme

sBPT 302 -1,9

(-2,0; -1,9) 252

-1,2

(-1,4; -1,1) 177

-0,4

(-0,5; -0,3)

Strahlen-

therapie 130

-2,1

(-2,3; -2,0) 98

-1,7

(-1,9; -1,5) 67

-1,1

(-1,4; -0,8)

Papel-

bildung

sBPT 168 -1,6

(-1,7; -1,5) 130

-0,9

(-1,1; -0,7) 96

-0,1

(-0,2; 0,1)

Strahlen-

therapie 65

-1,5

(-1,7; -1,2) 41

-1,0

(-1,3; -0,7) 29

-0,5

(-0,8; -0,3)

Nässen und

Krusten

sBPT 106 -1,1

(-1,3; -1,0) 80

-0,4

(-0,6; -0,2) 56

-0,1

(-0,3; 0,0)

Strahlen-

therapie 43

-1,0

(-1,3; -0,8) 27

-0,6

(-1,0; -0,2) 19

-0,2

(-0,5; 0,0)

Exoriation

sBPT 176 -1,3

(-1,5; -1,2) 126

-0,5

(-0,7; -0,4) 80

0,1

(-0,1; 0,2)

Strahlen-

therapie 73

-1,2

(-1,4; -1,1) 44

-1,0

(-1,3; -0,8) 31

-0,4

(-0,7; 0,0)

Lichenifi-

kation

sBPT 117 -1,7

(-1,9; -1,5) 82

-1,4

(-1,6; -1,2) 60

-0,6

(-0,8; -0,4)

Strahlen-

therapie 41

-1,6

(-1,9; -1,4) 32

-1,5

(-1,8; -1,2) 21

-0,7

(-1,0; -0,3)

Trockenheit

sBPT 106 -2,0

(-2,2; -1,9) 76

-1,5

(-1,7; -1,3) 59

-0,8

(-1,0; -0,5)

Strahlen-

therapie 40

-1,9

(-2,1; -1,7) 26

-1,8

(-2,1; -1,6) 24

-1,5

(-1,9; -1,0)

Tabelle 8: Mittlere Differenzen (95% KIs) zwischen der Bewertung des behandelnden Arztes und des verblindet validierenden Arztes

31

Abbildung 6: Erfassungsbogen für den verblindeten Prüfarzt

32

Explorative Analysen

SCORAD nach 10 Behandlungstagen

Insgesamt erhielten 402 Patienten mindestens 10 Behandlungen. Auch nach 10

Behandlungen ist schon eine Verbesserung des Hautzustandes in beiden

Therapiearmen zu erkennen (beide Arme: p<0,0001) – im Mittel um 21 Punkte. Die

Besserung unter sBPT ist deutlicher ausgeprägt als unter der Strahlentherapie

(Abbildung 7, Tabelle 9, p<0,0001Tabelle 6).


N 402 286 116

Zu Therapiebeginn

(Min-Max)

68

(35-95)

66

(35-95)

71

(37-94)


(Min-Max)

44

(6-91)

42

(6-90)

53

(15-92)


(95% KI)

- 21

(-22; -19)

- 23

(-25; -21)

- 16

(-18; -13)

Tabelle 9: SCORAD zu Therapiebeginn und nach 10 Behandlungstagen

Abbildung 7:Histogramm und Boxplot der Differenz im SCORAD zwischen Behandlungstag 10 und erstem Behandlungstag getrennt nach Therapieform

33

Clearance-Rate nach 35 Behandlungstagen

Als Clearance wird eine Reduktion des SCORAD um mindestens 75% des

Ausgangswertes bezeichnet. Die Clearance-Rate lag unter sBPT bei 39% (von 288)

und unter Strahlentherapie bei 18% (von 118) (p<0,0001).

Die Clearance-Rate nach 10 Tagen ist eher gering. Unter sBPT lag sie bei 2% (7 von

288 Patienten), unter Strahlentherapie bei 1% (1 von 118 Patienten) (p=0,2974).

Subgruppenanalyse nach Hauttyp

Eine Subgruppenanalyse nach Hauttyp ergab keine wesentlichen Unterschiede im

Behandlungserfolg zwischen den Hauttypen, auch nicht bezüglich der Therapiearme

(Tabelle 10, Tabelle 11).

Hauttyp N All N sBPT N Strahlen-therapie

I 14 -36

(-46; -26) 9

-34

(-48;-20) 5

-39

(-58; -21)

II 280 -37

(-40; -35) 198

-42

(-44; -39) 82

-26

(-30; -22)

III 105 -38

(-42; -35) 74

-40

(-44; -36) 31

-35

(-41;-29)

IV 6 -41

(-49; -32) 6

-41

(-50; -29) 0 -

V 1 9 1 9 0 -

Tabelle 10: Mittlere Differenz des SCORAD zwischen Therapieende und Behandlungsbeginn (Mittelwert (95% Konfidenzintervall)) (ITT)

34

Hauttyp N All N sBPT N Strahlen-

therapie

I 10 -44

(-52; -35) 6

-44

(-58; -30) 4

-43

(-63; -25)

II 183 -44

(-47; -42) 131

-50

(-52; -46) 52

-32

(-37; -27)

III 84 -43

(-46; -40) 59

-45

(-49; 41) 25

-38

(-44; -33)

IV 5 -40

(-50; -29) 5

-40

(-50; -29) 0 -

V 1 9 1 9 0 -

Tabelle 11: Mittlere Differenz des SCORAD zwischen Therapieende und Behandlungsbeginn (Mittelwert (95% Konfidenzintervall)) (per protocol)

Analyse von Schlaflosigkeit und Juckreiz

Den Symptomen Schlaflosigkeit und Juckreiz kommt in der Behandlung des

atopischen Ekzems eine besondere Bedeutung zu, da sie für die Patienten eine

besondere Belastung darstellen.

Auch bezüglich dieses Parameters zeigt die sBPT eine bessere Wirkung als

Bestrahlung allein. In der ITT-Analyse, sank der Mittelwert der Summe der Punkte auf

der visuellen Analogskala (0-10 jeweils für Schaflosigkeit und Juckreiz) bei den

Patienten, die mit der sBPT behandelt wurden, um im Mittel 11 Punkte (-11, 95% KI (-

11; -9)) von im Median 15 Punkten auf einen Median von 2 Punkten. Bei der

Behandlung ausschließlich mit der Strahlentherapie sank der Wert im Mittel um 8

Punkte (-8, 95% KI (-9; -7)) von im Median 17 auf im Median 9 Punkte.

35

Diskussion

Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) an eine

„Zweitstudie“

Die Beschlussfassung zur Methode der synchronen Balneophototherapie bei der

Indikation atopisches Ekzem wurde gemäß § 21 Abs. 4 der Verfahrensordnung des

Gemeinsamen Bundesausschusses für die Dauer von drei Jahren ausgesetzt. Die

Aussetzung des Beschlusses wurde an die Maßgabe gebunden, dass durch Studien,

insbesondere im Rahmen von Modellvorhaben i. S. d. §§ 63 bis 65 SGB V, innerhalb

der vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Frist und unter Einhaltung der

nachfolgend festgelegten Anforderungen aussagekräftige wissenschaftliche

Unterlagen beschafft werden. Ziel dieser Studien ist die Gewinnung wissenschaftlicher

Daten zu patientenrelevanten Endpunkten (z. B. SCORAD-Verbesserung):

1. Bei der Durchführung von Studien sind internationale Empfehlungen (z. B. die

Richtlinien der International Conference of Harmonisation Good Clinical

Practice) in der aktuellen Version zu Grunde zu legen.

2. Es ist mindestens ein zweiarmiges randomisiertes Studiendesign vorzusehen,

bei dem die sBPT mit einer Lichttherapie ohne gleichzeitige Anwendung einer

Badebehandlung verglichen wird.

3. Die Durchführung von Studien muss unter Berücksichtigung adäquater

Fallzahlen erfolgen. Ein- und Ausschlusskriterien sind à priori festzulegen.

4. Bei der Erhebung des Primärparameters zur Erfolgskontrolle sind

angemessene Maßnahmen zur Verblindung der Bewerter vorzusehen.

5. Für die teilnehmenden Ärzte sind einheitliche Anforderungen an die

Qualifikation zu definieren.

6. Die wissenschaftliche Begleitung ist durch eine in prospektiven

Interventionsstudien erfahrene Institution sicherzustellen.

7. Bei der Planung von Studien ist sicherzustellen, dass die Auswertung ihrer

Ergebnisse spätestens zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Beratungen am

1. Juli 2011 dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgelegt werden.“

36

In der vorliegenden Studie wurden alle vorgegebenen Punkte erfüllt:

1. Die Studie wurde gemäß International Conference of Harmonisation Good

Clinical Practice in der zu Studienbeginn aktuellen Version durchgeführt.

2. Die neue Studie war zweiarmig und verglich die sBPT mit der alleinigen

Bestrahlung mit UVB 311 nm.

3. Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Studie wurden á priori festgelegt. Die

geplante Fallzahl von 90 Patienten wurde erreicht. Aufgrund des sehr hohen

Patienteninteresses zur Teilnahme an dieser Studie konnten letztlich 552

Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Das Parallelgruppendesign im

Verhältnis 2:1 wurde dabei eingehalten.

4. Da selbst Süßwasser die optische Eigenschaft der Haut verändert, ist es nicht

möglich Patienten und behandelnde Ärzte zu verblinden, weil es kein

angemessenes Placebo für das Sole-Bad gibt. Um eine mögliche Verzerrung

zu vermeiden, beurteilte ein zusätzlicher verblindeter Arzt die

Fotodokumentation der Patienten.

5. Alle teilnehmenden Prüfärzte waren in der Lichttherapie erfahrene

Vertragsärzte, die bereits über geeignete Einrichtungen zu sBPT oder zur

Strahlentherapie verfügten. Es handelte sich um Fachärzte für Haut- und

Geschlechtskrankheiten oder Hausärzte mit entsprechender Erfahrung.

6. Die wissenschaftliche Begleitung erfolgte in Form der Koordinierung der Studie

durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, welche in der Durchführung

von prospektiven Interventionsstudien erfahren ist.

7. Die fachliche, vertragliche und insbesondere die IT-technische Initiierung bzw.

Umsetzung der Studie hat entsprechende Zeit beansprucht. Demzufolge

konnte die Studie erst zum 29.04.2010 beginnen und zum 16.07.2013 beendet

werden. Anschließend an die Studie wurde die verblindete Zweitbegutachtung

durchgeführt und der Abschlussbericht erstellt. Die KVB stand mit dem G-BA in

regelmäßigem Kontakt und hat diesen über die dabei entstandenen zeitlichen

Verzögerungen informiert.

37

Erfahrungen der bayerischen Krankenkassen mit der synchronen Balneo

Phototherapie

Seit 1992 haben die bayerischen Krankenkassen Erfahrung mit der synchronen

Balneo-Phototherapie (sBPT).

Für die Krankenkassen und deren Versicherte stellt die sBPT eine wirksame und

gleichermaßen wirtschaftliche Alternative zu stationären Behandlungskonzepten

und/oder der Anwendung von Biologika dar.

Immer wichtiger werden dabei auch Aspekte wie Behandlungskosten und Grad der

Akzeptanz bei Patient und Versorgern. Natürlich unter Berücksichtigung von

Wirksamkeit und Behandlungsrisiko.

Seit Einführung der sBPT in 2008 sind den Krankenkassen keine Besonderen

negativen Ereignisse, die im Zusammenhang mit der Anwendung einer sBPT standen,

bekannt gemacht worden.

In einer Umfrage zur Evaluierung von Akzeptanz und Wirksamkeit der Synchronen

Balneophototherapie (sBPT) in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung in

Bayern (Leistungserbringer sBPT) konnte dies bestätigt werden (Anhang B).

Zusammenfassung

Das atopische Ekzem mit seinem oft massiven Juckreiz und meist chronischen Verlauf

verursacht hohe direkte und indirekte Kosten. Zur Behandlung stehen verschiedene

Salben zur lokalen Applikation, sowie systemische Medikamente zur Verfügung.

Darüber hinaus haben sich Phototherapie und Phototherapie in Verbindung mit einer

Balneo-Behandlung, wie zum Beispiel ein Kuraufenthalt am Toten Meer.

Ziel dieser Studie ist der Nachweis des Zusatznutzens der synchronen Balneo-

Phototherapie (sBPT) mit Bad in 10% Totes Meersalzsole und Bestrahlung mit UVB

311 nm bei der Behandlung des atopischen Ekzems gegenüber UVB 311 nm alleine

(Strahlentherapie). Zur Evaluierung des Hautzustandes wird beim atopischen Ekzem

der „Scoring of Atopic Dermatitis Score (SCORAD-Score)“ nach Saurat verwendet. Als

primäres Zielkriterium gilt die relative Verbesserung des SCORAD-Scores zwischen

dem Einschlusstag und dem Ende der Therapie am 35. Behandlungstag.

Von den gescreenten Patienten erfüllten 552 die Einschlusskriterien. Von diesen

wurden 362 in den sBPT-Arm randomisiert und 166 in den Strahlentherapie-Arm (12

Patienten wurden fälschlicherweise zweimal randomisiert und deshalb

38

ausgeschlossen). Diese Verteilung entspricht dem Studienplan mit einem geplanten

Gruppenverhältnis von 2:1. Es gab keine signifikanten Unterschiede bezüglich

SCORAD, demografischen Faktoren, Hauttyp und Anamnesemerkmalen zwischen

den beiden Gruppen. Die Randomisierung der Patienten war erfolgreich. Es waren

keine erheblichen Unterschiede bezüglich relevanter Patientencharakteristika zu

erkennen.

Mindestens eine Behandlung erhielten 406 Patienten (77%), 283 Patienten schlossen

die Behandlung nach 35 Behandlungstagen ab.

Die Ergebnisse dieser kontrollierten randomisierten Studie zeigen die Überlegenheit

der sBPT gegenüber der Bestrahlung mit UVB 311 nm alleine. Der SCORAD der

Patienten nach 35 Tagen Therapie sank in der ITT-Analyse unter sBPT signifikant

(p<0,0001) im Mittel um 41 Punkte beziehungsweise um 63%. Unter Strahlentherapie

alleine sank er lediglich um 29 Punkte beziehungsweise 45%, damit war der SCORAD

nach 35 Behandlungstagen bei den Patienten unter sBPT mit einem Unterschied von

12 Punkten klinisch relevant und stärker signifikant gesunken als unter

Strahlentherapie (p<0.0001). In der per Protocol Analyse fiel die Besserung des

SCORAD zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende noch deutlicher aus.

Die Überlegenheit der sBPT gegenüber der Strahlentherapie blieb erhalten.

Insgesamt traten 21 unerwünschte Ereignisse auf, davon 15 sBPT (71%) und 6 (29%)

unter Strahlentherapie. Dies entspricht anteilig dem Verhältnis der Patienten mit

mindestens einer Behandlung pro Arm (29% vs. 71%).

Die explorative Analyse der Ergebnisse nach 10 Behandlungstagen deuten die

Ergebnisse nach 35 Tagen bereits an. Während unter sBPT der SCORAD im Mittel

um 23 Punkte gesunken war, war er unter Strahlentherapie alleine erst um 16 Punkte

gefallen.

Die Clearance-Rate war unter beiden Therapien nach 10 Behandlungstagen gering,

nach 35 Behandlungstagen unter sBPT aber erheblich höher als unter

Strahlentherapie allein (56% vs. 26%).

Es gab keine Unterschiede der Wirksamkeit zwischen den verschiedenen Hauttypen.

Die sBPT war der Strahlentherapie in allen Hauttypen überlegen.

Juckreiz und Schlaflosigkeit wurden zwar durch beide Therapien gemildert, durch die

sBPT (-11 Punkte) aber deutlicher als durch die Strahlentherapie (-8 Punkte).

39

Die Bewertung fotografischer Aufnahmen betroffener Hautstellen durch einen

unabhängigen Hautarzt ergaben zwar Unterschiede zwischen der Bewertung des

behandelnden Arztes und der des unabhängigen Gutachters, diese waren aber in

beiden Behandlungsgruppen ähnlich ausgeprägt, so dass nicht von einer Verzerrung

des Studienergebnisses durch die nicht mögliche Verblindung ausgegangen werden

muss.

Somit konnten alle Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) an

eine Zweitstudie erfüllt werden. Somit zeigt die vorliegende Phase III Studie den

Zusatznutzen der sBPT gegenüber der alleinigen Strahlentherapie.

40

Literaturverzeichnis

1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie und Venerologie. Springer 4. Auflage 1996 - Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio 2. Fritsch P. Dermatologie und Venerologie – Lehrbuch und Atlas. Springer 1998 - Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio 3. Ring J. Angewandte Allergologie. MMV Medizin Verlag 2. Auflage 1995 - München Wiesbaden 4. Saurat JH. Severity scoring of atopic dermatitis: The SCORAD index. Consensus report of the European task force on atopic dermatitis. Dermatology 1993; 186: 23-31 5. Kunz B, Oranje AP, Labreze L, Stalder JF, Ring J, Taieb A. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: consensus report of the European Task Force on atopic dermatitis. Dermatology 1997; 195: 10-19 6. Sachs L, Hedderich J. Angewandte Statistik – Methodensammlung mit R Springer 13. Auflage 2009 - Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Hong Kong, London, Mailand, Paris, Singapur, Tokio

41

Anhang A

Ergebnisse der ersten randomisierten kontrollierten Studie zum atopischen

Ekzem

Die sBPT wurde bisher in einer großen Phase-II-Kohortenstudie mit 615 Patienten

evaluiert, die eine klare Verbesserung des Hautzustandes von Patienten mit

atopischem Ekzem ohne bemerkenswerte Nebenwirkungen zeigen konnte. Bis jetzt

lag allerdings keine Studie vor, die die sBPT mit einer Standardtherapie wie der

alleinigen Phototherapie (PT) direkt vergleicht. Deshalb wurde im Rahmen des

Modellvorhabens ambulante synchrone Balneophototherapie in Bayern eine

zweiarmige randomisierte kontrollierte klinische Studie zum Vergleich der Wirksamkeit

und Sicherheit der sBPT mit der PT nach den Regeln der “Guten klinischen Praxis”

durchgeführt”.

180 Patienten wurden in 30 Studienzentren von November 2001 bis September 2004

eingeschlossen. 169 Patienten konnten in der Intention-to-treat-Population (ITT)

analysiert werden. Wichtige Einschlusskriterien waren z.B. fachärztliche Diagnose

eines atopischen Ekzems, Alter ≥ 18 Jahre, Scoring of Atopic Dermatitis Score

(SCORAD) > 35 sowie eine unterschriebene Einverständniserklärung. Wichtige

Ausschlusskriterien waren z.B. Schwangerschaft oder Stillzeit, Erosionen, Ulzera,

bakterielle oder virale Superinfektionen sowie Nichtbeachtung von Wash-out-Kriterien

wie UV-Bestrahlung in den letzten 4 Monaten. Es fanden für diese Studie keine

gezielten Anwerbemaßnahmen für Patienten in den Medien statt. Patienten, die die

Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten und an der Studie teilnehmen wollten, wurden in

den Studienzentren konsekutiv rekrutiert.

Alle Prüfärzte waren kassenärztlich tätige, niedergelassene Dermatologen. Sie waren

alle mit denselben Therapiesystemen für die Durchführung der sBPT und der PT

ausgestattet und wurden aus dem Pool der an den Kohortenstudien teilnehmenden

Ärzte nach folgenden Kriterien ausgewählt: erreichbare Patientenrekrutierung,

bisherige sorgfältige Dokumentation und Studiendurchführung. Das Studiensetting

nahe an der Versorgungsrealität wurde auch zur Steigerung der externen

Studienvalidität gewählt.

Das Studienprotokoll dieser 6-monatigen, randomisierten, kontrollierten klinischen

Studie bestehend aus einer 1-monatigen Behandlungs- und einer 5-monatigen Follow-

42

up-Phase wurde von der Ethikkommission der Universität Regensburg genehmigt.

Zusätzlich wurden das Studienprotokoll, die Patienteninformation und -

einverständniserklärung sowie die Fallzahlschätzung einem unabhängigen Audit

unterzogen. Die Studie wurde nach den Vorgaben der Deklaration von Helsinki und

den Regeln der International Conference of Harmonisation nach den Vorgaben der

„Guten klinischen Praxis“ durchgeführt.

Im Vergleich zur PT wurde bei der sBPT ein zusätzliches Bad in Tote-Meer-Salz-

Lösung angewandt. Da Süßwasser kein inertes physiologisches Placebo darstellt, war

es nicht möglich in der PT-Gruppe zur Verblindung ein synchrones Bad ohne Tote-

Meer-Salz durchzuführen. Da der SCORAD-Score von erfahrenen Bewertern, nämlich

den Dermatologen, erhoben werden musste, war eine telefonische Befragung der

Patienten zur Evaluation ihres Hautzustandes nicht sinnvoll. Eine Verblindung der

Prüfärzte war auch deshalb nicht möglich, da die überwiegende Mehrzahl in

Einzelpraxen tätig ist und somit nicht zwei Ärzte für die Therapiedurchführung und -

bewertung zur Verfügung standen. Um einen möglichen „Bewerter-Bias“ trotzdem zu

kontrollieren, wurden im Rahmen der Studie auch Sekundärparameter wie die

Lebensqualität der Patienten erhoben. Die Lebensqualitätsfragebögen wurden dabei

unabhängig von den Prüfärzten von den Patienten selbst ausgefüllt.

Die zentrale Telefonrandomisierung wurde von einem unabhängigen Institut

durchgeführt. Die Randomisierung war nach Prüfzentren stratifiziert und 1:1 balanciert.

Die Blockgröße war 6. Das Concealment war sichergestellt.

Für die sBPT wurde das oben beschriebene OKKAIDO-Vario-System verwendet. Für

die Phototherapie wurde dasselbe Behandlungssystem verwendet. Einziger

Unterschied war, dass Patienten, die eine alleinige Phototherapie erhielten, während

der Behandlung nicht in der Badewanne lagen, sondern auf einer auf der Badewanne

befestigten Liegefläche. Um die gleichen Bestrahlungsdosen wie bei der sBPT zu

gewährleisten, wurde der Lichthimmel entprechend weniger weit abgesenkt.

Der Behandlungsplan wurde analog zu den Erfahrungen aus den Kohortenstudien

erstellt: alle Patienten erhielten 3-5 Behandlungen pro Woche bis zu einer maximalen

Behandlungsanzahl von 35. Die Startdosis und die individuelle Steigerung der

Bestrahlungsdosen orientierten sich am Hauttyp der Patienten. Dazu wurde allen

Prüfärzten ein Dosierungsschema vorgegeben, an das sie sich unter Berücksichtigung

der individuellen Patientenverträglichkeit halten mussten. Patienten in der sBPT-

43

Gruppe begannen jede Behandlung mit einem kurzen Bad. Daran schloss sich die

synchrone Balneophototherapie an, während der die Patienten sich regelmäßig in der

Badewanne zur Benetzung der Haut mit der Tote-Meer-Salz-Lösung umdrehen

mussten. Während der Behandlungsphase waren nur Pflegecremes erlaubt. In der

Follow-up-Phase gab es keine Einschränkungen, alle Behandlungsmaßnahmen

wurden dokumentiert.

Primärer Erfolgsparameter war der SCORAD-Score (SCORAD). Der SCORAD-Score

wurde während der Behandlungsphase vor Beginn der Studie, nach 10, 15, 20, 25, 30

und 35 Behandlungen erhoben, während der Follow-up-Phase 1 und 5 Monate nach

Beendigung der Behandlung. Der primäre Endpunkt war die relative Verbesserung des

SCORAD von vor Beginn bis nach Ende der Behandlung (35 Einzelbehandlungen oder

frühzeitige Heilung). Frühzeitige Heilung war als eine Verbesserung von mindestens

75% des SCORAD-Ausgangswertes definiert.

Sekundäre Erfolgsparameter waren Lebensqualitätsmessinstrumente wie der

Freiburger Quality of Life Index (FLQA-d), der Sickness Impact Profile (SIP), eine 6-

stufige-Likert-Skala sowie die Willingness-to-pay. Diese wurden vor Beginn der Studie,

am Ende der Behandlungsphase sowie 1 und 5 Monate nach der Behandlung

erhoben.

Unerwünschte Ereignisse wurden zu den gleichen Zeitpunkten erhoben wie die

SCORAD-Werte. Zusätzlich wurden die Patienten angehalten, bei Problemen sofort

ihren behandelnden Arzt zu kontaktieren. Die Daten zur Sicherheit wurden mithilfe

international üblicher Standardprozeduren dokumentiert.

Als wissenschaftliches Studienzentrum fungierte die Dermatologische Klinik und

Poliklinik der Universität Regensburg, die auch die Prüfarzttreffen durchführte und die

Prüfärzte in das Studienprotokoll einwies. Es fand ein regelmäßiges Monitoring bei den

Prüfärzten nach den Kriterien der „Guten klinischen Praxis“ statt. Alle Daten wurden

im Rahmen eines Inhouse-Monitorings an der Klinik auf Plausibilität und

Vollständigkeit geprüft. Die Daten wurden im Rahmen eines Double-Data-Entry durch

zwei unabhängige Personen in die Datenbank eingegeben. Studiendurchführung und

Endbericht wurden einem Audit durch eine unabhängige Organisation unterzogen.

Die Studie sollte die Überlegenheit der sBPT gegenüber der PT nachweisen. Die

Daten für die Fallzahlschätzung wurden aus den Ergebnissen der Kohortenstudie

generiert6. Der minimal nachzuweisende klinisch relevante Unterschied wurde

44

entsprechend der durchgeführten Literaturrecherche festgelegt. Bei einer

Standardabweichung der SCORAD-

notwendig, um einen Unterschied zwischen sBPT und PT von 15% mit einer Power

von 80% und einem Typ 1 Fehler von 5% (zweiseitig) nachzuweisen. Es wurde eine

drop-out-Rate von 10% veranschlagt, so dass 160 Patienten (80 pro Gruppe) rekrutiert

werden mussten. Die Fallzahlschätzung wurde mithilfe des Programms nQuery

Advisor, Version 1.0 (1994) durchgeführt. Die konfirmatorischen Analysen basieren

auf der relativen SCORAD-Verbesserung am Ende der Behandlungsphase in der

Intention-to-treat-Population (ITT). ITT wurde definiert als alle Patienten, die an der

Studie teilnahmen und wenigstens eine Behandlung erhielten. Fehlende Werte wurden

nach dem Last-Observation-Carry-Forward-Prinzip (LOCF) ergänzt. Es gab keine

Zwischenauswertungen, somit waren keine alpha-Adjustierungen notwendig.

Verteilungen wurden graphisch überprüft, falls parametrische Analysen möglich

waren, wurde der two-group-t-test verwendet. In allen anderen Fällen

nichtparametrische Tests (Wilcoxon rank sum). Baseline-Daten wurden deskriptiv

dargestellt und mit entsprechenden Testverfahren zwischen den Therapiegruppen

verglichen (ANOVA, Chi-square). SCORAD-Verbesserungen nach 10,15, 20, 25, 30

Behandlungen und während des Follow-up wurden explorativ mit den oben

beschriebenen Prozeduren analysiert, genauso die Sekundärparameter.

Alle Patienten, die mindestens eine Behandlung erhielten, wurden bei der Analyse der

Daten zur Sicherheit berücksichtigt. Alle beobachteten unerwünschten Ereignisse

wurden entsprechend der Vorgaben der MedDRA kodiert.

Von den 180 eingeschlossenen Patienten erhielten 177 mindestens eine Behandlung.

169 konnten in der ITT-Population analysiert werden. 85 Patienten wurden mit sBPT

und 89 mit PT behandelt. Nach 6 Monaten konnten 52 sBPT-Patienten and 60 PT-

Patienten explorativ analysiert werden. Es fanden sich keine statistisch signifikanten

Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der demographischen Daten, der

SCORAD-Ausprägung oder bei der Hauttypverteilung vor Beginn der Behandlung.

Da sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen den ITT-Daten und den Daten der

Patienten, die protokollgemäß behandelt wurden (According-to-protocol-Population),

zeigten, werden die Daten dieser Patienten nicht im Detail dargestellt.

45

Die mittlere Gesamtbestrahlungsdosis pro Patient lag in der sBPT-Gruppe bei

34.9J/cm² und bei 34.6J/cm² in der PT-Gruppe. sBPT-Patienten führten im Mittel 27.3

Behandlungen, PT-Patienten 26.3 Behandlungen durch.

Die absoluten SCORAD-Werte vor Beginn der Studie (sBPT im Mittel bei 61.8±14.1,

PT 61.5±12.5; p>0.05) sanken auf 25.6±22.0 in der sBPT-Gruppe und auf 34.6±22.3

bei PT-Patienten (p<0.0001). Beim Vergleich der relativen SCORAD-Wert-

Verbesserungen konnte ein Unterschied zwischen der sBPT- und der PT-Gruppe von

26.2% zu Gunsten der sBPT nachgewiesen werden. Dieser liegt deutlich über dem in

der Fallzahlschätzung zugrunde gelegten und im Studienplan geforderten Unterschied

von 15%. Es findet sich somit ein in der konfirmatorischen Analyse nachgewiesener

deutlicher Vorteil der sBPT gegenüber der alleinigen PT.

Die explorative Analyse der SCORAD-Verbesserungen in der sBPT- und PT-Gruppe

zeigte bereits nach der 10. Behandlung eine statistisch signifikante und klinisch

relevante Überlegenheit der sBPT (mittlere relative Verbesserung: sBPT 25.6±23.1;

PT 15.8±24.2; p=0.0031), die auch bis zum Ende der Follow-up-Phase stabil war

(sBPT: 70.8±26.5; PT: 56.8±36.2; p=0.0416).

Zu den Lebensqualitätsmessungen kann festgestellt werden, dass, wenn statistisch

signifikante und klinisch relevante Unterschiede zwischen den Therapiearmen in

Summen- oder Subskalen der Lebensqualitätsmessinstrumente auftraten, diese

immer zugunsten der sBPT waren. Insofern bestätigen die von den Patienten

durchgeführten Lebensqualitätsdokumentationen und -messungen die Ergebnisse der

von den Prüfärzten evaluierten SCORAD-Werte.

Die Daten zur Sicherheit beruhen auf 177 Patienten (sBPT n=88; PT n=89). Während

der Behandlungsphase hatten 30 sBPT-Patienten 46 und 24 PT-Patienten 31

unerwünschte Ereignisse. Ein Zusammenhang zwischen unerwünschten Ereignissen

und der Behandlung wurde als „definitiv bzw. wahrscheinlich“ angesehen bei 11

Patienten der sBPT-Gruppe und bei 10 der PT-Patienten. Hautrötungen (sBPT: 5.7%,

PT: 2.2%) und Lichtdermatosen (sBPT: 2.3%, PT: 3.4%) waren die häufigsten

unerwünschten Ereignisse. Es zeigten sich 8 schwere unerwünschte Ereignisse

(sBPT: 2, PT: 6), die aber nicht im Zusammenhang mit der Behandlung standen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Verträglichkeit der beiden

Therapieverfahren vergleichbar war. Insbesondere traten bei den sBPT-Patienten

46

keine Nebenwirkungen auf, die nicht auch schon aus den Kohortenstudien bekannt

gewesen wären.

In dieser Phase-III-Studie bei Patienten mit mittlerem bis schwerem atopischen Ekzem

zum Vergleich der ambulanten synchronen Balneophototherapie (sBPT) mit einer

Standardtherapie konnte für die sBPT eine deutlich bessere Wirksamkeit nach

Behandlungsende, aber auch nach einer 6-monatigen Follow-up-Phase, bei

vergleichbarer Verträglichkeit nachgewiesen werden.

Dabei muss herausgehoben werden, dass sowohl die Studienplanung, als auch die

Studiendurchführung und Berichterstattung absolut den Kriterien, die aus dem

Arzneimittelbereich für Zulassungsstudien bekannt sind, genügen. Auch der

Standardtherapiearm wurde unter standardisierten und kontrollierten für alle Patienten

identischen Bedingungen durchgeführt. Dies ist insbesondere durch ein

engmaschiges Monitoring in den Prüfzentren gelungen. Durch identische Honorierung

sowohl für Behandlungen der sBPT als auch für die der PT wurden mögliche

budgetbedingte Verzerrungen im Endergebnis ausgeschlossen.

Die statistisch signifikante und klinisch relevante Überlegenheit der sBPT konnte nicht

nur am definierten Endpunkt nach 35 Behandlungen nachgewiesen werden, sondern

zeigte sich bereits nach 10 Behandlungen deutlich. Also zu einem Zeitpunkt, als auch

die UV-Dosen und die Anzahl der Behandlungen zwischen den beiden

Therapiegruppen absolut vergleichbar waren. Dass im Verlauf der weiteren

Behandlungen mehr Patienten aus der PT-Gruppe ausschieden als aus der sBPT-

Gruppe liegt somit in erster Linie am durch die sBPT erreichbaren deutlich besseren

Therapieerfolg.

Typisch für eine randomisierte klinische Studie ist die interne Validität der Ergebnisse

sehr hoch. Alle Prüfärzte wurden ausführlich bezüglich des Studienprotokolls geschult,

hatten klare Vorgaben für die Durchführung der Therapiemaßnahmen und wurden

engmaschig durch ein regelmäßiges Monitoring kontrolliert. Auf der anderen Seite

wurde die Studie aber nicht in einem z.B. universitären in der Phototherapie besonders

erfahrenen Spezialzentrum durchgeführt, sondern in den Praxen niedergelassener

Dermatologen, die das gesamte Spektrum der Dermatologie in der realen Versorgung

abdecken. Deshalb kann auch davon ausgegangen werden, dass die externe Validität

der Studie als hoch einzuschätzen ist.

47

Dieser Punkt wird auch beim Vergleich der Ergebnisse der sBPT aus der

randomisierten Studie mit den Ergebnissen aus der Kohortenstudie unterstützt. Im

Vergleich zu diesen Ergebnissen (SCORAD-Reduktion in der ITT-Population von 59.4

auf 35.2 nach 35 Behandlungen) zeigt der sBPT-Arm jetzt - bei einem ähnlichen

Ausgangs-SCORAD (61.8) - durchaus vergleichbare Verbesserungen.

Eine mögliche Limitation der Studie könnte die fehlende Möglichkeit einer Verblindung

von Patienten und bewertenden Prüfärzten sein. Wie im Methodenteil beschrieben war

dies aber sowohl aus wissenschaftlichen Überlegungen zu möglichen Placebos als

auch aus organisatorischen Gründen nicht möglich. Um hier eine studieninterne

Kontrollmöglichkeit zu gewährleisten, wurden deshalb aufwändige von den Patienten

selbst auszufüllende Lebensqualitätsfragebögen eingesetzt. Auch hier zeigte sich,

dass die sBPT der PT überlegen ist.

Ergebnisse der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) von

2004 bis 2008

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) überprüft gemäß gesetzlichem Auftrag

nach § 135 Abs. 1 SGB V für die ambulante vertragsärztliche Versorgung der

gesetzlich Krankenversicherten neue ärztliche Methoden daraufhin, ob der

therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit nach

gegenwärtigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als erfüllt angesehen

werden können. Auf der Grundlage des Ergebnisses dieser Überprüfung entscheidet

der G-BA darüber, ob eine neue Methode ambulant zu Lasten der Gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) verordnet werden darf.

Die Überprüfung der Balneophototherapie im G-BA erfolgte auf Antrag der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die asynchrone Balneophototherapie und

des AOK-Bundesverbandes für die synchrone Balneophototherapie.

Die Bewertung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der

Wirtschaftlichkeit der Balneophototherapie berücksichtigt die Ergebnisse des

Abschlussberichtes des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im

Gesundheitswesen (IQWiG), die Auswertung der beim G-BA eingegangenen

Stellungnahmen anlässlich der Veröffentlichung des Beratungsthemas, den Bericht

der sektorübergreifend bewertenden Themengruppe Balneophototherapie des G-BA,

48

der Stellungnahme der Bundesärztekammer und den Bericht des sektorspezifisch

bewertenden Unterausschusses Ärztliche Behandlung (UA ÄB).

Die zu beratenden Indikationen waren für die asynchrone Balneophototherapie die

Psoriasis vulgaris und für die synchrone Balneophototherapie ebenfalls die Psoriasis

vulgaris sowie darüber hinaus die atopische Dermatitis, Prurigo-Erkrankungen, die

Vitiligo, die Ichthyosis vulgaris und die Parapsoriasis en plaques.

Die Themengruppe Balneophototherapie hat den Abschlussbericht des IQWiG als

auftragsgemäß abgenommen und kommentiert.

Nutzenbewertung

Das IQWiG kam zu folgendem Fazit: „Bei Patienten mit atopischer Dermatitis gibt es

Hinweise auf einen Zusatznutzen bezogen auf die Besserung des

Hautbeschwerdebildes.“

Die Themengruppe schloss sich dem Fazit des IQWiG zur synchronen

Balneophototherapie beim atopischen Ekzem grundsätzlich an. Der Nutzen wurde

deshalb auf der Basis der einen dem IQWiG-Bericht zugrunde liegenden Studie vom

G-BA nicht als eindeutig belegt angesehen.

Medizinische Notwendigkeit

Atopisches Ekzem

Für die Behandlung des atopischen Ekzems steht eine Reihe von medikamentösen

und nicht-medikamentösen Therapieoptionen als GKV-Leistungen zur Verfügung.

Aufgrund des individuell unterschiedlichen Ansprechens der Patienten auf die

verschiedenen Therapieoptionen und des chronisch rezidivierenden Verlaufs der

Erkrankung ist die Entwicklung weiterer Behandlungsmethoden zur Verbreiterung des

therapeutischen Spektrums in der Versorgung grundsätzlich wünschenswert. Da aber

ein eindeutiger Nachweis eines Nutzens für die synchrone Balneophototherapie bei

atopischem Ekzem bisher nicht vorliegt, ist vor diesem Hintergrund das Kriterium der

medizinischen Notwendigkeit zur Zeit nicht als erfüllt anzusehen.

FAZIT DES G-BA

Die Balneophototherapie bei Psoriasis vulgaris kann auf Basis der vorliegenden

Richtlinie zukünftig als Photo-Sole-Behandlung oder als Bade-PUVA-Therapie im

49

Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden. Für die Photo-Sole-

Therapie stehen dabei die synchrone und asynchrone Anwendung zur Verfügung.

In den zu Grunde liegenden Studien wurden in erster Linie Patienten mit schwerer

Psoriasis vulgaris eingeschlossen. Dies zeigte sich auch bei den Werten der PASI-

Scores (Psoriasis Area and Severity Index), die durchschnittlich bei etwa 18 Punkten

vor Therapiebeginn lagen. Um auch Patienten mit mittelschwerem Erkrankungsmuster

diese Behandlungen zur Verfügung stellen zu können, reicht zur Indikationsstellung

für die Therapie in der Regel vor Behandlungsbeginn ein PASI-Score größer als 10

aus. Für Patienten mit primärer palmoplantarer Ausprägung gilt dieser Grenzwert bei

der Bade-PUVA-Behandlung nicht, da aufgrund der geringeren Flächenausdehnung

ein derartiger Grenzwert nicht erreicht werden kann. Um eine standardisierte

Behandlung zu gewährleisten, darf die Balneophototherapie nicht zu Hause beim

Patienten erfolgen. Eine nach dem Bad durchzuführende Lichtbehandlung bei den

asynchronen Formen der Balneophototherapie muss unmittelbar im zeitlichen

Anschluss an das Bad erfolgen, um die durch das Bad erreichte Lichtsensibilisierung

in vollem Umfang zu gewährleisten, da diese in der Regel nur ca. 20 Minuten anhält.

Gemäß den Vorgaben der zugrundeliegenden klinischen Studien ist eine

Behandlungshäufigkeit von drei bis fünf Anwendungen pro Woche anzustreben. Die

Behandlung ist dabei auf höchstens 35 Einzelanwendungen pro Behandlungszyklus

beschränkt. Ein neuer Behandlungszyklus kann auch nur frühestens sechs Monate

nach Abschluss eines vorangegangenen Behandlungszyklus erfolgen. Beide

Vorgaben wurden unter dem Aspekt des Patientenschutzes in die Richtlinie

aufgenommen um einer übermäßigen UV-Exposition und einer dadurch bedingten

Erhöhung des Risikos zur Entwicklung von Hautkrebs vorzubeugen.

Die Empfehlungen zur Qualitätssicherung und Dokumentation orientieren sich

ebenfalls an den Vorgaben aus den zugrundeliegenden Studien.

Auf Grund der noch nicht ausreichenden Datenlage zur Nutzenbewertung wurde die

Beschlussfassung zur Methode der synchronen Balneophototherapie bei der

Indikation atopisches Ekzem gemäß § 21 Abs. 4 der Verfahrensordnung des G-BA

(VerfO) für die Dauer von drei Jahren ausgesetzt. Die Aussetzung des Beschlusses

wurde an die Maßgabe gebunden, dass durch Studien, insbesondere im Rahmen von

Modellvorhaben i. S. d. §§ 63 bis 65 SGB V, innerhalb der vom G-BA festgelegten Frist

und unter Einhaltung der nachfolgend festgelegten Anforderungen aussagekräftige

50

wissenschaftliche Unterlagen beschafft werden. Ziel dieser Studien ist die Gewinnung

wissenschaftlicher Daten zu patientenrelevanten Endpunkten (z. B. SCORAD-

Verbesserung).

Für alle weiteren beantragten Indikationen zur synchronen Balneophototherapie

konnte zum gegenwärtigen Zeitpunkt aufgrund der unbefriedigenden Datenlage zum

Nutzen eine Anerkennung nicht ausgesprochen werden.

51

Anhang B

Bericht zur Umfrage

„Evaluierung von Akzeptanz und Wirksamkeit der

synchronen Balneophototherapie (sBPT) in der ambulanten

vertragsärztlichen Versorgung in Bayern“

30. November 2017

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Hintergrund 3

1.1. Beschlüsse der Selbstverwaltung 3

1.1.1. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) 3

1.1.2. Der Bewertungsausschuss (BA) 6

1.1.3. Die Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V 7

1.2. Die Umsetzung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) 16

2. Leistungsentwicklung in Bayern 17

3. Arztbefragung 17

3.1. Hintergrund 17

3.2. Methodik 18

3.3 Ergebnisse 19

4. Zusammenfassung 23

52

1. Hintergrund

Bisher haben sich in der Selbstverwaltung drei Institutionen mit der

Balneophototherapie auf Grundlage des Sozialgesetzbuches V (SGB V) beschäftigt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Unterstützung des Institutes für

Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine

Methodenbewertung zur Evaluierung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit

durchgeführt, der Bewertungsausschuss (BA) hat auf Grundlage der Richtlinie des G-

BA eine Gebührenordnungsposition (GOP) für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab

(EBM) erstellt und der Gemeinsame Ausschuss Qualitätssicherung eine begleitende

Qualitätssicherungsvereinbarung für den vertragsärztlichen Bereich erarbeitet und in

Kraft gesetzt. Entsprechende Prüfungen für alle drei Regelungskreise durch das

Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mussten ebenfalls durchlaufen werden.

Im Folgenden werden die wichtigsten Daten und Fakten sowie die Vorgaben der

Qualitätssicherungsvorgaben in der Übersicht dargestellt. Alle Regelungen gelten

explizit für die Balneophototherapie und somit auch für die synchrone

Balneophototherapie für die Indikation Psoriasis vulgaris.

1.1. Beschlüsse der Selbstverwaltung

1.1.1. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)

Der G-BA hat in seiner Sitzung am 13. März 2008 beschlossen, die Richtlinie zu

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung

(Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der Fassung vom 17. Januar

2006 (BAnz. S. 1523), zuletzt geändert am 16. August 2007 (BAnz. S. 7938), wie folgt

zu ändern:

I.

In der Anlage I „Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“ wird am

Ende von Nummer 14 folgende Nummer angefügt:

„Nr. 15 Balneophototherapie

§ 1 Indikation

Die unter §2 genannten Verfahren zur Balneophototherapie dürfen bei Patientinnen

und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zu Lasten der

Gesetzlichen Krankenversicherung als vertragsärztliche Leistungen erbracht werden.

Von einem mittelschweren bis schweren Verlauf wird in der Regel bei einem PASI-

Score größer 10 ausgegangen. Für Patienten mit primär palmoplantarer Ausprägung

gilt dieser Grenzwert bei der Bade-PUVA-Behandlung nicht.

53

§ 2 Anerkannte Verfahren

(1) Die Balneophototherapie kann als Photosoletherapie oder als Bade-PUVA erbracht

werden.

(2) Für die Photosoletherapie stehen die synchrone und die asynchrone Anwendung

zur Verfügung. Die synchrone Photosoletherapie besteht aus dem gleichzeitigen

Bad in einer 10-prozentigen Tote-Meer-Salzlösung und einer Bestrahlung mit

UV-B-Schmalbandspektrum (UV-B 311 nm) unter Verwendung von dafür nach

Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zugelassenen

Behandlungssystemen. Bei der asynchronen Photosoletherapie erhält der Patient

zuerst ein 20-minütiges Folienvollbad und anschließend die Lichtbehandlung unter

Anwendung von UV-Bestrahlungsgeräten mit Breitband-UV-B oder Schmalband-UV-

B (311 nm) oder selektiver UV-B (SUP). Während des Folienvollbads liegt er in einer

mit warmem Leitungswasser gefüllten Badewanne, von einer Folie umhüllt, in die 4 bis

10 Liter einer 25-prozentigen Kochsalz-Lösung gegossen wurden. Die verwendete

Folie muss für das Baden von Menschen in dieser Salzlösung geeignet sein.

(3) Die Bade-PUVA besteht aus einem Bad von 20 Minuten Dauer in einer

lichtsensibilisierenden Lösung unter Verwendung einer für die Bade-PUVA

arzneimittelrechtlich zugelassenen 8-Methoxypsoralen-Lösung mit nachfolgender UV-

A-Bestrahlung; die hochdosierte selektive UV-A1-Bestrahlung ist hierbei nicht zu

verwenden.

(4) Die Balneophototherapie darf nur in einer ärztlich geleiteten Betriebsstätte erfolgen.

Eine nach dem Bad durchzuführende Lichtbehandlung muss unmittelbar im zeitlichen

Anschluss an das Bad erfolgen.

§ 3 Häufigkeit und Anzahl der Anwendungen

(1) Bei allen Verfahren zur Balneophototherapie ist eine Behandlungshäufigkeit von 3

bis 5 Anwendungen pro Woche anzustreben. Die Behandlung ist auf höchstens 35

Einzelanwendungen beschränkt (Behandlungszyklus). Ein neuer Behandlungszyklus

kann frühestens 6 Monate nach Abschluss eines vorangegangenen

Behandlungszyklus erfolgen.

(2) Absatz 1 gilt auch, wenn während der Behandlung ein Wechsel der verschiedenen

Formen der Balneophototherapie vorgenommen wird.

§ 4 Eckpunkte zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungen nach §2 können nur von Fachärzten für Haut- und

Geschlechtskrankheiten zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht

und abgerechnet werden, die über Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten mit der

Lichtbehandlung verfügen.

(2) Im Rahmen der Behandlung sind vom Arzt zu gewährleisten:

– die Aufklärung der Patienten insbesondere auch über unerwünschte Wirkungen

(z.B. Entwicklung von Malignomen) und Wechselwirkungen der Behandlung (z.B.

Interaktion mit Medikamenten),

54

– die fachgerechte Durchführung der Bade- und Lichtbehandlung insbesondere im

Hinblick auf die Handhabung und Einstellung der Behandlungsgeräte, die

Umsetzung des anzuwendenden Behandlungsschemas sowie die Schulung des

medizinischen Personals,

– die unmittelbare Erreichbarkeit des Arztes während der Behandlung, die

fachgerechte, regelmäßige Wartung der Therapiegeräte inklusive der Kontrolle der

Gerätedosimetrie,

– die Durchführung in geeigneten Räumlichkeiten.

§ 5 Dokumentation

Der behandelnde Arzt hat die Ausgangsbefunde (u.a. PASI-Wert) sowie den

Behandlungsverlauf, die durchschnittliche Anzahl der Behandlungen pro Woche und

Gesamtbehandlungsanzahl zu dokumentieren. Die Dokumentationen sind auf

Verlangen den Kassenärztlichen Vereinigungen für Qualitätssicherungsmaßnahmen

vorzulegen.“

II.

Die Anlage II wird wie folgt geändert:

1. Nummer 19 wird gestrichen (mit Verweis auf „nicht besetzt“)

2. Nummer 27 wird gestrichen (mit Verweis auf „nicht besetzt“).

III.

In der Anlage III „Methoden, deren Bewertung ausgesetzt ist“ wird die Nummer 1

eingefügt:

„Nr. 1 Synchrone Balneophototherapie bei atopischem Ekzem“

1.1.2. Der Bewertungsausschuss (BA)

Im Anschluss an die Beschlussfassung im G-BA und der Nichtbeanstandung des

Beschlusses durch das BMG, war der BA aufgefordert, eine für die

Balneophototherapie entsprechende Gebührenordnungsposition (GOP) für den

Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu verhandeln und eine Bewertung der

Leistung zur wirtschaftlichen Vergütung zu erarbeiten.

In seiner 225. Sitzung hat der BA gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V dann einen

Beschluss zur Änderung des EBM sowie eine Durchführungsempfehlung zur

Finanzierung der Leistungen und der Kosten im Zusammenhang mit der Einführung

der Balneophototherapie in den EBM mit Wirkung zum 1. Oktober 2010 gefasst. Der

BA beschloss die Aufnahme der GOP 10350 in den EBM wie folgt:

1. Aufnahme einer Nummer 9 in die Präambel des Kapitels 10

Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 10350 setzt eine

Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der

55

Qualitätssicherungsvereinbarung Balneophototherapie gemäß § 135 Abs. 2

SGB V voraus. Die Erbringung der Leistung nach der

Gebührenordnungsposition 10350 muss in einer ärztlich geleiteten

Betriebsstätte (einschließlich Apparategemeinschaft) in Anwesenheit eines

Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten erfolgen.

2. Aufnahme einer Leistung nach der Gebührenordnungsposition 10350

in Abschnitt 10.3

GOP 10350 Balneophototherapie entsprechend der Richtlinie des G-BA (Nr. 15

in der Anlage 1 „Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ der

Richtlinien Methoden der vertragsärztlichen Versorgung) und entsprechend der

Qualitätssicherungsvereinbarung zur Balneophototherapie gemäß § 135 Abs. 2

SGB V, einschließlich Kosten.

1.1.3. Die Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V

Entsprechend den Vorgaben in den Eckpunkten zur den Qualitätssicherungs-

vorgaben in der Richtlinie des G-BA wurde im Gemeinsamen Ausschuss

Qualitätssicherung des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung eine Qualitätssicherungsvereinbarung für den ambulanten

vertragsärztlichen Sektor vereinbart, die zum 1. Oktober 2010 in Kraft getreten ist.

Die Leistung der Balneophototherapie, die durch Fachärzte für Haut- und

Geschlechtskrankheiten erbracht werden darf, ist somit direkt an eine

Qualitätssicherungsvereinbarung gekoppelt. Hierdurch werden fachliche, apparative,

räumliche und organisatorische Anforderungen für die Ärzte geregelt, die eine

entsprechende Genehmigung zur Leistungserbringung beantragen. Folgendes wird

u.a. geregelt:

Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen

§ 1 Ziel und Inhalt

Diese Vereinbarung ist eine Maßnahme zur Qualitätssicherung, mit welcher die Qua-

lität der Leistungen der Balneophototherapie gemäß der Richtlinie Methoden ver-

tragsärztliche Versorgung mittels Bade-PUVA-Therapie, synchroner oder asynchroner

Photo-Sole-Therapie gesichert werden soll. Die Vereinbarung regelt die fachlichen,

apparativen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen für die Ausführung

und Abrechnung von Leistungen der Balneophototherapie in der vertragsärztlichen

Versorgung (Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 10350 des EBM).

§ 2 Genehmigung

(1)

Die Ausführung und Abrechnung eines der in § 1 genannten Verfahren der Bal-

neophototherapie nach dieser Vereinbarung im Rahmen der vertragsärztlichen

56

Versorgung ist erst nach Erteilung der Genehmigung für das betreffende Verfahren

durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig. Die Genehmigung ist zu erteilen,

wenn der Arzt die nachstehenden allgemeinen und verfahrensbezogenen

Voraussetzungen nach den §§ 3 bis 5 für das/die von ihm gewählte(n) und im

Genehmigungsantrag benannte(n) Verfahren vollständig erfüllt.

(2)

Die Erfüllung der in Absatz 1 genannten Voraussetzungen ist gegenüber der

Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach

Abschnitt E in Verbindung mit der Rahmenvereinbarung für Qualitätssicherungs-

vereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V sowie mit den Richtlinien der

Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 75

Abs. 7 SGB V.

(3)

Die Genehmigung ist mit der Auflage zu erteilen, dass die in § 8 festgelegte

Anforderung für das/die von der Genehmigung umfasste(n) Verfahren erfüllt wird.

Abschnitt B Genehmigungsvoraussetzungen

§ 3 Fachliche Befähigung

Die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der

Balneophototherapie gemäß § 1 gilt als nachgewiesen, wenn folgende Vorausset-

zungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen nach § 9 nachgewiesen

sind:

1.

Die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung „Haut- und Geschlechts-

krankheiten"

2.

Selbständige Indikationsstellung und Durchführung (ggf. unter Anleitung) von

mindestens 20 abgeschlossenen balneophototherapeutischen Behandlungszyklen,

davon mindestens 5 zur Photosoletherapie und mindestens 5 zur Bade-PUVA-

Therapie

3.

Kenntnisse über die Behandlung von akuten Nebenwirkungen der Therapie.

57

§ 4 Apparative Voraussetzungen

(1)

Für die asynchronen Verfahren (asynchrone Photosoletherapie und Bade-PUVA-

Therapie) sind jeweils folgende Mindestanforderungen an das Bestrahlungsgerät zu

erfüllen und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen:

1.

Für die asynchrone Photosoletherapie ein UV-B-Breitbandbestrahlungsgerät, ein UV-

B-Schmalband-Bestrahlungsgerät (UV-B 311 nm) oder ein Gerät mit selektiver UV-B-

Bestrahlung (SUP) bzw. für die Bade-PUVA-Therapie ein UV-A-Breitband-

Bestrahlungsgerät (keine selektive UV-A1-Bestrahlung) für die Rundum-

Ganzkörperbestrahlung mit homogenem Bestrahlungsfeld, und jeweils:

a)

Eingabemöglichkeit der anzuwendenden Bestrahlungsdosis (z. B. in J/cm²) oder der

Bestrahlungszeit

b)

Festlegungsmöglichkeit einer Höchstbestrahlungsdosis im Bestrahlungsgerät je UV-

Strahlenart (UV-B und/oder UV-A)

c)

Permanente Messung der aktuellen UV-Bestrahlungsstärke durch eine im

Bestrahlungsgerät integrierte Sensorik (integriertes UV-Messgerät) mit automatischer

Anpassung der Bestrahlungszeit.

Für den Fall, dass im Bestrahlungsgerät keine integrierte Sensorik vorhanden ist, ist

ein auf das Emissionsspektrum abgeglichenes UV-Meter („UV-Handmessgerät“ bzw.

im Folgenden „Hand-Dosimeter“ genannt) für Kontrollmessungen gemäß § 6 Abs. 3

vorzuhalten.

d)

Automatische Abschaltung aller Leuchtmittel nach Verabreichung der eingegebenen

Bestrahlungsdosis oder -zeit oder bei Öffnen der Tür

2.

Haltevorrichtung für den Patienten innerhalb der Bestrahlungskabine

3.

Möglichkeit für das Personal, den Patienten während der Bestrahlung zu

überwachen (z.B. durch Sichtfenster)

4.

die Kabine muss von innen durch den Patienten zu öffnen sein. Bei Verwendung von

Hochdruckbrennern muss zudem für eine ausreichende Belüftung gesorgt werden, um

einer zu starken Wärmeentwicklung vorzubeugen.

58

(2)

Für das Verfahren der synchronen Photosoletherapie sind folgende Mindestan-

forderungen an das Bestrahlungsgerät zu erfüllen und gegenüber der Kassen-

ärztlichen Vereinigung nachzuweisen:

1.

UV-B-Schmalband-Bestrahlungsgerät (UV-B 311 nm) unter Verwendung von dafür

nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) zugelassenen

Behandlungssystemen

a)

Eingabemöglichkeit der anzuwendenden Bestrahlungsdosis (z. B. in J/cm²) oder der

Bestrahlungszeit

b)

Festlegungsmöglichkeit einer Höchstbestrahlungsdosis im Bestrahlungsgerät für UV-

B

c)

Permanente Messung der aktuellen UV-Bestrahlungsstärke durch eine im

Bestrahlungsgerät integrierte Sensorik (integriertes UV-Messgerät) mit automatischer

Anpassung der Bestrahlungszeit.

Für den Fall, dass im Bestrahlungsgerät keine integrierte Sensorik vorhanden ist, ist

ein auf das Emissionsspektrum abgeglichenes Hand-Dosimeter für

Kontrollmessungen gemäß § 6 Abs. 3 vorzuhalten.

d)

Automatische Abgabe von Aufforderungssignalen durch das Gerät, wenn der Patient

den für die Rundum-Ganzkörperbestrahlung erforderlichen Positionswechsel

zwischen Bauch- und Rückenlage durchführen soll

e)

Automatische Abschaltung aller Leuchtmittel nach Verabreichung der eingegebenen

Bestrahlungsdosis

2.

Schutzvorrichtung vor den Leuchtstoffröhren

(3)

Veränderungen an der technischen Grundausstattung, die Neuanschaffung oder die

Stilllegung von Geräten sind der Kassenärztlichen Vereinigung mit einem geeigneten

Nachweis unverzüglich anzuzeigen (dies betrifft nicht den Austausch von

Leuchtmitteln).

59

§ 5 Räumliche Voraussetzungen

Folgende Anforderungen an die räumliche Ausstattung sind zu erfüllen und gegenüber

der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen:

(1)

Bei der asynchronen Photosoletherapie bzw. bei der Bade-PUVA-Therapie sollen sich

die Räume für Bad und Bestrahlung in unmittelbarer Nähe befinden.

(2)

Für alle Verfahren der Balneophototherapie gelten folgende weitere Anforderungen:

a)

Freie Zugänglichkeit der Wanne von mindestens zwei Seiten

b)

Pro Badewanne eine Umkleidemöglichkeit für den Patienten in oder in unmittelbarer

Nähe zu den Behandlungsräumen der Balneophototherapie

c)

Patientenliege in oder in unmittelbarer Nähe zu den Behandlungsräumen der

Balneophototherapie

d)

Patientendusche in oder in unmittelbarer Nähe zu den Behandlungsräumen der

Balneophototherapie. Ausreichende Lüftungsmöglichkeit der Behandlungsräume der

Balneophototherapie

f)

Die Anordnung der Räume und Geräte sollen den Schutz der Privatsphäre der

Patienten gewährleisten.

§ 6 Organisatorische Anforderungen

(1)

Anforderungen an Badelösung und Folie

a)

bei synchroner Photosoletherapie: 10%ige Sole (Totes-Meer-Salz)

b)

bei asynchroner Photosoletherapie: 25%ige Sole (Kochsalz)

c)

bei Bade-PUVA-Therapie: 8-Methoxypsoralenlösung laut arzneimittelrechtlicher

Zulassung

d)

Die Folie muss zur Anwendung am Menschen geeignet sein

(2)

Regelmäßige technische Wartung des Bestrahlungsgeräts entsprechend den

Vorgaben des Herstellers, spätestens jedoch nach zwei Jahren.

60

(3)

Leuchtmittelwartung bei allen Geräten mit oder ohne integrierte UV-Messung:

Überprüfung der Bestrahlungsstärke der Leuchtmittel („Dosimetrie“) durch ein gemäß

MPBetreibV qualifiziertes Wartungsunternehmen nach 200 Betriebsstunden bzw.

nach einem Jahr (ausschlaggebend ist das jeweils zuerst erreichte Kriterium). Im

Rahmen dieser Wartung ist das bzw. sind die UV-Messgerät(e) (integrierte UV-

Messgeräte oder Hand-Dosimeter) der Arztpraxis zu kalibrieren. Zusätzlich bei

Bestrahlungsgeräten ohne integrierte UV-Messgeräte vierteljährliche Überprüfung der

Bestrahlungsintensität der Leuchtmittel („Dosimetrie“) mittels eines auf das

Emissionsspektrum abgeglichenen Hand-Dosimeters.

(4)

Patientenaufklärung über Therapieziel und -verlauf, Nebenwirkungen und mögliche

Langzeitrisiken der Behandlung, Information über Möglichkeit der Erfassung /

Dokumentation der kumulativen Bestrahlungsdosis, der Strahlenart und des Be-

strahlungszeitraums für den Patienten (evtl. „UV-Pass“)

(5)

Unmittelbarkeit der Bestrahlung nach dem Bad bei asynchronen Verfahren (nach max.

5 Minuten)

(6)

Unmittelbare Erreichbarkeit eines Dermatologen

(7)

Vorhalten eines Notfallkoffers / Blutdruckmessgerätes

(8)

Einweisung des Personals, das für die Bedienung des Bestrahlungsgerätes zu-ständig

ist, in die Gerätebedienung durch den Hersteller oder durch ein vom Her-steller

beauftragtes Unternehmen oder durch den Dermatologen (bzw. durch eine vom

Dermatologen entsprechend beauftragte und geschulte Person)

(9)

Augenschutz für Patienten durch geeignete Brillen (vollständige Absorption von UV-B

und UV-A bis 400 nm während der Bestrahlung)

(10)

Eine Kommunikation zwischen Patient und Medizinischer Fachangestellter muss

während der Behandlung zu jeder Zeit möglich sein

61

(11)

Es dürfen nur die vom Hersteller empfohlenen Leuchtmittel verwendet werden.

Abschnitt C

§ 7 Ärztliche Dokumentation

(1)

Unbeschadet der ärztlichen Aufzeichnungspflicht muss die Dokumentation folgende

Angaben enthalten:

1.

Diagnose und Indikation für die Balneophototherapie

2.

Verlauf und Ergebnis anderer vorangehender therapeutischer Ansätze

3.

Ausführlicher Ausgangsbefund mit PASI-Wert (ermittelt anhand einer

Rechenanleitung des PASI-Scores). Die zur Errechnung des PASI-Wertes

erforderlichen Angaben (Erythem, Infiltration, Schuppung, je nach Schweregrad nach

Körperregion [Kopf, Arme Rumpf, Beine] und befallene Fläche je Körperregion) oder

ein ausgefüllter PASI-Erhebungsbogen sind nachvollziehbar zu dokumentieren.

4.

Durchgeführte Patientenaufklärung

5.

Angewendetes Balneophototherapie-Verfahren

6.

Angewendete Dosis (z. B. in J/cm2) oder Bestrahlungszeit und Behandlungsdatum

7.

Behandlungsverlauf (insbesondere Nebenwirkungen, Überschreitungen der

Erythemschwelle und andere Hautreaktionen)

8.

Nach Abschluss einer Bestrahlungsserie sind die kumulative UV-Dosis und die Anzahl

der Behandlungen festzuhalten.

9.

Befund nach Abschluss des Behandlungszyklus mit PASI-Wert (ermittelt anhand der

Rechenanleitung des PASI-Scores)

62

(2)

Die ärztlichen Dokumentationen sind der Kassenärztlichen Vereinigung auf Ver-

langen zur Überprüfung der Vollständigkeit und der Nachvollziehbarkeit vorzulegen.

Die Auswahl erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Kassenärztliche Vereinigung

unter Angabe des Patientennamens und des Behandlungsdatums.

63

1.2. Die Umsetzung in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)

Zum 01.10.2010 wurde die neue Gebührenordnungsposition 10350 mit folgender

Legendierung und Bewertung in den EBM aufgenommen:

10350 Balneophototherapie

Beschreibung

Balneophototherapie entsprechend der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Nr. 15 der Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden" der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) und entsprechend der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Balneophototherapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, einschließlich Kosten

Obligater Leistungsinhalt

Balneophototherapie für Psoriasis gemäß § 1 der Nummer 15 der Anlage I "Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden",

Dokumentation,

Fakultativer Leistungsinhalt

Eingangsuntersuchung, Untersuchung im Verlauf,

Abrechnungsbestimmung

einmal am Behandlungstag

Anmerkung

Bei allen Verfahren zu Balneophototherapie ist eine Behandlungshäufigkeit von 3 bis 5 Anwendungen pro Woche anzustreben. Gemäß dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses ist die Behandlung mittels Balneophototherapie auf höchstens 35 Einzelanwendungen beschränkt (Behandlungszyklus). Ein neuer Behandlungszyklus kann frühestens 6 Monate nach Abschluss eines vorangegangenen Behandlungszyklus erfolgen. Die Gebührenordnungsposition 10350 enthält alle Kosten, einschließlich der Kosten für die Mittel zur Herstellung der lichtsensibilisierenden Lösung gemäß § 2 Abs. 3 des G-BA-Beschlusses Balneophototherapie für die Bade-PUVA und Sprechstundenbedarf.

Berichtspflicht

Nein

Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung

Ja

Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 2017/4, erstellt am 06.11.2017

Gesamt (Punkte) 398

Gesamt (Euro) 41,91

http://www.kbv.de/

http://www.kbv.de/

64

2. Leistungsentwicklung in Bayern

Nachdem wie oben beschrieben die Balneophototherapie als neue qualitätsgesicherte

Leistung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zum

01.10.2010 aufgenommen wurde, konnte sie ab diesem Zeitpunkt von niedergelassen

Dermatologen für die Indikation Psoriasis vulgaris angeboten und erbracht werden. In

Bayern wurde die Kennzeichnung der GOP 10350 mit einem „S“ für die synchrone

Balneophototherapie bei der Abrechnung eingeführt, um die Häufigkeit der Erbringung

dieser besonderen Form der Balneophototherapie separat erfassen zu können. Die

folgende Tabelle zeigt die Häufigkeit der Erbringung der GOP 10350S seit ihrer

Einführung bis einschließlich des 2. Quartals des Jahres 2017:

Leistungshäufigkeit der GOP 10350S synchrone Balneophototherapie in Bayern

4. Quartal

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1. und 2.

Quartal

2017

6.155 43.130 39.598 39.043 34.358 32.005 31.710 16.546

Seit ihrer Einführung wurden somit 242.545 Behandlungen mit der synchronen

Balneophototherapie allein in Bayern bei Patienten mit Psoriasis vulgaris durchgeführt.

3. Arztbefragung

3.1. Hintergrund

Seit über 7 Jahren ist die synchrone Balneophototherapie für die Indikation Psoriasis

vulgaris eine nutzenbewertete und unter den strengen Vorgaben einer

Qualitätssicherungsvereinbarung zu erbringende vertragsärztliche Leistung. Nicht alle

neu in den EBM aufgenommenen Leistungen unterliegen derartigen

Qualitätsvereinbarungen.

In der Zwischenzeit hat sich bei den Anwendern mit über 200.000 Behandlungen auch

ein großer Erfahrungsschatz angesammelt. Um hier Erfahrungen und Informationen

aus der täglichen Praxis zu erhalten und zu evaluieren, wurde eine schriftliche

Befragung zu den Behandlungsergebnissen und bezüglich der Einschätzung von

Patienten zur Behandlungsmethode bei niedergelassenen Dermatologen in Bayern

durchgeführt. Auch sollte erfragt werden, ob von den Anwendern mit langjähriger

Expertise mit dieser Therapieoption eine Indikationserweiterung auf die Erkrankung

Neurodermitis atopica als zweckmäßig und notwendig erachtet wird.

3.2. Methodik

Im November 2017 wurde eine schriftliche Befragung in 37 dermatologischen Praxen

in Bayern zum Stellenwert der synchronen Balneophototherapie durchgeführt. Alle

Praxen werden von Dermatologen mit jahrelanger Erfahrung in der Behandlung von

65

Patienten mit Psoriasis vulgaris und Neurodermitis atopica geführt. Alle Praxen haben

Erfahrungen mit der synchronen Balneophototherapie mindestens seit der Einführung

der Leistung in die ambulante vertragsärztliche Versorgung. Alle Praxen erfüllen die

von der GOP 10350 verlangten Abrechnungsvoraussetzungen und somit auch die

Vorgaben der Qualitätssicherungsvereinbarung nach §135 Abs. 2 SGB V.

Es wurden insgesamt sechs folgende Fragen gestellt:

1. Wie bewerten Sie die Akzeptanz der sBPT aus Sicht ihrer Patienten?

2. Wie bewerten Sie den Behandlungserfolg mit sBPT bei Psoriasis?

3. Wie bewerten ihre Patienten die Qualität der Behandlung?

4. Würden ihre Patienten die Behandlung wiederholen?

5. Würden Sie die sBPT an andere Praxen weiterempfehlen?

6. Würden Sie eine Erweiterung des Indikationsspektrums mit Neurodermitis

begrüßen?

Die Befragten hatten die Möglichkeit auf die Fragen mithilfe von Ratingskalen zu

antworten. Dazu waren bei den Fragen 1 bis 3 folgende skalierte Antworten möglich:

sehr gut / gut / ausreichend oder schlecht. Bei den Fragen 4 bis 6 gab es folgende

Antwortmöglichkeiten: eindeutig ja / eher ja / eher nicht oder nein.

3.3 Ergebnisse

Von den 37 angefragten Praxen kamen von allen Praxen die Fragebögen ausgefüllt

zurück. Das ergibt eine sehr gute Rückantwortquote von 100%. Von den befragten

Praxen waren 11 auch an der zweiten randomisierten kontrollierten Studie zur

Indikation Neurodermitis atopica beteiligt. Sie konnten insofern auch auf intensive

persönliche Erfahrungen mit der synchronen Balneophototherapie bei dieser

Erkrankung zurückgreifen. Im Folgenden werden die Ergebnisse der Umfrage in

entsprechenden Tabellen und Grafiken pro Frage dargestellt:

Frage 1

Wie bewerten Sie die Akzeptanz der sBPT aus Sicht ihrer Patienten?

Alle 37 befragten Praxen antworteten auf diese Frage. Es ergab sich folgende

Verteilung der Antworten:

N %

sehr gut 25 67,57%

gut 12 32,43%

ausreichend 0 0,00%

schlecht 0 0,00%

66

Frage 2

Wie bewerten Sie den Behandlungserfolg mit sBPT bei Psoriasis?



N %

sehr gut 20 54,05%

gut 17 45,95%

ausreichend 0 0,00%

schlecht 0 0,00%

Akzeptanz durch Patienten

sehr gut

gut

ausreichend

schlecht

Behandlungs-erfolg

sehr gut

gut

ausreichend

schlecht

67

Frage 3

Wie bewerten ihre Patienten die Qualität der Behandlung?



N %

sehr gut 23 62,16%

gut 14 37,84%

ausreichend 0 0,00%

schlecht 0 0,00%

Frage 4

Würden ihre Patienten die Behandlung wiederholen?



N %

eindeutig ja 25 67,57%

eher ja 12 32,43%

eher nicht 0 0,00%

nein 0 0,00%

Qualität der Behandlung

sehr gut

gut

ausreichend

schlecht

68

Frage 5

Würden Sie die sBPT an andere Praxen weiterempfehlen?



N %


eher ja 9 24,32%

eher nicht 1 2,70%

nein 0 0,00%

Wiederholung der Behandlung

eindeutig ja

eher ja

eher nicht

nein

Weiterempfehlung der Behandlung

eindeutig ja

eher ja

eher nicht

nein

69

Frage 6

Würden Sie eine Erweiterung des Indikationsspektrums mit Neurodermitis

begrüßen?



N %


eher ja 5 13,51%

eher nicht 2 5,41%

nein 0 0,00%

Indikations-erweiterung

eindeutig ja

eher ja

eher nicht

nein

70

4. Zusammenfassung

Die synchrone Balneophototherapie wurde nach einer intensiven und ausführlichen

Methodenbewertung bezüglich Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit durch

den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unter Beteiligung des Institutes für

Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) für die Indikation

Psoriasis vulgaris zum 01.07.2008 in den Leistungskatalog der Gesetzlichen

Krankenversicherung für den ambulanten vertragsärztlichen Sektor aufgenommen.

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Einführung einer entsprechenden

Gebührenordnungsposition (GOP) mit der Nr. 10350 in den Einheitlichen

Bewertungsmaßstab (EBM) zum 01.10.2010 beschlossen. Begleitend wurde ebenfalls

zum 01.10.2010 eine Qualitätssicherungsvereinbarung nach §135 Abs. 2 SGB V in

Kraft gesetzt, die insbesondere fachliche, apparative, räumliche und organisatorische

Anforderungen für die erbringenden Ärzte vorschreibt und regelt.

Seit dem 01.10.2010 ist die synchrone Balneophototherapie für die Indikation Psoriasis

vulgaris somit eine qualitätsgesicherte Leistung für GKV-Versicherte.

Allein in Bayern wurden bisher seit der bundesweiten Einführung der GOP im 4.

Quartal 2010 bis einschließlich des 2. Quartals 2017 242.545 Behandlungen

durchgeführt.

Eine jetzt aktuell im November 2017 durchgeführte Befragung zur praktischen

Wertigkeit dieses Therapieverfahren in 37 dermatologischen Praxen in Bayern, die

mindestens seit Einführung der synchronen Balneophototherapie (sBPT) Erfahrungen

mit diesem Therapieverfahren haben, ergab folgende Ergebnisse:

25 (67,6%) dermatologische Praxen bewerten die Akzeptanz der sBPT aus Sicht ihrer

Patienten als sehr gut, 12 (32,4%) als gut.

20 (54,1%) dermatologische Praxen bewerten den Behandlungserfolg mit sBPT bei

Psoriasis als sehr gut, 17 (45,9%) als gut.

23 (62,2%) dermatologische Praxen gaben an, dass ihre Patienten die Qualität der

Behandlung mit sehr gut bewerten, 14 (37,8%) dermatologische Praxen gaben an,

dass ihre Patienten die Qualität der Behandlung mit gut bewerten.

25 (67,6%) dermatologische Praxen gaben an, dass ihre Patienten die Behandlung mit

einem „eindeutigen ja“ wiederholen würden, 12 (32,4%) dermatologische Praxen

gaben an, dass ihre Patienten die Behandlung mit einem „eher ja“ wiederholen

würden.

27 (73%) dermatologische Praxen gaben an, dass sie die sBPT an andere Praxen mit

einem „eindeutigen ja“ weiter empfehlen würden, 9 (24%) mit einem „eher ja“ und 1

(3%) mit einem „eher nicht“ weiterempfehlen würden.

30 (81,1%) dermatologische Praxen gaben an, dass sie eine Erweiterung des

Indikationsspektrums auf Neurodermitis mit einem „eindeutigen ja“ begrüßen würden,

5 (13,5%) dermatologische Praxen gaben an, dass sie eine Erweiterung des

71

Indikationsspektrums auf Neurodermitis mit einem „eher ja“ und 2 (5,4%) mit einem

„eher nicht“ begrüßen würden.

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Umfrage aus der Praxis

niedergelassener Dermatologen in Bayern somit nach inzwischen über 7-jähriger

Anwendung dieser Therapiemethode in der vertragsärztlichen ambulanten

Versorgung die hohe Zufriedenheit bei Dermatologen und Patienten. Auch die

Erweiterung der Indikation auf Neurodermitis atopica würde überwiegend begrüßt

werden.

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