Aktive Überwachung(Active Surveillance)

Hubert KüblerUrologische Klinik und PoliklinikTechnische Universität München

Klinikum rechts der IsarDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. J. E. Gschwend

Risiko Prostatakarzinom

• USA: PSA Screening in 50% aller Männer > 50a

• Lifetime risk für Detektion eines PC: > 17%*

• Lifetime risk für Tod durch PC: 3%*

Erhebliches Risiko für eine Überdiagnose und

Übertherapie des Prostatakarzinom!

* American Cancer Society 2004

Active Surveillance

(Aktive Überwachung)

Deferred/Delayed Therapy

(Verzögerte Therapie)

≠Watchful Waiting

(Beobachtendes Abwarten)

Welcher Patient ist für eine „AktiveÜberwachung“ geeignet?

Patienten mit niedrigem Risikoprofil

Risiko PSA[ng/ml]

GleasonScore

Stadium

Niedrig < 10 ≤ 6 T1 – T2

Inter-mediär

10 – 20 7 T1 – T2

Hoch > 20 ≥ 8 T3 – T4

D‘Amico et al., J Urol 170, 2003

Kriterien für Aktive Überwachung

KlinischesStadium

T1c bis T2a

PSA ≤ 10 ng/ml

Gleason Score derBiopsie

≤ 6

Anzahl positiverStanzen

< 3

Tumorvolumender Stanze

< 50%

Lebenserwartung > 15 Jahre

Klotz L, J Clin Oncol 23, 2005

Aktive ÜberwachungWas – Wann – Wie ?

Aktive Überwachung – Follow-up• University of Toronto, CAN

PSA und DRU alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre,anschl. PSA und DRU alle 6 Monate wenn PSA-Verlaufstabil. TRUS optional.

• Royal Marsden Hospital, UK

PSA: 1. Jahr monatlich, 2. Jahr alle 3 Monate, dann alle 6Monate.

DRU: alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre, dannalle 6 Monate.

• Johns Hopkins University, USA

PSA und DRU alle 6 Monate .

Aktive Überwachung - Rebiopsie

• University of Toronto, CAN

Rebiopsie nach 12-18 Monaten

• Royal Marsden Hospital, UK

Rebiopsie nach 18-24 Monaten, dann alle 2Jahre

• Johns Hopkins University, USA

Jährliche Rebiopsie

Aktive Überwachung - Intervention

• University of Toronto, CAN

PSA Doubling Time < 3 Jahre

Gleason Score ≥ 7 (4+3)

• Royal Marsden Hospital, UK

PSA Velocity > 1 ng/ml/yr

Gleason Score ≥ 4+3 oder > 50% der Stanze

• Johns Hopkins University, USA

Gleason Score ≥ 7 u/o. Gleason-Grade 4 o. 5

> 2 positive Stanzen, > 50% einer Stanze

Aktive ÜberwachungErgebnisse

University of Toronto, CAN

• n=206 Pat., medianes Follow-up 29 Monate

• n=137 Pat. (66,5%) im Überwachungsarm ohneTumorprogression

• bei n=69 Pat. (33,5%) wurde Active Surveillanceabgebrochen:o 15 Pat. klinische Progression

o 16 Pat. PSA Progression

o 5 Pat. histologische Progression

o 4 Pat. verstarben nicht tumorbedingt

o 23 Pat wünschten Beendigung

Choo R et al., J Urol 167, 2002

Royal Marsden Hospital, UK

• n=326 Pat., medianes Follow-up 22 Monate• n=238 Pat. (73%) unter Überwachung• n=65 Pat. (20%) erhielten radikale Therapie nach

durchschnittlich 15 Monaten:o n=32 Pat. histologische Progressiono n=42 Pat. biochemische Progression

• n=16 Pat. (5%) wechselten zu Watchful Waiting• n=7 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt.• n=18 Pat erhielten RRP (n=6 positive Ränder, n=2

Samenblaseninfiltration)

van As et al., Eur Urol, in press 2008

Johns Hopkins University, USA

• n=407 Pat., medianes Follow-up 3,4 Jahre

• n=103 Pat. (25%) kurative Therapie nachdurchschnittlich 2,2 Jahren

• n=53/103 Pat. (51%) erhielten RRP, davon20% ungünstige Prognose (Gleason Score ≥ 7,positive Ränder, ≥ pT3a Tumore, positive LK)

• n=45 Pat. (11%) beendeten Programm

• n= 8 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt

Carter et al., J Urol 178, 2007

nach 5 Jahren:

kein Unterschied bezüglich

Wohlbefinden, Depression, Angst, Unsicherheit

New England Journal of Medicine 347, 2002

Active Surveillance

• kann Patienten mit „low risk“ Tumoren einIntervention grundsätzlich ersparen.

• kein Konsens bzgl. der AS-Parameter oderKriterien für verzögerte Intervention.

• Langzeitdaten und Ergebnisse vonkontrollierten Studien fehlen.

• denkbar für T1c und T2a Tumore,

PSA < 10 ng/ml, Gleason Score ≤ 6.

Aktuelle Studien

• ProtecT

(Prostate Testing for Cancer and Treatment)

• START

(Standard Treatment Against Restricted Treatment)

• PRIAS

(Prostate Cancer Research International: ActiveSurveillance)

• PIVOT

(Prostate Intervention Versus Observation Trial)

Kasuistik• 66 jähriger Patient• PSA-Anstieg von 2,0 ng/ml 1999 auf 4,6 ng/ml im

Januar 2008• PSADT 7,8 Jahre, PSA Velocity 0,089 ng/ml/yr• Prostata-Biopsie im Januar 2008:

– 1/12 Stanzen rechts lateral, Gleason-Score 2+2=4– Referenzpathologe: Gleason-Score 3+3=6, 20% der

Biopsie, high-grade PIN

• Nebendiagnosen: Herzrhythmusstörung(intermittierndes Vorhofflimmern), arterielleHypertonie

KasuistikEinschlusskriterien

KlinischesStadium

T1c bis T2a

PSA ≤ 10 ng/ml

Gleason Scoreder Biopsie

≤ 6

AnzahlpositiverStanzen

< 3

Tumorvolumen der Stanze

< 50%

Lebens-erwartung

> 15 Jahre

Patientendaten

KlinischesStadium

T1c

PSA 4,6 ng/ml

Gleason Scoreder Biopsie

6 (3+3)

AnzahlpositiverStanzen

1

Tumorvolumen der Stanze

20%

Lebens-erwartung

> 15 Jahre

Kasuistik

• Radikale retropubischeProstatektomie mitbilateraler Schonungdes neurovaskulärenBündels und pelvinerLymphadenektomie imApril 2008

• pT2c pN0 M0 R0 G2Gleason-Score 7 (3+4)

Prostate Cancer Research International: ActiveSurveillance (PRIAS) – www.prias-project.org

Einschlusskriterien

• Klinisches Stadium T1coder T2a

• Gleason Score ≤ 6 und≤ 2 positive Stanzen

• PSA < 10 ng/ml und PSA-Dichte ≤ 0,2 ng/ml/ml

Rebiopsien nach 1, 4, 7 und 10 Jahren