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247 Aktuelle Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie E. POGATZKI-ZAHN Einleitung Neben ethischen Aspekten sprechen auch medizinische und ökonomische Gründe heute dafür, die perioperative Schmerztherapie zu optimieren und so effektiv wie möglich zu gestalten. Eine suffiziente Schmerztherapie in der perioperativen Phase steigert nicht nur den Komfort des Patienten, sondern trägt auch dazu bei, die Inzidenz perioperativer Komplikationen zu senken, die Rekonvaleszenz der Patienten zu beschleunigen und Kosten zu minimieren (Kehlet 2004; Kehlet and Holte 2001). Daneben stellt eine opti- male postoperative Schmerztherapie mittlerweile ein wichtiges Qualitätsmerkmal dar, das die Auswahl des Krankenhauses durch den Patienten beeinflussen kann (Simanski et al. 2006). Erreicht werden kann dies im klinischen Alltag aber nur unter gezielter Anwen- dung geeigneter Analgesieverfahren und Analgetika im Rahmen standardisierter Therapiekonzepte, deren Erstellung und Etablierung auf evidenz-basierten, aktuellen Daten und praxisnahen Erfahrungen beruhen sollte. Viel versprechende Therapieformen zur perioperativen Analgesie sind die Anwendung epiduraler patientenkontrollierter Analgesieverfahren, kontinuierlicher peripher-regiona- ler Katheterverfahren und patientenkontrollierte intravenöse Analgesieverfahren zusam- men mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum im Rahmen eines multimodalen-balancierten Schmerzkonzeptes (Kehlet et al. 1999; Kehlet and Wilmore 2002). Zunehmendes Interesse erlangt in diesem Zusammenhang seit einigen Jahren die Entwicklung von Therapieschemata für bestimmte (zumeist große) operative Eingriffe, die sogenannte „pocedure specific postoperative pain therapy“ (Kehlet et al. 2007). Die Idee beruht auf Hinweisen zur unterschiedlichen Wirksamkeit von Analgetika im Rahmen verschiedener Operationen (Gray et al. 2005) und wird von einer internationalen Expertengruppe maß- geblich vorangetrieben (www.postoppain.org). Ziel ist die Entwicklung spezieller Therapiekonzepte für verschiedene Arten von Operationen. Obwohl nicht unumstritten, kann der Prozedurenspezifische Therapieansatz – zumindest was große und gut unter- suchte Eingriffe angeht - eine hilfreiche Grundlage für die Entwicklung klinikinterner SOPs unter Berücksichtigung der lokalen Bedingungen darstellen. Er findet auch in den aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Berücksichtigung (2007), sollte aber auf wesentliche, gut untersuchte, größe- re Operationen reduziert bleiben, um den evidenzbasierten Charakter zu bewahren. In die- sem Beitrag sollen sinnvolle Therapiekonzepte für verschiedene, v.a. ausgedehnte opera- tive Eingriffe vorgestellt und unter Berücksichtigung neuester Studienergebnisse und kli- nischer Erfahrungen diskutiert werden. Neben der Therapie von Schmerzen nach großen Eingriffen stellt auch die postoperativer Schmerztherapie bei Patienten nach kleineren Eingriffen, die i.d.R. keine patientenkon- trollierte Analgesie erhalten oder nicht durch den Akutschmerzdienst versorgt werden, eine große Herausforderung für die Klinik dar und muss – so zeigen zahlreiche Erhe- bungen der letzten Jahre – maßgeblich verbessert werden. Immerhin fallen hierunter ca. 60-80% der postoperativen Patienten, die häufig ohne gezielte Therapiekonzepte und damit unzureichend auf der peripheren Station analgetisch versorgt werden. Auch für die analgetische Versorgung dieser Patienten sollen Therapiebeispiele in diesem Beitrag vor- gestellt und diskutiert werden. Weiterhin nimmt die Prophylaxe chronisch-persistierender Schmerzen nach Operationen einen immer größeren Stellenwert in der perioperativen Medizin ein. Obwohl in diesem Zusammenhang bisher wenig evidenz-basierte Empfehlungen ausgesprochen werden

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Aktuelle Konzepte zur perioperativen Schmerztherapie

E. POGATZKI-ZAHN

Einleitung

Neben ethischen Aspekten sprechen auch medizinische und ökonomische Gründe heutedafür, die perioperative Schmerztherapie zu optimieren und so effektiv wie möglich zugestalten. Eine suffiziente Schmerztherapie in der perioperativen Phase steigert nicht nurden Komfort des Patienten, sondern trägt auch dazu bei, die Inzidenz perioperativerKomplikationen zu senken, die Rekonvaleszenz der Patienten zu beschleunigen undKosten zu minimieren (Kehlet 2004; Kehlet and Holte 2001). Daneben stellt eine opti-male postoperative Schmerztherapie mittlerweile ein wichtiges Qualitätsmerkmal dar, dasdie Auswahl des Krankenhauses durch den Patienten beeinflussen kann (Simanski et al.2006). Erreicht werden kann dies im klinischen Alltag aber nur unter gezielter Anwen -dung geeigneter Analgesieverfahren und Analgetika im Rahmen standardisierterTherapie konzepte, deren Erstellung und Etablierung auf evidenz-basierten, aktuellenDaten und praxisnahen Erfahrungen beruhen sollte.Viel versprechende Therapieformen zur perioperativen Analgesie sind die Anwendungepiduraler patientenkontrollierter Analgesieverfahren, kontinuierlicher peripher-regiona-ler Katheterverfahren und patientenkontrollierte intravenöse Analgesieverfahren zusam-men mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum im Rahmen eines multimodalen-balanciertenSchmerzkonzeptes (Kehlet et al. 1999; Kehlet and Wilmore 2002). ZunehmendesInteresse erlangt in diesem Zusammenhang seit einigen Jahren die Entwicklung vonTherapieschemata für bestimmte (zumeist große) operative Eingriffe, die sogenannte„pocedure specific postoperative pain therapy“ (Kehlet et al. 2007). Die Idee beruht aufHinweisen zur unterschiedlichen Wirksamkeit von Analgetika im Rahmen verschiedenerOperationen (Gray et al. 2005) und wird von einer internationalen Expertengruppe maß-geblich vorangetrieben (www.postoppain.org). Ziel ist die Entwicklung speziellerTherapiekonzepte für verschiedene Arten von Operationen. Obwohl nicht unumstritten,kann der Prozedurenspezifische Therapieansatz – zumindest was große und gut unter-suchte Eingriffe angeht - eine hilfreiche Grundlage für die Entwicklung klinikinternerSOPs unter Berücksichtigung der lokalen Bedingungen darstellen. Er findet auch in denaktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischerSchmerzen Berücksichtigung (2007), sollte aber auf wesentliche, gut untersuchte, größe-re Operationen reduziert bleiben, um den evidenzbasierten Charakter zu bewahren. In die-sem Beitrag sollen sinnvolle Therapiekonzepte für verschiedene, v.a. ausgedehnte opera-tive Eingriffe vorgestellt und unter Berücksichtigung neuester Studienergebnisse und kli-nischer Erfahrungen diskutiert werden.

Neben der Therapie von Schmerzen nach großen Eingriffen stellt auch die postoperativerSchmerztherapie bei Patienten nach kleineren Eingriffen, die i.d.R. keine patientenkon-trollierte Analgesie erhalten oder nicht durch den Akutschmerzdienst versorgt werden,eine große Herausforderung für die Klinik dar und muss – so zeigen zahlreiche Erhe -bungen der letzten Jahre – maßgeblich verbessert werden. Immerhin fallen hierunter ca.60-80% der postoperativen Patienten, die häufig ohne gezielte Therapiekonzepte unddamit unzureichend auf der peripheren Station analgetisch versorgt werden. Auch für dieanalgetische Versorgung dieser Patienten sollen Therapiebeispiele in diesem Beitrag vor-gestellt und diskutiert werden.Weiterhin nimmt die Prophylaxe chronisch-persistierender Schmerzen nach Operationeneinen immer größeren Stellenwert in der perioperativen Medizin ein. Obwohl in diesemZusammenhang bisher wenig evidenz-basierte Empfehlungen ausgesprochen werden

können, gibt es doch erste Hinweise für effektive Therapiemaßnahmen, die hier kurz dar-gestellt werden sollen.Und nicht zuletzt sollten Therapiekonzepte oder zumindest Therapieansätze auch fürbestimmte „Problem“-patienten an jeder Klinik existieren, die nicht in die größeren, all-gemein anwendbaren Schemata passen, die hier zumindest exemplarisch vorgestellt unddiskutiert werden.

1. Analgesiekonzepte bei viszeral-chirurgischen und thoraxchirurgischen Eingriffen1.1. Thorakale Epiduralanalgesie: allgemeine AspekteDie thorakale patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) ist ein zentraler Bestand -teil der multimodalen Analgesie bei thorakalen, thorako-abdominellen und abdominellenEingriffen. Deshalb soll unter Einbezug neuester Daten dieses Therapie verfahren hierkurz separat diskutiert werden. Zur allgemeinen Übersicht kann weiterführende Literaturempfohlen werden (Pogatzki-Zahn 2008; Volk and Witzel 2008; Waurick and Van Aken2003).

Effektivität der PCEA im Vergleich zur PCIA

Verschiedene systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen haben deutlich zei-gen können, dass die thorakale PCEA sowohl einer konventionellen „as needed“ intrave-nösen Opioidanalgesie als auch einer patientenkontrollierten intravenösen OpioidAnalgesie (PCIA) im Rahmen der Schmerzreduktion, der Vermeidung von perioperativenKomplikationen und der Patientenzufriedenheit deutlich überlegen ist (Block et al. 2003;Hudcova et al. 2006; Wu et al. 2005). Ob die PCEA allerdings auch die Patienten morta -lität senkt, wird noch kontrovers diskutiert (Bonnet and Marret 2007) und kann aufgrundfehlender großer kontrollierter Studien zur Zeit nicht endgültig beantwortet werden (Liuand Wu 2007a). Möglicherweise wird sich der Einfluss einer suffizienten Schmerz thera -pie mit Hilfe der PCEA auf eine Verbesserung der Mortalität von kritisch kranken Pati en -ten, die sich großen chirurgischen Eingriffen unterziehen, beschränken (Wu et al. 2006).

Thorakale vs. Lumbale PCEA

Bei Eingriffen im Mittel- und Unterbauch stellen die lumbale und die thorakale Epidural -anästhesie alternative Verfahren dar (Waurick and Van Aken 2003). Neben einer effekti-ven, gezielt segmentalen Analgesie sprechen vor allem nicht-analgetische Gründe für denbevorzugten Einsatz der thorakalen Epiduralanalgesie. Experimentelle Untersuchungenkonnten z.B. zeigen, dass es neben einer Sympathikusblockade im Bereich der sensori-schen Analgesie auch zu einer Sympathikusaktivierung im nicht anästhesierten Bereichkommt. Die thorakale Epiduralanalgesie führt zumeist zu einer die sensorische Blockadeum mehrere Segmente überschreitende Sympatikusblockade im Bereich der präganglio-nären nervi accelerantes und der thorakal das Rückenmark verlassenden Sympathikus -fasern für das Splanchnikusgebiet (Kozian et al. 2005). Durch diese segmentaleSympathi ko lyse und eine ausgeprägte Stressreduktion durch eine suffiziente Analgesiekommt es unter einer thorakalen Epiduralanalgesie zu folgenden positiven kardialen, pul-monalen und gastrointestinalen Effekten.

Kardiale Effekte (Sympathikolyse Th1-Th4)- geringere Inzidenz von tachykarden Arrythmien wie z.B. supraventrikulären Tachy -

kardien im Bereich der Lungenchirurgie (Oka et al. 2001)- Reduktion der Herzfrequenz (Veering 2003).- Steigerung der linksventrikulären Funktion

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- Verbesserung der koronaren Sauerstoffbilanz aufgrund einer kompensatorischenVerringerung der Herzarbeit und dadurch des Sauerstoffverbrauchs.

Pulmonale Effekte (Kozian et al. 2005)- Keine Beeinflussung des HPV (Hypoxic pulmonary vasoconstriction)- Verbesserte pulmonale und diaphragmale Funktion durch Blockade inhibitorischer

Effekte des N. phrenicus.

Gastrointestinale Effekte (Sympathikolyse Th5-Th10) (Kozian et al. 2005)- Gesteigerte Mukosadurchblutung des Gastrointestinaltraktes- Verbesserte Gastroprotektion bei Hypotension- Eine gesteigerte Gastrointestinale Motilität und verkürzte Dauer eines postoperativen

Ileus.

Im Gegensatz zur thorakalen führt die lumbale Epiduralanalgesie aufgrund eines ver-stärkten venösen poolings und des Bezold-Jarisch Reflexes zur Hypotension undBradykardie mit einer ausgeprägten Reduktion des myokardialen Blutflusses besondersbei Patienten mit KHK (Kozian et al. 2005). Positive Effekte auf Mukosadurchblutungund gastrointestinale Motilität durch lumbale Epiduralanalgesie konnten nicht nachge-wiesen werden. Weiterhin führt die lumbale PDA zu einer vermehrten motorischenBlocka de der Beine, die eine frühe Mobilisation und Physiotherapie deutlich behindert.Als Folge aus diesen unterschiedlichen Effekten nach lumbaler und thorakaler Epi -duralanalgesie kam Rodgers et. al. in seiner Meta-Analyse zu dem Ergebnis, dass Pati -enten-Mortalität und Morbidität durch die Anwendung einer thorakalen aber nicht eineslumbalen Analgesieverfahrens gesenkt werden konnte (Rodgers et al. 2000). Nach -folgende Untersuchungen scheinen diese ersten, nicht ganz unumstrittenen Ergebnisse zubestätigen (Tziavrangos and Schug. 2006).Neben diesen positiven pathophysiologischen Effekten der thorakalen Epiduralanalgesiekonnte gezeigt werden, dass für die Anlage eines thorakalen Katheters weniger Punk -tions versuche notwendig sind und Blutungen, intravaskuläre Katheterlagen sowie verse-hentliche Duraperforationen seltener als bei der lumbalen Punktion auftreten (Waurickand Van Aken 2003). Auch Komplikationen bei längerer Katheterliegedauer (wie z.B. epi-durales Hämatom i.R. der perioperativen Analgesie), scheinen bei der thorakalen EA nichtvermehrt sondern eher vermindert aufzutreten (Moen et al. 2004).

1.2 Analgesiekonzepte für thoraxchirurgische Eingriffe (Abb. 1)Schmerzen nach thoraxchirurgischen Eingriffen werden von Patienten als sehr stark ein-geschätzt und entstehen möglicherweise durch Überdehnung der Interkostalgelenke,Fraktur von Rippen und durch Schädigung der Interkostalnerven im Rahmen operations-induzierter Gewebetraumatisierung oder Quetschung (Benedetti et al. 1998). Zusätzlichentstehen ipsilaterale Schulterschmerzen wahrscheinlich durch das Gewebetrauma inMediastinum, Zwerchfell und Perikard mit nozizeptiver Leitung über den Nervus phreni-cus sowie durch die spezielle Seitenlagerung (Volk and Witzel 2008).Eingeschränkte Atemexkursionen, fehlende effektive Hustenstöße und eine mangelndePatientenmobilisation aufgrund starker thorakaler Schmerzen führen zur Ausbildung vonPneumonien, Atelektasen und respiratorischer Insuffizienz (Volk and Witzel 2008).Neben akuten postoperativen Schmerzen treten bei 30-40% der Patienten nach Thorako -tomie auch chronisch-persistierende postoperative Schmerzen auf; diese scheinen ineinem engen Zusammenhang mit dem Auftreten starker Schmerzen in der frühen post-operativen Phase zu stehen. Eine effektive Schmerztherapie mit kontinuierlicher Blocka -de der vom Operationsgebiet ausgehenden schmerzhaften Aktivierungsprozesse nachfol-gender zentraler Strukturen ist deshalb nicht nur entscheidend für die perioperativePatientenerholung sondern auch für eine „Prophylaxe“ chronischer Schmerzen.

PCEA bei thoraxchirurgischen Eingriffen

Die Kombination aus einem niedrig dosierten Lokalanästhetikum in Kombination miteinem Opioid gewährleistet eine suffiziente Analgesie bei der patientenkontrollierten epi-duralen Analgesie (PCEA) und ist der Applikation der Einzelsubstanzen überlegen(Niiyama et al. 2005). Schulter oder Rückenschmerzen können durch die zusätzlicheBasismedikation von Nichtopioidanalgetika wie Paracetamol (z.B. 4x1g Perfalgan) oderNSAIDs oder einem Coxib behandelt werden (siehe Abb. 1).

Substanz Konzentration Bolus (PCA) Sperrzeit Infusionsrate

Bupivacain* 0,125-0,175 % 2 ml 20 min 5-10 ml/h

Ropivacain* 0,2 % 2 ml 20 min 5-10 ml/h

* Zugabe von Fentanyl 3-5 μg/ml oder Sufentanil 0,5-0,75 μg/ml

Tabelle 1: Thorakale PCEA: Dosierung des Lokalanästhetikums und Pumpeneinstellung (Pogatzki-Zahn 2008;Volk and Witzel 2008).

Alternativen zur Epiduralanalgesie bei thoraxchirurgischenEingriffen

Alternativ zur PCEA kann eine kontinuierliche paravertebrale Blockade für die postope-rative Schmerztherapie bei thorakalen bzw. thorako-abdominellen Eingriffen eingesetztwerden (siehe Abb. 1). Bei der paravertebralen Analgesie wird ein Lokalanästhetikumdurch Bolus injektion oder durch kontinuierliche Applikation via Katheter in den paraver-tebralen Raum injiziert und die dort liegenden Spinalnerven direkt nach ihrem Austritt ausden Foramina intervertebralia blockiert (Volk and Witzel 2008). Die Anlage eines para-vertebralen Katheters (Th3-Th7 für Thorakotomie/Thorakoskopie) kann präoperativdurch Punktion oder intraoperativ unter direkter Sicht durch den Operateur erfolgen. Ineiner kürzlich erschienen Meta-Analyse zeigten Davies und Mitarbeiter, dass die para-vertebrale Blockade bei einer ähnlich guten Analgesie im Vergleich zur TEA eine verbes-serte pulmonale Funktion und ein deutlich reduziertes Nebenwirkungsprofil aufwies(Davies et al. 2006). Bisher gibt es keine (publizierte) Anwendung der paravertebralenBlockade als patientenkontrolliertes Verfahren, sondern nur als kontinuierliche Appli -kation von Lokalanästhetika via Paravertebralkatheter. Allerdings müssen auch hinsichtlich der perioperativen Paravertebralblockade noch offe-ne Fragen, z.B. bezüglich einer optimalen Lokalanästhetikadosierung und des Appli -kations konzeptes, beantwortet werden.

Substanz Dosierung (%) Bolusgabe (intraoperativ) Infusionsrate

Bupivacain 0,25-0,5 15-20 ml 0,1 ml/kg/h(Erwachsene; max 150 mg) (Erwachsene)0,5 ml/kg (Kinder) 0,25 ml/kg/h (Kinder)

Ropivacain 0,3-0,5 15-20 ml 0,1 ml/kg/h(Erwachsene; max. 250 mg) (Erwachsene)

Tabelle 2: Dosierung des Lokalanästhetikums für paravertebrale Analgesie (Volk and Witzel 2008).

Die Prospekt-Initiative bewertet eine thorakale Epiduralanalgesie und eine ParavertebraleBlockade als gleichwertige Analgesieverfahren in der perioperativen Phase(www.postoppain.org). Falls ein neuroaxiales oder paravertebrales regionales Analgesie -konzept nicht durchgeführt werden kann ist die kurzfristige Blockade der Inter kostal -

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nerven (siehe Abb. 1) eine mögliche alternative Strategie der perioperativen Analgesie(Gottschalk et al. 2006). Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie ist die kontinu-ierliche Interkostal blockade der PCEA unterlegen (Debreceni et al. 2003). Die Transkutane elektrische Nerven-Stimulation (TENS) ist nur bei der alternativenBehandlung geringer bis moderater Schmerzen geeignet und war nach thorakoskopischenEingriffen zumeist in Kombination mit systemischen Analgetika effektiv (Erdogan et al.2005). Die intrapleurale Applikation von Lokalanästhetika (unzuverlässige Wirkung)als auch die Kryoablation interkostaler Nerven (Gefahr von chronischen Schmerzen undNeuralgien) kann nicht zur Therapie postoperativer Schmerzen nach thoraxchirurgischenEingriffen empfohlen werden (Leitlinie 2007, www.postoppain.org) (Abb. 1).

Abb. 1: Analgesiekonzept für größere thoraxchirurgische Eingriffe (modifiziert nach www.postoppain.org).Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008).

1.3. Analgesiekonzepte für viszeral-chirurgische Eingriffe (Abb. 2)Kolorektale Operationen gehören zu den häufigsten intra-abdominellen Eingriffen.Sowohl die Analgesie als auch perioperative Komplikationen stellen bei dieser Operationeine Herausforderung dar und sind deshalb relativ gut untersucht. So ist seit fast 15 Jahrendie Therapie postoperativer Schmerzen bei diesen Operationen die Domäne der Epidural -anästhesie. Verschiedene Übersichtsartikel konnten zeigen, dass die epidurale PCEA derintravenösen PCA bezüglich der Schmerzreduktion deutlich überlegen ist (Werawatganonand Charuluxanun 2005). Außerdem führt die Anwendung der epiduralen Analgesie zueiner verkürzten Ileusproblematik durch Sympathikolyse, reduzierter Stressreaktion undverminderten Entzündungsprozesse (Person and Wexner 2006). Die Verbesserung dergastro-intestinalen Funktion verbessert die frühe orale Nahrungs aufnahme und erhöht denPatientenkomfort. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die zusätzliche epiduraleApplikation von Opioiden (z.B. Fentanyl oder Sufentanil) zum Lokalanästhetikum beiAnlage des Periduralkatheters über Th12 zu einer verbesserten Schmerzreduktion, abernur zu einer minimalen (negativen) Beeinflussung der gastro-intestinalen Funktion führt(Liu and Wu 2007b), so dass eine Kombination aus Lokal anäs theti kum und Opioid beinicht bestehenden Kontraindikationen einer alleinigen Lokal anästhetika-Applikation vonVorteil ist. Außerdem fördert die epidurale PCEA früh die Möglichkeiten zur Mobilisationund zur Physiotherapie. Allerdings zeigten Marret et. al. (Marret et al. 2007) in einer kürz-lich veröffentlichten Meta-Analyse bei kolorektalen Ein griffen, dass trotz dieser Vorteileder Einsatz der PCEA zu keiner signifikanten Senkung der Patientenmortalität oder derKrankenhausaufenthaltsdauer führt. Es wird nun vielmehr davon ausgegangen, dass eineVerbesserung des Patientenoutcome und der Kran ken hausliegedauer nur durch ein multi-modales Therapieregime erreicht werden kann, bei dem eine gute Analgesie durch EAeine wichtige Rolle neben vielen anderen spielt. Im Einzelnen ist folgendes multimodales Vorgehen zu beachten (Basse et al. 2002; Carliet al. 2002):- epidurale PCA- zurückhaltende intravenöse Volumengabe intraoperativ- minimale und schonende chirurgische Vorgehensweise- Prävention postoperativer Übelkeit und Erbrechen- Verzicht oder restriktive Anwendung von Magensonde und Drainagen- Frühe orale Ernährung- Frühe Mobilisation und Physiotherapie (Abb. 2).

Aktuelle Untersuchungen weisen darauf hin, dass kontinuierliche Wundinfiltrationen miteinem Lokalanästhetikum ein alternatives Analgesiekonzept darstellen könnten (Liu et al.2006) – allerdings müssen weitere Untersuchungen den Stellenwert dieser Technik unter-suchen.

1.4. Analgesiekonzept für laparoskopische Cholecystektomien (Abb. 3)Obwohl deutlich geringere postoperative Schmerzen bei der laparoskopischenCholecystektomie als bei einer Laparotomie auftreten, sind bei 17-41% der ambulantenPatienten postoperative Schmerzen der Hauptgrund für die stationäre Wiederaufnahmeund einen protrahierten postoperativen Heilungsverlauf (Bisgaard 2006). Schmerzen nachlaparoskopischen Eingriffen setzen sich aus dem Inzisionsschmerz, viszeralem Schmerzund Schulterschmerz (wahrscheinlich weitergeleiteter Viszeralschmerz) zusammen undwerden interindividuell sehr verschieden wahrgenommen (Bisgaard et al. 2001). Ent -sprechende Übersichtsarbeiten sehen daher für die Umsetzung der Fast-Track Chirurgiebei laparoskopischen Cholecystektomien eine wichtige Rolle in der multimodalen-balan-cierten Analgesie, zusammengesetzt aus lokaler und intraperitonealer Lokalanästhetika -gabe, einer perioperativen Gabe von Nichtopioidanalgetika und einer Steroidapplikation(Bisgaard 2006; Abb. 3).

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Obwohl auch ein neuroaxiales Verfahren eine gute Analgesie nach laparoskopischenCholecystektomien erzeugt, spricht das schlechte Risiko-Nutzen-Verhältnis gegen einenroutinemäßigen Einsatz dieses Verfahrens. Einzige Ausnahme stellen Patienten mithohem pulmonalen Risiko dar, bei denen eine thorakale Epiduralanalgesie zur Reduktionpulmonaler Komplikationen erwogen werden kann (Bisgaard 2006; Jensen et al. 2007,Abb. 3). Aufgrund fehlender oder uneinheitlicher Daten kann auch der Einsatz vonGabapentin und NMDA Rezeptorantagonisten bisher grundsätzlich nicht empfohlenwerden. Aller dings scheint die präoperative Gabe von Steroiden sowohl eine antiemeti-sche als auch eine analgetische Wirkung aufzuweisen (Leitlinie 2007).Möglichst niedrige intraabdominelle Drücke und eine gute Desufflation am Operations -ende bei laparoskopischen Cholecystektomien können postoperative Schulterschmerzenvermeiden bzw. minimieren (Bisgaard et al. 2003; Leitlinie 2007, Abb. 3).

Abb. 2: Analgesiekonzept für größere abdominelle Eingriffe. Modifiziert nach www.postoppain.org, Detailszur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008).

Analgesiekonzept bei laparoskopischen Cholecystektomien (Bisgaard 2006; Boddy et al.2006; Jensen et al. 2007):- Präoperative Gabe von Dexamethason (8 mg i.v.)- Präoperative Gabe eines Coxibs- Infiltration der Trokareinstichstellen (Incisionale Lokalanästhesie) und intraperitone-

ale Injektion von Lokalanästhetikum über die Trokare- Niedrige intraabdominelle Drücke und gute Desufflation am Operationsende- Postoperativ Nichtopioidanalgetika wie tNSAIDs, COX-2 Hemmer und Paracetamol- Schmerzspitzen mit kurzwirksamen, starken Opioidgaben behandeln (Abb. 3).

2. Multimodale Analgesieverfahren für orthopädische Eingriffe2.1 Postoperative Analgesie für Hüft und KniegelenksendoprothetikIn Deutschland werden pro Jahr etwa 120.000 Hüftgelenksendoprothesen bzw. 50.000Kniegelenksendoprothesen eingesetzt. Dabei handelt es sich zumeist um ältere Patientenmit verschiedenen präoperativen Begleiterkrankungen (z.B. kardiovaskulären Erkran -kungen, Niereninsuffizienz) und Risikofaktoren (z.B. Diabetes mellitus, art. Hypertonus,Hyperlipidämie etc (Perka 2004). Durch eine suffiziente Schmerztherapie soll eine früheMobilisation und Physiotherapie die Rekonvaleszenz der Patienten beschleunigen undhelfen, perioperative Komplikationen zu vermeiden. Die etablierten Analgesiekonzeptefür diese Eingriffe sind neuroaxiale oder periphere Regionalanalgesieverfahren und diePCIA.

Peripherregionale Analgesieverfahren bieten eine gute Möglichkeit der Schmerztherapiefür orthopädische/traumatologische Eingriffe an den oberen und unteren Extremitäten undsind der intravenösen Gabe von Opioiden überlegen (Capdevila et al. 1999; Richman etal. 2006). Komplikationen wie Infektionen (0,2-7,6%), Nervenverletzungen (0,01-0,1%)oder Lokalanästhetika-induzierte Intoxikationen (<0,1%) sind selten aber potentiell ge -fähr lich (Neuburger et al. 2006). Deshalb müssen Risiken beachtet und – wie bei neuro -axialen Analgesieverfahren – Komplikationen durch geeignete Präventionsmaßnahmenso gering wie möglich gehalten werden.

Eine neue alternative Analgesiemethode ist die Einlage eines Katheters in Hüft- bzw.Kniegelenk vor dem operativen Wundverschluss (siehe 3.2). Erste Untersuchungen zeig-ten, dass die kontinuierliche oder eine intermittierende Bolusgabe von Lokalanästhetikaund Nichtopioiden über diese Katheter zu einer suffizienten Analgesie führte, die der vonperipher-regionalen Verfahren gleichkam und einer PCIA überlegen ist (Andersen et al.2007; Bianconi et al. 2003). Nebenwirkungen wie Lokalanästhetika-induzierte Toxizität,Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen waren gering (Röstlund and Kehlet2007). Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden durch eine kürzlich erschienene Meta-Analyse unterstützt (Liu et al. 2006). Dennoch sind noch einige Fragen bezüglich der zuverwendenden Substanzen, Konzentrationen und Nebenwirkungen offen und sollten voreiner vorbehaltlosen Empfehlung zunächst in kontrollierten Studien untersucht werden.

Analgesiekonzepte für Hüftgelenksendoprothetik

Nach einem Hüftgelenksersatz treten etwa 4-6 h postoperativ maximale Schmerzen auf,die bis zum 4. postoperativen Tag kontinuierlich abnehmen. Zentrale Bedeutung imRahmen der multimodalen Analgesie besitzen die Epiduralanalgesie ebenso wie kontinu-ierliche peripher-regionale Verfahren, die beide der systemischen Applikation von Opi oi -den bezüglich einer suffizienten Schmerzhemmung und frühen Mobilisation der Patientennach Hüftgelenksersatz überlegen sind (Horlocker et al. 2006). Neuroaxiale Anal gesie -verfahren nehmen seit einigen Jahren die zentrale Rolle bei der Schmerz thera pie nach

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Hüft gelenksendoprothetik ein und führen neben einer guten Analgesie auch zu einer redu-zierten Inzidenz von tiefen Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien sowie einemverminderten intraoperativen Blutverlust (Guay 2006; Mauermann et al. 2006). DieKombination eines Lokalanästhetikums mit einem Opioid führt zu einer reduzierteneffektiven Lokalanästhetikadosierung und ist der alleinigen epiduralen Lokalanästhetika -gabe zu bevorzugen (Leitlinie 2007). Trotz einer möglichen Verbesserung der epiduralenAnalgesie wird die adjuvante epidurale Gabe von Clonidin aufgrund potentiell gefähr-licher Nebenwirkungen wie Hypotension, Sedierung und Bradykardie nicht empfohlen(Leitlinie 2007).Allerdings besitzt die lumbale PCEA einige unerwünschte Nebenwirkungen wie Blasen -entleerungsstörungen und eine ausgeprägte Störung der Motorik. Besonders bedrohlichfür den Patienten sind potentielle Risiken einer neuroaxialen Infektion (epiduraler Ab -szess) und das besonders bei orthopädischen Eingriffen erhöhte Risiko für ein epiduralesHämatom im Rahmen der lumbalen Periduralanalgesie (Moen et al. 2004). Daher erfolgt

Abb. 3: Analgesiekonzept für Cholecystektomien. Modifiziert nach www.postoppain.org und Jensens et al2007 (Jensen et al. 2007). Details zur Operationstechnik ergänzt nach Schwenk 2008 (Schwenk 2008).

für alle orthopädischen Eingriffe an den unteren Extremitäten eine zunehmende Anwen -dung peripher-regionaler Analgesieverfahren (Giesa et al. 2006). Für die Hüftgelenks -endoprothetik ist eine komplette Blockade des Plexus lumbalis (Spinalnerven Th12-L4)bestehend aus N. femoralis, N. cuntaneus femoris lateralis und N. obturatorius notwen-dig, die durch eine Psoas-Kompartment-Blockade erreicht wird. Die Femoralisblockadenach Winnie führt nur in 5-10% der Fälle neben einer Blockade des N. femoralis und N.cuntaneus femoralis lateralis auch zur Blockade des N. obturatorius (Morin 2006) und istdeshalb für eine suffiziente postoperative Analgesie bei der Hüftendoprothetik nicht aus-reichend (Indelli et al. 2005) – allerdings kann die Femoralisblockade als zusätzlicheTherapie zu einer Einschränkung des Opioidverbrauchs und zur Reduktion opioid-indu-zierter Nebenwirkungen führen (Indelli et al. 2005). Verschiedene Autoren empfehlen beiperipher-regionalen Analgesieverfahren eine zusätzliche orale Opioidgabe z.B. mit Oxy -codon 20-40 mg/d (Horlocker et. al. 2006). Die Anwendung einer patientenkontrollierten intravenöse Analgesie (PCIA, siehe Punkt4) sollte sich auf Patienten beschränken, bei denen ein Regionalanalgesieverfahren nichtangewendet werden kann oder auf Patienten, die ein solches Verfahren ablehnen. Begleitet wird die kontinuierliche periphere oder neuroaxiale Regionalanalgesie bzw.PCIA mit einer Basisanalgesie durch ein Nichtopioidanalgetikum. Aufgrund der geringenNebenwirkungen fällt dabei die Wahl häufig auf Paracetamol (4x1g), wobei allerdingsneben der schwachen analgetischen Wirkung nur eine geringe klinisch nicht relevanteVerminderung des Opioidverbrauchs ohne Reduktion opioid-induzierter Nebenwirkungenzu beobachten ist (Elia et al 2005). Alternativ wird der Einsatz von tNSAID oder selekti-ven COX-2 Hemmern für einen möglichst kurzen Applikationszeitraum in einer mög-lichst niedrigen Dosierung empfohlen (Schug and Manopas 2007). Aufgrund eines erhöh-ten Blutungsrisikos sollte von einer präoperativen tNSAID-Gabe abgesehen werden(Leitlinie 2007). Vorteil der COX-2 Hemmer ist ein geringeres Risiko für gastrointestina-le Nebenwirkungen und eine fehlende Beeinträchtigung der Blutgerinnung (Schug andManopas 2007). Sowohl für unselektive tNSAIDs wie auch für selektive Coxibe solltenallerdings – auch bei kurzzeitiger Gabe über einige Tage - kardio- und zerebro-vaskuläreVorerkrankungen, eine ausgeprägter Hypertonie sowie eine Niereninsuffizienz alsKontraindikation gelten.Neben der Analgesie im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes werden sowohltNSAIDs als auch COX-2 Hemmer zur perioperativen Prophylaxe periartikulärerOssifikationen bei Eingriffen am Hüftgelenk empfohlen (Leitlinie 2007).

Box 1: Analgesiekonzepte und empfohlene Vorgehensweise bei Hüftgelenksoperationen

Analgesiekonzepte für Kniegelenksendoprothetik

Die Mehrzahl endoprothetischer Eingriffe am Knie ist äußerst schmerzhaft und verlangtdie kontinuierliche Anwendung eines Regionalanalgesieverfahrens. Neuroaxiale undperipher-regionale Analgesieverfahren sind von ihrer analgetischen Effektivität gleich-

1. Wahl: Lumbale Epiduralanalgesie (LA+Opioid) + Basisanalgesie mit tNSAID oderCoxib (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration oder alternativ Psoas-Kompartment-Block + ggf. orale oder systemische Opioidgabe (z.B. Oxygesic retard)+ Basis analgesie tNSAID oder Coxib (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wund -infiltration2. Wahl: Inguinale Femoralisblockade (3-in-1 Block) + regelmäßige orale oder syste-mische Opioidgaben (z.B. Oxygesic retard) + Basisanalgesie tNSAID oder Coxib(Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration3. Wahl: PCIA + Basisanalgesie (Ossifikationsprophylaxe) + ggf. Wundinfiltration.

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wertig; allerdings sind kontinuierliche peripher-regionale Analgesieverfahren mit wenigerschwerwiegenden Risiken und Nebenwirkungen verbunden (Capdevila et al. 2005;Singelyn et al. 2005). Das Operationsgebiet bei der Kniegelenksendoprothetik umfasstden sensorischen Innervationsbereich des N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N.obturatorius und N. ischiadicus (Morin 2006; Wagner et al. 2006). Die inguinale Anlageeines Katheters nach der 3-in-1 Block-Technik von Winnie blockiert wie oben beschrie-ben in den meisten Fällen den N. femoralis und N. cutaneus femoris lat. und hemmt damitbesonders Schmerzen, die vorne im Knie auftreten. Eine zusätzliche Blockade des N.obturatorius, der von den beiden anderen Hauptnerven des Plexus lumbalis durch mehre-re Faszienkompartimente getrennt liegt, wird durch diese Technik nur selten erreicht (5-10%) (Morin 2006). Die zusätzliche Anlage eines N. ischiadicus Katheters verbessert diepostoperative Schmerztherapie der N. femoralis Blockade (Morin et al. 2005). Allerdingsführt die postoperative Bolusgabe über den Ischiadicus-Katheter zu einer partiellenMotor blockade, die einer geplanten Mobilisation des Patienten behindern kann (Morin etal. 2005). Zumeist erfolgt deshalb die kontinuierliche Applikation des Lokalanästheti -kums über den N. femoralis Katheter, während bei Bedarf die Bolusgabe eines Lokalanäs -the tikums über den N. ischiadicus Katheter erfolgen kann. Wie bei der Hüft TEP erfolgteine Basisanalgesie mit einem Nichtopioidanalgetikum in Abwägung entsprechenderKontraindikationen. Auch bei der Knieendoprothetik ist der Einsatz der PCIA nur dannindiziert, wenn peripher-regionale oder neuroaxiale Analgesieverfahren nicht zum Einsatzkommen können.

Box 2: Analgesiekonzepte und empfohlene Vorgehensweise bei Kniegelenksoperationen.

Lumbale Epiduralanalgesie:Kontinuierliche Gabe: 5-8 ml/h Bupivacain 0,175% oder Ropivacain 0,2% (Bolus: 2ml;Sperrzeit 20 min) in Kombination mit einem Opioid (z.B. 0,7 μg Sufentanil/ml).

Peripher-Regionale Analgesie: Folgende beispielhafte, nicht gewichtsadaptierte Dosierungen haben sich für normalge-wichtige erwachsene Patienten (über 50kg) bewährt (Neuburger and Büttner 2008):• Bolusgabe: 3 bis 4 mal pro Tag 20 ml Ropivacain 0.2 bis 0.375%• Kontinuierliche Gabe: 6 bis 12 ml/h Ropivacain 0.2% bis 0.375%.

Für die gewichtsadaptierte kontinuierliche Dosierung empfiehlt sich folgendes Vorgehen.• 0,2 mg/kg/h Bupivacain 0,175-0,375% kontinuierlich; zusätzlich (max.) 2 Boli/hr mit

jeweils 0,1 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min • 0,25 mg/kg/h Ropivacain 0,2-0,375% kontinuierlich; zusätzlich (max.) 2 Boli/hr mit

jeweils 0,125 mg/kg/h mit einer Sperrzeit von 30 min.

Dabei wird die Hälfte der maximalen Dosierung von Bupivacain (0,4 mg/kg/h) und Ropi -va cain (0,5 mg/kg/h) als Basalrate appliziert. Die andere Hälfte der maximalen Dosierungder Lokalanästhetika wird als 2 Boli pro Stunde appliziert. Beispiel: ein 80 kg Patienterhält Ropivacain 0,2% (2 mg/ml in 750 ml Beutel); die Pumpeneinstellung wäre: 20 mg/h bzw. 10 ml/h (Basalrate), je 2x10 mg bzw. 2x5ml (Bolus).

1. Wahl: Inguinale Femoralisblockade + anteriore Ischiadicusblockade + Basisanal -gesie mit Nichtopioidanalgetika (Coxib, tNSAID, ggf. Paracetamol)2. Wahl: Lumbale Epiduralanalgesie + Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika 3. Wahl: PCIA + Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika.

3. Analgesiekonzepte für Patienten, bei denen ein peripher-regionales oder neuroa-xiales Analgesieverfahren nicht angewendet werden kannPeripher-Regionale oder neuroaxiale Analgesieverfahren können aus verschiedenenGründen nicht zum Einsatz kommen (Beispiele):- Ablehnung durch den Patienten- Vorbestehende schwerwiegende Gerinnungsstörungen- Infektion der Punktionsstelle- Allergie auf verwendete Substanzen- Technische Probleme bei der Katheteranlage- Ort der Operation (HNO, ZMK, Struma).

3.1 Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA)Die intravenöse patienten-kontrollierte Analgesie stellt eine Therapie für Schmerzen nachgrößeren und ausgedehnten Operationen dar, die peripher-regionalen und neuroaxialenAnalgesieverfahren zwar analgetisch unterlegen aber trotzdem immer noch sehr effektivist. Hierbei kann sich der Patient eine gewisse Menge eines Opioids als intravenösenBolus aus einer programmierten Schmerzpumpe selber anfordern, ohne dass er einePflegekraft rufen und auf die Gabe eines Medikamentes warten muss. Eine Sperrzeit (sog.lock-out Zeit) verhindert, dass zu viele Boli hintereinander abgerufen werden. Ebenfallskönnen auch Maximalanforderungen eingestellt werden, die verhindern, dass z.B. stünd-liche oder 4-stündliche Höchstdosierungen überschritten werden. Die PCIA hemmt post-operative Schmerzen suffizienter als die On-demand Applikation von Opioiden undgewährleistet so eine größere Patientenzufriedenheit (Grass 2005; Momeni et al. 2006).Sie verringert jedoch weder die Inzidenz von opioidinduzierten Nebenwirkungen nochverkürzt sie nachweislich den Krankenhausaufenthalt. Die Wahl des Opioids scheintdabei nur von untergeordneter Rolle zu sein (Hudcova et al. 2006). Wichtig ist, dass vorBeginn der PCIA eine suffiziente Analgesie durch ausreichende Bolusgaben des korre-spondierenden Opioids erreicht wird und dann der Bolus so gering wie möglich aber soeffektiv wie nötig eingestellt wird; hierzu sind für einzelne Substanzen Standardgrößenbekannt, die an die Pharmakokinetik der einzelnen Wirkstoffe angelehnt sind (sieheTabelle 3). Auf eine Hintergrundinfusion sollte aufgrund fehlender Vorteile und dem mög-lichen Auftreten einer schwerwiegenden Ateminsuffizienz bis auf Ausnahmefälle (z.B.opioid-gewöhnte Patienten) verzichtet werden (Momeni et al. 2006).

Parameter Morphin Piritramid Tramadol Hydromorphon

Bolusgröße 1-2 mg 1,5-2,5 mg 10-30 (50) mg 0,25-0,5 mg

Sperrzeit 5-15 min 10-15 min 10-20 min 5-10 min

Hintergrundinfusion(nur in Ausnahmefällen) ≤ 0,5 mg/h ≤ 0,5 mg/h ≤ 10 mg/h ≤ 0,4 mg/h

Tabelle 3: Grundeinstellung einer PCIA mit verschiedenen Opioiden.

Alternativ zur PCIA besteht – wahrscheinlich ab Frühjahr 2008 auch in Deutschland -dieMöglichkeit, Opioide mittels transdermaler Iontophorese patientenkontrolliert imRahmen der postoperativen Schmerztherapie anzuwenden. Das in Europa bereits durchdie EMEA seit 2007 zugelassene nicht invasive iontophoretische, transdermale Fentanylenthaltende System (ITS) (IonsysTM) ist ein in sich geschlossenes vorprogrammiertesSystem von der Größe einer Kreditkarte. Mithilfe von elektrischem Strom, der soschwach ist, dass er vom Patienten nicht wahrgenommen wird, gelangt Fentanyl (40 μgper Bolus) bei Knopfdruck des Patienten perkutan in den systemischen Kreislauf.Hierdurch entfällt die Notwendigkeit eines intravenösen Zugangs, das Befüllen undBetreiben von Schmerzpumpen etc. Die Sicherheit und Wirksamkeit des transdermalenSystems mit Fentanyl (maximal sechs Dosen pro Stunde) ist in verschiedenen Studien im

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Vergleich zu standardisierter und patientenkontrollierter Analgesie mit Morphin unter-sucht und für gleichwertig (Analgesiequalität, Nebenwirkungen, Sicherheit) bis überlegen(Handhabung, Flexibilität) befunden worden (Grond et al. 2007; Viscusi et al. 2004;Viscusi et al. 2007). Inwieweit sich dieses System in der Praxis in Deutschland durchset-zen wird, muss abgewartet werden. Vorstellbar ist der Einsatz dieses Systems in der post-operativen Schmerztherapie z.B. dann, wenn eine relativ kurze systemische Opioid -therapie (für ein bis zwei Tage) erwartet wird und anschließend das System durch oraleOpioide ersetzt wird.

3.2 WundinfiltrationVerschiedene Untersuchungen konnten zeigen, dass die intraoperative Wundinfiltrationmit langwirksamen Lokalanästhetika wie Ropivacain oder Bupivacain einen effektivenund sicheren Baustein im Rahmen eines multimodalen Analgesiekonzeptes darstellt.Allerdings ist bei einmaliger Gabe wenige Stunden nach dem Abklingen der pharmako-logischen Wirksamkeit des Lokalanästhetikums die analgetische Wirkung beendet. Daherwurden in verschiedenen Untersuchungen Katheter durch den Operateur subkutan in dieWunde eingelegt oder im Rahmen der Endoprothetik in das Gelenk eingebracht. In einerkürzlich erschienen Meta-Analyse konnte für die Anwendung von Wundkathetern einezusätzliche Reduktion von Schmerzen, Opioidverbrauch und opioidinduzierter Neben -wirkungen wie Nausea und Vomiting gezeigt werden (Liu et al. 2006) ohne ein vermehr-tes Auftreten von Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen. Weitere größere kon-trollierte Studien hinsichtlich adäquater Lokalanästhetikadosierungen und der Sicherheitmüssen zeigen, ob dieses viel versprechende Konzept vorbehaltlos empfohlen werdenkann.

Mepivacain Ropivacain Bupivacain(Meavarin, (Naropin) (Carbostesin)Scandicain)

Konzentration 1% = 10 mg/ml 0,5% = 5 mg/ml 0,5% = 5 mg/ml

Maximaldosis 6 mg/kg KG 4 mg/kg KG 2 mg/kg KG

Dosierung 30-40 ml bei 1% 30-40 ml bei 0,5% 30 ml bei 0,5%

Wirkzeit 3-4 h 4-6 h 4-6 h

Kontinuierliche Lokalanästhetikagabe für Wundkatheter:Bupivacain 0,5%: 2-4 ml/h für 48 hRopivacain 0,2-0,375%: 5 ml/h für 48 h

Tabelle 4: Lokalanästhetika zur Wund-, Gewebe- und Gelenkinfiltration (Giesa et al. 2006).

4. Analgesiekonzepte nach kleineren und mittelgroßen EingriffenEin großes Problem in der Klinik stellt die Schmerztherapie von Patienten nach kleinerenoder mittleren operativen Eingriffen dar. Aufwendige intravenöse oder regionale patien-tenkontrollierte Verfahren kommen bei diesen Patienten nicht zu Anwendung und geeig-nete alternative Therapieschemata und Analgesiekonzepte fehlen meist auf den periphe-ren Stationen. Dies führt dazu, dass diese Patienten nicht ausreichend analgetisch versorgtwerden und besonders unzufrieden sind (Pogatzki-Zahn and Zahn 2007; Stiehl 2004). Diealleinige Gabe von Nicht-Opioidanalgetika oder schwachen Opioiden ist häufig in derakuten Phase (1. - 2. postoperativer Tag) nicht ausreichend. Daher wird von einigenAutoren die orale Gabe von retardierten Opioiden in Kombination mit Nicht-Opioid Anal -getika als suffiziente und kostengünstige Lösung propagiert (Cheville et al. 2001; Kampeet al. 2004). Als Beispiel für eine mögliche bedarfsadaptierte Umsetzung soll hier ein ein-faches Anal gesie konzept vorgestellt werden, das in interdisziplinärer Zusammen arbeitmit den chirurgischen Kollegen verschiedener Fachdisziplinen des Universitäts klinikums

Münster entwickelt und mittlerweile erfolgreich etabliert wurde (Pogatzki-Zahn and Zahn2007). Grund lage dieses Konzeptes ist die planmäßige Verab reichung einer Basisanal -gesie, bestehend aus einem retardierten Opioid und einem Nicht opioid-Analgetikum.Aufgrund der günstigen pharmakologischen Eigenschaften haben wir uns für retardiertesOxy codonhydrochlorid (Oxygesic®) entschieden (Kalso 2005; Stiehl 2004). Als Nicht -opioid-Analgetikum wird je nach Indikation/Kontraindikation und bestimmten chirurgi-schen Eingriffen ein COX-2 Hemmer, ein tNSAID, Metamizol oder Paracetamol einge-setzt. Als Bedarfsanalgetikum (Rescue-Analgesie) zur Behandlung von Schmerz spitzenwird das schnell wirksame nicht retardierte Hydromorphonhydrochlorid (Palladon®) oderMorphin (Sevredol®) verwendet („Oxycodon-Algorithmus“).

Das Behandlungskonzept sieht wie folgt aus (Pogatzki-Zahn and Zahn 2007):- Der prämedizierende Anästhesist wählt die Patienten für das Oxycodon-Therapie -

schema am Vortag im Rahmen der Prämedikationsvisite aus und leitet die Therapiemit Oxycodon ein.

- Einschlusskriterien sind:- Patienten älter als 18 Jahre ohne Kontraindikationen gegen eine Opioidgabe,- Patienten, die eine systemische oder regionale patientenkontrollierte Analgesie

nicht erhalten können oder ablehnen und- Patienten, die postoperativ frühzeitig eine orale Medikation aufnehmen können.

- Die erste Oxycodon-Gabe erfolgt vor der Operation. Wichtig: Die mit Oxycodon prä-medizierten Patienten erhalten am OP-Tag kein zusätzliches Anxiolytikum, da sienach der Oxycodon-Gabe ohne weitere Prämedikation einen ähnlichen Angst-Scoreaufweisen wie Patienten mit einem Anxiolytikum (ohne Oxycodon) und die Gefahreiner Atemdepression bei Absetzen der Operation erhöht ist.

- Patienten, die vor der Operation Oxycodon erhalten haben, bekommen im Aufwach -raum zur Therapie postoperativer Schmerzen Dipidolor® i. v., ggf. auch das neu zuge-lassene OxyInjekt®; Ziel ist ein Analgesieniveau von < 3 (Ruheschmerz) auf der VAS-Skala (0-10) vor Verlegung des Patienten auf die Station. Zur Verlegung sollte vomAnästhesisten auf dem Aufwachraumprotokoll als Empfehlung für die Station eineklare Anordnung wie z.B. „Oxycodon – Algorithmus nach Schema“ vermerkt werden.Dies macht eine übergangslose Analgesie mittels des Algorithmus auf der Stationmöglich.

- Die weitere Betreuung der Patienten mit dem Oxycodon-Schema auf den chirurgi-schen Stationen erfolgt durch das pflegerische und ärztliche Personal der entspre-chenden chirurgischen Fachdisziplin. Üblicherweise wird Oxygesic® postoperativzwei mal pro Tag in einem Abstand von 12 Stunden gegeben. Begonnen wird mit 10 mg bzw. 20 mg morgens und abends (je nach Art und Ausdehnung des operativenEingriffs).

- Der Algorithmus sieht vor, dass der Patient bei Schmerzspitzen, die durch die Basis -analgesie mit Oxycodon und einem Nichtopioid-Analgetikum nicht ausreichend the-rapiert sind, 1,3 mg Palladon® (Hydromorphonhydrochlorid) oder 10 mg Sevredol®

(Morphin) erhält (=Rescuemedikation). Richtwerte für die Gabe eines Rescuemedika -mentes sind Ruheschmerzen > 3 oder Belastungsschmerzen > 5 auf einer numerischenRatingskala von 0-10.

- Bei Patienten, die vorher eine PCIA oder ein regionales Analgesieverfahren (z.B. einePCEA) erhalten haben, nach einigen Tagen aber oralisiert werden sollen, kann dasOxygesic-Schema ebenfalls zur Anwendung kommen. Die entsprechende Dosierungfür die Basisanalgesie (retardiertes Oxygesic®) richtet sich nach der Schmerz inten -sität, dem Eingriff und dem postoperativen Tag und kann bei Patienten mit vorherigerPCIA-Therapie wie folgt umgerechnet werden (s. Umrechnung nach (Ginsberg et al.2003) Tab. 5):

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1. Oxycodon ret. (mg/d) = vorherige i.v. Opioiddosis (mg/d) x Umrechnungsfaktor(siehe Tabelle 5).

2. Oxycodon Einzeldosis= Oxycodon (mg/d) : 2.3. Der errechnete Wert wird auf die nächst kleinere Tablettendosis abgerundet.

Vorher verabreichtes i.v. Opioid Umrechnungsfaktor

Morphine 1,2-1,3

Piritramid 0,9-1,0 (geschätzt)

Meperidine 0,2

Hydromorphone 10

Tabelle 5: Umrechnungsfaktoren für Opioide im Verhältnis zu Oxycodon (Ginsberg et al. 2003).

Seit dem 2. Oktober 2006 ist das Kombinationspräparat Targin® zugelassen (Zulassungdurch die BfArM). Das Präparat kombiniert in einer Retardtablette das Opioid Oxycodonmit dem Opioidantagonisten Naloxon mit einem optimalen Wirkverhältnis von 2 : 1 undist in den folgenden Wirkstärken zur Zeit verfügbar:- 10 mg Oxycodon + 5 mg Naloxon und- 20 mg Oxycodon + 10 mg Naloxon.

Dabei soll Naloxon, das wie Oxycodon retardiert freigesetzt wird, die Inzidenz opioidin-duzierter Obstipation senken (durch Blockade der Opioidrezeptoren der Darmwand),ohne den zentralen analgetischen Effekt von Oxycodon zu beeinflussen. Dies ist auf eineextensive hepatische Metabolisierung des Naloxons nach enteraler Einnahme zurückzu-führen. Erste Beobachtungen bei chronischen Schmerzpatienten zeigen, dass die Inzidenzopioidinduzierter Obstipation unter Verwendung von Targin® sinkt. Da viele Patientenauch bei kurzzeitiger Gabe von starken Opioiden (z. B. in der perioperativen Phase) überObstipation klagen und jeder dritte Patient eine antiobstipative Begleitmedikation erhält,sollte das Ersetzen von Oxygesic® durch Targin® in dem Algorithmus zu einer vermin-derten Rate an gastro-intestinalen Nebenwirkungen führen bei gleich guter Analgesie qua -li tät. Da bisher nur eine Dosierung von maximal 40 mg Targin®/Tag möglich ist (2 x 20mg/Tag), soll bei einem höheren Bedarf zur Zeit noch zusätzlich Oxygesic® verabreichtwerden.Wichtig für eine sichere und effektive Anwendung eines derartigen Schemas ist eine guteSchulung des Personals auf den chirurgischen Stationen. Von großer Bedeutung sind hier-bei vor allem Schulungen zur Schmerzerhebung, Erhebung von Nebenwirkungen (Sedie -rung, Atemfrequenz etc) und Vorgehen bei V.a. Komplikationen wie eine drohende Atem -depression. Eine enge Kooperation des Akutschmerzdienstes oder schmerztherapeutischin einer Klinik tätigen Anästhesisten mit Chirurgen und Pflegepersonal auf den Stationenist ebenfalls wesentlich, um die Akzeptanz und Durchführbarkeit solcher Therapiealgo -rithmen zu gewährleisten. Dann ist es zum Beispiel ohne Probleme möglich, die Bedarfs -medikation ohne Rücksprache mit einem Arzt durch das Pflegepersonal selbständig aus-geben zu lassen. Nicht zuletzt muss neben wesentlichen Aspekten zur Durch führung desAlgorithmus auch das Absetzen der Basisanalgesie nach einigen Tagen durch den chirur-gischen Stationsarzt in Schulungen thematisiert werden, um eine zeitgerechte Terminie -rung der Therapie zu gewährleisten. In gut geschulten, erfahrenen Händen ist die Anwen -dung eines derartigen Schemas aber als sicher und effektiv einzustufen und kann sowohldie Analgesiequalität als auch die Zufriedenheit der Patienten deutlich verbessern.

5. Therapiekonzepte zur Prophylaxe chronischer Schmerzen und bei „Therapie -versagern“ Chronische, persistierende Schmerzen nach Operationen sind ein häufiges, bisher aller-

dings wenig beachtetes Phänomen (Kehlet et al. 2006). Definitionsgemäß handelt es sichdann um chronische postoperative Schmerzen, wenn Schmerzen über einen Zeitraum von3-6 Monate nach der Operation nicht abgeklungen sind und trotz Heilungsprozess imOperationsgebiet weiter bestehen. Die Inzidenz postoperativer chronischer Schmerzen istu.a. abhängig von der Art der Operation. So entwickeln z.B. ca. 50% aller Patienten nacheiner Amputation großer Gliedmaßen, 30 bis 40 % aller Patienten nach einer Thorako to -mie, 20-30% aller Patientinnen nach einer Brustoperation und 10% aller Patientinnennach einer Sectio chronische Schmerzen (Kehlet et al. 2006). Die Intensität der Schmer -zen ist teilweise so stark, dass die Patienten in ihrem normalen Lebensablauf be ein flusstwerden, so dass Medikamenteneinnahmen, Arztbesuche und Krank schrei bungen resultie-ren. Neben der subjektiven Beeinträchtigung des einzelnen Patienten haben chronisch-persistierende Schmerzen nach Operationen damit auch eine ökonomische Bedeutung. Die Art der Operationen, bei denen chronische Schmerzen gehäuft auftreten, lassen dar-auf schließen, dass Verletzungen großer Nerven eine Rolle für ihre Genese spielen. Dieswird dadurch bestätigt, dass chronische Schmerzen nach Operationen häufig eine neuro-pathische Komponente aufweisen. Hierbei handelt es sich häufig um brennende, stechen-de Schmerzen die ausstrahlen können und z.T. auch einschießenden Charakter haben(Kehlet et al. 2006; Pluijms et al. 2006). Diese Schmerzsymptomatik tritt z.B. typischer-weise bei Thorakotomien auf und es wird vermutet, dass es im Rahmen des operativenEingriffs zu Verletzungen neuronaler Strukturen kommt (z.B. Verletzung der N. interko-stales durch Quetschung), die schließlich zu neuropathischen Schmerzen führen können(Volk and Witzel 2008).

Operativer Eingriff Inzidenz chronisch-postoperativer Schmerzen

Amputation 30-50%

Brustoperationen (z.B. Mastektomie) 20-30%

Thorakotomie 30-40 %

Leistenhernien 10%

Herzchirurgie (koronare Bypasschirurgie) 30-50%

Geburtshilfe (Sectio) 10%

Tabelle 6: Inzidenz chronisch-postoperativer Schmerzen nach unterschiedlichen operativen Eingriffen (Kehletet al. 2006).

Neben der intraoperativen Verletzung großer Nerven sind verschiedene weitereRisikofaktoren für das Auftreten chronisch-peristierender Schmerzen nach Operationenpostuliert worden. So gibt es u.a. Hinweise darauf, dass Patienten mit starken Schmerzenin der frühen postoperativen Phase deutlich häufiger chronische Schmerzen entwickelnals Patienten, bei denen in der frühen postoperativen Phase die Schmerztherapie sehr gutwar (Kehlet et al. 2006). Die Optimierung der Akutschmerztherapie perioperativ kanndemnach einen wesentlichen Ansatz darstellen, um die Entstehung chronischer Schmer -zen nach Operationen zu verhindern. Hierzu zählen zum Beispiel optimale Therapie -regime (Regionalanalgesieverfahren, patientenkontrollierte systemische Therapie -verfahren) und logistische Verbesserungen in der Organisation von Schmerzen periopera-tiv. Darüber hinaus gibt es auch Hinweise darauf, dass verschiedene Substanzen mögli-cherweise speziell die Entstehung einer Schmerzchronifizierung perioperativ verhindernkönnen. Hier sind besonders Substanzen zu nennen, die auch bei der Therapie chronisch-neuropathischer Schmerzen eine Rolle spielen (z.B. Substanzen mit Wirkung an derKalziumkanaluntereinheit alpha2delta1, Substanzen mit Wirkung am NMDA-Rezeptor,Natriumkanalblocker etc.). Eine dieser Substanzgruppen soll im Folgenden kurz vorge-stellt werden:

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Intravenöse Gabe nicht kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonisten(Ketamin, Dextromethorphan)

Verschiedene randomisiert-kontrollierte Patientenstudien konnten zeigen, dass intravenösverabreichtes Ketamin Schmerzen in der postoperativen Phase nur schwach bis moderatvermindert. Allerdings scheint es die Wirkung von Opioide zu verbessern und damit denVerbrauch an Opioiden zu senken und die Zeitspanne zwischen zwei aufeinander folgen-den Analgetikagaben zu verlängern. Beide Effekte sind, untersucht man ein „Normal -kollektiv“ von Patienten in der perioperativen Phase, allerdings nur geringfügig (Subra -maniam et al. 2004; Vandermeulen 2006). Insbesondere können, so zeigt eine Meta ana -lyse, opioidinduzierte Nebenwirkungen durch die Gabe von Ketamin nicht reduziert wer-den, so dass die Relevanz einer perioperativen Ketamingabe per se erst einmal stark ange-zweifelt werden muss (Elia and Tramer 2005; Subramaniam et al. 2004). Eine Sub -gruppenanalyse hat gezeigt, dass fünf von sechs RCTs keine Verbesserung der Schmerz -therapie durch die Kombination von Ketamin und PCIA nachweisen (Subra maniam et al.2004). Vergleichbare Ergebnisse brachte die Metaanalyse von Duedahl et. al. (Duedahl etal. 2006) zur oralen oder intravenösen Wirkung von Dextromethorphan, einem schwa-chen nicht kompetitiven NMDA-Rezeptor-Antagonist, auf postoperative Schmerzen(orale Einzelgabe 30-240 mg; Tagesdosis bis 600 mg p.o. aufgeteilt in 2-3 Einzeldosen).

NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei speziellen Problemen der postope-rativen Schmerztherapie; Prophylaxe chronisch-persistierenderSchmerzen

Wenn, wie oben dargestellt, NMDA-Rezeptor-Antagonisten wie Ketamin oder Dextro -methorphan als Analgetika möglicherweise nur einen eingeschränkten Nutzen in der peri-operativen Phase auf akute Schmerzen haben, könnten sie aber dennoch – zumindest beiSubpopulationen – möglicherweise eine wichtige Rolle spielen. Eine dieser Subpopu la -tionen könnten die Patienten darstellen, bei denen das Risiko für die Entstehung chroni-scher Schmerzen erhöht ist. McCartney et. al. konnten z.B. zeigten, dass die systemischeApplikation von Ketamin oder Dextromethorphan ein wichtiger Bestandteil eines multi-modalen präventiven Analgesiekonzeptes sein könnte (McCartney et al. 2004). De Kocket. al. fanden heraus, dass bei Patienten nach einer Kolektomie die systemische Gabe vonKetamin (0,5 mg/kg Bolus und 0,25 mg/kg/h bis OP-Ende) zusätzlich zur epiduralenAnalgesie zwar nur einen geringen Effekt auf die akute postoperative Schmerzintensitäthat, die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen aber signifikant senkt (De Kocket al. 2001). Auch eine weitere Untersuchung dieser Arbeitsgruppe konnte Hinweise füreine präventive Therapie mit perioperativ verabreichtem, intravenösem Ketamin imRahmen eines multimodalen Analgesiekonzeptes hinsichtlich der Ent ste hung chronischerSchmerzen geben (Lavand'homme et al. 2005). Diese Unter suchungen stellen allerdingsbisher Einzeluntersuchungen dar, deren Durchführung nicht unkritisch beurteilt undAussagekraft insgesamt sicher mit Vorsicht zu betrachten ist (Brennan and Kehlet 2005).So können heute noch keine generellen Empfehlungen für ideale Therapie konzepte gege-ben werden. Zukünftige Untersuchungen müssen genauer klären, ob und welcheKetamin-Therapieschemata, eingebunden in spezielle multimodale Therapie kon zepteeinen Effekt erzielen und welche Patientensubgruppen hiervon profitieren könnten.

Weitere Einsatzgebiete für Ketamin in der perioperativen PhaseNeben der Prophylaxe chronischer Schmerzen nach Operationen kann Ketamin alsAdjuvants bei der postoperativen Schmerztherapie in Problemsituationen eine wichtigeRolle spielen. Zu diesen Problemsituationen zählen die Therapie von Patienten, die eine

Opioidtoleranz entwickelt haben sowie die Therapie von Patienten mit einer Hyperal -gesie, die paradoxerweise durch Opioide ausgelöst werden kann.

NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei Opioidtoleranz: Patienten mit Tumoren oder chroni-schen Schmerzen sowie opioidabhängige Patienten haben aufgrund ihres gesteigertenpräoperativen chronischen Opioidverbrauchs oft bereits eine Toleranz gegenüber Opioideentwickelt oder leiden unter opioidinduzierten Nebenwirkungen (Angst and Clark 2006).Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass die systemische Gabe von Ketamin alsAdjuvant (0,2-0,5 mg/kg Bolus, 2-4 μg/kg/min über mehrere Tage) bei Patienten, die anOpioide gewöhnt sind, eine Verbesserung der Schmerztherapie bewirkt (Carroll et al.2004). RCTs müssen nun belegen, dass sich Ketamin, das begleitend in der patienten-kontrollierten Analgesie eingesetzt wird, bei Patienten, die an Opioide gewöhnt sind,positiv auch auf die postoperative Schmerztherapie auswirkt.

NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH): Ein weiteresProblem der systemischen Opioidtherapie postoperativer Schmerzen ist das erst kürzlichbeschriebene Phänomen der opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH). Es bezeichnet dievermehrte Schmerzempfindung, die durch eine kurzfristige hohe oder niedrige Dosierungbzw. wiederholte Anwendung unterschiedlicher Opioide wie Sufentanil, Fentanyl oderRemifentanil ausgelöst wird (Angst and Clark 2006; Koppert 2005). Die Folgen sind ver-mehrte Schmerzwahrnehmung postoperativ und erhöhter Opioidverbrauch mit einemmöglichen Anstieg opioidinduzierter Nebenwirkungen (Angst and Clark 2006). Opioidtoleranz und OIH scheinen über ähnliche Pathomechanismen moduliert zu werden,und für beide Prozesse spielen - neben anderen pronozizeptiven Prozessen - NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle (Angst and Clark 2006). Mehrere experimentelle präkli-nische Untersuchungen haben gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Ketamin oderDextromethorphan die pronozizeptiven Effekte unterschiedlicher Opioide vermindert unddass die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle bei der OIH spielt.Wenn Opioide mit Ketamin oder Dextromethorphan kombiniert werden, senkt dies denOpioidverbrauch in der postoperativen Schmerztherapie – ein weiteres indirektes Zeichenfür eine Hemmung der OIH durch NMDA-Rezeptor-Antagonisten (Koppert et al. 2003;Laulin et al. 2002). Inwieweit die OIH eine Rolle bei der akuten Opioidtoleranz spielt undwelchen klinischen Stellenwert sie für die postoperative Schmerztherapie hat, wird kri-tisch diskutiert (Angst and Clark 2006; Koppert 2004; Koppert 2005). Bei Patienten mitVerdacht auf eine OIH in der postoperativen Phase (z.B. nach hohen intraoperativenDosen Remifentanil und postoperativ unerwartet hohem Opioidbedarf) kann ein NMDA-Rezeptorantagonist eingesetzt werden, um einer fakultative OIH entgegenzuwirken.

Box 3: Bedeutung von NMDA-Rezeptorantagonisten in der perioperativen Schmerztherapie.

Die heute verfügbaren schwach selektiven, nicht kompetitiven NMDA-Rezeptor-Antagonisten eignen sich nicht generell, um postoperative Schmerzen zu reduzieren.Wenn man sie jedoch bei Patienten mit speziellen Problemen gezielt als Koanalgetikaeinsetzt, sind die Ergebnisse viel versprechend. Im Einzelnen könnte eine Therapie mitKetamin oder Dextromethorphan:• bei Patienten, die an Opioide gewöhnt sind, möglicherweise die postoperative

Schmerztherapie verbessern, • einer OIH entgegenwirken und • bei Risikopatienten die Ausbildung chronisch persistierender postoperativer

Schmerzen verhindern. Bevor endgültige Empfehlungen getroffen werden können, müssen erst weitere RCTsden klinischen Nutzen von NMDA-Rezeptorantagonisten für diese Indikationen bestä-tigen.

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Abb

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