Aktuelle Therapierichtlinien bei akutem Koronarsyndrom ...· OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI 144 < 90min

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  • AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN

    BEI AKUTEM KORONARSYNDROM

    Peter Siostrzonek

    Abteilung Innere Medizin II-KardiologieKrankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

  • BrustschmerzBrustschmerzAnamneseAnamnese

    KontraindikationenKontraindikationenPrPrhospitales EKGhospitales EKG

    (Telemetrie)(Telemetrie) InitialbehandlungInitialbehandlungKatheterKatheter

    oderoderLyse?Lyse?

    Zeit ist Herzmuskel !Zeit ist Herzmuskel !

    STEMI: DIAGNOSE

    Thoraxschmerz mindestens 20min, Nitrat-resistent, oft vegetative Symptome.

    ST-Segment Hebungen >0.1-0.2mV in mindestens 2 Ableitungen oder neuer LSB.

    2D-Echo zum Ausschluss wertvoll

    Kardiale Marker initial nicht hilfreich

    Atypische Prsentation bei Frauen, Alten, Diabetes

  • OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

    144

    < 90min < 30min

    < 120min

    Katheterzentrum

    Katheter nach 3-24h

    Notarzt

    Diagnose

    Lyse

    PPCI

    Leitstelle

    VOR- UND NACHTEILE DER PRIMREN PCI GEGENBER DER THROMBOLYSE

    Hhere Erffnungsraten (90% vs 40-60%). Geringeres Risko der Reokklusion (

  • PRIMRE PCI VERSUS THROMBOLYSE23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten

    E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

    DEATH7 vs 9%

    RE-MI RE-ISCHEM. STROKE HM.STROKE

    MAJORBLEED

    DEATH(no shock)

    5 vs 7%

    -27%

    4-6 weeks

    5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-rzte4 rzte im Bereitschaftsdienst

    Unser Katheterteam:

    Das rzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz

    Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)

  • PRIMRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

    Rekanalisation des Infarktgefes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.

    Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

    THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT

    8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgef

    OCT: Frischer Thrombus in LAD

  • INDIKATION UND ZEITPUNKT DER KORONARINTERVENTION BEI STEMI

    Akut-PCI:

    Bei Schmerzbeginn

  • STEMI: Antiplatelet Therapy

    Days From Randomisation0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

    Cum

    ulat

    ive

    Inci

    denc

    e (%

    )

    0

    5

    10

    15

    Clopidogrel Prasugrel

    TRITONTRITON--TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)Primary Endpoint (CV Death, NFPrimary Endpoint (CV Death, NF--MI, or NF MI, or NF --Stroke)Stroke)

    CV = cardiovascular; MI = myocardial infarction; NF = non-fatal

    p < 0.05

    Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731

    10.0%

    12.4%

    9.5%

    6.5%

    p < 0.02

  • PLTTCHENHEMMER BEI STEMI

    Bei STEMI mit geplanter PPCI:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundPrasugrel (Efient) 60mg po. Bolus, dann 10mg/doderTicagrelor (Brilique) 180mg Bolus, dann 2x90mgoderClopidogrel (Plavix) 600mg po. Bolus, dann 75mg/d(bei st.p. Insult, >75a, 75a: 75mg Bolus)dann 75mg/d

    Bei STEMI ohne Reperfusion:Aspirin 250-500mg po, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 75mg/d

    STEMI: Antikoagulation bei PPCI

    Substanz

    UFH

    Enoxaparin

    Bivalirudin

    Vor OrtNotarzt

    60U/kg (max. 4000E)

    0.5mg/kg iv.

    Katheterlabor

    +Abciximab oder+40U/kg=100U/kg

    0.75mg/kg+Inf.*

    *bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prhospital

  • NSTE-ACS: KLINISCHE PRSENTATION

    Rezidivierende und/oder lnger (>20min) anhaltende Ruhe-AP (80%)

    De novo-AP CCS III Creszendo AP Postinfarkt AP

    Indikation zum Herzkatheter abhngig vom Risikoprofil!

  • BERLEBENSKURVEN BEISTEMI UND NON-STEMI

    Nach 4 Jahren 2fache Mortalitt bei NSTEMI

    NSTE-ACS MIT HOHEM RISIKO

    Rezidivierende protrahierte Ruhe-AP EKG-Dynamik (ST-Senkung oder Hebung 13ng/l) Hmodynamische Instabilitt Arrhythmien Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG

  • SCORE

    Low 140

    www.outcomes.org/grace

    IN-HOSPITAL DEATH

    Low 3%

    RISIKOBERECHNUNG BEI NSTE-ACS

    Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS

    Perakut wie bei STEMI:bei hmod. Instabilittbei Arrhythmienbei refraktrer Anginabei posteriorem Infarkt

    Dringlich 140)bei hohem Risiko

    Dringlich

  • MEDIKATION BEI NSTE-ACS

    Nitroglycerin: Bei rez. AP-Episoden und erhhtem Blutdruck

    -Blocker: Immer bei fehlenden Kontraindikationen

    Opiate: Im Bedarf bei schweren AP-Anfllen

    O2: Bei Atemnot, Herzinsuffizienz

    Ca-Antag.: Zustzlich oder bei KI zu Nitrat/-Blocker

    Statine: Grozgig (hochdosiert) vor Koronarangiographie

    Plttcheninh: siehe nachfolgende Folien

    Antithromb.: siehe nachfolgende Folien

    NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy

    Substanz:

    ASATicagrelor*Clopidogrel

    Vor OrtNotarzt

    200-300mg

    Akutambulanz nach Diagnosesicherung

    250-500mg**180mg**+2x90mg75mg***

    Katheterlabor

    (+Abciximab)

    *Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfgbar**wenn nicht schon prhospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko

  • PLATO: Primary Endpoint (Composite of CV death, MI or stroke)

    No. at risk

    ClopidogrelTicagrelor

    9,2919,333

    8,5218,628

    8,3628,460

    8,124

    Days after randomisation

    6,7436,743

    5,0965,161

    4,0474,147

    0 60 120 180 240 300 360

    121110

    9876543210

    13

    Cum

    ulat

    ive

    inci

    denc

    e (%

    )

    9.8

    11.7

    8,219

    HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003

    Clopidogrel

    Ticagrelor

    Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up

    ANTITHROMBOTIKA BEI NSTE-ACS

    Akuter Herzkatheter geplant:Heparin: 60E/kg Bolus (max. 4000E)oderBivalirudin: im Katheterlabor 0.75mg/kg Bolus

    Herzkatheter innerhalb 24-48h geplant:Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)(Arixtra) (vor Herzkatheter zustzlich Heparin)

    Konservatives Vorgehen geplant:

    Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)

  • NSTE-ACS: Antikoagulation

    THERAPIESTRATEGIEN BEI ACSPOTENTIELLE VERBESSERUNGEN

    Verbesserungen im Netzwerk: Frhere Alarmierung des Notarztes durch den Patienten! Frhzeitige Alarmierung des Katheterzentrums mit EKG-Telemetrie. Direkter Transport (ohne Umwege!) in das Katheterzentrum. Im Zentrum: Verkrzung der Door-Ballon Zeiten.

    Diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen: Prvention des Reperfusionsschadens. Optimierung von Plttchen- und Gerinnungshemmung. Katheterzugang ber die A. radialis.

  • Akutes Koronarsyndrom

    EKG

    ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

    STEMI Instabile Angina / NSTEMI

    ASS 250 500mg i.v./p.o. Prasugrel 60mg p.o.

    (>75a, 160mmHG) Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prhospital

    ASS 250 500mg i.v./p.o. Ticagrelor 180mg p.o. 1 Fondaparinux 2,5mg s.c.1 Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG) Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital

    Verstndigung durch diensthabenden Internisten: Katheterarzt Katheter DGKS ICU - DGKS

    Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzgerung

    Akut PCI

    ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring fr 48h ab Schmerzbeginn

    Normalstation Optimierung med. Therapie Optimierung Risikoprofil Rehaantrag

    Risikoeinschtzung EKG, TnT, GRACE Risk Score

    Low Risk High / intermediate Risk

    Elektive Ischmiediagnostik

    Diensthabenden Internisten informieren Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU EKG Monitoring fr 48h ab Schmerzbeginn Echokardiographie

    CA innerhalb von 24 (48)h

    Normalstation Optimierung med. Therapie Optimierung Risikoprofil Rehaantrag

    Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,

    hmodyn. Instabilit.oder Arrhythmien

    Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, peter.siostrzonek@bhs.at 12/2011

    ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring fr 48h

    ab Schmerzbeginn

    AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011

    199; 30%185; 27%

    289; 43%

    STEMI INST.AP

    NSTEMI

    673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom

  • ACS MIT AKUTER (

  • PRHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

    10098

    57

    44

    21

    92 1

    42

    7264

    19

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

    BHS Linzsterreich

    sterr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

    Lyse: N=1

    ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

    5

    2,5*

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    Spitalssterblichkeit

    sterreich BHS

    sterr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

    158 Patienten mit STEMI und akuter (

  • ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

    79

    60

    105 105

    51 52

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

    sterreich BHS

    158 Patienten mit groem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (

  • Besten Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!

    Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at