Aktuelle Therapierichtlinien bei akutem Koronarsyndrom ... · OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI 144 <...

AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN

BEI AKUTEM KORONARSYNDROM

Peter Siostrzonek

Abteilung Innere Medizin II-KardiologieKrankenhaus Barmherzige Schwestern Linz

BrustschmerzBrustschmerzAnamneseAnamnese

KontraindikationenKontraindikationenPrPräähospitales EKGhospitales EKG

(Telemetrie)(Telemetrie) InitialbehandlungInitialbehandlungKatheterKatheter

oderoderLyse?Lyse?

Zeit ist Herzmuskel !Zeit ist Herzmuskel !

STEMI: DIAGNOSE

• Thoraxschmerz mindestens 20min, Nitrat-resistent, oft vegetative Symptome.

• ST-Segment Hebungen >0.1-0.2mV in mindestens 2 Ableitungen oder neuer LSB.

• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll

• Kardiale Marker initial nicht hilfreich

• Atypische Präsentation bei Frauen, Alten, Diabetes

OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

144

< 90min < 30min

< 120min

Katheterzentrum

Katheter nach 3-24h

Notarzt

Diagnose

Lyse

PPCI

Leitstelle

VOR- UND NACHTEILE DER PRIMÄREN PCI GEGENÜBER DER THROMBOLYSE

• Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%).

• Geringeres Risko der Reokklusion (<5% versus 30%)

• Effekt auch bei schlechter Hämodynamik (Schock).

• Geringeres Risko für (intrakranielle) Blutung.

• Auch bei Lyse-Kontraindikationen anwendbar.

• Keine verbleibende Stenose, definitive Problemlösung.

Nachteile:

Vorteile:

• Zeitliches Delay bis zur Gefäßeröffnung.

• Durchgehender Katheterdienst (24/7 Dienst) erforderlich.

PRIMÄRE PCI VERSUS THROMBOLYSE23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten

E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20

DEATH7 vs 9%

RE-MI RE-ISCHEM. STROKE HÄM.STROKE

MAJORBLEED

DEATH(no shock)

5 vs 7%

-27%

4-6 weeks

5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst

Unser Katheterteam:

Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz

Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)

PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.

Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT

8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß

OCT: Frischer Thrombus in LAD

INDIKATION UND ZEITPUNKT DER KORONARINTERVENTION BEI STEMI

Akut-PCI:

•Bei Schmerzbeginn <12h

•Bei Schmerzbeginn <36hund therapierefraktärer Angina oder Schock

•Bei Lyseversagen (Rescue-PCI)

•Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h

Thrombolyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)

•wenn PCI nicht in <120min durchführbar

•Bei Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient: wenn PCI nicht in <60min durchführbar

INITIALE MASSNAHMEN BEI STEMI

EKG-Monitoring, iv. Zugang

O2-Insufflation (bei Atemnot)

Morphin 5-10mg iv. (+ Antiemetikum)

Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg, HR >100/minund keine Herzinsuffizienz

Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/hab RR >140mmHg oder bei Lungenödem

Plättchenhemmer (nächste Folien)

Antithrombotikum (nächste Folien)

STEMI: Antiplatelet Therapy

Days From Randomisation

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Cu

mu

lati

ve In

cid

ence

(%

)

0

5

10

15

Clopidogrel Prasugrel

TRITONTRITON--TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)Primary Endpoint (CV Death, NFPrimary Endpoint (CV Death, NF--MI, or NF MI, or NF --Stroke)Stroke)

CV = cardiovascular; MI = myocardial infarction; NF = non-fatal

p < 0.05

Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731

10.0%

12.4%

9.5%

6.5%

p < 0.02

PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI

Bei STEMI mit geplanter PPCI:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dund

Prasugrel (Efient) 60mg po. Bolus, dann 10mg/doder

Ticagrelor (Brilique) 180mg Bolus, dann 2x90mgoder

Clopidogrel (Plavix) 600mg po. Bolus, dann 75mg/d(bei st.p. Insult, >75a, <60kg)

Bei STEMI mit geplanter Lyse:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 300mg Bolus, (bei >75a: 75mg Bolus)dann 75mg/d

Bei STEMI ohne Reperfusion:Aspirin 250-500mg po, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 75mg/d

STEMI: Antikoagulation bei PPCI

Substanz

UFH

Enoxaparin

Bivalirudin

Vor OrtNotarzt

60U/kg (max. 4000E)

0.5mg/kg iv.

Katheterlabor

+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg

0.75mg/kg+Inf.*

*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital

NSTE-ACS: KLINISCHE PRÄSENTATION

• Rezidivierende und/oder länger (>20min) anhaltende Ruhe-AP (80%)

• De novo-AP CCS III

• Creszendo AP

• Postinfarkt AP

Indikation zum Herzkatheter abhängig vom Risikoprofil!

ÜBERLEBENSKURVEN BEISTEMI UND NON-STEMI

Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI

NSTE-ACS MIT HOHEM RISIKO

• Rezidivierende protrahierte Ruhe-AP

• EKG-Dynamik (ST-Senkung oder Hebung <20min)

• TnI, TnT, CK-MB pos. (hsTnT>13ng/l)

• Hämodynamische Instabilität

• Arrhythmien

• Diabetes mellitus

• Niereninsuffizienz

• Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG

SCORE

Low <108Intermediate 109-140High >140

www.outcomes.org/grace

IN-HOSPITAL DEATH

Low <1%Intermediate 1-3%High >3%

RISIKOBERECHNUNG BEI NSTE-ACS

Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS

Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt

Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko

Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko

Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test

MEDIKATION BEI NSTE-ACS

Nitroglycerin: Bei rez. AP-Episoden und erhöhtem Blutdruck

ß-Blocker: Immer bei fehlenden Kontraindikationen

Opiate: Im Bedarf bei schweren AP-Anfällen

O2: Bei Atemnot, Herzinsuffizienz

Ca-Antag.: Zusätzlich oder bei KI zu Nitrat/ß-Blocker

Statine: Großzügig (hochdosiert) vor Koronarangiographie

Plättcheninh: siehe nachfolgende Folien

Antithromb.: siehe nachfolgende Folien

NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy

Substanz:

ASATicagrelor*Clopidogrel

Vor OrtNotarzt

200-300mg

Akutambulanz nach Diagnosesicherung

250-500mg**180mg**+2x90mg75mg***

Katheterlabor

(+Abciximab)

*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko

PLATO: Primary Endpoint (Composite of CV death, MI or stroke)

No. at risk

Clopidogrel

Ticagrelor

9,291

9,333

8,521

8,628

8,362

8,460

8,124

Days after randomisation

6,743

6,743

5,096

5,161

4,047

4,147

0 60 120 180 240 300 360

121110

9876543210

13

Cu

mu

lati

ve i

nci

den

ce (

%)

9.8

11.7

8,219

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor

Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up

ANTITHROMBOTIKA BEI NSTE-ACS

Akuter Herzkatheter geplant:

Heparin: 60E/kg Bolus (max. 4000E)

oder

Bivalirudin: im Katheterlabor 0.75mg/kg Bolus

Herzkatheter innerhalb 24-48h geplant:

Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)

(Arixtra) (vor Herzkatheter zusätzlich Heparin)

Konservatives Vorgehen geplant:

Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)

NSTE-ACS: Antikoagulation

THERAPIESTRATEGIEN BEI ACSPOTENTIELLE VERBESSERUNGEN

• Verbesserungen im Netzwerk:– Frühere Alarmierung des Notarztes durch den Patienten!– Frühzeitige Alarmierung des Katheterzentrums mit EKG-Telemetrie.– Direkter Transport (ohne Umwege!) in das Katheterzentrum.– Im Zentrum: Verkürzung der Door-Ballon Zeiten.

• Diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen:– Prävention des Reperfusionsschadens.– Optimierung von Plättchen- und Gerinnungshemmung.– Katheterzugang über die A. radialis.

Akutes Koronarsyndrom

EKG

ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

STEMI Instabile Angina / NSTEMI

• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.

(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital

• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1

• Fondaparinux 2,5mg s.c.1

• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital

Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS

Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung

Akut PCI

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score

Low Risk High / intermediate Risk

Elektive Ischämiediagnostik

• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie

CA innerhalb von 24 – (48)h

• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag

Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,

hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, [email protected] 12/2011

ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h

ab Schmerzbeginn

AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011

199; 30%185; 27%

289; 43%

STEMI INST.AP

NSTEMI

673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom

ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ

127134

118

132

197

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011

Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012

ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI

79

47

2

26

6

15 13

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PT Rettung ST Rettung Helik Selbst

BHS Linz

Österreich


PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport

PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

10098

57

44

21

9

2 1

42

72

64

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

BHS Linz

Österreich


Lyse: N=1

ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011

5

2,5*

0

2

4

6

8

10

Spitalssterblichkeit

Österreich BHS


158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung

46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre

* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:

•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*

•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*

•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*

*Referenzwert Österreich


79

60

105 105

51 52

0

20

40

60

80

100

120

Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

Österreich BHS

158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung


Minuten

Zeit bis Diagnose und Behandlung

FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose


158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung


43

66

14

53

30

55

0

10

20

30

40

50

60

70

GP-Inh. MV-PCI THA

Österreich BHS% der Infarkte

Anwendung von Therapieverfahren

GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at

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