Aktuelles zum DMP Asthma bronchiale

2/2005

Topic

Medikamenten- allergie im Kindes- und Jugendalter

Kartagener- Syndrom/ Primäre Zilien-dyskinesie

Aktuelles zum DMP Asthma

Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

2/05 Pädiatrische Allergologie �

Und wann kümmern wir uns

um die Patienten???

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

... die Kollegen können wieder nicht zur medizinischen Fortbildung kommen bzw. die Sprechstundenzeit muss gekürzt werden: Heute drin-gende Information zum neuen EBM 3000minus, morgen DMP, später NVL, oder IV, danach DRG, gefolgt von KTQ, neuer Arbeitszeitrege-lung im TÖD, danach ach herrjeh... die sich überhäufenden Anfragen vom MDK: Begründen Sie, warum Sie die Bronchoskopie beim schwer dyspnoischen dreijährigen Kind nicht ambulant durchgeführt haben... Oder die immer länger und unerfreulich werdenden Gespräche mit den Patienten: Nein, Heuschnupfenmedikamente müssen jetzt bezahlt werden, wenn ihr Kind nicht entwicklungsgestört ist, auch die Vitamine, trotz der Mukoviszidose... Ist das eigentlich irgendwie nachvollziehbar: Die Aerochamber kann nicht mehr verordnet werden, aber weiterhin das teure elektrische Inhalationsgerät? Mit großen Ohren versuchen wir, nur nichts Wesentliches aus dem Schlaggewitter von neuen bürokratischen und gelegentlich schildbür-gerstreichähnlichen Unannehmlichkeiten zu verpassen, studieren in Hektik die täglich zunehmende Flut an Änderungsankündigungen über anstehende Änderungen mit danach geänderten Anwendungsregelungen und Nachtragskommentaren. Wir schütteln manchmal staunend und resignierend den Kopf über sich widersprechende Verschlimmbesserungen und sind dankbar für jeden Tipp aus bereits kundigem Mund, um zeitlich überhaupt noch unseren „eigentlichen“ Aufgaben, der Diagnose und Therapie von Krankheiten, nachkommen zu können. Und dies bei steigender Verdichtung der Arbeitsintensität auch durch zunehmenden Personalmangel im Gesundheitssystem. Teils „gnadenlos“ werden Stellen nicht wiederbesetzt mit der Entgegnung auf unseren Aufschrei: „Hier haben wir auch schon Schwielen auf unserer Seele!“ Fehlen zunächst die Stellen, dann bald auch die Ärzte, die die verbleibenden noch besetzen könnten. Beim Wort Medizinstudium winken meine Kinder dankend ab... Und meine älteren Kollegen lächeln erleichtert: Nix wie weg.Da freut man sich doch, wenn wenigstens gelegentlich lang Erkämpftes Früchte trägt: Jetzt allmählich setzten die Landesärztekammern die neue Weiterbildungsordnung gesetzlich in Kraft, d. h. die Anerkennung einiger Subspezialitäten in der Pädiatrie, wie der Kinder-Pneumologie, wird Realität. Somit könnten viele Kinder- und Jugendärzte, die seit langem Kinder mit chronischen Atemwegserkrankungen hochqualifiziert betreuen, z. B. inklusive Bodyplethysmographie, diese Tätigkeit offiziell anerkannt bekommen und in der Vergütung den Erwachsenen-Pneumo-logen gleichgestellt werden. Ist das auch so? Zunächst einmal muss diese Zusatzbezeichnung beantragt und erprüft werden. Die pneumologischen Zusatzziffern sollten jetzt schon bei der KV beantragt werden (als Aus-

gleich für diese kleine Anerkennung der Kinderpneumologen/-allergo-logen darf jetzt jeder die Allergologie abrechnen, auch der nie darin ausgebildete Allgemeinmediziner). Bei der Einführung des DMP sollten alle Kinderpneumologen und -allergologen gefragt werden, wie die Be-treuung der asthmakranken Kinder in ihrem Versorgungsgebiet optimal zu gestalten ist. Vorsorglich haben wir die Landes-KVen darüber schon informiert. Doch wie in diesem Heft dargestellt, gibt es immer wieder neue Variationen in der Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen und Ärzten, über die wir weiterhin möglichst aktuell zu informieren versuchen werden.Damit die Medizin trotz des Zeitraffers nicht zu kurz kommt, ist eine strukturierte Erstellung von möglichst nur einer Leitlinie zu einem al-lergologischen Thema notwendig. Hierzu haben sich nun GPA, ÄDA und DGAI entschlossen, und im Sinne dieser neuen Kooperation werden die drei großen Allergologieverbände in Deutschland in Zukunft auch zusammen tagen. Die erste erfolgreiche gemeinsame Tagung in Aachen hat Mut gemacht und nun werden weitere sich gegenseitig befruchtende Veranstaltungen geplant. Der Sorge einiger niedergelassener Kollegen zuvorkommend sei aber erwähnt, dass die Regionaltagungen der APPA, nappa, WAPA und der süddeutschen Arbeitsgemeinschaft in gleicher Form erhalten bleiben und somit den intensiven Fortbildungscharakter in Kleingruppen weiterhin anbieten werden. In diesem Sinne freuen wir uns weiterhin auf einige wenige Stunden ungetrübte Fortbildung nur in unserem Wahlfach Medizin.Ihr

Prof. Dr. Jürgen Seidenberg

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IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis. 8. Jg./Nr. 2Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel. 0241-9800-486, Fax 0241-9800-259.Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing. Verlagsleitung: Holger Wurms.

Schriftleitung: Dr. E. Rietschel, Kinderklinik der Universität Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221-478-3330; Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, Dr.-Eden-Str. 10, 26133 Oldenburg, Fax 0441-403-2887; Dr. F. Friedrichs, Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Fax 0241-174349.

Ressortschriftleiter: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. P. Höger, Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie); Dr. Th. Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); Dr. S. Schmidt, Fachdienst Gesundheit, 49082 Osnabrück (Fragen an den Allergologen); Dr. M. Tiedgen, 21073 Hamburg (Berufspolitik); Prof. Dr. V. Wahn, Klinikum Uckermark, 16303 Schwedt (Pädiatrische Immunologie)Wissenschaftlicher Beirat: Dr. A. von Berg, Prof. Dr. A. Bufe, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. A. Grübl, Prof. Dr. J. Kühr, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. S. Scheewe, Dr. K. Schmidt, Prof. Dr. A. Schuster, PD Dr. V. Stephan, PD Dr. A. Tacke.Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29, E-Mail: [email protected]: privat (3, 22, 24-26, 38, 39, 42), H. Ott/J. M. Baron (8), H. Seithe (14, 15), T. Kallinich/E. Hamelmann (19, 20), Fujisawa Deutschland (28, 44), O. Laub (29, 30), L. Holzfurtner (40), Dr. Beckmann (42), HiPP (44), W & P (45)Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 7 vom 1.1.2004.Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Ende des Quartals. Bezugspreise: Einzelheft: 11,50 €, Jahresabonnement: 33,60 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 25,00 € (jeweils zuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitgliedsbeitrag enthalten.Druck: F & W Mediencenter, 83361 Kienberg. ISSN: 1435-4233

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Das Titelbild für diese Ausgabe malte Sandra Schmitz (11 Jahre) aus Aachen.

� Editorial

topic

6 Medikamentenallergie im Kindes- und Jugendalter

Die vielfältige Pathophysiologie und Klinik der Medikamentenallergie und ihre Diagnostik

1� Kartagener-Syndrom / Primäre ZiliendyskinesieEine diagnostische und therapeutische Herausforderung (Teil 1: Grundlagen und Diagnose)

Serie: Grundlagen der Allergologie (�)19 Der Eosinophile – Innocent Bystander oder Master Mind bei der Entstehung von Asthma bronchiale?

Die Rolle des Eosinophilen bei der Entwicklung von allergischen Erkrankungen, insbesondere des Asthma bronchiale

22 US-Warnhinweise zu topischen Calcineurin- inhibitoren: Unverständnis bei deutschen Experten

Allergologen und Dermatologen sehen keine Hinweise auf ein höheres Krebsrisiko bei der Verwendung von Tacrolimus und Pimecrolimus

24 Aktuelle Fragen an den AllergologenDiagnostische Wertigkeit der IgG-Antikörper gegen Nahrungsproteine – Dauertherapie bei Belastungsurtikaria mit Atemnot – Wirksamkeit des „Febreze Allergenblockers“

28 Aktuelles zum DMP AsthmaDie Verhandlungen mit den Gesetzlichen Krankenversicherungen beginnen

29 Integrierte Versorgung asthmakranker Kinder und Jugendlicher in Südbayern

DAK, Paednetz München, das CJD-Asthmazentrum Berchtesgaden und die Klinik Santa Maria Oberjoch schlossen einen Vertrag mit Pilotcharakter

Internet�2 Nützliches im WorldWideWeb

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�6 Aktion „Das 2.000ste Mitglied“Werden Sie Mitglied der GPA!

�8 Magazin40 Neues vom Buchmarkt

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4� Lebensmittelkennzeichnung: Steht drauf, was drin ist?

46 Termine

news

Dieser Ausgabe der „Pädiatrischen Allergologie“ liegen die Ausgabe 10 bei. Weitere Exemplare für Ihr Wartezimmmer können Sie bei der pina- Geschäftsstelle, Berlin (Adresse in den pina news), bestellen.

6 Pädiatrische Allergologie 2/05

Einleitung

Kaum ein anderes pädiatrisch-allergo-logisches „Topic“ ist so unpopulär wie die Medikamentenallergie. Das renommierte „Weißbuch Allergie in Deutschland“ widmet diesem Thema kein eigenes Kapitel, auch in den aktuell verfügbaren Lehrbüchern der pä-diatrischen Allergologie und internationalen Leitlinien zur allergologischen Diagnostik im Kindesalter finden Medikamentenallergien keine oder eine nur sehr kurze Erwähnung [1, 2]. Zu Unrecht!

So sind unerwünschte Arz-neimittelwirkungen (UAW) nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus gesund-heitsökonomischer Sicht äu-ßerst relevant, da sie bei bis zu 10 Prozent hospitalisierter Kinder auftreten und eine wichtige Ursache iatrogener Morbidität und Mortalität darstellen. Bis zu 12 Prozent betroffener Patienten zeigen fatale oder lebensbedrohliche UAW, die jedoch nur in einer Minderheit der Fälle immu-nologisch vermittelt sind [3, 4]. Zwar stehen evidenzba-sierte, pharmakoepidemiolo-gische Angaben zum Anteil genuiner Arzneimittelaller-gien an allen UAW des Kin-desalters aufgrund fehlender populationsbezogener Unter-suchungen nicht zur Verfü-gung, dennoch muss unter Berücksichtigung der bisher

publizierten Daten von einer ähnlichen relativen Häufigkeit wie bei Erwachsenen (20 Prozent) ausgegangen werden [5, 6]. Vergleichende Analysen epidemiologischer Studien sind zudem durch eine verwirrende Vielzahl z. T. obsoleter Synonyme des Be-griffes Medikamentenallergie bedingt. Die European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) empfiehlt daher, aus-schließlich die immunologisch bedingten Überempfindlichkeits- oder Hypersensiti-vitätsreaktionen als Allergien zu bezeichnen,

während Arzneimittelintoleranzen eine eigene Krankheitsentität bilden [Abb. 1] und andere Termini („Idiosynkrasie“, „Pseudoallergie“) nicht mehr verwendet werden sollten [7].

Prinzipiell sind allergische Reaktionen nach Applikation einer Vielzahl unter-schiedlicher Arzneimittel möglich, in der täglichen Routine sind jedoch die in Tab. 1 zusammengefassten Medikamente für die überwiegende Mehrzahl der allergischen Reaktionen verantwortlich [8]. Andere cha-rakteristische, aber nicht-immunologische

Arzneimittelreaktionen sind der Vollständigkeit halber in Tab. 2 dargestellt [9].

Dieser Artikel beschäftigt sich im Folgenden ausschließ-lich mit der Gruppe der nicht-toxischen, immunologisch vermittelten Arzneimittelre-aktionen des Kindes- und Ju-gendalters, den eigentlichen Arzneimittelallergien.

Pathophysiologie und Klinik

Medikamente können grundsätzlich jede der von Coombs und Gell beschriebe-nen immunologischen Reak- tionen induzieren und an un-terschiedlichen Organsystemen zu leicht- bis mäßiggradigen, aber auch potenziell lebensbe-drohlichen Symptomen führen (Tab. 3). Im klinischen Alltag werden bei Kindern und Ju-gendlichen vorwiegend IgE-

topic

topicMedikamentenallergie im Kindes- und JugendalterHagen Ott 1, 2, Jens Malte Baron 2

Kinderklinik 1 und Klinik für Allergologie und Dermatologie 2, Universitätsklinikum Aachen

Modifizierte EAACI-Klassifikation Arzneimittel-assoziierter

Hypersensitivitätsreaktionen [7]

Arzneimittelreaktionen

Toxische Reaktionen

Nicht toxische Reaktionen

= Hypersensitivität

Allergische (immunologisch vermittelte)

Hypersensitivität =

Arzneimittelallergie

Nicht allergische (nicht immunologische)

Hypersensitivität =

Arzneimittelintoleranz

IgE-vermittelt Nicht IgE-vermittelt

Abb. 1


abhängige Soforttypreaktionen und T-zellulär vermittelte Spättypreaktionen beobachtet, die in den folgenden Abschnitten näher be-sprochen werden sollen [10].

Arzneimittelspezifische IgE-Antikörper, die im Zentrum der allergischen Soforttyp-reaktion stehen, werden nach initialer ora-ler oder intravenöser Allergenexposition des Patienten synthetisiert und binden zunächst an hochaffine FcεRI-Rezeptoren auf Mast-zellen und basophilen Granulozyten sowie niedrigaffine FcεRII-Rezeptoren (CD 23) lymphozytärer B-Zellen. Bei Re-Exposition, d. h. erneuter Medikamenteneinnahme, wer-den die rezeptorgebundenen IgE-Moleküle auf Mastzellen und Basophilen durch das spezifische Arzneimittelepitop (bzw. Hap-ten, s. u.) quervernetzt (sog. cross-linking oder bridging), so dass innerhalb weniger Minuten bis maximal einer Stunde zahlreiche präformierte (Histamin, Proteasen) oder de novo synthetisierte (Leukotriene, Prostaglan-dine) Mediatoren freigesetzt werden, welche die klassischen Symptome einer allergischen Soforttypreaktion hervorrufen [11].

Im Gegensatz hierzu bilden T-zellulär vermittelte Arzneimittelreaktionen eine pathophysiologisch heterogene Gruppe unterschiedlicher Krankheitsbilder, die sich hauptsächlich an Haut und/oder Schleim-häuten manifestieren und z. T. lebensbedroh-lich verlaufen [12]. Damit die auslösenden Arzneimittel, bei denen es sich i. d. R. um kleinmolekulare Substanzen handelt, über-haupt eine immunologische Wirkung auf T-Lymphozyten entfalten können, müssen

sie zunächst eine Bindung mit körpereigenen Proteinen eingehen. Einige dieser aktiven Substanzen sind in der Lage, direkt an Pro-teine zu binden und werden als Haptene bezeichnet (Prototyp: Penicillin), während andere Arzneimittel als sog. Prohaptene zu-nächst zu reaktiven Metaboliten prozessiert werden müssen, um an körpereigene Proteine binden und immunogen wirken zu können (Prototyp: Lamotrigin). Im Zentrum dieses Metabolismus stehen Cytochrom-P450-En-zyme, die vor allem in der Leber, aber auch in nahezu allen anderen extrahepatischen Or-ganen einschließlich der Haut nachgewiesen werden konnten. Neben diesen Hapten- bzw. Prohaptenmodellen haben aktuelle Untersu-chungen Hinweise dafür ergeben, dass sich kleinmolekulare Substanzen direkt mit T-Zell-Rezeptoren verbinden und aktivierend wirken können (sog. p-i-Modell, Prototyp: Sulfonamide) [13, 14].

In Abhängigkeit von der jeweils aktivier-ten T-Zell-Population und ihrem charakte-ristischen Zytokinprofil werden die in Tab. 3 zusammengefassten Reaktionstypen der Klasse IV (modifiziert n. Coombs und Gell) beobachtet. Beispielhaft sollen im Rahmen dieser Kurzübersicht das häufig auftreten-de Makulopapulöse Arzneimittelexanthem (MPE) und das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) mit seiner potenziell lebensbedrohli-chen Maximalform, der Toxisch Epidermalen Nekrolyse (TEN), dargestellt werden.

Das klassische, morbilliforme MPE (Abb. 2 a, b) macht bis zu 95 Prozent kuta-ner Arzneimittelreaktionen aus. Es tritt typi-

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Häufige Auslöser medikamentenallergischer Reaktionen (Auswahl)

modifiziert nach [8]

Arzneimittelgruppe Wirkstoff Ampicillinβ-Laktam- PenicillinAntibiotika

Cephalosporine

Sulfonamide Sulfamethoxazol

Carbamazepin

Antikonvulsiva Phenytoin

Phenobarbital

Lamotrigin

Tab. 1

Häufige Auslöser nicht-allergischer Arzneimittelreaktionen


Arzneimittel Symptome Pathomechanismus

Vancomycin • „Red Man Syndrome“ Nicht-spezifische Histaminliberation g Flushing, Erythem, Pruritus

Röntgen- • Angioödem C5a-mediierte Histaminliberation Kontrastmittel • Anaphylaktoide Reaktion

Opioide • Pruritus, Urtikaria Rezeptor-vermittelte Histaminliberation

Aspirin • Urtikaria, Angioödeme

und andere NSAR • Polyposis nasi Cyclooxygenase-Inhibition • Intrinsisches Asthma bronchiale

ACE-Hemmer • Husten Inhibition des Kinin-Metabolismus • Urtikaria

Tab. 2

Klassifikation der immunologischen

Arzneimittelreaktionen nach Coombs und Gell


Reaktions- Klinische Manifestation typ (Auswahl)

I IgE-Antikörper, Mastzellen, Basophile

Pruritus, Urtikaria, Angioödeme

Exantheme, Flushing

Nausea, Erbrechen, Diarrhoe

Rhinorrhoe, Larynxödem, Bronchospasmus

Anaphylaxie

II Zytotoxische IgG-/IgM-Antikörper

Thrombozytopenie

Hämolyse

III Immunkomplexe, Komplement- faktoren

Vaskulitis

Arthralgien

„Drug Fever“

IV T-Lymphozyten

IV a (Kontakt-)Ekzem, Fixes Arzneimittelexanthem

IV b Makulopapulöse Exantheme

IV c Bullöse Exantheme, SJS, TEN

IV d Pustulöse Exantheme

Tab. 3


scherweise wenige Tage bis zu zwei Wochen nach Therapiebeginn zunächst stammbetont auf, um sich dann in Form pruriginöser Pa-peln und konfluierender Maculae auf die Extremitäten auszudehnen. Die orogenitalen Schleimhäute sind definitionsgemäß nicht betroffen, Fieber wird nur selten beobachtet und der Allgemeinzustand des Patienten ist i. d. R. nicht beeinträchtigt. Als mögliche klinische Differenzialdiagnosen sollten das Kawasaki-Syndrom, die akute Masernvirus-infektion sowie unspezifische virale Exan-theme abgegrenzt werden. Kommt es zum Übergang in eine Erythrodermie mit Fieber und laborchemischen Auffälligkeiten (Eo-sinophilie, Transaminasenerhöhung), muss v. a. nach Gabe aromatischer Antikonvulsiva oder Lamotrigin zusätzlich an das sog. kuta-

ne Hypersensitivitätssyndrom oder DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) gedacht werden. Das in bis zu 95 Prozent der Patienten mit akuter EBV-Infektion unter Aminopenicillin-Therapie auftretende, polymorphe (und keinesfalls immer morbilliforme) Exanthem kann als eine Sonderform des MPE betrachtet werden (Abb. 3) [15-17].

Eine Beteiligung der anogenitalen und oralen Mukosa macht die Diagnose MPE unwahrscheinlich. Differenzialdiagnostisch muss dann das Stevens-Johnson-Syndrom (Synonym: nicht-staphylogenes Lyell-Syn-drom) abgegrenzt werden (Abb. 4), das in seiner schwersten Ausprägung mit einer Beteiligung > 30 Prozent Körperoberfläche als Toxisch Epidermale Nekrolyse (TEN)

bezeichnet wird. SJS und TEN stellen gravie-rende, z. T. lebensbedrohliche mukokutane Intoleranzreaktionen dar, die klinisch mit Ausbildung vesikulobullöser Hautläsionen (Nikolski-Zeichen positiv), großflächiger Hautnekrosen sowie einer Erythrodermie einhergehen. Der Allgemeinzustand be-troffener Patienten ist i. d. R. reduziert, so dass stets eine stationäre Aufnahme und ggf. eine intensivmedizinische Behandlung erfor-derlich werden. Das therapeutische Regime insbesondere in der Behandlung der TEN ist allerdings noch immer umstritten, v. a. der Einsatz systemischer Glukokortikoide kann nach aktueller Einschätzung aufgrund man-gelnder Wirksamkeit und potenzieller Ver-schlechterung des therapeutischen Outcomes nicht mehr empfohlen werden. Andererseits

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Abb. 2 a, b: Klassisches, morbilliformes MPE eines 12-jährigen Patienten mit Osteomyelitis nach sechstägiger Clindamycin-Therapie

Ö Abb. 3: Atypisches, nicht-morbilliformes Exanthem einer 1 ½-jährigen Patientin mit akuter EBV-Infektion am 4. Tag einer oralen Amoxicillin-Therapie

Abb. 4 a, b: Bereits abklingendes Stevens-Johnson-Syndrom einer 15-jährigen Patientin: stammbetonte, flache Kokarden und vereinzelt konfluierende Maculae mit charakteristischen oralen Schleimhautläsionen


scheint die Modulation der systemischen Entzündungsreaktion mittels hochdosierter intravenöser Immunglobuline die Prognose der von einer TEN betroffenen Patienten signifikant zu verbessern [18, 19].

Diagnostik

Ergibt sich bei einem Kind der Verdacht auf das Vorliegen einer Medikamentenaller-gie, so sollte die Evaluation zunächst mit einer umfassenden pädiatrisch-allergolo-gischen Anamnese beginnen. Hierbei hat es sich bewährt, dem Patienten bzw. seinen Eltern (falls logistisch möglich) bereits im Voraus einen detaillierten Fragebogen zuzu-stellen, der z. B. in Form des „Drug hyper-sensitivity Questionaire“ (European Network for Drug Allergies 1999) zur Verfügung steht [20]. Anhand der erhobenen anamnestischen Daten ist abzuschätzen, inwieweit eine Me-dikamentenallergie hochwahrscheinlich (Kategorie A), wahrscheinlich (B), fraglich (C) oder ausgeschlossen (D) ist (Abb. 5), um das weitere diagnostische Procedere indivi-duell festzulegen. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die berichtete (subjektive) Häufigkeit arzneimittelallergi-scher Reaktionen in populationsbezogenen Untersuchungen um ein Vielfaches größer ist als die Zahl der durch Provokationstes-tungen (objektiv) gesicherten Medikamen-tenallergien. Bis zu 90 Prozent der Patien-ten, bei denen (eigen-)anamnestisch eine Arzneimittelallergie vermutet wird, zeigen keine Sensibilisierung in der allergologischen Diagnostik [21]! Insbesondere die akute Ur-tikaria, die regelhaft mit einer allergischen Soforttypreaktion gegen Medikamente in Verbindung gebracht wird, ist in nahezu 50 Prozent der Fälle durch eine Infektion verursacht, während arzneimittelallergische Reaktionen in nur 4,5 Prozent ätiologisch relevant sind [22]. Nach vollständiger Ana-mnese und klinischer Untersuchung des Pa-tienten sollte daher großzügig die Indikation zu einer weiterführenden allergologischen Diagnostik gestellt werden, um potenziell schwerwiegende Reaktionen nach erneuter Medikamentengabe einerseits und v. a. un-nötige Arzneimittelkarenzen andererseits zu vermeiden.

Besteht der Verdacht auf eine Medika-mentenallergie vom Soforttyp, können in

einem zweiten Schritt drei bis vier Wo-chen nach der akuten Arzneimittelreaktion Haut-Pricktestungen (HPT) durchgeführt werden, um nach IgE-vermittelten Sensibi-lisierungen zu fahnden. Allerdings wurden evidenzbasierte Leitlinien bisher ausschließ-lich für die im Kindesalter am häufigsten allergieauslösenden Arzneimittel (β-Lakta-me) publiziert, standardisierte Testsubstanzen stehen kommerziell nur für die Gruppe der Penicilline zur Verfügung. Eine (für Kinder unangenehme) Intradermaltestung, die von einigen Autoren bei negativem HPT als sen-sitivere „second-line“-Diagnostik empfohlen wird, ist bisher in pädiatrischen Populatio-nen nicht ausreichend evaluiert und wird von uns aktuell nicht regelmäßig eingesetzt. Die EAACI empfiehlt zur diagnostischen Abklärung bei V. a. eine β-Laktamallergie die Hautpricktestung bzw. Intradermaltests mit folgenden Haptenen (Konzentration in Klammern): Penicillin-Majordeterminante Benzylpenicilloyl (5 x 10-5 mmol/l), „Minor

Determinants Mixture“ (2 x 10-2 mmol/l), Cephalosporin (1 - 2 mg/ml), Amoxicillin und Ampicillin (je 20 - 25 mg/ml). Zu be-achten ist, dass in bis zu 10 Prozent der HPT (v. a. nach anaphylaktischen Reaktionen) sys-temische Nebenwirkungen bis hin zu einer erneuten Anaphylaxie auftreten können, so dass Testungen gefährdeter Patienten mit initial höher verdünnten Testlösungen (z. B. 1:1000) unter ständiger ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden sollten [23]. Zeigt der Patient nach einem „Penicillin-HPT“ keine Reaktion, sind erneute Beschwerden im Falle einer Re-Exposition sehr unwahrscheinlich (negativer Vorhersagewert 95 %), aber kei-neswegs ausgeschlossen! Auch eine positive Testreaktion ist nicht beweisend für eine Arz-neimittelallergie, da HPT einen niedrigen positiven Vorhersagewert (50 - 70 %) besitzen. Haut-Pricktestungen können somit besten-falls die Sensibilisierung eines Patienten, nicht aber das Vorliegen einer Medikamentenaller-gie nachweisen bzw. ausschließen [25-27].

topic

topicKlassifikation der Wahrscheinlichkeit von Arzneimittelallergien

(modifiziert nach Nyfeler & Pichler 1997).

Kategorie A„hochwahrscheinlich“ bzw. „sicher“

Abb. 5

Kategorie D„ausgeschlossen“

Keine Reaktion nach erneuter Medikamenten-Exposition

Gleiche Symptome nach erneuter

Einnahme

Unklare Anamnese, wenig Erfahrung mit Medikament

Zeitlicher Zusammenhang

Exposition und Reaktion

Kategorie B„wahrscheinlich“

Kategorie C„unwahrscheinlich“

Eindeutige Anamnese

Positive Provokation

Verdacht auf allergische Reaktion nach Medikamenteneinnahme

Urtikaria und / oder Angioödem nach Einnahme nichtsteroidaler

Antiphlogistika

2/05 Pädiatrische Allergologie 11

Alternativ lassen sich Soforttyp-Sensibili-sierungen mittels verschiedener in-vitro-Un-tersuchungen detektieren, denen die Bestim-mung allergenspezifischer IgE-Antikörper gemeinsam ist. In der täglichen Praxis wird der sog. ImmunoCAP®-Assay (Pharmacia, Uppsala, Schweden) am häufigsten einge-setzt, bei dem spezifische IgE-Antikörper aus Patientenserum an zellulose-fixierte Arzneimittelallergene binden und mittels Immunfluoreszenz dargestellt werden. Zur Auswertung werden die spezifischen IgE-Konzentrationen in kU/l berechnet und se-miquantitativ in sog. CAP-Klassen (0 bis 6) unterteilt. Der offensichtliche Vorteil dieser in-vitro-Methode besteht darin, dass anders als bei HPT bzw. Intradermaltestungen kein Risiko systemischer allergischer Reaktionen besteht und auch retrospektive Analysen tiefgefrorener Serumproben möglich sind. Für die Abklärung medikamentenallergischer Reaktionen des Kindesalters steht jedoch nur ein sehr begrenztes Panel klinisch relevan-ter Allergene zur Verfügung, das Penicilloyl G/V, Ampicillin, Amoxicillin und Cefaclor umfasst. Umfangreiche, kontrollierte Un-tersuchungen dieser Testmethode im Ver-gleich zum diagnostischen Goldstandard (Provokationstestung, s. u.) sind bisher in gut charakterisierten Kollektiven adulter und pädiatrischer Patienten nicht durchgeführt worden. Daher schwanken die bislang pu-blizierten Angaben zu Sensitivität (41 - 74 %) und Spezifität (81 - 100 %) bzw. positivem und negativem Vorhersagewert dieser Unter-suchungstechnik stark oder fehlen gänzlich [23, 27]. Dennoch empfiehlt die EAACI in ihrem bereits mehrfach zitierten, nicht unumstrittenen Positionspapier die Durch-führung einer in-vitro-IgE-Bestimmung im Falle negativer Hauttestungen und sieht bei positivem IgE-Befund den Nachweis einer Medikamentenallergie erbracht [23].

Um eine urtikarielle Soforttypreaktion auf Arzneimittel differenzialdiagnostisch von der sehr viel häufiger auftretenden, para-infektiösen Urtikaria abzugrenzen, kann eine Bestimmung des Mastzell-Mediators Tryptase sinnvoll sein, der in der Akutphase insbeson-dere höhergradiger allergischer Reaktionen deutlich erhöht ist [24].

Nicht-IgE-vermittelte Spättypreaktionen gegen Medikamentenallergene werden mit den o. g. diagnostischen Instrumenten nicht

zuverlässig erfasst und stellen auch anam-nestisch aufgrund des späten Auftretens klinischer Symptome ein Problem dar. Es werden daher zusätzlich Epikutantestun-gen (oder Patch-Tests) eingesetzt, um kutane Spättypreaktionen auf Arzneimittelallergene zu untersuchen. Das in Aqua dest. oder Pe-trolatum gelöste Medikament wird hierzu in einem Trägersystem mit 12 mm großen Aluminiumkammern (z. B. Finn Chambers on Scanpor®, Hermal, Reinbek, Deutschland) i. d. R. auf dem Rücken des Patienten fixiert und zwei Tage in situ belassen. Nach 48-stündiger Okklusion wird das Trägersystem entfernt und 20 Minuten darauf eine erste Testauswertung durchgeführt. Wiederum 24 Stunden später erfolgt eine zweite Ablesung und die abschließende Bewertung der Test-reaktion durch den betreuenden Arzt [25]. Während die so durchgeführten Epikutantes-tungen in der Abklärung kontaktallergischer Reaktionen als aussagekräftige Standardme-thode etabliert sind, weist Barbaud in einer erst kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit auf ihre geringe Sensitivität (32 - 50 %) bei der Abklärung systemischer kutaner Arz-neimittelallergien hin und betont, dass die Spezifität sowie der negative Vorhersagewert dieser Testmethode bisher nicht bestimmt wurden [29]. Unserer Erfahrung nach wer-den in der klinisch-pädiatrischen Routine-diagnostik nur selten positive Epikutantest-Reaktionen beobachtet, die (v. a. im frühen Kindesalter) nicht selten auf einer primär irritativen (nicht allergenen!) Wirkung der jeweiligen Testsubstanz beruhen.

Unter Berücksichtigung der zahlreichen Limitationen der in den vorherigen Ab-schnitten dargestellten Testverfahren muss die doppelblind-plazebokontrollierte Arznei-mittelprovokation sowohl in der klinischen Diagnostik als auch in wissenschaftlichen Untersuchungen weiterhin als Goldstandard angesehen werden. Nach wie vor kann nur durch sie die klinische Relevanz und Aktuali-tät einer Sensibilisierung gegen Medikamente mit ausreichender Sicherheit nachgewiesen werden. Patienten mit klaren anamnestischen Hinweisen auf eine arzneimittelassoziierte Anaphylaxie werden jedoch in der Regel kei-ner Provokationstestung unterzogen. Auch bei Patienten, die nach erneuter Einnahme der inkriminierten Substanz keine Reaktio-nen mehr zeigten (Kategorie D, s. o.), ist

eine orale/intravenöse Provokation nicht zwingend erforderlich. Ansonsten müssen der Patient bzw. dessen Eltern vor Durch-führung der Provokationstestung über poten-zielle Risiken bis hin zum anaphylaktischen Schock aufgeklärt werden, ein schriftliches Einverständnis sollte vor Beginn der Expo-sitionstestungen vorliegen. Besteht also nach Anamneseerhebung und o. g. in-vivo- bzw. in-vitro-Diagnostik der Verdacht auf eine Medikamentenallergie, sollte im Rahmen der weiteren Abklärung nach einem standar-disierten Provokationsschema vorgegangen werden, das selbstverständlich im Einzelfall modifiziert und den individuellen Erfor-dernissen des Patienten angepasst werden kann. Ausgehend von einer sehr niedrigen Startdosis (1/1.000 der üblichen Tagesdosis) wird das inkriminierte Arzneimittel unter sta-tionärem kardiopulmonalem Monitoring im Abstand von jeweils 30 Minuten in anstei-genden Titrationsstufen appliziert, bis erste klinische Symptome auftreten oder die üb-liche Tagesdosis symptomlos vertragen wird [30]. Im Falle einer positiven Provokation muss der Patient mit einem internationalen Notfallausweis versorgt und ausführlich in der Anwendung seiner individuellen Not-fallmedikation geschult werden. Zusätzlich ist nach schweren kutanen (v. a. SJS, TEN) und systemischen (Anaphylaxie) Reaktionen eine strikte Allergenkarenz zu fordern, die (insbesondere im Falle der β-Laktame) auch kreuzallergene Substanzen miteinbeziehen sollte (Kurzübersicht in [31]).

Provokationstestungen verbieten sich im Falle schwerer Arzneimittelreaktionen (z. B. TEN, SJS), zu deren definitiver Abklärung in der akuten Phase eine oder mehrere Biopsien läsionaler Haut erforderlich sind. Die histo-pathologische Untersuchung der gewonnenen Präparate zeigt bei SJS und TEN eine sub-epidermale Blasenbildung mit nekrotischen Keratinozyten in der Epidermis bis hin zu einer vollständigen Nekrose. Andere, weniger akute Hautmanifestationen (z. B. MPE, „Am-picillin-Exanthem“) bedürfen im Regelfall selbstverständlich keiner Probebiopsie!

Ausblick

Zusammenfassend existiert zurzeit mit Ausnahme der potenziell gefährlichen und deshalb von Patienten häufig abgelehnten

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Provokationstestung kein einzelnes, in der klinischen Routine einsetzbares Untersu-chungsverfahren zum Nachweis bzw. Aus-schluss einer Medikamentenallergie. Vor diesem Hintergrund wurden neuartige Testinstrumente entwickelt, die als zellulä-re Proliferationstestungen unterschiedliche Pathomechanismen arzneimittelallergischer Reaktionen erfassen können. Im Rahmen des sog. Lymphozytentransformationstests (LTT) werden polyklonale periphere T-Lym-phozyten betroffener Patienten bzw. gesunder Kontrollpersonen mit dem entsprechenden Arzneimittel inkubiert und die arzneimittel-spezifische T-Zellproliferation durch den Ein-bau von 3H-Thymidin gemessen. So konnten in der Vergangenheit auf polyklonaler und monoklonaler Ebene T-Zellantworten gegen verschiedene Medikamente, z. B. β-Lactame oder Antikonvulsiva, objektiviert werden und

bei eindeutiger Anamnese ließ sich im Fall der Penicillinallergie sogar eine höhere Sen-sitivität und Spezifität des LTT im Vergleich zur Epikutantestung nachweisen [32, 33].

Basophilenaktivierungstests (BAT) beruhen auf der durchflusszytometrischen Quantifizierung der allergeninduzierten CD63-Expression (CD63-BAT) oder der Messung der Sulfoleukotrienfreisetzung (CAST-Elisa) nach Allergenstimulation. Sie werden zur Abklärung medikamenten-allergischer Soforttypreaktionen eingesetzt und konnten in ersten klinischen Studien z. B. an β-Lactam-allergischen Patienten die Sensitivität der primär eingesetzten in-vitro-Diagnostik erhöhen [34].

Trotz dieser vielversprechenden diagnos-tischen Ansätze bleibt die Medikamenten-allergie im Kindes- und Jugendalter aufgrund

ihrer pathophysiologischen und klinischen Vielfalt eine besondere Herausforderung, der sich Kinderärzte und insbesondere pädiatri-sche Allergologen auch in Zukunft stellen müssen.

Dr. med. Hagen OttUniversitätsklinikum der RWTH Aachen, Kinderklinik und Klinik für Dermatologie und AllergologiePauwelsstr. 30, 52074 AachenTel.: 0241-80-88778, Fax: 0241-80-82599E-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt ver-treibt, bestehen.

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Literatur

2/05 Pädiatrische Allergologie 1�

Pharmacia Diagnostics ist das weltweit führende Unterneh-men in der In-vitro-Allergie-Diagnostik. Ein wichtiger Firmen-grundsatz sagt, dass nur ImmunoCAP® Tests für Allergene, die erwiesenermaßen IgE-vermittelte Reaktionen auslösen, angeboten werden. Dies bedeutet, dass für alle ca. 500 Al-lergene, auf die Ihre Patienten untersucht werden könnten, positive Patientenseren in unserer Firmenzentrale in Uppsa-la, Schweden, vorliegen. Um Ihnen in Zukunft weitere vali-dierte Arzneimittel-Allergene anzubieten, benötigen wir Ihre

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Diagnostik von MedikamentenallergienPharmacia Diagnostics benötigt Ihre Unterstützung

In der Kinder- und Jugendmedizin stellt sich häufig die Frage, ob bei Patienten mit gehäuften Infektionen der oberen und unte-ren Atemwege eine Variante der Normalität vorliegt oder deren Ätiologie konsequent geklärt werden muss. Im ersteren Falle wird eine symptomorientierte Therapie mit oder ohne Einsatz von Antibiotika ausreichend sein. Im zweiten Falle öffnet sich die Tür zu zahlreichen differenzialdiagnostischen Über-legungen und entsprechenden Therapien.

Seit zehn Jahren gerät in diesem Kontext das Kartagener-Syndrom/Primäre Zilien-dyskinesie (KS/PCD) in den Fokus des wis-senschaftlichen und ärztlichen Interesses. So konnten neue Erkenntnisse durch mo-

lekulargenetische und funktionsanalytische Studien gewonnen und die diagnostischen Möglichkeiten erweitert werden. Ziel dieses Beitrages ist die Darstellung des handlungs-relevanten krankheitsspezifischen Wissens.

Das KS/PCD ist eine genetisch heteroge-ne, in der Regel autosomal/rezessiv vererbte Erkrankung, die bei Kindern konsanguiner Eltern häufiger vorkommt. Bisher bestätig-te Gen-Loci liegen auf den Chromosomen 5 und 9 [14, 24, 41, 45]. Darüber hinaus sind über 200 krankheitsassoziierte Kandi-datengene bekannt. Im deutschsprachigen Raum wird die Prävalenz auf 1:15.000 bis 20.000 geschätzt. In Deutschland kann von ca. 4.000 Patienten ausgegangen werden, davon sind ca. 900 im Kindes- und Jugend-alter. Pro Jahr werden in Deutschland ca. 50 Kinder mit PCD/KS geboren.

Die PCD ist eine angeborene Funktions-störung der körpereigenen Zilien mit daraus resultierenden Begleit- und Folgeerkrankun-gen. Durch den zugrunde liegenden Defekt wird die Reinigungsleistung der respiratori-

Kartagener-Syndrom / Primäre ZiliendyskinesieHorst Seithe, Klinik für Kinder und Jugendliche, Klinikum Nürnberg Süd

Eine diagnostische und therapeutische Herausforderung (Teil 1)

Auswahl von Ursachen einer chronischen Bron-chitis/Bronchiektasien

ß Mukoviszidose.

ß Alpha-1-Antitrypsinmangel.

ß Obstruktive Bronchitis.

ß RSV-Bronchiolitis.

ß Asthma bronchiale.

ß Kartagener-Syndrom, Primäre Zilien-dyskinesie.

Tab. 1

ß Immundefekte, z. B. IgG-Subklassen-defekte.

ß Störungen des Komplementsystems.

ß Septische Granulomatose.

ß Gastroösophagealer Reflux.

ß Fehlbildungen der Atemwege mit/ohne Fisteln, Stenosen.

ß Fremdkörperaspiration.

ß Mykoplasmen-, Chlamydien-Pneumonie.

ß Pertussis.

ß Tuberkulose.

ß Restriktive Ventilationsstörungen, z. B. EAA.

ß Systemerkrankungen.

ß Cerebralparese.

schen Zilien bis um den Faktor 15 verzögert. Dadurch verbleiben Partikel und Bakterien/Viren länger in den Bronchien und können ihr schädigendes Potenzial entfalten.

Findet sich zusätzlich ein Situs inversus, wird dieses Krankheitsbild als Kartagener-Syndrom bezeichnet. Menschen mit Situs inversus haben zu ca. 50 Prozent gleichzeitig eine Zilienfunktionsstörung.

Zilienstruktur und Funktion

Faszinierenderweise ist die Ultrastruktur aller Zilien vom Flagellaten bis zum Homo sapiens und auch innerhalb eines Individuums gleich: Neun periphere Doppelmikrotubuli mit innerem und äußerem Dyneinarm und zwei zentrale Mikrotubili (9 + 2) (Abb. 1).

Die inneren und äußeren Dyneinarme bewirken eine ATP-abhängige peitschenar-tige koordinierte Bewegung der Zilien im Bronchialschleim. Diese besteht aus einer schnellen Aktivphase und einer langsamen Erholungsphase. Dadurch wird eine nach zentral gerichtete Förderbewegung erzielt (Abb. 2).

Jede bronchiale Epithelzelle trägt etwa 200 Zilien. Deren Länge beträgt 5 - 7 µm Länge in der Trachea und 2 - 3 µm in der 7. Gene-ration der Atemwege bei etwa 0,25 - 0,33 µm Durchmesser. Im Respirationstrakt finden sich geschätzt 10 9 Zilien/cm2. Gesunde Zili-

en schlagen in einer Frequenz von ca. 13 Hz bei Kindern bzw. 11 - 12 Hz bei Erwachsenen (Abb. 3).

Ultrastrukturdefekte gehen mit einer Stö-rung dieser mukoziliären Clearens einher. Elektronenmikroskopisch können bei PCD-Patienten zahlreiche Strukturdefekte gefun-den werden wie ein totales oder partiales Fehlen der äußeren und inneren Dyneinarme (ca. 95 Prozent der Fälle), eine Verkürzung der Arme, Defekte der Radialspeichen, zu lange Zilien, Fehlen des zentralen Mikro-tubulus bis hin zur Zilienaplasie.

Von der primären Zieliendyskinesie ist die sekundäre abzugrenzen. Diese kann im Rah-men von RSV-Infektionen, Pneumonien, Zi-garettenrauchen passager oder langanhaltend auftreten. Eine Anomalie in der Ultrastruktur der Zilien findet sich dabei nicht.

Hinweisende Symptome im Neugeborenen- und

Säuglingsalter

ß Situs inversus partialis oder totalis.

ß Postnataler Schnupfen.

ß Unerklärbares Respiratorisches Distress Syndrom bei normal entbundenen Neu-geborenen.

ß Persistierender Husten.

ß Rezidivierende Pneumonien. Ü

Tab. 3

Assoziierte Erkrankungen

ß komplexe Herzfehler (VSD, ASD, TGA, Aortenstenose).

ß Ösophagusatresie.

ß Unerklärlicher Hydrocephalus.

ß Zystische Nierenerkrankungen.

ß Glaukom.

Tab. 4

Hinweisende Symptome im Kindes- und Jugendalter

ß Rezidivierende Sinusitiden.

ß Rezidivierende Otitis media, wechselnde Hörbehinderung.

ß Rezidivierende Pneumonien.

ß Bronchiektasien, Atelektasen.

ß Fehlerhafte Lungenanatomie und/oder -segmentation.

ß Obstruktive Ventilationsstörung.

ß Gastroösophagialer Reflux.

Abb. 1: Ultrastruktur der Zilien [22] Abb. 2: Ziliärer Schleimtransport bei einem effektiven Zilienschlag [40]


Tab. 2 [2, 4, 6, 7, 9, 13, 16, 22, 29, 30, 34, 48, 49]

ß Rezidivierende Rhinitiden.

ß Innenohrschwerhörigkeit.

ß Positive Familienanamnese.

Eingedenk der potenziellen Komplikatio-nen und der assoziierten Folgeerkrankungen benötigen diese Patienten eine frühzeitige Diagnostik und intensive interdisziplinäre Therapie, da späte Diagnostik und verspätet einsetzende Therapie den Krankheitsverlauf deutlich aggravieren.

Diagnostisches Vorgehen bei V. a. KS/PCD

Unübersehbar sind diagnostische Proble-me in der Fläche und Tiefe. Viele symptoma-tische Menschen bleiben unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die Diagnosestellung ist in den ersten zehn Lebensjahren einfacher. Danach wird eine Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Ziliendyskinesie häufig schwierig. Die Basisdiagnostik dient der Statuserhebung und dem Ausschluss konkurrierender Ursachen. Psychosoziale Folgen

ß Zahlreiche Schul-, Arbeitsplatzfehltage und Krankenhausaufenthalte.

ß Zeitliche Belastungen durch Arzt- und Krankengymnastikbesuche und die um-fangreiche tägliche Therapie.

ß Einschränkung der körperlichen Leis-tungsfähigkeit.

ß Angst vor Zustandverschlechterungen.

ß Soziale Isolierung. Ü

Abb. 3: Blockbild respiratorischer Zellen mit Zilien

Tab. 5

Hinweisende Symptome im Erwachsenenalter

Symptome wie im Kindes- und Jugendalter, sowie:

ß Nasale Polyposis.

ß Tympanosklerose.

ß Cholesteatom.

ß Schwere chronisch-eitrige Bronchitis.

ß Subfertilität der Frauen mit vermehrten extrauterinen Graviditäten.

ß Männer meist infertil per via naturalis.

Tab. 6 (s. Abb. 4, 5)

Potenzielle Krankheitsfolgen

ß Chronisch eitrige Bronchitiden.

ß Rezidivierende Pneumonien.

ß Atelektasen, Bronchiektasien.

ß Zunehmende bronchiale Obstruktion.

ß Pneumothorax.

ß Respiratorische Partial- und Global-insuffizienz.

ß Rechtsherzhypertrophie, Cor pulmonale.

ß Sauerstoffbedürftigkeit.

ß Wechselnde Hörminderung bis zur Schwerhörigkeit.

ß Tympanosklerose, Cholesteatom.

ß Ungewollte Kinderlosigkeit.

Eine klinisch verdächtige Symptom-kombination liegt vor bei:

ß rezidivierenden Otitiden,

ß Sinusitiden und

ß Bronchitiden/Pneumonien mit und ohne Situs inversus.

Abb. 4: 13 Jahre altes Mädchen mit Kartagener Syn-drom und Atelektase im linken medialem Mittellappen-segment

Abb. 5: Jugendliche mit PCD, ALL, Atelektase rechtes Lungenunterfeld, Infiltrate im linken Lungenunterfeld bei Aspergillus-Sepsis


Tab. 7

ß Selbstzweifel, Minderwertigkeitsgefühl.

ß Partnerschaftsprobleme.

ß Notwendigkeit von beruflichen Umschu-lungen.

ß Minderung der Erwerbs- und Berufsfähig-keit.

ß Vorzeitige Berentung.

Basisdiagnostik

ß Diff.-BB, BKS, CRP.

ß IgA, IgG, IgM, IgE.

ß IgG-Subklassen.

ß Schweißtest.

ß NBT-Test. Ü


Spezifische Diagnostik

Bei verdächtiger Symptomatik sollte nach der o. g. Ausschlussdiagnostik eine zielfüh-rende spezifische Diagnostik [2, 5, 8, 9, 12, 16, 17, 21, 23, 32, 35, 38, 40, 42] der prä-selektierten Patienten in einem diagnostisch entsprechend ausgestatteten pädiatrisch-pul-mologischen Zentrum angestrebt werden. Hier sind u. a. zu nennen:

Grundsätzlich sollte der Patient einmal einem Diagnosezentrum vorgestellt werden. Dort wird zuerst das nasale NO-Exalat ge-messen. Die Messwerte sind bei Patienten mit KS/PCD meistens deutlich niedriger.

Nach Gewinnung von vitalen, zilientra-genden resipiratorischen Epithelzellen mittels einer Bürsten- bzw. Zangenbiopsie wird dann eine qualitative und quantitative Beurteilung der Zilienfunktion (Schlagfrequenz, Bewe-gungsmuster) mittels inverser Mikroskopier-technik im Phasenkontrastmikroskop mit Videodokumentation durchgeführt.

Bei patholgischem Befund werden die Biopsate an einen erfahrenen Pathologen geschickt, z. B. Prof. Dr. med. Konrad Mor-genroth (Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den BG-Kliniken Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Champ-Platz 1, 44789 Bochum) oder Dr. med. Stefan A. Tschanz (Anatomischers Institut, Universität Bern, Bühlstr. 26, CH 3012 Bern). Hier wird in der Transmissions-Elektronenmikroskopie der Nachweis oder Ausschluss eines Defektes in der Ultrastruktur der Zilien erbracht. Dies erfordert vom Untersucher viel Erfahrung und Geduld, da mindestens 100 bis 200 ex-akt orthograd getroffene Zilienquerschnitte auf einheitliche morpholgische Defekte un-tersucht und beurteilt werden müssen.

Trotz dieser aufwändigen Spezialdiagnos-tik können nicht alle Befunde zweifelsfrei zugeordnet werden. In wenigen Fällen bleibt eine diagnostische Grauzone bestehen.

Seit Herbst 2004 steht nun ein weiteres diagnostisches Verfahren zur Verfügung, wo-durch auch unsichere Diagnosen verifiziert werden können. Durch eine nichtinvasive transnasale Bürstung können ab dem Säug-lingsalter zilientragende Zellen gewonnen werden. Die luftgetrockneten Präparate wer-den anschließend zu PD Dr. med. Heymut Omran (Anschrift s. o.) geschickt. Omran kann mit einer von ihm entwickelten Me-

thode Defekte der äußeren und inneren Dyneinarme (95 % d. F.) mittels Anfärbung mit spezifischen Antikörpern in der hoch-auflösenden Immunfluoreszenz-Mikroskopie sicher nachweisen.

Ab dem Jugendalter sind auch die Be-urteilung der Spermienbeweglichkeit und der Nachweis eines spezifischen Defektes in der Ultrastruktur des Spermienschwanzes möglich.

Literatur siehe S. 18

Teil 2 des Beitrags (Therapie, Betreuung, Ausblick) in Heft 3/05.

Dr. med. Horst Seithe Klinik für Kinder und JugendlicheKlinikum Nürnberg SüdBreslauer Str. 201, 90471 NürnbergE-Mail: [email protected]

Tab. 8

ß Alpha-1-Antitrypsin, Transaminasen.

ß Mykoplasma pneumoniae, Pertussis, Chlamydia pneumoniae, Aspergillus, Candida-AK/Titer.

ß GT10.

ß Präzipitierende AK.

ß ANA, p/cANCA, C3, C4, GBMA.

ß Blutgasanalyse.

ß Nasen-, Ohr-, Rachenabstrich, Sputum-kulturen mit Antibiogramm.

ß Impf-AK gegen Tetanus, Diphterie.

Tab. 9

Prozeduren der Basisdiagnostik

ß HNO-ärztliche Befundung, Audiometrie.

ß Ophthalmologische Befundung (in den ersten 4 Lebensjahren).

ß Spirometrie, Bodyplethysmographie mit Bronchospasmolyse.

ß Allergologische Diagnostik.

ß Rö.-Thorax, Rö.-NNH, HR-CT-Thorax, MRT-Thorax.

ß Sonographie Schädel und Abdomen.

ß EKG, Echokardiographie.

ß 2-Punkt-pH-Metrie.

ß Ösophagogastroskopie.

ß Bronchoskopie.

Diagnosezentren

ß Universitätskinderklinik Bochum, Dr. med. Thomas G. Nüßlein, Alexandrinenstr. 5, 44791 Bochum. Ü

Tab. 10

ß Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret, PD Dr. med. Peter Ahrens, Dieburger Str. 31, 64287 Darmstadt.

ß Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universität Freiburg, PD Dr. med. Heymut Omran, Mathildenstr. 1, 79106 Freiburg.

Tab. 11

Spezifische Diagnostik des KS/PCD

ß Anamnese und Klinik.

ß Messung des nasalen NO-Exhalates.

ß Qualitative und quantitative Beurteilung der Zilienfunktion.

ß Transmissions-Elektronenmikroskopie.

ß Immunfluoreszenz-Mikroskopie.


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Literatur


Der Eosinophile – Innocent Bystander oder Master Mind bei der Entstehung von Asthma bronchiale?

Serie: Grundlagen der Allergologie (3)

Einleitung

Im vorigen Teil dieser Serie wurden die Mastzelle als zentraler Bestandteil der IgE-vermittelten allergischen Sofortreaktion und deren Einfluss auf die allergische Ent-zündungsreaktion vorgestellt. In diesem Teil wird nun die Rolle des Eosinophilen diskutiert, der lange als wesentliche Effek-torzelle für die Entwicklung von Asthma bronchiale galt. Neuere Ergebnisse stellen diese klare Zuordnung in Frage, weisen aber dennoch auf eine wesentliche Funktion des Eosinophilen bei der allergischen Spätreak-tion und der Entwicklung von strukturellen Spätschäden hin.

Was sind Eosinophile?

Eosinophile sind Abwehrzellen aus der weißen Reihe, die ursprünglich für die

Immunantwort gegen mehrzellige Parasiten, z. B. Helminthen, von Bedeutung waren. In der „zivilisierten“ Welt trifft man sie jedoch fast ausschließlich im Zusammenhang mit allergischen Erkran-kungen an. In gesun-den Personen machen Eosinophile nur bis zu zwei Prozent der weißen Blutzellen aus, bei Allergikern dage-gen findet man leicht Werte von fünf bis 15 Prozent. Eosinophile zeichnen sich durch dicht gepackte zyto-plasmatische Granula aus, die sich durch na-mengebende saure Farbstoffe (z. B. Eosin) anfärben lassen (Abb. 1).

Woher kommen und wohin gehen Eosinophile?

Eosinophile reifen unter dem Einfluss von Zytokinen, Interleukin (IL)-3 und dem so genannten granulocyten-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) aus pluripo-tenten CD34+ Stammzellen im Knochen-mark heran. Die endgültige Ausreifung der Zellen (terminale Differenzierung), die Ausschüttung aus dem Knochenmark in das

periphere Blut sowie das weitere Überleben der Zellen hier und in den Zielorganen sind ganz entscheidend von dem Zytokin IL-5 abhängig (Abb. 2).

Die Einwanderung der Eosinophilen aus dem Gefäßbett, in dem sich die Zel-len nur wenige Stunden aufhalten, in das allergisch entzündete Gewebe („homing“) ist ein mehrstufiger Prozess, der durch das Zusammenwirken von spezifischen Mo-lekülen an den Oberflächen sowohl der Blutgefäße als auch den Eosinophilen, den sog. Ashäsionsmolekülen (AM), gesteuert wird (Abb. 3).

Tilmann Kallinich, Eckard Hamelmann, Charité Berlin

Abb. 2: Differenzierung und Aktivierung von Eosinophilen

Abb. 1: Eosinophiler Granulozyt mit dicht gepackten roten Granula im Zytoplasma


1. Zuerst kommt es nach initialem Kontakt zu einem Zusammenspiel von aktivier-baren Rezeptoren auf dem Endothel und den entsprechenden Liganden auf der Oberfläche der Eosinophilen. Diese als Selektine bezeichneten AM bewirken ei-nen punktuellen Kontakt zwischen Gefäß und Eosinophilen und damit eine Ver-minderung der Blutflussgeschwindigkeit („rolling“).

2. Die jetzt verlangsamt an der Endothel-innenseite fließenden Eosinophilen wer-den durch Interaktion zwischen Integri-ne genannten AM und ihren Liganden auf dem Endothel fest gebunden („ad-hesion“).

3. Der endgültige Durchtritt durch das En-dothel („Diapedese“) in das Interstitium sowie die weitere Wanderung („Migra-tion“) der Zellen durch das Gewebe zum Ort der allergischen Entzündung wird entscheidend von löslichen Chemokinen, insbesondere Eotaxin, und deren Rezepto-ren auf der Zelloberfläche (Chemokin-Re-zeptor CCR-3) reguliert. Alle Prozesse im Zusammenhang mit der Wanderung der Eosinophilen vom Blut in das entzündete Gewebe werden auch entscheidend von dem Zytokin IL-5 mitgesteuert.

Wie werden Eosinophile aktiviert?

Im Gegensatz zur Mastzelle hängt die Aktivierung der eosinophilen Granulozyten nicht direkt vom Vorhandensein allergen-

spezifischer IgE-Antikörper ab. Die Degra-nulierung der Zelle wird vielmehr durch eine ganze Reihe von Faktoren ausgelöst, die im Rahmen einer allergischen Reaktion von anderen Zellen synthetisiert und sezerniert werden (z. B. Plättchen-aktivierender Faktor, Komplementfaktoren, Immunglobuline).

Welche Mediatoren setzt der Eosinophile frei?

Die Aktivierung der Eosinophilen führt zur Freisetzung von drei verschiedenen Arten von Mediatoren: 1. Kationische Proteine (major basic pro-

tein – MBP; eosinophil cationic protein – ECP; eosinophil-derived neurotoxin – EDN; eosinophil peroxidase – EPO) haben einen direkt toxischen Effekt auf

das Gewebe. Durch Änderung der Zellper-meabilität und Bildung von Sauerstoffradi-kalen schädigen sie die Pneumozyten und Endothelzellen. Zusätzlich führen sie zu einer direkten Erhöhung der Atemwegs-reagibilität.

2. Zytokine, wie IL-3, IL-5 und GM-CSF, haben einen autokrinen Effekt auf die Eosinophilen und halten damit die allergische Spätreaktion aufrecht. Ande-re freigesetzte Zytokine wie IL-1, IL-6 oder TNF-α führen zu einer weiteren Verstärkung der akuten und chronischen Entzündungsreaktion.

3. Leukotriene (LT) und der Plättchen-ak-tivierende Faktor (PAF) sind Lipidmedia-toren aus Membranbestandteilen, die in besonders hoher Konzentration in Eosino-philen von Patienten mit allergischen Er-krankungen zu finden sind. PAF bewirkt eine Erhöhung der Gefäßpermeabilität und erleichtert somit die weitere Migra-tion von Entzündungszellen. LT führen direkt zu einer Kontraktion der glatten Atemwegsmuskulatur, was zu einer erhöh-ten Atemwegsreagibilität (AHR) führt. Zudem induzieren sie die Schleimproduk-tion und rekrutieren weitere Eosinophile in das Gewebe.

Welche Rolle spielen Eosinophile bei der

allergischen Reaktion?

Im Gegensatz zur Mastzelle spielt der eo-sinophile Granulozyt vor allem eine entschei-dende Rolle bei der allergischen Spätreaktion

Abb. 3: Gewebeinfiltration („homing“) von Eosinophilen

Abb. 4: Die Rolle von Eosinophilen bei der allergischen Entzündung


und bei der Chronifizierung des Krankheitsbildes (Abb. 4). Angelockt von den Faktoren, die während der Akutphase von aktivierten Mastzellen und T-Zellen vom Th2-Phänoty-pen abgegeben werden (ins-besondere IL-5), wandern die Eosinophilen in das Gewebe und verstärken die allergische Entzündung. Die Freisetzung der o. g. Mediatoren bewirkt sowohl die Schädigung des Parenchyms als auch die Aus-bildung von AHR.

Die Anzahl der Eosinophi-len im peripheren Blut, der bronchoalveolären Lavage und im Lungengewebe korreliert eindeutig mit dem Schweregrad der allergischen Beschwer-den und der Lungenfunktionsveränderungen bei Patienten mit Asthma bronchiale. Zudem kommt es nach akuter Allergenexposition zu einem weiteren Anstieg der Eosinophilen im Lungengewebe. Umgekehrt führt eine erfolgreiche Kortisonbehandlung nicht nur zur klinischen Verbesserung, sondern auch zu einem Absinken der Eosinophilenzahl. Daher wurde viel Hoffnung auf neue therapeuti-sche Strategien gesetzt, die sich direkt oder indirekt gegen die eosinophile Infiltration der Lungen richten (Tab. 1). Bei der ersten klinischen Studie mit anti-IL-5 Antikörpern wurde jedoch gezeigt, dass sich die asthmati-schen Beschwerden und die Lungenfunktion trotz der dramatischen Abnahme der Eo-sinophilenzahl im Lungengewebe nach ein-maliger Antikörpergabe nicht verbesserten.

Daher wurde eine Folgestudie mit mehrfa-cher anti-IL-5 Behandlung durchgeführt, die zwar wiederum keine direkte Veränderung in der Lungenphysiologie nach Antikörpergabe aufzeigte, jedoch klare Hinweise ergab auf eine Verminderung von Faktoren, die im Zu-sammenhang mit strukturellen Veränderun-gen der Atemwege stehen („remodelling“). Gleichermaßen zeigte eine experimentelle Studie, dass genetisch veränderte, für Eo-sinophile defiziente Mäuse keine Anzeichen für remodelling nach allergisch induziertem Asthma aufwiesen.

Schlussfolgerung

Die genaue Beurteilung der Eosinophilen bei der Entwicklung von allergischen Erkran-kungen und insbesondere Asthma bronchiale ist derzeit Gegenstand der Diskussion. Ihre

Ausreifung im Knochenmark, ihre Migration ins Gewebe sowie ihr Überleben dort sind ganz maßgeblich abhängig von dem Zytokin IL-5. Während ihre Rolle als wesentliche Ef-fektorzelle in der allergischen Spätreaktion aufgrund von er-folglosen Studien mit anti-IL-5 in Frage gestellt werden darf, kommt den Eosinophilen aber wahrscheinlich eine maßgebliche Funktion bei der Entwicklung von strukturellen Veränderun-gen des Lungenparenchyms als Spätfolge von Asthma zu. Neue Therapiekonzepte unter Einsatz von neuen oder mehreren Anta-

gonisten („Antikörper-Cocktail“) wird Auf-schluss über die Funktion der Eosinophilen bei Allergie und Asthma bringen.

Prof. Dr. med. Eckard HamelmannPädiatrische AllergologieCharité, Campus Virchow Klinikum, Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und ImmunologieAugustenburger Platz 1, 13353 BerlinTel.: 030-450 566 313 Fax: 030-450 566 931 E-Mail: [email protected]

Therapeutische Strategien gegen Eosinophile

Ansatzpunkt Strategie

Differenzierung • Anti-IL-5 Antikörper* und Aktivierung: • IL-12 Antikörper* Zytokine • Anti-IL-3 Antikörper

Homing: • Anti-Selektine Adhäsionsmoleküle • Anti-VLA4* • Anti-VCAM-1*

Migration: • Anti-Eotaxin Chemokine • Anti-CCR-3

Effektorfunktion: • LT-Rezeptorantagonisten (Singulair®)+ Mediatoren • 5-Lipoxygenasehemmer (Zileuton: Zyflo®)* • PAF-Antagonisten

Tab. 1. In experimentellen Studien; * in klinischer Prüfung; + in klinischem Einsatz

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Literatur


US-Warnhinweise zu topischen Calcineurininhibitoren: Unverständnis bei deutschen Experten

Auf Vorschlag des Pediatric Advisory Committee, eines Ausschusses von Kinder-ärzten, der die amerikanische Gesundheits-behörde „Food and Drug Administration“ (FDA) berät, beschloss die FDA Anfang des Jahres, Warnhinweise in die Fachinforma-tion der topischen Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus aufzunehmen. In den sogenannten „black box warnings“ wird auf ein mögliches Krebsrisiko bei der Verwendung dieser Substanzen in der The-rapie der atopischen Dermatitis hingewiesen. Allergologen und Dermatologen in Deutsch-land halten solche Warnhinweise allerdings nicht für gerechtfertigt.

Keine Hinweise auf höheres Krebsrisiko

Prof. Dr. Ulrich Wahn, Direktor der Kli-nik für Pädiatrie an der Berliner Charité, sieht in der Empfehlung der FDA einen be-sonders vorsichtigen Umgang mit den relativ neuen Substanzen – vor allem in Bezug auf Kinder. Wie er in einem Interview mit der Deutschen Apothekerzeitung [1] erklärte, basiert die Entscheidung für Warnhinweise auf Daten aus tierexperimentellen Untersu-chungen mit extrem hohen Dosierungen und aus einer sehr geringen Anzahl verschiedener maligner Erkrankungen bei Erwachsenen und Kindern. Diese Zahl müsse jedoch mit einer gleich großen Gruppe Nicht-Behandel-ter verglichen werden. Wahn: „Nach meinem Kenntnisstand ist die Anzahl gemeldeter maligner Erkrankungen in der Gruppe der Behandelten niedriger als unter den Nicht-Behandelten.“ Insofern dürften aus den jetzt beschlossenen Warnhinweisen keine Schlüsse auf ein individuelles Risiko einzelner Patien-ten abgeleitet werden.

Ähnlich äußert sich auch Prof. Dr. Dr. Johannes Ring von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergo-logie am Biederstein der Techni-schen Universität München [2]. Pimecrolimus und Tacrolimus hätten weltweit an Millionen von Patienten ihren Nutzen in der Neurodermitis-Therapie un-ter Beweis gestellt, betont Ring. Es sei schwer nachvollziehbar, wie die FDA ihre Schlussfol-gerungen rechtfertige, „da die verfügbaren Daten keinen kau-salen Zusammenhang zwischen der Verwendung der topischen Medikamente und Krebserkran-kungen bei Menschen zeigen“. Ring weiter: „ Es gibt bisher keine klinischen Beweise dafür, dass diese topischen Präparate bei Neurodermitis das Krebs-risiko erhöhen.“ Auch gebe es keine Belege für eine systemi-sche Immunsuppression durch Kurzzeittherapie oder intermit-tierende Langzeitbehandlung der atopischen Dermatitis mit diesen Substanzen. Rings Ap-pell an die Verantwortlichen: „Wir bitten alle Gesundheitsbehörden, die diese Arzneimittel erneut überprüfen, ihre Entscheidungen ausschließlich auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse zu treffen.“

Prof. Dr. Thomas Werfel, Leitender Ober-arzt der Klinik und Poliklinik für Derma-tologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), weist dar-auf hin [1], dass die Calcineurininhibitoren zu den wenigen neuen Therapieprinzipien

gehören, die nach sorgfältiger, kontrollierter klinischer Prü-fung von Beginn an auch für Kinder zugelassen waren. Es sei durchaus sinnvoll, betont er, dass die FDA hier besonders vorsichtig agiere, aber: „Wa-rum es zu diesem Zeitpunkt zu einer Black-Box-Warnung gekommen ist, bleibt für Außenstehende nicht ganz nachvollziehbar.“ Sowohl die publizierten Daten als auch die Meldungen über Krebserkran-kungen nach Zulassung dieser Medikamente sprächen nicht dafür, dass ein erhöhtes Krebs-risiko bei der Behandlung mit Calcineurininhibitoren vorlie-ge. Womöglich wolle die DFA via black box warning den in den USA gängigen „Off-Label-Use“ einschränken.

Prof. Werfel denkt dabei vor allem auch an die Kleinkinder unter zwei Jahren, für die eine Behandlung mit Tacrolimus und Pimecrolimus bislang nicht zugelassen ist. Die Kli-nik und Poliklinik für Derma-tologie und Venerologie der

MHH hatte die Studienleitung bei einer großen kontrollierten Multicenterstudie, in der Säuglinge ab drei Monaten über einen längeren Zeitraum mit topischen Calcineu-rininhibitoren behandelt wurden. Werfel: „Aus den Ergebnissen dieser und anderer pu-blizierter Studien ließ sich kein Sicherheits-risiko bei der Verwendung von topischen Immunmodulatoren ableiten.“ Es wäre sehr wünschenswert, so Werfel weiter, wenn die

Prof. Dr. Ulrich Wahn

Prof. Dr. Dr. Johannes Ring

Prof. Dr. Thomas Werfel


pharmazeutischen Unternehmen die Zulas-sung von Tacrolimus und Pimecrolimus auch für jüngere Kinder vorantrieben.

Alternative zu Kortikoiden

Dies gilt umso mehr, als die Akzeptanz der Calcineurininhibitoren im Gegensatz zur alternativen Therapieoption mit Korti-kosteroiden außerordentlich hoch ist. Prof.

Wahn sieht einen glücklichen Umstand darin, „gerade bei der Behandlung von jungen Menschen eine Alternative zu den topischen Kortikosteroiden zu haben“. Es sei selbstverständlich, dass die Tacrolimus- oder Pimecrolimus-Therapie mit der gebotenen Sorgfalt überwacht und dokumentiert wer-den müsse. Doch: „Wir sollten dies in dem Bewusstsein tun, dass wir den Kindern die Exposition gegenüber Kortikosteroiden in

einer sensiblen Altersphase ersparen bzw. auf ein notwendiges Minimum reduzieren können.“

Quellen

[1] Deutsche Apothekerzeitung 12, 24.3.05, S. 50

[2] Europäische Experten äußern Unverständnis über US-Warnhinweise zu Neurodermitis-Medikamenten. Pressemitteilung vom 25. April 2005

Aktuelle Fragen an den AllergologenDiagnostische Wertigkeit der IgG-Antikörper gegen Nahrungsproteine

Dr. med. Martin Claßen, Klinikum Links der Weser, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Bremen

Bei der 4 9/12 Jahre al-ten Patientin bestan-

den plötzlich auftretende Bauchschmerzen sowie Erbrechen. Als Auslöser wurde von der Mutter Milchgenuss vermutet, nach-dem vorher für vier Wochen eine milchfreie Diät eingehalten worden war (ohne dass der Grund hierfür aus den Unterlagen klar er-sichtlich ist). Bei negativem H2-Atemtest

Laktose und negativen IgE-Ak gegen Kuh-milchproteine wird aufgrund leicht erhöhter IgG-Antikörper gegen Casein die Diagnose einer Kuhmilcheiweißallergie gestellt und eine kuhmilchfreie Diät empfohlen.

Der vorliegende Fall wirft aus allergolo-gischer und gastroenterologischer Sicht zwei Hauptfragen auf:1. Diagnostische Kriterien einer Milch-proteinallergie2. Diagnostische Wertigkeit der IgG-AK gegen Nahrungsproteine

Zu 1:Nahrungsunverträglichkeiten können

sich im Bereich des Gastrointestinaltraktes

Dr. M. P. aus K. schreibt: Ich habe eine Frage zu einer Patientin, die sich wegen akuter Bauchschmerzen in der Kinderklinik befand. Die Kollegen dort diagnostizierten eine Kuhmilchallergie aufgrund eines erhöhten IgG-Werts. Auszug aus den Befunden: negativer H2-Atemtest Laktose, milde Erhöhung des Beta-Laktoglobulin IgG mit 31 mg/l (Norm bis 25), Casein, α-Laktoglobulin unauffällig, Nahrungsmittelscreening fx5 unauffällig. Ich kenne das Kind seit einem Jahr. Im Januar eine akute Gastroenteritis. Über weitere Durchfälle oder Bauschmerzen ist nichts bekannt, keine Dystrophie, eher Übergewicht.Die Klinik verordnete eine kuhmilchfreie Diät bis auf weiteres. Ist das korrekt?

vielfältig manifestieren. Neben den nicht immunologisch vermittelten Unverträglich-keiten (z. B. Kohlenhydratmalabsorptionen) werden bei den immunologisch bedingten die Hauptgruppen der IgE-vermittelten und der nicht-IgE-vermittelten Proteinunver-träglichkeiten unterschieden. Eine weitere mögliche Klassifikation berücksichtigt Lo-kalisation und Histologie der Darmverän-derungen [1, 2, 4].

Die Diagnose der Nahrungsproteinunver-träglichkeit beruht vor allem auf Anamnese, Klinik und Ergebnissen von Karenz- und Expositionsversuchen (möglichst geblindet) sowie optional endoskopischen und histolo-gischen Befunden (z. B. bei der eosinophilen Enterocolitis). Nachweise von IgE-Antikör-pern (Prick, Serum) sowie Atopie-Patch-Test können vor allem bei V. a. IgE-vermittelte Allergie hilfreich sein, zeigen aber eine be-grenzte Sensitivität und Spezifität [3, 5, 6]. Bei den im Gastrointestinaltrakt häufigen verzögerten, zellvermittelten Reaktionen helfen serologische Tests nicht weiter (Aus-nahme Zöliakie).

Da die klinischen Kriterien im vorliegen-den Fall nicht berücksichtigt sind und kei-ne diagnostische Diät durchgeführt wurde,


kann die Diagnose „Kuhmilchallergie“ nicht als bewiesen angesehen werden. Die anam-nestischen Daten sind wenig hinweisend auf eine Nahrungsunverträglichkeit, sondern passen eher zu einer akuten Infektion.

Zu 2: Grundsätzlich ist die Bedeutung der IgG-

Antikörper gegen Nahrungsproteine in der Diagnostik von Allergien fraglich. Sensitivi-tät und Spezifität der IgG-Antikörper gegen Nahrungsproteine liegen niedrig, so dass viele Spezialisten die Untersuchung grundsätzlich ablehnen [3, 5, 6].

IgG-Antikörper werden bei Erhöhung der intestinalen Permeabilität (zum Beispiel nach gastrointestinalen Infekten, bei Zöliakie, M. Crohn und Mukoviszidose) regelmäßig gebil-det und können mit Vorbehalt als Hinweis auf einen Dünndarmmucosaschaden bewertet werden. Ohne entsprechende klinische Daten

(siehe oben) beweisen sie eine Unverträglich-keit nicht. Im vorliegenden Fall wurde dieser Laborbefund eindeutig überinterpretiert.

Zusammenfassend ist nach anamnesti-schen, klinischen und laborchemischen Da-ten eine Kuhmilchunverträglichkeit nicht bewiesen. Weitere Maßnahmen wären zur Sicherung der Diagnose notwendig. Nach meiner Einschätzung dürfte keine Unver-träglichkeit vorliegen, so dass zunächst der Spontanverlauf unter Normalnahrung beo-bachtet werden sollte.

Wegen der großen Bedeutung der Milch für die Calciumzufuhr sollte eine kuh-milchproteinfreie Kost nur dann eingeführt werden, wenn die Diagnose einer Unver-träglichkeit zweifelsfrei feststeht und durch eine adäquate Ernährungsberatung eine aus-reichende Calciumzufuhr auch unter Diät sichergestellt ist.

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Prof. Dr. Bodo Niggemann, Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Charité Berlin

Bei dem Jungen liegt eine ausgeprägte Atopie-Disposition vor, die sich (a) klinisch in einer schweren Atopischen Dermatitis und (b) laborseitig in einer starken Erhö-hung des Gesamt-IgE sowie Polysensibi-lisierung gegen multiple Inhalations- und Nahrungsmittelallergene im Serum äußert. Gelegentlich wurden broncho-obstruktive

Dr. W. G. aus L. fragt: Mein Patient, ein fünfjähriger Junge, leidet seit Geburt an schwerer Neurodermitis. Aller-giediagnostik wurde im Oktober 2000 durchgeführt. Die Behandlung erfolgte nach einer bakteriellen Superinfektion mit Lymphknotenabszess und septischem Krankheitsbild im Oktober 2000 mit i.v.-Antibiose und anschließend Advantan, Alphason und Parfenac Milch. Der Patient wurde daraufhin auch mit Neocate ernährt. Die Haut besserte sich im Laufe der Jahre, wobei immer wieder bei akuten Schüben Advantan angewendet wurde. Douglan Creme brachte keine Besserung. Seit Oktober 2004 treten zunehmend obstruktive Bronchitiden auf. Diese werden akut mit Inhalationen mit Pädiamol und Atrovent behandelt. Eine Dauertherapie ist bei der sehr alternativ eingestellten Mutter mit Heilpraktiker im Freundeskreis zurzeit nicht möglich.Der Patient leidet in letzter Zeit auch an einer zunehmenden Belastungsurtikaria, die jetzt auch einmalig mit Atemnot verbunden war. Der Junge wurde im Januar 2005 in unserer kinderpulmologischen Ambulanz vorgestellt. Ein Notfallset wurde verordnet.Welche Dauertherapie sollte durchgeführt werden, wenn der Patient jetzt in einem Fußball-verein aufgenommen wird und sich häufig körperlich anstrengen wird?

Dauertherapie bei Belastungsurtikaria mit AtemnotSymptome bei respiratorischen Infekten beobachtet.

Im Vordergrund steht klinisch jetzt eine Belastungs-abhängige Urtikaria-Symptoma-tik, die einmalig auch mit Atemnot verbun-den war. Interessant zu wissen wäre, ob die beobachtete Atemnot durch eine periphere Obstruktion, ein Larynxödem oder durch ei-ne orale Schwellung hervorgerufen wurde.

Als Ursache der Symptomatik kommt ent-weder eine cholinerge Urtikaria oder eine Nahrungsmittel-abhängige, Belastungs-indu-zierte Urtikaria bzw. Anaphylaxie (FDEIU, food-dependent, exercise-induced urticaria, oder FDEIA, food-dependent, exercise-indu-ced anaphylaxis) in Frage. Gegen eine cho-linerge Urtikaria sprechen die gleichzeitig auftretende Atemnot sowie die andersartige Morphe (cholinerge Urtikaria = kleinfleckige Urtikaria). Die Eigenanamnese im Verlauf, die ausgeprägte Polysensibilisierung und das klinische Gesamtbild entsprechen am ehesten einer FDEIA, wobei fließende Übergänge von einer Urtikaria über respi-ratorische Symptome bis hin zum Vollbild einer Anaphylaxie mit Kreislaufinsuffizienz


Frau V. L. aus S. fragt: In einem Flyer der Deutschen Haut- und Allergiehilfe e. V., Bonn, zur Allergenreduktion in Innenräumen wird neben anderen Methoden zur Allergenreduktion auch auf den „Febreze Allergenblocker“ hingewiesen. Welche Informationen zur Wirksamkeit und zu den Risiken dieses Produkts liegen vor?

Dr. med. Sabine Schmidt, kinder-umwelt gGmbH, Osnabrück

Zur Beschreibung des Produkts, das mit Hin-weis auf die Empfeh-

lung der Deutschen Haut- und Allergiehilfe e. V. auch im Fernsehen beworben wird, ein Zitat aus der Firmeninformation im Internet (www.febreze.de):

„Febreze Allergenblocker und Textilerfrischer ist ein Pumpspray auf Wasserbasis. Die

Wirkung beruht auf einem geruchslösenden Aktivstoff, der auf natürlicher Maisstärke basiert. Außerdem enthält der Febreze Aller-genblocker und Textilerfrischer zusätzlich ein spezielles Polymer zur Allergenreduzierung in der Luft. Dieses Polymer wird üblicherwei-se in der Körperpflegeindustrie eingesetzt. Um den Allergenblocker und Textilerfrischer als Produkt auf Wasserbasis haltbar zu ma-chen, enthält er einen Konservierungsstoff in sehr geringer Konzentration. Für den neuen Febreze Allergenblocker und Textilerfrischer wurde ein sehr geringer Anteil an Duftstoffen verwendet – der geringste aller Febreze-Pro-dukte. Dieser leichte Stoff wurde speziell für duftempfindliche Konsumenten entwickelt

– und macht den Gebrauch und die Benut-zung des Produktes noch angenehmer. Bei Nachfrage nach spezifischen Inhaltsstoffen können wir – unter Vorlage eines Allergie-passes – über die An- bzw. Abwesenheit einer Substanz Auskunft geben.“

Das Produkt kann nach Angaben des Herstellers auf praktisch allen Textilien angewendet werden. Febreze soll aus 30 cm Entfernung auf den Stoff aufgesprüht werden. Das zu behandelnde Textil soll auf der gesamten Oberfläche leicht feucht sein. Die für die optimale Wirkung erforderliche Dosierung hängt von der jeweiligen Anwen-dung ab.

Auf Anfrage an die Firma Procter & Gamble unter www.febreze.de wurde ei-ne Fachinformationsschrift der MedCom Publishing GmbH aus dem Jahr 2004, erstellt in Zusammenarbeit mit der Deut-schen Haut- und Allergiehilfe, übersandt.

Wirksamkeit des „Febreze Allergenblockers“

bestehen. Während Letzteres glücklicherweise selten vorkommt, werden Situationen, wie sie bei diesem Patienten beschrieben wur-den, in der täglichen Praxis wahrscheinlich unterdiagnostiziert.

Diagnostisch ist eine detektivische Suche nach dem oder den Auslösern zwar wün-schenswert, meist aber nicht erfolgreich. Man sollte in jedem Fall den Versuch un-ternehmen, anhand einer gezielten Anam-nese mögliche Auslöser in eine engere Wahl zu ziehen, um diese dann allein sowie in Kombination nach körperlicher Belastung zu provozieren. Aufgrund einer Reihe von möglichen sog. Augmentationsfaktoren, die die Reizschwelle für anaphylaktische Reak-tionen senken können (neben körperlicher Belastung z. B. die Einnahme von nicht-ste-roidalen Antiphlogistika oder Alkohol sowie psychologische und hormonelle Faktoren), ist eine Reproduzierbarkeit der Sympto-matik meist nicht gegeben. Insbesondere nach jeder erneuten Episode sollte daher ein besonderes Augenmerk auf die Anam-nese der in der Stunde vor der körperlichen

Belastung abgespielten Ereignisse, v. a. auch der zu sich genommenen Nahrungsmittel, gerichtet werden.

Falls keinerlei spezifische Hinweise für mögliche Auslöser verdächtigt werden kön-nen, muss ein pragmatischer Therapieansatz gewählt werden. Dieser könnte z.B. in einer längerfristigen Gabe eines nicht-sedierenden oralen Antihistaminikums bestehen. Ein sys-temisches Steroid sollte für akute Episoden bereit sein. Im vorliegenden Fall sollte auch

ein kurz wirksames Beta-2-Mimetikum zur Hand sein. Die Frage nach der Verschrei-bung eines Adrenalin-Selbstinjektions-Sets muss nach der möglichen Gefährdung des Patienten sowie der persönlichen Risiko-Ein-stellung der Familie diskutiert und individu-ell entschieden werden. Im gegebenen Fall kann auch ein zurückhaltendes Vorgehen gerechtfertigt sein.


Die Deutsche Haut- und Allergiehilfe hat selbst keine Untersuchungen mit dem Pro-dukt durchgeführt.

Die Broschüre führt die Wirkweise des Produkts etwas genauer aus. Der Allergenblo-cker basiert auf dem Polymer Polycarboxy-lat, das die an Textilien haftenden Allergene umschließt. Die daraus entstehenden Aller-gen-Aggregate verlieren durch das höhere Molekulargewicht ihre Schwebefähigkeit und sollen in den Textilien verbleiben. Damit kommt es zur Reduktion der in der Raumluft befindlichen Hausstaub- sowie Katzen- und Hundeallergene. Als Beleg für diese Aussage wird auf Arbeiten von O‘Brien et al. 2003 verwiesen [1, 2].

Die Recherche nach weiteren wissenschaft-lichen Belegen für die Wirkung von Febreze in Medline hat keine Treffer erbracht. Die im Flyer genannten Literaturzitate sind zum einen ein Abstract, vorgestellt auf dem Jah-reskongress der American Thoracic Society im Mai 2003 in Seattle (Original Abstract im Kasten), und zum anderen ein Abstract, vorgestellt auf dem World Allergy Congress in Vancouver 2003.

In der in der Zusammenfassung beschrie-benen Untersuchung wurden unter Labor-bedingungen Bezugsstoffe entsprechend der

empfohlenen Anwendung, entweder mit Febreze oder mit Wasser besprüht. Die Tex-tilien wurden dann mechanisch beansprucht und anschließend, an einem Kissen befestigt, in einer Kammer wiederum mechanisch be-wegt, um die Beanspruchung des Materials durch Sitzen oder Schlagen zu simulieren. Die Luft der Kammer wurde während der Belastungsphase auf den Allergengehalt untersucht.

Unter diesen Bedingungen konnte der Gehalt an den Majorallergenen Der f 1, Der p 1, Fel d 1 und Can f 1 in der gemesse-nen Luft um 64, 80, 84 bzw. 78 Prozent im Vergleich zum unbehandelten Material reduziert werden (p < 0.01). Im Vergleich zur Behandlung mit Wasser reduzierte Febreze Allergenblocker Der f 1, Der p 1‚ Fel d 1, and Can f 1 immer noch um 42, 52, 40 bzw. 44 Prozent (p < 0.07).

Wie hoch und relevant die verbleibende Allergenmenge war, wird nicht angegeben. Ebenso nicht die schon durch das Wasser erreichte Allergenreduktion. Im Flyer und auch bei einer Literaturrecherche waren kei-ne Arbeiten zu finden, die die Wirkung von Febreze unter Feldbedingungen nachweisen. Es fehlen ebenfalls Daten, die den klinischen Effekt auf Patienten zeigen.

Auf Anfrage können Allergiker vom Her-steller Angaben zu den weiteren Inhaltstof-fen, insbesondere den Konservierungs- und Duftstoffen, erhalten. Kritisch bleibt die Unklarheit darüber, ob nicht diese Inhalts-stoffe ein zusätzliches Allergierisiko für die Anwender darstellen, insbesondere dann, wenn eine umfangreiche und wiederholte Behandlung aller allergenbelasteten Texti-lien in einem Wohnraum und/oder Schlaf-zimmer erfolgt. Angaben dazu, wie oft eine Behandlung erforderlich wird, bleiben in den Produktinformationen vage.

Die intensive Werbung für das Produkt und der begleitende Hinweis auf eine Emp-fehlung durch die Deutsche Haut- und Al-lergiehilfe e. V. führen zu großem Interesse bei den Betroffenen. Leider lassen die ver-fügbaren Daten und Untersuchungen keine ausreichenden Bewertungen über die Effek-tivität und die Risiken der Behandlung von Heimtextilien und Bettmaterialien zu.

Wie die Autoren der zitierten Arbeit aber schreiben, ist die alleinige Behandlung mit Febreze Allergenblocker sicher nicht ausrei-chend als Allergenreduktionsmaßnahme in den Wohnungen von Betroffenen. Weitere Reinigungsmaßnahmen und die Allergen-kontaktvermeidung bleiben erforderlich. Fe-breze Allergenblocker ist sicher kein Freibrief z. B. für das Halten einer Katze in der Woh-nung eines Patienten mit Katzenallergie.

Produktinformationen zu Febreze Allergenblocker und Textilerfrischer unter www.febreze.de

Febreze Allergen Reducer Lowers Aero-allergen Levels That Emanate from Fabric Following Disturbances

J. C. O‘Brien1, K. Sarlo1, S. Battucci1, S. Reece1, M. Alonso1, H. Uchiyama1, L. G. Arlian2, D. L. Vys-zenski-Moher2, J. S. Neal2, M. S. Morgan2. 1The Procter & Gamble Company, Cincinnati, OH; 2Wright State University, Dayton, OH.

E-Mail: [email protected]

Rationale: Household textiles are reservoirs of odors and allergens. Interaction with fabrics can aerosolize allergens, potentially increasing allergen exposure. Febreze Allergen Reducer (AR) safely eliminates odors. The purpose of this study was to determine if it also reduces the amount of allergens that become airborne from fabrics.

Methodology: Febreze AR was tested for its ability to reduce dust mite (Der f 1, Der p 1) and pet (Fel d 1 ‚ Can f 1) allergens in the air following disturbance of upholstery fabric. Fabrics treated with carpet dust were left un-sprayed or sprayed with water or product and allowed to dry. Fabrics were then subjected to repeated mechanized rubbing to simulate

friction from normal use, then attached to a pillow, placed inside an environmental cham-ber, and subjected to a weight-drop treatment to simulate striking or sitting. Airborne dust was collected during the weight-drop disturbance and analyzed for allergens via ELISA.

Results: Febreze AR reduced the amount of Der f 1, Der p 1, Fel d 1‚ and Can f 1 that be-came airborne from fabric by 64 %, 80 %, 84 %, and 78 %, respectively, versus no treatment (p < 0.01). Febreze AR also reduced 42 %, 52 %, 40 %, and 44 % more Der f 1, Der p 1‚ Fel d 1, and Can f 1, respectively, than water (p < 0.07).

Conclusions: The disturbance method de-veloped in our laboratory aerosolizes large amounts of allergen. Febreze AR significantly reduces the amount of allergen that becomes airborne following this disturbance when com-pared to untreated or water treated controls. Regular base of this product, in combination with regular cleaning, should reduce exposure to airborne allergens in the home.

This Abstract is funded by: The Procter & Gamble Company

Literatur

[1] O‘Brien JG, Sarlo K, Battucci S, Reece S, Alonso M, Uchiyama H, Arlian LG, Vyszenski-Moher DL, Neal JS, Morgan MS: Febreze Allergen ReducerTM Lowers Aeroallergen Levels that Emanate from Fabric Follow-ing Disturbance; 2003, Proceedings of the American Thoracic Society Congress, Seattle, WA. 2003: A685.

[2] O‘Brien JG, Sarlo K, Alonso M, Battucci S, Reece S, Uchiyama H, Sercombe JK, Liu-Brennan D, Tovey ER: Febreze Allergen ReducerTM Lowers Airborne and Re-servoir Der p1 Levels in Laboratory Tests of Household Bedding; 2003, Proceedings of the World Allergy Con-gress, Vancouver, BC, XV111ICACI.


Aktuelles zum DMP Asthma bronchiale Frank Friedrichs, Aachen

In Bayern wird seit März dieses Jahres unter Beteiligung des Landesverbandes des Berufs-verbandes der Kinder- und Jugendärzte über ein Kinder und Jugendliche betreffendes Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale verhandelt.

DMP-Seminare mit Texten und Folien

im Internet

In 15 deutschen Städten fanden zwischen-zeitlich Informationsveranstaltungen zum DMP und zur Nationalen Versorgungsleit-linie (NVL) Asthma bronchiale statt. Über 650 Kinderärztinnen und Kinderärzte erhielten Informationen über die prakti-sche Umsetzung des DMP und die neuen Therapieleitlinien. Eingeladen hatten die Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin und der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. In Kürze werden die beiden Vorträge „DMP Asthma“ und „NVL Asthma“ im Originalton und mit allen Vortragsfolien im Internet verfügbar sein. Unter www.

e-cme.de erhalten interessierte Ärzte Zugang zu diesen und weiteren pneumologischen und allergologischen Vorträgen. Die On-line-Fortbildung ist kostenlos und seitens der Bayrischen Landesärztekammer mit zwei Fortbildungspunkten zertifiziert. Eine unkomplizierte Registrierung beim ersten Besuch der Homepage ist erforderlich.

Nächste Schritte: Kontakte zu

GKVs und KV

Alle Ansprechpartner der sechs pädia-trischen Vereinigungen, die an der bereits 2002 erschienenen Stellungnahme zum DMP Asthma bronchiale beteiligt waren (GPA, GPP, AG Asthmaschulung, BVKJ, DGKJ und Gesellschaft für Pädiatrische Rehabilitationsmedizin), wurden über das weitere Vorgehen informiert. Die Namen der Ansprechpartner findet man auf der von der GPA eingerichteten Homepage www.dmp-asthma.de.

Großes Interesse an DMP-Workshops

Über 650 Kinderärztinnen und Kinderärzte besuchten im Frühjahr dieses Jahres die 15 Workshops

von GPA und BVKJ zum DMP und zur Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale. Experten aus beiden Fachgesellschaften informierten über die Aus-gestaltung des DMP und die neuen Therapieleitlinien – in München beispielsweise Prof. Dr. C. P. Bauer (links) und Dr. Christoph Runge (oben). Fotos: Fujisawa Deutschland

Als nächste Schritte sind nun die Kon-taktaufnahme zu den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenversicherung auf Landesebene sowie Gespräche mit Vertre-tern der bei den DMPs nur als „beratende Institution“ fungierenden Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Während die Fachgesellschaften hier ebenfalls nur be-ratende Funktion haben können, wird es Aufgabe des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte sein, die Verhandlungen zum DMP Asthma bronchiale zu führen. Wo vorhanden, werden sicherlich auch Pä-diatrienetze Vertragspartner sein können. Wichtig erscheint die enge Zusammenar-beit mit den Landesqualitätsbeauftragen der AG Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e. V. Eine standardisierte, auf asthmakranke Kinder und Jugendliche spe-ziell zugeschnittene Asthmaschulung ist im DMP Asthma unverzichtbar.

Im Herbst 2005 weitere Fortbildungs-

veranstaltungen

Weitere Informationen zum Thema DMP Asthma werden bei den diesjährigen Jahres-tagungen der vier pädiatrisch-allergologi-schen Gesellschaften, bei der Jahrestagung der DGKJ in Bremen und bei Sitzungen verschiedener Qualitätszirkel geboten wer-den. Fortbildungsveranstaltungen sind für den Herbst 2005 geplant.

Dr. med. Frank FriedrichsRathausstr. 10, 52072 AachenE-Mail: [email protected]


Integrierte Versorgung asthmakranker Kinder und Jugendlicher in SüdbayernOtto Laub, Rosenheim l Josef Lecheler, CJD Asthmazentrum Buchenhöhe, Berchtesgaden l Heinz Reiniger, Kirchheim l Thomas Fendel, München

Wir haben es schon oft gehört und ge-lesen: Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine Hyperreagibilität der Bronchien und eine variable Atemwegs-obstruktion. Weiterhin ist Asthma die häu-figste chronische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland und in den meisten Industrieländern.

Schwere Verlaufsformen von Asthma sind nicht schicksalhaft, sondern prinzipiell unter adäquater Therapie vermeidbar. Sozioöko-nomische Studien, die im Weißbuch Lunge zusammenfassend publiziert sind (Abb. 1) weisen zudem darauf hin, dass direkte und indirekte Krankheitskosten bei höheren Schweregraden um ein Mehrfaches höher sind als bei leichteren Schweregraden.

Integrierte Versorgung – rechtliche Grundlagen

Am meisten schlagen hinsichtlich dieser Kosten stationäre Behandlungstage zu Bu-che. Erkrankungen der Atemwege sind nach wie vor die häufigste Ursache für stationäre Behandlungen der Altergruppe der 0-15-Jährigen [RKI 2004].

Die MORBUS-Stu-die [Schlaudt 1995] zeigt, dass ca. 60 Prozent der Kinder und Jugend-lichen mit geringergra-digem Asthma, aber nur noch 22 Prozent der Patienten mit höheren Schweregraden adäquat behandelt sind. Hier sei die Frage erlaubt, ob nicht mangelndes Asthma-Management die höheren Schwere-grade entscheidend mit verursacht.

Die Inanspruchnah-me von ärztlichen Leis-tungen durch Kinder und Jugendliche zeigt hierbei ein strukturelles Problem: Nach einer aktuellen Statistik [RKI 2004] (Abb. 2) ist zwar die Mehrzahl der Vorschulkinder noch beim Kinder- und Jugendarzt, jedoch bereits in der Gruppe der 5-10-Jährigen besucht schon die Hälfte der Kinder nicht mehr den Kinder- und Jugendarzt, Jugendliche in noch erheblich geringerem Maße. Dabei

ist zu bedenken, dass gera-de im Jugendalter höhere Schweregrade dominieren und gerade in diesem Alter das Auftreten von Komor-biditäten in oft erheblichem Maße zusätzlich zum Tragen kommt.

An dieser Stelle zeigt sich also eine Situation, um die gerade wir Kinder- und Ju-gendärzte uns in höherem Ausmaß als bisher kümmern sollten. Es gilt hierbei nicht nur die altersentsprechende

Therapie, sondern auch die Krankheitsfol-gen (Schulausfälle, Berufswahlproblematik) im Blick zu behalten.

Schon seit langem wird von Experten eine stärkere Fokussierung der knapper werden-den Ressourcen im Gesundheitssystem auf Patienten mit höheren Krankheitsschwere-graden gefordert. Einsparungen, so ihr Ap-pell, seien dann zu erwarten, wenn höhere Schweregrade vermieden werden könnten.

Neben Disease-Management-Program-men (DMPs) könnten Programme der integrierten Versorgung (IV) diesem Ziel besonders dienen und modellhaft neue Strukturen entwickeln.

Integrierte Versorgung – rechtliche Grundlagen

Die gesetzliche Grundlage der integrierten Versorgung ist der § 140 SGB V (Abs. a - d). Dabei sollen laut Gesetzgeber die Leistungs-erbringer über verschiedene Leistungssekto-Abb. 1

Schweregrad und Kosten des Asthma bronchiale

Abb. 2

Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch Kinder und Jugendliche beim

Allgemeinarzt vs. Kinderarzt

�0 Pädiatrische Allergologie 2/05

ren hinweg eine übergreifende Versorgung der Versicherten ermöglichen. Die dabei initiierten Verträge müssen zu einer quali-tätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versor-gung der Patienten führen. Regionale Versor-gungslösungen werden hierbei ausdrücklich bevorzugt.

Bis Ende 2006 ist eine Anschubfinanzie-rung solcher Modelle möglich, die durch eine Reduktion der ärztlichen Gesamtvergütung und des Krankenhausbudgets erbracht wird und rechnerisch auf ein Gesamtvolumen von ca. 700 Mio. Euro pro Jahr geschätzt wird.

Integrierte Versorgung asthmakranker Kinder

und Jugendlicher

Asthma bronchiale bei Kindern und Ju-gendlichen bietet sich aus o. g. Gründen zur Gründung integrierter Versorgungsstruktu-ren an, da aus daraus entstehenden Versor-gungsnetzen letztlich alle Beteiligten Vorteile ziehen können:

n die Patienten: Patienten werden nicht automatisch eingeschrieben, sondern kön-nen sich freiwillig entscheiden, ob sie das Angebot ihrer Kasse und des Versorgungs-netzwerks annehmen. Die Annahme der an-gebotenen Leistungen muss per Unterschrift dokumentiert werden.Es wird eine Versorgung auf der Grundlage der jeweilig aktuellen Nationalen Versor-gungsleitlinien garantiert; Behandlungszeiten werden verkürzt (Reduktion von Wartezeiten, Vermeidung von Doppeluntersuchungen). Die Patienten werden aktiv in die Behand-lungsprozesse einbezogen; Eigenverantwor-tung nimmt einen besonderen Stellenwert ein. Patienten können sich darauf verlassen, dass Leistungen, die bisher nur schwer zu erhalten waren (z. B. Patientenschulungen) für sie nun bereitstehen.

n die Ärzte: Durch vermehrte Zusammenar-beit der Netzwerkpartner ist die organisato-rische Belastung der Praxen durch chronisch kranke Patienten vermindert, Behandlungs-prozesse werden effektiver und Kommuni-kationswege kürzer. Zudem werden neue Weiterbildungsmög-lichkeiten eröffnet und nicht zuletzt Leis-

tungen finanziert, die auch außerhalb der KV-Budgets erbracht werden können.

n die beteiligten Kliniken: Einige Vortei-le, die für den ambulanten Bereich genannt wurden, gelten auch für Kliniken, z. B. die verbesserten Informations- und Kommu-nikationswege. Schwere Verlaufsformen können schneller im Rahmen stationärer Rehabilitation versorgt werden.

Erster Vertrag jetzt in Südbayern

geschlossen

In Südbayern wurde zum 1.6.2005 ein Vertrag zur Integrierten Versorgung von asthmakranken Kindern und Jugend-lichen geschlossen. Vertragspartner sind die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), das eben in Gründung befindliche Paednetz Bayern (zunächst vertreten durch Paednetz München), das CJD-Asthmazen-trum Berchtesgaden und die Klinik Santa Maria Oberjoch.

Wenn das Vorhaben erfolgreich ist, kann der Vertrag nach ein bis zwei Quartalen auf die Gebiete Nordbayern und sicher auch auf Regionen außerhalb Bayerns ausgedehnt und können weitere Kliniken beteiligt wer-den.

Die ambulante Versorgungsstruktur sieht (DMP-konform) zwei Behandlungs-ebenen vor:

ß die hausärztliche Ebene (Einschreibung, Fallmanagement, Spirometrie), und

ß die pädiatrisch-pneumologische Ebene (Einschreibung, Fallmanagement, Spi-rometrie u/o. Bodyplethysmographie, Asthmaschulungen, Mindestausstattung der Praxis nach Berner Kriterien).

Erstmals wurden Erstinstruktion in der Praxis (und zwar als nicht-ärztliche Leistung: Inhalationstechnik, Notfallplan incl. Atem erleichternder Stellungen, Selbstwahrneh-mung und Peak-Flow-Messung etc.) und Elternschulung bei Kindern unter dem 6. LJ (12 Einheiten á 45 min.) als gesondert vergütete Leistungen in ein solches Vertrags-werk aufgenommen.

Asthmaschulungen erfolgen nach den Standards der AG Asthmaschulung im Kin-des- und Jugendalter.

Abb. 3

Konzept der Integrierten Versorgung

Wesentliche Versorgungsinhalte IV-Vertrag Bayern

Ambulant Stationär

Case-Management Asthmacamp Instruktion Rehabilitation

Familienschulung

Elternschulung bei Kindern < 6 LJ.

Asthmasport

Asthmasport umfasst Aufbau und Be-treuung von Asthmasportgruppen; Dauer der Einzelstunde: 90 min. bei einer max. Teilnehmerzahl von 15 Kindern.

Asthmacamp bedeutet eine 14-tägige Blockschulung, vorzugsweise in den Schulferi-en, mit strukturierter Verhaltensbeobachtung zum Erkennen von Mängeln für ein optima-les Krankheitsmanagement. Diese Option steht v. a. Kindern und Jugendlichen zur Verfügung, bei denen aufgrund strukturel-ler Probleme (Lange Anfahrt zur Schulung, mangelnde Motivation, Komorbiditäten etc.) eine ambulante Schulung nicht möglich oder ausreichend ist.

Stationäre Rehabilitation ist im Vertrag ausdrücklich vorgesehen; sie kommt v. a. für Kinder und Jugendliche, die ambulant nicht zu führen sind, in Betracht.

Nicht direkt in den Versorgungsvertrag eingebunden, jedoch als weiterführende Förderung ausdrücklich erwähnt, sind Be-handlungs- und Betreuungsmöglichkeiten im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe (§ 35 KJHG) oder der berufsvorbereitenden Maßnahmen (BvB) durch die Arbeitsverwal-tung bei Jugendlichen in der Berufswahl-entscheidung.

Bestandteil des Vertrags ist auch eine fi-nanzielle Leistung für ein Netzwerkmanage-

ment, um Abrechnungen zu bewerkstelligen und gleichzeitig auch die EDV-technischen Möglichkeiten des Datentransfers zu rea-lisieren; integrierte Versorgung kann nur gelingen, wenn die beteiligten Ärzte und Kliniken miteinander vernetzt sind.

Effizienz und Funktionsfähigkeit der IV müssen dokumentiert und nachgewiesen werden; dies wird vom Gesetzgeber gefor-dert. Daher erfolgt ein Evidenz-Check für alle eingeschlossenen Patienten u. a. mit der Child Behaviour Check List (CBCL).

Zusammenfassung

Erstmals wurde in Südbayern ein Vertrag zur integrierten Versorgung von asthmakran-ken Kindern und Jugendlichen geschlossen. An der Verwirklichung dieses Vertrags arbei-teten DAK, Paednetz München, AG Asth-maschulung bei Kindern und Jugendlichen (Landesgruppe Bayern), BVKJ Bayern, AG Niedergelassene der GPP, CJD Asthmazen-trum Berchtesgaden und die Klinik Santa Maria Oberjoch eng zusammen.

Der Vertrag hat Pilotcharakter, ermöglicht aber, in relativ kurzer Zeit weitere Leistungs-erbringer (Netze, Kliniken) mit einzubezie-hen. Er kann unmittelbar in beginnende DMP‘s eingearbeitet werden.

Mittelfristig ist geplant, evtl. ganz Bayern einzubeziehen, später auch Regionen außer-halb Bayerns.

Otto LaubKinder- und JugendarztLandessprecher Bayern der AG Asthma-schulung im Kindes- und Jugendalter e. V.Happinger Str. 98, 83026 RosenheimE-Mail: [email protected]

Dr. med. Josef LechelerCJD Asthmazentrum Buchenhöhe Buchenhöhe 46, 83471 Berchtesgaden

Dr. med. Heinz ReinigerKinder- und Jugendarzt, Landesverbands-vorsitzender Bayern des BVKJ Am Gasteig 23, 85551 Kirchheim

Dr. med. Thomas FendelKinder- und JugendarztVorstandsvorsitzender Paednetz MünchenIsenschmidstr. 19, 81545 München

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Nützliches im WorldWideWebStefan Müller-Bergfort, Hürth

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: Unter www.aufatmen-in-deutschland.de präsentieren der Deutsche Allergie- und Asthmabund, die Deutsche Atemwegsliga und die Patientenliga Atemwegserkrankung einen Internet-Auftritt, der nicht nur für Pa-tienten, sondern auch für deren Angehörige und Eltern, für Häusärzte, Krankenkassen und Selbsthilfegruppen eine übersichtliche Informatonsplattform darstellt. Ziel ist es, den interessierten Gruppen einen Wegwei-ser durch die pneumologische Versorgung in Deutschland an die Hand zu geben. Die Website informiert über die häufigs-ten pneumologischen Krankheitsbilder (Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem und COPD), ihre Symptome und Verbreitung in einigen Bundesländern. Im Serviceteil nennt sie Adressen pneumologisch orientierter Ärzte, Krankhausabteilungen und Physiotherapeu-ten, dazu kommen Links zu verschiedenen Selbsthilfegruppen.

: Ebenfalls vielfältige Informationen bietet das Allergie-, Informations- und Dokumentationszentrum (ADIZ) in Bad Lippspringe unter www.adiz.de. Vor al-lem die 32 Informationsblätter zu allen Themenbereichen der Allergie stellen ein besonderes Angebot dar, da diese kosten-los heruntergeladen werden können (unter „ADIZ-TIPPS“). Eine nicht-kommerzielle Benutzung dieser Faltblätter zur Patienten-

information ist – obwohl nicht ausdrücklich erlaubt – sicher zulässig.

: Das englischsprachige Angebot der „Global Initiative for Asthma“ (GINA) fin-det sich unter www.ginasthma.com. GINA wurde 1993 in Zusammenarbeit des „Na-tional Heart, Lung, and Blood Institute“, der „National Institutes of Health“ der USA

sowie der Weltgesundheitsorganisa-tion (WHO) gegründet. Ziele sind u. a. die Förderung der öffentlichen Wahrnehmung von Asthma und sei-ner gesellschaftlichen Auswirkun-gen, das Voranbringen von Studien zur Untersuchung der steigenden Prävalenz von Asthma und zur Be-deutung von Umwelteinflüssen auf das Entstehen von Asthma. Dazu wurden Leitlinien entwickelt, deren

Verbreitung und Anwendung durch regiona-le Aktivitäten und Aktionen, z. B. den World

Asthma Day, gefördert werden.

: In englischer und teilweise fran-zösischer Sprache gehalten ist das Angebot der Radiologischen Ab-teilung der Universitätsklinik Genf: www.casimage.com. Hier finden sich in fast 50 Sammlungen über 9.700 hochwertige radiologische Darstellungen, welche zumeist als

Fallbeispiele zusammengefasst und mit kli-nischen Angaben und Erklärungen versehen sind. Im Bereich „Thoracic Imaging“ sind 99 Fälle vorhanden, in den – französisch-sprachigen – Pädiatriebereichen weitere 70

Fälle aus den Gebieten Bewegungsapparat, Kopf und Thorax.

Dr. med. Stefan Müller-BergfortFacharzt für Kinder- und Jugendmedi-zin/Medizinische Informatik, Ärztlicher Berater der msg systems AG, HürthE-Mail: [email protected]

2/05 Pädiatrische Allergologie ��

Vorkommen, Immissionsquellen

Blei ist ein nicht essenzielles und wegen seiner ausschließlich schädlichen Wirkungen aus medi-zinischer Sicht absolut unerwünschtes Metall.

Blei als umwelttoxikologisch relevante Noxe kommt in Form von organischen und anorgani-schen Salzen, oft angelagert an Stäube, selten auch in Dampfform vor. Hauptemittenten sind Erzhütten, Blei verarbeitende Betriebe (Batte-riefabriken, Metallverschrottung), Schießstände. Selten, aber dann manchmal schwerwiegend, sind Intoxikationen durch bleihaltige Lasuren auf Keramiken (die nicht EU-Richtlinien entspre-chen), wobei durch Säuren (Obstsäfte, Wein) Blei herausgelöst wird. Im Leitungsfließwasser der meisten deutschen Haushalte liegt der Bleigehalt im Durchschnitt bei 0,7 µg/l, im Standwasser bei 1,1 µg/l, in Ostdeutschland in Haushalten mit Bleileitungen bei 29,1 µg/l [Umweltsurvey 1977].

Ein deutlicher Rückgang der allgemeinen Belastung ist nach dem Verbot von verbleitem Autobenzin in Europa zu beobachten gewesen. In Deutschland stammt die Bleibelastung der Be-völkerung im Wesentlichen aus Nahrungsmitteln. In Altbauten mit Bleileitungen ist zudem die Zu-fuhr mit dem Brauchwasser zu bedenken. In den USA hat Blei als Bestandteil von im Innenraum verwendeten alten Farben und Anstrichen eine erhebliche pathogenetische Bedeutung.

ToxikokinetikHinsichtlich des Verhaltens im menschlichen Organismus bestehen viele Unklarheiten. Die enterale Resorption bei Erwachsenen beträgt ca. 10 Prozent, bei Kindern 50 Prozent. Resorp-tionsfördernd sind Milch, Fasten, Mangel an Ca, Fe, Zn, Cu, Se, Vitamin D. Blei wird schnell in Erythrozyten abgelagert, dann v. a. in Knochen und Leber, weniger in Niere und Gehirn. Die Blut- und Parenchym-Halbwertzeit beträgt 20 Tage, die für Knochen-Blei 10 bis 20 Jahre. Die toxische Wirkung entsteht durch Beeinflussung

verschiedener funktioneller Enzymgruppen und mehrerer kalziumabhängiger Funktionen.

Referenz-, Grenz-, Richtwerte (Blutkonzentrationen)

PTWI (tolerable wöchentliche Aufnahme; WHO, 1987) 25 µg/kg/Woche

BGA-Richtlinien für Lebensmittel (1991)für die meisten Lebensmittel 200 - 800 µg/l oder kgMilch 30 µg/lKohl, Küchenkräuter 2.000 µg/kgTrinkwasser 40 µg/lTrinkwasser ab 2015 10 µg/l

Human-Biomonitoring-WerteHBM-I-Wert 100 µg/l Blut (Risikogruppe) 150 µg/l Blut (übrige Personen)

HBM-II-Wert 150 µg/l Blut (Risikogruppe) 250 µg/l Blut (übrige Personen)

HBM-I-Wert: bei Unterschreitung nach aktuellem Wissensstand gesundheitliches Risiko nicht zu erwarten. Cave! Bei Blei waren schon wiederholt Korrekturen nach unten nötig.

HBM-II-Wert: Interventions-, Maßnahmenwert. Zu beachten ist der geringe Abstand zwischen HBM-I- und HBM-II-Werten

Referenzwerte (1996/1998; tatsächlich gemes-sene Werte in der Bevölkerung)Frauen 18 - 69 Jahre 70 µg/lMänner 18 - 69 Jahre 90 µg/lKinder 6 - 14 Jahre 60 µg/l

Tatsächliche Belastung (Nordrhein-Westfalen) 4,5 - 5,5 µg/kg/Woche

Subakute VergiftungAkute Intoxikationen bei Kindern kommen prak-tisch nicht vor, bei Erwachsenen allenfalls bei beruflicher Exposition, etwa bei der Inhalation von Bleidämpfen. Subakute Vergiftungen (inha-lativ oder bei Benutzung bleiglasierter Keramik) werden gelegentlich beobachtet.

Symptome sind: n Schwächegefühl und Müdigkeit, Impotenzn Inappetenz, Übelkeit, Abmagerung, Bauch-

koliken n Nervosität, Tremor, Kopfschmerzen, Stre-

ckerschwäche an Armen und Beinen

Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin

Blei


Zusammenhänge zwischen Blutbleikonzentrationen und Symptomen bei chronischer Belastung

Blutbleikonzentration Symptome100 - 150 µg/l, möglicher- Neurotoxizität (dauerhafte Intelligenzminderung/IQ-Herab- weise auch darunter setzung, Entwicklungsstörungen)

unter 200 µg/l Messbare Beeinflussung von Hämatopoese-Enzymen, Verminderung des Geburtsgewichtes, Verkürzung der Gestationszeit, Blutdruckanstieg

200 - 300 µg/l Verringerung von Haemoglobin und Haematokrit

400 - 700 µg/l periphere Neuropathie, Anämie, subklinische Enzephalopathie

über 800 µg/l Enzephalopathie, Akute Nephropathie, Gastrointestinale Koliken

Tab. 1

In Heft 4/2004 der „Pädiatrischen Allergologie“ ist die Leitlinie zu den Ge-sundheitsgefahren durch Tabakrauchbelastung von Kindern erschienen, in der Ausgabe 1/2005 die Leitlinie Inhalative Schimmelpilzbelastung. Die Publikation wird in diesem Heft fortgesetzt mit der Leitlinie Blei.Alle umweltmedizinischen Leitlinien wurden durch die Arbeitsgruppe Pädiatrische Umweltmedizin in der GPA erarbeitet und sind vom GPA-Vorstand in der abgedruckten Fassung autorisiert worden. Die zugrunde

liegenden Entwürfe wurden durch eine Projektförderung des Bundes-ministeriums für Gesundheit an das „Netzwerk Kindergesundheit und Umwelt“ ermöglicht, in dem die Arbeitsgruppe Pädiatrische Umweltmedi-zin Mitglied ist.Rückmeldungen und Kommentare insbesondere zur Praxistauglichkeit sind ausdrücklich erwünscht und zu richten an: [email protected] oder [email protected]. Dr. Thomas Lob-Corzilius

n Bleisaum am Zahnfleisch, Hautblässe, im Röntgenbild metaphysäre Verdichtungslinien (Bleilinien)

In schweren Fällen kommt es zur Bleienzepha-lopathie:

n Erbrechen, Apathie, Stupor

n Kopfschmerzen

n Depressionen, Halluzinationen

Chronische VergiftungBlei als nicht essenzielles, rein schädliches Metall ist vorwiegend wegen seiner umweltmedizini-schen Bedeutung bei relativ niedriger chronischer Belastung zu beachten. Im Gegensatz zu den Auffassungen vergangener Jahrzehnte lassen sich bei Kindern auch bei sog. niedrigen Belas-tungen subtile, aber dauerhafte neurotoxische Auswirkungen nachweisen, allem Anschein nach schon bei Blutbleikonzentrationen von 100 - 150 µg/l, möglicherweise auch bei noch niedrigeren Belastungen. Man rechnet mit einem bleibenden IQ-Abfall um ein bis drei Punkte bei einer Ver-doppelung der Blutbleikonzentration im Bereich zwischen 100 und 200 µg/l (Tab. 1). Blei ist placentagängig!

UntersuchungenBei Expositionsanamnese oder bei Verdacht auf Grund der klinischen Symptomatik:

Gezielte Anamnesen Vollständiger klinischer Untersuchungsstatus,

wobei insbesondere auf die unter der Über-schrift „subakute Vergiftung“ aufgezählten Symptome geachtet werden muss

n Blutbild (Anämie, basophile Tüpfelung)

n EEG, in differenzialdiagnostisch schwierigen Situationen Nervenleitgeschwindigkeit

n Röntgenaufnahme der Hand (Bleilinien)

n Bestimmung des Bleigehaltes im Vollblut (ausreichend präzise Aussage für aktuelle oder Wochen bis einige Monate zurückliegende Belastung). Bei besonderen Fragestellungen kann auch eine Bleiuntersuchung im Dentin (Milchzähne) erwogen werden, um nach einer zurückliegenden Belastung zu fahnden.

Bewertung (Tab. 2)Bei akuten Vergiftungen und bei Konzentrationen von 350 bis 500 µg/l Blut wäre die Einweisung an ein spezialisiertes, erfahrenes Zentrum wün-schenswert. Solche Kliniken gibt es allerdings nicht in Deutschland (wohl aber in den USA, wo wegen der dort noch in vielen Altbauten vorhan-denen bleihaltigen Innenanstriche das Problem der chronischen Bleivergiftung sehr verbreitet und wohlbekannt ist.)

Prof. Dr. med. K. E. von Mühlendahl Kinderumwelt gGmbh

Westerbreite 7, 49084 Osnabrück E-Mail: [email protected]

Literatur[1] Wilhelm M: Metalle/Blei, in: Wichmann, Schlip-köter, Fülgraff (Hrsg.): Handbuch der Umweltme-dizin, Erste Erg. Lf. 6/93, aktualisiert 15. Erg. Lfg. 4/99, Ecomed-Verlag

[2] Kommission „Human-Biomonitoring“ des Um-weltbundesamtes: Stoffmonographie Blei – Re-ferenz- und Humanbiomonitoring-Werte (HBM), Bundesgesundhbl 39, 236 – 241, 1996

[3] Kommission „Human-Biomonitoring“ des Um-weltbundesamtes: Addendum zur „Stoffmonogra-phie Blei – Referenz- und Humanbiomonitoring-Werte“ der Kommission „Human-Biomonitoring“, Bundesgesundhbl 45, 752 – 753, 2002

[4] WHO: Toxicological Evaluation of Certain Food Additives and Contaminants. WHO Food Additives Series: 21 Cambridge, University Press, 1987

Tab. 2

Übersicht über die zu treffenden Maßnahmen bei bestimmten Blutbleikonzentrationen

Ergebnis (Blutblei-konzentration) Maßnahmen< 99 µg/l keine

100 - 199 µg/l Kontrolle; Suche nach Ursachen; Bleirohre im Haushalt?

200 - 449 µg/l Ursache der Bleibelastung eruieren, beseitigen; klinische Untersuchung, Blutbild, EEG. Medikamentöse Therapie (Chelatbildner) zu überlegen

450 - 700 µg/l Stationäre, klinische Behandlung einschließlich Chelatbildner-Therapie in der Regel erforderlich, zumeist auch Kontaktaufnahme zu erfahrener Giftinformationsstelle notwendig

>700 µg/l Medizinischer Notfall, sogleich stationäre Einweisung


n Norddeutsche Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V. (nappa)

Vorsitzender: Prof. Dr. Jürgen Seidenberg, Elisabeth- Kinderkrankenhaus, Dr.-Eden-Str. 10, 26131 Oldenburg

Schriftführer: Horst Reibisch, Hollerstr. 99 a, 24782 Büdelsdorf, Tel.: 04331-37068, Fax: 04331-30626, E-Mail: [email protected]

n Westdeutsche Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie e.V. (WAPA)

Vorsitzender: Dr. med. Ernst Rietschel, Kinderklinik der Universität zu Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln

Schriftführer: Dr. med. Fridhelm Schneider, Münsterstr. 18, 53111 Bonn, Tel.: 0228-634960, Fax: 0228-657697, E-Mail: [email protected]

n Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V. (APPA)

Vorsitzender: Dr. med. Wolfgang Lässig, Städt. Kranken-haus Martha Maria, Kinderklinik, Röntgenstr. 1, 06120 Halle

Schriftführer: Dr. med. Jochen Meister, Helios-Klinikum Aue, Kinderklinik, Gartenstr. 6, 08280 Aue, Tel.: 03771-583132, E-Mail: [email protected]

n Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd e.V. (AGPAS)

Vorsitzender: Prof. Dr. med. Carl Peter Bauer, Fachlinik Gaißach der LVA Oberbayern, Dorfstr. 1, 83674 Gaißach

Schriftführer: Dr. med. Armin Grübl, Krankenhaus München-Schwabing, Kinderklinik und Poliklinik der TU München, Kölner Platz 1, 80804 München, Tel.: 089-3068-3287, Fax: 089-3068-3899, E-Mail: [email protected] muenchen.de

Die regionalen Arbeitsgemeinschaften

Werden Sie Mitglied der Gesellschaft für Pädi-atrische Allergologie und Umweltmedizin e. V. (GPA)! Wir hoffen noch in diesem Jahr auf das 2.000. Mitglied in unserer Gesellschaft. Durch die Struktur der GPA als Dachverband mit vier regionalen pädiatrischen allergologi-schen (und pneumologischen) Arbeitsgemein-schaften erreichen wir beides: Fortbildung und Erfahrungsaustausch auf regionaler Ebene und – zusammen mit den beiden anderen aller-gologischen Vereinigungen ÄDA und DGAI – die Vertretung unserer Interessen auf bundesweiter Ebene. In den neun Jahren seit ihrer Gründung ist die GPA zur allseits anerkannten Stimme der allergologisch interessierten, erfahrenen und

weitergebildeten Kolleginnen und Kollegen aus dem Bereich der Kinder- und Jugendmedizin ge-worden. GPA-Mitglieder sind aktive Kinder- und Jugendärzte in eigener Praxis, in der Facharzt-weiterbildung, im Öffentlichen Gesundheits-dienst, in der Forschung oder in der Leitung von Kinderkliniken bzw. allergologischen Abteilun-gen. Die GPA koordiniert als größte Gesellschaft die Stellungnahmen verschiedener Fachgesell-schaften, z. B. zum DMP Asthma bronchiale oder zur OTC-Regelung allergologisch relevanter Medikamente. Die Grundkurse Pädiatrische Allergologie und die Hyposensibilisierungs-Seminare sind aus der Fort- und Weiterbildung zum Kinder- und Jugend-

arzt inzwischen nicht mehr wegzudenken. Alle Mitglieder der GPA erhalten die viermal jährlich erscheinende Zeitschrift „Pädiatrische Allergolo-gie in Klinik und Praxis“. Dies und den Service der GPA-Geschäftsstelle bekommen Sie zu einem vergleichsweise sehr geringen Mitglieds-beitrag von nur 25 Euro.Werden Sie Mitglied und helfen Sie uns, dieses Jahr die 2.000-Marke zu überschreiten. Das Beitrittsformular finden Sie auf der nächsten Seite. Bitte schicken Sie das ausgefüllte Formu-lar an den Schriftführer der für Sie zuständigen regionalen Arbeitsgemeinschaft. Die entspre-chenden Adressen sind unten neben der Karte aufgelistet.


MagaZiN

MagaZiNNamen & Neuigkeiten

Für den kinderärztlichen allergologisch-pulmo-logischen Stammtisch in Dresden ist keinerlei Werbung erforderlich, denn der Referent dieser Vortragsreihe mit neuesten Themen aus der Wissenschaft, die didaktisch geschickt auf den Punkt gebracht und auf Praxisrelevanz abge-klopft werden, ist Professor Wolfgang Leupold aus der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden. Sein Name ist seit Jahrzehnten ein Markenzeichen für Kollegialität, breites kin-derärztliches Wissen, Entscheidungsfreude, engagiertes Forschen für kranke Kinder und Einsatzbereitschaft geworden.In Chemnitz geboren und aufgewachsen, studierte Wolfgang Leupold in Leipzig und Dres-den. Nach Staatsexamen, Promotion und einem Assistenzjahr in Quedlinburg begann er 1965 wieder in Dresden seine Facharztausbildung für Kinderheilkunde, die er wenig später mit der Teilgebietsbezeichnung Kinder-Lungen- und Bronchialheilkunde sowie der Zusatzbezeich-nung Allergologie, Umweltmedizin und Sportme-dizin erweiterte. Seit 1978 wirkte er als Oberarzt und stellvertretender Abteilungsleiter der Ab-teilung für Pädiatrische Bronchopneumologie. 1980 folgte die Habilitation über „Untersuchun-gen zur bronchialen Reaktivität bei Kindern mit rezidivierenden und chronischen Erkrankungen der Atemwege und der Lunge“, die mit dem Schlossmann-Preis der Gesellschaft für Pädia-trie der DDR ausgezeichnet wurde. Nach einer einjährigen Lehrtätigkeit als Associate Professor am Gondar College of Medical Sciences in Äthi-opien wurde Wolfgang Leupold 1991 der Titel eines außerplanmäßigen Professors für Pädia-trie an der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der TU Dresden verliehen. Von 1994 bis 2003 wirkte er als Stellvertretender Klinik-direktor. In dieser Funktion war er maßgeblich an den Planungen des Neubaus sowie an der Einrichtung des Kinder- und Frauenzentrums des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus beteiligt.

Initiativ in vielen BereichenDer Aufbau des modern ausgestatteten pädiatri-schen Lungenfunktionslabors inkl. moderner al-lergologischer Untersuchungsmethoden ist dem Engagement von Prof. Leupold und seinem großen Team von engagierten Kinderkranken-schwestern, Kinderärztinnen und Kinderärzten zu verdanken. Neben dem kindlichen Asthma bronchiale und der Mukoviszidose haben ihn interstitielle Lungenerkrankungen sowie die Atemwegs- und Insektengiftallergien in ganz

besonderem Maße beschäftigt. Durch seine Mitarbeit in der Sächsischen Impfkommission ist Prof. Leupold auch in Impffragen als kompetenter Ansprechpartner gefragt. Schon ab 1972 engagierte er sich für die Erfor-schung des plötz-lichen Kindstodes

und der Säuglingssterblichkeit. Von ihm kam einer der wesentlichen fachlichen Impulse zur Einrichtung eines Kinderschlaflabors in der Dresdner Universitätskinderklinik, ebenso Anregungen zu nuklearmedizinischen Untersu-chungen der Lungenperfusion und -ventilation, zu plazebokontrollierten Untersuchungen von Laser-Akupunktur-Effekten bei kindlicher Polli-nosis, zu pharmakokinetischen Studien oder zu massenspektroskopischen Untersuchungen der Ausatemluft bei Kindern mit akuten und chroni-schen Lungenerkrankungen.

Breites berufspolitisches EngagementDiese zahlreichen Aktivitäten finden ihren Nie-derschlag in einem beeindruckenden Engage-ment in zahlreichen Fachgesellschaften. Prof. Leupold ist Vorstandsmitglied der Deutschen Atemwegsliga, der internationalen Gesellschaft

für Pädiatrische Pneumologie, der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedi-zin (GPA), des Ärzteverbandes Deutscher Aller-gologen (ÄDA), der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAI), der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumo-logie und Allergologie (APPA), Mitglied der Arz-neimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin und der Sächsischen Impfkom-mission. Als Mitglied mehrerer Prüfungskom-missionen der Sächsischen Ärztekammer hat Prof. Leupold Generationen von jungen Ärztin-nen und Ärzten geprägt.Sein breites Fachwissen und seine umfangrei-chen Forschungsergebnisse haben als Mither-ausgeber in drei Auflagen des Buches „Asthma bronchiale im Kindesalter“ (Thal/Leupold/Wun-derlich 1977, 1983 und 1988), in zwei Auflagen des Lehrbuches „Lungenfunktionsdiagnostik bei Kindern“ (Lindemann/Leupold/Niggemann, 1997 und 2003), in zahlreichen Buchbeiträgen und sehr vielen Publikationen ihren Niederschlag gefunden.Im Namen aller Kolleginnen und Kollegen, Schüler und Freunde wünschen wir Prof. Wolf-gang Leupold Gesundheit, viel Freude und Zeit für seine Familie sowie für sein Interesse an zeitgenössischer Kunst und für Reisen in seinen geliebten afrikanischen Kontinent.

Prof. Dr. Peter WunderlichDr. Christian Vogelberg

Prof. Dr. Ekkehart Paditz

Prof. Dr. Wolfgang Leupold zum 65. Geburtstag

Prof. Dr. Karl-Christian Bergmann hat zum 1. April 2005 Bad Lipp-springe verlassen, wo er über 19 Jahre als Chefarzt der Allergie- und Asthmaklinik arbeitete. Als Nachfolger in der Klinikleitung wurde kommissarisch Dr. Janusz Bugaj benannt. Die Stelle ist aus-geschrieben.In seiner Zeit in Bad Lippsprin-ge baute Prof. Bergmann das Allergie-Dokumentations- und Informationszentrum (ADIZ) auf, das einzige Allergie-Museum in Europa mit angeschlossenem Allergie-Lehrgar-ten und übernahm die Leitung der Stiftung Deut-scher Polleninformationsdienst (PID). Seit dem 1. April arbeitet Bergmann als Pneumologe und

Allergologe im Berliner Allergie-Centrum-Charité (Standort Charité Campus Mitte, Klinik für Dermato-logie und Allergologie, Luisenstr. 2-5, 10117 Berlin) und im Euro-pean Centre for Allergy Research Foundation (ECARF). Dort betreut er eine interdisziplinäre allergolo-gisch-pneumologische Ambulanz und beteiligt sich an klinischen Studien und für ECARF am GARD-Programm (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases).Seine Tätigkeiten als Vorsitzender

der Stiftung Deutscher Polleninformationsdienst, des Fördervereins des ADIZ und als Vorsitzen-der des Vereins Deutscher Lungentag e. V. behält Prof. Bergmann bei.

Prof. Dr. Wolfgang Leupold

Prof. Dr. Karl-Christian Bergmann wechselt an die Charité

Prof. Dr. Karl-Christian Bergmann

Noch innovativ und direktiv, und doch übergibt er „schon“ das Ruder...... denn so ener-giegeladen und dynamisch, wie Prof. Dr. Horst von der Hardt heute erscheint, mag man kaum glauben, dass er in diesem März in

den Ruhestand verabschiedet wurde. Er leitet zurzeit noch kommissarisch „seine“ Abteilung Pädiatrische Pneumologie an der Medizini-schen Hochschule Hannover (MHH), die er nun über 25 Jahre geprägt hat. Seine Vorliebe für die Atemphysiologie führte dazu, dass an dieser Stelle eines der qualifiziertesten Lungenfunktionslabore für Kinder entstand, erweitert auch um subtile Messmethoden für Früh- und Neugeborene. Recht bald folgte der Aufbau einer pädiatrischen Bronchoskopie, ei-ner großen Mukoviszidoseambulanz, erweitert um eine Sonderforschungsgruppe zur Mole-kularbiologie der Mukoviszidose. Es entstan-den Forschungsschwerpunkte im Bereich der Immunologie respiratorischer Erkrankungen sowie der Besonderheiten der Lungenphysio-logie im Säuglings- und Kleinkindalter. Seine Mitarbeiter wurden gefördert und gefordert...

kaum hatten sie sich erholt von einem Projekt, winkte er mit dem nächsten, z. B. dem Aufbau einer Frühgeborenen-Intensivstation oder der erstmaligen Betreuung lungentransplantierter Kinder. Folglich konnte er viele Schüler mit Professorentitel zu seiner sehr schönen priva-ten Abschiedsfeier einladen.Der Allergologie allerdings widmete er zu- nächst wenig Aufmerksamkeit und viele kennen seine pragmatisch orientierten Emp-fehlungen („Wozu testen: die Katze gehört in den ...“). Er muss allerdings schon damals weit blickend die möglicherweise aller-gieprotektive Wirkung von Haustieren erahnt haben, da er die Katzenregel für sein eigenes Zuhause vermutlich zugunsten der Enkel nicht so streng befolgte. Auch würdigte er mit der Befürwortung seiner Nachfolgerin Prof. Dr. Gesine Hansen die immense Bedeutung der allergologischen Grundlagenforschung und sei hiermit aus Allergologensicht reha-bilitiert.Ab 1999 widmete sich Prof. Horst von der Hardt in anderer Hinsicht unermüdlich neuen Aufgaben, zunächst als Prorektor, dann als Rektor der MHH mit engagierten Verhandlun-gen auf verschiedenen Ebenen der Politik. Trotz des manchmal steinigen Weges kennen wir ihn fast nur wie auf dem Bild dargestellt: oft sehr charmant, manchmal etwas süffisant lächelnd, und dabei subkutan vermittelnd: „Sie wollen etwa schon nach Hause?“

Prof. Dr. Jürgen Seidenberg, Oldenburg

Prof. Dr. Horst von der Hardt

Prof. Dr. Horst von der Hardt im Ruhestand

MagaZiN

MagaZiN

Die Europäische Akademie für Allergolo-gie und klinische Immunologie (EAACI) teilt mit, dass zukünftig alle Mitglieder im Rahmen der EAACI-Mitglied-schaft die beiden englischsprachigen Zeitschriften „Allergy“ und „Pediatric Allergy & Immunology“ erhalten wer-den. Mitglieder des europäischen Aller-

gologenverbandes erhalten außer-dem einen Rabatt von 20 Prozent

bei der Kongressregistrierung. Der Jahresbetrag der EAACI beträgt

150 Euro. Der Zugriff auf den EAACI-Newsletter und die interes-

sante Homepage www.eaaci.net sind weitere Vorteile einer Mitgliedschaft.

Zusatznutzen einer EAACI-Mitgliedschaft

Dr. Hartwig Höhre, langjähriger Oberarzt der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang, besetzt sein Beginn dieses Jahres eine zweite Chefarztstelle in der Klinik Santa Maria (Fachklinik für Allergologie, Rehabil-tationsklinik für Kinder und Jugendliche) in Oberjoch im Allgäu. Dr. Höhre, Pädiater mit der Zusatzbezeichnung Allergologie, wird in enger Zusammenarbeit mit Dr. Akos Gulyas dazu beitragen, den hohen medizinischen Standard von Santa Maria noch weiter zu verbessern. Dr. Gulyas nimmt seine Funk-

tion als Chefarzt und Gesamtleiter der Klinik bis zum Sommer 2007 in vollem Umfang wahr. Anschlie-ßend wird er in den Ruhestand treten und Dr. Höhre seine Funk-tion als Klinikleiter übernehmen.

Zweiter Chefarzt in Oberjoch

Dr. Hartwig Höhre


MagaZiN

MagaZiNPediatric Pulmonary Function Testing„Progress in Respiratory Research“, Bd. 33

J. Hammer, E. Eber (Hrsg.)

Gebunden; 288 S.; Verlag S. Karger, Basel 2005; ISBN 3-8055-7753-2; € 120,–

Im dem vorliegenden englischsprachigen Text-buch beschreiben international ausgewiesene Experten aktuelle Entwicklungen der Lungen-funktionsdiagnostik im Kindesalter. Dabei werden besonders die klinischen Einsatzmöglichkeiten der verschiedenen Verfahren bei häufigen pädia-trischen Lungenerkrankungen besprochen.Der erste Teil bietet eine Übersicht der derzeit eingesetzten Methoden zur Lungenfunktions-messung bei Säuglingen und jungen Kleinkin-dern, die naturgemäß noch nicht in der Lage sind, bei den entsprechenden Messungen zu kooperieren. Ruheatemzugsanalysen, Okklu-sionstechniken, forcierte exspiratorische Manöver durch thorakoabdominale Kompression, Baby-Bodyplethysmografie, Gasdilutionsmethoden und Oszillationstechniken sind wesentliche Bestand-teile dieses Abschnittes. Hier finden sich auch konkrete Hilfestellungen bei der Interpretation der gewonnenen Messwerte.Im zweiten Teil werden die „klassischen“, auch bei Erwachsenen eingesetzten Verfahren dar-gestellt und ihre Anwendung bei „semi-koope-rativen“ älteren Kleinkindern und kooperativen Schulkindern beschrieben. Altersbezogen werden technische Aspekte und Grenzen von Spirometrie und Bodyplethysmografie erläutert. Ein eigenes Kapitel widmet sich den verschiedenen (unspezi-fischen) Provokationsmethoden zur Bestimmung der bronchialen Reagibilität.Verfahren, die über die übliche Bestimmung von

Lungenvolumina und -mechanik hinausgehen, werden im dritten Teil dargestellt. Diese betreffen sowohl Messungen der respiratorischen Muskel-funktion, der Atemmuster und -arbeit sowie der Diffusionskapazität. Darüber hinaus findet sich eine ausführliche Beschreibung der Bestimmung von NO und anderen Entzündungsmarkern im Exhalat und im Atemkondensat.Im vierten Teil wird die klinische Anwendung der verschiedenen Verfahren bei der Diagnosestellung und im Management der häufigsten Lungenerkrankun-gen im Kindesalter diskutiert. Asthma bronchiale, Mu-koviszidose und neuromuskuläre Erkrankungen fin-den ebenso ausführlich Raum wie die Nachsorge nach Lungen- oder Knochenmarkstransplanta-tion sowie nach bronchopulmonaler Dysplasie, Mekoniumaspirationssyndrom oder kongenitaler Zwerchfellhernie. Komplettiert wird dieser Abschnitt durch einen Ausblick auf zukünftige Möglichkeiten der Lungenfunktionsdiagnostik auf der Neugeborenen- und allgemeinpädiatrischen Intensivstation.In seiner praxisbezogenen und hochaktuellen Form, versehen mit ausführlichen Literaturver-zeichnissen, kann das vorliegende Textbuch ins-besondere wissenschaftlich tätigen pädiatrischen Pneumologen und Intensivmedizinern empfohlen werden. Es stellt umfassend alle aktuellen Aspek-te der Lungenfunktionsdiagnostik im Kindesalter dar. Dr. Claus Pfannenstiel, Aachen

Neues vom Buchmarkt

Vom 7. bis 9. Oktober 2005 findet in München die 8. Jahrestagung der GPA gemeinsam mit der Jahrestagung der Ar-beitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd und der 4. Süddeutschen Jahrestagung der AG Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter, Landesgruppen Bayern und Baden-Württemberg, statt. Der Kongress startet am Freitag, 7. Ok-tober, mit Workshops und einer Podiums-diskussion der AG Asthmaschulung. Die Jahrestagung der GPA wird dann um 14.30 Uhr eröffnet. Steht am Freitag die Asthma-therapie im Mittelpunkt der Vorträge, geht es am Samstag um die Hyposensibilisierung, Nahrungsmittelallergien, Endotoxin, die Neurodermitistherapie und Kontaktallergien. Satellitensymposien zu verschiedenen The-men ergänzen das Programm. Am Sonntag beschließen Workshops die Tagung.

Neuer TagungsortDer Kongress findet allerdings an anderer Stelle als zunächst angekündigt statt: Neuer Tagungsort ist das Hörsaalgebäude des Klinikums Rechts der Isar in der Ein-steinstraße 3. Das Klinikum ist bequem mit den U-Bahn-Linien U4 und U5 (Haltestelle Max-Weber-Platz) zu erreichen. Parkplätze stehen leider nicht zur Verfügung.

Rechtzeitig anmelden!Anmeldungen sind nach wie vor mit dem Formular im bereits verschickten Vorpro-gramm möglich. Eine detaillierte Übersicht über das Kongressprogramm sowie ein Anmeldungsformular finden sich außerdem auf der Internet-Seite der GPA, www.gpaev.de. Die Registrierung der Teilnehmer erfolgt nach Eingang der Anmeldungen. Wir bitten zu beachten, dass Anmeldungen erst mit dem Eingang der Teilnahmegebühr auf dem Tagungskonto gültig werden. Achtung: Die Frist für die ermäßigte Anmeldegebühr läuft im August ab. Teilnehmer aus dem Ausland zahlen die Gebühren – nach vorheriger An-meldung – am Tagungsbüro.

Einladung zur 8. GPA-Jahrestagung

Verlagsmitteilung

Allergieprävention Evidenzbasierte und konsentierte LeitlinieC. Borowski, T. Schäfer

Broschiert; 284 S. m. Abb. u. Tab.; Urban & Vogel, München 2005; IS-BN 3-89935-213-0; € 28,95

Da ursächliche Allergietherapien bisher nur begrenzt zur Verfügung stehen, kommt der Prävention besondere Bedeutung zu. Das vom Bundesministerium für Gesund-heit unterstützte „Aktionsbündnis Allergieprävention“ (abap) hat die

Aufgabe, sinnvolle Präventionsansätze zu fördern und entsprechende Aktivitäten zu koordinieren. So wurde die erste evidenzbasierte und konsen-tierte Leitlinie zur Allergieprävention entwickelt.

Mit diesem Buch wird das zu diesem Thema derzeit verfüg-bare evidenzbasierte Wissen in aufbereiteter und bewerteter Form vorgestellt und damit eine qualifizierte Beratung von Betroffenen gefördert.Aus dem Inhalt: Evidenzsuche • Methoden zur Bewertung der Evidenzstärke • Ernährung • Stillen • Beikost • Haustiere • Rauchen • Hygienehypothese • Kosten ausgewählter Präven-tionsmaßnahmen

Das antibakteriell veredelte Seidentextil Derma-Silk® zeigte in drei Studien signifikante Verbesse-rungen des SCORAD bei Kindern mit atopischer Dermatitis. Eine Studie verglich DermaSilk® mit einem topischen Steroid der Stärkeklasse 3:

DermaSilk® konnte vergleichbare Symptomver-besserungen erzielen. Alle Studien bestätigen, dass das allergenfreie DermaSilk® den Rückgang bakterieller Infektionen unterstützt und es der gereizten Haut ermöglicht, in kurzer Zeit die eige-

ne Barrierefunktion wieder auf- zubauen. Die antimikrobielle Wirkung wird durch eine signifikante Reduktion von Staphylo- coccus aureus auf den entzün-deten Hautstellen belegt. Der-maSilk®-Seidentextilien dienen zur Therapieunterstützung nicht nur bei atopischer Dermatitis, sondern auch bei Akne, Ekze-men und weiteren Dermatitiden. Informationen erhalten Sie unter www.drbeckmann.de oder direkt bei Dr. Beckmann GmbH, Moosdorfstr. 1, 82229 Seefeld, Tel.: 08152-9871-0, E-Mail: [email protected].

MagaZiN

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Dr. Jörg Mattes vom Universitätsklinikum Frei-burg erhielt das mit 10.000 Euro dotierte MSD-Stipendium Pneumologie 2004. Die Verleihung erfolgte am 17. März 2005 beim 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Berlin. Das Stipendium dient einem Forschungs-aufenthalt bei Prof. Dr. Mark E. Rothenberg am Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Department of Pediatrics, in Cincinnati, USA.Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter. Aufgrund der hohen Anzahl von Erkrankungsfällen, des chronischen

Studien bestätigen Wirksamkeit von DermaSilk® bei atopischer Dermatitis

Die „Nachrichten aus der Industrie“ spiegeln nicht unbe-dingt die Meinung von Redaktion und Schriftleitung wider.


DermaSilk® gibt es für Erwachsene und Kinder.

MSD-Stipendium für die Erforschung der Pathogenese des Asthma bronchiale

Verlaufs sowie der zu befürchtenden irre-versiblen Lungenum-bauprozesse kommt der Erforschung therapierelevanter pathogenetischer Zusammenhänge bei dieser Erkrankung eine bedeutende Rolle zu. Dr. Jörg Mattes, Assistenzarzt am Zentrum für Kinder-heilkunde und Jugendmedizin des Universitäts-klinikums Freiburg, forscht seit 1999 auf diesem Gebiet. Das Ziel seiner wissenschaftlichen Tätigkeit ist es, die Pathogenese von Asthma bronchiale besser zu verstehen und die Basis für die Entwicklung neuer Asthmamedikamente zu erweitern.Das Stipendium wird Dr. Mattes für einen mehr-wöchigen Aufenthalt im Labor von Prof. Dr. Mark E. Rothenberg am Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Department of Pediatrics, Cincin-nati, USA, nutzen, um dort mit der so genannten Mikroarray-Technik eine innovative Zukunftstech-nologie zu erlernen. Diese ermöglicht Forschun-gen, die zu einem besseren Verständnis der molekularen Grundlagen chronischer Umbaupro-zesse bei Asthma bronchiale verhelfen.Nach seiner Rückkehr will Dr. Mattes die neue Technik am Universitätsklinikum Freiburg imple-mentieren. Zusammen mit der RNA-Interferenz-technik soll sie synergistisch zum besseren Ver-ständnis der Pathogenese und zur Entwicklung neuer Therapieansätze bei Asthma bronchiale im Kindesalter genutzt werden.

Dr. Jörg Mattes

Anaphylaxie bei Insektengiftallergie:

Sofortige Gabe von Adrenalin kann Leben retten

Was für die meisten Menschen nur unangenehm ist, kann für Insektenstichallergiker lebensbedro-hend sein: Bis zu vier Millionen Deutsche sind gefährdet, eine anaphylaktische Reaktion nach einem Insektenstich zu erleiden. Dabei sind es hierzulande überwiegend Honigbienen (Apis mellifera) oder Faltenwespen (Vespula vulgaris), die systemische Reaktionen verursachen. Adrenalin ist Mittel der Wahl bei anaphylakti-schen Reaktionen, denn die prompte Selbstver- abreichung von Adrenalin kann lebensrettend sein. Es wird daher empfohlen, Insektenstich-allergiker, die anamnestisch über Hautsymptome hinausgehende Reaktionen gezeigt haben, mit einem Notfallset auszustatten. Das Set sollte neben einem Antihistaminikum mit raschem Wirkungseintritt und einem Glukokortikoid einen Adrenalin-Pen enthalten.Mit Anapen® 150 Mikrogramm für Kinder ab einem Körpergewicht von 15 Kilogramm steht auch in Deutschland mittlerweile ein sicheres System der Adrenalin-Selbstapplikation zur Verfügung. Das Adrenalin wird dabei intramus- kulär in die anterolaterale Partie des Ober- schenkelmuskels injiziert. Der Mechanismus ist einfach – analog der Injektionstechnik bei Insulin-Pens. Per Knopfdruck wird eine dünne Nadel ausgefahren und das Adrenalin gespritzt. Für Jugendliche bzw. Erwachsene sollte Anapen® 300 Mikrogramm verschrieben werden.Im Rahmen des Allergie-Kongresses 2004 in Aachen bezeichnete es Dr. Ernst Rietschel,

bei kleineren Kindern verschrieben werden, denn „vor kardialen Nebenwirkungen muss man bei herzgesunden Kindern keine Angst haben“. Der Kinderallergologe betonte aber auch, wie wichtig die gründliche Schulung von Kindern und Eltern sei. Nach seiner Erfahrung sind Kinder ab einem Alter von etwa sieben Jahren in der Lage, mit dem einfachen Mechanismus zurecht zu kommen.Schulungs-CDs können kostenlos angefordert werden bei: Dr. Beckmann, Moosdorfstraße 1, 82229 Seefeld, Tel. 08152-9871-0 oder per E-Mail: [email protected] oder direkt unter www.anapen.de (mit Doc-Check-Passwort).

Leiter der Kinderpneumologie und -allergologie an der Kinderklinik der Universität Köln, als „extrem wichtig“, betroffene Kinder mit einem Adrenalin-Autoinjektor auszustatten. Rietschel: „Das ist die einzige Möglichkeit, Adrenalin außerhalb der Klinik umgehend und sicher zu verabreichen.“ Mangels Alternativen, so Rietschel weiter, könne Anapen® auch schon

Anapen® 300 Mikrogramm

Anapen® 150 Mikrogramm


MagaZiN

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Lactobacillus reuteri bewahrt Babys vor Krankheiten

Eine probiotische Milchnahrung mit der

Milchsäurekultur Lactobacillus reuteri stärkt die Abwehrkräfte von Säuglingen und Kleinkindern. Kinder, die Milchnahrung mit Lactobacillus reuteri bekommen, werden signifikant seltener krank als Kinder, die Nahrung mit einem anderen probioti-schen Keim erhalten. Zu diesem Ergebnis kommt der renommierte Kinderarzt Prof. Zvi Weizman, Professor für Pädiatrie an der Ben-Gurion-Uni- versität in Beer-Sheva (Israel).Prof. Weizman untersuchte zwei Jahre lang die Wirksamkeit zweier probiotischer Kulturen auf die Verhinderung von Infektionen bei Kleinkin- dern. Die doppelblinde, placebo-kontrollierte und randomisierte Studie wurde an 200 gesun-

Neue Erkenntnisse zur klinischen Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie

Mehrere Metaanalysen zeigen mittlerweile, dass die sublinguale Immuntherapie (SLIT) eine nebenwirkungsarme sichere Therapieoption bei der allergischen Rhinitis durch Pollen und Hausstaubmilben darstellt und darüber hin-aus beim leichten Asthma durch Pollen und Hausstaubmilben mit Erfolg angewendet werden kann. Wie Prof. Karl-Christian Bergmann von der Allergie- und Asthma-Klinik Bad Lippspringe in einem Symposium von ALK-SCHERAX beim 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneu- mologie erläuterte, führt die SLIT zu einer Redu- zierung asthmatischer Symptome und vermindert den Verbrauch notwendiger Medikamente.So zeigte eine jüngere Studie an 113 Kindern mit monospezifischer Graspollenrhinitis, die rando- misiert eine SLIT über drei Jahre kosaisonal bzw. eine symptomatische Therapie einschließ- lich nasaler Steroide erhielten, dass die Ent- wicklung von Asthma nach drei Jahren in der Kontrollgruppe 3,8 Mal höher liegt als in der durch SLIT behandelten Kindergruppe [Novembre E. JACI 2004; 114: 851-7]. Schon 1986 konnte in einer Studie bei Kindern mit Rhinitis durch Birkenpollen festgestellt werden, dass die

Kinder in der Verumgruppe deutlich weniger Asthmasymptome entwickelten als die mit Plazebo behandelten Kinder [Moller C. Allergy 1986; 41: 271-9].Eine jüngste Studie zum Einfluss der SLIT auf die Bildung spezifischer Antikörper gegen Haus- staubmilben bei asthmatischen Kindern zeigte nun, dass neben einer Reduzierung der klinischen Symptomatik und des Medikamenten- verbrauchs auch die bronchiale Hyperreaktivität in ihrem Schweregrad verringert wird und es zugleich zu einem Abfall der p1-spezifischen IgE-Antikörper kommt [Bahceciler NN. Int Arch Allergy Immunol 2005; 136: 287-94].Prof. Bergmann fasste zusammen, dass die SLIT die Möglichkeit bietet, beim leichten und milden allergischen Asthma im Kindes- und Erwachsenenalter nebenwirkungsarm Einfluss zu nehmen auf die klinische Symptomatik, den Medikamentenverbrauch und die bronchiale Hyperreagibilität und dass es offenbar möglich ist, durch die frühzeitige Behandlung einer allergischen Rhinitis mit der SLIT die Asthma- entwicklung und damit den Etagenwechsel zu verhindern.

Bei Patienten mit persistierendem leichtem bis mittelschwerem Asthma bronchiale ist die be-darfsweise Inhalation des lang wirksamen Beta2-Agonisten Formoterol einer regelmäßigen Inhala-tion in Bezug auf die Anzahl der Exazerbationen, Symptomkontrolle und Lungenfunktion gleich-wertig. Dies ist das Ergebnis der NovoForm-Studie, die im Rahmen des 46. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) auf einem Symposium der Fujisawa Deutschland GmbH präsentiert wurde.Ziel der von Fujisawa unterstützten Studie war, so Dr. med. Kai Richter, Großhansdorf, der di-rekte Wirksamkeitsvergleich einer regelmäßigen Gabe von Formoterol mit der ausschließlichen Formoterol-Gabe bei Bedarf. In einem offenen, randomisierten Parallelgruppendesign erhielt eine Patientengruppe mit leicht- bis mittelgradigem persistierendem Asthma über zwölf Wochen

zweimal täglich zwei Hübe Formoterol aus dem Novolizer® (6 µg/Hub, n = 174). Die andere Gruppe verwen-

dete die Substanz lediglich bei Bedarf (n = 177). Die antientzündliche Basis-medikation mit Budecort® 200 Novolizer® wurde in der

gewohnten Dosierung weiter fortgeführt.Das Ergebnis: Im Hinblick auf

Asthmaexazerbationen, Lungenfunktion, Asthma-symptomatik und Asthmakontrolle ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die Patienten mit der bedarfsweisen Formoterol-Applikation verbrauchten in der Regel aber nur 2,43 Hübe pro Tag, während die Gruppe mit der regelmäßigen Therapie 3,95 Hübe täglich inhalierte. Dieser Unterschied im Verbrauch ist

Formoterol in Erhaltungs- und Bedarfstherapie gleichwertig

Die „Nachrichten aus der Industrie“ spiegeln nicht unbe-dingt die Meinung von Redaktion und Schriftleitung wider.

Formotop® im Novolizer®

den Kleinkindern zwischen vier und zehn Mona- ten durchgeführt, die nicht mehr von der Mutter gestillt wurden. Eine Gruppe erhielt eine Milch- nahrung mit dem probiotischen Keim Lacto- bacillus reuteri, die zweite solche mit Bifido- bacterium lactis (BB 12) und die dritte Gruppe ein Plazebo. Die Kinder wurden über einen Zeitraum von 12 Wochen ausschließlich mit der jeweiligen Testnahrung gefüttert. Das Ergebnis: Grundsätzlich hatten die probio- tisch ernährten Kleinkinder deutlich weniger Fieber und Durchfälle als die Kinder der Place- bogruppe. Darüber hinaus konnte ein deutlicher Unterschied in der Wirkungsweise von Lacto- bacillus reuteri und Bifidobacterium lactis (BB 12) festgestellt werden: Kinder, die Nahrung

mit Lactobacillus reuteri erhielten, mussten im Vergleich mit den Kindern anderer Gruppen sig-nifikant seltener zum Kinderarzt, hatten deutlich seltener Fieber, mussten weniger Antibiotika einnehmen und fehlten signifikant seltener in ihrer Tagesstätte.Der Babykostexperte HiPP verwendet als ein- ziger Hersteller von Babynahrung den Lacto- bacillus reuteri. Die probiotischen HiPP Milch- nahrungen HiPP 1 Anfangsmilch, HiPP 2 Folge- milch und HiPP 3 Folgemilch versorgen Kinder, die nicht oder nur kurz gestillt wurden, mit dieser schützenden probiotischen Kultur und fördern damit die gesunde Darmflora. Jahrelange Erfah- rung und Forschung der HiPP Ernährungs- wissenschaft sorgen dafür, dass die HiPP Milch- nahrungen alles enthalten, was Babys für eine gesunde und natürliche Entwicklung brauchen.

mit p < 0,0001 hochsignifikant. Damit kann die bedarfsweise Inhalation von frei kombinierbarem Formoterol prinzipiell als gleichwertig gegenüber einer Dauermedikation mit diesem langwirksa-men Beta2-Agonisten eingestuft werden, resü-mierte Richter. Formoterol steht seit kurzem unter dem Namen Formotop® im Novolizer®-Pulverinhalationssystem mit der Compliance-fördernden Dreifachkontrolle zur Verfügung.

Probiotische Milchnahrungen von HiPP – natürlicher Schutz von innen.



Liebe Eltern, Allergiker- und Ärzte-Verbände kritisier-

ten seit langem offensichtliche Mängel bei der Nahrungsmittelkennzeichnung. Die Europäische Union hat nun im November 2004 eine verbesserte Kennzeichnungspflicht für Lebensmittel in Kraft gesetzt, die bis spä-testens November 2005 in allen Mitglieds-staaten umgesetzt werden muss.

Die neue Regelung ist ein Fortschritt, wenn sie auch nicht alle Probleme optimal löst. Bis auf die später genannten Ausnah-men müssen jetzt alle Zutaten eines Lebens-mittels auf der Zutatenliste genannt werden. So sind nun auch die Bestandteile zusam-mengesetzter Zutaten (z. B. die Zutaten von Wurststücken in einem Doseneintopf oder Hühnerei in den Nudeln einer Nudel-suppe) anzugeben, was bisher bei einem Ge-wichtsanteil von unter 25 Prozent nicht erforderlich war. Die Klassennamen „kandierte Früchte“ und „Gemüse“ wur-den abgeschafft.

Das muss immer draufstehen

Die in Tab. 1 aufgelisteten Substanzen und daraus hergestellte Erzeugnisse sind für die meisten Nahrungsmittelallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten verant-wortlich. Sie müssen daher immer auf der Zutatenliste stehen, selbst wenn sie nur in kleinen Mengen enthalten sind oder ledig-lich als Hilfsstoff oder Trägersubstanz im Herstellungsverfahren verwendet werden (z. B. Hühnereiweiß in der Weinproduktion, Laktose als Trägersubstanz für Aromen). Die Kennzeichnungspflicht gilt jetzt auch bei alkoholischen Getränken. Früher verwen-dete Klassennamen (z. B. pflanzliches Öl für Erdnussöl) sind nicht mehr zulässig.

Das muss nicht draufstehen

Wie nicht anders zu erwarten, gibt es Aus-nahmen von der Kennzeichnungspflicht. Was nicht auf dem Etikett stehen muss, ist in Tab. 2 aufgelistet.

Vorbeugende Warnhinweise

Ein Problem stellen Substanzen dar, die nicht absichtlich in das Nahrungsmittel ge-langen, beispielsweise durch die Produktion verschiedener Lebensmittel in einer Fabri-kationshalle oder durch die Verwendung

derselben Produktionsanla-ge bei der Herstellung verschiedener Schoko-

ladesorten. Schwie-rig ist die Kontrolle

auch bei Zutaten, die von verschie-

denen Zuliefe-rern kommen.

Viele Hersteller sichern sich

daher ab und geben vorbeu-

gende Warnhin- weise wie: „Kann

Spuren von Erdnusseiweiß enthalten“. Al-lerdings ist eine überhand nehmende über-vorsichtige Deklaration für den Allergiker nicht unbedingt eine Hilfe und kann ihn unnötig beim Einkauf einschränken. Die Lösung dieses Problems wären regelmäßi- ge Kontrollen der Inhaltsstoffe im Endpro-dukt mit hochempfindlichen Nachweisme-thoden, was jedoch aus technischen und fi-nanziellen Gründen momentan nicht durch- führbar ist.

Dr. med. Peter J. FischerKinder- und Jugendarzt, Allergologie, UmweltmedizinMühlbergle 11, 73525 Schwäbisch Gmünd

ELtErN ratgEbEr

Lebensmittelkennzeichnung:Steht drauf, was drin ist?

Immer kennzeichnungs-pflichtige Zutaten

• Glutenhaltiges Getreide (d. h. Weizen, Roggen, Gerste, Hafer, Dinkel, Kamut oder Kreuzungen davon) sowie daraus hergestellte Erzeugnisse

• Krebstiere und Krebstiererzeugnisse

• Eier und Eierzeugnisse

• Fisch und Fischerzeugnisse

• Erdnüsse und Erdnusserzeugnisse

• Soja und Sojaerzeugnisse

• Milch und Milcherzeugnisse (einschließ- lich Milchzucker = Laktose)

• Schalenfrüchte (d. h. Mandel, Haselnuss, Walnuss, Cashewnuss, Pekanuss, Paranuss, Pistazie, Macadamianuss/ Queenslandnuss) und daraus hergestellte Erzeugnisse

• Sellerie und Sellerieerzeugnisse

• Senf und Senferzeugnisse

• Sesamsamen und Sesamsamenerzeug- nisse

• Schwefeldioxid und Sulfite in Konzentra- tionen mehr als 10 mg/kg oder 10 mg/l, als SO2 angegeben

Tab. 1

Ausnahmen von der Kennzeichnungspflicht

• Ist die Zutat schon in der Verkehrsbe- zeichnung genannt (z. B. Erdnüsse in Erd- nussbutter), muss sie im Zutatenverzeich- nis nicht noch einmal aufgeführt werden

• Für Gewürz- und/oder Kräutermischun- gen (z. B. „Curry“ oder „Kräuter der Pro- vence“) sowie für im EU-Recht geregelte Zutaten wie Schokolade oder Konfitüre gilt eine 2-Prozent-Regelung: nur Inhalts- stoffe, die mehr als 2 Prozent Gewichts- anteil am Endprodukt haben, müssen angegeben werden. Ausnahmen: die in Tab. 1 genannten Substanzen

• Für einige verpackte Lebensmittel wie Ho- nig ist kein Zutatenverzeichnis erforderlich

• Die Zutaten unverpackt angebotener Nah- rungsmittel müssen nicht deklariert werden

Tab. 2


tErMiNE

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tErMiNE12. Jahrestagung der WAPA9./10. September 2005, Darmstadt

Leitung: PD Dr. Peter Ahrens, Darmstädter KinderklinikenInformation: DI-Text, Frank Digel, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erftstadt, Tel.: 02235-922 494, Fax: 02235-922 495, E-Mail: [email protected]

101. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- heilkunde und Jugendmedizin29. September - 2. Oktober 2005, Bremen

Leitung: Prof. Dr. Hans-Iko Huppertz, Klinikum Bremen-Mitte,Professor-Hess-KinderklinikInformation: Kongress-Sekretariat, Tel.: 0421-497 27 26, Fax: 0421-497 33 11 E-Mail: [email protected]

8. Jahrestagung der GPA gemeinsam mit der Jahrestagung der AGPAS und der 4. Süddeutschen Jahrestagung der AG Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter7.-9. Oktober 2005, München

Leitung: Prof. Dr. C. P. Bauer, Kinderklinik Schwabing und Fachklinik Gaißach Information: Wurms & Partner PR GmbH, Bernrieder Str. 4, 82327 Tutzing, Tel.: 08158-99 67-0, Fax: 08158-99 67-29, E-Mail: [email protected]

11. Grundkurs Pädiatrische Allergologie der WAPA22./23. Oktober und 26./27. November 2005, Köln

Leitung: Dr. Ernst Rietschel, Univ.-Kinderklinik KölnInformation: DI-Text (siehe oben)

1. Fachtagung NRW Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter29. Oktober 2005, Dortmund

Themen: Asthmaschulung und DMP, Nationale Versorgungsleitiline, Semina-re zu unterschiedlichen Aspekten der AsthmaschulungInformation und Anmeldung: CJD Asthmazentrum Jugenddorf Dortmund, Tel.: 0231-65 60 215, Fax: 0231-65 60 262, E-Mail: [email protected]

23. Allergiesymposium der nappa4./5. November 2005, Westerland/Sylt

Leitung: Dr. Sibylle Scheewe, Fachklinik Sylt, WesterlandInformation: DI-Text (siehe oben)

Grundkurs „Ausbildung zum Prüfarzt/Prüfassistenten“11./12. November 2005, Aschaffenburg

Information und Anmeldung: NETSTAP e. V., Frau Eike Stöckmann, Forschungszetrum Borstel, Parkalle 35, 23845 Borstel, Fax: 04537-188 747

Pädiatrie zum Anfassen19./20. November 2005, Bamberg

Veranstalter: Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), Landesverband BayernLeitung: Prof. Dr. C. P. Bauer, Fachklinik Gaißach der LVA OberbayernInformation: DI-Text (siehe oben)

20. WAPA-Seminar „Indikation und Durchführung der Hypo-sensibilisierung” für Kinder- und Jugendärzte2./3. Dezember 2005, Köln

Leitung: Dr. Frank Friedrichs, AachenInformation: DI-Text (siehe oben)

28. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie23.-25. März 2006, Frankfurt am Main

Leitung: Prof. Dr. Stefan Zielen, Univ.-Klinikum Frankfurt, Zentrum der KinderheilkundeHauptthemen: Diagnostik und Therapie von Atemwegsinfektionen, Ernährung und Prävention pulmonaler Erkrankungen, Bronchiale Entzündung, Cystische Fibrose, Frühkindliches Asthma bronchiale

IN DEUTSCHLAND

15th Europ. Respiratory Society Annual Congress (ERS 2005)17.-21. September 2005, Kopenhagen, DänemarkInformation: ERS Headquarters Lausanne, 4 Avenue Sainte-Luce, CH-1003 Lausanne, Tel.: +41-21 21 30 101, Fax: +41-21 21 30 100, E-Mail: [email protected], Web: www.ersnet.org

16. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter e.V. und 8. Jahrestagung der Arbeits-gemeinschaft Neurodermitisschulung e.V.21./22. April 2006, Davos, SchweizLeitung: Dr. Hans-Joachim Mansfeld, Davos; Prof. Dr. Dr. Johannes Ring, MünchenInformation: DI-Text (siehe oben)

18th World Congress of Asthma15.-18. Juli 2006, Lausanne, SchweizInformation: Conventus of Switzerland, 14 Avenue de Sécheron, CH-1202 Genf, Tel.: +41-22 90 68 570, Fax: +41-22 90 68 575, E-Mail congress@conventus-swiss, Web: www.worldasthma06.ch

Titelthema der

nächsten Ausga

be:

Allergisch

bedingte Haut-

erscheinungen

Die Ausgabe 3/

05

erscheint am 3

0.9.2005

IM AUSLAND

Aktuelles zum DMP Asthma bronchiale

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