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17.08.2019 1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Klinische Infektiologie Traunstein/Trostberg Aktuelles zur Endokarditis (… die infektiologische Perspektive) T. Glück Klinische Infektiologie Kliniken Südostbayern Klinische Infektiologie

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17.08.2019

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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I

Klinische Infektiologie Traunstein/Trostberg

Aktuelles zur Endokarditis

(… die infektiologische Perspektive)

T. Glück

Klinische Infektiologie

Kliniken Südostbayern

Klinische Infektiologie

17.08.2019

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Klinische Infektiologie

Endocarditis lenta akute Endocarditis

• Verlauf über Wochen,

Monate, langsame

Progredienz

• meist vergrünende

Streptokokken, etc.

• konservative Therapie

aussichtsreich

• fulminanter Verlauf

• typisch: S. aureus

• operative Therapie

häufiger erforderlich

Endocarditis-Formen

Klinische Infektiologie

Pa

tho

ph

ysio

log

ie

Moreillon, Lancet 2004

Streptokokken Staphylokokken

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Klinische Infektiologie

EndocarditisEndocarditis = Infektion mit "= Infektion mit "BiofilmBiofilm""

Klinische Infektiologie

(%)

Aortenklappe (allein) 35

Mitralklappe (allein) 29

Mitral- und Aortenklappe 14

Tricuspidalklappe 9

Pulmonalklappe 1

Schrittmacher-assoz. 5

unklar 6

Hoen, JAMA 2002

Murdoch, Arch Intern Med 2009

Infektiöse Endocarditis: Lokalisation

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Klinische Infektiologie

Wer bekommt eine Endocarditis?

Risikofaktoren:

• Herzfehler

– kongenital

– Rheumatisch (in Europa stark abnehmend, Rarität!)

– degenerativ

• früher durchgemachte Endocarditis

• Herzklappenersatz

• i.v.-Drogenabusus

• Haemodialyse

• nosokomial (Katheter, Schrittmachersonden !)

• … Alter

Klinische Infektiologie

Inzidenz: 8,5/100.000 p.a. (1998) 12,7/100.000 p.a. (2009): +2,4% p.a. intracardiale "devices": 13,3% 18,9% S. aureus 37,6% 49,3% (53,3% MRSA)

KH

-Aufn

ahm

e/

1000 P

opula

tion p

.a.

Ø 58,6 J. (1998)

Ø 60,8 J. (2009)

Daten aus dem NIS (repräsentative US-Entlass-Statistik)

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Klinische Infektiologie

n = 75829

adjustiertes Mortalitätsrisiko: - 2% p.a. S. aureus : 2,1 2,7 / 100.000 p.a. MRSA: 0,23 1,13 / 100.000 p.a. Streptokokken: 0,84 0,88 / 100.000 p.a.

Klinische Infektiologie

Erregerspektrum bei Endocarditis

Hoen N Engl J Med 2013

Erkrankung der Älteren !

Streptokokken

Staphylokokken

zusa

mm

en 8

0%

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Klinische Infektiologie

Mylonakis A, N Engl J Med 2001

Epidemiologie - Erreger

Klinische Infektiologie

"Health care-associated" Endocarditis

Health care associated

Community acquired

P

insgesamt 28,4 % (81% nosokomial, 19% nosohusial)

71,6 %

Alter 65,3 Jahre 57,8 Jahre 0,001

Erreger Staphylokokken 55,4 % 28,3 % 0,005

Enterokokken 22,9 % 7,7 % 0,005

Klappen-OP 22,9 % 45,9 % 0,005

Mortalität Krankenhaus 45,8 % 22,0 % 0,005

1 Jahr 59,5 % 29,6 % 0,005

spanische Studie; n=292 Endocarditiden, 2000-2007 "health care associated" = a) nosokomial (>2d nach Aufnahme bis < 6 Wo nach Entlassung)

b) nosohusial (vaskuläre Manipulation < 6 Mo vor Sympt.-Beginn)

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Klinische Infektiologie

Health care associated

Community acquired

P

insgesamt 34% (54% nosokomial, 46% nosohusial)

66 %

Alter 63 Jahre 58 Jahre < 0,001

Erreger Staphylokokken 55,0 % 28,3 % < 0,001

Klappen-OP 41 % 51% < 0,005

Mortalität Krankenhaus 24,8 % 13,4 % < 0,001

n=1622 multinational

Klinische Infektiologie

Endocarditis-Inzidenz - nach Alter und Ursache

französische

Studie (2008)

n=497

Selton-Suty Clin Infect Dis 2012

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Klinische Infektiologie

Klinische Infektiologie

Welche Pat. mit S. aureus -Bakteriämie entwickeln eine Endocarditis ?

• 736 Patienten aus INSTINCT und SABG (dt. und US -S. aureus Bakteriämie-Beobachtungsstudien, 3 Monate f/u)

• 6,8% der Pat. mit S. aureus - Bakteriämie entwickelten eine Endocarditis

Kaasch AJ Clin Infect Dis 2011

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Klinische Infektiologie

Welche Pat. mit S. aureus -Bakteriämie entwickeln eine Endocarditis ?

• Risikofaktoren für IE:

– Bakteriämie > 4 d

– intracardiales "device"

– Dialyse

– Spondylitis/Spondylodiscitis

– sonstige Osteomyelitis

(am häufigsten: Bakteriämie >4d: 85%, intracardiales Fremdmaterial 38%)

Pat. völlig ohne diese Kriterien benötigen evtl. kein TEE

Kaasch AJ Clin Infect Dis 2011

nur einer von 53 Pat., die innerhalb

von 3 Monaten eine IE entwickelten,

hatte nicht mind. ein pos. Kriterium Sensitivität 98,5%,

neg. prädikt. Wert 99,5%

IE-Risiko ~ Zahl Kriterien

Klappe Pacer

Klinische Infektiologie

Diagnostik – Echokardiographie (TEE) – wie oft ??

Palraj, Clin Infect Dis 2015 | Holland, JAMA 2014

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Klinische Infektiologie

Diagnostik – Echokardiographie (TEE) – wie oft ??

Palraj, Clin Infect Dis 2015 | Holland, JAMA 2014

Klinische Infektiologie

Endokarditis - Symptome

• Fieber > 38 °C 96%

• Schwäche, AZ-Minderung 75%

• erhöhtes CRP 62%

• erhöhte BKS 61%

• neues Herzgeräusch 49%

• neurolog. Symptome 40%

• Splenomegalie 11%

• Splinter Hämorrhagien 9%

• Janeway-Läsionen 5%

• Konjunktivale Blutungen 5%

• Osler-Knötchen 3%

• Roth spots 2%

nach: Murdoch, Arch Intern Med 2009 ; Bayer u. Scheld, 2000

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Klinische Infektiologie

Endocarditis - Diagnose

Die Diagnose basiert auf:

• der Klinik

• dem Erregernachweis (in Blutkulturen)

• der Echokardiographie

Wertung anhand der (modifizierten) Duke-Kriterien (Haupt-/Nebenkriterien)

Durack DT, Am J Med 1994

Li JS, Clin Inf Dis 2000

Klinische Infektiologie

Regeln zur Blutkulturdiagnostik:

• Minimum 2 Paar, bei Endocarditis-Verdacht eher 3-4 Paar

• Zeitpunkt weniger entscheidend als die Blutmenge, (5-10 ml/Flasche) - auch unabhängig vom Fieber

• in jedem Fall vor Beginn der Antibiotikatherapie

• Entnahme nie durch Venenkatheter, sondern durch neue Venenpunktion (mind. 1 min. Desinfektion !)

• keine "Belüftung" der aeroben BK-Flasche

• BK-Flaschen so schnell als möglich ins Labor

• Mitteilung des Endocarditis-Verdachtes an das Labor 14 d Bebrütung

nach: Naber/PEG, deutsche S2-Leitlinie Endocarditis 2004

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Klinische Infektiologie

Kontamination bei Blutabnahme durch periphere Venenkatheter … ?

Autor Setting /n Kontaminations-rate Katheter

Kontaminations-rate peripher

Ramsock C, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000

Pädiatrische Notaufnahme (n=2431)

3,4 % 2,0 % (p=0,04)

Ehrenstein B, et al. Infection 2005

Internistische Notaufnahme (n=376)

8,3 % 3,3 % (p=0,15)

Stohl S, J Clin Microbiol 2011

Intensivstation (n=13076)

8,2 % 3,7 % (p=0,001)

Kelly AM, et al. Emerg Med Australas 2013

Notaufnahme (n=472)

3,2 % 3,6 % (OR 0,9)

Klinische Infektiologie

Duke - Definition: Hauptkriterien 1. kultureller Nachweis von typischen eine IE verursachenden Erregern aus

zwei getrennten Blutkulturen mit

A. typischen Erregern einer Endokarditis

– S. viridans , S. bovis oder HACEK-Organismen oder

– S. aureus oder Enterokokken , ambulant erworben und ohne Fokus

oder:

B. Erregern passend zur IE aus wiederholt positiven Blutkulturen

– mindestens 2 pos. BKs im Abstand von mind. 12h oder

– 3 positive BKs bzw. die Mehrzahl von 4 oder mehr BKSs (1-letzte >1 h Abstand)

oder:

C. positiver Kultur für C. burnetti oder Phase 1 -IgG-AK gegen C. burnetti > 1:800

2. Endokardiale Beteiligung

A. Positive Echokardiographie für eine IE

• flottierende intrakardiale Masse auf einer Klappe oder dem Halteapparat oder

• Abszess oder

• neue Dehiszenz einer Prothese

B. neue Klappeninsuffizienz

Li, Clin Inf Dis 2000

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Klinische Infektiologie

Duke - Definition: Nebenkriterien 3.1. Prädisposition für Endocarditis:

• hohes Risiko:

– frühere Endokarditis, Aortenklappenfehler, rheumat. Herzfehler, Kunstklappen, komplexe zyanot. Herzfehler

• mittleres Risiko:

– Mitralklappenprolaps mit Insuff., Mitralstenose, Pulmonalstenose, HOCM

• niedriges Risiko:

– Vorhof-Sept.-Defekt, ischäm. Herzerkrankung, Z.n. Bypass-OP, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz

3.2. Fieber > 38ºC

3.3. Vaskuläre Phänomene (z.B. Janeway-Läsionen)

3.4. Immunologische Phänomene (z.B. Osler-Knötchen, Glomerulonephritis)

3.5. Mikrobiolog. Befunde: BK, die nicht die Hauptkriterien erfüllen, Serologien, etc.

Definitive E.: 2 Haupt od. 1 Haupt

und 3 Neben od. 5 Neben

Mögliche E.: 1 Haupt und 1 Neben

od. 3 Neben

Li, Clin Inf Dis 2000

Klinische Infektiologie

• Datenbasis: gesamte englische Bevölkerung daraus: 2000 – 2008 alle Pat. mit Diagnosen mit Endocarditis-Risiko

• diese für mind. 5 Jahre nachverfolgt

OR

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Klinische Infektiologie

Modifizierte Kriterien der europäischen LL 2015

Klinische Infektiologie

CT-Diagnostik bei Endocarditis ?

• geht nur mit 64-Zeiler, am besten dual-source …

• CT etwas besser als TEE bei Abszessen

• in etwa gleiche Erkennungs- rate von Vegetationen

• CT dtl. schlechter bei Klappensegel-Perforationen

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Klinische Infektiologie

PET-CT-Diagnostik bei Endocarditis

• falsch positiv/falsch negativ in ca. 5%

• besser in der Detektion von Klappenring-Abszessen als TEE

• gute zusätzliche Detektion von peripheren Abszessen/Aneurysmata

• KOSTEN (!!) - sicher nur als optionales Instrument in unklaren Situationen

Klinische Infektiologie

MiBi-Diagnostik Endocarditis

Blutkulturen

Blutkulturen negativ

Coxiella burnetii Bartonella henselea Bartonella quintana Legionella pneumophila Brucella spp Mycoplasma spp Aspergillus spp

Serologie

Erreger-Identifikation

PCR-Techniken bei Klappen-OP

Antinukleäre Antikörper Antiphospholipid Antikörper

antimikrobielle Empfindlichkeitstestung

- +

Staphylococcus aureus; Tropheryma whipplei, Pilze, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococcus spp.

-

V.a. Endokarditis nach Klinik und Echocardiographie

+

z.B. FISH

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

- Blutkulturen positiv

(Vollblut PCR) ?

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Klinische Infektiologie

Kultur-negative Endocarditis: wie häufig ?

• brasilianische Studie • 23% Kultur-negative Endocarditis

• schwedische Studie • 12% Kultur-negative Endocarditis

… zwischen 5 und > 30% je nach Studie / Land … in der klinischen Praxis ???

Klinische Infektiologie

Naber; Int. J Antimicrob Agents 2007

Was ist bei BK-negativen Fällen ?

z.B. Coxiella, Bartonella, T. whipplei

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Klinische Infektiologie

2,5% 62,7% 34,8%

60,6% 63,9% 39,8%

mit vorangegangener Antibiotika-Therapie

• französische Multicenter-Studie

Klinische Infektiologie

PCR-Diagnose aus peripherem Blut … ?

• Sensitivität 42%

• Spezifität 100%

… neuere Techniken ??

Septifast 42% pos. Septifast 14% pos.

negativ nicht vorbehandelt vorbehandelt

Septifast 0% pos.

• 63 Patienten mit Endocarditis

• Vergleich Blutkultur/Septifast®-PCR

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Klinische Infektiologie

Wirklich nichtinfektiöse Endocarditis …

Seltene Komplikation von:

• systemischer Lupus Erythematodes

– (Libmann Sacks Endokarditis)

• Antiphospholipid Syndrom

• Rheumatoide Arthritis

• malignen Erkrankungen

• Marasmus

• Rheumatisches Fieber

• Sepsis

• Verbrennungen

Klinische Infektiologie

ABS-Aspekte …

• Blutkulturdiagnostik!

– vor (!!) Beginn einer Antibiotikatherapie

– ≥ 2 Paare

– Rate an kulturnegativer Endocarditis … (möglichst niedrig, 10% wäre gut)

– Klassische MiBi-Kulturen von entfernten Klappen!

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Klinische Infektiologie

Infektiöse Endokarditis: allgemeine Bemerkungen zur Therapie

• MHK-Bestimmung für die Isolate obligat!

• auch bei guter in-vitro Empfindlichkeit lange Therapiedauer mit hoher Dosierung erforderlich

– hohe Erregerzahl mit langsamem Metabolismus

– "Inokulum-Effekt"

– Penetration in Vegetationen

– Biofilm

• bakterizider Wirkmechanismus wahrscheinlich günstig

– Tierexperimentelle Daten: hohes Potential für Relapse bei bakteriostatischen Substanzen

– Synergie von ß-Laktam und Aminoglykosiden - klinisch für alle Isolate relevant (??)

– Kombinationen mit in-vitro Antagonismus (z.B. Pen G + Chloramphenicol) im Tierexperiment schlechter

Klinische Infektiologie

Therapieschema für Endokarditis durch Viridans-Streptokokken od. S. gallolyticus* (bovis) mit Penicillin-MHK < 0,125 ug/ml od. 0,125-0,5 ug/ml

Habib

, Eur

Heart

J 2

015 (

ESC);

Baddour, C

ircu

lation 2

015 (

AH

A)

* assoz. mit GI-Neoplasie

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Klinische Infektiologie

• Streptokokken-Endocarditis (n=212)

• retrospektive Studie

• multivariate Analyse:

einzige mit Therapieerfolg assoziierte Faktoren:

– Penicillin 6 x tgl. vs. 4 x tgl. (unabhängig v. Gesamtdosis) (OR 3)

– Abszess oder schwerer Klappenfehler (OR 0,3)

Klinische Infektiologie

Gentamicin-Kombitherapie: Datenlage

• tierexperimentelle und in vitro-Ergebnisse:

Synergie ß-Laktam/Aminoglykosid

1. Metaanalyse

Falagas, J Antimicrob Chemother 2006

aus >1500 Endocard. - Studien nur 4 RCTs

3 S. aureus

1 Streptokokken

Ergebnis: Ø Unterschied Mono- vs. Komb.

bzgl. Behandlungserfolg od. Überleben

( sign. weniger Nephrotox. bei Monotherapie)

2. Metaanalyse (Cochrane)

bei Pat. mit Endocarditis und Sepsis kein

Benefit durch Kombinationstherapie

(sign. höhere Nephrotoxizität bei Komb.)

"treatment success"

Überleben

Paul, Cochrane Database 2006

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Klinische Infektiologie

Therapieschema für Staphylokokken-Endokarditis (S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken)

modifiz

. nach

: H

abib

, Eur

Heart

J 2

015 (

ESC);

Baddour, C

ircu

lation 2

015 (

AH

A)

oder Cefazolin 3 x 2 g, jedoch nicht bei cerebralen Embolien

(oder Cefazolin)

Klinische Infektiologie

Problem in der europäischen LL von 2015

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

nicht (!) empfohlen

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Klinische Infektiologie

Cotrimoxazol für S. aureus - Sepsis ?

• israelische Studie bei Pat. mit schwerer S. aureus-Infektion

• n=252, davon 36% mit Bakteriämie – 135 TMP/SMX 2 x 320/1600 mg/d (2 x 4 Amp); 117 Vancomycin 2 x 1g i.v.

• Outcome

– insgesamt kein statistisch sign. Unterschied im Überleben

– Therapieversagen: 38% TMP/SMX, 27% Vancomycin (p= n.s.)

– Mortalität bei Pat. mit Bakteriämie: 34% TMP/SMX, 18% Vancomycin (RR=1,9; 0,92-3,93)

TMP/SMX eher nicht für schwere S. aureus-Infektionen nehmen !

Klinische Infektiologie

Rifampicin-Kombination bei Nativklappen-Endocarditis durch S. aureus ??

retrospektive Fall-Kontroll-Studie

n=42 Standard-Th. + Rifa (Ø 20 d); n=42 Standard-Th.

• Mortalität: 21% (Standard + Rifa) vs. 5% (ohne Rifa)

Bakteriämie-Dauer: 5,2 d vs. 2,1 d

• Rifa-NW:

– 52 % sign. Medikamenteninteraktionen

– 21 % Rifampicin-Resistenz

– 21 % Hepatotoxizität (alle assoziiert mit chron. Hepatitis C)

… also: Rifampicin nur für Fremdkörperinfektionen !!!

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Klinische Infektiologie

n=370 n=388

Keine (!) Endocarditis-Studie, aber …

Klinische Infektiologie

Therapieschema für Endokarditis durch Enterokokken, Streptokokken mit Penicillin-MHK > 0,5 ug/ml sowie Abiotrophia spp. und Granulicatella spp.

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); Baddour, Circulation 2015 (AHA)

empfohlen insbesondere bei Niereninsuffizienz und / oder high level Aminoglykosid-Resistenz

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Klinische Infektiologie

???!

Nephrotoxizität

Rationale: Penicilline und Cephalosporine wirken an sog. PBP Ceftriaxon "sensibilisiert" die PBP für die Bindung von Penicillin (ohne eigene antibiot. Aktivität)

Klinische Infektiologie

???!

Nephrotoxizität

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Klinische Infektiologie

Therapieschema für Endokarditis durch gramnegative Erreger

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); Baddour, Circulation 2015 (AHA)

Klinische Infektiologie

Therapieschemata für Endocarditis durch Coxiella burnetii, Brucella spp., Bartonella spp. , Legionella spp.*

Habib, Eur Heart J 2009 (ESC); Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC); Al-Nawas, Kardiologe 2010 (DGK)

* ggf. serolog. Diagnose- Sicherung !

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Klinische Infektiologie

Empfehlung zur Endocarditis-Initialtherapie …. oder bei nicht identifiziertem Erreger (worst case !!)

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

= Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken

= Wirksamkeit hauptsächlich gegen Staphylokokken

oder Cefazolin

Cave: …hoch nephrotoxisch !!

Klinische Infektiologie

Empfehlung zur Endocarditis-Initialtherapie …. oder bei nicht identifiziertem Erreger (worst case !!)

wichtig: Anamnese epidemiologischer Zusammenhang (siehe Tab. 6 in Baddour, Circulation 2015)

"Optionen" der US-amerikanischen LL (keine Evidenz aus Studien)

• akute Präsentation (S. aureus, ß-hämolyt. Strep., gramneg. Bakt.)

– Vancomycin (2 x 1 g i.v.) + Cefepim (3 x 2 g i.v.)

• subakute Präsentation (S. aureus, vergr. Strep., Enterokokken, HACEK)

– Vancomycin (2 x 1 g i.v.) + Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g i.v.)

• Kunstklappe – innerhalb 1. Jahr (Staphylokokken, Streptokokken, gramneg. Bakt.)

Vancomycin + Rifampicin + Cefepim + Gentamicin

– nach dem 1. Jahr (S. aureus, vergr. Strep., Enterokokken) Vancomycin + Ceftriaxon

Baddour, Circulation 2015 (AHA)

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Klinische Infektiologie

ABS-Aspekte …

• "sinnvolle" Initialtherapie

– Berücksichtigung der klinischen Präsentation

• Beachtung der empfohlenen Therapiedauer

• sinnlose "Sicherheits-Verlängerung" vermeiden

• sinnvolle Antibiotikawahl und Therapie-Dauer bei postoperativen Situationen

• Rifa nur bei Kunstklappen-Endocarditis

Klinische Infektiologie

Klinische Hinweise für seltene Endocarditis-Erreger…

• Bartonella … – henselae – Kontakt zu Katzen ("Kratzen"/"Lecken", Floh)

– quintana – Kleiderlaus (schlechte soziale Verhältnisse, Reisen)

• T. whipplei – Systemerkrankung ! (Gelenke, intestinale / "B"-Symptomatik)

• Brucella spp. – Reisen, Milchprodukte

• atyp. Mykobakterien

– bei kurz zurückliegender Herz-OP

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Klinische Infektiologie

(32%)

Cave: Kontamination des OP durch Kühlung von elektr. Geräten

Klinische Infektiologie

17.08.2019

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Klinische Infektiologie

• 27 erhielten Kombinationstherapie – Makrolid

– Rifampicin od. Rifabutin

– Ethambutol

– optional: Amikacin oder Fluorchinolon

• 14 wurden nochmals operiert – Ø 23 Monate nach Erst-OP

2 x 10 ml Heparin-Blut !

Klinische Infektiologie

Endocarditis-Therapie ???

• Cipro/Rifa bei Staphylokokken-E. nach i.v.-Drogenabusus wirksam

– 2 kleine Serien,

n=14, 10 wurden 4 Wo behandelt, alle 10 geheilt

n=44; Standard-i.v. und p.o. Cipro/Rifa gleich wirksam

• Linezolid oral wie i.v. gleich wirksam (aber kein gutes Endocarditis-Antibiotikum) ….

• ambulante i.v.-Therapie 1 x tgl. möglich mit

– Ceftriaxon bei Streptokokken (1 x 2 g/d i.v.)

– Daptomycin (1 x (6)9 mg/kg/d i.v.)

Probleme: Überwachung (sept. Embolie), i.v. Zugang, Laborkontrollen,

….. in Europa nicht empfohlen

orale

ambulante Optionen ??

Heldmann, Am Med J 1996

Dworkin, Lancet 1989

… nein !!

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Klinische Infektiologie

Endocarditis-Therapie ???

• Cipro/Rifa bei Staphylokokken-E. nach i.v.-Drogenabusus wirksam

– 2 kleine Serien,

n=14, 10 wurden 4 Wo behandelt, alle 10 geheilt

n=44; Standard-i.v. und p.o. Cipro/Rifa gleich wirksam

• Linezolid oral wie i.v. gleich wirksam (aber kein gutes Endocarditis-Antibiotikum) ….

• ambulante i.v.-Therapie 1 x tgl. möglich mit

– Ceftriaxon bei Streptokokken (1 x 2 g/d i.v.)

– Daptomycin (1 x (6)9 mg/kg/d i.v.)

Probleme: Überwachung (sept. Embolie), i.v. Zugang, Laborkontrollen,

….. in Europa nicht empfohlen

orale

ambulante Optionen ??

Heldmann, Am Med J 1996

Dworkin, Lancet 1989

… nein !!

Klinische Infektiologie

• 07/2011 – 08/2017; fast alle Herz-Zentren in Dänemark

• 1954 Pat. gescreent (Duke-Kriterien, bekannter Erreger, etc.)

• 400 eingeschlossen: - mind. 10d i.v.-Therapie abgeschlossen - gutes Ansprechen, klinische Stabilität, p.o. möglich - Klappen-OP oder Kunstklappe erlaubt! - Compliance - bekannter Erreger (Staph, Strep, Enterokokken)

• 27% hatten infizierte Kunstklappe, 38% wurden im Verlauf d. Studie operiert!

d0 d19

d10 d37

d35 n=201 orale Therapie

n=199 weiter i.v.-Therapie

d22-Entlassung

n=400, i.v.-Therapie

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Klinische Infektiologie

Klinische Infektiologie

• eingesetzte orale Antibiotika-Regime:

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Klinische Infektiologie

Orale Endocarditis-Therapie … ?

Ich bitte zu berücksichtigen …

• stabile, unkomplizierte Situation ist Voraussetzung!

in der Studie war nur jeder 5. Pat. geeignet!

• gewählte orale Antibiosen sind "Expertenmeinung"

… wir haben noch sehr wenig Erfahrung !!

Klinische Infektiologie

ABS-Aspekte …

• orale "Deeskalation" nur unter günstigen Bedingungen !! – Diagnose sicher, Erreger bekannt, MHK bekannt

– Unkomplizierte Situation (Klappen-OP erlaubt !!), kein Abszess

– 2 oral wirksame Meds verfügbar empir. Wahl, siehe POET-Studie !!*

– Pat. stabil. p.o.-AB möglich, compliant

– mindestens 2 – 3-Wochen erfolgreiche i.v.-Therapie

– nur jeder 4. käme dafür in Frage ….!

• keine orale "Anschluss-"/ Verriegelungs-" Therapie

• sinnvolle postoperative Therapiedauer

* p.o. Cefuroxim geht definitiv nicht!!

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Klinische Infektiologie

Weitere Aspekte der Endocarditis-Therapie:

• Antikoagulation

• "ambulante Therapie"

• seltene Erreger

• "metastatische Foci" incl. infiz. Aneurysmata

• Follow-up

• …

Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC) Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

Klinische Infektiologie

Wann chirurgische Intervention bei Endokarditis?

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC); ähnlich: Baddour, Circulation 2005 (AHA/ACC)

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Klinische Infektiologie

Prognose-Verbesserung durch Klappenchirurgie ?

Klinische Infektiologie

Kunstklappenendokarditis: Operation die beste Lösung ?

• 1025 Fälle mit Klappenendokarditis • 490 (48%) mit Frühoperation • primäre Auswertung: - niedrigere Krankenaussterblichkeit 22% ( Operation) versus 27 % (Med. Therapie) - niedrigere 1 Jahres Mortalität 27% (Operation) versus 37% (Med. Therapie) • adjustiert nach klinischem Schweregrad, Alter, etc.: … kein Unterschied im 1-Jahres-Überleben

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Klinische Infektiologie

• 168 Patienten mit Kunstklappen-Endocarditis

– 168 S. aureus Mortalität 48,2 %

– 579 andere Erreger Mortalität 32,9 %

• früher Klappenersatz (< 60d) bei 44,3 % der S. aureus-Infektionen 1 Jahr Mortalität 33,8 % vs. 59,1 % bei späterer OP

• multivariat: keine sign. Assoziation 1J.-Mortalität (RR 0,67)

"case by case"

Klinische Infektiologie

Wie lange nach Klappenersatz in der akuten Phase antibiotisch behandeln ?

• keine guten Studien

• abhängig von: - Dauer der präop. AB-Therapie

- Erreger

- intraop. Befund/Ausdehnung

• in jedem Fall Zyklus komplettieren

• mindestens 14 Tage postoperativ

• falls intraoperativ gewonnene Kultur positiv oder Abszess

postoperativ kompletter Zyklus

Mylonakis, N Engl J Med 2001

Horstkotte, Eur Heart J 2004

Hill, Clin Microbiol Infect 2006

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Klinische Infektiologie

… das ist die größte Serie … es gibt keine randomisierten Studien

Klinische Infektiologie

• retrospektive Studie

– Pat. mit hoher Komorbidität

• n=48 an d. Mayo-Clinic 2005-15

• MiBi: – CNS 21%

– S. aureus 19%

– Enterokokken 17%

– Streptokokken 15%

– MRSA 13%

– Polymikrobiell 6%

• Therapie: – Penicilline 47%

– Cotrim 22%

– Oral-Cephalosporine 17%

– Minocyclin 14%

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Klinische Infektiologie

Endocarditis - Prognose

Nicht assoziiert mit Letalität waren:

- männliches Geschlecht

- Diabetes

- kongenitale Vitien

- i.v. Drogenabusus

- maligne oder sonstige chron. Erkrankungen

- Dialyse

- im Krankenhaus erworbene E. n=2871 Murdoch, Arch Intern Med 2009

Klinische Infektiologie

n = 75829

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Klinische Infektiologie

Die Rolle des Infektiologen …

• Uni-Hospital in Denver, USA

• ab 5/2005 routinemäßige infektiolog. Beratung bei allen S. aureus -

Bakteriämien

• Vergleich "vor" (1.5.04 - 30.4.05) mit "nach" (1.5.05 - 30.4.06)

vor nach p

• Unterschiede: Konsultation 53% 90% <0,001

Echocardiographie 57% 73% 0,01

Röntgen/CT 81% 91% 0,04

Diagn.Endocarditis/metastat. Infektion 33% 46% 0,04

leitliniengerechte Antibiotikatherapie 40% 74% <0,001

Therapieversagen od. Tod 17% 12% 0,27

Jenkins, Clin Inf Dis 2008

Klinische Infektiologie

Aktuelle Entwicklungen in der Endokarditis-Therapie

• Zunahme der Erkrankung insgesamt

• Zunahme nosokomialer Endokarditis (mit schlechterer Prognose)

• Duke-Kriterien modifiziert (neue Bildgebung !)

• Kultur-negative Endocarditis ist ein Problem (Vortherapie !) !!

• neue LL: empfohlene Antibiotika-Therapien z.T. revidiert

• Aminoglykosid-Toxizität neue LL schränken Rolle stark ein

• Stellenwert von Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin mangels

größerer Serien noch unklar

• weiterhin keine orale Therapie

• Klappenersatz "Case by Case", Outcome ist o.k.

Leitlinien befolgen !

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Klinische Infektiologie

Endocarditis-Prophylaxe ???

Klinische Infektiologie

Neue Entwicklungen in der Endocarditis-Prophylaxe

• Risiko einer Bakteriämie im tgl. Leben ca. 150.000 x höher / Jahr als bei Zahnextraktion

• AB-Prophylaxe nie in guter Studie bewiesen

• nach neuester Leitlinie der AHA AB-Prophylaxe nur bei Hochrisikogruppen:

– Herz-TX mit Klappenfehler

– Z.n. früherer Endokarditis

– Künstl. Herzklappen

– Angeborene, nicht korrigierte zyanot. Vitien

– Korrigierte Vitien mit verbliebenen Defekten

AHA, Circulation 2007; Habib, Eur Heart J 2015

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Klinische Infektiologie

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

(verbliebene) Indikationen für Endocarditis-Prophylaxe

Klinische Infektiologie

Durchführung der Endocarditis-Prophylaxe

Habib, Eur Heart J 2015 (ESC)

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Klinische Infektiologie

Klinische Infektiologie

Penicillin-Allergie bei Endocarditis-Prophylaxe?

Studie aus England:

• Amoxicillin: – 0 letale und 23 nicht letale AE pro Million Anwendungen

• Clindamycin: – 13 letale und 149 nicht letale AE pro Million Anwendungen

In Großbritannien wird seit 2008 gar keine Endocarditis-Prophylaxe mehr empfohlen …

17.08.2019

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Klinische Infektiologie

• ca. 2/3 der Pat. mit Kunstklappen in Frankreich, 2008 – 2014

• 138.876 Pat., 285.034 Pat.-Jahre

• 267 E. mit vergr. Strep. = Inzidnez 93.7 E. per 100.000

– 50% hatten zumind. eine Zahnbehandlung

– 26% davon wären nach LL Prophylaxe-pflichtig gewesen

– nur 50% davon haben die Prophylaxe auch erhalten (!!)

• Einteilung: 3 Mo. nach invasiver / nicht invasiver Zahnbehandlung (36.490 Pers.-Jahre.) vs. Zeit ohne Zahnbehandlung (248.544 Pers.-Jahre.)

7. Sept 2017

Klinische Infektiologie

n = 75829

adjustiertes Mortalitätsrisiko: - 2% p.a. S. aureus: 2,1 2,7 / 100.000 p.a. MRSA: 0,23 1,13 / 100.000 p.a. Streptokokken: 0,84 0,88 / 100.000 p.a.

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Klinische Infektiologie

(updated)

ca. 300.000 Medicare Pat. (> 65 Jahre) in den USA

Klinische Infektiologie

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Klinische Infektiologie

Klinische Infektiologie

??

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Klinische Infektiologie

• schwedische "Case Crossover-Studie" Endocarditis-Fälle invasive Prozeduren während 12 Wochen vor Diagnose

verglichen mit 12-Wochen-Periode exakt 1 Jahr zuvor

• n=7013, 1998 – 2011

• … für einen verhinderten Endocarditis-Fall bei allen invasiven Prozeduren 278 – 426 Hochrisiko-Pat. Prophylaxe geben

(bei Bronchoskopie 40 – 83 Pat.!!)

Risiko auch erhöht für: - Knochenmarkpunktion - alle (!) Endoskopien - Wund-Management

Klinische Infektiologie

• Taiwanesische Studie mit n=9120

• Fall-Kontroll-Design

• Zahn-Prozeduren innerhalb von 16 Wochen vor IE-Diagnose verglichen mit Periode 6 Monate zuvor

kein Effekt

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Klinische Infektiologie

Die Realität … ??

• n=168.420 Zahnarztbesuche (USA), 2011 – 2015

• 80,9% der Antibiotika-Verschreibungen entsprachen nicht den LL

• inadäquate AB-Verschreibung …

– eher in der Stadt als auf dem Land

– eher Clindamycin oder andere Antibiotika

als Ampicillin/Amoxicillin

– häufig bei Z.n. Gelenkersatz

Klinische Infektiologie

ABS-Aspekte …

• Endocarditis-Prophylaxe

– nur bei Zahn-Eingriffen

– nur für Patienten mit den definierten Risikofaktoren (aber bei denen dran denken …!)

– single dose … Ampicillin od. Amoxicillin bevorzugt vor Clindamycin