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Akustisch evozierte

Potentiale als Basis der

Hörgeräteversorgung

und praktische Tipps zur

Durchführung der BERA

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 1

Akustisch evozierte Potentiale

● Sehr frühe akustisch evozierte Potentiale (SFAEP,

ECochG): Mikrofonpotentiale,

Summenaktionspotential (CM, SP, SAP,)

Praktisch keine Verzögerung

● Frühe akustisch evozierte Potentiale (FAEP,

BERA

Hörnerv: Latenz 1 – 5 ms, Hirnstamm: bis 10 ms

● Mittlere akustisch evozierte Potentiale (MAEP)

80 – 100 ms, Thalamus und auditorischer Cortex

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 3

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Akustisch evozierte Potentiale

● Späte akustisch evozierte Potentiale (SAEP,

CERA)

Subkortex und Kortex nach 50 – 150 ms bis 300 ms

● Sehr späte akustisch evozierte Potentiale

(SSAEP, MMN, ereigniskorrelierte Potentiale)

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 4

Blockdiagramm

Kopfhörer

Abschwächer DA - Wandler Signal -

Mittelung

AD - Wandler

Filter Verstärker

Proband

3

Quelle: www.neuroreille.com/.../ex_ptw/explo_ptw.htm

Quelle: www.neuroreille.com/.../ex_ptw/explo_ptw.htm

Mainzer Pädaudiologie Tag 7

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Messung der (F)AEP

Quelle: www.alphabrain.de/images/Sonstige/AEP1.gif

SFAEP = ECochG

● Eletrocochleographie

(CM, SP, SAP)

Quelle: www.neuroreille.com/.../e_electro_ok.jpg

Mainzer Pädaudiologie Tag 9

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ECochG

Mikrofonpotential

Summationspotential

Quelle: www.est-med.com/ERA/Bilder/evostar1.jpg

ECochG

Abgrenzung AS/AN,

Amplitudenquotient

CAP/SP < 1

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Indikationen für eine ECochG

● Informationen über innere Haarzellen, äußere

Haarzellen, Hörnerv

● Differenzierung zwischen prä- und

postsynaptischer Auditorischer

Neuropathie/Auditorischer Synaptopathie

● Nur minimal durch Mittelohrprobleme beeinflusst

● AP = Welle I der BERA

● Bei Verdacht auf einen Morbus Menière

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 12

Elektrocochleografie mal anders

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 13

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Screening

● Automated Auditory Brainstem Resposnse

(AABR)

● Mehrere verschiedene Systeme auf dem Markt

Natus ALGO 3i

Maico BERAphone

Natus echo screeen

….

● Ziel: festzustellen, ob ein Potential V bei 35 dB

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 14

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Vorteile des AABR-Screenings

● Es ist nicht vom Alter des Kindes abhängig. OAE

werden besser über die ersten 2 – 3 Tage

● Die „refer“-Rate ist geringer als bei OAE-

Screenigs (Hall, 2007; Stewart et al., 2000)

● Von der Erfahrung des Untersuchers praktisch

unabhängig

● Methode der Wahl bei allen Risiko-Kindern

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 16

Click-BERA

● Ableitung des EEG

● Akustischer Clickreiz (breitbandig)

● Signal wird verstärkt, gefiltert und über viele Reizantworten ein Mittelwert gebildet

● Aussage hauptsächlich um 2 – 4 kHz

● Vertäubung!

● Vorsicht mit Pegeln über 80 dB HL!

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 17

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Technisches I Stimulus-Parameter Empfehlung

Wandler Einsteckhörer (ER 3A), supra-

aurale Kopfhörer

Stimulus Click

Dauer 0,1 ms

Polarität Sog

Intenstiät Variabel in dBnHL

Wiederholungen Abhängig vom Signal-Rausch-

Abstand

Vertäubung Nur dann notwendig, wenn

keine Welle I bei ipsilateraler

nachweisbar

Messung monaural

Aus: JW Hall III, De Wet Swanepoel: Objective Assessment of Hearing, 2010

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 18

Technisches II Parameter Empfehlung

Analysezeit 15 ms

Prästimulus Zeit - 1 ms

Elektroden

• Typ

• Ort

• Nicht-invertierte

• Invertierte

• Erde

Einweg- oder Napfelektroden

Fz (hohe Stirn)

Ai (ipsilaterales Ohrläppchen)

Fpz (untere Stirn)

Filter-Einstellungen

• Hochpass

• Tiefpass

• 50 Hz Notch

30 oder 75 Hz

1500, 2000 oder 3000 Hz

Nein

Verstärkungsfaktor x 100.000

Sweeps (Anzahl der Stimuli) Variabel, abhängigig vom SNR

Aus: JW Hall III, De Wet Swanepoel: Objective Assessment of Hearing, 2010 13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 19

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Warum Einsteckhörer?

● Störgeräusche werden reduziert, dadurch ist eine genauere Messung möglich

● Höherer Überleitungsverlust, dadurch weniger Gefahr des Überhörens

● Hygienisch besser, da Einmalstöpsel

● Gehörgang kollabiert nicht

● Besserer Sitz im Ohr, kein Verrutschen

● Bessere Übertragungseigenschaften, speziell bei sehr kleinen Ohren

● Flacherer Frequenzgang als bei supra-auralen Kopfhörern

● Weniger Verzerrungen, dadurch bessere Identifikation der Welle I bzw. von CM

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 20

Praxistipps I

● So vorbereitet sein, dass mit der Messung

begonnen werden kann sobald das Kind schläft

Equipment ist vorbereitet, Patientendaten bereits

eingegeben

Elektroden sind geklebt oder wenigstens vorbereitet

Einsteckhörer sind bereit mit richtigem Stöpsel

● Bestmöglicher SNR für die Messung

Schlafendes, sediertes oder anästhesiertes Kind

Kleine und ausgewogene Elektroden-Impedanzen

Kleine oder keine elektrischen Artefakte

Gut und möglichst tief sitzende Einsteckhörer

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 21

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Praxistipps II

● Möglichst optimale Stimulusrate verwenden, so

dass Messung schnell fertig, die Potentiale aber

weder verändert noch verlängert

Für LL: Stimulusrate ca. 21.1/sec (Amplitude der Welle I

wird kleiner mit höherer Stimulusrate)

Für KL: Stimulusrate ca. 11.1/sec (um die Chance eine

Welle I zu registieren zu optimieren)

Für Tonebursts ca. 37.7/sec

● Sofort auf Fehlersuche gehen, wenn die

Ergebnisse nicht mit den Erwartungen

übereinstimmen

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 22

Praxistipps III

● Bei hohen Stimuluspegeln

Die Mittelung stoppen, sobald eine klare Antwort sichtbar ist (normalerweise < 500 Stimuli oder Sweeps)

Sofort die Messung wiederholen mit weniger Mittelungen

● Mit dem Stimuluslevel schnell runter gehen, z.B. von 80 dB nHL auf 40 dB nHL, falls die erste Messung eine klare Welle I und V aufweist

● Sobald eine Hörschwelle mit Click geschätzt werden kann, sofort zur frequenzspezifischen Messung wechseln bei 20 bis 30 dB oberhalb der zu erwartenden ABR-Schwelle

● Keine flachen Kurven wiederholen (wo nix ist, kann man auch nix wiederholen)

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 23

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Frequenzspezifische Methoden

● In Deutschland gebräuchlich:

Notched-Noise-BERA (NN-BERA)

● Im Anglo-Amerikanischen gebräuchlich:

Tone-Burst BERA, Tone-Pip BERA

● Problem: z.B. Werte für DSL

● Neueres Verfahren:

Messung mit Low-Chrip oder High-Chirp

● Problem: Unterschiedliche Verfahren

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 24

Hörschwellenmessung

Indikationen:

● bei Patienten, die nicht in der Lage sind,

Angaben über ihr Hörvermögen zu machen, z.B.

Säuglinge, Kleinkinder, Erwachsene mit

Behinderungen

● bei V.a. Aggravation und Simulation

● bei V.a. eine psychogene Hörstörung

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 32

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Mainzer Pädaudiologie Tag 33

DSL m[i/o] v5 (Scollie et al, 2005)

● Kompatibilität mit Werten aus der

Hirnstammaudiometrie

● RECD Normen

● RECD Messprotokoll

Mainzer Pädaudiologie Tag 13.11.2012 34

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Kompatibilität mit Werten aus der

Hirnstammaudiometrie

● Eingetragen werden können Werte in nHL

(normalized HL) oder eHL (estimated)

● nHL-Schwellen sind etwas höher als die

verhaltensaudiometrischen Hörschwellen

● eHL-Schwellen sind etwa gleich den

verhaltenaudiometrischen Hörschwellen

Mainzer Pädaudiologie Tag 13.11.2012 35

F/Hz 500 1000 2000 4000

Korr./ dB -15 -10 -5 0

Korrekturwerte für frequenzspez, ABR, nach Seewald

DSL v5: nHL eHL

● Wenn nHL-Werte eingegeben werden sind in der

DSL-software Korrektionswerte implementiert die

in eHL umrechnen

● Wurden von der ABR-software bereits eHL-Werte

errechnet, können diese wie Hörschwellenwerte

direkt eingegeben werden

● Problem: Diese Umrechnungswerte gelten

NUR für Tone-Bursts!

Mainzer Pädaudiologie Tag 13.11.2012 36

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Mainzer Pädaudiologie Tag 13.11.2012 37

ASSR (Studie von Mühler und Rahne, HNO 2009)

● Auditory steady state response (ASSR)

Frequenzspezifisches Signal mit Trägerfrequenz z.B. 1 kHz, welche

amplitudenmoduliert wird, gute Aussage im Tieftonbereich

vermutlich bei hohen Frequenzen eher schlechter

Messung im Freifeld möglich

Lange Untersuchungsdauer

● Große EEG-Amplituden verlängern die Testzeit erheblich

● Bei wachen Patienten ist die Messung daher praktisch

nicht realisierbar

● Als Methode geeignet

Mainzer Pädaudiologie Tag 13.11.2012 38

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Sharma et al., Hearing Research, 2005

Späte akustisch evozierte Potentiale (SAEP =

CERA)

Sharma et al., Hearing Research, 2005

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Ausblick

● Möglichkeit der Detektion von Deprivation im

Vergleich zur „Dead Region“ (inaktive cochleäre

Region, keine verfügbaren Haarzellen mehr)

● Damit möglicherweise Veränderung der

Anpassstrategie

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 41

Sensitivität und Spezifität

● Sensitivität 78%, d.h. die Zahl der falsch-

negativen Befunde ist klein für Detektion eines

AN, Spezifität 80%, d.h. relativ viele falsch-

positive

● Sensitivität 90% zur Detektion kindlicher

Hörstörungen, Spezifität 95%

13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 48

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Beispiele

Bsp.

19

Quelle: www.drsuhrborg.de/images/screenshots/Bera.bmp 13.11.2012 Mainzer Pädaudiologie Tag 51

AN/AS

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Bsp.

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Bsp.

22

DANKE