Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

of 44 /44
Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg

Transcript of Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Page 1: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Akuter Rückenschmerz

Neurologische Universitätsklinik, Freiburg

Page 2: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Lernziele: Akuter Rückenschmerz

• Kenntnisse in der Diagnostik und Verlauf von Wurzelkompressionssyndromen

• Kenntnisse in der angepassten Schmerztherapie • Bedeutung der Physiotherapie• Weichenstellung operativ/konservativ• Erfassung von Risikoindikatoren für eine

Chronifizierung

Page 3: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Wurzelsyndrome

Page 4: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Dermatome Periphere Nerven

Page 5: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.
Page 6: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Prolaps und Sequester

Page 7: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Medialer und posterolateraler Prolaps

Page 8: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Fehlhaltung, -belastung und pseudoradikuläre Schmerzen

Page 9: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

• Diagnostik

• Therapieverfahren

• Verlauf unter konservativer Therapie

• Chronifizierung

• Operationsindikation

Page 10: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Lumboischialgie: CT oder kein CT?

• Planung der Operation

• Zweifel an der Ätiologie:– V.a. Osteolyse– V.a. Spondylitis/Diszitis– V.a. tumoröse RF

Page 11: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Elektromyogramm (EMG)

• Abgrenzung Parese vs. Schmerzhemmung

• Prognostische Aussage bei Paresen:– Spontanaktivität =

axonale Schädigung– keine Spontanaktivität

= Neurapraxie = gute Prognose

Page 12: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

• Diagnostik

• Therapieverfahren

• Verlauf unter konservativer Therapie

• Chronifizierung

• Operationsindikation

Page 13: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Medikamentöse Behandlung

• (vorwiegend) peripher wirksame Analgetika

– NSAR– Paracetamol, Metamizol

• zentral wirksame Analgetika– Flupirtin– Opioide

• Muskelrelaxantien• Trizyklische Antidepressiva

Page 14: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Non-steroidale Antirheumatika (NSAR)

• Substanzen– ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin– COX-II-Hemmer: Rofecoxib, Celecoxib

• Ceiling-Effekt für analgetische Wirkung• gute orale Bioverfügbarkeit• NW: Magenulcera, nephrotoxisch, Natrium- und

Wasserretention, Coxibe auch kardiovaskulär• Dauertherapie problematisch

Page 15: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Flupirtin (Katadolon (R) )

• Öffnung von Kalium-Kanälen > Hyperpolarisation > verminderte glutamaterge Transmission

• muskelrelaxierender Effekt

• NW: Müdigkeit, Schwindel

• Kein Abhängigkeitspotential

Page 16: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Opioide: Der Patient wird Sie fragen ...

Werde ich abhängig? Körperlich: ja, aber ...Psychisch: nicht bei lege-artis Therapie

Muß ich die Dosis immerweiter steigern?

Nein – sehr geringeToleranzentwicklung füranalgetischen Effekt

Mit welchen NW muß ichrechnen?

Übelkeit, Obstipation

Page 17: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Wie entsteht psychische Abhängigkeit bei Schmerzpatienten?

Schmerz Schmerzmittel-Einnahme Erleichterung

Reiz Verhalten Belohnung

keineErleichterung, dakontinuierlicheAnalgesie

Entkoppelung von Befinden und Medikamenteneinnahme

Page 18: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie mit OpioidenFünf Grundregeln

• Einnahme nach der Uhr

• Dosis individuell anpassen

• Prophylaxe von Nebenwirkungen

• Orale Applikation, wenn möglich

• Kombination mit peripheren Analgetika

Page 19: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Muskelrelaxantien

Substanz HWZ sedierend Dependenz Sonstiges

Tetrazepam(Musaril)

18 h ++ ++

Tizanidin(Sirdalud)

3-5 h + - Blutdrucksenkung

Tolperison(Mydocalm)

2-5 h - - nicht sedierend

Orphenadrin 10 h - (+) anticholinerge NW

Dantrolen(Dantamacrin

4-12 h (+) - nur für Spastikzugelassen

Page 20: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Antidepressiva• Indikation: v.a. chronische Schmerzen

• kontrolliert geprüft: Clomipramin (Anafranil), Amitriptylin (Saroten), Doxepin (Aponal)

• Wirkungslatenz 1-2 Wochen

• NW: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation

Wichtig: Aufklärung• Eigenständige analgetische Wirkung• Nebenwirkungen sofort, analgetische Wirkung mit Verzögerung

Page 21: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Was wann?

Akut (< 1 Wo.) < 3 Monate > 3 Monate

NSAR Flupirtin Lokalanästhetika Muskelrelaxantien Paracetamol

Flupirtin NSAR Morphinderivate Lokalanästhetika Muskelrelaxantien

Antidepressiva Morphinderivate Flupirtin NSAR

Konsensus-Konferenz der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (1992)

Page 22: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Physikalische Stufentherapie bei lumbalem Bandscheibenvorfall

Akutphase: Schmerzen

Subakute Phase: Bewegungseinschränkung

Chronische Phase: Fehlverhalten

Schmerztherapie

Mobilisation

Sekundärprophylaxe

Page 23: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Krankentage

2 Tage

7 Tage

Bettruhe: wie lange?

• n=203• Lumbago ohne

radikuläres Defizit• maximal seit 30 Tagen• randomisiert 2 oder 7

Tage Bettruhe

Bettruhe:

p < 0.01

Deyo et al., New Eng J Med 1986; 315: 1064-1070

Page 24: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Was ist gesichert?

Epidurale Cortikosteroid-Injektionen

12 randomisierte Studien gesamt

4 Studien Steroide vs. Placebo bzw. Lokalanästhesie allein

6 Studien Steroide vs. andere aktive Substanzen (Morphin, Clonidin)

Conclusio:Convincing evidence is lacking on the effects of injection therapies for low back pain. There is a need for more, well designed explanatory trials in this field.

Nelemans et al., Cochrane Library 1, 2002

Page 25: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Konservative Verfahren: Wirksamkeit

Verfahren Akut Chronisch

Bettruhe Evtl. negativer Effekt -

NSAR wirksam unsicher

Massage Keine Studien unsicher

Übungsbehandlung Nicht nachgewiesen wirksam

TENS Keine Daten Nicht nachgewiesen

Akupunktur Nicht nachgewiesen Nicht nachgewiesen

Verhaltenstherapie - wirksam

Multidisziplinäre Rehabilitation

wirksam wirksam

Akut Chronisch

Page 26: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

• Diagnostik• Therapieverfahren• Verlauf unter konservativer Therapie

Verlauf unter konservativer Therapie• Chronifizierung• Operationsindikation

Page 27: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Spontanverlauf

Medianer Vorfall mit Duralsackkompression

Ausgangsbefund

nach 6 Monaten

Schumacher et al., Radiologe 1990; 30: 492-496

Page 28: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Dorsolateraler Vorfall mit Duralsackkompression

Ausgangsbefund

nach 6 Monaten

Schumacher et al., Radiologe 1990; 30: 492-496

Page 29: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Welcher Vorfall hat die beste

Prognose?

Komori et al., Spine 1996; 21: 225-229

Page 30: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts?

n=67: 2 Tage strenge Bettruhe

n=52: aktives Übungsprogramm

normale körperliche Aktivitäten

normale körperliche Aktivitäten

n=67: keine Therapie

normale körperliche Aktivitäten

Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: 351-5

Page 31: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts?Akute LWS-Schmerzen

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

Schmerzen Krankentage Zufriedenheit

Bettruhe

Gymnastik

weiter arbeiten

Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: 351-5

Ergebnisse nach 3 Wochen:

Page 32: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

10,00

Schmerzen Krankentage Zufriedenheit

Bettruhe

Gymnastik

weiter arbeiten

Bettruhe, Gymnastik oder gar nichts? Akute LWS-Schmerzen

Malmivaara et al., New Eng J Med 1995: 332: 351-5

Ergebnisse nach 12 Wochen:

Page 33: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

• Diagnostik

• Therapieverfahren

• Verlauf unter konservativer Therapie

• Chronifizierung

• Operationsindikation

Page 34: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Psychosoziale Risikoindikatoren

• Überzeugungen

• Verhaltensweisen

• Emotionen

• Verhalten der Familie

• ArbeitsplatzIch kann erst wieder arbeiten, wenn ich völlig schmerzfrei bin („Alles oder nichts“).

Es hilft ja doch nichts.

Ich kann nichts ändern, der Doktor muss mich heilen.

Überprotektion oder Ablehnung des Ehepartners

Mangelnde Unterstützung bei Wiederaufnahme der Aktivitäten

Schlechte Arbeitsbedingungen

Schichtarbeit

Desinteresse des Arbeitgebers

Furcht vor mehr Schmerzen bei Wiederaufnahme der Arbeit

Streß, Depression, Angst

„Ich werde nicht mehr gebraucht“

Lange Bettruhe, sozialer Rückzug, passives Verhalten

Angabe extremer Schmerzintensitäten

Forderndes Verhalten

Page 35: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Psychosoziale Risikoindikatoren:Fragen für die Anamnese

• Waren Sie schon einmal wegen Rückenschmerzen krankgeschrieben?

• Was, meinen Sie, ist die Ursache der Rückenschmerzen?• Was wird Ihnen helfen, nach Ihrer Meinung?• Wie reagieren Ihr Ehepartner / Arbeitgeber / Ihre

Kollegen auf Ihre Erkrankung?• Was tun Sie, um mit den Schmerzen zurechtzukommen?• Glauben Sie, Sie werden wieder arbeiten können?

New Zealand Guidelines Group: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss

Page 36: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

• Diagnostik

• Therapieverfahren

• Verlauf unter konservativer Therapie

• Chronifizierung

• Operationsindikation

Page 37: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Operation: wann?

Schwere Paresen oder Blasenstörungen (Caudasyndrom)

OperationKonservative Therapie

Verlaufskontrolle: klinische Besserung? EMG: Denervierungszeichen?

Rehabilitation

Nein

JaNein

2-3 Wochen

Ja

Page 38: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Einschlußkriterien:Lumboischialgie, positiver Lasègue, und/oder Paresen

Konservative Therapie vs. Operation

gesamt: 280

eindeutige OP-Indikation: 67

beides möglich: 126

operiert: 60 nicht operiert: 66

Weber H, Spine 1983; 8: 131-141

eindeutig keine OP-Indikation: 87

später operiert: 17weiter konservativ: 49

randomisiert

Page 39: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

konserv sek. OP OP0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

konserv sek. OP OP

nach 1 Jahr

Konservative Therapie vs. Operation

nach 4 Jahren

Weber H, Spine 1983; 8: 131-141

Page 40: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Was ist gesichert ?

Operation vs. konservative Therapie

Conclusio:

Bandscheibenoperation für sorgfältig ausgewählte Patienten schafft schnellere Besserung bei akutem BSV als konservative Therapie.

Die Auswirkungen auf den Langzeitverlauf sind unklar.

Gibson et al., Cochrane Library 1, 2002

Page 41: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls

Zusammenfassung

Page 42: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Differentialtherapie

Page 43: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Lumbaler Bandscheibenvorfall:Drei Kernsätze

Der Spontanverlauf ist günstig, auch bei nachgewiesenem BSV im CT.

Für die OP-Indikation ist die Klinik entscheidend.

Nicht alle konservativen Therapieverfahren sind gleich wirksam.

Page 44: Akuter Rückenschmerz Neurologische Universitätsklinik, Freiburg.

Konservative Therapie:ein Standpunkt

• Angepaßte Schmerztherapie – keine Standardbehandlung

• Physiotherapie

• Weichenstellung operativ/konservativ

• Erfassung von Risikoindikatoren für eine Chronifizierung