Akutes Abdomen und Bauchschmerz A. Richterich Kinder- und Jugendpsychosomatik.

Akutes Abdomenund Bauchschmerz

A. Richterich

Kinder- und Jugendpsychosomatik

Übersicht

• Definition, Häufigkeit

• Ursachen, Differentialdiagnose

• Akutes Abdomen bei Kindern und Jugendlichen

• Bauchschmerz bei Kindern und Jugendlichen

• Psychosomatische Differentialdiagnosen

Definition

• Akut entstandene oder

• akute Handlung erfordernde

• lebensbedrohliche Erkrankung

• deren Schmerzempfinden im Bereich des Abdomen lokalisiert wird

Häufigkeit

• 0,13 % der Bevölkerung pro Jahr (1 Mio!)

• ¼ der Patienten mit AA muss operiert werden

• Besondere Gefährdung:– Hämodialyse (Hypergastrinämie)– Immundefekte /Immunsuppression

Differentialdiagnose

• Entzündliche intra-abdominelle Erkrankungen mit sofortiger operativer Konsequenz

• Akute abdominelle Blutungsquellen

• Intraabdominelle Erkrankungen ohne sofortige operative Konsequenz

• Perforierende und stumpfe Bauchtraumen

• Extraabdominelle Erkrankungen

Entzündliche intra-abdominelle Erkrankungen mit sofortiger

operativer Konsequenz

• Appendizitis

• Mechanischer Illeus (CA, Briden, Hernien)

• Strangulation

• Perforation

• Infarkte (a, v, okkl, n-okkl)

• Abszesse

Akute abdominelle Blutungsquellen

• Ulzerationen, Varizen, Tumore, Divertikel, Strangulationen, Verletzungen

• I chronisch okkult

• II gering (Hb ~ 10, p und RR OK)

• III mittelschwer (Hb<10, RR und p pathol.)

• IV schwer (Schockindex > 1,2, Hb <8)

Intraabdominelle Erkrankungen ohne sofortige op. Konsequenz

• Gastroenteritis

• Hepatitis

• Ulkus

• Pankreatitis

• Gynäkologische Urs. (Dysmenorrhoe etc.)

• Renale Urs. (Steine, Abzesse, Infarkte)

Perforierende und stumpfe Bauchtraumen

• Milz

• Leber

• Pankreas

• Duodenum

• Dünndarm

• Dickdarm

• Zwerchfell

Extraabdominelle Erkrankungen

1) kardial

• Herzinfarkt

• Aneurysma dissecans thoracalis

• Pericarditis

• Akute Leberstauung


2) pleuropulmonal

• Pneumonie

• Pleuritis

• Lungenembolie


3) urogenital

• Hodentorsion

• Akuter Harnverhalt


4) neurologisch/psychiatrisch

• Bandscheibenvorfall

• Querschnitt

• Psychosen

• Somatisierungsstörungen


5) sonstiges

• Frakturen

• Koma (Diabetes, Urämie)

• Leukämische Krisen

• Intoxikationen

Akutes Abdomen beim Kind

„Akutes Abdomen“

PrädilektionsalterAkuter, stärkster Schmerz

TastbefundAuskultationsbefund

Trauma

Pathologische DarmgasverteilungSchießscheibenphänomenCystischer Tumor

InvaginationVolvulusOvarialcystePankreasläsionToxisches Megacolon

Organische Erkrankungen

Prädilektionsalter

Familiäre BelastungIntermittierender oder Dauerschmerz

Tags- und nachtsüberPerzentilenknick

ResistenzenDruckschmerzExtraabdominelle LäsionenRektal-digitaler Untersuchungsbefund

PathologischeLaborbefunde

Typischer Befund:Sonographie

Abdomen-ÜbersichtEndoskopieLaparotomie

Bauchschmerz beim Kind

Bauchschmerz

Tagsüber auch Nachts

Entzündung - Entzündung +

Funktionelle St. Organ. Erkrankung Obstipation H-p Gastritis Basale Pneumonie Irr. Colon Cholelithiasis Toddler´s Diarrhoe Enteritis Sigmavolvulus Pankreatitis M.Crohn Diabetes mell. Colitis ulc. Invagination Volvulus Harnwegsinfekt Trauma

Hernie Ovarialzyste

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter I

• Anamnese :– Alter, Dauer, Zeitpunkt– Einfluß auf Perzentilenkurve– Familiäre Belastung,

• Klinischer Befund : – Druckschmerz– Resistenz– Peristaltik

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter II

• Laborbefunde : LeukozytoseThrombozytose

α2-GlobulinCRP, BKS

Blutzucker, Urin-Status Amylase, Lipase, γGT

?

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter III

• Bildgebende Diagnostik :SonographieRöntgen Abdomen-Übersicht

CTMRI

Video-Kapsel

Prädilektionsalter für funktionelle Störungen

• Drei-Monatskoliken :

• Toddler´s Diarrhea : Kleinkind-Schulkind

• Irritables Colon : Schulkind

• Obstipation : Säugling-Schulkind

• Sigmavolvulus : Schulkind

Funktionelle Erkrankungen

Prädilektionsalter

Familiäre BelastungIntermittierender oder Dauerschmerz

TagssüberKein Perzentilenknick

ResistenzenDruckschmerzKeine extraabdominellen LäsionenRektal-digitaler Untersuchungsbefund

NormaleLaborbefunde

Typischer Befund:Sonographie

Abdomen-Übersicht

Organische Erkrankungen

Anamnese,Entzündungszeichen

AuskultationsbefundPalpationsbefund

Hohe γGTHohe Amylase, Lipase

Hoher BlutzuckerBakteriologie

Serologie

SonographieEndoskopie

Röntgen

Pneumonie

PankreatitisTraumaCholelithiasis

Diabetes

H-p GastritisLambliasisYersinienCampylobacter

Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen

Anamnese,Familienanamnese

WachstumsstillstandPerianaläsionen

Resistenz re UnterbauchResistenz li Unterbauch

ArthritisHautläsionen

Segmentale ColitisObere Intestinal-Läsionen

Kontinuierliche Colitis

Fokale Entzündung,Granulome

Diffuse ColitisKryptabszesse

Verdickte DarmwandJejuno-Ileitis

M. CrohnNicht-klass, ColitisColitis ulcerosa

Altersverteilung bei CED

0

2

4

6

8

10

12

Alter ( J )

Kinder

M.C.C.u.N.kl.C.

Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen

Anamnese,Familienanamnese

WachstumsstillstandPerianaläsionen

Resistenz re UnterbauchResistenz li Unterbauch

ArthritisHautläsionen

Segmentale ColitisObere Intestinal-Läsionen

Kontinuierliche Colitis

Fokale Entzündung,Granulome

Diffuse ColitisKryptabszesse

Verdickte DarmwandJejuno-Ileitis

M. CrohnNicht-klass, ColitisColitis ulcerosa

Besonderheit : Immunsupprimierte Kinder

SteroidtherapieChemotherapie

Immunsuppression

Keine typischen SchmerzenKeine der Läsion entsprechende Laborbefunde

Psychosomatik und Bauchschmerz

… alte Fragen …

„ … es ist ein großer Irrtum unserer Zeit, dass die Ärzte den Geist vom Körper trennen wollen …“

Platon, 427 v. Chr. - 347 v. Chr.

Rationalismus

René Descartes* 1596 in La Haye (F),† 1650 in Stockholm (S)

„cogito ergo sum“

Dualismus: „res cogitans“ vs. „res extensa“

Psychosomatik

Somatiker und PsychikerJohann Christoph August Heinroth* 1773 in Leipzig (Deutschland), † 1843 in Leipzig (Deutschland).

„Psychosomatik“

Gegenbewegung (!) zu den liberaleren biologischen Forschern Virchow und Griesinger

Sigmund Freud

• Beginnt als Neurologe und Neuropathologet• Psychoanalytisches Modell• „Konversion“

Sigmund Freud * 1856 in Freiberg (Österreich-Ungarn), † 1939 in London (England)

Franz Alexander• Theorie der spezifischen Konflikte• Die „Heiligen Sieben“ Asthma bronchiale, Ulcus

ventriculi/duodeni, Colitis Ulcerosa, Essentieller Hypertonus, Rheumatoide Arthritis, atopisches Ekzem (Neurodermitis), Hyperthyreose (!!!)

Franz Alexander* 1891 in Budapest (Österreich-Ungarn)† 1964 in Palm Springs (Kalifornien/USA)

Max Schur

• Freuds „Leibarzt“

• Theorie der Desomatisierung

Max Schur * 1897 in Stanislau (Österreich-Ungarn)† 1969 in New York (USA)

Schur, M. (1955). Comments on the Metapsychology of Somatization. Psychoanal. Study Child, 10:119-164

Mitscherlich

• Zweiphasenmodell

• Politische Wirkung (Heidelberg!)

* 1908 in München (D)† 1982 in Frankfurt/M. (D)

Weizsäcker, Üexküll und Hahn • Ludolf Krehl (1861 – 1937)

„Einheit der Persönlichkeit“ • Victor v. Weizsäcker (1886 – 1957)

„Allgemeine Klinische Medizin“ • Thure von Uexküll (1908 – 2004)

– Thure von Uexküll, Rolf H. Adler, Jörg M. Herrmann et al. (Hrsg): Psychosomatische Medizin, Urban u. Fischer, München 2003 [6. Aufl.]

• Peter Hahn – Zur Geschichte der Psychosomatik. Die Entwicklung der

Psychosomatischen Medizin, in: Geschichte der Psychologie, Bd. 2, S. 248-268, in: Kindlers "Psychologie des 20. Jahrhunderts", Beltz, Weinheim 1982

Abteilungsgeschichte

• 1953 erste psychosomatische Kinderstation in Deutschland unter der Ägide von Prof. Dr. med. K. H. Schäfer am UKE

• "Heilpädagogische Abteilung“• 1965: 19 Betten• Prof. Dr. Hedwig Wallis („rooming in“)• 1973 wurde die Abteilung in eine

Psychosomatische Ambulanz (mit 15 Belegbetten in der Kernklinik) umgewandelt.

Abteilungsgeschichte 2

• Nach Emeritierung von Frau Prof. Dr. H. Wallis 1986 wurde die Abteilung zunächst kommissarisch geleitet.

• 1989 – 2003 Frau Prof. Dr. Margarete Berger

• 1991 Status einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Institutsambulanz

• 2003 als Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik in das neugeschaffene Zentrum für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin integriert.

• Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik ist seit März 2004 Prof. Dr. Michael Schulte-Markwort.

Definition Psychosomatik

Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin

• Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten


Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin

• Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten

• Die theoretischen Modelle zur Erklärung dieser Wechselwirkungen veränderten sich im Verlauf mehrerer Jahrtausende zeit- und wissensbedingt


Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin• Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und

sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten• Die theoretischen Modelle zur Erklärung dieser Wechselwirkungen

veränderten sich im Verlauf mehrerer Jahrtausende zeit- und wissensbedingt

• Verallgemeinernd kann man davon sprechen, in der Medizin "nicht dem Körperlichen weniger, sondern dem Seelischen mehr Aufmerksamkeit zu schenken"

(nach E. Weiss und O. S. English, 1949)

Übersicht

• Psychiatrische Erkrankungen und Bauchschmerz

• Entwicklungspsychologie:Emotionen und Somatisierung

• Allgemeine Hypothesen (und Prinzipien?)

Psyche und Bauchschmerz

• Depression• Angststörungen• Ess-Störungen• Selbstverletzungen und Suizidversuche (!)• Somatisierungsstörungen (differenziert – undifferenziert)

• Somatoforme autonome Funktionsstörungen• Hypochondrische Störung• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

– Zuordnung noch unklar: „FAP“ frequent abdominal painoder „IBS“ idiopathisches Bauchschmerzsyndrom

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Angst, DepressionAnzahl ungeklärter medizinischer Befunde

und Zusammenhang zu Angst und Depression

500 Patienten einer internistischen Poliklinik (Krönke 1997)

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Anorexie, Bulimie,

SVV

• Fallbeispiel Anorexia nervosa: „Es drückt“

• Fallbeispiel Bulimia nervosa: Gastritis

• Fallbeispiel Suizidversuch: 50 Tabletten ASS

• Fallbeispiel Selbstverletzendes Verhalten: Nadeln

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung:

Somatisierungsstörung• Wechselnde körperliche Symptome ohne hinreichende

organische Erklärung • Sehr häufig lange und komplizierte Verläufe• Beginn oft früh, häufig langjährige Verläufe (>2 J.)• Langanhaltende Störung des Verhaltens und der

sozialen Bezüge (Familie)• KEINE Simulation, KEINE kontrollierte Steuerung• Gefahr der iatrogenen Schädigung

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Funktionelle

Störungen• „Somatoforme autonome Funtionsstörung“• Autonome Erregung + subjektive Beschwerde

– Kardiovaskulär– Respiratorisch – Urogenital– Gastrointestinal

• Aerophagie• Singultus• Psychogene Dyspepsie• Psychogene Flatulenz• Psychogenes Colon irritabile• Psychogene Diarrhoe

Hypochondrie

• Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren körperlichen Erkrankungen zu leiden, die chronisch voranschreiten

• Weigerung den Rat mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt

• Zugehörig: Dysmorphophobie• Abgrenzung: Wahn

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

• Andauernder, schwerer und quälender Schmerz

• Durch physiologische Prozesse nicht ausreichend erklärbar

• In Verbindung mit emotionalen Schwierigkeiten oder psychosozialen Belastungen auftretend

• Häufig beträchtlich gesteigerte persönliche und medizinische Hilfen

FAP - IBS• Sehr verbreitet (5-10%); in fast 50% bis ins Erwachsenenalter. • Die Erkenntnisse zur Pathophysiologie im Kindesalter sind trotz

zunehmenden Forschungsinteresses noch rudimentär, die Resultate vielfach noch inkonsistent.

• Aktuelle Erklärungs- und Therapiemodelle verstehen das IBS als komplexe und multifaktoriell verursachte Störung (biopsychosoziales Paradigma).

• Das Auftreten der Symptomatik scheint v. a. mit psychopathologischen und psychosozialen Belastungen (Ängste, Depressionen, Alltagsstress, Lebensereignisse) sowie familiären und Umweltfaktoren (psychopathologische Probleme der Eltern, soziales Modell- bzw. Verstärkerverhalten) in Zusammenhang zu stehen.

• Die auffällig ausgeprägte Komorbidität des Bauchschmerzsyndroms mit anderen Schmerzbeschwerden deutet auf eine zugrunde liegende (psychopathologische) Somatisierungstendenz bei den betroffenen Kindern hin.

FAP - IBS• Die ungünstige Langzeitprognose unterstreicht die

Notwendigkeit frühzeitiger und zielgerichteter Intervention. • Voraussetzung für eine effektive psychologische Therapie

ist eine z. T. relativ aufwendige organmedizinische Ausschlussdiagnose.

• Eine verhaltensmedizinische Behandlung sollte angestrebt werden

• Grundlage ist eine gründlichen Familienanamnese und Symptomanalyse

• Interventionen zum Symptommanagement und Veränderung von krankheitsrelevanten Umweltbedingungen

• In den letzten Jahren werden verstärkt komplexere und multidimensionale Schmerzbehandlungsprogramme für Kinder entwickelt, die weiter evaluiert werden müssen

Zuerst …

• Abwendbar gefährliche Verläufe kennen (Arzt)

• Behandelbare Krankheiten früh erkennen und ausreichend behandeln (Spezialist)

Aber auch …

• Abwendbar gefährliche Verläufe kennen (Arzt)• Behandelbare Krankheiten früh erkennen und

ausreichend behandeln (Spezialist)

• … schon früh die Bedeutung sozialer und psychischer Faktoren für den Krankheitsverlauf sehen und bedenken …

• … und im Zweifelsfall psychische Behandlungen erkennen und behandeln (Psychosomatik/Psychiatrie)

Was tun?

• Nicht jeder Bauchschmerz ist eine Krankheit • Gefahr der Extreme kennen:

– nicht alles ist Psyche – und nicht alles Soma (Dialektische Betrachtung)

• Integrative Vorstellungen fördern• Aufmerksam sein – für Körper und Seele• Kindern helfen, Gefühle ohne den Umweg über

den Körper äußern zu können• Kranken helfen, gut leben zu können

Akutes Abdomen und Bauchschmerz A. Richterich Kinder- und Jugendpsychosomatik.

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