ZNA-Symposium

Flensburg, 05.11.2016

A. Machraoui

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Spezifische Strukturen

Digitalisierte Prozeduren

Deutschland

Flensburg . Dänemark

Das Problem

Viele Patienten mit MI

Werden unbehandelt entlassen

>20%

Fehldiagnosen

S.A. Saijwani

Thoraxschmerz als Leitsymptom

MI: Myokardinfarkt

ACS

Definition

CPU ist eine Organisationsform für ZNA mit

akuten oder neu aufgetretenen Thoraxschmerzen,

die rasch und zielgerichtet abgeklärt werden müssen.

Die Struktur: Chest-Pain-Unit (CPU)

ACS

Lungenarterienembolie Herpes zoster

Aortendissektion

STEMI

Kardiovaskulär

- ACS

- Hyertonienotfall

- Aortendissektion

- Aortenstenose

Pulmonal

- Lungenembolie

- Pneumothorax

- Pneumonie, Pleuritis

- Rippenfraktur

Gastrointestinal

- Refluxkrankheit

- Ösophagusruptur

- Ulcus duodeni / ventriculi

- Cholelithiasis

- Pankreatitis

Andere Ursachen

- Herpes zoster

- Radikulopathie

- Angstzustände

CPU DD Thoraxschmerz

Ursachen

Struktur-Anforderungen

Kriterium Mindestanforderung

Räumlichkeit Innerhalb der ZNA

Leitung durch Kardiologen

Liegekapazität 4-5 Überwachungsräume

HKL Rund um die Uhr

Eingriffsraum

(Schockraum)

Innerhalb der ZNA

Pfad, SOP CPU-Pfad, -SOP

HKL: Herzkatheterlabor

CPU

Echocardiographie

04:55

Ventrikel

links rechts

Atria

ACS - CPU

Pocket-Echo

Bei unklaren Brustschmerzen

Lungenembolie? Aortendissektion?

Computer-Tomographie

ACS - CPU

Angiographie-Anlage mit Flachbilddetektor

• Geringere Strahlenbelastung

• Bessere Auflösung

Triage

1. Symptomatik

2. ± Diagnostische Scores

3. Risiko-Stratifikation

Beurteilung des Thoraxschmerzes

• Schmezgrad: 1-10

ACS - CPU c

ACS - CPU

Herzinfarkt?

Brustenge!

Jede Minute zählt ! Alarmzeichen

• Druck in der Brust

• Luftnot

• Schweißausbruch

• Ohnmacht

04:00

04:15 04:45

Herz-Lungen-Wiederbelebung

HERZSTIFTUNG

100 mal/min

30 mal Herzdruck

2 mal Atemspende

Bei plötzlichem Herztod ACS

Laien-Elektroschock bei plötzlichem Herztod

Notfall Herzinfarkt ACS

04:45

Jede Minute zählt!

ZNA bei Notfällen – Maßnahmen bei Herzinfarkt

04:50 EKG

Blutabnahme

Röntgen

Ultraschall

O2

Morphin

Nitro

Bisoprolol

Heparin

Aggrastat

Aspisol

Plavix

Intubation

Beatmung

Elektroschock

Herzkatheter

Ballondilatation

Stent

Ballonpumpe

Aufklärung

Diätberatung

Krankengymnastik

Belastungs-EKG

EKG

Blutabnahme

Röntgen

Ultraschall

Intubation

Beatmung

Elektroschock

Herzkatheter

Ballondilatation

Stent

Ballonpumpe

O2

Morphin

Nitro

Bisoprolol

EKG

Blutabnahme

Röntgen

Ultraschall

Intubation

Beatmung

Elektroschock

Herzkatheter

Ballondilatation

Stent

Ballonpumpe

Heparin

Aggrastat

Aspisol

Plavix

O2

Morphin

Nitro

Bisoprolol

EKG

Blutabnahme

Röntgen

Ultraschall

Intubation

Beatmung

Elektroschock

Herzkatheter

Ballondilatation

Stent

Ballonpumpe

Aufklärung

Diätberatung

Krankengymnastik

Belastungs-EKG

Heparin

Aggrastat

Aspisol

Plavix

O2

Morphin

Nitro

Bisoprolol

EKG

Blutabnahme

Röntgen

Ultraschall

Intubation

Beatmung

Elektroschock

Herzkatheter

Ballondilatation

Stent

Ballonpumpe

PCI über A. rad.

Kurze

Door-Balloon-Zeit

durch CPU-SOP

Niedriges

Blutungsrisiko

durch den

radialen Zugang

Catheter

RCA-Verschluß

ACS Akutes Koronarsyndrom

RCA Rekanalisation und stenting

Inferiorer STEMI

Verschlossene RCA

05:30

Nach

Erfolgreicher

Behandlung

07:00

CPU Спасибо за внимание! Спасибо за внимание! CPU

SOP

SOP: Standard Operating Procedure

SOP’s sind detaillierte Verordnungen zur

Umsetzung einheitlicher Funktionen"

International Conference on Harmonisation (ICH)

ACS - CPU

Risk profile – Grace score

Anamnes und klinischer Befund

Diagnostic and treatment plan

Digitalisierte Prozeduren: Reportingsystem Flensburg

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

Notfallarzt

12-Kanal-EKG

STEMI

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

ICU / IMC

Empfang CPU

EKG

STEMI

NSTEMI

Instabile Angina

Alternative

Diagnosen

SOP

SOP SOP

SOP

SOP SOP SOP SOP

SOP

SOP

Akute LAE Aorten-

syndrom

Hypertensiver

Notfall

Ulcus

etc.

HKL: Herzkatheterlabor

Direkter

Transport

Zum HKL

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

STEMI

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

NSTEMI

Instabile Angina STEMI

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

Alternative

Diagnosen

NSTEMI

Instabile Angina STEMI

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

EKG

Alternative

Diagnosen

NSTEMI

Instabile Angina STEMI

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112 Empfang CPU

EKG

Alternative

Diagnosen

NSTEMI

Instabile Angina STEMI

Direkter

Transport

Zum HKL

PCI Direkter

Transport

Zum HKL

STEMI

12-Kanal-EKG

Notfallarzt

Patient mit Thoraxschmerz

Tel. 112

SOP akuter Thoraxschmerz

Monitorüberwachung (EKG, SpO2, RR), Oberkörperhochlagerung

bei SpO2 < 90%: Sauerstoff 2-8l/min über Nasenbrille/ Sauerstoffmaske

bei Herzinsuffizienz/ Hypertension/ V.a. ACS: 2 Hub Nitroglycerin s.l. (CAVE RR <100mmHg)

bei starken Schmerzen: Morphin 3-5mg i.v. bei starken Schmerzen + 1 Amp MCP i.v. bei Übelkeit

bei Kreislaufinstabilität/ ITS-Pflichtigkeit: umgehend Info 1.Dienst (1399) -> SOP kardiogener Schock

STEMI

Anamnese: Schmerzqualität? Risikofaktoren?

symptomorientierte Untersuchung, insbesondere: Zeichen der Herzinsuffizienz/Kreislaufinstabilität?

Vitalparameter und 12-Kanal-EKG

großvolumiger Zugang + Labor: Routinelabor + Troponin-I, CK (-MB), ggf. D-Dimere/ Bauchprofil/ BGA

NSTE-ACS

Sono-Abdomen:

Cholezystitis, freie Flüssigkeit,

etc.?

Rö-Thorax: Pneumothorax,

Rippenfrakturt,Pneumonie?

TTE: Erguß,Vitien, etc.?

ggf. CT-Thorax, ÖGD

RR-Krise LAE

(nach Leitlinien STEMI, DGK 2008, NSTE-ACS, DGK 2011 )

Trop. positiv

kein ACS

Aortensyndrom Weitere

Notfall auf A2, A3, A4 oder A5

Ausfall HKL DIAKO – Was tun?

SOP STEMI

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

Überwachung im ZNA-Schockraum (19) -> Defi !

12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung

Info diensthabender Kardiologe, HKL-Team

sowie 1.Dienst (Tel. 1399)

Prüfung der notwendiger Medikation:

Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg

ASS iv

ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/

Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv

nach RS Kardiologe ggf. Tirofiban (Aggrastat) i.v.

orientierende transthorakale Echokardiographie

sobald möglich arztbegleiteter Transfer ins

Herzkatheterlabor

(nach Leitlinien STEMI, DGK 2008)

Vorbereitung Herzkatheter

Plättchenhemmer

Aggrastat-Schema

KM-Allergie / Hyperthyreose

SOP STEMI

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Vorbereitung Herzkatheter

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

KM-Allergie / Hyperthyreose

Vorbereitung Herzkatheter

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Aggrastat-Schema

KM-Allergie / Hyperthyreose

Vorbereitung Herzkatheter

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Plättchenhemmer

Aggrastat-Schema

KM-Allergie / Hyperthyreose

Vorbereitung Herzkatheter

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Überwachung im ZNA-Schockraum (19) -> Defi !

12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung

Info diensthabender Kardiologe, HKL-Team

sowie 1.Dienst (Tel. 1399)

Prüfung der notwendiger Medikation:

Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg

ASS iv

ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/

Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv

nach RS Kardiologe ggf. Tirofiban (Aggrastat) i.v.

orientierende transthorakale Echokardiographie

sobald möglich arztbegleiteter Transfer ins

Herzkatheterlabor

Plättchenhemmer

Aggrastat-Schema

KM-Allergie / Hyperthyreose

Vorbereitung Herzkatheter

Info diensthabender Kardiologe

HKL-Team und 1. Dienst (1399)

direkter Transfer ins HKL

(A)

Vorankündigung durch Notarzt

(typ. ST-Hebungen oder

neuaufgetretener LSB + Klinik)

und

Patient hämodynamisch und

respiratorisch stabil

und

HKL-Kapazität vorhanden

(B)

nicht bestätigt/ vorangekündigt

oder

Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil

oder

fehlende Kapazität im HKL (>10 min)

SOP STEMI

Höchstrisikopatient:

therapierefraktäre AP

oder

kardiogener Schock

oder

lebensbedrohliche

Arrhythmien

Info Kardiologe

PCI < 120min

nach RS ggf.

Tirofiban i.v.

Hochrisiko-Patienten

Troponin positiv

oder

EKG-Veränderungen

(ST-Senkungen

T-Negativierungen)

oder

Grace-Score > 140

Patienten mit

mittlerem Risiko

Troponin und EKG

2x unauffällig

und

Grace-Score 108-140

und

Risikofaktoren:

• Diabetes mellitus

• Niereninsuffizienz

• EF <40% im TTE

• Z.n. MI/ PCI/ ACB

nach RS Kardiologe

ggf. PCI < 72h

Patienten mit

niedrigem Risiko

Troponin und EKG

2x unauffällig

und

Grace-Score <108

und

Patient beschwerdefrei

Entlassung

und

zeitnahe (3-5d)

ambulante Diagnostik

(Echokardiographie

und Ergometrie)

Überprüfung der Medikation: Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg ASS iv,

ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/ Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv bei Kreislaufinstabilität –> siehe SOP kardiogener Schock und Info 1.Dienst (1399) -> ITS-Verlegung

bei Kreislaufstabilität und Beschwerdefreiheit Organisation eines Überwachungsbettes (AST, A2)

wenn Troponin I und EKG initial unauffällig Kontrolle 6-9 Stunden nach Beginn Schmerzereignis

Info Kardiologe

PCI < 24h

nach RS ggfs.

Ticagrelor/ Prasugrel/

Clopidogrel p.o.

vor Entlassung

Terminvereinbarung mit

kardiologischer Praxis (nach Leitlinien NSTE-ACS, DGK 2011)

Vorbereitung Herzkatheter

KM-Allergie / Hyperthyreose

Überprüfung der Medikation: Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg ASS iv,

ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/ Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv

bei Kreislaufinstabilität –> siehe SOP kardiogener Schock und Info 1.Dienst (1399) -> ITS-Verlegung

bei Kreislaufstabilität und Beschwerdefreiheit Organisation eines Überwachungsbettes (AST, A2)

wenn Troponin I und EKG initial unauffällig Kontrolle 6-9 Stunden nach Beginn Schmerzereignis

SOP NSTEMI

Patientreport ACS - CPU

Feedback-Sitzungen

Rundtischgespräche

Mit Ärzten und Pflegepersonal zsammen

Flache Hierarchie

Fallbesprechungen, wöchentlich

Konsequenzen mit “To do list”

SOP

CPU Reportingsystem Flensburg ACS - CPU

Zusammenfassung

• CPU ist eine komplexe Struktur zur schnellen Indentifizierung

und Therapie lebenbedrohlicher Thoraxschmerzen wie z.B. ACS

• Triage und Risikostratifizierung helfen bei der Erkennung von

Hochrisikopatienten bei ACS.

• Notfallteams sind in Bereitschaft 24 h/7 Tage.

• Kooperation in Netzwerken mit medizinischen Partnern,

• Fortbildungen, Information and Feedback,

• Weiterentwicklung von SOP’s,

• EDV-gestützte Dokumentation

• und Aufklärung von Patienten

sind wichtige Qualitätsinstrumente der CPU u.a. bei ACS.

ACS -CPU

Vielen Dank!

Ärzteteam DIAKO Flensburg

Kontakt: machraoui@t-online.de Kontakt: machraoui@t-online.de