akutes Koronarsyndrom

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Time is Muscle

Motto

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Ziele: • Prävention Tod • Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des

Myokardschadens

Strategie:• Wiederherstellung einer Perfusion:

– Mechanisch (PCI)– Pharmakologisch (Fibrinolyse)– Kombiniert

Motto

Time is Muscle

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Herzinfarkt und ZeitNormal Ischämie Nekrose

15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h

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www.dgk.org www.escardio.org

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ESC-Guidelines 2010

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ESC-Guidelines 2010

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ESC-Guidelines 2010

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SCDSTEMINSTEMIStabileAngina

InstabileAngina

Koronarischämie

ACS

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0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h

1,2 x RisikoVorderwandinfarkt

1,5 x RisikoFrüherer MCI

1,6 x RisikoDiabetes mellitus

2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min

2,9 x RisikoApoplex

3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre

5,7 x RisikoHerzinsuffizienz

10,3 x RisikoKardiogener Schock

Koronarischämie

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• Terminologie• Risikostratifizierung• (Prähospitale)-Lyse• PCI (PTCA)-perkutane coronare

Intervention

AMI-Management

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AMI-PCI• (Transfer zur) primären PCI• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)

• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse)

• Facilitated PCI (erleichterte PCI)– Lyse und unmittelbare PCI– GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI

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pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)

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pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)

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Lancet 2003; 361:13-20

PCI vs ThrombolyseMetaanalyse von 23 randomisierten Studien

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1/3 Akut-PCI 5%1/3 Lyse 10%1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%

Österreich – InfarktbehandlungSTEMI – Stand 2006

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Fibrinolyse 1° PTCAEKG

IV Lyticum

EKGKatheterlaborInterventioneller KardiologeAnderer Arzt

Unterzeichnete EinwilligungKatheterlabor staff

Spezielles EquipmentPlanänderungÜberstunden

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Notarzt• Stellt die Diagnose Infarkt• Stellt Schweregrad fest• Startet Therapie• Festlegung der weiterbehandelnden

Institution

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STEMI

Einschätzung der PrognoseAuswahl des Reperfusionsverfahrens

Risikostratifizierung 1

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Wann soll Patient sofort ins PCI-SpitalWann primär LyseWas soll nach präklinischer Lyse geschehen

STEMIRisikostratifizierung 2

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1.4 MMNicht-ST Elevation ACS

0.6 MMST-Elevation MI

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EKGSTEMI NSTEMI

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EKGSTEMI

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EKGSTEMI NSTEMI

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EKG – STEMI Infarktkriterien

• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF)

• ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6)

• Neu aufgetretener Linksschenkelblock

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2008 ESC STEMI Guidelines

Prähospitale Diagnoseund Therapie

Notarzt PA Patient selbst

Rettung Privater Transport

MCIVerdacht auf

PCISpital

Nicht-PCISpital

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Empfehlungen Klasse LOE

Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB

Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h

Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn

PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn

I

IIa

IIb

III

A

C

B

B

Reperfusionstherapie

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Empfehlungen Klasse LOE

Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC

Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min

Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse

I

I

I

B

B

B

Reperfusionstherapie - pPCI

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Empfehlungen Klasse LOE

Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann

Fibrinspezifisches Agens

Prähospitaler Beginn der Lyse

I

I

IIa

A

B

B

Reperfusionstherapie - Lyse

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Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital

primäre PCI

rescue PCI

Angiografie°

PCI < 2h möglich*

PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospitalLyse

Versager Erfolg

*Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen

^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nichtmöglich, Beginn mit sofortiger Lyse

°Nicht früher als 3 hnach Lysebeginn

ª24/7 Service

2h

12h

24h

Reperfusionsstrategie

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Was muss der Notarzt nicht wissen

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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Reperfusionstherapie

Patient mit ACS

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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Keine ST-Steckenhebung

Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin

Risikomerkmale oder erneute Angina

Reperfusionstherapie

Keine Risikomerkmale

Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD

Patient mit ACS

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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min

ST-Streckenhebung(Neuer) LSB

Keine ST-Steckenhebung

RisikomerkmaleTroponinerhöhungST-Streckensenkung >0,1 mVHämodynamische InstabilitätRhythmusinstabilitätRefraktäre AnginaDiabetes mellitus

Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin

Risikomerkmale oder erneute Angina

Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h)

Reperfusionstherapie

Keine Risikomerkmale

Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD

Patient mit ACS

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> 70 Jahre> 100/min

VWI

David Antoniucci

Ab 1 Kriterium hohes Risiko

Not low risk

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David Antoniucci

Kardiogener Schock• Feuchte Rasselgeräusche• Kalter Schweiß• Zyanose• RR <90 mmHG• HF >100/min• Einflussstauung

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David Antoniucci

Initialtherapie• Periphere venöse Verweilkanüle• O2 3 -6 l/min• EKG-Monitor• Morphin i.v. (5 mg Vendal)• Aspirin i.v. (250-500 mg)• UFH i.v. (5000 I.E.)• Nitrate• KIND zur Lyse abfragen

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Antithrombin-Therapie

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Antiplättchen-Therapie

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ASS 250-500 mg i.v.UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stundenoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)

0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre)Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre)

75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre)

Lyse – Zusatz-Therapie

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ASS 250-500 mg i.v.UFH 5000 U i.v., 100U/kg/hoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.

Clopidogrel 600 mg einmalig

PCI – Zusatz-Therapie

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Y

Y

Y

Tenecteplase

12

3

4

5

1 Finger

2 Growth Factor

3 Kringle 1

4 Kringle 2

5 Protease

Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299

448

glycosylation sites

Gln for Asn at 117

Asn for Thr at 103

disulphide bonds

Active site at 478

“T”

“N”

“K”

• Greater fibrin specificity than alteplase

• Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes)

• ±0.5 mg/kg single bolus• Resistance to PAI-1

NH2

COOH

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Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units

10,000 unitspack

90 kg(>14 st 2 lbs)

10 ml

80–89kg(12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml

60–69 kg(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)7 ml

<60 kg(<9 st 6 lbs)6 ml

8 ml 70–79 kg(11 st - 12 st 6 lbs)

8,000units pack

Metalyse - Gewichtsadaptiert

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Metalyse - KIND

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Metalyse - KIND

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Lerchner Josef, 07.09.1966

Page 55: akutes Koronarsyndrom

Lerchner Josef, 07.09.1966

Page 56: akutes Koronarsyndrom

Meyer Karl, 23.06.1936

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Meyer Karl, 23.06.1936

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59 a, Mann, Raucherseit ~ 4 Stunden ThoraxschmerzenKeine VorerkrankungenNotarzt5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox

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