Akutes Nierenversagen („Akuter Nierenschaden“)

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Dr. Andreas Schnitzler 11-05-25 13h35

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Akutes Nierenversagen („Akuter Nierenschaden“). Dr. Andreas Schnitzler 11-05-25 13h35. Fallbeispiel (1). Herr W.S., 85 Jahre Vorgeschichte: Am 4.5.11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel versorgt. Auffällige Einblutung in den Oberschenkel. Krea 1,5, Hstf 80 - PowerPoint PPT Presentation

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Dr. Andreas Schnitzler11-05-25 13h35

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Herr W.S., 85 Jahre Vorgeschichte:

◦ Am 4.5.11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel versorgt. Auffällige Einblutung in den Oberschenkel. Krea 1,5, Hstf 80

◦ Anschließend in der Kurzzeitpflege.Medikamente: Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril, Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol. Simvastatin.NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.

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am 13.5.11 Aufnahme wegen schlechtem AZ

Hstf 320, Krea 8,9, Kalium 7,2über Nacht weiterer Anstieg

RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9,6)

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Diagnose:◦ Akutes (normurisches) Nierenversagen

Azotämie, Hyperkaliämie◦ Ursachen:

Vorbestehende cNI Anämie (‚ischämisch‘) Dehydratation (‚Exsiccose‘) Hypotonie (‚zirkulatorisch‘) DD allergische TIN (Ciproflox.?)

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Osmolalität = 338 mosmol/l(2x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290)

(vgl. hyperosmolares Coma diabeticum: wie bei BZ ~ 1.200 mg/dl)

=> kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7,7 Liter(OSM-290/290*TBW (0,6*KG) )

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NaCl 1000 ml NaCl

1000 ml

NaCl 1000 ml

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Pathophysiologie des ANV / AKI Ursachen Management Literatur, Leitlinien, Quellen

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CLEARANCE:

X (Milli-)Liter Blut werden pro Zeit Y ‚vollständig‘ von Substanz Z gereinigt

(100 ml/min => 144 L tgl)

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Unabdingbare Voraussetzung:‚steady state‘ innerhalb der Messzeit!

Also: eine MESSUNG während des ANV ist völlig unsinnig!

Bspw. werden täglich ausgeschieden: Normal => ca. 1g Kreatinin /dieIm ANV (Anstieg) => < 0,3 g /dieErholung (Abbau) => 2-5 g/die

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Extrazellulär Intrazellulär

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Intravasal – interstitiell - intrazellulär

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CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …

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Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI,

VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet:

MACHEN !!!

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=> Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte Nieren!

Alter Multimorbidität Vorbestehende Niereninsuffizienz

(incl. eingeschränkte Funktionsreserve!) Schwere der akuten Erkrankung / des

Eingriffs

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Eigentlich praktisch immer das gleiche:◦ Schaden entsteht◦ Akute Tubulusnekrose (Organschwellung)◦ Stabilisierung◦ Erholung (hoffentlich)

◦ Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise(wenn der Patient Glück hat…)

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Warum?Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD

RPGN) => frühzeitig Urinsediment!Wenn Unklarheiten über eine mögliche

Funktionswiederherstellung bestehen (Frage bspw. nach Shuntanlage)

Wann?a)diagnostisch: umgehendb)prognostisch: frühestens nach 3-4 Wochen

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Einteilung Häufigkeit RIFLE-Kriterien

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80%10%

10%

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Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen:„Ohne Rauch kein Feuer“!

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Vorbeugung◦ Identifizierung von Risikopatienten!

Bspw.: Blutdruckabfall intraoperativ!◦ Vermeidung / effektive Beseitigung von

Volumenmangel Niedrigem Blutdruck Nephrotoxinen

Behandlung◦ s.o.◦ Ultima ratio: Dialyse

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Einmalig !

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Wasser (ZVD)BlutdruckPrävention = Behandlung

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Isotone NaBic-Lösung?◦ (scheint sinnvoll, muss aber nicht)

ACC vor KM-Gabe?◦ Man macht nichts falsch◦ Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ;-) )◦ Hält Metaanalysen eher nicht stand

BZ-Normalisierung◦ Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!

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Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!) Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120)

HKT > 33 (HB > 10) Medikamente (Dosis) anpassen (GFR

abschätzen) Nephrotoxine vermeiden

Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter Mortalität oder Kennzeichen schwerer Krankheit?)

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ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD, „Schockindex“)(„Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn …“)

AUSREICHEND HOCH dosierenBspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“)Falls erforderlich bis 1.000 mg tgl. !!!

Rechtzeitig BEENDENFalls Diurese < 500 ml/die: ABSETZENDiurese > 1.500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼)

„Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!!

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Anurie => unverzüglich (<= 12-24h)◦ Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT!

Oligurie => bald ?◦ Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika?

Normurie => ??? (eher spät?) Harnstoff > 160 (evtl. > 130?)

Kreatinin ist KEIN Maßstab!

Generell:◦ Es gibt keine bessere Diurese als die

eigene!◦ Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!

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ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)

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… ist NUR eine Überbrückung der Entgiftungsfunktion

… ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme

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Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse eher zurückhaltend?◦ Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei

DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche Glaubwürdigkeit!Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu vermeiden, wo immer möglich.

◦ Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt, ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu unterstützen.

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ANV durch EHEC – key facts –:◦ Inkubationszeit 2-8 Tage. Eher Kleinkinder

(Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+).◦ Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere,…◦ Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten◦ HUS/TTP: Mortalität (unbeh.) bis 90%.◦ Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o.a.

vital bedrohlichen Organkomplikationen◦ Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei

systemischen Infektionen (nach Plasmaph.) abwägen!◦ Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, ProtU

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◦ Meldepflicht, Isolation keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben

Lit.:◦ Zimmerhackl et al.: „Das hämolytisch-urämische

Syndrom“. DÄB 2002 A198 ff.◦ Karch et al.: „Erkrankungen durch enterohämorr-

hagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A2314 ff.

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