Akutschmerztherapie – Der Patient mit Opioidvortherapie · perioperativ anstreben, wenn indiziert...

11.05.2013 Certkom-Symposium 2013

Akutschmerztherapie – Der Patient mit Opioidvortherapie Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für Schmerzmedizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH

11.05.2013 Akutschmerztherapie bei Opioidvortherapie Seite 2

Postoperative Schmerztherapie


Schmerz vor operativen Eingriffen

n > 7 500

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Augenoperation

HNO-Eingriff

Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff

Gynäkologischer Eingriff

Thorakaler Eingriff

Urologischer Eingriff

Neurochirurgischer Eingriff

Allgemeinchirurgischer Eingriff

Gefäßeingriff

Extremitäteneingriff

Gelenkeingriff

Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken

gesamt

mit präoperativem Schmerz

ohne präoperativem Schmerz


Schmerzdauer vor operativen Eingriffen

n > 3 500

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

> 12 Monate 6 bis 12 Monate < 6 Monate


Schmerzdauer vor operativen Eingriffen

n > 3 500

0

2

4

6

8

0

2

4

6

8

0

2

4

6

8


Prädiktor präoperativer Schmerz

Brandsburg et al, Clin J Pain 2009;25:263–268


Auswirkungen chronischer Schmerzen

Puta et al, BMC Neurology 2012;12:98

Rücken paraspinal Hand palmar Hand dorsum

•  Höhere Schmerz-‐RaKngs für niedrige und miNlere Pinprick-‐SKmuli

•  Nicht nur am Ort des Schmerzes, sondern generalisiert

•  Zentral-‐nervös generierte Hyperalgesie


Präoperative Opioideinnahme

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Augenoperation

Brustchirurgischer Eingriff

Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken

Extremitäteneingriff

Gefäßeingriff

Gelenkeingriff

Gynäkologischer und geburtshilflicher

HNO-Eingriff

Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff

Neurochirurgischer Eingriff

thorakaler Eingriff

Urologischer Eingriff

Viszeral- und Allgemeinchirurgischer


Postoperativer Verlauf bei Opioidvortherapie

Chapman et al, J Pain, 2011;12:1240–6


Postoperative opioid-induzierte Hyperalgesie

1/5 der PaKenten unmiNelbar postoperaKv mit relaKver Opioidresistenz

à Trotz steigender Dosis inadäquate Schmerzlinderung

à Unerwünschte Effekte (Übelkeit, Sedierung) nehmen zu

Morphium + Ketamin (n = 131) Morphium (n = 114)

Weinbroum AA, Anesth Analg 2003;96(3):789-‐95

Schm

erz Wachh

eit

Woh

lbefi

nden


Zusammenspiel der Prädiktoren

erhöhter postoperativer

Schmerz

Präoperativer Schmerz

Genetische Faktoren

Präoperativer Opioidgebrauch

Angst und Erwartung, Depression

Höheres Lebensalter

Weibliches Geschlecht

Chronische Schmerzen

Jüngeres Alter

Inzisions-größe

Art der OP

Katastro-phisieren

WeiblichesGeschlecht


Konsequenzen der Opioidvormedikation

Periopera@v ist ein Entzug unbedingt zu vermeiden!

Großer Eingriff Kleiner Eingriff

cave: PaKenten mit transdermaler Opioidvortherapie! •  Trägheit des transdermalen Systems •  Unberechenbarkeit bei starken Veränderungen des intravasalen Flüssigkeitsvolumens,

Schock, Herzinsuffizienz, Sepsis, Wärmedecken/ Abkühlung während OP

Dauermedikation belassen

+ klinikinterne Standardtherapie

Umrechnung Opioid- dauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis

(z.B. PCA) + klinikinterne

Standardtherapie


Konsequenzen der Opioidvormedikation

Periopera@v ist eine op@male Analgesie anzustreben!

PCA ist postoperaKv das MiNel der 1. Wahl, dennoch gilt: solange wie nöKg, so kurz wie möglich

Schmerzreduktion unmittelbar perioperativ

OP-Gebiet = Schmerzareal Chronischer Schmerz kann durch

OP beeinflusst werden

- Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome


Einsatz von Regionalverfahren


Planungsalgorithmus

AdapKert nach Pogatzki-‐Zahn, PostoperaKve Schmerztherapie, Thieme

Präoperativ: Patient mit analgetischer Dauermedikation (Opioiden) OP-Gebiet ≠Schmerzareal

Chronischer Schmerz wird durch OP nicht beeinflusst OP-Gebiet =Schmerzareal

Chronischer Schmerz kann durch OP beeinflusst werden

Kleiner Eingriff

Großer Eingriff Kleiner Eingriff

Umrechnung Opioid- dauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis (z.B. PCA/epidural)

Dauermedikation belassen


ASA-Klassifikation < 3 ASA-Klassifikation ≥ 3

Intensivüberwachung in der Regel erforderlich

Erhöhte Überwachung auf Allgemeinen Pflegestationen

Überwachungsindikation

Großer Eingriff

- Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome

Im weiteren postoperativen Verlauf: - analgetische Neueinstellung - Opioidentzug nicht perioperativ anstreben, wenn indiziert später




Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für Schmerzmedizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! -  Präoperativer Schmerz ist häufig, bisher

gibt es jedoch kein Konzept für deren Behandlung

-  Konzept für postoperative Schmerztherapie unter Opiaten

-  Bei Eskalation unter Opiaten Ketamin


Prädiktor präoperativer Schmerz

0 1 2 3 4 5 6

Abdominaleingriff Abdominaleingriff, klein

Abdominaleingriff, gross Analeingriff

Augen-OP Extremitäeneingriff

Gefässeingriff Gehirn-Op

Gelenkeingriff Gelenkeingriff, arthroskopisch

Herz-OP HNO und Gesichtseingriff

Mamma-OP Plastische OP

Schädel und Gesichtseingriff Sonstiger Eingriff, klein

Sonstiger Eingriff, Knochen Thorax-Op unbekannt

Uro-Genitaleingriff Weichteil-OP

Wirbelsäulen-Op Schmerzen vorher

keine Schmerzen vorher

Schmerz, NRS


Auswirkungen von Depression

Bär et al, Pain 2005;117:97-‐103

Schmerzschwelle Depression Kontrolle

Schmerztoleranz

Hitzeschmerz

„elektrischer“ Schmerz

Ischämieschmerz

•  Verminderte Wahrnehmung von „oberflächlichem“ Schmerz

•  Stärkere Wahrnehmung

von Kefem somaKschen Schmerz

•  Insgesamt pathologisches

Verarbeitungsmuster nozizepKver Reize

Akutschmerztherapie – Der Patient mit Opioidvortherapie · perioperativ anstreben, wenn indiziert...

Documents

Transcript of Akutschmerztherapie – Der Patient mit Opioidvortherapie · perioperativ anstreben, wenn indiziert...