S. SilberN. SchönN. SeidelJ. Heiß-Bogner

Akzidenteller Verschluß einer A. femoraliscommunis nach Angio-Seal™-Applikation

INTERVENTIONELLE TECHNIKENZ Kardiol 87:51–55 (1998)© Steinkopff Verlag 1998

Inadvertent occlusion of the commonfemoral artery following Angio-Seal™ deployment

Summary Removal of the arterialsheath immediately after PTCA isdesirable for patients, reduces themedical staff’s workload, and may de-crease hospital costs due to a shortenedlength of stay. Although the safety andefficacy of the hemostatic systems usedespecially for the above purpose havebeen sufficiently documented, inadver-tent intraluminal vascular occlusion istheoretically possible. While partial orcomplete arterial occlusion in conjunc-tion with the VasoSeal® collagen proto-type device has been previously re-ported, similar complications occurringwith the Angio-Seal™ device were notpublished. In this report, we describe a54-year old female patient (height: 150

cm, weight: 42.5 kg) who was trans-ferred for PTCA following an acute an-terior wall myocardial infarction. Im-mediately after PTCA, the Angio-Seal™ device was deployed utilizingstandard technique. No difficultieswere encountered during devicedeployment, however, immediatelyfollowing device placement active arte-rial bleeding occurred. Due to theinadequacy of hemostasis, heparin wasreversed with protamine to avoid fur-ther hemorrhagic complications. Fol-lowing this, the desired hemostasisquickly occurred, but the patient sooncomplained about symptoms sugges-tive of an acute occlusion of the rightfemoral artery. Unsatisfactory attemptsat lysis resulted in the patient beingtransferred to vascular surgery. Thecomplete Angio-Seal™ system (anchorincluding collagen) was locatedintravascularly, and removed duringsurgery.

This case report demonstrates thateven an experienced examiner caninadvertently deploy the Angio-Seal™

completely intraarterially. In additionto the known contraindication, “peri-pheral arterial occlusive disease”, werecommend that the Angio-Seal™ de-vice not be utilized in patients of smallphysical size.

Key words PTCA – thrombosis –collagen – complications

Zusammenfassung Die Entfernungder arteriellen Schleuse unmittelbarnach PTCA wird von Patienten alsangenehm empfunden, verringert dieArbeitsbelastung des medizinischenPersonals und kann die Krankenhaus-kosten durch verkürzte Aufenthalts-dauer senken. Obwohl die Sicherheitund Effizienz solcher, hierzu speziellverwendeter Hämostasesysteme gutdokumentiert ist, besteht grundsätzlichdie Möglichkeit eines akzidentellenintraluminalen Gefäßverschlusses.Während akute periphere Ischämie-syndrome für den „Prototyp“ des Kol-lagens, das VasoSeal®, in zahlreichenBerichten veröffentlicht wurden, sinduns ähnliche Publikationen zum steuer-baren Angio-Seal™ nicht bekannt. Wirberichten über eine 54jährige Patientin(Größe: 150 cm, Gewicht; 42,5 kg), dienach akutem Vorderwandinfarkt zurPTCA verlegt wurde. Unmittelbar nachEnde der PTCA erfolgte die Applika-tion von Angio-Seal™ in Standardtech-nik. Nachdem zunächst während derApplikation keine Besonderheiten auf-fielen, trat nach der Applikation über-raschenderweise keinerlei Blutstillungein. Zur Vermeidung weiterer mögli-cher Komplikationen erfolgte die Ant-agonisierung des Heparins mit Prot-amin. Hierauf kam es zwar rasch zurgewünschten Hämostase, die Patientinklagte jedoch bald über Symptome ei-nes Akutverschlusses der rechten A. fe-moralis. Aufgrund des unzureichenden Z

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Eingegangen: 28. Juli 1997Akzeptiert: 20. Oktober 1997

Priv.-Doz. Dr. med. S. Silber (✉) · N. SchönN. Seidel Herzkatheterlabor der KardiologischenGemeinschaftspraxis in der Klinik Dr. MüllerAm Isarkanal 3681379 München

J. Heiß-BognerAbteilung für GefäßchirurgieKlinik Dr. RineckerAm Isarkanal 3081379 München

Einleitung

Die Entfernung der arteriellen Schleuse unmittelbar nachPTCA wird von Patienten als angenehm empfunden, verrin-gert die Arbeitsbelastung des medizinischen Personals undkann die Krankenhauskosten durch verkürzte Aufenthalts-dauer senken (14). Eines der hierzu entwickelten Systeme istdas Angio-Seal™ (HPCD, Hemostatic Puncture Closure De-vice, Fa. Sherwood); hierbei wird ein resorbierbarer „Anker“intraarteriell eingebracht und dient als Führung für das dannsupraarteriell zu plazierende Kollagen (9). In mehrerenSingle- und Multicenter-Studien wurde die Effizienz und Si-cherheit dieses Systems dokumentiert (4, 11, 15, 17, 18). Bis-lang sind uns aber keine Publikationen bekannt, die bei Ver-wendung dieses Systems die Möglichkeit einer intralumi-nalen Applikation mit nachfolgendem Gefäßverschluß doku-mentierten. Im Folgenden berichten wir über einen solchenFall, der trotz großer Erfahrung der Untersucher mit Angio-Seal™ (über 1000 Applikationen) auftrat.

Kasuistik

Die 54jährige Patientin (Größe 150 cm, Gewicht: 42,5 kg) miteinem Nikotinkonsum von ca. 10 Zigaretten pro Tag seit 1972und Hyperlipidämie wurde mit akutem Vorderwandinfarkt inein peripheres Krankenhaus eingewiesen und dort mit Strep-tokinase innerhalb weniger Stunden nach dem Beginn desSchmerzereignisses lysiert. Im EKG zeigte sich ein bleiben-der R-Verlust in V1–V4. Im Echokardiogramm war die Vor-derwand akinetisch, eine Postinfarktangina wurde nicht ange-geben. In Anbetracht des Alters der Patientin erfolgte aus pro-gnostischer Indikation die Verlegung zu uns zur Koronar-angiographie. Hierbei zeigte sich eine koronare Eingefäß-erkrankung mit komplexer Verzweigungsstenose des RIVAund eines großen Diagonalastes (Abb. 1a). Bei akinetischerVorderwand und dyskinetischer Herzspitze errechnete sicheine linksventrikuläre Auswurffraktion von 52 % bei einemEDVI von 54 ml/m2. Die Entscheidung über das weitere Vor-gehen (keine Angina pectoris) wurde vom Vitalitätsnachweisabhängig gemacht: die Thallium-Belastungsszintigraphie(100 Watt, keine Angina pectoris auslösbar, keine pathologi-sche ST-Strecken-Änderung) zeigte eine deutliche relative

Minderspeicherung anterior, anteroseptal und apikal ohnerelevante Rückverteilung; nach Reinjektion Normalisierungapikal und nur noch geringe Ausdehnung des Speicherde-fektes anteroseptal. Aufgrund der Kombination von Koronar-angiographie und Vitalitätsnachweis mittels Thallium-Szinti-graphie erfolgte die Diagnose eines „Myokards im Winter-schlaf“ und somit die Indikation zur PTCA aus prognosti-schen Gründen.

Zum Zeitpunkt der PTCA nahm die Patientin Beloc 150mg/d ein sowie Cor-Tensobon 2× 1 und ASS 100 mg/d. NachPunktion der rechten A. femoralis (8-F-Schleuse) und übli-cher Vorbehandlung mit 10 000 E Heparin und 0,2 mg Glyce-roltrinitrat i. c. erfolgte die PTCA in Zweidrahttechnik. Eswurde ein AVE-Microstent 2,5/9 mm in den Diagonalast undein AVE-GFX 3,0/18-mm-Stent in den RIVA „Y-förmig“implantiert (Abb. 1b).

Unmittelbar nach Ende der PTCA erfolgte die Applikationvon Angio-Seal™ in Standardtechnik (11). Nachdem zunächstwährend der Applikation keine Besonderheiten auffielen, tratjedoch sofort nach der Applikation überraschenderweise kei-nerlei Blutstillung ein. Aufgrund der Insuffizienz des Ver-schlußsystems erfolgte zur Vermeidung weiterer möglicherperipherer Komplikationen die Antagonisierung des Heparinsmit Protamin. Hierauf kam es rasch zur gewünschten Hä-mostase. Die Patientin klagte jedoch bald über Schmerzen imdistalen Oberschenkelbereich, die Fußpulse waren nicht mehrtastbar, somit Entschluß zur peripheren Angiographie. NachPunktion der linken A. femoralis und Einführung einer 5-F-Schleuse erfolgte die Angiographie der rechten Becken-/Beinarterien. Hierbei zeigte sich ein Verschluß der rechten A. femoralis communis mit viel thrombotischem Material(Abb. 2a). Zunächst wurde eine lokale Lyse mit rt-PA (Alte-plase, Actilyse® 5 mg über 2 Stunden) versucht. Hierbei kames zur Wiederöffnung der rechten A. femoralis communis beiauch weiterhin auffälligem Material im Gefäß (Abb. 2b). Auf-grund des unzureichenden Lyseergebnisses und der dannbeginnenden Blutung aus der Punktionsstelle der rechten A. femoralis erfolgte die Verlegung in die Gefäßchirurgie.

Nach Freilegen der A. fem. communis sowie ihrer Auf-zweigung zeigten sich sehr zarte, dünne Gefäßverhältnisse.Das gesamte Angio-Seal™-System (Anker einschließlich Kol-lagen) lag intravasal (Abb. 3). Die Lyse hatte weitgehend dieappositionelle Thrombose aufgelöst. Auffallend war eine er-hebliche Neigung zum Vasospasmus. Stenosen im Gefäß-

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Lyseergebnisses erfolgte die Verlegungin die Gefäßchirurgie. Das gesamte An-gio-Seal™-System (Anker einschließ-lich Kollagen) lag intravasal.

Dieser Fallbericht zeigt, daß selbstbei einem erfahrenen Untersucher dievollständige intraarterielle Applikation

von Angio-Seal™ möglich ist. Nebender bekannten Kontraindikation „peri-phere arterielle Verschlußkrankheit“sollte auch bei Patienten mit geringerKörpergröße auf die Applikation vonAngio-Seal™ verzichtet werden.

Schlüsselwörter PTCA – Thrombose– Kollagen – Komplikation

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Abb. 1 Selektive Koronarangiographie vor (a) und nach PTCA mittels„Y-Stentimplantationstechnik“ (b) der komplexen Verzweigungsstenosevon Ramus interventricularis anterior und großem Diagonalast

Abb. 2 Selektive Angiographie der rechten A. iliaca communis imAnschluß an die Angio-Seal™-Applikation: Man erkennt den Verschlußder rechten A. femoralis communis bzw. der A. iliaca externa etwa inHöhe des Leistenbandes (a). Nach lokaler Lyse mit Alteplase ist dasGefäß nur ungenügend wiedereröffnet (b). Die deutliche Aufhellung imBereich des Verschlusses konnte intraoperativ als das komplette Angio-Seal™-System identifiziert werden (Abb. 3)

a)

b)

a)

b)

system waren nicht nachweisbar. Es wird ein PTFE-Patch-streifen aufgenäht. Das Gefäßsystem im Bereich der Opera-tion und distal davon erscheint jugendlich und zeigt keinewesentlichen Arteriosklerosezeichen, jedoch insgesamt eherhypoplastisch. Der weitere Verlauf war komplikationslos.

Diskussion

Erst die Entwicklung neuerer Systeme zur raschen Hämostasenach Punktion der A. femoralis hat die zügige Verlegung vonPTCA-Patienten auf Station ohne liegende Schleuse möglichgemacht. Grundsätzlich stehen uns heute hierfür drei Systemezur Verfügung; ein reines Nahtsystem ohne Kollagen sowiezwei Kollagensysteme, jeweils ohne bzw. mit intraarteriellerFührung. Die Nahtsysteme bieten den Vorteil, auf Kollagen zuverzichten, weisen aber den Nachteil auf, im Unterhautbinde-gewebe bis zur Punktionsstelle einen 21 F weiten Kanal zu er-zeugen, aus dem noch, insbesondere nach Gabe von Heparin,Acetylsalicylsäure, Ticlopidin und ReoPro®, Blutungen auf-treten können (2, 7, 17). „Prototyp“ der Kollagensysteme istdas VasoSeal® (VHD, Vascular Hemostatic Device, Fa. Data-scope). Mit diesem System liegen weltweit die meisten Er-

fahrungen vor (5, 13, 16): ein oder zwei Pfropfen zu je 80 mgKollagen werden supraarteriell auf die Punktionsstelle und inden Stichkanal eingebracht. Bei zu starkem Vorschiebenwährend der Applikation, insbesondere bei kalzifiziertenArterien, kann es allerdings vorkommen, daß der Kollagen-pfropfen akzidentell in das Arterienlumen hineinragt bzw.vollständig intraarteriell gelangt. So wurde die Möglichkeiteines akzidentellen teilweisen oder vollständigen Arterien-verschlusses durch VasoSeal® in zahlreichen Berichten ver-öffentlicht: Die Häufigkeit eines durch VasoSeal® induziertenakuten Ischämiesyndromes lag bei insgesamt 2229 publizier-ten Patienten zwischen 0,3 % und 2,0 %, im Mittel bei 0,7 %(1, 3, 6, 8, 10, 12, 19, 20). Im Gegensatz hierzu existieren fürdas andere Kollagensystem, das Angio-Seal™, keine Veröf-fentlichungen über eine akzidentelle intraarterielle Applika-tion des gesamten Systems bzw. sind uns nicht bekannt. Auf-grund der speziellen Konstruktion des Angio-Seals™ soll derresorbierbare intraarteriell zu applizierende Anker gerade ver-hindern, daß das Kollagen in das arterielle Lumen gelangt. Datheoretisch die Möglichkeit besteht, daß sich der Anker nichtan der lumenseitigen Punktionsstelle, sondern weiter proxi-mal in einem sich dort befindlichen Plaque festhaken kann,gilt eine bekannte arterielle Verschlußkrankheit als Kontra-indikation für Angio-Seal™. Bei unserer Patientin war abereine periphere arterielle Verschlußkrankheit nicht bekanntund konnte auch intraoperativ nicht bestätigt werden.

Offensichtlich kommen bei unserer Patientin zwei Fakto-ren zum Tragen: die A. fem. communis war naturgemäß kleinangelegt (Körpergröße 150 cm), und die Patientin neigte wohlzu peripheren Gefäßspasmen (siehe Operationsbericht).Diese Umstände können dazu geführt haben, daß der Anker(möglicherweise durch zusätzliche Querstellung?) im Arte-rienlumen proximal der Punktionsstelle fixiert wurde. Da auf-grund der Konstruktion des Angio-Seal™ das Kollagen bis anden Anker mit einer speziellen Hülse vorgeschoben wird,führte dies wohl unweigerlich zu einer Einbringung desKollagens in das Arterienlumen.

Dieser Fallbericht zeigt, daß selbst bei einem erfahrenenUntersucher die vollständige intraarterielle Applikation vonAngio-Seal™ möglich ist. Neben der bekannten Kontraindi-kation „periphere arterielle Verschlußkrankheit“ sollte auchbei Patienten mit geringer Körpergröße und damit kleinerenArterien, insbesondere mit Neigung zu Gefäßspasmen, aufdie Applikation von Angio-Seal™ verzichtet werden.

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Abb. 3 OP-Präparat: Das vollständige Angio-Seal™-System wurde soaus der intraluminalen Lage entfernt: man erkennt den (resorbierbaren)Anker, das Kollagenvlies und den (resorbierbaren) Führungsfaden

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