Allgemeinchirurgie Leber-galle Cholangiozellulaeres Karzinom

FallpräsentationCholangiozelluläres Karzinom

Klinik - Diagnostik - Therapie

Dr. Dietmar TamandlUniv. Doz. Dr. Harald Puhalla

Ao. Univ. Prof. Dr. Thomas Grünberger

Fallpräsentation Cholangiozelluläres Karzinom

Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese

physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen

Review Cholangiozelluläres Karzinom


Zuweisung vom praktischen Arzt

Pat. M.M., 66 a, männl.Inappetenz seit 3 Wochen, gelegentlich DurchfallKeine Schmerzen

auswärtiger Sonographiebefund: V.a. Raumforderung in der LeberGallenwege zentral 1.2 cmDHC 1.0 cm


Vorstellung des PatientenKlinik Anamnese

physikalische KrankenuntersuchungBildgebungTherapieoptionen



Fragen?Gewichtsveränderung?

Farbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?

Familienanamnese/frühere Krankheiten


Antworten!Gewichtsveränderung?-8 kg in 3 MonatenFarbe und Konsistenz des Stuhls/Harns?Stuhl meist breiig, Harn dunkelFamilienanamnese/frühere Krankheitenkeine bekannt, „immer gesund“, 20 Zig / dC2H5OH negiert.


Inspektion:


Weiteres Procedere?

BlutabnahmeBildgebung

Computertomographie / MRTERCP / MRCP

Intervention?Therapie?


Labor:


NSEPSACA 15-3CA 125

CA 19-9CEA

AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest

LeukozytenThrombozytenMCVAlbuminHämatokritBilirubin gesamtHämoglobinCholesterin

TriglyzerideCRPGlukoseCKHarnsäure

LDHHarnstoffGamma-GTKreatininGPTGOTPO4

Alk. PhosphataseCl-CholinesteraseMg++

LipaseK+

Pankreas AmylaseNa+


µg/lµg/lkU/lkU/l

kU/lµg/l

%mg/dlss%

3.32.14.821.5

255.16.2

59587153565

NSEPSACA 15-3CA 125

CA 19-9CEA

AT IIIFibrinogenThrombinzeitaPTTNormotest

G/l9.21LeukozytenG/l189Thrombozytenfl94.2MCVg/l24.3Albumin%30.4Hämatokritmg/dl8.2Bilirubin gesamtg/dl9.8Hämoglobinmg/dl310Cholesterin

mg/dl245Triglyzeridemg/dl4.59CRPmg/dl123GlukoseU/l58CKmg/dl5.7Harnsäure

U/l1397LDHmg/dl23.5HarnstoffU/l578Gamma-GTmg/dl1.2KreatininU/l43GPTU/l64GOTmmol/l0.6PO4

U/l1087Alk. Phosphatasemmol/l109Cl-kU/l3.21Cholinesterasemmol/l0.5Mg++

U/l22Lipasemmol/l4.2K+

U/l34Pankreas Amylasemmol/l135Na+


Bildgebung: Computertomographie


Bildgebung: MRT & MRCP


Bildgebung: ERCP


Diagnostik:

Zytologie (ERCP): Spärlich repräsentative Zellen,lediglich geringe Dysplasiezeichen, i.S. einer chronischen Entzündung

Aber: Die Zytologie hat oft eine sehr geringe Spezifität,d.h. viele falsch-negative Resultate!


Diagnose?Hochgradiger V.a. cholangiozelluläres CA (CCC)

im Bereich der Hepatikusgabel= Klatskin Tumor


Bismuth-Corlette Klassifikation


Differential-Diagnose?Benigne StrikturKompression von außen (z.b. LNN)Choledocholithiasis

HCCMetastasenPancreas CABenigner TumorGallengangszyste


Therapieoptionen:OperationChemotherapieChemotherapie+lokale Bestrahlung


Operation


Weiterer Verlauf:

Nach 2-tägigem postoperativem ICU-AufenthaltTransfer auf Normalstation – problemloser Verlauf, Entlassung am 16. postoperativen Tag.


Lokalisation:

ihCCC

phCCC

dCCC


Eigene Entität: Gallenblasenkarzinom


EpidemiologieihCCC Inzidenz & Mortalität in Österreich

0

50

100

150

200

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

Jahre

Pat

ient

enza

hl

Inzidenz Mortalität

Gallenblasen CA Inzidenz & Mortalität in Österreich

0

100

200

300

400

500

600

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

JahrePat

ient

enza

hl

Inzidenz Mortalität


Pathologie: UICC TNM (ihCCC)T1 : solitärer Tumor bis 2cm, ohne Gefäßinvasion

T2 : solitärer Tumor bis 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, ohne Gefäßinvasionoder solitärer Tumor über 2cm, ohne Gefäßinfiltration

T3 : solitärer Tumor über 2cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen bis 2 cm, mit Gefäßinvasionoder multiple Tumoren in einem Lappen, einer mehr als 2 cm

mit/ohne Gefäßinfiltration

T4 : multiple Tumoren in mehr als einem Lappenoder Befall eines größeren Astes der V. portae oder Vv. Hepaticaeoder Invasion von Nachbarorganen (exkl. Gallenblase)oder Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums


Pathologie: phCCC≙Klatskin Tumor


Pathologie: UICC TNM (Gallenblase)T1a : Tumor infiltriert Lamina propriaT1b : Tumor infiltriert Muskulatur

T2 : Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, breitet sich nicht jenseits der Serosa oder in die Leber aus

T3 : Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) oder infiltriert ein Nachbarorgan oder beides (Leberausbreitung ≤ 2cm)

T4 : Tumorausbreitung ≥ 2cm in die Leber und/oder in 2 oder mehrNachbarorgane (Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz,extrahepatische Gallengänge)


Pathologie: Lymphabfluß

Liver Cancer Study Group of Japan 1997

ihCCC, phCCC


Pathologie: LymphabflußGallenblase

N1

N2


Pathologie: Dysplasie-Karzinom-Sequenz

A. Tannapfel et al 2004


Prognose: Operationserfolg I


Prognose: Operationserfolg II

100

80

60

40

20

00 20 40 60 80 100 120 140 160

MonatePuhalla H et al: Universitätsklinik für Chirurgie

R0 n=11, 83.6 MoR1 n=22, 12.3 MoR2 n=4, 2.7 Mo

P<0.001%


Prognose: Operationserfolg III

Kaplan Meier of NStadium

time

0 10 20 30 40

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

N0N1N2


Diagnose

Klinik: - Oberbauchschmerzen- Ikterus, Cholestase- lange asymptomatisch- Gallenblasen CA oft Zufallsbefund

(0.3-1% bei lap CHE)

Labor: - Cholestase: Bilirubin, aP, gGT, LDH- TU-Marker: CA 19-9, CEA


Diagnose

Bildgebung:

Sonographie(untergeordneter Stellenwert)

Oft erster Verdacht: erweiterte Gallenwege!


Diagnose

Bildgebung:

Computertomographie- triphasisches Leber CT

Magnetresonanz- MRT- MRCP


Diagnose: Computertomographie

Einziehung Leberkapsel

arteriarterielelll

portalvenportalvenööss


Diagnose: MRT/MRCPVorteil: Leber-spezifische KM,

Gallenwege besser darstellbarprprää post Mangafodipirpost Mangafodipir


Diagnose: MRT/MRCP

ERCP MRCP


Detektion: Sensitivität MRT+MRCP 100%

Spiral-CT 100%

Non-resektabilität: GenauigkeitMRT+MRCP 82%Spiral-CT 60%

Fulcher AJR 1997, Tillich AJR 1998

Untersuchungsqualität:


TherapieDie Operation mit vollständiger Tumorresektion bietetdas beste Outcome

Merke!

Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat schon deutlich schlechtere Prognose!


Pichlmayr et al, Ann Surg 1996,Vol224, No5, 628-638

Resektion vs. LTX vs. Palliation


56 Patienten in 13 Publikationen

90 Tage Mortalität 25%5-Jahres Überleben 5 %Tumorrezidivrate 85%

Curley SA, Clinical Oncology, Churchill Livingstone (1995)

LTX bei nicht resektablem Klatskin TU


OP-Strategie:ihCCC – radikale Resektion +/-

Gallengangsrekonstruktion

Hemihepatektomie rechts/links

Gallengangsrekonstruktion mit Jejunumschlinge


OP-Strategie:phCCC – radikale Resektion +

Gallengangsrekonstruktion


OP-Strategie:Klatskin TU IIIa,b

– radikale Resektion +Gallengangsrekonstruktion


OP-Strategie:dCCC – Duodenopankreatektomie

Whipple Operation


OP-Strategie:Gallenblasen CA:

T1: CholezystektomieT2: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT3: Cholezystektomie, Leberbettresektion, LymphadenektomieT4: Cholezystektomie, Leberbettresektion, Lymphadenektomie,

Gallengangsresektion, benachbarte Organe

Hepataler Resektionsrand ≥ 2 cmHepataler Resektionsrand bei Leberinvasion ≥ 3 cm

Onoyama H, World J Surg 1995


Palliationsmöglichkeiten

Stentimplantationein/beidseitig


Andere Therapieoptionen:

ChemotherapieStrahlentherapiePhotodynamische Therapie


Chemotherapie:Substanzen:

- Gemcitabine- 5-FU + Mitomycin C- 5-FU + Leucovorin

Medianes Überleben:CTX +/- Resektion: 22.7 vs. 7.2 Monate

Puhalla et al, Chirurg 2002


Photodynamische Therapie=zuerst Sensitizer

dann Laserung

Deutl. Verbesserungder Überlebensdauerbei inoperablen TUs

Ortner et al, Gastroenterology, 2003


Duale Reihe ChirurgieHenne-Bruns D.Thieme Verlag, ISBN 3131252928

Sabiston Textbook of Surgery, 17th EditionTownsend C.Elsevier Verlag, ISBN 0721604099

Chirurgie für Studium und Praxis 2004/05Müller M.Medizinische Verlags- und InformationsdiensteISBN 3929851067


Intranet:

Block 2: der menschliche Körperhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block2/index.html

Block 8: Krankheitsursachen-bilder, Krankheithttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block8/index.html

Block 13: Spezielle Organsystemehttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-3.htmlhttp://www.univie.ac.at/a202/sg_ws2004/block13/block13-4.html

Allgemeinchirurgie Leber-galle Cholangiozellulaeres Karzinom

Documents

Transcript of Allgemeinchirurgie Leber-galle Cholangiozellulaeres Karzinom