TalusChondrogenèse Autologue Induite par Matrice

Lésions cartilagineuses du talus

La chondrogenèse autologue induite par matrice, ou AMIC®, est une méthode chirurgicale biologique innovantemise au point par Geistlich Surgery, pour le traitement des lésions chondrales et ostéochondrales. Dans le cadre d’uneprocédure unique en une seule étape, l’AMIC combine la technique avérée par microfractures, en traitement depremière intention, à l’application de Chondro-Gide®, une matrice en collagène porcin de type I/III.

Le principe fonctionnel de la technique par microfractures s’appuie sur la libération de cellules progénitricesmésenchymateuses multipotentes, de cytokines et de facteurs de croissance de l’os sous-chondral. Le caillotfi brineux résultant de l’hémorragie est recouvert et ainsi stabilisé par la matrice Chondro-Gide® et de la colle de fi brine. Chondro-Gide® constitue une charpente adaptée [13] qui stimule la diff érenciation chondrogène des cellules souches mésenchymateuses. Associée à la colle de fi brine, elle stimule les chondrocytes pour un meilleur dépôt des protéoglycanes [14].

Dans les cas de lésions ostéochondrales, une reconstruction osseuse est nécessaire après extraction de l’os sclérosé, afi n de recréer de l’os vital et une articulation résistante. Appliquée au niveau du genou ou du talus, la méthode AMIC® affi che des résultats cliniques comparables à ceux de la greff e de chondrocytes autologues et aide l’organisme à synthétiser des tissus cartilagineux de régénération.

AMIC® – Chondrogenèse Autologue Induite par Matrice

Les lésions cartilagineuses du talus sont des atteintes focales du cartilage articulaire, pouvant également endommager la plaque sous-chondrale et l’os sous-chondral sous-jacent [1]. Ces lésions ostéochondrales sont principalement dues à une sollicitation intensive des articulations, à des microtraumatismes récurrents liés à une instabilité chronique, ou encore à une désaxation de l’arrière-pied [2-5]. Les douleurs provoquées par des sollicitations répétées au-dessus de l’articulation tibiotarsienne limitent fortement la vie professionnelle et les loisirs des patients. Le traitement dépend de l’ampleur et du stade de la lésion, ainsi que l’âge du patient [6-8].

La technique par microfractures en traitement de première intention est uniquement recommandée pour des lésions dont la taille est inférieure à 1,5 cm2 [6, 9, 10]. AMIC® est une solution chirurgicale qui convient aux lésions chondrales (stades III à IV selon la classifi cation d’Outerbridge) ou ostéochondrales symptomatiques (stades III à V selon la classifi cation de Berndt & Harty) plus importantes [11, 12].

Localisation fréquente des lésions ostéochondrales [4]

58 % lésions postéro-médiales42 % lésions antéro-latérales

AMIC® – Chondrogenèse Autologue

q p p qla taille est inférieure à 1,5 cm2 [6, 9, 10]. AMIC® est une solution chirurgicale qui cà IV selon la classifi cation d’Outerbridge) ou ostéochondrales symptomatiques (sBerndt & Harty) plus importantes [11, 12].

Localisation fréquente des lésions ostéochondrales [4]

58 % lésions postéro-médiales42 % lésions antéro-latérales

> Technique chirurcigale mini-invasive en une seule étape pour le traitement des lésions chondrales et ostéochondrales dépassant 1 cm2

> Traitement de première intention avéré basé sur la technique par microfractures

> Protection naturelle du caillot fi brineux grâce à la structure bicouche exclusive de Chondro-Gide®

> Diminution marquée de la gêne, même après la reprise des activités sportives

> Résultats cliniques prometteurs

> Technique chirurgicale simple et rentable

> Numéro un des matrices de collagène naturel pour la régénération cartilagineuse

> Matrice bicouche exclusive qui protège et stabilise le caillot fi brineux

> Excellente capacité de comblement des lésions

> Très bonne stabilité de forme

> Prévient l’hémorragie intra-articulaire

> Favorise la migration et la fi xation des cellules progénitrices

> Chondro-Gide® agit sur la chondrogenèse des cellules progénitrices

> Simplicité de manipulation

> Prêt à l’emploi, peut être appliqué immédiatement

Avantages de la technique AMIC®

Avantages de la matrice Chondro-Gide®

Spécifi cations de Chondro-Gide®

Le collagène est la principale protéine structurelle du tissu conjonctif et il constitue un composant essentiel du cartilage articulaire. Chondro-Gide® est composé de collagène de type I et III. Il est fabriqué selon un procédé breveté qui off re une matrice bicouche unique (Fig. 1) présentant une face compacte et une face poreuse.

La couche compacte (Fig. 2) se compose d’une surface lisse, occlusive pour les cellules, prévenant la diff usion des cellules souches mésenchymateuses dans l’interligne articulaire et les protégeant contre les sollicitations mécaniques. La couche poreuse (Fig. 3) de la matrice se compose de fi bres de collagène lâches qui favorisent l’invasion et la fi xation cellulaires. L’agencement des fi bres permet une forte résistance à la traction et au déchirement. Chondro-Gide®

peut être maintenue en position par colle ou sutures.

Chondro-Gide® est fabriquée à base de collagène porcin qui se résorbe naturellement. Les collagénases, gélatinaseset protéinases clivent le collagène en oligopeptides puis en acides aminés simples.

Sécurité et qualitéLe procédé exclusif de fabrication de Chondro-Gide® implique diff érentes étapes jusqu’à l’obtention de l’agencement bicouche unique. Des procédés standardisés en salle blanche, ainsi que des contrôles rigoureux en cours de fabrication et en fi n de production garantissent un produit biologique naturel de haute qualité. Des tests poussés de sécurité liés à la biocompatibilité réalisés selon les normes internationales en vigueur ont démontré que tous les éléments suscep-tibles d’induire une réponse indésirable locale ou systémique sont éliminés au cours du procédé de fabrication.Le potentiel immunogène de la matrice est minime.

Chondro-Gide® est un produit certifi é CE conçu pour couvrir les lésions du cartilage articulaire traitées soit par greff e chondrocytaire autologue (ACI), soit par des techniques de stimulation de la moelle osseuse (AMIC®).

Chondro-Gide® – Matrice collagène bicouche

Fig. 1 : Structure bicouche exclusive de Chondro-Gide® (100x)

Fig. 2 : Surface compacte, occlusive pour les cellules (MEB 1500x)

Fig. 3 : Surface poreuse, adhésive pour les cellules (MEB 1500x)

La technique chirurgicale illustrée ci-dessous concerne une lésion ostéochondrale du talus postéro-médial.Cas clinique du Professeur Victor Valderrabano, hôpital universitaire de Bâle, Suisse.

Indication> Lésions chondrales et ostéochondrales

> Lésions focales traumatiques

> Cartilage environnant intact

> Lésion > 1,0 cm2

> Patients âgés de 18 à 55 ans

> Lésions ostéochondrales associées à une reconstruction osseuse

> Correction de pathologies associées : désaxation et instabilité ligamentaire

> Procédure de première intention et de révision

Remarque : il est important de corriger les pathologies associées, telles qu’une instabilité articulaire ou unedésaxation osseuse, ainsi que la reconstruction osseuse et chondrale.

Critères d’exclusion> Arthropathies métaboliques

> Lésions en miroir

> Lésions majeures non reconstructibles

> Désaxations non corrigibles

> Troubles systémiques infl ammatoires chroniques

> Obésité (IMC > 30)

Technique chirurgicale sur talus AMIC®

Imagerie diagnostiqueLa radiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) jouent un rôle essentiel dans la recherche de diagnostic.Une SPECT/CT peut parfois être réalisée.

Articulation tibiotarsienne gauche avec valgus et avant-pied en légère abduction et subluxation astragalo-scaphoïdienne nette. Condition corrigée au moyen d’une ostéotomie d’allongement du calcanéum.

Radiographie

Une radiographie standard en position debout est réalisée en deux plans afi n d’évaluer les déforma-tions du squelette.

Remarque : selon la projection, la lésion ostéochondrale est souvent non visible sur les radiographies non contrastées.

IRM

L’IRM permet de faire apparaître la lésion chondrale ou ostéochondrale et de diagnostiquer des pathologies associées des tissus mous.

Remarque : l’ampleur de la lésion peut être surestimée lors de l’IRM en cas d’œdème osseux associé.

SPECT/CT

La SPECT/CT n’est pas systéma-tique. Elle permet d’évaluer la taille de la lésion osseuse de manière plus précise que l’IRM. En outre, il est possible de vérifi er l’activité scintigraphique et la bonne position anatomique.

Séquence T2 en plan sagittal avec accumulation importante et contusions osseuses au niveau de la lésion ostéochondrale.

La séquence T1 en plan coronal vient confi rmer l’instabilité des ligaments médial et latéral. Une reconstruction des ligaments médial et latéral a été réalisée afi n de corriger l’instabilité en rotation.

Lésion ostéochondrale du talus postéro-médial et ampleur de la lésion osseuse.

Traitement chirurgical

Position

L’AMIC® est généralement eff ectuée sous anesthésie générale ou rachianesthésie en décubitus dorsal avec un garrot au niveau de la cuisse, la jambe étant couverte et librement mobile. La jambe est suspendue pour l’arthroscopie diagnostique.

Arthroscopie

L’arthroscopie diagnostique de départ est réalisée afi n d’évaluer l’instabilité ligamentaire et de localiser puis déterminer la taille des lésions ostéochondrales.

Remarque : on conseille l’utilisation d’un arthroscope standard de diamètre 2,7 mm avec lentille à 30° et d’une solution électrolytique isotonique comme médium.

Lésion chondrale postéro-médiale révélée par une approche antéro-centrale standard.

Approche

L’approche antéro-médiale ou antéro-latérale est choisie, selon l’emplacement de la lésion.

Remarque : on recommande une ostéotomie oblique de la malléole médiale pour optimiser l’accès aux lésions postéro-médiales.

Débridement de la lésion

ostéochondrale

Le cartilage abîmé et l’os sclérosé instables, situés sous la lésion chondrale, sont retirés au moyen d’un scalpel et de curettes. Les kystes osseux sont curetés et le contenu mucoïde fi breux totale-ment éliminé. Les bords du cartilage sain doivent être stables et droits.

Microfractures

La région sclérosée à la base de la lésion est perforée au moyen d’une alène tranchante, de la périphérie de la lésion vers son centre, tous les 2 à 4 mm. Le tissu résiduel est retiré avec soin et le saignement suffi sant de l’os sous-chondral est vérifi é.

Remarque : il est également possible de pratiquer un orifi ce antérograde dans la région sclérosée, avec refroisissement adapté.

Cartilage endommagé et instable.

Microfractures réalisées avec une alène tran-chante.

Os sous-chondral perforé.

Curetage de l’os sclérosé.

Arthrotomie antéro-médiale avec ostéotomie de la malléole médiale.

Reconstruction de la lésion osseuse avec os autologue.

Reconstruction osseuse

La lésion osseuse est reconstruite avec de l’os autologue de la crête iliaque jusqu’à la lamelle osseuse sous-chondrale.

Remarque : alternativement, il est possible d’utiliser Orthoss® comme substitut osseux naturel.

Préparation de Chondro-Gide®

Une empreinte précise de la lésion est prise à l’aide du gabarit en aluminium stérile. En raison dela précision nécessaire dans l’articulation tibiotarsienne, il est recommandé de découper la matrice après l’avoir humidifi ée.En eff et, elle augmente sa taille d’environ 10 à 15 % une fois humectée.

Prise précise de l’empreinte de la lésion. Découpe de la matrice Chondro-Gide®.

Application de colle de fi brine sur la reconstruction osseuse.

Fixation de Chondro-Gide®

Une colle de fi brine disponible dans le commerce (de préférence Tissucol, chez Baxter) est appliquée directement sur la reconstruction osseuse et la matrice Chondro-Gide® est collée dans la lésion, la couche poreuse faisant face à l’os.

La stabilité de la position de la matrice est contrôlée par dix mouvements successifs de l’articulation en extension plantaire et dorsifl exion.

Remarque : pour prévenir le risque de délamination, il est impératif d’éviter que la matrice et le bord du cartilage adjacent ne se chevauchent.

Ostéosynthèse

Une fois la lésion ostéochondrale traitée, la malléole médiale divisée est repositionnée avec précision au moyen de deux vis de 3,5 mm et l’incision est suturée, couche après couche.

Chondro-Gide® collée.

Ostéosynthèse de précision avec deux vis de 3,5 mm.

Contrôle radiographique avec convertisseur d’image.

Correction des facteurs

biomécaniques

Il est recommandé de procéderà la correction des facteurs pathobiomécaniques associés àla suite de la procédure AMIC® :

Instabilité chronique : reconstruction des ligaments(ex : médial, latéral ou les deux)

Désaxation :ostéotomie corrective(ex : supramalléolaire, du talusou du calcanéum)

10

8

6

4

2

0Pré-opératoire Post-opératoire 6 semaines 3 mois 6 mois 12 mois

Phase d’infl ammation adaptatoire

Mise en charge partielle Mise en charge totale

Kinésithérapie Activités sportives à faible impact* Reprise des activités sportives

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* Par exemple, natation et vélo [source : V. Valderrabano]

Soins postopératoire

La prophylaxie de la thrombose à l’héparine de bas poids moléculaire, jusqu’à ce que la station debout avecmise en charge complète est recommandée. Des médicaments antirhumatismaux non stéroïdiens peuvent êtreadministrés en tant qu’analgésiques. La cryothérapie et une élévation suffi sante du pied jouent un rôle important.De la kinésithérapie supplémentaire (stimulation musculaire ou électrothérapie) peut être prescrite commetraitement post-opératoire selon les cas.

Après l’opération, le pied est stabilisé avec une orthèse fonctionnelle. Les mouvements sont limités à 20° avec une mise en charge partielle de 20 kg au maximum pendant 6 semaines, ou 8 à 10 semaines en cas de reconstruction ligamentaire concomitante.

Un traitement du cartilage adapté, dans l’amplitude de mouvement autorisée, peut être ensuite eff ectué par deskinésithérapeutes spécifi quement formés. Au cours de ce traitement, la charge est progressivement augmentée jusqu’à une mise en charge complète.

La kinésithérapie concomitante comprend un renforcement musculaire isométrique et des exercices en chaînecinétique fermée visant à consolider et à stabiliser l’articulation tibiotarsienne et les muscles de la partie inférieurede la jambe. Au début l’augmentation de la charge s’accompagne d’une infl ammation adaptatoire au cours de laquelle les patients mentionnent souvent une augmentation du niveau de la douleur.

Après trois mois, les patients peuvent commencer à pratiquer une activité sportive douce, comme le vélo ou la natation. Ils retrouvent leur pleine capacité sportive au plus tôt après six mois. Le patient ne doit passer à l’étape suivante de mise en charge que s’il a géré l’étape précédente sans problèmes.

Il est recommandé d’adopter une alimentation équilibrée pendant cette période. La régénération du cartilage est favorisée par une consommation suffi sante de liquides (au minimum 3 litres par jour) et de vitamine C, et par l’absence d’alcool et de tabac.

Post-opératoire jusqu’à 6 semaines * 6 semaines à 3 mois 3 à 6 mois Au-delà de

6 mois

Mise en charge

Maximum 20 kg Augmentation pro-gressive de la charge jusqu’à atteindre 100 %

Totale Totale

Mobilisation Orthèse avec restriction des mouvements à 20°Passive -> Assistée -> Active

Aucune restriction

Amplitude de mouvement totaleTraitement du car-tilage

Aucune restric-tion

Aucune res-triction

Kinésithéra-pie et activité sportive

Aucune activité sportiveImmobilisationDrainage lymphatique manuelÉlectrothérapie

Aucune activité sportiveKinésithérapie

Activités sportives douces (ex : natation, vélo)

Reprise complète des activités sportives

* 8 à 10 semaines dans les cas de reconstruction concomitante des ligaments

Gamme de produits

Référence Description

30890.3 Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche 20 x 30 mm

30915.5 Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche 30 x 40 mm

30939.9 Chondro-Gide® Matrice Collagène Bicouche 40 x 50 mm

Chondro-Gide® est livrée avec un gabarit stérile en

aluminium.

Référence Description

30869.1 Orthoss® 3 g Granules spongieux 2 à 4 mm Volume approximatif 8 cm3

30865.1 Orthoss® 5 g Granules spongieux 1 à 2 mm Volume approximatif 13 cm3

30870.7 Orthoss® 7 g Granules spongieux 2 à 4 mm Volume approximatif 20 cm3

Matrice Collagène Bicouche Chondro-Gide® 30 x 40 mm

Références

[1] Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, Van Dijk CN: Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus: is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg Br 2005, 87: 41-46

[2] Hintermann B, Boss A, Schafer D (2002) Arthroscopic fi ndings in patients with chronic ankle instability. Am J Sports Med 30: 402–409

[3] Leumann A, Plaass C, Pagenstert G, Büttner O, Hintermann B, Valderrabano V: State of the Art in der Behandlung von osteochondralen Läsionen am Talus. Sport Ortho Trauma 2008; 24: 84-90

[4] Barnes CJ, Ferkel RD: Arthroscopic débridement and drilling of osteochondral lesions of the talus. Foot Ankle Clin 2003; 8: 243-57

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[6] Giannini S, Vannini F: Operative treatment of osteochondral lesions of the talar dome: current concepts review. Foot Ankle Int 2004; 25: 168-175

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[10] Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral lesion of the talus: is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sports Med. 2009;37(10):1974-80

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