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Anästhesie bei Bauchaortenaneurysma
BAA-Operationen im AKAAnzahl
110
86 84
113
100 100
125
109
0
20
40
60
80
100
120
140
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Ursachen für BAA
• Arteriosklerose• Marfan - Syndrom• Ehlers - Danlos - Syndrom• Dissektion• Infektionen ( z.B. Syphilis )
Lokalisation der Aneurysmen
3/4 aller Aneurysmen derAorta abdominalis liegen unterhalb der
Nierenarterienabgänge
Symptome bei BAA
• keine Symptome (Routineuntersuchungen)
• gelegentlich RückenschmerzenDruckempfindlichkeit
• bei Ruptur RückenschmerzenKreislaufkollapsAbdominalschmerzen
Ruptur-Rate der BAA
• Bei ∅ = 4 cm ⇒ 25% Ruptur-Rate
• Bei ∅ > 6 cm⇒ Überlebensrate nach 1 Jahr: 50 %⇒ Überlebensrate nach 5 Jahren: 6 %
Patienten
Männer : Frauen = 4 : 1
meist ältere Patientenmit Begleiterkrankungen und hohem Risiko
Begleiterkrankungen
• KHK ca. 65% (Z.n. Myocardinfarkt ca. 50%)• Hypertonie ca. 40%• Periphere Gefäßerkrankungen ca. 30%• Lungenerkrankungen ca. 30%• Nieren- und urologische Erkr. ca. 20%• Zerebrovaskukäre Insuffizienz ca. 10%• Leber- und gastrointestinale Erkr. ca. 13%• Diabetes mellitus ca. 7%
Präoperative Vorbereitung
• Kardiale Risiken⇒EKG( evtl. Belastungs-EKG)⇒Präoperative Medikation⇒evtl. Koronarbypassoperation
• Respiratorische Störungen⇒Rö Thorax, LUFU einschl. BGA⇒Atemtherapie⇒Medikamentöse Therapie
• Renale Störungen⇒Elektrolyte, Kreatinin⇒Präoperative Hydrierung
Prämedikation
• Bei elektiver OP⇒ Dormicum⇒ Clonidin ( 2 µg/kg KG)⇒ individuell notwendige Medikation
• Bei Ruptur⇒ keine Prämedikation
Monitoring
• EKG - Monitor (mit V5 Ableitung)• Arterielle Druckmessung• Zentrale Venendruckmessung• Pulsoxymeter• Kapnometer• Urinausscheidung• Temperatursonde• (Pulmonaliskatheter)• (Transösophageale Echokardiographie)
Anästhesieverfahren
• Balancierte Anästhesie⇒ Opioide⇒ Volatile Anästhetika⇒ Muskelrelaxantien (Pancuronium)
• TIVA⇒ Opioide⇒ Propofol⇒ Muskelrelaxantien (Pancuronium)
Anästhesieverfahren
• Individuell• Vorerkrankungen bedenken
⇒ Etomidate statt Barbiturate⇒ Propofol nur bei herzgesunden Patienten⇒ Inhalationsanästhetika zur
Supplementierung (Lachgas, Isofluran)• (PDA)
Abklemmen der Aorta• Peripherer Gefäßwiderstand ↑• Arterieller Blutdruck ↑
⇒ Nachlast für den linken Ventrikel ↑⇒ Linksventrikuläre enddiastolische Druck ↑⇒ Myocardiale Kontraktilität ↓
• Schlagvolumen ↓, Herzzeitvolumen ↓• ZVD ↑ (↔), PCWP ↑• Venöser Rückstrom ↓• Herzfrequenz ↑ oder ↔
Therapie beim Clamping
• Vertiefen der Narkose⇒ Isofluran, Opioide, DHB 2,5-7,5mg
• Verringerung des Afterloads⇒ Nitroprussid 0,25-5,0 µg/kg/min⇒ Nitroglycerin 0,25-7,5 µg/kg/min
• Verbesserung der myocardialen Kontraktilität⇒ Dobutamin 2-8 µg/kg/min
• Volumen ausgeglichen halten
Öffnen der Aortenklemme
• Arterieller Blutdruck ↓• Nachlast des linken Ventrikels ↓• Periphere Gefäßwiderstand ↓• HZV ↓ wegen venösen Pooling• HZV ↑ wenn venöser Rückstrom ↑• Sauerstoffverbrauch ↑• Metabolische Azidose
Therapie beim Unclamping
• Volumenzufuhr rechtzeitig beginnen• Abflachen der Narkose• Preload- und Afterload- vermindernde
Medikamente rechtzeitig absetzen• Gabe von Vasopressoren• Korrektur der metabolischen Azidose• PEEP reduzieren
Merke!
• Ausreichend weitlumige Venenkanülen• Narkose ausreichend tief• Hypotonie vermeiden• Hypertonie vermeiden• Cellsaver (evtl auch Eigenblut)• Nierenfunktion (Mannitol, Dopamin)
Anästhesie bei Aortenruptur
• Mehrere weitlumige Venenkanülen• Volumenverluste ersetzen• Blutdruck systolisch um 80 mmHg halten• Intubation im OP nach Desinfektion• Aspirationsgefahr (ggf. Wachintubation)• Anästhetika vorsichtig dosieren• Vermeiden von Muskelrelaxantien
Postoperative Komplikationen
• Hypertonie, Myokardinfarkt• Herzrhythmusstörungen• Respiratorische Insuffizienz• Akutes Nierenversagen• Ileus, Mesenterialinfarkt
Perioperative Letalität fürabdominelle Aortenaneurysmen
• Elektiveingriffe ⇒ 1%
• Elektiveingriffe mit Symptomeneinschließlich penetrierten Aneurysmen⇒ 5%
• Notfalleingriff wegen Ruptur⇒ 50%