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Anatomical Shoulder Combined Operationstechnik

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Anatomical Shoulder™

Combined

Operationstechnik

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Inhalt

Präoperative Planung 4Präoperative Planung – Humerus 4

Instrumente und Operationstechniken für Revisions-eingriffe mit der Anatomical Shoulder Combined 5

Instrumentensiebe 5

Anatomical Shoulder Combined Hemi-Schulterprothese – Lagerung des Patienten und Zugangsweg 6

Humeruspräparation Resektion des Humeruskopfes 7

Optionale Humeruskopfresektion mit B/F Sägeblock 8

Siebübersichten 8Anpassung der Retrotorsion 11 Auswahl des Humeruskopfes 12 Montage des Montageblocks für den Humeruskopf 13 Montage des Impulsgebers 13 Implantation der Prothese in den Humerusschaft 14

Implantation einer Total-Schulter-Endoprothese 14Glenoidpräparation 14

Revisionseingriff 15Entfernen des Humeruskopfes 15

Von der Anatomical Shoulder Inverse/Reverse zur Anatomical Shoulder Combined als Revisionsoption 16

Präparation und Reinigen des zementierten Schaftes 16 Glenoidseite 17 Auswahl des Humeruskopfes bei liegendem Humerusschaft 18 Reposition und Wundverschluss 19

3Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

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4 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Präoperative Planung

Für die präoperative Planung werden drei Röntgenaufnahmen des betroffe-nen Schultergelenkes benötigt:

1. Auf den glenohumeralen Gelenk- spalt zentrierte true A/P-Röntgen-aufnahme des gesamten Schulter-gelenkes in neutraler Rotation (0°)

2. Axiale Aufnahmen

3. CT-Aufnahme für die Planung der Glenoidinsertion

Präoperative Planung – HumerusNach Ausrichtung der Humerusschaft-Schablone auf der A/P-Aufnahme in 0° wird die Humeruskopf-Schablone auf die Schaft-Schablone gelegt und die Größe des Prothesenkopfes bestimmt.

Bei einer ausgeprägten Deformation des Humeruskopfes sollte die präope-rative Planung am gesunden Gelenk erfolgen.

Die Größe des Prothesenschaftes wird anhand der antero-posterioren und axialen Röntgenaufnahme ermittelt.

Der Schaft soll den Markkanal proximal und distal annähernd ausfüllen. Die Exzentrizität und Retrotorsion werden intraoperativ angepasst.

Das Anatomical Shoulder Combined System bietet folgende fixe Inklinations- winkel von 42°, 45° oder 48°. Die Exzentrizität der Anatomical Shoulder Combined Köpfe ist mit 3 Linien auf den Kopf-Röntgenschablonen markiert.

Für proximale Humerusfrakturen sollte das Anatomical Shoulder Fraktur System verwendet werden (siehe Operationstechnik, Literatur-Nr. 06.01288.011).

Röntgenschablonen

Schablonen des Anatomical Shoulder Schultersystems• Humerusschaft des Anatomical Shoulder Schultersystems, zementiert/

zementfrei (Press-Fit-Verankerung) Lit.-Nr. 06.01313.000

• Revisions-Humerusschaft des Anatomical Shoulder Schultersystems, zementiert Lit.-Nr. 06.00641.000x

• Humeruskopf des Anatomical Shoulder Combined Systems Lit.-Nr. 06.02158.000

Anatomical Shoulder™ Fracture Stems

CementedThis reference number must correspond to that of the prosthesis to be implanted.

© All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland

6/2006, Lit. No. 06.01357.000-WL

7 611814 762997

20 cm

15 cm

10 cm

5 cm

5 cm

10 cm

15 cm

Magnification 1.1:1

Size 13 REF 01.04207.132

Size 12 REF 01.04207.122

Size 11 REF 01.04207.112

Size 10 REF 01.04207.102

Size 9 REF 01.04207.092

Size 8 REF 01.04207.082

Size 7 REF 01.04207.072

Size 14 REF 01.04207.142

Reference point for Anatomical Shoulder Removable Heads,

Inverse/Reverse, Humeral Cups and Fracture Heads

©2010, All rights reserved,

Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland

Lit. No. 06.02158.000 – Ed. 9/2010 WL

B/F Head with Adaptor 48°, 45°, 42°+H84406021580001/$100901I10Y

20mm

15mm

10 mm

10 mm

5 mm

5 mm

15mm

Magnification 1.1:1

Offset HeadØ 40 – 27Ø 40 – 24Ø 40 – 21Ø 40 – 18Ø 40 – 15

Standard HeadØ 40 – 27Ø 40 – 24Ø 40 – 21Ø 40 – 18Ø 40 – 15

Standard HeadØ 52 – 36Ø 52 – 33Ø 52 – 30Ø 52 – 27Ø 52 – 24Ø 52 – 21Ø 52 – 18

Standard HeadØ 56 – 42Ø 56 – 39Ø 56 – 36Ø 56 – 33Ø 56 – 30

Offset HeadØ 46 – 30Ø 46 – 27Ø 46 – 24Ø 46 – 23Ø 46 – 21Ø 46 – 19Ø 46 – 18Ø 46 – 17Ø 46 – 15

Standard HeadØ 46 – 33Ø 46 – 30Ø 46 – 27Ø 46 – 24Ø 46 – 21Ø 46 – 18Ø 46 – 15

Offset HeadØ 52 – 33Ø 52 – 30Ø 52 – 27Ø 52 – 24Ø 52 – 23Ø 52 – 21Ø 52 – 19Ø 52 – 18

optionalregular

48°

45°

42°

48°

45°

42°

48°

45°

42°

48°

45°

42°

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42°

48°

45°

42°

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5Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Instrumente und Operationstechniken für Revisionseingriffe mit dem Anatomical Shoulder Combined System

Nachfolgend aufgeführte Siebe werden benötigt:

q Falls eine zementierte Anatomical Shoulder Inverse/Reverse implantiert ist

Instrumentensiebe

Anatomical Shoulder Combined x x

Anatomical Shoulder Combined mit Bigliani/Flatow zementiertem Glenoid x x x x

Anatomical Shoulder Combined mit Trabecular Metal Glenoid x x x x

Revision des Humeruskopfes x

Von der Anatomical Shoulder Inverse/Reverse zur Anatomical Shoulder Combined als Revisionsoption

x x q x

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6 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Abb. 6

Abb. 7

Abb. 1

Abb. 3

Abb. 2

Abb. 4

Abb. 5

Anatomical Shoulder Combined Hemi-Schulterprothese – Lagerung des Patienten und Zugangsweg

Der Patient wird in „Beachchair“ Position am Rand des Operations-tisches gelagert (Abb. 1). Der Arm muss frei beweglich sein und sich ganz aus-strecken lassen. Alternativ kann eine Armstütze verwendet werden.

Die Hautinzision führt in einer geraden Linie von der lateralen Kante des Processus coracoideus bis zum Ansatz des M. deltoideus. Die Vena cephalica wird zwischen dem M. deltoideus und M. pectoralis major identifiziert. Der Zugang erfolgt medial der Vene (Abb. 2).

Nach der Darstellung des Subacromial-raumes wird der M. deltoideus mit ei-nem Deltoideushaken zurückgehalten.

Die gemeinsame Sehne des kurzen Biceps und Coracobrachialis wird mit einem Langenbeck-Haken zurückgehal-ten (Abb. 3).

Der Arm wird soweit wie möglich nach außen rotiert und der M. subscapularis ins Sichtfeld gebracht (Abb. 4).

Es wird eine vertikale Inzision 1 cm lateral vom Muskelsehnenübergang des M. subscapularis vorgenommen, so dass ca. 1 cm der Sehne am Muskel verbleibt. Alternativ kann die Subscapularissehne entweder sub-periostal oder mit einem Osteotom vom Tuberculum minus gelöst werden und am Ende des Eingriffs transossär wieder refixiert werden.

Der M. subscapularis wird durch eine Kapselöffnung mobilisiert und mit 4 bis 5 starken nicht-resorbierbaren Fäden umschlungen (Abb. 5). Das Lig. coracoacromiale sollte nur in Ausnahmefällen inzidiert werden.

Der Arm wird adduziert und der Humerushaken (Ringhaken) eingesetzt, womit sich das Glenoid darstellen

lässt. Durch Zug am M. subscapularis kann jetzt in Adduktion und Flexion des Armes der N. axillaris dargestellt und geschont werden.

Bei ausgeprägter Innenrotations-kontraktur kann es erforderlich sein, zusätzlich zur vorderen Capsulotomie eine teilweise Ablösung des M. sub-scapularis von der Fossa subscapularis vorzunehmen (Abb. 6).

Nachdem der N. axillaris dargestellt wurde, wird der Ringhaken entfernt und der Humerus durch Außenrotation luxiert. Das proximale Ende des Humerus liegt nun frei. Der Arm wird in Adduktion, Außenrotation und Extension gehalten. Nachdem ein stumpfer Hohmann-Haken am Calcar platziert wurde, werden Osteophyten mit einer Luer vorsichtig vom anato-mischen Hals entfernt. Nun wird der Knorpelansatz am Humeruskopf durch Einsetzen eines 8 mm-Hakens hinter der langen Bizepssehne dargestellt (Abb. 7).

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7Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Abb. 13

Abb. 12

Abb. 11

Abb. 10

Abb. 9

Abb. 8

Die gewählte Resektionslehre wird exakt auf der Höhe des anatomischen Halses mit dem ersten Pin fixiert (Abb. 9).

Der erste Pin wird rechtwinklig zur Humerusschaftachse eingesetzt (Abb. 10).

Nun lässt sich der korrekte Winkel mit der Resektionslehre einstellen (Abb. 11).

In der Seitenansicht muss die Verlängerung der Resektionslehre mit der Humerusschaftachse über-einstimmen. Der zweite Pin kann nun eingesetzt werden (Abb. 12). Falls eine Korrektur erforderlich ist, kann eines der anderen drei Löcher in der Resektionslehre verwendet werden.

Humeruspräparation Resektion des Humeruskopfes

Der Humeruskopf sollte exakt auf der Höhe des anatomischen Halses reseziert werden. Superior und anterosuperior entspricht der anato-mische Hals den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette (M. supraspina-tus und oberster Teil des M. subscapu-laris).

Inferior gibt es einen glatten Übergang zwischen Knorpel des Kopfes und Kortikalis des Humerus. Posterior im Bereich des M. infraspinatus und M. teres minor liegt der Sulcus, eine 6 bis 8 mm lange Rinne ohne Knorpel oder Sehnenansätze. Die Resektion beginnt unmittelbar am Knorpel, wobei der knorpelfreie Bereich nicht reseziert wird.

Mit Hilfe der Resektionslehren (Abb. 8) wird der Halswinkel des Humerus gemessen. Sie sind in den gleichen drei Winkeln wie der Adapter erhältlich (42°/132°, 45°/135° und 48°/138°). Die entsprechende Resektionslehre wird gewählt, indem sie auf den proxi-malen Humerus (Abb. 9) gehalten oder präoperativ mit den Röntgenaufnahmen verglichen wird.

Der Humeruskopf wird nun mit einer oszillierenden Säge reseziert. Die Oberfläche der Resektionslehre wird als Führungsebene verwendet (Abb. 13).

Hinweis Die oszillierende Säge muss recht-winklig zum Humerusschaft und der Resektionslehre geführt werden (Abb. 14).

Der Humeruskopf wird nun reseziert. In diesem Fall beträgt der Halswinkel 48° und der Inklinationswinkel 138° (Abb. 15).

Nach der Osteotomie des Humerus-kopfes wird die Eintrittsstelle für die Reibahle mit einer 3 mm Ahle unter dem höchsten Resektionspunkt direkt medial des Sulcus bicipitalis markiert (Abb. 16). Hierfür wird der Arm nach außen rotiert und gestreckt und der Ellenbogen auf den Körper des Patienten gelegt.

Abb. 14

Abb. 15

Abb. 16

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8 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Optionale Humeruskopfresektion mit B/F Sägeblock

Hinweis Zimmer Trabecular Metal Humerus-schaft Operationstechnik, Lit.-Nr. 97-4309-002-00. Zusätzliche benötigte Instrumente: Trabecular Metal Humerus Instrumen-tarium (Artikel-Nr. 00-4309-000-00) Bigliani/Flatow Humerus Instrumen-tarium (Artikel-Nr. 00-4300-000-13)

Optionale Instrumente: Anatomical Shoulder Combined Sägeblock 45° (ref 01.04255.145) Anatomical Shoulder Combined Silhouette 45° (ref 01.04255.245)

2 4

5

63

Siebübersicht

Trabecular Metal™ Humerus Instrumentarium (Artikel-Nr. 00-4309-000-00) Trabecular Metal Humerus Instrumentarium Sieb (Artikel-Nr. 00-4309-095-00)

Oberes Sieb

1 Ausrichtungsstäbe mit Gewinde (00-4309-009-00)2 Proximale Reibahle (00-4309-001-06/18)3 Schraubenschlüssel (00-4301-033-00)4 130 mm Distale Probekomponenten (00-4310-008/018-13)

170 mm Distale Probekomponenten (00-4310-008/014-17)

5 48° Kragenfräser (00-4309-006-00)6 42° Kragenfräser (00-4309-005-00)7 48° Sägeblock (00-4309-002-00)8 48° Silhouette (00-4309-004-00)9 42° Sägeblock (00-4309-001-00)10 42° Silhouette (00-4309-003-00)

1

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9Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

9

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1312

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7

8

1

1 Kurzer Markraumfräser (00-4301-006/008-01)2 Markraumfräser (00-4301-006/016-00)3 Pin (4 Stück) (00-5977-056-01)4 T-Handgriff mit Ratsche (für Reibahlen und Schraubendreher)

(00-4301-004-00)5 Sägeblock für Humeruskopf (00-4301-001-00)6 Humeruskopf-Schnittführungszeiger (2 Stück) (00-4301-001-09)7 Fräswelle (00-4301-073-00)

8 Schraubenschlüssel (00-4301-033-00)9 Offset Testköpfe10 Humeruskopf-Entferner (00-8543-001-02)11 Ausschlaggewicht (00-6601-004-00)12 Adapter für Probekopf (00-4303-054-00)13 Humeruskopf-Stößel (00-4301-022-00)14 Offset-Humeruskopf-Einsetzer (00-4303-075-00)15 Pin Setzinstrument/Entferner (00-9305-030-20)

Siebübersichten

Bigliani/Flatow® Humerus Instrumentarium (Artikel-Nr. 4300-000-02)Nachstehend aufgeführte Instrumente werden für die Operationstechnik mit dem Trabecular Metal Humerusschaft verwendet:

Oberes Sieb

Mittleres Sieb

3

2

6

5

4

14

15

* Gehört nicht zum Bigliani/Flatow Humerus Instrumentarium

Optionale Instrumente:Anatomical Shoulder Combined Sägeblock 45° (ref 01.04255.145)Anatomical Shoulder Combined Silhouette 45° (ref 01.04255.245)

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10 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Es wird so tief gefräst, bis die erste Markierung im Knochen verschwindet. Der T-Handgriff wird nun entfernt und der letzte Markraumfräser verbleibt im Kanal, um den Sägeblock daran zu fixieren (Abb. 17).

Reibahle und Raspeln Übersicht für das Anatomical Shoulder Combined System

Zementierter Schaft Größe 7 Größe 9 – Größe 12 Größe 14

Zementfreier Schaft Größe 7 Größe 9 Größe 10,5 Größe 12 Größe 14

Eröffnungsreibahle Größe 7 Größe 7 Größe 7 Größe 7 Größe 7

BF Reibahle Größe 7 Größe 9 Größe 11 Größe 12 Größe 14

AS Reibahle Größe 7 Größe 9 Größe 10,5 Größe 12 Größe 14

AS Raspel Größe 7 Größe 9 Größe 10,5 Größe 12 Größe 14

Abb. 17

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11Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Nachdem die Eintrittsstelle festgelegt wurde, wird der Markraum zunächst mit der Reibahle Größe 7 eröffnet (Abb. 17a).

Der Markraum wird dann nach Bedarf schrittweise mit den Reibahlen ansteigender Größe 9, 10,5, 12 und 14 erweitert.

Hinweis Die Eindringtiefe wird vom obersten Zahn vorgegeben. Der oberste Zahn der Reibahle sollte ganz in den Markraum eingebracht werden. Wenn ein Revisionsschaft verwendet wird, dient die zusätzliche Markierung als Referenz.

Abb. 17a

Abb. 23

Optional Für einen superolateralen Zugang kann der gerade Raspelhandgriff verwendet werden (Abb. 19).

Abb. 18

Anpassung der Retrotorsion Der Richtstab wird in das entspre-chende Retroversionsloch des Raspel-handgriffs gesteckt. Je nach gewünsch-ter Orientierung zum Unterarm oder zu den Kondylen wird das entsprechende Retroversionsloch gewählt und der Richtstab je nach Schulter von links oder rechts eingeführt (Abb. 18).

Kondylen Unterarm

Abb. 19

Optional

Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Raspeln vollständig in den Humerus eingebracht werden, d. h. bis der bewegliche Querstift sichtbar auf der anterioren und posterioren Metaphyse aufliegt (Abb. 20).

Hinweis Falls dies nicht möglich ist, darf der zementfreie Schaft in dieser Größe nicht verwendet werden.

Der bewegliche Querstift sollte rechtwinklig liegen. Liegt er zu schräg, muss die Retroversion durch entsprechendes Raspeln korrigiert werden (Abb. 21).

Abb. 20

Der Raspelhandgriff wird abgenommen, und die modulare Raspel verbleibt im Humerus. Die Raspel liegt nun 5 mm unter der Resektionslinie (Abb. 22). Die präparierte laterale Freistellung für die Finne ist nun hinter der Bizepssehne sichtbar.

Zementmantel Der Zementmantel ist durchschnittlich 1 mm dick. Press-Fit-Verankerung Das durchschnittliche Press-Fit beträgt 0,55 mm. Die distalen Finnen erzeugen den Großteil der Press-Fit-Verankerung.

Optional Bei schlechter Knochenqualität kann die modulare Raspel mit einer Sicherungsschraube im Humerus fixiert werden (Abb. 23), damit sie beim Einschlagen des Kopfes nicht einsinken kann.

Die Präparation des Humerus ist nun abgeschlossen.

Abb. 22

Abb. 21

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12 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Standard-Kopf Offset-Kopf

Auswahl des Humeruskopfes

Es wird der Humerusprobekopf ausgewählt, der die Resektionsfläche des proximalen Humerus am bes-ten abdeckt und den Umfang der Rotatorenmanschette ausfüllt. Es sind 24 Standard- und 22 Offset-Köpfe erhältlich (Abb. 24).

Der resezierte Humeruskopf dient als erster Anhaltspunkt für die Auswahl des richtigen Humeruskopfes (Abb. 25).

Für die Probereposition im Resektions-winkel stehen drei Probeadapter in den unterschiedlichen Farben zur Wahl (Abb. 26).

Gelb 42°/132°

Rot 45°/135°

Braun 48°/138°

Zunächst wird der Probeadapter am Probekopf und dann an der liegenden Raspel befestigt (Abb. 27). Die Unterseite des Probekopfes muss korrekt auf der Resektionsfläche aufliegen. Der Humeruskopf muss den Calcar medial zumindest erreichen oder leicht überragen. In diesem Fall hat die Resektionsebene einen Winkel von 48° und es wird der braune 48° Testadapter verwendet.

Nach Reposition des Gelenkes wird der Sitz des Implantats noch einmal über-prüft. Die Größe des Humeruskopfes sollte so gewählt werden, dass der Kopf bei Ausübung von Druck um 50 % seines Durchmessers nach posterior und inferior subluxiert und sich bei Nachlassen des Drucks wieder zentriert. Ein Kopf, der die Kapsel nicht ausfüllt, wird über den Glenoidrand dislozieren, wobei ein zu großer Kopf diese „50–50“ Laxizitätsprüfung nicht erfüllt. Der M. subscapularis wird über das Gelenk gezogen. Bei zu großer Spannung sollte die Sehne so weit wie nötig mobilisiert werden. Meist wird dies schon durch Ablösen des M. subscapularis vom Labrum glenoidale und der Kapsel erreicht. Die Probekomponenten werden entfernt, und falls notwendig wird ein Weichteilrelease durchgeführt. Falls die Prothese zu niedrig implantiert wird, kann es zu einer Prominenz des Tuberculum majus kommen, das wiederum zu einem Impingement führen kann. Hierdurch wird der Bewegungsumfang des Patienten eingeschränkt. Zusätzlich ziehen die resultierenden Vektorkräfte den Humeruskopf nach unten gegen das inferiore Glenoid, das sich hierdurch lockern kann. Daher sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass der supe-riore Anteil des Kopfes stets oberhalb des superioren Anteils des Tuberculum majus steht.Falls die Prothese zu hoch implantiert wird, kommt es zu einer erhöhten Spannung des M. supraspinatus über dem prominenten lateralen Anteil des Kopfes. Zusätzlich kann der unbedeck-te Teil des Calcars gegen das inferiore Glenoid stoßen, das sich hierdurch lockern kann.

Es ist wichtig, die präzise Relation des Glenoides zu den Tubercula und dem Ansatz der Rotatorenmanschette zu beachten, um zu verhindern, dass Kontrakturen der Rotatorenmanschette zu einer exzentrischen Belastung des Glenoides führen. Die Relation dieses Komplexes zum Acromion ist zusätzlich von Bedeutung. Der subacromiale Raum sollte gerade ausreichend Platz für die funktionelle Rotatorenmanschette und die Tubercula bieten.

Abb. 28

Abb. 27

Abb. 24

Abb. 26

Abb. 29

Abb. 30

Abb. 25

Hinweis Der Konusanteil für die Kopfaufnahme des Probe- und endgültigen Adapters muss nach superior ausgerichtet einge-bracht werden (Abb. 28).

Falls ein Offset-Kopf verwendet wird, kann dieser auf der resezierten Oberfläche des proximalen Humerus gedreht werden, so dass er die Rotatorenmanschette rundher-um gleichmäßig auffüllt. Bei Verwendung eines Offset-Kopfes, wird dieser so auf den Einsetzer gesetzt, dass die Position „MAX“ oder die notier-te Markierungslinie vom Probekopf mit dem einzelnen Haltefuß der Haltezange übereinstimmt (Abb. 29). Der Kopf wird durch Drehen in die korrekte anatomi-sche Position gebracht. In diesem Fall wird die beste Ab-deckung erzielt, wenn die Markierung bei der 5-Uhr-Position nach distal zum Humerusschaft zeigt. Die 5-Uhr-Position wird später dazu verwendet, den endgültigen Implantatadapter am Kopf zu befestigen (Abb. 30).

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13Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Abb. 33

Abb. 32

Abb. 31

Hinweis Der Anatomical Shoulder Combined Adapter muss nach superior zeigend in den Schaft eingebracht werden. Es werden zwei bis drei Impulse mit dem Impulsgeber empfohlen. Die Impulse sollten in Konusachse ausgeführt werden. Bevor ein Impuls gegeben wird, wird der Impulsgeber von Hand vorgeladen, d. h. der Handgriff des Impulsgebers wird bis zum Anschlag der Feder gegen den Humeruskopf gedrückt (bis zur maximalen Kompression) (Abb. 34a).

Jetzt kann die modulare Raspel wieder aus dem Humerus entfernt werden (Abb. 35). Falls eine Raspelschraube verwendet wurde, muss diese zuerst entfernt werden. Mit dieser Schraube kann der Raspelhandgriff nicht mon-tiert werden.

Sollte der Raspelhandgriff nicht aufge-setzt werden können, kann die modu-lare Raspel auch unter Verwendung des Raspel-Ausziehinstrumentes aus dem Humerus entfernt werden (Abb. 36).

Montage des Impulsgebers

Fig. 39

Maxim

ale

Kompression

Abb. 34a

Abb.34

Superior

Abb. 36

Abb. 35

Der zuvor gewählte Bigliani/Flatow Kopf und Anatomical Shoulder Combined Adapter werden ausgepackt. Die Markierung auf dem Anatomical Shoulder Combined Adapter muss in Richtung der Markierung auf dem Bigliani/Flatow Kopf zeigen, die mit dem Probekopf notiert wurde. Kopf und Adapter können von Hand vorläufig fixiert werden. In diesem Fall zeigt die Markierung auf die 5-Uhr-Position (Abb. 31).

Der endgültige zementierte oder zementfreie Anatomical Shoulder Humerusschaft in der Größe der zuletzt verwendeten modularen Raspel wird ausgepackt (Abb. 32).

Der Humerusschaft (zementiert bzw.ze-mentfrei) wird nun in den Schafthalter am Montageblock eingesetzt. Kopf und Adapter werden mit dem Impulsgeber auf den Humerusschaft aufgeschlagen (Abb. 34).

Montage des Montageblocks für den Humeruskopf

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14 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Abb. 40

Daumen

Implantation der Prothese in den Humerusschaft

Wenn eine zementierte Prothese ver-wendet wird, wird zunächst ein Zement-stopper und dann der Knochenzement in relativ flüssiger Konsistenz in den Humerus eingebracht. Dann wird das Implantat in den Humerus eingedrückt (Abb. 37), wobei mit dem Daumen kontrolliert Kraft auf den Kopf ausgeübt wird.

Hinweis Wenn sich das zementfreie Implantat mit dem Daumen nicht bis zum maxi- malen Abstand von 1 cm (Abb. 38) zwischen proximaler Humerus-resektionslinie und der Unterseite des Humeruskopfes einbringen lässt, muss es heraus genommen und nochmals mit der zuletzt verwendeten Raspel nachgeraspelt werden. Die laterale Schaftfinne dient als Orientierung.

Mit dem Humerusschaft-Einschläger und dosierten Schlägen wird das Implantat in die endgültige Position gebracht (Abb. 39), bis die Unterseite des Kopfes auf dem Humerus auf-liegt. Wenn eine zementierte Prothese verwendet wird, wird überschüssiger Zement sorgfältig entfernt.

Abb. 38

Abb. 39

Abb. 37

Max. 1 cm

Implantation einer Total-Schulter-Endoprothese

Glenoidpräparation Die Ebene der Humerusresektion kann mit einer Scheibe geschützt werden (Abb. 40). Die Scheiben sind in drei Durchmessern (40, 44 und 48 mm) erhältlich. Die Pins auf der Unterseite der Scheibe werden in die Resektionsfläche gesteckt (siehe Bigliani/Flatow oder Trabecular Metal Glenoid Operationstechnik).

Zur Kombination der Anatomical Shoulder Combined mit Bigliani/Flatow zementiertem Glenoid siehe: Bigliani/Flatow Schultersystem TSA Operationstechnik, Literatur-Nr. 97-4301-102-03, Seiten 11–20

Zur Kombination der Anatomical Shoulder Combined mit Trabecular Metal Glenoid siehe: Trabecular Metal Glenoid Operationstechnik, Literatur-Nr. 06.01779.012

Siehe: Instrumente und Operations-techniken für Revisionseingriffe mit dem Anatomical Shoulder Combined System, Seite 5

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15Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Revisionseingriff

Entfernen des HumeruskopfesBei einem zementierten Humerusschaft wird Knochenzement mit einem Lexer-Meißel von der Unterseite des Kopfes entfernt, so dass das Ausziehinstru-ment angelegt werden kann.

Das Ausziehinstrument wird nun auf den Humeruskopf aufgesetzt und mit einer Zweikantschraube fixiert (Abb. 41).

Mit Hilfe des Ausziehinstrumentes und des Gleithammergewichtes wird der Humeruskopf parallel zur Unterseite des Humeruskopfes vom Schaft getrennt (Abb. 41).

Das Anatomical Shoulder Bigliani/Flatow Ausziehinstrument wird über den Anatomical Shoulder Bigliani/Flatow Adapter aufgesetzt (Abb. 42). Der Adapter wird nun mit kontrollierter Kraft in axialer Richtung mit dem Gleithammer vom Humerusschaft getrennt (Abb. 43).

Abb. 41

Abb. 42 Abb. 43

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16 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Von der Anatomical Shoulder Inverse/Reverse zur Anatomical Shoulder Combined als Revisionsoption

Falls eine Humerusschale von einem Anatomical Shoulder Schaft entfernt werden muss, wird das Auszieh-instrument für die Humerusschale zwischen Humerusschaft und Unter-seite der Humerusschale geschoben. Die Schale wird durch Schläge auf das bewegliche Ende des Instruments gelockert (Abb. 44).

Präparation und Reinigen des zementierten SchaftesUm bei einem zementierten Humerus-schaft den Zement aus dem Gewinde zu entfernen, wird zunächst eine Bohr- lehre in den ovalen Konus des Humerus- schaftes eingebracht und anschließend mit dem Bohrer vorgebohrt (Abb. 45). Hinweis Dabei ist darauf zu achten, dass mit dem Bohrer bis zum Anschlag auf die Bohrlehre gebohrt wird.

Hinweis Diese Instrumente sind aus dem Anatomical Shoulder Revisionssieb. Siehe Übersicht auf Seite 5.

Nun wird der restliche Zement mittels eines Gewindeschneiders aus dem Gewinde im Schaft entfernt (Abb. 46).

Abb. 44

Abb. 45

Abb. 46

Der X-Pin wird nun auf den Humerus-schaft geschraubt (Abb. 47). Er dient als Führung für den Fräser und wird zur Ausrichtung des neuen Kopfes benötigt. Hinweis Es ist darauf zu achten, dass der X-Pin vollständig eingeschraubt und der ovale Innenkonus dabei nicht beschädigt wird.

Nun wird die resezierte Humerusfläche mit dem Fräser für den Humerus Inverse auf den kanülierten Handgriff montiert und über den X-Pin im Humerusschaft heruntergefräst (Abb. 48).

Hinweis Dabei ist darauf zu achten, dass so nah wie möglich an den X-Pin gefräst wird.

Um eine gleichmäßige Humerus-resektionsfläche zu erzeugen, wird die nicht gefräste Humerusfläche mit der oszillierenden Säge bearbeitet.

Abb. 47

Abb. 48

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17Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Abb. 50

Die Ebene der Humerusresektion kann mit einer Scheibe geschützt werden. Die Scheiben sind in drei Durchmessern (40, 44 und 48 mm) erhältlich. Die Pins auf der Unterseite der Scheibe werden in die Resektionsfläche gesteckt (Abb. 49).

GlenoidseiteFalls ein Glenoidkopf aus der Glenoid-verankerung gelöst werden muss, wird das Ausziehinstrument für den Glenoidkopf zwischen Rückseite des Glenoidkopfes und Vorderseite der Glenoidverankerung geschoben. Der Glenoidkopf wird durch Schläge auf das Ende des Instruments gelockert (Abb. 50).

Um die Glenoid Basisplatte zu ent- fernen, werden zunächst die Verriegelungsschrauben und dann die Inverse Schrauben entfernt (Abb. 51). Die Basisplatte kann mit einem Meißel entfernt werden. Hinweis Im Fall einer gelockerten Glenoid-verankerung müssen die Schrauben zuerst gelöst werden, bevor die Glenoidverankerung abgehoben wer-den kann.

Abb. 49

Abb. 51

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18 Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Auswahl des Humeruskopfes bei liegendem HumerusschaftEs wird der Humerusprobekopf ausge-wählt, der die Resektionsfläche des proxi-malen Humerus am besten abdeckt und den Umfang der Rotatorenmanschette ausfüllt. Es sind Standard- und Offset-Köpfe erhältlich (Abb. 52).

Für die Probereposition im vorgefundenen Resektionswinkel wird der rote 45°/135° Probeadapter verwendet (Abb. 53).

Rot 45°/135°

Zunächst wird der Probeadapter am Probekopf befestigt und dann auf den liegenden Schaft im Humerus montiert. Der Humeruskopf muss den Calcar medial zumindest erreichen oder leicht überragen (Abb. 54). Hinweis Der Probeadapter muss nach superior ausgerichtet angelegt werden.

Falls ein Offset-Kopf verwendet wird, kann dieser auf der resezierten Oberfläche des proximalen Humerus gedreht werden, so dass er die Rotatorenmanschette rundherum gleichmäßig auffüllt. Bei Verwendung eines Offset-Kopfes wird dieser durch Drehen in die korrekte anatomische Position gebracht. In diesem Fall wird die beste Abdeckung erzielt, wenn die Markierung bei der 5-Uhr-Position nach distal zum Humerusschaft zeigt. Die 5-Uhr-Position wird später dazu verwendet, den endgültigen Implantatadapter am Kopf zu befesti-gen (Abb. 55).

Nach Reposition des Gelenkes wird der Sitz des Implantats noch einmal überprüft. Kopf und Adapter können von Hand vorläufig fixiert werden.

Der zuvor gewählte Bigliani/Flatow Kopf und Anatomical Shoulder Combined Adapter werden ausgepackt. Die Markierung auf dem Anatomical Shoulder Combined Adapter muss in Richtung der Markierung auf dem Bigliani/Flatow Kopf zeigen, die mit dem Probekopf notiert wurde. Kopf und Adapter können von Hand vorläufig fixiert werden. In diesem Fall zeigt die Markierung auf die 5-Uhr-Position (Abb. 56).

Um eine starke Verbindung zwischen Adapter und Kopf zu erzeugen wird dieser mit mindestens drei Hammer- schlägen auf den Humerusschaft-Einschläger eingeschlagen. Der Kopf muss beim Einschlagen festgehalten werden (Abb. 57).

Der vormontierte Kopf mit Adapter wird in den Schaft eingebracht, er wird mit mindestens drei kräftigen Schlägen auf den Humerusschaft-Einschläger eingebracht (Abb. 58).

Abb. 52

Abb. 53

Abb. 54

Abb. 55

Abb. 56

Abb. 57

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19Anatomical Shoulder™ Combined – Operationstechnik

Hinweis• Der Adapter muss nach superior

zeigend in den Schaft eingebracht werden (Abb. 59).

• Es ist wichtig, eine feste Ver- bindung zwischen den Konus-flächen zu erzeugen. Bei guter Knochenqualität wird die Verbindung mit drei kräftigen Hammerschlägen erzeugt. Bei schlechter Knochenqualität besteht beim Einschlagen das Risiko einer Humerusfraktur, aus diesem Grund sind vier oder mehr vorsichtige Hammerschläge erforderlich.

• Alle Konusflächen müssen trocken und sauber sein, damit eine gute Konusverbindung geschaffen werden kann.

Reposition und WundverschlussDie Prothese wird reponiert und die Stabilität überprüft. Nachdem der Gelenkspalt gespült und frei von Knochen- und Gewebepartikeln ist, wird eine Drainage gelegt. Der schicht- weise Verschluss des Weichteil-gewebes ermöglicht normalerweise einen angemessenen Bewegungs-umfang mit ausreichender Stabilität.

Abb. 58

Abb. 59

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Lit. -Nr. 06.02063.011 – Ed. 2010-10

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