Epilepsie-Liga forscht – hilft – informiert

JANUAR Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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MÄRZ Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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FEBRUAR Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

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APRIL Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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MAI Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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Name und Vorname: Geburtsdatum: . .

Strasse: Postleitzahl: Ort:

Im Notfall verständigen Name und Telefon:

Medikamente (mit Bleistift eintragen): Dosierung: morgens mittags abends spätabends

Empfehlungen für Menschen mit Epilepsie: 1. Lückenlose Medikamenteneinnahme. 2. Arztkontrolle wie vereinbart. 3. Vermeiden anfallsfördender Umstände.4. Einnahme zusätzlicher Medikamente (z.B. Antibiotika, Antibabypille) mit Spezialisten klären.

ANFALLSKALENDER

Schweizerische Epilepsie-Liga Ligue Suisse contre l’Epilepsie Lega Svizzera contro l’Epilessia Swiss League Against Epilepsy

JAHR 20

Ärztliche Behandlung durch: Telefonnummer des Arztes:

Zeichenerklärung siehe Seite 2

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STEMPEL

Epilepsie-Liga forscht – hilft – informiert

Schweizerische Epilepsie-Liga Ligue Suisse contre l’Epilepsie Lega Svizzera contro l’Epilessia Swiss League Against Epilepsy

JUNI Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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JULI Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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AUGUST Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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SEPTEMBER Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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OKTOBER Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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NOVEMBER Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

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DEZEMBER Anzahl Anfälle total:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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Zeichenerklärung: X = Generalisierter tonisch-klonischer Anfall A = Absence O = Andere Anfallsform: S = Schlafmangel M = Menstruation

Jahr: Name: Strasse und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Im Notfall verständigen: Behandelnder Arzt: Medikament 01: Medikament 02: Medikament 03: Medikament 04: Medikament 05: Medikament 06: morgens Medikament 01: morgens Medikament 02: morgens Medikament 03: morgens Medikament 04: morgens Medikament 05: morgens Medikament 06: mittags Medikament 01: mittags Medikament 02: mittags Medikament 03: mittags Medikament 04: mittags Medikament 05: mittags Medikament 06: abends Medikament 01: abends Medikament 02: abends Medikament 03: abends Medikament 04: abends Medikament 05: abends Medikament 06: spätabends Medikament 01: spätabends Medikament 02: spätabends Medikament 03: spätabends Medikament 04: spätabends Medikament 05: spätabends Medikament 06: JAN_TOTAL 01: FEB_TOTAL 01: JAN_TOTAL 02: FEB_TOTAL 02: FEB_TOTAL 03: JAN_TOTAL 04: FEB_TOTAL 04: JAN_TOTAL 05: FEB_TOTAL 05: JAN_TOTAL 06: FEB_TOTAL 06: JAN_TOTAL 07: FEB_TOTAL 07: JAN_TOTAL 08: FEB_TOTAL 08: JAN_TOTAL 09: FEB_TOTAL 09: FEB_TOTAL 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