Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV · Stellungnahme des PEI (E-Mail an GKV-Spitzenverband vom...

Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV

Dortmund28. Februar 2018Dr. Matthias Dettloff

Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 2

Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV?


Anforderungen an medizinische Leistungen nach SGB V!

§ 2 SGB V - Leistungen, Qualitätsgebot§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot§ 70 SGB V – Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

Die medizinische Versorgung hat ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten hat bedarfsgerecht und gleichmäßig zu sein hat dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden hat den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen

AMNOG stellt Prüfung sicher

Vortragsschwerpunkte

1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP

2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen

3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen

4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate

5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?

6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands



Eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des SGB V…

… bezieht sich immer auf eine konkrete Indikation

… beinhaltet immer das einhergehende „ärztliche Handeln“

… bezieht sich nicht auf konkrete Produkte, sondern beschreibt allgemeine Charakteristika der bei dieser Methode eingesetzten Produkte

… bewertet in den Tragenden Gründen die Methode im konkreten Versorgungskontext (Was sind die therapeutischen Alternativen? Gibt es definierte Patientengruppen, die von der Methode erkennbar/möglicherweise/definitiv (nicht) profitieren? Einfluss von Alter? Geschlecht? Usw.)

… unterliegt im Krankenhaus der sog. „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ gemäß § 137c SGB V. G-BA prüft auf Antrag, ob Methode erforderlich ist.

Medizinische Leistungen im Krankenhaus

Untersuchungs- oder Behandlungsmethode: Anwendung einer Prozedur bei einem bestimmten Krankheitsbild

Alle „zugelassenen“ Medizinprodukte und Arzneimittel grundsätzlich anwendbar.

Vergütung erfolgt über Fallpauschalen (Diagnosis RelatedGroup, DRG), jährliche Aktualisierung. Ggf. über Zusatzentgelte.

In DRG sind Personalkosten und Sachkosten kalkuliert.

Sofortige Vergütung hoher Sachkosten: NUB-Verfahren


NUB-Verfahren

Anfrage

bis 31. Oktober

Status 1: 171 Methoden / 25.523 AnfragenStatus 2: 472 Methoden / 11.004 AnfragenStatus 4: 30 Methoden / 1.594 Anfragen(+ 32 Methoden / 2736 Anfragen)

Entscheidung

31. Januar

Krankenhäuser

Vereinbarung NUB-Entgelt

Gilt bis Ende des Kalenderjahres

=+

01.03.2018Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV Seite 8

„Lymphozyten-NUBs“ 2016


lfd. Nr. Verfahren Status 2016Anzahl der

anfragenden Krankenhäuser

683 Donor-Lymphozyten mit in-vitro-Aufbereitung bei schweren Infektionen

nach Stammzelltransplantation

4 20

688 Adoptiver T-Zelltransfer zur Therapie viraler Infektionen nach allogener

Stammzelltransplantation

4 11

698 Adoptive Immuntherapie mit CD8-depletierten Spenderlymphozyten

4 3

702 Adoptiver T-Zelltransfer von autologen EBV-spezifischen zytotoxischen T-Zellen

4 1

704 Adoptiver T-Zelltransfer von autologen CMV-spezifischen zytotoxischen T-Zellen

4 1

„Lymphozyten-NUBs“ 2018

lfd. Nr. 2018 Verfahren Status 2018Anzahl der


86 Übertragung von virusspezifischen Spender-Immunzellen nach allogener


1 115 (!)

686 Adoptiver T-Zelltransfer zur Therapie viraler Infektionen nach allogener


4 4

691 Adoptive Immuntherapie mit CD8-depletierten Spenderlymphozyten

4 2


„Spender-Immunzellen“, „Adoptiver T-Zell-Transfer“: ATMP?

„virale Infektionen“? CMV? ADV? EBV?

Stellungnahme des PEI (E-Mail an GKV-Spitzenverband vom 2.4.2014): - Sofern lediglich Selektionierung von Lymphozyten auf spezifisches Merkmal

(Streptamermethode, CCS): kein ATMP- Sofern „substanzielle Bearbeitung“ (z. B. in-vitro-Expansion, Zellaktivierung):

ATMP- Maßgeblich: Entscheidung der zuständigen Landesbehörde

Committee for Advanced Therapies (CAT) der EMA, scientific recommendations:- allogene CMV-spezifische T-Zellen: YES (Jan 2017)- allogene EBV-spezifische T-Zellen: YES (Mai 2016)- ex-vivo expandierte autologe EBV-spezifische T-Zellen: YES (März 2016)


Zwischenfazit Nr. 1

Krankenhaus-Methoden werden durch DRG und Zusatzentgelte (bzw. NUB-Entgelte) vergütet.

Produktbezug oftmals nicht sofort erkennbar, erfordert Recherche.

Mindestanforderung an Produkte im Rahmen von Budgetverhandlungen und im Fallmanagement: Nachweis der Verkehrsfähigkeit, Dokumentation der verwendeten Produkte

Bei Non-ATMPs: Mindestens Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG


Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen

Hier: Multipotente Zellen aus dem Knochenmark, in vitro vermehrt.

Einsatz bei Patientinnen und Patienten mit „therapieresistenter Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung“.

Knochenmarkspender muss keine HLA-Übereinstimmung aufweisen.



2010: Erstmals NUB-Anfragen zu „mesenchymalen Stammzellen“ (Status 2)

2012: NUB-Anfragen zu „mesenchymalen Stammzellen“ in der Indikation „Behandlung von GvHD“ (Status 2)

Im Jahr 2018 erstmals Status 4:

Genehmigung nach § 4b AMG für „mesenchymale Stromazellen“, gewonnen aus mononukleären Zellen aus dem Knochenmark von mindestens acht Spendern und in-vitro-expandiert

Genehmigungsdatum: 24. August 2016


lfd. Nr. 2018 Verfahren Status 2018Anzahl der


676 Mesenchymale Stammzellen 4 95

Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ Medac


Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html

Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ DGHO





4 x 9.200 €= 36.800 €




Screenshot:19.12.2017

Quelle:www.pei.de



Screenshot:30.01.2018

Quelle:www.pei.de

Zwischenfazit Nr. 2

Mesenchymale Stromazellen: ATMP (biotechnologisch bearbeitete Gewebeprodukte)

Krankenhausindividuelle Eigenherstellungen: Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG

Ein „genehmigtes“ Produkt nach § 4b AMG

Haben Produkte dieselbe Qualität? Dieselbe Sicherheit? Denselben Nutzen?

Was ist mit Budgetverhandlung mit Preis für „Obnitix“ und tatsächlicher Anwendung von Eigenherstellungen: Missbrauchspotenzial?

Perspektive GKV-Spitzenverband: Nutzen der Methode insgesamt nicht belegt!

Anwendung der Eigenherstellungen ist aufgrund des genehmigten Produkts Obnitixnicht nach § 2 Abs. 1a SGB V, auch nicht im Einzelfall, begründbar.



Beispiel 2: Chondrozytenpräparate

Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des G-BA: ausgeschlossene Methoden

(Bewertungsantrag: 5. November 2001)

Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)

1.1 ACI am Fingergelenk

1.2 ACI am Schultergelenk

1.3 ACI am Großzehengrundgelenk

1.4 ACI am Sprunggelenk



Aussetzungsbeschluss mit Qualitätssicherung (19.12.2006, erg. 23.4.2009; verlängert 22.5.14)

Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)

1.1 Kollagengedeckte und periostgedeckte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk

Beschluss gültig bis 31. Dezember 2019(verbunden mit Beschluss zur Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V)

1.2 Matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk

Beschluss gültig bis 31. Dezember 2019(verbunden mit Beschluss zur Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V)



November 2001: Antrag auf Methodenbewertung der ACI

14. September 2009: Veröffentlichungsdatum EU-ATMP-Richtlinie 2009/120/EG

Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des G-BA regelt abstrakt-generell den Leistungsumfang der GKV im Krankenhaus.

Aussetzung der ACI am Knie erfolgt in Erwartung von Ergebnissen mehrerer klinischer Studien, die geeignet sein könnten, abschließend den Nutzen der Methode zu bewerten.

ZE 126 (2018, autogene/autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation): 3.748,36 €


Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Fallzahlen (OPS)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Knorpelersatzverfahren Knie, offen-chirurgisch

Knorpeltransplantation

In vitro Kulturen (ACI-P/C)

matrixinduzierte (ACI-M)

azellulären Implantate

homologes Vollblut

Quelle: Destatis


Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Fallzahlen (OPS)

0

50

100

150

200

250

300

350

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Knorpelersatz Knie, arthroskopisch

Knorpeltransplantation

In vitro Kulturen (ACI-P/C)

matrixinduzierte (ACI-M)

azellulären Implantate

homologes Vollblut

Quelle: Destatis


Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Zulassungsstatus-OPS

Stationäre Fälle mit dem OPS "5936" nach Entlassungsjahr

OPS Entlassungsjahr Fälle

59360Nationale

Genehmigung

2012 1032013 1102014 972015 1102016 130

59361Internationale

Zulassung

2012 152013 72014 122015 52016 8 Quelle: Destatis


Zwischenfazit Nr. 3

G-BA Richtlinien zu Methoden: keine Regelungen zur konkreten Produkten

Beginn ACI-Bewertungen des G-BA: vor ATMP-Novelle

Fallpauschalensystem, Abrechnungsdaten im Krankenhaus: ohne Produktbezug

Identifikation von verwendeten Produkten: Budgetverhandlung, Fallmanagement

Bewertete Zusatzentgelte im DRG-Katalog: Realkosten der vergangenen Jahre

„Kostentrenner“-OPS bzgl. Zulassungsweg: kaum angewendet

„Nicht routinemäßig hergestellt“ nach § 4b AMG?

§ 4b Abs. 2 AMG:

„Nicht routinemäßig hergestellt im Sinne von Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 werden insbesondere Arzneimittel,

1. die in so geringem Umfang hergestellt und angewendet werden, dass nicht zu erwarten ist, dass hinreichend klinische Erfahrung gesammelt werden kann, um das Arzneimittel umfassend bewerten zu können, oder

2. die noch nicht in ausreichender Anzahl hergestellt und angewendet worden sind, so dass die notwendigen Erkenntnisse für ihre umfassende Bewertung noch nicht erlangt werden konnten.“

§ 2 SGB V: Qualitätsgebot!


„Nicht routinemäßig hergestellt“ nach § 4b AMG?


Gesetzesbegründung zu § 4b Abs. 2 Nr. 2 AMG:

„Der Genehmigungsinhaber kann sich nicht auf Dauer darauf berufen, immer noch keine hinreichenden Erfahrungen für eine umfassende Beurteilung gesammelt zu haben. Sobald das Arzneimittel in ausreichender Zahl hergestellt und angewendet wurde, liegen die notwendigen Erkenntnisse für eine umfassende Beurteilung vor“.

Info-Broschüre des PEI „Arzneimittel für Neuartige Therapien“:

„ Das Gesetz erlaubt mit der Anwendung von § 4b Abs. 2 Nr. 2 die Generierung von notwendigen Erkenntnissen für die umfassende Beurteilung eines Arzneimittels zusammen mit seiner genehmigten Anwendung. Auf dieser Basis besteht für den Inhaber der Genehmigung die Möglichkeit, sein Arzneimittel im Hinblick auf eine klinische Prüfung weiterzuentwickeln.“

Zwischenfazit Nr. 4

ATMPs nach § 4b Abs. 2 Nr. 1 AMG: - Seltene Erkrankungen, kaum Erkenntnisgewinn möglich. - Zentrale EU-Zulassung nicht zu erwarten (?) - Patientenschutz: § 4b Genehmigung „schlägt“ Herstellungserlaubnis- Anwendung nur im gut begründeten, individuellen Einzelfall zu Lasten der GKV

(insbesondere § 2 Abs. 1a SGB V) - keine prospektiven Budgetverhandlungen möglich, weil selten und individuell

ATMPs nach § 4b Abs. 2 Nr. 2 AMG:- Verkehrsfähigkeit in einer Übergangszeit- Generierung von Erkenntnissen für zentrale Zulassung- prospektive Budgetvereinbarungen nicht sinnvoll (Qualitätsgebot!)- Produkte erst mit EU-Zulassung vom Leistungsumfang der GKV grds. umfasst

(Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot)



Gentherapie/Gewebe/Zelltherapie/Tumorimpfstoff ohne AMNOG

ja

ATMP?

ja

Zulassung?

ja

Genehmigung(§ 4b AMG)?

jaArzt zertifiziert / Genehmigung?

Grundsätzlich Leistung der GKVZweckmäßig? Wirtschaftlich?

§ 2 (1a) SGB V?

Leistung im Einzelfall. Keine Entgeltvereinbarung

im Krankenhaus

Keine Leistung

Herstellungs‐und Vertriebs‐genehmigung?

ja

Evidenz ausreichend?(§ 137c Abs. 3 SGB V)

nein

ja

jaja

nein

neinnein

nein

nein

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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