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Die Erwartungen eines bereits oder in absehbarer Zeit zahnlosen Patienten an seine künftige Implantatversorgung sind primär ein fester Sitz, ein hoher Kaukom- fort sowie eine gute Hygiene- und Repa- raturfreundlichkeit. Diesen kann mit dem oben erwähnten Konzept in Form einer auf distal angulierten ANKYLOS- oder XiVE-Implantaten verschraubten Brücke zumeist sogar minimalinvasiv ohne aug- mentative Vorbehandlung funktional nachgekommen werden. 17 Hierbei kön- nen die Implantate in der Unterkiefer- front zumeist so positioniert werden, dass die Öffnungen der Schraubkanäle lingual zu liegen kommen. Eine ent- sprechende intraorale Ästhetik in der Oberkieferfront mit palatinal liegenden Schraubenaustrittsöffnungen ist jedoch schwieriger zu erreichen. Das Konzept Eine funktionale und ästhetisch anspre- chende prothetische Versorgung eines zahnlosen Kiefers ist ohne Implantat-Ver- ankerung kaum mehr befriedigend lösbar. Andererseits ist die Insertion axialer, parallel zueinander ausgerichteter Im- plantate bei geringem Knochenangebot oder reduzierter apikaler Basis im Ober- kiefer häufig nicht möglich. Hier greift das SmartFix-Konzept. Es ist ein effizientes und zeitsparendes implantatprothetisches Verfahren auf vier oder sechs ANKYLOS- beziehungsweise XiVE-Implantaten mit herausnehmbaren oder festsitzenden ver- schraubten Restaurationen mit Brücken oder Stegen zur Sofortversorgung von zahnlosen Patienten. Das Konzept fußt auf den Arbeiten der Arbeitsgruppe um Paulo Malo und dem Biomechaniker Bob Rangert 13,16 sowie den langjährigen Er- fahrungen niedergelassener Praktiker. 5 Das residuale Knochenangebot wird optimal genutzt. Kritische anatomische Bereiche 4,7 wie der Nervus mandibularis im Unterkiefer oder der Sinus maxillaris im Oberkiefer lassen sich umgehen. Pos- terior nach distal angulierte Implantate vergrößern das prothetische Unterstüt- zungspolygon nach distal – ein entschei- dender Faktor für eine langzeitstabile, festsitzende Restauration. Zudem können posterior, aufgrund der Angulation, längere Implantate ein- gebracht und somit eine Verankerung in der Kortikalis erreicht werden, was wie- derum die Stabilität der Implantate erhöht. 11 Entgegen anfänglicher Beden- ken ist für eine Osseointegration der Implantate keine axiale Belastung not- wendig. 12 Der Knochenabbau anguliert gesetzter Implantate schreitet nach einem Jahr weniger rasch voran als bei axial platzierten. 6 Die Insertion distal anguliert gesetzter Implantate hat sich mittlerweile als alternativer Behand- lungsweg zu umfangreichen augmen- tativen Maßnahmen etabliert. 3,6,11,13 Zudem erleichtert das minimalinvasive Konzept dem Patienten die Entschei- dung für einen implantatchirurgischen Eingriff. Die Problemstellung Die finale, dreidimensionale Positionie- rung der Implantate wird durch die Anatomie der Kiefer und die Morpholo- gie der Alveolarfortsätze bestimmt. 18 ANWENDERBERICHT | PROTHETIK Patienten mit stark reduziertem oder nicht mehr erhaltungswür- digem Zahnbestand sowie zahnlose Patienten fragen immer häufiger nach einer festsitzenden Versorgung. Diesem Wunsch kann in vielen Fällen mit dem sogenannten SmartFix-Konzept entsprochen werden. Jedoch erweist sich in einem atrophierten Oberkiefer besonders bei reduzierter apikaler Basis die Positio- nierung der Implantate in der Front unter prothetischen Aspek- ten oftmals als schwierig. Mesial und distal sowie teilweise vestibulär unterschiedlich ausgerichtete Implantate mit bukkal oder inzisal liegenden Austrittsöffnungen der Schraubkanäle erschweren die prothetische Lösung. Mit angulierten Schrau- benzugängen – Angulated Screw Access (ASA) – lassen sich jedoch solche Probleme weitgehend lösen. Angulierte Schraubenzugänge bei Implantat-Suprastrukturen Dr. Steffen Kistler, Stephan Adler, Dr. Frank Kistler, Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 40 Implantologie Journal 4 | 2015 Literatur

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Die Erwartungen eines bereits oder inabsehbarer Zeit zahnlosen Patienten anseine künftige Implantatversorgung sindprimär ein fester Sitz, ein hoher Kaukom-fort sowie eine gute Hygiene- und Repa-raturfreundlichkeit. Diesen kann mit demoben erwähnten Konzept in Form einerauf distal angulierten ANKYLOS- oderXiVE-Implantaten verschraubten Brückezumeist sogar minimalinvasiv ohne aug-mentative Vorbehandlung funktionalnachgekommen werden.17 Hierbei kön-nen die Implantate in der Unterkiefer-front zumeist so positioniert werden,dass die Öffnungen der Schraubkanälelingual zu liegen kommen. Eine ent -sprechende intraorale Ästhetik in derOberkieferfront mit palatinal liegendenSchraubenaustrittsöffnungen ist jedochschwieriger zu erreichen.

Das Konzept

Eine funktionale und ästhetisch anspre-chende prothetische Versorgung eineszahnlosen Kiefers ist ohne Implantat-Ver-ankerung kaum mehr befriedigend lösbar.

Andererseits ist die Insertion axialer, parallel zueinander ausgerichteter Im-plantate bei geringem Knochenangebotoder reduzierter apikaler Basis im Ober-kiefer häufig nicht möglich. Hier greift dasSmartFix-Konzept. Es ist ein effizientesund zeitsparendes implantatprothetischesVerfahren auf vier oder sechs ANKYLOS-beziehungsweise XiVE-Implantaten mitherausnehmbaren oder festsitzenden ver-schraubten Restaurationen mit Brückenoder Stegen zur Sofortversorgung vonzahnlosen Patienten. Das Konzept fußtauf den Arbeiten der Arbeitsgruppe umPaulo Malo und dem Biomechaniker BobRangert13,16 sowie den langjährigen Er-fahrungen niedergelassener Praktiker.5

Das residuale Knochenangebot wird optimal genutzt. Kritische anatomischeBereiche4,7 wie der Nervus mandibularisim Unterkiefer oder der Sinus maxillarisim Oberkiefer lassen sich umgehen. Pos-terior nach distal angulierte Implantatevergrößern das prothetische Unterstüt-zungspolygon nach distal – ein entschei-dender Faktor für eine langzeitstabile,festsitzende Restauration.

Zudem können posterior, aufgrund derAngulation, längere Implantate ein -gebracht und somit eine Verankerung inder Kortikalis erreicht werden, was wie-derum die Stabilität der Implantate erhöht.11 Entgegen anfänglicher Beden-ken ist für eine Osseointegration der Implantate keine axiale Belastung not-wendig.12 Der Knochenabbau anguliertgesetzter Implantate schreitet nacheinem Jahr weniger rasch voran als beiaxial platzierten.6 Die Insertion distal anguliert gesetzter Implantate hat sichmittlerweile als alternativer Behand-lungsweg zu umfangreichen augmen -tativen Maßnahmen etabliert.3,6,11,13

Zudem erleichtert das minimalinvasiveKonzept dem Patienten die Entschei-dung für einen implantatchirurgischenEingriff.

Die Problemstellung

Die finale, dreidimensionale Positionie-rung der Implantate wird durch die Anatomie der Kiefer und die Morpholo-gie der Alveolarfortsätze bestimmt.18

ANWENDERBERICHT | PROTHETIK

Patienten mit stark reduziertem oder nicht mehr erhaltungswür-

digem Zahnbestand sowie zahnlose Patienten fragen immer

häufiger nach einer festsitzenden Versorgung. Diesem Wunsch

kann in vielen Fällen mit dem sogenannten SmartFix-Konzept

entsprochen werden. Jedoch erweist sich in einem atrophierten

Oberkiefer besonders bei reduzierter apikaler Basis die Positio-

nierung der Implantate in der Front unter prothetischen Aspek-

ten oftmals als schwierig. Mesial und distal sowie teilweise

vestibulär unterschiedlich ausgerichtete Implantate mit bukkal

oder inzisal liegenden Austrittsöffnungen der Schraubkanäle

erschweren die prothetische Lösung. Mit angulierten Schrau-

benzugängen – Angulated Screw Access (ASA) – lassen sich

jedoch solche Probleme weitgehend lösen.

Angulierte Schraubenzugänge beiImplantat-SuprastrukturenDr. Steffen Kistler, Stephan Adler, Dr. Frank Kistler, Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer

40 Implantologie Journal 4 | 2015

Literatur

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Aufgrund der spongiösen Konsistenzdes Oberkieferknochens sowie einer Inaktivitätsatrophie beim zahnlosen14

beziehungsweise einer vertikalen Kiefer-kammatrophie beim parodontal vorge-schädigten Patienten oder bei einerdeutlich ausgeprägten reduzierten api-kalen Basis ist die gewünschte prothe-tisch ausgerichtete Positionierung derImplantate in der Oberkieferfront jedochlimitiert.10 Das erfordert chirurgisch not-

wendige Angulationen der Implantateauch im ästhetisch relevanten Front-zahnbereich. In direkter Verlängerungder Implantatachse bukkal oder vestibu-lär austretende Schraubkanäle wirkensich aber auf die Gestaltungsmöglich-keiten der Restauration aus. Die als Lösung infrage kommenden individuel-len, abgewinkelten Abutments führen zu einer meist unerwünschten Kosten -steigerung. Konfektionierte abgewinkelte

Abutments wiederum haben den Nach-teil, dass sie einen erhöhten Platzbedarferfordern. Zudem weist ihre labialeSchulter eine Länge von drei Millimeternund mehr auf. Da die Gingiva im atro-phierten Oberkiefer dafür jedoch meistkein hinreichendes Volumen mehr auf-weist, kann der sichtbare Übergang vomImplantat zur Suprastruktur (Titanknie)die Frontzahnästhetik empfindlich stö-ren.8 Die Implantatschulter mit einemKompositschild zu versehen, ist aus hygienischen Gründen nicht vertretbar.Um daher in der Oberkieferfront prothe-tisch ungünstig positionierte Implantatefunktional und ästhetisch versorgen zukönnen sowie eine einheitliche Ein-schubrichtung für die Versorgung zuschaffen, musste bisher letztendlichdoch auf entsprechend angulierte, indi-viduelle oder konfektionierte Abutmentszurückgegriffen und die Suprakonstruk-tion im anterioren Bereich semiperma-nent zementiert werden (Abb. 1).

Alternative durch anguliertenSchraubenzugang

Einen Ausweg aus diesem prothetischen„Dilemma“ bieten angulierte Schrau-benzugänge mit einem frei definierba-ren Neigungswinkel von bis zu 30 Grad,

ANWENDERBERICHT | PROTHETIK

42 Implantologie Journal 4 | 2015

Abb. 1: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation von sechs XiVE-Implantaten mit unterschiedlicher Ausrichtung der Implantate in der Front. –Abb. 2a und b: Ungünstige Lage der Austrittsöffnungen aufgrund divergierender Implantatachsen. – Abb. 2c und d: Planung der nach palatinal verlagertenAustrittsöffnungen der Schraubkanäle mit gradgenauer Angabe der Neigungswinkel (ATLANTIS ISUS Scan- und Designcenter).

Abb. 3a und b: Gemäß der Planung gefrästes Titan-Brückengerüst mit angulierten Schraubenzugängen für XiVE-MP-Aufbauten. – Abb. 4: Detailaufnahmen der a) präzise und b) winkelgradgenau ausgefrästen Schraubenzugänge.

Abb. 1

Abb. 2b Abb. 2c Abb. 2d

Abb. 2a

Abb. 3a

Abb. 4a Abb. 4b

Abb. 3b

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PROTHETIK | ANWENDERBERICHT

Implantologie Journal 4 | 2015 43

wie sie seit letztem Jahr für Brückenkon-struktionen aus Titan und Kobalt-Chromvon ATLANTIS ISUS angefertigt werdenkönnen. Mit diesem Konstruktions- undFräsverfahren ist es möglich, vor allemauch vestibulär angulierte Implantate inder Oberkieferfront mit geraden Abut-ments zu versehen oder die Austrittsöff-nungen in ästhetisch nicht relevante Bereiche nach palatinal zu verlagern.Disparallelitäten und Neigungswinkelzwingen Zahnarzt und Zahntechnikernicht mehr zu Kompromissen. Ästheti-sche Defizite – sichtbares Titanknie beinicht ausreichend dimensionierter Gin-giva oder Farbdifferenzen auf den Ves-tibularflächen von Frontzahnkronen auf-grund labial verschlossener Schraub -kanäle – werden vermieden (Abb. 2–5).Der im Verhältnis zur Ausrichtung derProthetikschraube schräg verlaufendeSchraubenzugang erfordert einen spe-ziellen Schraubendreher. Sein kugel -förmiger, sechszackiger Torxkopf ge-währleistet auch bei stärkerem Nei-gungswinkel eine sichere Führung undein exaktes Fassen der Prothetik-schraube mit dem entsprechenden Innenrund (Abb. 6 und 7).Voraussetzung für die hochpräzise Fer-tigung einer Implantatbrücke mit schräggefrästen Schraubenzugängen ist aufHerstellerseite eine entsprechend mo-derne CAD/CAM-technologische Aus-stattung15, wie sie im Fräszentrum vor-gehalten wird.1 In der Praxis der Autorenwird daher auch seit mehr als sechs Jah-ren in Fällen von CAD/CAM-gefrästenSuprastrukturen eng mit dem Fräszen-trum zusammengearbeitet.9

Der Workflow

Entscheidend für einen effektiven wieeffizienten Behandlungsablauf ist dieenge und kooperative Zusammenarbeitzwischen Zahnarzt und Zahntechniker inForm eines Backward Planning. Auf -bauend auf einer DVT-Aufnahme für die Diagnostik erfolgen die chirurgische undprothetische Planung sowie die Anferti-gung einer Röntgen- und OP-Schabloneauf Grundlage einer ersten Aufstellungund Festlegung auf den Behandlungs-umfang.15 Nach Insertion der Implantateist das Hauptkriterium die exakte

Abb. 5a und b: Entgegen der Neigung der Implantatachsen nach palatinal verlagerte Schraubkanäle. –Abb. 6a bis c: Neuer Schraubendreher mit kugelförmigem Torxkopf und entsprechender Prothetik-schraube zur abgewinkelten Verschraubung. – Abb. 7a und b: Einfaches Handling und sichere Führungdes Schraubendrehers auch bei starker Neigung. – Abb. 8: Offene Abformung mit individuellem Löffelzur präzisen Übertragung der Implantatposition und -ausrichtung (Röntgenkontrollaufnahme). –Abb. 9a und b: Spannungsfreier Sitz des gefrästen Titangerüsts bei der Einprobe am Patienten. –Abb. 9c: Der Verlauf der angulierten Schraubenzugänge ist im Röntgenkontrollbild gut erkennbar.

Abb. 5a Abb. 5b

Abb. 6cAbb. 6bAbb. 6a

Abb. 7a

Abb. 8

Abb. 9b Abb. 9c

Abb. 9a

Abb. 7b

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Übertragung der Positionen und dieAusrichtung der Implantate, um diepassgenaue Winkelung der Schrauben-zugänge umsetzen zu können. Hierzuwird die Situation in offener Abformungmit einem individuellen Löffel erfasst.Die Position der Implantatanaloge aufdem Modell wird mit einem intraoralverblockten Übertragungsschlüssel kon-trolliert. Um im weiteren Verlauf jeglicheVerzugsrisiken auszuschließen, kann derÜbertragungsschlüssel anschließend inMetall gegossen und darüber die Biss-

nahme genommen werden. Hat derZahntechniker die Aufbauten in der not-wendigen Höhe ausgewählt, werdenmit der Wachsaufstellung Ästhetik, Phonetik und intermaxilläre Distanz finalkontrolliert. Im Scan- und Design-Centerwird dann anhand dieser Unterlagendas auf Abutmentniveau verschraubbareBrückengerüst digital konstruiert. Istvom zahntechnischen Labor in Abspra-che mit dem Prothetiker der Design -vorschlag korrigiert beziehungsweisefreigegeben, wird im Fräszentrum das

Gerüst aus dem vorgegebenen Material -block präzisionsgefräst. Noch unver-blendet wird das Gerüst intraoral aufseinen spannungsfreien Sitz und seinekorrekte Bisslage hin kontrolliert (Abb. 8 und 9).Die Weiterverarbeitung im zahntechni-schen Labor erfolgt in den gewohntenSchritten unter Verwendung eines Sili-konschlüssels der vorhandenen Aufstel-lung. Moderne Verblendkomposite sindweitgehend verfärbungs- und plaque -resistent.14 Mit ihnen lassen sich einesehr harmonische Rot-Weiß-Ästhetikund funktionell stabile Ergebnisse erzie-len, was dem Patienten die Hygiene er-leichtert. Als effiziente Alternative für diezahnfarbenen Anteile können Verblend-schalen verwendet werden. Die Putz -kanäle sollten möglichst oberhalb derLachlinie zu liegen kommen. Die angu-lierten Schraubenzugänge behindern diegewohnten Arbeitsschritte in keinerWeise (Abb. 10–12).Neu im Ablauf ist lediglich, dass für die„abgewinkelte“ intraorale Verschrau-bung, der beschriebene spezielle Schrau-bendreher mit seinem kugelförmigenTorxkopf und die Prothetikschraubenmit dem entsprechenden Schraubenkopfverwendet werden müssen. Die Autorenhaben gute Erfahrungen damit ge-macht, die Schraubenzugänge zunächstnur temporär, zum Beispiel mit Teflon-band, zu verschließen. So kann der Patient seine neue und für ihn noch un-gewohnte Versorgung erst einmal Probetragen, und das neuromuskuläre Systemhat Zeit, die neue Situation zu adap -tieren. Zudem lässt sich dadurch die Restauration für eine zwischenzeitlicheventuell notwendig gewordene Unter-fütterung oder funktionelle Remontageeinfacher abnehmen. Der definitive Verschluss der Schraubenzugänge er-folgt mit Kompositmaterial.

Diskussion

Das hier vorgestellte Konzept ist einzeitgemäßes, patientenorientiertes The-rapiekonzept. Eine definitive Versorgungals verschraubte Konstruktion auf einerreduzierten Implantatanzahl bietet –neben des weitgehend minimalinvasi-ven Eingriffs ohne Augmentation – bis-

ANWENDERBERICHT | PROTHETIK

44 Implantologie Journal 4 | 2015

Abb. 10: Zur Polymerisation der Verblendschalen vorbereitetes Gerüst, ausgerichtet am Vorwall der Aufstellung; a)Schraubkanäle mit Wachs verschlossen, b) polymerisierte Verblendschalen und c) mit Komposit ohne Schwierigkeitendurch die angulierten Schraubenzugänge finalisiert. – Abb. 11a: Nach wie vor gut zugängliche Austrittsöffnungen nachfinaler Verblendung (Frontzahnbereich). – Abb. 11b: Einfacher Zugang im Seitenzahnbereich. – Abb. 12: Final fertig-gestellte Restauration mit anterior palatinaler und posterior okklusaler Verschraubung; a) vestibuläre Ansicht, b) pa-latinale Ansicht, c) basale Ansicht.

Abb. 10a Abb. 10b

Abb. 10c Abb. 11a

Abb. 12aAbb. 11b

Abb. 12b Abb. 12c

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her schon den Vorteil des einfacherenHandlings und der leichten und sicherenVerankerung der Restauration. Sie istzudem patientenfreundlich insofern, alsbei Bedarf eine Nachbearbeitung raschund ohne großen Aufwand erfolgenkann.14 Bei eventuell notwendig wer-denden Adaptionen kann die Versor-gung in der Regel ohne Beschädigungabgenommen werden. Dank der neuenMöglichkeit angulierter Schraubenzu -gänge bei den hier verwendeten Im-plantat-Suprastrukturen werden Zahn-

arzt und Zahntechniker nicht mehr zuästhetischen und funktionalen Kom -promissen gezwungen, die vielfach in Disparallelitäten und unterschiedlichenNeigungswinkeln der Implantate be-gründet liegen. Die Implantate könnenvielmehr gemäß der vorliegenden Ana-tomie der Kiefer und der Morphologieder Alveolarfortsätze inseriert werden.Aufwendige Augmentationen, die inihrem ästhetischen Endergebnis nichtimmer seriös vorhersagbar sind, könnenvermieden werden. Voraussetzung aller-

dings sind mit extrem hoher Passgenau-igkeit aus Titan oder Kobalt-Chrom ge-fräste Strukturen, wie sie erst dankhochmoderner CAD/CAM-Technik mög-lich geworden sind.2

Hervorzuheben ist auch, dass im Ver-gleich zu Systemen anderer Anbieter, ATLANTIS ISUS mit seinem maximalmöglichen Neigungswinkel von 30 Graddem Behandlerteam einen deutlich größeren Spielraum und mehr Flexibili-tät in der Konstruktion bietet. Das not-wendige Instrumentarium ist über-schaubar. Der spezielle Schraubendreherliegt gut in der Hand und die spezifi-schen Prothetikschrauben lassen sich sicher und fest anziehen. Der Behand-lungsablauf wird effektiver und durchdie Zeitersparnis und die Kostenmini-mierung auch effizienter.Alles in allem dürfte sich die bisherigeBereitschaft der Patienten zum implan-tatchirugischen Eingriff nach dem hiervorgestellten Konzept durch die ästhe-tische Optimierung aufgrund der angu-lierten Schraubenzugänge noch weitersteigern. Der Patient hat bereits Weiter-empfehlungen ausgesprochen.

PROTHETIK | ANWENDERBERICHT

Implantologie Journal 4 | 2015 45

Dr. Steffen Kistler, Stephan Adler, Dr. Frank Kistler, Priv.-Doz. Dr. Jörg NeugebauerPraxisklinik für Zahnheilkunde

Landsberg am Lech

www.implantate-landsberg.de

Kont

akt

Dr. Steffen Kistler[Infos zum Autor]

Stephan Adler[Infos zum Autor]

Dr. Frank Kistler[Infos zum Autor]

Dr. Jörg Neugebauer[Infos zum Autor]

Abb. 13a bis c: Final fertiggestellte Restauration mit anterior palatinaler und posterior okklusaler Ver-schraubung.

Abb. 13a

Abb. 13b

Abb. 13c