Anmelde-Formular zur Tagesbetreuung im TPM · 2019. 4. 15. · Anmelde-Formular zur Tagesbetreuung...

Anmelde-Formular zur Tagesbetreuung im TPM Hiermit melde ich mein Kind/meinen Betreuten Geburtsdatum: Telefonnummer: Name: Straße/Wohnort: verbindlich für folgende Tage im Treffpunkt Mensch (TPM) an: Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: * *) Sa/So: Bei eigener Anreise bitte beachten: Bring- und Abholzeiten 9 00 – 9 30 und 16 30 - 17 30 . Abgerechnet werden soll über SGB XI: (bitte unbedingt angeben) Urlaubs- und Verhinderungspflege (§ 39) Voraussetzung: Antrag ist gestellt. Entlastungsbetrag (§ 45) Voraussetzung: Abtretungserklärung liegt vor. Ort, Datum Unterschrift Anmeldung vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück an: [email protected] FAX 06021-306824 Lebenshilfe Aschaffenburg, PF 110249, 63718 Aschaffenburg telefonische / mündliche Anmeldung NICHT möglich!! Die Anmeldung ist erst gültig, wenn Sie von uns eine schriftliche Bestätigung erhalten. Voraussetzungen geprüft / Anmeldung akzeptiert ___________________________________________________ Datum Unterschrift Mitarbeiter LH intern Individuell Gruppe

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Anmelde-Formular zur Tagesbetreuung im TPM

Hiermit melde ich mein Kind/meinen Betreuten

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Name:

Straße/Wohnort:

verbindlich für folgende Tage im Treffpunkt Mensch (TPM) an:

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

Datum: Uhrzeit: bis Anfahrt durch: *

*) Sa/So: Bei eigener Anreise bitte beachten: Bring- und Abholzeiten 900 – 930 und 1630 - 1730.

Abgerechnet werden soll über SGB XI: (bitte unbedingt angeben)

Urlaubs- und Verhinderungspflege (§ 39) Voraussetzung: Antrag ist gestellt.

Entlastungsbetrag (§ 45) Voraussetzung: Abtretungserklärung liegt vor.

Ort, Datum Unterschrift

Anmeldung vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück an:

[email protected]

FAX 06021-306824

Lebenshilfe Aschaffenburg, PF 110249, 63718 Aschaffenburg

telefonische / mündliche Anmeldung NICHT möglich!!

Die Anmeldung ist erst gültig, wenn Sie von uns eineschriftliche Bestätigung erhalten.

Voraussetzungen geprüft / Anmeldung akzeptiert ___________________________________________________

Datum Unterschrift Mitarbeiter LH

intern Individuell

Gruppe

Vor- und Nachname: Straße / Wohnort: Geburtsdatum: Telefonnummer: Check Box7: OffText7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Text1: Text3: Text4: Text6: Text5: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Text23: Text24: Check Box1: OffText2: Text25: