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SORBONNE UNIVERSITE

FACULTE DE MEDECINE SORBONNE UNIVERSITE

ANNEE 2018 THESE N°2018SORUM094

PRESENTEE POUR LE DIPLÔME DE DOCTEUR EN

MEDECINE

Diplôme d’Etat

SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

PAR MADAME BAREA Claire

NE(E) LE 02 juin 1987 a SAINT-JEAN DE BRAYE (45)

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20 DECEMBRE 2018

MALTRAITANCES DES PERSONNES ÂGEES AU DOMICILE : OBSTACLES AU

SIGNALEMENT EN SOINS PRIMAIRES

DIRECTEUR DE THESE : Dr LAZIMI Gilles

PRESIDENT DE THESE : Pr CORNET Philippe

2

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur CORNET Philippe

Merci de m’avoir fait l’honneur de présider cette thèse, je vous témoigne ma profonde

reconnaissance et considération.

A mon directeur de Thèse, Monsieur le Docteur LAZIMI Gilles

Vous avez accepté de m’accompagner tout au long de ce travail. Merci pour vos conseils

avisés, votre disponibilité et votre gentillesse.

Recevez ma sincère gratitude.

A Madame le Docteur PARIEL Sylvie

Merci de nous avoir apporté votre expertise gérontologique.

Vous avez accepté de juger ce travail et de siéger a ce jury.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur MIRAMONT Vincent

Vous avez accepté de juger ce travail et de siéger a ce jury

Soyez assuré de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements.

A tous les médecins ayant participé a cette étude, merci pour votre disponibilité. Sans votre

participation, ce travail n’aurait pas pu aboutir.

Au Docteur LEPRESLE Elizabeth, pour votre gentillesse et votre expertise au sein d’ALMA

Paris.

Aux Docteur LACROZE et ROUET, qui m’ont transmis leur goût d’une médecine humaine et

engagée au cours de mon internat.

Merci a ma famille, tout particulièrement ma grand-mère, pour m’avoir soutenu durant toutes

ces années.

3

Merci a Chloé, sans toi, je n’aurai jamais imaginé réaliser ce travail de recherche.

Merci a mes ami/es, vous m’avez toujours poussé a continuer et persévérer malgré les

obstacles

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE

4 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON

5 AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE

14 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

15 ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

16 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie² PITIE-SALPETRIERE

17 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

18 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

19 AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

20 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU

21 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

22 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

23 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

24 BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON

25 BARBAUD Annick Dermatologie TENON

26 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

27 BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

28 BAULAC Surnombre Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

29 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

30 BAZOT Marc Radiologie TENON

31 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE

32 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE

33 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

34 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE

35 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE

36 BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

37 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU

38 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

39 BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE

40 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

41 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

42 BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE

43 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

44 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

5

45 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

46 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON

47 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

48 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

49 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

50 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

51 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

52 CALMUS Yvon Bio Cellulaire/Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

53 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE

54 CAPRON Surnombre Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

55 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU

56 CARETTE Marie-France Radiologie TENON

57 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

58 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

59 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

60 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE

61 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

62 CHABBERT BUFFET Nathalie Endocrinologie TENON

63 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

64 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE

65 CHASTRE Surnombre Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE

66 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie SAINT ANTOINE

67 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE

68 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

69 CHIRAS Surnombre Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

70 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE

71 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

72 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE

73 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

74 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE

75 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE

76 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE

77 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

78 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

79 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

80 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

81 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

82 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

83 CORVOL Henriette Pédiatrie TROUSSEAU

84 CORVOL Jean-Christophe Neurologie PITIE SALPETRIERE

85 COSNES Surnombre Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE

86 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU

87 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON

88 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

89 DAUTZENBERG Surnombre Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE

90 DAVI Frédéric Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

91 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

92 DELHOMMEAU François Hématologie biologique SAINT ANTOINE

93 DEMOULE Alexandre Pneumologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

94 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE

95 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE

96 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

6

97 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU

98 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

99 DRAY Xavier Gastroentérologie SAINT ANTOINE

100 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

101 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU

102 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

103 DUPONT DUFRESNE Sophie Anatomie/ Neurologie PITIE SALPETRIERE

104 DURR Alexandra Génétique PITIE SALPETRIERE

105 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE

106 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

107 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON

108 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

109 FAIN Olivier Médecine interne SAINT ANTOINE

110 FARTOUKH Muriel Pneumologie/Réanimation TENON

111 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

112 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

113 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

114 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

115 FITOUSSI Franck Chirurgie infantile TROUSSEAU

116 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

117 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE

118 FOIX L'HELIAS Laurence Pédiatrie TROUSSEAU

119 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE

120 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

121 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

122 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE

123 FRANCES Surnombre Camille Dermatologie TENON

124 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

125 GALANAUD Damien Radiologie et imagerie médicale PITIE-SALPETRIERE

126 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU

127 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

128 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

129 GLIGOROV Joseph Oncologie TENON

130 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE

131 GOSSEC Laure Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

132 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE

133 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

134 GRENIER Surnombre Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE

135 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU

136 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE

137 HARTEMANN Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

138 HAROCHE Julien Médecine interne PITIE SALPETRIERE

139 HATEM Stéphane Département de Cardiologie PITIE SALPETRIERE

140 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE

141 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie TENON

142 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

143 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE

144 HERSON Surnombre Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

145 HERTIG Alexandre Néphrologie TENON

146 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE

147 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON

148 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

7

149 HULOT Jean Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

150 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE

151 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

152 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE

153 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

154 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

155 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

156 KALAMARIDES Michel Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

157 KAROUI Medhi Chirurgie digestive PITIE SALPETRIERE

158 KAS Aurélie Biophysique/Médecine nucléaire PITIE SALPETRIERE

159 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

160 KAYEM Gilles Gynécologie-Obstétrique TROUSSEAU

161 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE

162 KOMAJDA Surnombre Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

163 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

164 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

165 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

166 LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

167 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

168 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

169 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

170 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU

171 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

172 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

173 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

174 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE

175 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

176 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

177 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE

178 LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale SAINT ANTOINE

179 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique SAINT ANTOINE

180 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

181 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

182 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

183 LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE

184 LETAVERNIER Emmanuel Physiologie TENON

185 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

186 LEVY Rachel Histologie et Cytologie TENON

187 LEVY Richard Neurologie PITIE SALPETRIERE

188 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

189 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE

190 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

191 LUYT Charles Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

192 MAINGON Philippe Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

193 MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie PITIE SALPETRIERE

194 MARIANI Surnombre Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX

195 MARTEAU Philippe Gastroentérologie SAINT ANTOINE

196 MASQUELET Alain Charles Chirurgie Orthopédique SAINT ANTOINE

197 MAURY Eric Réanimation médicale SAINT ANTOINE

198 MAZERON Surnombre Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

199 MAZIER Surnombre Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE

200 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

8

201 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

202 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

203 MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

204 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU

205 MOHTY Mohamad Hématologie clinique SAINT ANTOINE

206 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE

207 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON

208 MOZER Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

209 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE

210 NAVARRO Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE

211 NETCHINE Irène Physiologie TROUSSEAU

212 NGUYEN KHAC Florence Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

213 NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

214 NIZARD Jacky Gynécologie – Obstétrique PITIE SALPETRIERE

215 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

216 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

217 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

218 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

219 PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des urgences SAINT ANTOINE

220 PAUTAS Eric Gériatrie Charles FOIX

221 PAYE François Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

222 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE

223 PERIE Sophie ORL TENON

224 PETIT Arnaud Pédiatrie TROUSSEAU

225 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON

226 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

227 POIROT Catherine Cytologie et Histologie

228 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

229 POYNARD Surnombre Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

230 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

231 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

232 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

233 RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

234 RAY Patrick Réanimation/Médecine Urgence TENON

235 REDHEUIL Alban Radioloie PITIE SALPETRIERE

236 RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE

237 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD

238 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE

239 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU

240 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON

241 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

242 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

243 ROUGER Philippe Hématologie INTS

244 ROUPRET Morgan Urologie PITIE SALPETRIERE

245 ROZE Emmanuel Neurologie PITIE SALPETRIERE

246 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20

247 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

248 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

249 SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

250 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

251 SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire PITIE SALPETRIERE

252 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

9

253 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE

254 SELLAM Jérémie Rhumatologie SAINT ANTOINE

255 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES

256 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

257 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE

258 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

259 SOKOL Harry Gastroentérologie SAINT ANTOINE

260 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE

261 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE

262 STANKOFF Bruno Neurologie SAINT ANTOINE

263 STEICHEN Olivier Urgences médico chirurgicales TENON

264 STERKERS Olivier ORL PITIE SALPETRIERE

265 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE

266 SVRCEK Magali Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

267 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

268 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

269 THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

270 THOMAS Surnombre Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE

271 THOMASSIN-NAGGARA Isabelle Radiologie TENON

272 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD

273 TIRET Surnombre Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

274 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

275 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU

276 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

277 TRAXER Olivier Urologie TENON

278 TRESALLET Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

279 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

280 TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale PITIE SALPETRIERE

281 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

282 UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie PITIE SALPETRIERE

283 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

284 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

285 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

286 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE

287 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

288 WALTI Hervé Pédiatrie / Néo natalité TROUSSEAU

289 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

290 WISLEZ

MEDECINE GENERALE

Marie Pneumologie TENON

MAGNIER Anne Marie

CORNET (surnombre) Philippe

10

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 1 ALLENBACH Stagiaire Yves Médecine interne PITIE SALPE-

TRIERE 2 AMIEL Corinne Virologie TENON 3 ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPE-

TRIERE 4 ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON 5 AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPE-

TRIERE 6 BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPE-

TRIERE 7 BACHY Stagiaire Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU 8 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE 9 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPE-

TRIERE 10 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPE-

TRIERE 11 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPE-

TRIERE 12 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPE-

TRIERE 13 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPE-

TRIERE 14 BIELLE Stagiaire Franck Anatomie pathologique PITIE SALPE-

TRIERE 15 BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE 16 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE 17 BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU 18 BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON 19 BOUHERAOUA Stagiaire Nacim Ophtalmologie 15/20 20 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU 21 BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPE-

TRIERE 22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPE-

TRIERE 23 BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU 24 BRISSOT Stagiaire Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE 25 BUOB David Anatomie pathologique TENON 26 BURREL Sonia Virologie PITIE SALPE-

TRIERE 27 CANLORBE Stagiaire Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPE-

TRIERE 28 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 29 CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPE-

TRIERE 30 CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU 31 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPE-

TRIERE 32 CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPE-

TRIERE 33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON 34 CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPE-

TRIERE 35 COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPE-

TRIERE 36 COULET Florence Génétique PITIE SALPE-

TRIERE 37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPE-

11

TRIERE 38 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPE-

TRIERE 39 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 40 DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPE-

TRIERE 41 DUPONT Stagiaire Charlotte Biologie de la reproduction TENON 42 ECKERT Stagiaire Catherine Virologie SAINT ANTOINE 43 ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20 44 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU 45 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON 46 FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPE-

TRIERE 47 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE 48 FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPE-

TRIERE 49 GANDJBAKHCH Stagiaire Estelle Cardiologie PITIE SALPE-

TRIERE 50 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE 51 GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON 52 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPE-

TRIERE 53 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPE-

TRIERE 54 GEORGIN LAVIALLE Sophie Médecine interne TENON 55 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON 56 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPE-

TRIERE 57 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE 58 GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie PITIE SALPE-

TRIERE 59 GUITARD Juliette Parasitologie SAINT ANTOINE 60 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPE-

TRIERE 61 HUBERFELD Gilles Physiologie PITIE SALPE-

TRIERE 62 HYON Capucine Histologie Embryologie TROUSSEAU 63 ID BAIH Ahmed Neurologie PITIE SALPE-

TRIERE 64 IRTAN Sabine Chirurgie infantile TROUSSEAU 65 JERU Isabelle Génétique SAINT ANTOINE 66 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE 67 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE 68 KARACHI AGID Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE 69 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire TENON 70 KINUGAWA-BOURRON Kiyoka Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 71 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE 72 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPE-

TRIERE 73 LAFUENTE Carmelo Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 74 LAMAZIERE Antonin Biochimie SAINT ANTOINE 75 LAMBERT-NICLOT Stagiaire Sidonie Bactériologie SAINT ANTOINE 76 LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique médi-

cale SAINT ANTOINE

77 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 78 LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie SAINT ANTOINE 79 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPE-

TRIERE 80 LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie PITIE SALPE-

TRIERE 81 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPE-

TRIERE 82 LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique PITIE SALPE-

12

TRIERE 83 LUSSEY-LEPOUTRE Sta-

giaire Charlotte Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPE-

TRIERE 84 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPE-

TRIERE 85 MEKINIAN Arsène Médecine interne SAINT ANTOINE 86 MESNARD Laurent Néphrologie TENON 87 MOCHEL Fanny Génétique PITIE SALPE-

TRIERE 88 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20 89 MORAND Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 90 MORENO-SABATER Alicia Parasitologie SAINT ANTOINE 91 NAVA Stagiaire Caroline Génétique PITIE SALPE-

TRIERE 92 NGUYEN Stagiaire Yann O.R.L. PITIE SALPE-

TRIERE 93 PEYRE Matthieu Neurochirurgie PITIE SALPE-

TRIERE 94 PLU Isabelle Médecine légale PITIE SALPE-

TRIERE 95 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique PITIE SALPE-

TRIERE 96 POURCHER Valérie Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPE-

TRIERE 97 QUESNEL Christophe Anesthésiologie TENON 98 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire PITIE SALPE-

TRIERE 99 REDOLFI Stefania Pneumologie PITIE SALPE-

TRIERE 100 RENARD-PENNA Stagiaire Raphaële Radiologie et imagerie médicale TENON 101 ROOS-WEIL Sta-

giaire Damien Hématologie clinique PITIE SALPE-

TRIERE 102 ROSENBAUM Stagiaire David Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPE-

TRIERE 103 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPE-

TRIERE 104 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPE-

TRIERE 105 ROSSO Charlotte Urgences cérébro vasculaires PITIE SALPE-

TRIERE 106 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPE-

TRIERE 107 SAADOUN David Médecine interne PITIE-

SALPETRIERE 108 SCHMIDT Stagiaire Mathieu Réanimation médicale PITIE SALPE-

TRIERE 109 SCHNURIGER Aurélie Bactériologie-Virologie TROUSSEAU 110 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique TENON 111 SERVAIS Laurent Chirurgie orthopédique pédiatrie TROUSSEAU 112 SILVAIN Johanne Département de Cardiologie PITIE-

SALPETRIERE 113 SORIA Angèle Dermatologie/Allergologie TENON 114 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPE-

TRIERE 115 SOUSSAN Patrick Virologie TENON 116 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 117 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques/ informatique médi-

cale PITIE SALPE-TRIERE

118 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPE-TRIERE

119 TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPE-TRIERE

120 TOUITOU Valérie Ophtalmologie PITIE SALPE-TRIERE

121 TOURRET Jérôme Néphrologie PITIE SALPE-

13

TRIERE 122 VATIER Camille Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 123 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU 124 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPE-

TRIERE 125 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON 126 WAGNER Stagiaire Mathilde Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPE-

TRIERE 127 YORDANOV Stagiaire

MEDECINE GENERALE

Youri Thérapeutique/Médecine d'urgences TENON

IBANEZ Gladys

14

Liste des enseignants du Département de Médecine générale de

Sorbonne Université

Pr Alain LORENZO : Professeur Universitaire de médecine Générale,

Directeur du Département

Pr Philippe CORNET : Professeur Universitaire émérite de médecine Générale

Dr Gladys IBANEZ : Maître de Conférences Universitaire de médecine

générale, directrice adjointe du Département

Dr Jean-Sébastien CADWALLADER : Maître de Conférences Universitaire

de médecine générale

Dr Gilles LAZIMI : Professeur associé de médecine générale

Dr André SOARES : Maître de Conférences associé de médecine générale

Dr Julie CHASTANG : Maître de Conférences associée de médecine générale

Dr Vincent MIRAMONT : Maître de Conférences associé de médecine

générale

Dr Sarah ROBERT : Assistante Universitaire de médecine générale

Dr Magali STEINECKER : Chef de Clinique de médecine générale

Dr Bertrand COUTANCEAU : Chef de Clinique de médecine générale

Dr Mariela SKENDI : Chef de Clinique de médecine générale

Dr Emna ZARRAD : Assistante Universitaire de médecine générale

Dr Amar KAPASSI : Assistant Universitaire de médecine générale

Dr Barbara CHAVANNES : Assistante Universitaire de médecine générale

Dr Annie DE OLIVIERA : Assistante Universitaire de médecine générale

15

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers

condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je

jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’Exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à

l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon

travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne

verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui

me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les

mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant

envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction

que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent

leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois

couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

16

Table des matières

REMERCIEMENTS .................................................................................................................. 2

SERMENT D’HIPPOCRATE .................................................................................................. 15

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................. 20

INTRODUCTION .................................................................................................................... 22

I. PREMIERE PARTIE : Maltraitances des personnes âgées au domicile .......................... 24

1. DEFINITIONS ............................................................................................................. 24

1.1 La personne « âgée » .............................................................................................. 24

1.2 Les maltraitances ................................................................................................... 25

2. HISTORIQUE .............................................................................................................. 27

3. TYPOLOGIE DES MALTRAITANCES ..................................................................... 29

4. LES CHIFFRES DE LA MALTRAITANCE AU DOMICILE .................................... 35

4.1 Une ampleur difficile a mesurer ............................................................................. 35

4.2 A l'échelle mondiale ............................................................................................... 36

4.3 A l'échelle européenne ........................................................................................... 38

4.4 En France ............................................................................................................... 39

5. CARACTERISTIQUES DE LA MALTRAITANCE CHEZ LE SUJET AGE ............ 42

5.1 Le domicile propice aux violences ........................................................................ 42

5.2 Qui sont les auteurs de maltraitances ? .................................................................. 42

5.3 Les mécanismes de la maltraitance ........................................................................ 43

5.3.1 Le « modèle écologique » .................................................................................. 43

5.3.2 Facteurs de risque de maltraitance ..................................................................... 45

a) Facteurs de risques individuels .................................................................................... 45

b) Facteurs de risques relationnels .................................................................................... 50

c) Facteurs de risque communautaires ............................................................................. 52

d) Facteurs de risque sociétaux ......................................................................................... 53

5.3.3 Des facteurs protecteurs ? .................................................................................. 54

6. CONSEQUENCES SUR LA SANTE DES PERSONNES AGEES ........................... 55

6.1 Répercussions physiques ....................................................................................... 55

6.2 Répercussions psychologiques ............................................................................... 57

6.3 Facteur de mortalité et d'hospitalisation ................................................................ 58

7. STRATEGIES DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LA MALTRAITANCE

ET PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE EN FRANCE ............................................ 59

7.1 Le réseau ALMA .................................................................................................... 59

7.2 La Fédération 3977 contre la maltraitance ............................................................. 61

7.3 Le Comité National de vigilance et de lutte contre la maltraitance ....................... 62

7.4 L'aide aux aidants ................................................................................................... 63

17

7.4.1 Les structures d'accueil temporaire pour personnes âgées ................................. 63

7.4.2 Le droit au répit .................................................................................................. 64

7.4.3 La formation des aidants .................................................................................... 66

7.4.4 Le soutien psychologique des aidants ................................................................ 66

7.4.5 Les groupes de soutien ....................................................................................... 66

7.4.6 Les plateformes d’accompagnement et de répit ................................................. 66

7.5 La réforme de la protection juridique des majeurs vulnérables ............................. 68

7.6 Promotion de la culture de bientraitance ............................................................... 69

7.6.1 L’opération pouponnière .................................................................................... 69

7.6.2 Origines de la bientraitance ................................................................................ 70

7.6.3 L’Agence Nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et

services sociaux et médico-sociaux (ANESM) ................................................................ 71

7.6.4 Plan de développement de la Bientraitance et renforcement de la lutte contre la

maltraitance ...................................................................................................................... 72

8. QUEL ROLE POUR LE MEDECIN GENERALISTE ? ............................................ 73

8.1 Dépister .................................................................................................................. 73

8.2 Evaluer la situation et protéger .............................................................................. 77

8.2.1 Interrogatoire ...................................................................................................... 78

8.2.2 L’examen physique ............................................................................................ 80

8.2.3 Quelles actions possibles pour le généraliste ? .................................................. 80

8.3 Prévention .............................................................................................................. 84

9. CADRE LEGISLATIF ................................................................................................. 84

9.1 La personne âgée vulnérable .................................................................................. 85

9.1.1 Définition juridique ............................................................................................ 85

9.1.2 Définition médico-psycho-sociale ...................................................................... 85

9.2 Le code pénal ......................................................................................................... 88

9.2.1 Les violences physiques ..................................................................................... 88

9.2.2 Les violences sexuelles ...................................................................................... 89

9.2.3 L’abus de faiblesse ............................................................................................. 90

9.2.4 L’abandon ........................................................................................................... 91

9.3 Le code civil ........................................................................................................... 91

II. DEUXIÈME PARTIE : Le signalement par le médecin généraliste ................................ 93

1. DEFINITIONS ................................................................................................................. 93

1.1 Sens commun ......................................................................................................... 93

1.2 Sens juridique ......................................................................................................... 93

2. TYPOLOGIE DES SIGNALEMENTS ........................................................................... 94

2.1 Un signalement judiciaire ...................................................................................... 94

18

2.2 Un signalement administratif ................................................................................. 94

2.3 Une procédure encore floue ................................................................................... 95

2.4 Le 3977 et le réseau ALMA, alternatives au signalement ? .................................. 96

3. REDACTION D’UN SIGNALEMENT ...................................................................... 99

4. CADRE JURIDIQUE ................................................................................................ 100

4.1 Secret professionnel ............................................................................................. 100

4.2 Le signalement, une dérogation légale au secret ................................................. 103

4.3 L’obligation de porter assistance a une personne en péril ................................... 105

4.4 Synthèse ............................................................................................................... 106

III. TROISIÈME PARTIE : OBJECTIF ET MÉTHODE ................................................ 108

1. OBJECTIF DE L’ETUDE ......................................................................................... 108

2. JUSTIFICATION DE LA QUESTION D’ETUDE ................................................... 108

3. MATERIEL ET MÉTHODE ...................................................................................... 109

3.1 Pourquoi une étude qualitative ? .......................................................................... 109

3.2 Etude de la littérature ........................................................................................... 109

3.3 L’échantillonnage ................................................................................................ 110

3.4 Recueil des données ............................................................................................. 111

3.5 Analyse des données ............................................................................................ 112

IV. QUATRIÈME PARTIE : RESULTATS ...................................................................... 114

1. RECRUTEMENT DES PARTICIPANTS .................................................................. 114

2. CARACTÉRISTIQUES DE L’ECHANTILLON ..................................................... 114

3. DÉROULEMENT DES ENTRETIENS .................................................................... 117

4. ANALYSE DES DONNÉES ..................................................................................... 117

4.1 Un repérage complexe ......................................................................................... 118

4.2 Craintes des répercussions du signalement .......................................................... 130

4.3 Crainte de l’erreur diagnostique ........................................................................... 135

4.4 Méconnaissance de la procédure ......................................................................... 139

4.5 Représentation du signalement par les médecins ................................................. 145

4.6 Organisation des soins primaires ......................................................................... 151

4.7 Subjectivité du médecin généraliste ..................................................................... 154

V. CINQUIÈME PARTIE : DISCUSSION ........................................................................ 162

1. FORCES DE L’ETUDE ............................................................................................. 162

1.1 Des résultats en accord avec la littérature ............................................................ 162

1.2 De nouveaux obstacles mis en évidence .............................................................. 164

1.3 Une méthode de recherche rigoureuse ................................................................. 166

2. FAIBLESSES DE L’ETUDE ..................................................................................... 167

2.1 Méthodologie ....................................................................................................... 167

19

2.2 Interaction informateur/enquêteur ....................................................................... 168

3. QUELLE PRISE EN CHARGE PAR LES GENERALISTES ? ............................... 169

4. COMMENT FACILITER LE SIGNALEMENT ? .................................................... 171

5. OUVERTURES .......................................................................................................... 174

5.1 Le signalement judiciaire, une mesure de protection adaptée ? ........................... 174

5.2 Rôle du médecin généraliste ................................................................................ 174

5.3 Entre protection et respect de l'autonomie ........................................................... 176

5.4 Situations de fin de vie ......................................................................................... 177

5.5 Création d’hébergements d'urgence pour les personnes âgées ............................ 178

CONCLUSION ...................................................................................................................... 179

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 182

ANNEXES ............................................................................................................................. 192

Annexe 1 : Guide d'entretien .................................................................................................. 193

Annexe 2 : Vœu au nom d’un groupe de travail 1- « Sur la maltraitance des personnes âgées »

................................................................................................................................................ 194

Annexe 3 : Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de

dépendance ............................................................................................................................. 195

Annexe 4 : Citation de Michèle Myslinski ............................................................................. 196

Annexe 5 : Exemple d’affiche de la Fédération 3977 ............................................................ 197

Annexe 6 : VASS .................................................................................................................... 198

Annexe 7 : H-S/EAST ............................................................................................................ 199

Annexe 8 : Modèle de signalement pour un majeur vulnérable ............................................. 200

20

LISTE DES ABREVIATIONS

ADL : Activities of daily Living

AFBAH : Association Française pour la Bientraitance des Ainés et Handicapés

AGGIR : Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources

ALMA : Allo Maltraitance des personnes âgées et handicapées

AMA : American Medical Association

ANESM : Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des Etablissements et des

Services sociaux et médico-sociaux

AOA : American Older Act

APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie

ASH : Aide Sociale a l’Hébergement

CCAS : Centre Communal d’Action Sociale

CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination

CNBD : Comité National pour la Bientraitance et les Droits des personnes âgées et

handicapées

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie

CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes

CRIPPAH : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes pour les Personnes âgées et

Handicapées

DDASS : Direction Départementale des Affaires sanitaires et Sociales

DGCS : Direction Générale de la Cohésion Sociale

EASI : Elder Abuse Suspicion Index

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

21

FIAPA : Fédération Internationale des Associations de Personnes Agées

HABEO : Handicap Age Bientraitance Ecoute Orientation

HAS : Haute Autorité de Santé

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et de soins dans le champs

de l’Autonomie

MG : Médecin Généraliste

MMSE : Mini Mental State Examination

NAS : National Academy of Sciences

NRC : National Research Council

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PA : Personne Agée

RESAD : Réunion d’Evaluation de Situations d’Adultes en Difficultés

22

INTRODUCTION

Les maltraitances faites aux personnes âgées constituent une atteinte grave a la dignité

humaine et a l’intégrité de l’individu. Longtemps méconnues, voire tolérées et circonscrites

au cercle intime familial, elles sont aujourd’hui considérées comme un problème de société et

de santé publique, et suscitent l’intérêt de la recherche scientifique et médicale depuis une

vingtaine d’années.

Une méta-analyse internationale, publiée par Yon Y. et Mikton C. en 2017, qui recense des

études de prévalence dans 28 pays différents entre 2002 et 2015, montre qu’il s’agit d’un

phénomène mondial [1], qui risque de s’aggraver dans le temps avec le vieillissement continu

de la population.

En France, la médiatisation de cas de maltraitances dans les institutions hébergeant des

personnes âgées dépendantes a conduit a une certaine prise de conscience par les pouvoirs

publics de l’ampleur de ce fléau. Toutefois, les études montrent que la majorité des

maltraitances se déroule au domicile.

Le médecin généraliste, confronté a des patients de plus en plus âgés, vulnérables et isolés, se

retrouve alors en première ligne face a des situations complexes, impliquant de multiples

acteurs, pour lesquelles il se sent souvent démuni et impuissant. Le Professeur Robert

Hugonot, gérontologue et pionnier de la recherche sur le sujet, remarque d’ailleurs en 2002

devant le Conseil national de l’Ordre que les médecins présentent d’importantes difficultés

pour repérer et signaler les cas de maltraitances rencontrés dans leur pratique.

Dans le cadre de mon activité de remplaçante dans un cabinet libéral, j'ai été personnellement

témoin de quelques situations de maltraitances de personnes âgées, lors de visites a domicile.

23

Ces expériences difficiles m’ont conduit a m’interroger sur les modalités d’action et les aides

que nous pouvons apporter aux victimes, dans le cadre des soins primaires. Parmi les mesures

de protection existantes, le signalement ne semble pas être une priorité pour les généralistes,

qui signalent très peu les cas de maltraitance. Ainsi en 2002, sur les 10000 dossiers traités par

l’association ALMA France, 10 seulement ont fait l’objet d’un signalement par un médecin

généraliste, comme le souligne le Professeur Hugonot lors d’un discours devant le Conseil

National de l’Ordre des médecins. [2]

Nous avons donc décidé de mener une étude afin de comprendre les difficultés et barrières

que peuvent rencontrer les médecins généralistes face aux maltraitances des personnes âgées

qu’ils repèrent, plus particulièrement concernant la procédure de signalement.

Nous présenterons dans une première partie, des données générales concernant les

maltraitances des personnes âgées au domicile, notamment quelques définitions, la prévalence

du phénomène, ses facteurs de risque et ses conséquences sur la santé des aînés, les politiques

publiques de lutte et prévention contre la maltraitance, les possibilités d’action du généraliste

ainsi que le cadre législatif.

Dans une deuxième partie, nous développerons plus particulièrement la procédure de

signalement, ses règles et ses applications puis nous présenterons l’objectif et les méthodes de

l’étude, avant de terminer par la présentation des résultats et une discussion des forces et des

faiblesses de notre enquête.

24

I. PREMIERE PARTIE : Maltraitances des personnes âgées au domicile

1. DEFINITIONS

1.1 La personne « âgée »

Avant de tenter de définir la maltraitance, il est intéressant de s'interroger sur ce que l’on

entend par personne « âgée ». Vouloir catégoriser une population en fonction d’un âge

chronologique paraît illusoire tant le vieillissement se manifeste différemment d’un individu a

l’autre. [3]

En France, le rapport Laroque en 1962, définit pourtant les personnes âgées comme ayant plus

de 65 ans, âge de la retraite a l’époque [3], tout en reconnaissant déja le caractère inadapté de

l’âge chronologique pour aborder la problématique du vieillissement, qui fait intervenir

également des facteurs biologiques, sociaux et environnementaux.

Actuellement, l’INSEE utilise, pour réaliser ses statistiques, une limite d’âge fixée a 65 ans,

tandis que certaines prestations sociales comme l’Allocation Personnalisée d’Autonomie

(APA) sont réservées aux personnes de plus de 60 ans et les services de gériatrie acceptent

uniquement des personnes âgées de 75 ans ou plus.

Alors que l’espérance de vie s’est considérablement allongée depuis les années 60, l’âge de la

retraite passant a 60 ans dans les années 80, les personnes âgées sont devenues plus « jeunes »

comme l’explique le sociologue Bernard Ennuyer [3] : dans les années 60, l’espérance de vie

étant très proche de l’âge de la retraite, les personnes âgées étaient assimilées aux retraités.

Cette équivalence a été maintenue, malgré l’augmentation de l’espérance de vie, d’où des

personnes considérées comme « âgées » dès 60 ans.

Dans la littérature médicale et scientifique toutefois, l'âge de 65 ans est le plus souvent retenu

25

pour définir le sujet « âgé ».

Il n'existe donc pas de définition consensuelle et universelle de la personne âgée.

Par ailleurs, le statut du sujet âgé varie d’une société a une autre, en fonction des

représentations sociales et culturelles. Ainsi, le sociologue Jean Jacques Amyot évoque les

sociétés traditionnelles nomades, dans lesquelles la force physique est fondamentale, où les

périodes de famine conduisent a l’élimination ou le suicide des plus anciens. A l’inverse,

dans certaines sociétés agricoles où la force physique est moins mise en avant, les plus âgés

conservent un rôle important et peuvent poursuivre leur intégration sociale dans le temps. [4]

Dans nos sociétés occidentales, le « vieux » est souvent perçu comme un être affaibli,

constituant un fardeau pour sa famille et dépourvu de toute utilité sociale. Cette stigmatisation

des personnes âgées conduit bien souvent a leur marginalisation et exclusion d’une société

obsédée par le culte de la jeunesse éternelle, favorisant ainsi l’émergence de violences a

l’encontre des plus fragiles.

1.2 Les maltraitances

L'une des principales difficultés concernant le phénomène de maltraitance des personnes

âgées est l'absence de définition universelle et commune. En effet, la multiplicité des types de

violence ainsi que des contextes socioculturels propres a chaque pays rend difficile la

conception d'une définition unique.

Toutefois, des instances européennes et internationales ont tenté d'établir une définition claire

afin d'appréhender au mieux le phénomène.

Ainsi, en 1987, la commission spécialisée du Conseil de l'Europe propose une définition

générale de la maltraitance, commune aux femmes, enfants et personnes âgées [4] :

26

« Tout acte ou omission commis par une personne (ou un groupe), s’il porte atteinte a la vie, a

l’intégrité corporelle ou psychique ou a la liberté d’une autre personne (ou d’un autre groupe)

ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit a sa sécurité

financière »

Cette première tentative de définition distingue donc deux grandes catégories de

maltraitances : les sévices, actes commis avec l'intentionnalité de nuire et les négligences,

omissions pouvant être intentionnelles ou non intentionnelles.

Puis en 1992, toujours au Conseil de l’Europe, le groupe de travail sur les maltraitances des

personnes âgées, présidé par le Professeur Robert Hugonot, présente une première

classification des différentes formes de mauvais traitements en distinguant [5] : les violences

physiques et sexuelles, psychiques et morales, matérielles et financières, médicales, les

négligences actives et passives, les violations et privations de droit.

En 1995, Action On Elder Abuse, un organisme caritatif britannique, soutenu par le ministère

de la Santé, propose une définition qui sera par la suite adoptée par l'International Network

For the Prevention of Elder Abuse puis reprise par l'OMS lors de la déclaration de Toronto en

2002 [6] :

« Un acte unique ou répété, ou l’absence d’intervention appropriée, dans le cadre d’une

relation censée être une relation de confiance, qui entraîne des blessures ou une détresse

morale pour la personne âgée qui en est victime »

La notion fondamentale de relation de confiance est ici introduite, et permet de distinguer les

maltraitances d'autres types de violences que peuvent subir les personnes âgées, par exemple

un cambriolage, un meurtre ou une agression sur la voie publique par un inconnu.

27

D'autres définitions, très proches de celles de l'OMS, ont été proposées par l'American

Medical Association (AMA), l’équivalent du Conseil de l’Ordre aux Etats-Unis, et l'US

National Academy of Sciences (NAS) notamment [7] :

« Tout acte omis ou commis qui porte atteinte a la santé ou au bien-être d'une personne âgée »

(AMA)

« (a) les actes intentionnels qui causent un préjudice ou un risque grave de préjudice (que le

préjudice soit ou non intentionnel), a un aîné vulnérable par un pourvoyeur de soins ou une

autre personne qui entretient une relation de confiance avec l'aîné, (b) ou satisfaire les besoins

de base de l'aîné ou protéger l'aîné des préjudices » (NAS)

La définition de l'OMS est aujourd'hui la plus utilisée dans la littérature médicale et devrait

permettre une meilleure étude du phénomène a l'échelle mondiale.

2. HISTORIQUE

Platon écrit déja dans son dernier dialogue « les Lois » : « Quiconque sera reconnu coupable

de violences sur ses parents sera d'abord banni a perpétuité de la ville dans une autre contrée,

et se verra interdire tous les temples »

Les maltraitances a l'égard des plus âgés ont toujours existé, comme l'explique Jean-Jacques

Amyot, dans son ouvrage Guide de la prévention et de la lutte contre la maltraitance des

personnes âgées [4]. Il cite ainsi des œuvres de littérature et de théâtre du XVIII -ème siècle

comme le Père Goriot de Balzac, la Terre de Zola ou le théâtre de Molière, qui mentionnent

déja a l'époque des formes de maltraitance.

Simone de Beauvoir, dans son livre La vieillesse (1970), observe que dans certaines sociétés

traditionnelles, telles les Yakoute du Nord est Sibérien, les Aïnu du Japon ou encore les

28

Siriono de la forêt bolivienne, les aînés sont maltraités lors des périodes de famine.

C'est d'abord aux Etats Unis que la prise de conscience et la mise en lumière du phénomène

est la plus précoce, avec en 1965, l'adoption par le Congrès de l'American Older Act (AOA),

une loi visant a promouvoir le bien être des personnes âgées, par la création de structures

sociales adaptées, la formation du personnel et le financement de projets de recherche. Cette

loi a également conduit a la création de l'Administration on Aging (Administration du

vieillissement), agence fédérale dont l'objectif est d'assurer l'application des dispositions de

l’AOA.

Puis en 1988 naît le National Center on Elder Abuse, dont les missions sont notamment de

rendre accessibles les données sur le sujet, assurer des formations pour les professionnels et

collaborer a la recherche dans le domaine.

En Europe, c'est en 1975 que la maltraitance des personnes âgées est pour la première fois

évoquée par un médecin britannique exerçant au Southmead Hospital de Bristol, G.R.Burston.

Dans un article du British Medical Journal intitulé « Granny battering » [8], il explique avoir

constaté dans sa pratique des « grands-mères battues » et s'inquiète de l'indifférence de la

communauté médicale, alors que la maltraitance infantile bénéficie d'une attention

particulière. Il écrit ainsi :

« J'ai connu plusieurs cas, qui ont été confirmés, où il était clair que des personnes âgées

avaient été battues. Dans beaucoup d'autres cas, des sévices a domicile tels que des soins

inadéquats ou des bousculades ayant entraîné la chute, ont été suspectés mais n'ont pu être

confirmés »

En 1977, c'est Kate Walsh-Brennam qui mentionne un cas de « grand-mère battue ou rossée »

(Granny Bashing) dans le journal Nurse Mirror.

29

En France, le terme de maltraitance des personnes âgées apparaît pour la première fois en

1987 dans un article du magazine Le Point. [9] Le Professeur Hugonot, médecin gériatre et

co-fondateur du centre pluridisciplinaire de gérontologie de Grenoble, fut le premier a alerter

le public et les professionnels de santé de l'importance du phénomène. Le 26 Juin 1990, il est

invité par l'Académie Nationale de Médecine pour une lecture sur le sujet, qui lui vaut d'être

très largement sollicité dès le lendemain par les médias, permettant de diffuser une

information auprès du grand public. [5] Il sort la même année son premier ouvrage, «

Violence contre les vieux ».

En 1992 se crée un groupe de travail présidé par le Professeur Claude LAROCHE, qui

propose un « vœu » adopté par l'Académie Nationale de médecine, dans lequel il attire

l’attention des pouvoirs publics et des médecins sur la nécessité de mieux connaître et lutter

contre le phénomène. (Voir Annexe 2, p 194)

Le Pr Hugonot fonde par la suite en 1995 le réseau ALMA (Allo Maltraitance des Personnes

âgées), réseau local d'écoute téléphonique et d'information sur les maltraitances des personnes

âgées. L'objectif de ce réseau est de permettre une libération de la parole, favoriser la

révélation des faits de maltraitance et assurer un suivi et accompagnement des victimes. En

1998, il publie son deuxième ouvrage « La vieillesse maltraitée ». Il demeure un acteur

essentiel et majeur de la prise de conscience du problème en France.

3. TYPOLOGIE DES MALTRAITANCES

Une première classification des maltraitances, citée plus haut, a été proposée par le groupe de

travail sur les violences des personnes âgées au sein de la famille, lors du Conseil de l'Europe

en 1992. Par la suite, les recherches et enquêtes auprès des victimes et des professionnels de

santé ainsi que des services sociaux ont permis d'affiner cette classification.

30

Aujourd'hui, on distingue classiquement les 7 types de maltraitance suivants [5] [9] :

1- Maltraitances physiques

Elles correspondent a des coups et blessures infligés a la personne âgée, de façon volontaire,

pouvant aller jusqu’ au meurtre. Ce sont les maltraitances les plus visibles et les plus

facilement repérables.

2- Maltraitances psychologiques

Plus insidieuses, elles sont souvent associées a d'autres types de maltraitances. On peut citer a

titre d'exemple les insultes, le chantage, les menaces y compris d'institutionnalisation, la

privation de tout contact avec la famille et les amis, l'infantilisation et le tutoiement pouvant

mener a une déshumanisation et une objectification de la personne âgée. L'abandon, l'absence

de communication et d'affection volontaires constituent des négligences psychologiques.

3- Maltraitances financières et matérielles

Elles sont parmi les maltraitances les plus fréquentes chez la personne âgée, en augmentation

constante depuis plusieurs années, mais souvent difficiles a identifier pour le professionnel de

santé. Une enquête réalisée par la FIAPA (Fédération Internationale des Associations de

Personnes Agées) dans 4 pays européens (France, Belgique, Espagne, Italie) en 2007, dans le

cadre du programme DAPHNE II, dispositif de la Commission européenne visant initialement

a lutter contre toute forme de violence a l’encontre des femmes et des enfants, s'inquiète «

d’une progression alarmante de malversations financières a la personne âgée au domicile et en

établissement ». [10]

Dans son rapport de mission sur les maltraitances financières a l'égard des personnes âgées,

demandée par la secrétaire d'Etat en 2017, le Pr Alain Koskas, gérontologue et psychanalyste,

31

propose la définition suivante :

« Tout acte commis sciemment en vue de l’utilisation ou de l’appropriation de ressources

financières d’une personne vulnérable a son détriment, sans son consentement ou en abusant

de sa confiance ou de son état de faiblesse physique ou psychologique »

En France, le rapport d'activité annuel de 2016 de la Fédération 3977 contre la maltraitance

indique que les sévices et exploitations financières représentent le deuxième type de

maltraitance le plus fréquent chez la personne âgée vivant au domicile, après les maltraitances

psychologiques. [11] Le rapport européen de 2011 de l’OMS sur la prévention de la

maltraitance confirme cette tendance a l'échelle européenne avec 6 millions d'aînés

statistiquement touchés par des malversations ou négligences d'ordre financier. [12]

Un rapport du Québec datant de 2007, a recensé quelques exemples de maltraitances

financières identifiées par les professionnels de santés, services sociaux et travailleurs du

secteur financier [10] :

« - (...) voler de l’argent appartenant a l’aîné, ses chèques de pensions ou d’autres biens

- faire pression pour qu’elle donne de l’argent ou fasse quelque chose même après avoir dit

non

- ne pas respecter le droit de la personne âgée de prendre ses propres décisions

- ne pas donner accès a de l’argent appartenant a une personne âgée

- céder la maison a ses enfants en échange de promesses de soins, puis voir l’entente ignorée

- contrefaire la signature d’une personne âgée sur ses chèques de pension ou des documents

juridiques

32

- ne pas permettre le déménagement de l’aîné dans un établissement de longue durée afin

d’avoir toujours accès a son revenu de pension »

Le rapport de commission du Pr Koskas pointe également deux mécanismes spécifiques

pouvant être a l’origine de maltraitances financières [10] : d'une part, l'influence abusive,

correspondant a une subversion de la volonté de la personne, qui subit une forme de pression,

coercition ou emprise la conduisant a prendre des décisions qui ne correspondent pas a sa

volonté. L'influence abusive, dans sa forme extrême, peut conduire a l'emprise mentale :

l'auteur utilise des moyens de pression ou sujétion qui induisent une dépendance

psychologique de la personne âgée, avec des préjudices graves pour cette dernière. L'auteur a

une « emprise » totale sur l'individu et le conduit a prendre des décisions qu'il n'aurait pas

prises autrement.

D'autre part, la dérive sectaire, définie comme « un dévoiement de la liberté de pensée,

d’opinion ou de religion qui porte atteinte aux droits fondamentaux, a la sécurité ou a

l’intégrité des personnes, a l’ordre public, aux lois ou aux règlements ». Un individu isolé ou

un groupe organisé exerce une pression et un assujettissement physiques ou psychologiques

de la personne âgée afin de la priver totalement de son libre arbitre et de briser tous ses

repères, convictions et croyances, dans l’optique de profiter de ses biens ou de son argent.

4- Maltraitances sexuelles

Ce sont les moins fréquentes selon les études, mais il existe probablement une sous-estimation

de ce type de maltraitance car la plupart des personnes âgées préfèrent se taire par honte, peur

ou culpabilité. Les femmes semblent plus touchées que les hommes par ce type de

maltraitance.

Elles peuvent correspondre a des attouchements, le visionnage imposé de films

33

pornographiques, des mutilations génitales ou un viol.

5- Violences médicamenteuses ou liées aux soins médicaux

Elles peuvent être exercées par des professionnels de santé ou l'entourage familial de la

victime, de façon intentionnelle, ou involontaire. Elles peuvent correspondre a la prescription

ou l'administration abusive de traitements médicamenteux, ou a l'inverse a un défaut de soins.

Une situation fréquemment rencontrée en pratique clinique est par exemple l'administration

abusive de neuroleptiques ou d'hypnotiques, chez une personne âgée souffrant de troubles

cognitifs accompagnés de troubles du comportement. L'absence de soulagement ou un

soulagement partiel de la douleur constitue également une forme de maltraitance

médicamenteuse.

Ce type de violence est souvent répertorié dans la catégorie des négligences.

6- Négligences

Elles peuvent être actives, c'est a dire intentionnelles, ou passives c'est a dire sans intention de

nuire, et sont particulièrement fréquentes chez le sujet âgé, a domicile comme en institution.

Le dictionnaire Larousse en donne les définitions suivantes [13] :

« Manque de soin, d'application dans l'exécution d'une tâche »

« Manque d'attention, de vigilance a l'égard de choses, d'événements »

Dans la littérature, elles sont décrites comme un manque de satisfaction des besoins

élémentaires de la personnes âgée, comme l'alimentation, l'hydratation, la toilette, l'habillage

ou l'administration de traitements et de soins. Sont également considérées comme négligences

34

l'abandon de la personne âgée et le manque d'affection. Ces négligences peuvent avoir des

répercussions graves sur la santé des personnes âgées, que nous détaillerons plus loin.

Nous avons volontairement exclu « l’autonégligence » du cadre de notre recherche car cette

dernière présente des caractéristiques et une prise en charge spécifiques qui lui sont propres,

tout comme le syndrome de Diogène, qui associe une tendance a l’accumulation d’objets, une

négligence de l’hygiène corporelle et domestique et bien souvent un isolement social marqué.

Ces troubles ne sont pas répertoriés dans les classifications des différents types de

maltraitances que l’on retrouve dans la littérature.

7- Violation des droits fondamentaux

Les personnes âgées, comme n'importe quel autre citoyen, ont le droit au respect de leur

dignité et de leur liberté de choix. L'article 16 du code civil affirme que « la primauté de la

personne, interdit toute atteinte a la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain

dès le commencement de sa vie ». [14]

La loi Kouchner du 4 Mars 2002 renforce l'obligation pour les professionnels de santé de

respecter la volonté et le choix des patients et instaure le concept de personne de confiance,

désignée par le patient. Cette personne prend les décisions relatives a la santé d’un individu

s'il est hors d'état d'exprimer sa volonté. [15]

La charte des Droits et des Libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de

dépendance, créée en 1997 par la Fondation Nationale de Gérontologie, rappelle les droits

élémentaires de la personne âgée vulnérable, qui doivent être respectés par l'ensemble des

professionnels de la santé et toute la société. Cette charte est disponible sur le site du

Ministère des Solidarités et de la Santé. (Voir Annexe 3, p 195)

35

Lorsque ces droits élémentaires sont violés, la personne âgée est donc victime d'une forme de

maltraitance.

A titre d’exemples, nous pouvons citer :

- L’institutionnalisation forcée

- L’enfermement, la contention physique non justifiée

- La privation de contacts avec la famille, les amis

- L’interdiction de voter, de participer a une action culturelle, de pratiquer sa religion.

4. LES CHIFFRES DE LA MALTRAITANCE AU DOMICILE

4.1 Une ampleur difficile a mesurer

Il est difficile d'estimer la prévalence réelle de la maltraitance des personnes âgées au

domicile pour plusieurs raisons.

Tout d'abord, les personnes âgées sont souvent dans le déni et préfèrent ne pas révéler les

violences par peur des représailles, honte, culpabilité ou affection pour l'aidant. Les personnes

âgées sont parfois aussi inconscientes des violences qu'elles subissent et dans l'incapacité de

les reconnaitre, notamment lorsqu'elles sont atteintes de troubles cognitifs. Un autre frein a

l'estimation de la fréquence du phénomène est l'absence de définition commune universelle de

la maltraitance, avec des variations entre les pays et en fonction des cultures. [16] Ainsi,

certaines pratiques peuvent être culturellement et socialement acceptées dans un pays alors

qu'elles seront condamnées dans un autre. C'est le cas de la Tanzanie où 500 femmes âgées

sont assassinées tous les ans, a la suite d'accusations de sorcellerie. Les habitants, notamment

36

du Nord du pays, victimes de la pauvreté et souffrant d'un manque d'éducation, justifient leurs

malheurs comme la maladie, la mort ou de mauvaises récoltes en accusant des femmes âgées

vulnérables. Dans certaines régions d'Inde et d'Afrique, les veuves âgées sont parfois

expulsées de leurs logements et peuvent subir des violences sexuelles, comme l’explique

l’OMS dans son rapport mondial sur la violence et la santé. [6]

Dans la littérature, les études de prévalence n'utilisent pas les mêmes méthodes et les mêmes

populations en termes d'âge et de comorbidités, rendant les résultats difficiles a interpréter.

Certaines études recueillent les données en interrogeant directement les personnes âgées,

d'autres en questionnant les aidants, par l'intermédiaire d'entretiens en face a face, par mails

ou par enquête téléphonique. Les outils utilisés pour le repérage des maltraitances varient

également d'une étude a l'autre. [1]

Enfin, il faut signaler que l'immense majorité des études de prévalence s'intéresse uniquement

aux personnes âgées sans troubles cognitifs, alors que les personnes âgées présentant une

altération des fonctions supérieures constituent un groupe a haut risque de maltraitances. Les

chiffres que nous allons présenter sont donc très probablement sous-évalués par rapport a la

réalité du phénomène, et constituent uniquement le sommet de l'iceberg.

Malgré ces divers obstacles, des études internationales et européennes ont tenté d'estimer la

prévalence du phénomène, y compris dans les pays en voie de développement.

4.2 A l'échelle mondiale

Une revue de littérature récente de Yon et Al., parue dans The Lancet Global Heath en 2017 a

sélectionné 52 études de prévalence dans 28 pays différents, entre 2002 et 2015. La

prévalence globale des maltraitances estimée sur l'année écoulée est de 16%, soit une

personne âgée sur six. [1] Les maltraitances les plus fréquentes sont d'ordre psychologique

37

(12 %) et financier (7%). Les négligences occupent la troisième place avec 4 % des cas alors

que les violences physiques et sexuelles restent minoritaires, comptant respectivement pour

2,5 % et 1% des maltraitances totales.

La prévalence semble varier de façon importante selon les pays, la taille des échantillons et

les méthodes de recueil des données, mais le phénomène est global et touche les pays riches

comme les puissances émergentes et les pays en voie de développement.

Une autre revue de littérature internationale, réalisée en 2016 par Pillemer, a sélectionné 20

études de population évaluant la prévalence des différents types de maltraitance sur une

période d'un an. [17] Elle confirme la prédominance au domicile des maltraitances

psychologiques, financières et négligences avec une prévalence moyenne respective de 8,8 %,

4,7 % et 3,1 %. La encore de grandes différences sont observées en fonction des pays, avec

une prévalence globale des maltraitances plus importante en Chine, au Nigeria et en Israël par

rapport aux Etats Unis et a l'Europe. Des facteurs socio-culturels et économiques pourraient

expliquer, en partie, cette grande hétérogénéité des résultats.

Par ailleurs, le problème semble s'aggraver puisque Mark Lachs estimait dans sa revue de

littérature de 2004 qu'entre 2 a 10 % des personnes âgées étaient victimes de maltraitances

[7], puis dans une autre revue de littérature en 2015, il l’estimait entre 7 et 10 % [16] jusqu’a

atteindre 16 % récemment.

38

4.3 A l'échelle européenne

Le rapport européen sur la prévention de la maltraitance des PA publié par l'OMS en 2011,

donne une estimation de la prévalence des maltraitances des personnes de plus de 60 ans dans

l'Union européenne sur l'année précédente [12] :

Type de maltraitance Prévalence

Maltraitances physiques 2,7 % soit 4 millions de PA

Maltraitances psychologiques 19,4 % soit 29 millions de PA

Maltraitances financières 3,8 % soit 6 millions de PA

Maltraitances sexuelles 0,7 % soit 1 millions de PA

Ce rapport estime par ailleurs que sur les 8300 homicides par an de personnes âgées de 60 ans

ou plus dans l'Union européenne, 30 % serait lié a une ou plusieurs formes de maltraitances.

Selon les estimations des Nations Unies, le vieillissement de la population en Europe devrait

se poursuivre, avec un risque d'aggravation des violences faites aux PA. Le graphique ci-

dessous illustre la progression du vieillissement de la population au cours du temps, avec

14 % de PA de 65 ans ou plus en 2010 en Europe et 25 % en 2050 soit 1⁄4 de la population

totale. [12]

39

Source : Rapport Européen sur la prévention de la maltraitance des personnes âgées, OMS, 2011

4.4 En France

Malheureusement nous ne disposons a l'heure actuelle d'aucune étude de prévalence a

l'échelle nationale. Les quelques données disponibles sont généralement issues des dossiers de

la Fédération 3977 contre la maltraitance ou du réseau local de proximité ALMA qui assure le

suivi et le soutien des victimes.

Selon le rapport d'activité annuel de 2016 de la Fédération 3977 [11], les maltraitances

psychologiques sont majoritaires au domicile (29,1%), suivent les négligences passives

correspondant a 13,5 % des appels puis les maltraitances physiques et financières qui

représentent respectivement 13% et 12,7% des appels. Le nombre d'appel total en 2016 était

de 29 610 contre 24 432 en 2014 et 23 630 en 2013, ce qui pourrait correspondre a un nombre

croissant d’actes révélés de maltraitances chez les personnes âgées.

40

Voici schématiquement la répartition des types de maltraitances :

Source : Rapport d’activité 2016 de la Fédération 3977

Nous pouvons remarquer de façon générale la prépondérance des maltraitances

psychologiques et financières au domicile, alors que les sévices et négligences physiques et

sexuelles semblent minoritaires. Toutefois, les chiffres de la Fédération 3977 doivent être

interprétés avec précaution car ils s’appuient sur l’analyse faite par les écoutants a partir de

l’appel initial uniquement. Or, une situation qualifiée de « maltraitance » par le 3977 peut tout

a fait être requalifiée différemment par le réseau ALMA après évaluation approfondie

pluridisciplinaire.

Ainsi, la répartition des types de maltraitance en 2015 selon ALMA Paris est la suivante :

Répartition des types de maltraitances d'après les appels reçus par le 3977 en 2016

Psychologique Financières Négligences passives Physiques Sexuelles Autres

41

Rapport d’activité 2015, ALMA Paris

Ici encore les maltraitances financières et psychologiques sont prépondérantes au domicile,

tandis que les maltraitances physiques semblent plus fréquentes que les négligences et

violation de droits civiques. Dans plus de la moitié des cas, ces quatre types de maltraitance

sont associés. [19]

Des études de population seraient souhaitables afin de préciser la prévalence du phénomène

en France.

Selon les projections de l’INSEE, le vieillissement de la population en France devrait se

poursuivre avec un habitant sur quatre âgé de 60 ans ou plus en 2040, contre 18 % en 2013,

entraînant une augmentation statistique des maltraitances faites aux personnes âgées dans

notre pays. [18] Ce vieillissement de la population s’explique essentiellement par l’arrivée

des « babyboomers » dans cette tranche d’âge.

42

5. CARACTERISTIQUES DE LA MALTRAITANCE CHEZ LE SUJET AGE

5.1 Le domicile propice aux violences

Toujours selon les données de la Fédération 3977, pour l'année 2016, 70 % des maltraitances

des personnes âgées ont eu lieu a leur domicile. [11] Le même constat s'impose dans le

rapport annuel de 2015 de l'association ALMA Paris avec 80 % des maltraitances se déroulant

au domicile de la victime [19], tout comme dans le rapport Violences et Santé rendu en 2004

au Haut Comité de la Santé Publique, qui recense 64% de maltraitances au domicile. [9]

Cette tendance pourrait en partie s'expliquer par le fait que la majorité des personnes âgées,

même dépendantes, vivent encore au domicile. Ainsi, selon les données de l’INSEE, 96 % des

hommes et 93 % des femmes âgées vivaient a leur domicile en 2013. [20]

Toutefois, comme le signale l'OMS [21], une récente étude américaine menée auprès de

personnels de maisons de retraite peut laisser penser que le phénomène est également

prépondérant dans les institutions. Ainsi, 36 % des membres du personnel affirment avoir été

témoins au moins une fois de violences physiques infligées a un patient âgé au cours de

l'année écoulée, 10 % reconnaissent avoir été eux-mêmes auteurs au moins une fois de

violences physiques et 40 % ont avoué faire du harcèlement psychologique. Plus d'études sont

nécessaires pour cerner le problème dans les maisons de retraite et EHPAD.

5.2 Qui sont les auteurs de maltraitances ?

La plupart des maltraitances commises au domicile le sont par la famille proche de la victime

âgée, au sein du cocon familial, propice au développement d'une violence insidieuse et

cachée. Le rapport du Conseil de l’Europe de 1987 sur la violence au sein de la famille

affirme que « La famille est le creuset de toutes les violences ». Le psychiatre et gériatre

43

Suisse Christian de Saussure explique que « la famille est a la fois le milieu le plus chaleureux

mais en même temps le plus dangereux », la plupart des violences étant commises au sein de

la famille alors que la structure familiale a généralement une fonction sécuritaire. [5]

Ainsi, le rapport de la Fédération 3977 de 2016 confirme que l'entourage familial est

responsable dans 55 % des cas, le fils, la fille ou le conjoint(e) représentant 80 % des auteurs

de maltraitances. [11]

L'entourage professionnel est impliqué dans 32 % des cas et l'entourage social seulement dans

13 % des cas.

La maltraitance des personnes âgées au domicile reste donc profondément ancrée dans le

cadre intime de la famille, rendant son repérage d'autant plus difficile que les personnes âgées

préfèrent souvent se taire, par culpabilité, honte ou peur, plutôt que de mettre en cause un de

leur proche, qui constitue parfois leur seul lien affectif et social.

5.3 Les mécanismes de la maltraitance

5.3.1 Le « modèle écologique »

La maltraitance des personnes âgées résulte de l'interaction complexe de multiples facteurs

dans un contexte socio-économique et culturel donné, et ne peut être expliquée par une seule

théorie.

Le modèle écologique est un modèle théorique utilisé pour la première fois a la fin des années

70, afin de tenter de comprendre les mécanismes de la maltraitance infantile, puis pour

explorer la violence chez les jeunes et les violences conjugales. Il est a présent utilisé dans la

majorité des études portant sur la maltraitance des personnes âgées afin d'en comprendre les

mécanismes et les causes. [6]

44

L'OMS, dans son rapport mondial sur la Violence et la Santé en 2002, a rappelé les principes

de ce modèle : la violence résulterait d'interactions multiples entre des facteurs a différents

niveaux, individuel, relationnel, communautaire et sociétal. [6]

FIGURE 1.3 Modèle écologique servant à comprendre la violence

Source : Rapport mondial sur la violence et la santé, OMS, Genève, 2002

- Les facteurs individuels : il s'agit des caractéristiques biologiques, démographiques et

l'histoire personnelle de l'individu, qui peuvent augmenter le risque qu'il soit victime ou

auteur de violences.

- Les facteurs relationnels : ils correspondent aux caractéristiques des relations sociales

entretenues avec des proches, comme la famille, des amis ou un conjoint. Le type et la qualité

de la relation peuvent intervenir dans la genèse de la violence.

- Le contexte communautaire : il s'agit du cadre de vie dans lequel sont ancrées les relations

sociales, qui peut également être un facteur favorisant l'émergence de comportements

violents. Par exemple, une situation de précarité économique, un taux de chômage élevé ou un

isolement social important peuvent être associés a de la violence.

- Le contexte sociétal : certaines normes socialement et culturellement acceptées peuvent

45

favoriser l'émergence de la violence. Par exemple, dans certaines sociétés où la violence est

utilisée comme mode principal de résolution des conflits, la maltraitance a l'encontre des

personnes vulnérables sera d'autant plus acceptée et tolérée.

Nous allons maintenant présenter les différents facteurs de risque de maltraitance au domicile,

déclinés selon ce modèle écologique.

5.3.2 Facteurs de risque de maltraitance

En parcourant la littérature, certains facteurs de risque apparaissent comme ayant un fort

niveau de preuves, alors que d'autres restent encore a confirmer, et certains sont toujours

contestés. Les facteurs présentés ci-dessous sont associés a des formes de maltraitance mais

aucun lien direct de cause a effet n’a pu être prouvé.

a) Facteurs de risques individuels

Chez la victime :

- Sexe féminin : il semblerait que les femmes âgées soient plus souvent victimes de

maltraitances que les hommes, notamment dans les sociétés patriarcales où son rôle social est

considéré comme inférieur. Ainsi, dans certaines sociétés traditionnelles, les veuves âgées

sont parfois expulsées de leur logement, privées de leurs biens ou encore victimes de

mariages forcés. [17] Une autre explication avancée par Mark Lachs et Karl Pillemer est

l'espérance de vie plus longue des femmes [16], qui serait associée a un risque de perte

d'autonomie et troubles cognitifs, favorisant le développement de maltraitances. La

maltraitance des femmes âgées peut également correspondre a la prolongation de violences

conjugales au cours de la vieillesse.

46

La première étude nationale de prévalence en Grande Bretagne, réalisée par Biggs S. et

Manthorpe J. en 2006, chez 2111 personnes âgées de 66 ans et plus, a montré que les femmes

étaient 3,8 % a déclarer avoir subi une forme de maltraitance sur l’année écoulée contre 1,1 %

des hommes. Cependant, il existait des variations en fonction du type de maltraitance. [24]

Une étude nationale de prévalence en Irlande, réalisée par Naughton C. en 2012, auprès de

2021 personnes âgées de 65 ans ou plus, vivant au domicile, a également montré que les

femmes étaient plus fréquemment victimes de maltraitances, tout type confondu, (2,4 %) que

les hommes (1,9 %). [22]

Une autre étude de prévalence nationale américaine, menée en 2004 par Laumann E., chez

3005 personnes âgées entre 57 et 85 ans, révélait déja que les femmes étaient deux fois plus

nombreuses a signaler des maltraitances verbales que les hommes. Néanmoins, aucune

différence statistiquement significative n’était mise en évidence pour les maltraitances

financières, concernant le genre. [90]

Certaines études modèrent l'impact du genre sur les maltraitances et montrent que les hommes

âgés sont également victimes de maltraitances, notamment financières et physiques. Ainsi,

une étude européenne de prévalence chez 4467 personnes âgées de 60 a 84 ans, menée par

Melchiorre et Al. en 2009 dans 7 pays différents, a montré que les hommes ont globalement

été plus fréquemment victimes de maltraitances (22,8 %) que les femmes (20,6 %) sur 12

mois, notamment en ce qui concerne les maltraitances psychologiques (20 % vs 18,9 %),

physiques (2,8 % vs 2,6 %) et financières (4,1 % vs 3,7 %). [23]

Le genre est donc un facteur de risque encore discuté aujourd’hui.

- Âge avancé : le rapport européen de l’OMS sur la prévention de la maltraitance [12]

présente les personnes les plus âgées comme les plus a risque de subir des sévices et

47

négligences, tandis que les revues de littérature américaines de Lachs et Pillemer [16] [17], et

le rapport américain d’une commission d’expert en 2003 commandé par le National Research

Counsil considèrent les personnes les plus « jeunes » comme les plus a risque. [26]

- Troubles cognitifs et démence : toutes les revues de littérature, notamment celles de Mark

Lachs, gériatre, et Karl Pillemer, sociologue et gérontologue, en 2004 [7] puis 2016 [17] et

celle de Dong en 2015 [25], s'accordent pour affirmer qu'il s'agit d'un facteur de risque majeur

de maltraitance. Les troubles du comportement et l'agressivité qui peuvent y être associés

induisent parfois chez l'aidant un stress et une réponse par de l'agressivité réciproque et de la

violence. Nous verrons par la suite l'importance de la formation et de l'information des aidants

afin qu'ils apprennent a répondre de façon adaptée a ces situations difficiles impliquant un

proche agressif.

- Pathologie mentale : Susan Roepke-Buehler a montré dans une étude de cohorte américaine

en 2015 que les personnes âgées souffrant de dépression sont deux fois plus souvent

maltraitées que celles n'ayant pas de syndrome dépressif. [27] Corina Naughton retrouve la

même tendance dans son étude de prévalence en Irlande avec 5,7 % de personnes âgées

présentant des troubles mentaux victimes de maltraitances, contre 0,9 % des sujets âgés sans

pathologie mentale. (p < 0,001) [22] Les maltraitances pouvant par la suite induire une

anxiété voire une dépression chez la victime âgée, c'est un véritable cercle vicieux qui se met

en place.

- Déficience physique et dépendance fonctionnelle : ces facteurs, bien que mentionnés dans

les revues de littérature de Lachs et Pillemer [7] [17], sont encore contestés et nécessitent

confirmation par des études de meilleure qualité méthodologique avec des groupes contrôles

notamment. Il semblerait toutefois que la dépendance pour réaliser certaines activités de la vie

quotidienne favorise les maltraitances, notamment financières et psychologiques, comme en

48

témoigne l’étude de prévalence d’Acierno en 2008 [28] : parmi les 5777 personnes âgées de

60 ans et plus interrogées, celles qui nécessitaient une aide pour accomplir certaines activités

de la vie quotidienne (ADL) étaient presque deux fois plus a risque de subir des maltraitances

psychologiques (Odds ratio = 1,83) et financières (Odds ratio = 2), de façon statistiquement

significative.

Le Pr HUGONOT cite dans son deuxième ouvrage La vieillesse maltraitée (1998), des propos

de Michèle Myslinski, psychologue, qui tente d'expliquer la naissance de la maltraitance a

l'encontre des personnes âgées dépendantes.

Selon cette psychologue, l'apparition d'une dépendance secondaire a un problème de santé va

générer un véritable traumatisme pour la personne âgée, qui aura tendance a développer une

violence contre elle-même d'abord, pouvant se manifester par l'hyperstimulation de fonctions

amoindries (par exemple la marche), l'indifférence a la douleur ou a la fatigue, une auto-

dépréciation, le refus des aides proposées et un état dépressif. Puis cette « autoviolence » va

se reporter sur les proches, favorisant ainsi le développement de comportements maltraitants.

L'angoisse familiale vis a vis de cette « personne danger », ce « mort en marche » selon les

mots de Michèle Myslinski, peut conduire a des comportements de contrôle extrême comme

l'hyperprotection et l'hyperstimulation de la personne âgée. Citons par exemple l'interdiction

de sortir ou le confinement au fauteuil en cas de déficience physique afin d'éviter les chutes

ou encore le nourrissage forcé qui constitue une forme de gavage et une violence pour la

personne âgée dépendante. [5]

La citation est disponible en ANNEXE 4, p 196.

A l'inverse, le stress familial peut également s'exprimer par un abandon total et un isolement

social de la victime âgée.

49

- Faibles revenus : selon la revue de littérature internationale de Lachs et Pillemer en 2016, les

personnes âgées possédant peu de ressources financières sembleraient plus a risque d'être

victimes mais ce facteur reste a confirmer par des études de fort niveau de preuve. [17] On

peut aisément imaginer qu'une personne âgée en difficultés financières soit dépendante de sa

famille, générant un stress supplémentaire a celui de la vie quotidienne et pouvant conduire a

des comportements maltraitants.

Chez l'auteur :

- Les addictions, notamment a l'alcool et a la drogue, sont des facteurs de risque de fort niveau

de preuve, comme en témoignent les revues de littérature de Lachs et Pillemer en 2015 et

2016 [16] [17], l’étude nationale de prévalence irlandaise en 2011 conduite par Corina

Naughton [22] ainsi que le rapport européen de prévention de la maltraitance publié par

l’OMS en 2011. [12]

Elles peuvent induire une dépendance financière vis a vis de la personne âgée qui peut mener

a de la maltraitance, notamment lorsque l’aidant présente des difficultés socio-économiques.

Par ailleurs, les troubles comportementaux associés a l'abus de substances peuvent conduire a

des violences.

- Une pathologie mentale de l'aidant, notamment l'anxiété et la dépression, est fortement

associée aux comportements maltraitants. Ainsi, une étude observationnelle américaine menée

par Cooper, a interrogé en 2010 220 aidants de personnes âgées atteintes de maladie

d'Alzheimer : les aidants souffrant d'anxiété ou de dépression déclaraient plus souvent des

maltraitances que les aidants n'ayant aucun trouble de l'humeur. [29]

- D’autres facteurs de risque potentiels liés a l'auteur sont retrouvés dans la littérature,

notamment les difficultés financières et le chômage [16] : en effet, la précarité socio-

50

économique de l’auteur peut induire une forte dépendance vis-a-vis de la personne âgée et

ainsi favoriser des comportements maltraitants. Par exemple, un fils cohabitant avec sa mère

âgée, dépendant de son logement, peut refuser un placement en EHPAD alors que la situation

médicale le nécessite, constituant ainsi une forme de maltraitance. La personne âgée se

retrouve alors dans un environnement inadapté a ses besoins et son état de santé.

- Les antécédents de comportements violents ou une déficience physique sont également cités

dans la revue de littérature de Lachs et Pillemer en 2015 [16] mais ces facteurs doivent être

confirmés par des recherches de bonne qualité méthodologique.

Selon le rapport annuel de 2016 de la Fédération 3977, les facteurs de maltraitance chez le

mis en cause sont un comportement agressif dans 30 % des cas, des relations familiales

difficiles dans 19% des cas, un intérêt financier dans 18 % des cas, des troubles du

comportement et des addictions dans respectivement 12% et 10% des cas. [11]

b) Facteurs de risques relationnels

- La dépendance financière et affective de l'auteur vis a vis de la victime âgée peut être source

de conflits intrafamiliaux et mener a de la maltraitance, selon les revues de littératures

récentes de Lachs, Pillemer [7] [17] et le rapport d’expert américains du NRC. [26]

Le Pr HUGONOT cite, toujours dans « La vieillesse maltraitée » (1998), le Dr Ida Hydle qui

parle d'une « Théorie des échanges » en ces termes [5] :

La "théorie des échanges" (exchange theory) peut être le bon paradigme pour l'étude des

sévices aux vieillards, tel qu'il a été utilisé dans l'étude sur la violence au sein de la famille en

général. Les personnes qui sont dépendantes les unes des autres, comme c'est le cas dans une

51

famille, essaient toujours de maximiser leurs "gains" et de minimiser leurs "frais". De plus,

une personne qui accepte des services se sent obligée envers celle qui lui a rendu le service.

Toute rupture d'équilibre entre les "gains" et les "frais" peut entraîner la violence : la victime

est physiquement et/ou psychologiquement dépendante de l'agresseur et l'agresseur est

financièrement dépendant de la victime et le plus souvent lui-même en mauvaise condition

physique ou psychologique ; autrement dit il existe une explication médico-sociale qui se base

sur l'individu même

Ida Hydle évoque ici une forme de dépendance mutuelle entre la personne âgée et l'auteur des

maltraitances, le plus souvent un membre de la famille proche. Une rupture de l'équilibre de

cette relation d'interdépendance peut faire émerger des maltraitances.

- La cohabitation est un facteur de risque reconnu dans toutes les études [7] [16] [25] ainsi

que par l’OMS. [21] Elle favorise les interactions entre la personne âgée, plus ou moins

dépendante selon les cas, et son aidant (souvent un membre de la famille) et peut mener a

divers conflits. La cohabitation est d'autant plus a risque que le logement est exigu et les

difficultés économiques importantes, tant pour le sujet âgé que pour la personne qui partage

son lieu de vie. Une exception toutefois est a relever, elle concerne les maltraitances

financières qui surviennent plus fréquemment chez des personnes âgées vivant seules, d’après

Lachs et Pillemer dans leur revue de littérature en 2004. [7]

- La qualité de la relation antérieure pourrait également jouer un rôle dans la survenue des

maltraitances, mais reste a confirmer. On parle parfois de théorie de la violence

intergénérationnelle. [7] Ainsi, les enfants devenus adultes, maltraités par leurs parents dans

l'enfance, deviennent a leurs tours maltraitants lorsque le rapport de domination s'inverse avec

l'âge. La violence serait donc, dans certaines familles, transmise de génération en génération

comme un moyen de réaction a un stress ou une situation difficile.

52

c) Facteurs de risque communautaires

- L'isolement social de la personne âgée est un facteur de risque majeur de tous les types de

maltraitances, et constitue un véritable fléau dans notre société. [7] [12] [16] En effet,

l'absence de réseau social permet aux violences de rester cachées au sein de la sphère

familiale et renforce a la fois le sentiment d'impuissance de la personne âgée, qui ne voit

aucune alternative a sa situation, et celui de toute puissance de l’agresseur. Une enquête

qualitative hollandaise de Mysyuk Y. et Al, publiée en 2016, a interrogé 17 personnes âgées

de 63 a 90 ans, sans trouble cognitif, victimes de différents types de maltraitances, afin de

connaître leurs perceptions et leurs expériences : les personnes âgées ont ainsi expliqué que

l'isolement social et la solitude les rendaient plus vulnérables et dépendantes de leur

agresseur, qui restait souvent leur seul contact extérieur. [30]

L'isolement social est donc a la fois cause mais peut également être la conséquence de

certaines formes de maltraitances. Par exemple, lorsqu'une personne âgée est volontairement

privée de contacts avec ses amis ou membres de sa famille, elle va petit a petit être isolée du

monde extérieur et dépendre entièrement de son agresseur, renforçant son sentiment

d'impuissance et pérennisant le rapport dominant-dominé.

- Le manque de soutien social de l'auteur des maltraitances est également a prendre en

compte, car il est souvent a considérer comme une deuxième « victime ». [16] [21] Ainsi,

lorsque l'aidant principal présente des difficultés professionnelles, économiques ou encore une

pathologie mentale, l’isolement social risque d'aggraver sa détresse psychologique et favoriser

l’émergence de comportements maltraitants dans un contexte d’épuisement. D'où l'importance

d'apporter une aide aux aidants, comme nous le verrons plus loin. Les difficultés socio-

économiques et médicales éventuelles rencontrées par l’aidant ne peuvent en aucun cas

53

justifier un acte de maltraitance a l’encontre de la personne âgée mais doivent être

systématiquement prises en compte par le généraliste afin de proposer des aides adéquates.

d) Facteurs de risque sociétaux

Certaines normes culturelles et sociales ont un rôle sous-jacent dans l'émergence des

maltraitances a l'encontre des personnes âgées, que ce soit dans les pays développés comme

ceux en voie de développement. Le rapport mondial Violences et Santé de l'OMS en 2002 [6]

ainsi que le rapport européen sur la prévention de la maltraitance des âgés en 2011 [12]

précisent ces facteurs :

- « L’âgisme » : le terme Ageism en anglais a été décrit pour la première fois en 1969 par

Robert Butler, psychiatre et gérontologue américain, et désigne le processus par lequel des

personnes sont systématiquement stéréotypées en raison de leur âge. Les représentations

sociales négatives des plus âgés prédominent dans les sociétés occidentales, les personnes

âgées étant souvent considérées comme des êtres faibles, dépendants et sans utilité

économique, comme l’explique le rapport mondial de l’OMS sur le vieillissement et la santé.

[31] L'image du « vieux dégradé », qui n'est plus capable de rien faire nous renvoie

probablement a nos propres angoisses, notamment notre crainte de la mort, affirme Sambuc

R. dans son rapport « Violences et santé » de 2004 [9]. Ainsi, la discrimination liée a l'âge

contribue a la marginalisation des personnes âgées et a leur exclusion de la société, favorisant

probablement le développement de comportements agressifs et violents a leur encontre.

L'âgisme constituerait, un peu a la manière du sexisme pour les violences conjugales, le

terreau des maltraitances des aînés.

- La modernisation et l'urbanisation : dans certains pays, comme l'Afrique Subsaharienne ou

54

la Chine, on assiste a une désagrégation des liens intergénérationnels traditionnels, avec la

migration des jeunes couples des régions rurales vers les zones urbaines, laissant les

personnes âgées isolées et sans ressources. Par ailleurs, l'émergence de nouvelles structures

familiales entraîne la disparition des rôles rituels et d'arbitre familial des personnes âgées. [6]

- Les inégalités sociales et économiques pourraient également contribuer a l'émergence de

différentes formes de violences, dont celles dirigées contre les personnes âgées vulnérables.

Ainsi, dans certains quartiers pauvres de Cape Town, en Afrique du Sud, les plus jeunes

souffrent d'un manque d'instruction, de l'impossibilité de trouver un emploi et peuvent

sombrer dans la prostitution ou le trafic de drogues, générant des violences, pouvant se

répercuter sur les plus âgés, victimes eux aussi d'une paupérisation grandissante d'une partie

de la société. [6]

5.3.3 Des facteurs protecteurs ?

Nous avons donc vu que la maltraitance des personnes âgées ne peut s'expliquer par une seule

théorie mais plutôt par l'association de facteurs multiples, dans un contexte socio-économique

et culturel donné, variable selon les pays. Concernant les facteurs protecteurs potentiels, il

semblerait qu'un haut niveau de soutien social soit associé a un moindre risque de

maltraitance chez le sujet âgé [17]. Ainsi, Dong a réalisé en 2004 une étude observationnelle

chez 412 personnes âgées de plus de 60 ans, résidant dans une région urbaine de Chine : il a

montré que chaque point en plus du score de soutien social diminuait de 6 % le risque de

maltraitance (OR = 0,94 (0,91-0,97) [32]. Rompre l'isolement des séniors est donc une

priorité pour prévenir les situations de maltraitance et libérer la parole de victimes.

55

6. CONSEQUENCES SUR LA SANTE DES PERSONNES AGEES

Les conséquences des maltraitances sur la santé des personnes âgées sont multiples et altèrent

considérablement leur qualité de vie. Compte tenu de la vulnérabilité liée au vieillissement

physiologique et aux pathologies chroniques, les séquelles chez les personnes âgées peuvent

être graves et durables.

6.1 Répercussions physiques

Les symptômes physiques sont les plus facilement repérables par le médecin généraliste, mais

peuvent être difficiles a rattacher a une maltraitance en raison des modifications

physiologiques liées au vieillissement et de la fréquence de certaines pathologies chez le sujet

âgé. Par exemple, l'ostéoporose peut avoir pour conséquences de multiples fractures et les

hématomes sont très fréquents chez la personne âgée, notamment sous anticoagulant ou en cas

de chutes a répétition. Il est donc primordial d'être prudent dans l'analyse des symptômes

constatés.

Voici une liste non exhaustive des principales manifestations physiques qui peuvent être

constatées [16] [33] [34] :

- Des hématomes multiples, souvent d'âge différent, prédominant sur le visage, le cou, les

membres supérieurs et le dos, de grande taille, souvent supérieurs a 5cm

- Des traces de contention, au niveau des poignets et des chevilles

- Des brûlures et des abrasions

- Une alopécie traumatique

56

- Des fractures multiples, notamment des fractures spiroïdes des os longs, des fractures de la

mâchoire et des zygomatiques

- Des dents cassées, des lésions endo buccales

- Une hémorragie sous conjonctivale ou du corps vitré

- Des lésions des organes génitaux externes, des infections sexuellement transmissibles a

répétitions, un saignement vaginal ou anal inexpliqué, pouvant témoigner de violences

sexuelles

- Des ulcères de décubitus, en lien avec un manque de soins

- Une déshydratation ou une dénutrition inexpliquée médicalement, pouvant être secondaires

a des négligences passives ou actives

- Une apparence négligée, une mauvaise odeur, un manque d'hygiène

- Des exacerbations a répétitions d'une maladie chronique malgré un plan de soins établi

- Un nomadisme médical

- Un délai anormalement long avant de consulter

La plupart de ces signes étant non spécifiques, l'interrogatoire de la personne âgée et de son

aidant s’il existe, est primordial afin de distinguer une blessure accidentelle d'une

maltraitance, comme l’expliquent Hoover et Polson dans un article paru en 2014 dans le

journal American Family Physician. [33]

57

6.2 Répercussions psychologiques

Tous les types de maltraitances ont un impact psychologique grave, dominé par l'anxiété et la

dépression [16]. Peuvent être associés également des modifications du comportement

alimentaire et des troubles du sommeil, une attitude passive, un repli sur soi et un évitement

de tout contact physique, oculaire ou verbal avec les soignants [6]. La personne âgée ressent

souvent un sentiment de honte, de culpabilité et de peur qui l'empêchent de s'exprimer et de

dénoncer les violences, commises dans la majorité des cas par un membre proche de la

famille pour lequel elle a de l'affection et de l'amour.

Le Pr Debout, lors de son discours devant le Conseil National de l’Ordre des Médecins en

2002, explique également que la régression est l’un des symptômes de la maltraitance chez le

sujet âgé. [2]

Lorsque la souffrance psychique est extrême, la dépression peut mener au suicide et la France

occupe la deuxième place après l'Autriche concernant le taux de suicides chez les personnes

de plus de 65 ans, selon le rapport Violences et Santé de Sambuc. [9]

Par ailleurs, selon les données statistiques de l’INSERM en 2004, le taux de suicide est

particulièrement élevé chez les personnes âgées, jusqu’a six fois plus élevé après 85 ans par

rapport aux 15-24 ans. [35] Ainsi, sur les 12000 décès par suicide par an en France, 20 %

concernerait des personnes âgées de plus de 65 ans, comme l’indique la psychiatre

universitaire Nadine BAZIN. [36]

Lorsque l'on interroge les personnes âgées victimes de maltraitances, comme dans l'enquête

qualitative hollandaise de 2016, elles soulignent principalement les conséquences

psychologiques des violences : le stress, l'anxiété et la dépression. Elles expliquent

notamment se sentir en partie responsables de la situation car elles sont dans l'incapacité de

58

faire cesser les violences, ce qui conduit a une auto-dépréciation et une faible estime de soi.

[30]

Le médecin généraliste doit donc penser a évoquer une maltraitance devant tout syndrome

dépressif marqué inexpliqué ou des modifications soudaines du comportement sans cause

organique retrouvée.

6.3 Facteur de mortalité et d'hospitalisation

Les maltraitances des personnes âgées sont associées a une surmortalité et un taux plus élevé

d'hospitalisation et d'institutionnalisation [7] [16]. Une étude de cohorte a été réalisée aux

Etats-Unis par Mark Lachs, dans le Connecticut, a partir de 1982, chez 2812 personnes âgées

de plus de 65 ans vivant a leur domicile. Elles ont été suivies pendant une période de 13 ans

avec la réalisation de courbes de survie comparatives, en fonction de la présence ou de

l’absence de maltraitances. Les résultats ont montré une mortalité toute cause confondue plus

importante chez les personnes âgées victimes de maltraitances : 13% des victimes de

négligence et 9% des victimes de sévices seulement sont vivantes a la fin du suivi contre

40 % pour les personnes âgées non maltraitées, soit une mortalité deux a trois fois plus élevée

chez les personnes âgées maltraitées. [37]

Les répercussions des maltraitances des séniors peuvent donc être dramatiques et nécessitent

une attention particulière de la part de tous les professionnels de santé, notamment le médecin

généraliste.

59

7. STRATEGIES DE PREVENTION ET DE LUTTE CONTRE LA

MALTRAITANCE ET PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE EN FRANCE

7.1 Le réseau ALMA

C'est en 1995 que le Pr Robert HUGONOT, gérontologue a Grenoble, crée un réseau d'écoute

téléphonique local géré par des associations de bénévoles : le réseau ALMA (Allo

Maltraitance des Personnes Agées et des Personnes Handicapées), dont l'objectif est d'abord

d'écouter la parole des personnes âgées victimes de maltraitances, que ce soit au domicile ou

en institution puis, si nécessaire de proposer un suivi et un accompagnement de la victime afin

de la sortir du cycle de la violence. [4] [38] Ce réseau local s'est par la suite étendu a la quasi-

totalité des départements du territoire pour former un maillage national, avec aujourd’hui 77

centres recensés. Les membres des centres départementaux sont essentiellement des

bénévoles, formés a l'écoute et a la gestion des situations de maltraitances, en collaboration

avec des professionnels des secteurs sanitaires, juridiques et sociaux.

Les objectifs de ce réseau sont triples [4] [38] :

- Assurer une prise de conscience de l'ampleur du problème, en sensibilisant et en

informant le grand public et les professionnels des différents secteurs impliqués, par

l'intermédiaire de la presse et de différents événements sur le sujet comme des

colloques ou des journées d'études nationales. Le prochain colloque annuel se tiendra

le 24 octobre 2018 et traitera du signalement des adultes handicapés victimes de

maltraitances.

60

- Participer a la prévention des maltraitances en sensibilisant et organisant des

formations destinées a un large public ainsi qu'aux professionnels impliqués. Par

exemple, ALMA Paris réalise des cours pour le DESC de gériatrie de certaines

facultés de médecine parisiennes ainsi que des interventions dans des écoles

d’infirmiers.

- Traiter les situations de maltraitances rapportées et proposer une solution aux

personnes âgées victimes ainsi qu'a leurs familles. Les bénévoles guident les

particuliers et les professionnels dans les démarches nécessaires a la résolution du

problème, et travaillent en collaboration avec les structures médico-sociales du

secteur.

Ainsi, ALMA Paris comptait par exemple en 2015 dix-sept bénévoles écoutants, dont

douze référents qui possèdent des compétences médicales, psychologiques, juridiques

ou sociales avancées. Des réunions régulières entre référents ont lieu une fois par mois

et permettent d’avoir un regard croisé et pluridisciplinaire sur les situations analysées.

L’association réalise également des statistiques a partir des données recueillies par

téléphone, participant ainsi a l’amélioration des connaissances dans le domaine.

Les associations du réseau ALMA travaillent en partenariat avec diverses structures

locales départementales et communales : les MAIA, les CLIC, la DASES, les services

sociaux des hôpitaux, les directeurs d’EHPAD notamment. [19]

Leur financement est principalement assuré par les mairies et les DASES.

61

7.2 La Fédération 3977 contre la maltraitance

En 2008, l'AFBAH (Association Française pour la Bientraitance des Aînés et Handicapés) a

été missionnée par la secrétaire d'Etat a la solidarité, Valérie Létard, pour créer un numéro

national unique d'écoute téléphonique destinées aux victimes, leurs proches et toute personne

suspectant une maltraitance a l'encontre d'une personne âgée. C'est ainsi qu'a été crée le

numéro 3977, ligne téléphonique d'écoute, de soutien, d'information et d'orientation des

victimes, ouverte du lundi au vendredi, de 9h a 19h. Puis l'AFBAH est devenue HABEO

(Handicap Age Bientraitance Ecoute Orientation) en 2011, avant de fusionner avec le réseau

ALMA France en Février 2014 pour former la Fédération 3977 contre la maltraitance des

personnes âgées et handicapées. [38]

Cette Fédération présente une gouvernance unique et travaille en collaboration avec les

associations locales départementales. Contrairement au réseau ALMA, les écoutants du 3977

sont essentiellement des psychologues salariés.

Ainsi les cas signalés au 3977 sont ensuite transmis aux associations locales afin d'assurer un

suivi du dossier et un accompagnement adapté aux besoins de la personne âgée. Il existe un

logiciel informatique spécifique qui permet la transmission confidentielle des données entre

les différents intervenants, dans le respect de la dignité et de la vie privée de la personne âgée.

La Fédération 3977 a pour objectif premier l'écoute et l'orientation des victimes mais

également la sensibilisation du grand public et des professionnels, par l'intermédiaire de

campagnes publicitaires notamment (Voir Annexe 5, p 197) et de colloques avec des experts

du secteur. D'autre part, elle permet l'amélioration des connaissances sur la maltraitance grâce

au recueil et a l'analyse des données issues des appels téléphoniques, qui sont ensuite

synthétisées dans un rapport annuel. [38]

62

7.3 Le Comité National de vigilance et de lutte contre la maltraitance

Le Comité National de vigilance et de lutte contre la maltraitance des personnes âgées a été

créé en Novembre 2002 par le ministre chargé des personnes âgées, puis étendu aux

personnes handicapées en 2007. [4]

Il s'agit d'une instance de concertation, présidée par le ministre chargé des personnes âgées et

handicapées, dont la mission est d'aider a la définition, la mise en œuvre et le suivi des

politiques de prévention et de lutte contre la maltraitance des personnes vulnérables.

Jean Jacques Amyot précise les objectifs de ce comité [4] :

- Avoir une meilleure connaissance de la maltraitance pour mieux la prévenir

- Sensibiliser la population

- Améliorer la protection juridique des personnes âgées

- Elaborer des outils de dépistage, pour une meilleure gestion des risques

- Être plus exigeant avec la qualité de la prise en charge proposée par les institutions

- Améliorer le traitement des signalements

- Renforcer le dispositif de contrôle et d’inspection des établissements

Cette instance se réunit tous les ans afin de déterminer un programme de travail, qui va

mobiliser des acteurs de terrain en fonction de la thématique choisie. Les résultats des travaux

conduisent a la préconisation d'actions concrètes, présentées en séances plénières.

Ainsi, ce comité a élaboré deux guides de gestion des risques de maltraitance, l'un en

Décembre 2008 destiné aux établissements accueillant des personnes âgées et l'autre en

Janvier 2009 destiné aux services d'aides, de soins et d'accompagnements a domicile. Ces

guides fournissent des outils permettant de repérer des risques de maltraitances et les signaler

63

aux responsables du service d'aide ou de la structure accueillant la personne âgée.

En Janvier 2013, ce comité est devenu le Comité National pour la Bientraitance et les Droits

des personnes âgées et handicapées (CNBD) [39], qui étend ainsi son champ d'action au

développement d'une culture de bientraitance au domicile et en institution.

7.4 L'aide aux aidants

La prévention de la maltraitance des personnes âgées au domicile passe inévitablement par

l'aide aux aidants [12] [40] qui sont souvent des membres de la famille et parfois des

professionnels. Les aidants familiaux sont aujourd'hui plus de 8 millions en France, en

majorité des femmes, entre 45 et 64 ans, précisent Gand et Al, dans leur rapport sur

l’accompagnement et les besoins des aidants familiaux, commandé par la Caisse Nationale

pour l’Autonomie en 2012. [41]

Nous avons vu qu'une pathologie mentale, une addiction, des difficultés socio-économiques

ou un isolement social de l'aidant sont des facteurs de risque de maltraitances. Il faut donc

s'attacher a proposer des solutions qui permettent de soulager le proche aidant et éviter un

passage a l'acte maltraitant.

7.4.1 Les structures d'accueil temporaire pour personnes âgées

Différentes structures existent afin de permettre a l'aidant de prendre un temps de répit ou

partir en vacances, tout en assurant la continuité de l'accompagnement médico-social de la

personne âgée. [41]

⁃ Les accueils de jour : rattachés a un EHPAD ou a une structure autonome, ils accueillent la

journée principalement des personnes âgées atteintes de maladie neuro-dégénérative comme

la Maladie d'Alzheimer ou de Parkinson, ou qui présentent une perte d'autonomie physique.

64

Ces structures permettent aux personnes âgées de bénéficier d'un suivi et d'un

accompagnement adapté, d'entretenir leurs capacités grâce a des activités multiples et de sortir

de chez elle. Dans le même temps, l'aidant peut ainsi se reposer dans la journée et échanger

avec les professionnels de l'accueil de jour ainsi que des familles de malades.

⁃ L’hébergement temporaire : il permet, entre autres, aux aidants de s'absenter jusqu'a

plusieurs semaines par mois ou juste un weekend. L'hébergement temporaire peut se faire en

EHPAD ou au sein d'un accueil familial. Cette structure assure la continuité de la prise en

charge de la personne âgée et constitue parfois une préparation a l'entrée en institution.

⁃ L'accueil familial : encore peu développé sur notre territoire, il permet a une personne âgée

de passer une période plus ou moins longue au sein d'une famille d'accueil agréée par le

Conseil Départemental, contre rémunération. La caractéristique principale de cette forme

d'hébergement est sa souplesse car elle permet un hébergement qui peut être temporaire,

permanent, a temps partiel (juste la journée par exemple) ou complet, séquentiel (tous les

weekends).

Les aides financières disponibles pour ces structures sont l'APA (Allocation Personnalisée

pour l’Autonomie), l'Aide Sociale a l'Hébergement (ASH) et parfois des aides des mairies ou

des départements.

La plupart de ces structures sont répertoriées sur le portail national d’information et

d’orientation des personnes âgées et de leurs proches, crée par le gouvernement le 04 Juin

2015 : www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr

7.4.2 Le droit au répit

La loi d'adaptation de la société au vieillissement du 14 Décembre 2015 a permis la création

65

d’un droit au répit [42], c'est a dire la possibilité pour le proche aidant de s'absenter quelques

temps, grâce a une aide financière plafonnée a 500 euros par an, permettant le financement

d'un hébergement temporaire, accueil de jour ou accueil familial pour la personne âgée. Ce

droit au répit est réservé aux aidants de personnes âgées bénéficiant de l'APA, c'est a dire

classées de GIR 1 a GIR 4 selon la grille AGGIR, qui permet de déterminer le degré de perte

d'autonomie et les besoins de la personne âgée.

Cette loi définit également avec précision la notion de « proche aidant » d'une personne âgée

en perte d'autonomie, définition inscrite dans le code de l’action sociale et des familles :

« Art. L. 113-1-3. – Est considéré comme proche aidant d’une personne âgée son conjoint, le

partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, un parent ou un

allié, définis comme aidants familiaux, ou une personne résidant avec elle ou entretenant avec

elle des liens étroits et stables, qui lui vient en aide, de manière régulière et fréquente, a titre

non professionnel, pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie

quotidienne. »

Enfin, le congé de soutien familial, inscrit dans le code du travail, permettant a un salarié de

cesser son activité professionnelle pour s’occuper d’une personne en perte d’autonomie,

devient « congé de proche aidant », avec la possibilité pour l’aidant de prendre son congé en

temps partiel et de le fractionner. En cas d’aggravation soudaine de l’état de santé de la

personne aidée ou en situation de crise, le congé peut être pris immédiatement. Sa durée est de

trois mois renouvelables, ne pouvant excéder un an au total. Le congé de proche aidant est

enfin étendu aux personnes âgées hébergées chez un tiers ou dans un établissement. [43]

Toutes ces mesures contribuent a reconnaître la place et l’importance de l’aidant pour la prise

en charge d’une personne âgée en perte d’autonomie.

66

7.4.3 La formation des aidants

De nombreuses associations comme France Alzheimer proposent des formations gratuites

présentielles mais aussi en ligne pour les proches aidants de personnes âgées dépendantes.

Ces formations permettent aux aidants d'acquérir des connaissances sur la maladie de leur

proche et d'apprendre a gérer le comportement de ce dernier, assurant a la fois une meilleure

prise en charge de l'aidé et une diminution du stress de l'aidant. Ces formations semblent

efficaces a condition d'être suivies de façon assidue et continue. [41]

Le médecin généraliste peut ainsi informer l’aidant de l’existence de ces formations, lorsqu’il

le juge nécessaire, notamment dans les situations de maltraitances passives, avec épuisement

psychique ou physique.

7.4.4 Le soutien psychologique des aidants

Quel que soit le type de thérapie, l'objectif est de soulager l'aidant en traitant un éventuel état

dépressif ou anxieux, en atténuant les tensions entre l'aidant et l'aidé ou en améliorant la

dynamique familiale. [41] Elles peuvent notamment être proposées par le médecin généraliste.

7.4.5 Les groupes de soutien

Ils sont le plus souvent reliés a une association ou a des services sociaux. Ils permettent aux

aidants d’acquérir des connaissances sur la maladie de leur proche, de recevoir des conseils

pour gérer les situations difficiles et renforcent leur réseau de soutien grâce a des échanges

avec d’autres aidants. C’est l’un des moyens permettant de rompre l’isolement de l’aidant.

7.4.6 Les plateformes d’accompagnement et de répit

Dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012, des structures appelées plateformes

67

d’accompagnement et de répit ont été expérimentées en 2009-2010, puis étendues a

l’ensemble du territoire en 2011 et 2012. Leurs objectifs sont d’aider les aidants de personnes

âgées en perte d’autonomie, quel que soit leurs pathologies, afin d’éviter l’épuisement et

favoriser le maintien au domicile. Ces structures, au nombre de 150 aujourd’hui, peuvent être

rattachées a des accueils de jour ou constituer des structures autonomes, le plus souvent via

des associations. [44]

Les prestations proposées par les plateformes sont diverses :

- Information et formation des aidants, concernant la maladie de leur proche

- Soutien psychologique individuel, ou au sein de groupes d’échanges entre aidants

- Aide pour trouver une structure médico-sociale comme un hébergement temporaire ou

un accueil de jour

- Interventions d’aides au domicile, afin de permettre a l’aidant de prendre un temps de

répit

- Organisation d’actions culturelles et de sorties pour le couple aidant-aidé, favorisant

les interactions sociales

La délivrance d’informations et de formations est gratuite, une participation financière

pouvant être demandée par la plateforme pour certaines activités.

Toutefois, selon les résultats de l’enquête menée au printemps 2013 par la Direction Générale

de la Cohésion Sociale (DGCS) et la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie

(CNSA) sur l’activité des plateformes en 2012, certaines plateformes rencontrent des

difficultés pour se faire connaître auprès des professionnels libéraux, dont les médecins

généralistes. [45]

68

7.5 La réforme de la protection juridique des majeurs vulnérables

La loi du 5 Mars 2007 a renforcé les droits et libertés des personnes majeures protégées, tout

en assurant leur protection contre les maltraitances financières. [46] En effet, dans un contexte

de vieillissement de la population, le nombre de mesures de protection juridique n’a cessé

d’augmenter et la loi de 1968 portant sur les “ incapables majeurs ” a dû être repensée.

La mise sous tutelle ou curatelle est désormais réservée aux majeurs présentant une altération

avérée de leurs facultés mentales ou physiques, attestée par un certificat médical

circonstancié, et qui sont dans l’incapacité d’exprimer leur volonté. Les choix concernant le

logement et la santé reviennent au majeur, dans la mesure du possible.

Par ailleurs, deux autres régimes de protection ont vu le jour : la Mesure d'Accompagnement

Social Personnalisé (MASP) et la Mesure d'Accompagnement Judiciaire (MAJ), réservées

aux adultes présentant des difficultés sociales mais sans déficience physique ou mentale. Cet

accompagnement social constitue une alternative intéressante a la tutelle et a la curatelle,

permettant aux personnes âgées d’être assistées pour la gestion de leur budget et leurs

prestations sociales tout en conservant leur liberté de choix et leurs droits.

La durée des mesures de protection a été limitée a cinq ans renouvelable pour la tutelle et la

curatelle, deux ans renouvelables une fois pour les MASP et MAJ, avec réévaluation régulière

par le juge des tutelles.

Les personnes pouvant saisir directement le juge des tutelles sont aujourd’hui : la personne a

protéger elle-même, sa famille, le conjoint, concubin ou pacsé, un parent ou toute autre

personne entretenant des liens étroits et stables avec le majeur. Le médecin généraliste doit

quant a lui réaliser un signalement au Procureur qui pourra, s’il l’estime nécessaire, saisir le

juge des tutelles pour mettre en place une mesure de protection.

69

La formation et le contrôle des mandataires judiciaires ont été renforcés, des rapports

réguliers devant être remis au juge des tutelles par les tuteurs ou curateurs professionnels.

Enfin, cette loi a permis la création du mandat de protection future qui permet a la personne

âgée de désigner, en prévision d'une éventuelle perte d'autonomie, un mandataire qui sera

alors chargé de la protection de ses intérêts personnels ou patrimoniaux. Toutefois, ce mandat

reste encore trop méconnu des personnes âgées et des professionnels de santé, alors qu'il peut

constituer une mesure efficace de prévention contre les maltraitances financières. [47]

7.6 Promotion de la culture de bientraitance

Depuis les années 2000, l'Etat tente de mettre en place une stratégie nationale de prévention et

de lutte contre les maltraitances des personnes âgées en s'appuyant sur certaines lois et plans

d'action. Parallèlement, on assiste a l'émergence de la culture de la bientraitance, qui vise a

assurer le bien-être de l'usager, au-dela des simples soins médicaux, dans le respect de ses

droits et de ses choix personnels.

7.6.1 L’opération pouponnière

Le concept de bien-traitance naît en France a la fin des années 70, suite a l’« opération

pouponnière » pilotée par Simone Veil, alors ministre chargée des affaires sociales. [47] Cette

intervention part du constat que les enfants accueillis dans les pouponnières souffrent d'une

grande détresse psychique, malgré un confort matériel. Les professionnels de la petite enfance

se sont donc lancés dans une recherche active de moyens permettant d'assurer une continuité

dans le développement de l'enfant, en l'aidant a construire son identité, tout en respectant son

histoire de vie et sa singularité. Le trait d'union alors utilisé pour le terme bien-traitance

correspondait a l'union entre tous les professionnels impliqués dans la prise en charge de ces

enfants. Cette opération a ainsi permis d'humaniser les structures accueillant ces enfants.

70

7.6.2 Origines de la bientraitance

Plusieurs concepts ont contribué a la construction de la notion de bientraitance. Ils sont

précisés dans les recommandations professionnelles de l’ANESM de 2008 [47] :

- Ainsi, dès 1979, le rapport Belmont mentionne le concept de Bienfaisance, considéré

comme l'un des trois principes éthiques fondamentaux de la recherche médicale. Il

correspond a l'obligation pour les chercheurs de ne pas faire de tort, de maximiser les

bénéfices tout en en minimisant les dommages possibles pour les sujets humains, dans

le cadre d’une recherche scientifique.

- La Bienveillance correspond a l'intention positive des professionnels avec le souci de

faire du bien a l'autre.

- Donald Winicott, pédopsychiatre, parle lui de « mère suffisamment bonne » pour

désigner la capacité d'adaptation de la mère a un enfant donné, a un instant donné.

- La sollicitude, développée par le philosophe Paul Ricoeur, est une attitude visant a

rétablir un équilibre dans une relation dissymétrique avec une personne considérée

plus faible et fragile, dans l'optique d'instaurer une relation respectueuse de l’autre.

- Le « Care » ou « prendre soin » est un concept développé dans des études

anglosaxonnes puis francophones, qui renvoie a la capacité a s'adapter aux besoins

singuliers d'une personne, a un instant donné afin de lui apporter une réponse

personnalisée

- Enfin, Axel Honneth, philosophe et sociologue allemand, a développé une réflexion

sur la reconnaissance sociale. Il explique l'importance d'être considéré positivement

par le corps social, par l'intermédiaire de l'attention affective, un accès égal aux droits

et l'estime sociale, afin d'avoir une bonne image de soi et développer toutes ses

capacités. Cette réflexion fait écho a la nécessité de changer le regard négatif porté sur

71

les personnes âgées, afin d'éviter leur exclusion sociale et leur marginalisation, qui

favorisent probablement les comportements maltraitants.

7.6.3 L’Agence Nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et

services sociaux et médico-sociaux (ANESM)

L'ANESM est une agence nationale créée en 2007 par la loi de financement de la sécurité

sociale, succédant au Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale. Ses objectifs

sont d'élaborer des guides de bonne pratiques professionnelles destinés aux personnels des

établissements et services accueillant des personnes âgées, handicapées ou mineurs, d'aider au

contrôle de la qualité de leurs prestations et permettre leur évaluation externe tous les 5 ans

par un organisme extérieur, habilité par l’agence. [47]

Par ailleurs, l'agence assure le développement et la diffusion de la culture de bientraitance au

sein des établissements accueillant des personnes âgées, tels les EHPAD ou les résidences

autonomie.

Depuis le 1er Avril 2018, l'ANESM collabore avec la HAS pour l'élaboration et la diffusion

de ses recommandations de bonnes pratiques.

L'ANESM propose la définition suivante de la bientraitance [47] : il s'agit d'une « culture qui

vise a promouvoir le bien-être de l'usager, en gardant a l'esprit le risque de maltraitance ».

C'est une recherche continue de la personnalisation et de l'individualisation de la prestation,

en respectant les droits et l'autonomie des personnes âgées. La bientraitance est une « manière

d'être, de dire et d’agir », dans le respect des choix du patient et de ses refus.

Afin d'assurer le bien-être de la personne âgée, nous devons remettre en cause et questionner

en permanence nos pratiques, que ce soit en tant que médecin généraliste en ville ou dans un

72

EHPAD.

Cette définition de la bientraitance s'inscrit dans le cadre des établissements accueillant des

personnes âgées (EHPAD, résidences autonomie, UHR...) mais pourrait également s'étendre a

la prise en charge au domicile.

7.6.4 Plan de développement de la Bientraitance et renforcement de la lutte

contre la maltraitance

Le 14 Mars 2007, le ministère délégué a la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux

personnes handicapées et a la famille a élaboré dix mesures concrètes, visant a promouvoir la

bientraitance et renforcer les mesures déja existantes de lutte contre la maltraitance [48] :

- Création de l'ANESM

- Démarche d'amélioration de la qualité des prestations dans les établissements d'accueil

des personnes âgées, avec mise en place d'auto-évaluations obligatoires et de contrôles

externes tous les 5 ans.

- Diffusion de guides de bonnes pratiques, formation et soutien psychologique des

soignants

- Augmentation des effectifs dans les établissements accueillant des personnes âgées

- Amélioration du cadre de vie des résidents

Ces cinq premières mesures visent a développer et renforcer la bientraitance dans les

établissements accueillant des personnes âgées, mais d'autres mesures ont été mises en

application afin de lutter plus efficacement contre la maltraitance, y compris au domicile :

- Faciliter le signalement des cas de maltraitance, par l'extension des antennes d'écoute

locales du réseau ALMA et une campagne d'information du grand public pour mieux

73

faire connaître le numéro d'appel national

- La désignation d'un « correspondant maltraitances » dans chaque DDASS, ayant pour

rôle de conseiller et informer les personnes déclarant un cas de maltraitance et

coordonner les suites des déclarations de plainte. Il s'assure également de la cohésion

des actions de lutte contre la maltraitance a l'échelle locale.

- L'augmentation des inspections des établissements par les inspecteurs des affaires

sanitaires et sociales et les médecins inspecteurs de santé publique

- Veiller a l’application des sanctions et renforcer le suivi des contrôles

- Extension des compétences du Comité National de vigilance aux personnes

handicapées

8. QUEL ROLE POUR LE MEDECIN GENERALISTE ?

8.1 Dépister

Le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié de la personne âgée, parfois même son

seul contact extérieur. Il demeure donc un acteur indispensable pour le repérage des facteurs

de risque ainsi que d’éventuels symptômes de maltraitance.

L’équivalent de l’Ordre des Médecins aux Etats Unis déclarait déja en 1992 [49] :

« Les médecins sont idéalement placés pour jouer un rôle important dans la détection, la

gestion et la prévention des mauvais traitements et de la négligence envers les aînés. »

(American Medical Association)

Actuellement il n’existe pas de recommandation pour un dépistage systématique : les

obstacles cités dans la littérature sont le risque de faux positifs [12], la présence de l’agresseur

lors du dépistage [12], la fréquence des troubles cognitifs [16], la barrière de langue ou

74

culturelle [16] et l’absence de preuve solide concernant les bénéfices et potentiels effets

négatifs pour les personnes concernées selon le US Preventive Services Task Force [50].

Toutefois, de nombreux outils de dépistage ont été développés et validés pour aider les

professionnels a mieux repérer ces situations.

Parmi eux, l’Elder Abuse Suspicion Index (EASI), crée par MJ. Yaffe en 2008, Professeur de

médecine générale a l’Université Mac Gill de Montréal, est le seul outil validé en soins

primaires [51]. Il s’agit d’un questionnaire rapide, durant moins de deux minutes, comportant

6 questions fermées : les 5 premières questions sont destinées a la personne âgée et explorent

les différents types de maltraitances dont elle a pu être victime au cours des douze derniers

mois, la sixième question est destinée au médecin. Une réponse positive ou plus aux questions

2 a 6 doit alerter le médecin généraliste sur un risque de maltraitance et l’inciter a réaliser une

évaluation approfondie de la situation, en faisant appel a différents professionnels du champs

médical, social, voire juridique. L’EASI est disponible en plusieurs langues sur le site internet

du Département de médecine générale de l’Université de Mc Gill, voici la version traduite en

français ci-dessous :

75

EVIDENCE D’ABUS SELON DES INDICATEURS (©) EASI (Elder Abuse Suspicion Index (©) EASI)

Questions de l’EASI Q1. – Q.5 doivent être posé au patient(e); Q6. est répondu par le mé-

decin. (Au cours des 12 derniers mois)

1) Avez-vous dépendu de quelqu’un pour une des actions suivantes : Prendre votre bain ou douche, vous habiller, faire vos commissions, faire vos transactions bancaires, ou vos repas ?

OUI

NON

N’a pas répon-du

2) Est-ce que quelqu’un vous a empêché(e) de vous procurer de la nourriture, des vêtements, des médicaments, des lunettes, des appareils auditifs, de l’aide médicale, ou de rencontrer des gens que vous vouliez voir ?

OUI

NON

N’a pas répon-du

3) Avez-vous été dérangé(e) par les paroles de quelqu’un qui vous ont fait sentir honteux (se) ou menacé(e)?

OUI

NON

N’a pas répon-du

4) Quelqu’un a-t-il essayé de vous forcer à signer des papiers ou à utiliser votre argent contre votre volonté ?

OUI

NON

N’a pas répon-du

5) Est-ce que quelqu’un vous a fait peur, vous a touché d’une manière que vous ne vouliez pas, ou vous a fait mal physiquement ?

OUI

NON

N’a pas répon-du

6) L’abus envers une personne âgée peut être associé à des manifestations telles que: de la difficulté à maintenir un contact visuel, une nature retirée, de la malnutrition, des prob-lèmes d’hygiène, des coupures, des ecchy-moses, des vêtements inappropriés, ou des problèmes d’adhérence aux ordonnances. Avez-vous remarqué de telles manifestations aujourd’hui ou au cours des 12 derniers mois?

OUI

NON

Incertain

© Le Elder Abuse Suspicion Index (EASI) s’est vu délivrer les droits d’auteur par l’Office de la

protection intellectuelle du Canada (Industrie Canada) le 21 février 2006. (Numéro

d’enregistrement: 1036459)

Mark J. Yaffe, MD, Université McGill, Montréal, Canada Maxine

Lithwick, MSW, CSSS Cavendish, Montréal, Canada Christina

Wolfson, PhD, Université McGill, Montréal, Canada

Source : Department of Family Medecine, Mc Gill , Montréal, Canada

(https://www.mcgill.ca/familymed/research/projects/elder)

76

Si cet outil permet au généraliste de suspecter une maltraitance, il comporte aussi des limites :

une faible sensibilité (47 %) et la possibilité d’être réalisé uniquement chez les personnes

âgées ayant un score MMSE supérieur ou égal a 24. Or, les troubles cognitifs sont un facteur

de risque majeur de maltraitance comme nous l’avons vu.

D’autres outils ont été développés mais ne sont pas validés en médecine générale. On peut

citer par exemple la Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST), la

Vulnerability To Abuse Screening Scale (VASS) qui sont des auto questionnaires destinés aux

personnes âgées ou encore le Caregiver Abuse Screen (CASE), auto questionnaire destiné aux

aidants. D’autres échelles permettent de dépister les symptômes de maltraitance, comme par

exemple l’Elder Assessment Instrument (EAI). Enfin, d’autres tests comme l’Indicators Of

Abuse Screen (IOA) permettent de dépister les facteurs de risque de maltraitance chez la

personne âgée et son aidant, mais nécessitent une évaluation longue au domicile, par du

personnel entraîné. Certains outils de dépistage sont présentés en annexes 6 et 7. (p 198-199)

La Société Scientifique de Médecine Générale en Belgique recommande, devant l’association

de multiples facteurs de risque de maltraitance chez un sujet âgé, de réaliser un dépistage avec

l’EASI. Si ce dernier est positif, une évaluation approfondie doit être menée par une équipe

pluridisciplinaire, afin de confirmer ou infirmer la ou les maltraitances. [52]

Afin de pouvoir repérer ou suspecter une forme de maltraitance chez un sujet âgé a risque, le

médecin généraliste doit connaître et penser a rechercher les indicateurs spécifiques des

différents types de maltraitance, qui sont synthétisés par l’OMS dans son rapport mondial sur

la Violence et la Santé [6] :

77

Source : Rapport Mondial sur la violence et la santé, OMS, Genève, 2002

8.2 Evaluer la situation et protéger

Il n’existe pas a l’heure actuelle d’algorithme unique de prise en charge d’une personne âgée

maltraitée. Chaque situation est singulière et nécessite des mesures de protection

personnalisées, en fonction du contexte et du type de maltraitance. Toutefois, l’évaluation de

la personne âgée potentiellement maltraitée doit respecter certaines règles, que l’on retrouve

78

dans la littérature internationale. Elle permet de déterminer les modalités d’aide et de

protection adaptées.

L’évaluation doit toujours se faire en collaboration avec la personne âgée, en respectant ses

choix et ses refus. [52]

8.2.1 Interrogatoire

Le médecin généraliste doit, dans la mesure du possible, réaliser l’interrogatoire de la

personne âgée au cours d’une consultation individuelle, sans la présence du potentiel

agresseur, afin de libérer la parole et éviter une confrontation directe. [7] [16] [33] Il doit

adopter une position empathique, sans jugement, pour établir une relation de confiance avec

la victime et la faire parler. La confidentialité doit être assurée et rappelée.

Lors de cet interrogatoire, doivent être recherchés :

- Les antécédents médicaux et chirurgicaux

- Les traitements pris, notamment anticoagulants

- L’identité de l’aidant principal si la personne âgée est dépendante

- Les facteurs de risque de maltraitance

- Evaluer le contexte familial et le réseau social

- Evaluer les ressources financières

- Evaluer l’autonomie avec les échelles ADL et IADL

- Apprécier la gravité de la situation et mettre en place un plan de secours.

Pour débuter l’entretien, il est possible de poser des questions ouvertes, avec un langage clair,

afin d’aider le patient a révéler le problème, par exemple Hoover et Polson proposent [33] :

« Pouvez-vous m’expliquer ce qui est arrivé ? »

79

« Vous rappelez-vous comment vous avez eu cette blessure ? »

Puis le médecin peut poser des questions plus précises, comme celles proposées par l’AMA

[49] :

Est-ce que quelqu'un à la maison vous a déjà fait mal ?

Est-ce que quelqu'un vous a déjà touché sans votre consentement ?

Est-ce que quelqu'un vous a déjà fait faire des choses que vous ne vouliez pas faire ?

Quelqu'un a-t-il pris quelque chose qui était à vous sans demander ?

Est-ce que quelqu'un vous a déjà grondé ou menacé ?

Avez-vous déjà signé des documents que vous n'avez pas compris ?

Avez-vous peur de quelqu'un à la maison ?

Etes-vous seul ?

Quelqu'un a-t-il déjà manqué à vous aider à prendre soin de vous lorsque vous aviez besoin

d’aide ?

Au terme de l’interrogatoire de la personne âgée, le généraliste a la possibilité d’interroger

l’aidant principal s’il en existe un, lors d’une consultation dédiée, afin de repérer

d’éventuelles discordances dans les discours et apprécier son attitude générale. Repérer les

difficultés que rencontre l’aidant est indispensable afin de lui proposer une aide adaptée, qui

peut permettre de faire cesser les comportements maltraitants.

80

8.2.2 L’examen physique

Il doit être complet, de la tête aux pieds, chez un patient déshabillé. Les signes physiques,

cités plus haut, doivent être recherchés consciencieusement. L’état général est a apprécier,

ainsi que la propreté.

L’état mental est évalué systématiquement, a la recherche notamment d’un syndrome

dépressif, a l’aide d’outil comme la Geriatric Depression Scale (GDS) par exemple. [7] [16]

Le statut cognitif doit également être exploré, a l’aide du Mini Mental State Examination

(MMSE), afin d’évaluer si la personne âgée est dans la capacité de prendre une décision pour

elle-même, ce qui est déterminant dans la stratégie de prise en charge. [7] [16]

D’après Lachs en 2004, au terme de cet examen, le médecin généraliste doit pouvoir répondre

a deux questions fondamentales pour la suite de la prise en charge [7] :

La personne âgée accepte-t-elle l’aide proposée ?

Si non, est-elle capable de prendre une décision pour elle-même ?

Lorsque la personne âgée est dans l’incapacité de prendre une décision et lorsque sa sécurité

ou santé sont en péril, une demande de mesure de protection judiciaire peut s’avérer utile.

8.2.3 Quelles actions possibles pour le généraliste ?

Les différentes actions a mener dépendent du contexte et du type de maltraitance constaté ou

suspecté. [7] Il n’existe pas de protocole unique de prise en charge, mais elle est toujours

multidisciplinaire, d’après les études de littérature les plus récentes [7] [16] [25], si possible

au sein d’un réseau de soins. L’urgence est de protéger la personne âgée, tout en respectant

dans la mesure du possible, sa volonté, même si elle présente des déficiences.

81

En cas d’urgence vitale, le médecin généraliste peut hospitaliser la personne âgée, prévenir les

services de police ou gendarmerie et réaliser un signalement écrit au Procureur de la

République.

Dans les autres cas, les possibilités d’actions sont multiples [16] [25] :

- Contacter les services sociaux du secteur comme le Centre Local d’Information et de

Coordination gérontologique (CLIC) ou le Centre Communal d’Action Sociale

(CCAS), qui peuvent réaliser une enquête sociale, préciser les besoins de la personne

âgée et effectuer un signalement au Procureur si besoin.

- Se mettre en relation avec la MAIA du territoire concerné, afin d’évaluer les besoins

de la PA au domicile et coordonner les actions des différents intervenants, fluidifiant

ainsi la prise en charge.

- Faire appel a la RESAD, Réunion d’Evaluation des Situations d’Adultes en difficultés,

a l’échelle municipale. Il s’agit d’une réunion de concertation pluridisciplinaire

ambulatoire, se déroulant une fois par mois, au cours de laquelle un professionnel

présente une situation psycho-sociale complexe concernant un adulte. Tous les

professionnels impliqués dans la prise en charge peuvent y assister. La RESAD permet

ainsi d’apporter une réponse concertée et collégiale, et favorise l’échange des savoirs

entre professionnels. Il existe plusieurs RESAD en Seine Saint Denis par exemple.

- Appeler les autres intervenants (infirmiers, kinésithérapeutes, gériatre, aide-

soignant...) pour confronter les avis.

- Contacter les services spécialisés, 3977 ou le réseau ALMA et inciter la personne âgée

a contacter elle-même ces services qui peuvent l’accompagner dans ses démarches.

- Hospitaliser la personne âgée en gériatrie ou faire appel a un réseau de santé afin de

réaliser une évaluation gériatrique plus approfondie. Ces réseaux sont nombreux en Ile

82

de France : le réseau Humanest par exemple prend en charge les patients âgés du Nord

est Parisien, le réseau Osmose couvre le Sud des Hauts de Seine (92).

- Faire appel a un psychiatre en ville ou une équipe mobile de psychiatrie afin d’évaluer

l’état mental de la personne âgée mais aussi de son aidant. Traiter un syndrome

dépressif le cas échéant.

- Rédiger un certificat médical initial descriptif si la personne âgée décide de porter

plainte, ce qui reste relativement rare.

- Faire un signalement au Procureur, en cas de maltraitances graves avérées ou

suspectées, physiques, psychiques ou sexuelles. La nécessité de signaler est a

apprécier par le médecin généraliste.

- Engager une procédure de mise sous tutelle ou curatelle si la personne âgée est dans

l’incapacité de prendre une décision et d’exprimer sa volonté, notamment pour les

maltraitances financières.

- Effectuer un placement temporaire en maison de retraite.

- Mettre en place des aides au domicile, pour répondre aux besoins quotidiens de la

personne âgée, soulager l’aidant et rompre l’isolement.

- Aider l’aidant : traiter un syndrome dépressif, prendre en charge une addiction,

informer sur le droit au répit et le congé de proche aidant, et proposer des solutions de

répit en cas d’épuisement comme un accueil de jour ou un hébergement temporaire,

une plateforme d’accompagnement et de répit. Le généraliste peut également

transmettre les coordonnées d’associations d’aidant qui pourront proposer des

formations, des groupes de parole et un soutien psychologique

Toutes ces mesures nécessitent l’accord de la personne âgée, qui doit toujours être recherché,

malgré les incapacités et la dépendance.

83

Le Professeur de gériatrie Mark Lachs a publié en 2015 une revue de littérature dans le New

England Journal of Medicine [16], dans laquelle il propose un plan d’action, avec les mesures

générales et les mesures spécifiques a chaque type de maltraitance :

Elder Abuse, Lachs MS., Pillemer KA, N Engl J Med 2015

L’important pour le généraliste est de connaître les ressources locales qui peuvent l’aider pour

l’évaluation et la prise en charge de la personne âgée.

84

8.3 Prévention

Le médecin de soins primaires a un rôle a jouer dans la prévention des maltraitances, grâce a

diverses interventions telles que :

- L’information et la sensibilisation des personnes âgées et des aidants a la

problématique de la maltraitance

- Aider les aidants, afin de prévenir un épuisement, en proposant des solutions de répit

- Mettre en place des aides a domicile afin de soulager l’aidant et répondre aux besoins

de la personne âgée

- Dépister les situations a risque de maltraitance

- Repérer et traiter une éventuelle pathologie chez l’aidant

- Anticiper la perte d’autonomie

- Eduquer l’aidant et promouvoir la culture de bientraitance au domicile

Plus globalement, tous les professionnels intervenant dans la prise en charge du sujet âgé ainsi

que les pouvoirs publics ont un rôle de prévention a jouer. L’OMS rappelle notamment dans

son rapport mondial sur la Violence et la Santé l’importance de changer le regard porté sur les

personnes âgées et lutter contre les représentations négatives, afin d’éviter leur exclusion et

leur marginalisation. [6]

9. CADRE LEGISLATIF

Il n’existe pas dans le droit français de droit spécifique concernant les personnes âgées.

Toutefois, la loi assure la protection des majeurs vulnérables, dont peuvent faire partie les

personnes âgées.

85

9.1 La personne âgée vulnérable

9.1.1 Définition juridique

Si toutes les personnes âgées vulnérables ne sont pas maltraitées, la majorité des victimes sont

vulnérables. Les personnes âgées ont été incluses juridiquement dans les populations

vulnérables en 1999, pouvant donner lieu a un signalement. [53] Mais qu’entend-on par

“vulnérable” ?

Le code pénal prévoit des sanctions alourdies lorsqu’une personne victime d’un crime ou d’un

délit est reconnue comme “vulnérable”. Ainsi, l’article 222-8 du code pénal prévoit par

exemple une peine de 20 ans de réclusion criminelle en cas de meurtre sur une personne

vulnérable, contre 15 ans lorsqu’elle ne l’est pas. [54]

La vulnérabilité, au sens juridique, peut être liée a « l’âge, une maladie, une infirmité, une

déficience physique ou psychique ou un état de grossesse ». Or, le rapport du Conseil

National de l’Ordre des Médecins de Février 2016 [55] précise que l’âge ou le handicap

physique ou psychique ne sauraient suffire pour qualifier une personne âgée de vulnérable.

Pour cela il faut que son âge ou son handicap l’empêche de se protéger elle-même.

Les représentations juridiques et médicales de la vulnérabilité ne semblent donc pas

totalement concordantes.

9.1.2 Définition médico-psycho-sociale

La vulnérabilité est issue du latin « Vulnerabilis » qui signifie susceptible d’être blessé. En

France, c’est Balzac qui emploie pour la première fois le terme dans La Chronique de Paris

en 1836, pour illustrer la faiblesse militaire de l’Angleterre. Le psycho gériatre Jacques

Richard écrit en 2004 : « Est vulnérable ce qui est susceptible d’être attaqué, blessé ou

86

endommagé. Lorsqu’elle qualifie l’être humain, la vulnérabilité signe sa fragilité » [56]

Cette notion est complexe et multidimensionnelle. Elle correspond a l’intrication de facteurs

liés au vieillissement physiologique, aux pathologies chroniques, aux séquelles de maladies

passées et au contexte socio-économique.

La MAIA (Méthode D’action pour l’Intégration des services d’aides et de soins dans le champ

de l’Autonomie) Ouest Cornouaille propose le schéma suivant pour expliquer le e concept de

vulnérabilité [57] :

La vulnérabilité chez le sujet âgé, repérage des signaux d’alerte (MAIA, Ouest Cornouaille)

Ainsi, la vulnérabilité du sujet âgé résulte de l’intrication de multiples facteurs :

87

- La dépendance fonctionnelle : elle correspond a la diminution de l’aptitude de la

personne âgée a réaliser seule les tâches de la vie quotidienne, en préservant sa santé

et sa sécurité. Elle implique la nécessité de recourir a une aide humaine ou technique

pour accomplir les gestes de la vie courante. Cette dépendance peut être secondaire a

des incapacités fonctionnelles, elles-mêmes résultant de maladies et d’effets

physiologiques du vieillissement.

- La perte d’autonomie : elle caractérise la perte du discernement et du jugement

nécessaire pour prendre une décision éclairée.

- La précarité sociale et économique : elle s’illustre a travers d’une part l’isolement

social, et d’autre part la pauvreté.

L’éloignement du cercle familial peut conduire a une perte d’autonomie et un glissement vers

un syndrome dépressif, aggravant encore plus l’isolement. Le maillage territorial inégal en

matière d’activités pour les personnes âgées et le manque de ressources financières participent

également a l’isolement.

- L’accès aux soins peut être limité par l’isolement géographique, notamment dans les

déserts médicaux, par le manque de ressources financières et la méconnaissance des

aides disponibles telles la CMU-c ou l’Aide pour la Complémentaire Santé. (ACS)

La vulnérabilité du sujet âgé résulte donc de facteurs médicaux, économiques, sociaux, dans

un contexte et un environnement donné. [57]

La vulnérabilité est souvent assimilée a la fragilité, syndrome clinique très étudié en gériatrie

selon de multiples approches. Nous avons volontairement choisi de parler de vulnérabilité car

elle s’inscrit dans une dimension plus globale qui prend en compte l’environnement social et

économique de la personne âgée.

88

9.2 Le code pénal

Les crimes et délits commis a l’encontre de personnes vulnérables, y compris les personnes

âgées, sont punis par la loi. Nous venons de voir que la vulnérabilité est une circonstance

aggravante entraînant une majoration de la peine.

9.2.1 Les violences physiques

Les articles 222-7, 222-9, 222-14 et 222-18 condamnent par des peines de prison et des

amendes les violences physiques entraînant une infirmité permanente, une incapacité totale de

travail ou la mort :

Article 222-7 Les violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner sont punies de

quinze ans de réclusion criminelle. (20 ans si actes commis sur personne vulnérable) [58]

Article 222-9 Les violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont

punies de dix ans d'emprisonnement et de 150 000 euros d'amende. (15 ans si personne

vulnérable) [59]

Article 222-14 Les violences habituelles sur un mineur de quinze ans ou sur une personne

dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une

déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de leur

auteur sont punies :

1° De trente ans de réclusion criminelle lorsqu'elles ont entraîné la mort de la victime ;

2° De vingt ans de réclusion criminelle lorsqu'elles ont entraîné une mutilation ou une

infirmité permanente ;

3° De dix ans d'emprisonnement et de 150 000 euros d'amende lorsqu'elles ont entraîné une

89

incapacité totale de travail pendant plus de huit jours ;

4° De cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende lorsqu'elles n'ont pas entraîné

une incapacité totale de travail pendant plus de huit jours.

Les peines prévues par le présent article sont également applicables aux violences habituelles

commises par le conjoint ou le concubin de la victime ou par le partenaire lié à celle-ci par

un pacte civil de solidarité. Les dispositions du second alinéa de l'article 132-80 sont

applicables au présent alinéa. [60]

L’article 222-18 punit les auteurs de menaces de crime ou délit :

La menace, par quelque moyen que ce soit, de commettre un crime ou un délit contre les

personnes, est punie de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende, lorsqu'elle

est faite avec l'ordre de remplir une condition.

La peine est portée à cinq ans d'emprisonnement et à 75 000 euros d'amende s'il s'agit d'une

menace de mort. [61]

9.2.2 Les violences sexuelles

Les articles 222-23 et 222-29 du code pénal sanctionnent les auteurs de viols et d’agressions

sexuelles, notamment sur des personnes vulnérables.

Article 222-23 Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il soit, commis sur la

personne d'autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de

quinze ans de réclusion criminelle. (20 ans si personne vulnérable) [62]

Article 222-29 Les agressions sexuelles autres que le viol sont punies de sept ans

d'emprisonnement et de 100 000 euros d'amende lorsqu'elles sont imposées à une personne

90

dont la particulière vulnérabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une

déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ou connue de son

auteur. [63]

Le viol est considéré comme un crime, les autres agressions sexuelles sont des délits.

Bien que les maltraitances physiques et sexuelles ne semblent pas les plus fréquentes chez les

personnes âgées, elles sont donc passibles de peines d’emprisonnement et d’amendes pour

son auteur.

9.2.3 L’abus de faiblesse

Le code pénal prévoit également des sanctions pour les personnes qui abusent de l’état

d’ignorance et de faiblesse de personnes vulnérables, notamment les personnes âgées, les

conduisant a un acte ou une omission qui auront des conséquences graves.

Article 223-15-2 (Modifié par LOI n°2009-526 du 12 mai 2009 - art. 133)

Est puni de trois ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende l'abus frauduleux de

l'état d'ignorance ou de la situation de faiblesse soit d'un mineur, soit d'une personne dont la

particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience

physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur, soit

d'une personne en état de sujétion psychologique ou physique résultant de l'exercice de

pressions graves ou réitérées ou de techniques propres à altérer son jugement, pour conduire

ce mineur ou cette personne à un acte ou à une abstention qui lui sont gravement

préjudiciables.

Lorsque l'infraction est commise par le dirigeant de fait ou de droit d'un groupement qui

poursuit des activités ayant pour but ou pour effet de créer, de maintenir ou d'exploiter la

91

sujétion psychologique ou physique des personnes qui participent à ces activités, les peines

sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 750 000 euros d'amende. [64]

Cette loi protège notamment les personnes âgées victimes de maltraitances financières ou de

pression sectaire, de plus en plus fréquentes selon le rapport de mission du Pr Koskas de

2017. [9] Cet article est spécifique aux personnes vulnérables.

9.2.4 L’abandon

Enfin, le code pénal sanctionne le délaissement d’une personne vulnérable quel que soit le

lieu, par cinq ans de prison et 75 000 euros d’amende.

Art 223-3 Le délaissement, en un lieu quelconque, d'une personne qui n'est pas en mesure de

se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique est puni de cinq ans

d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. [65]

Une famille qui abandonne son proche a son domicile pendant les vacances par exemple, sans

s’assurer de la continuité de la prise en charge médico-sociale est donc condamnable par la

loi.

9.3 Le code civil

Dans son article 16, le code Civil interdit toute atteinte a la dignité d’une personne, quel que

soit son âge.

La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et

garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie. [14]

Par ailleurs, les majeurs vulnérables, dont font partie certaines personnes âgées, sont protégés

par la loi, lorsque leurs facultés mentales sont altérées et empêchent l’expression de leur

92

volonté. Les différentes mesures de protection pouvant être mises en place sont la sauvegarde

de justice, la curatelle et la tutelle, après audition de la personne vulnérable par le juge des

tutelles et la rédaction d’un certificat médical circonstancié par un médecin agréé inscrit sur la

liste du Procureur de la République.

La loi du 5 Mars 2007 renforce les droits et libertés des majeurs protégés comme nous l’avons

vu précédemment. Ainsi, l’article 426 rappelle que la personne vulnérable peut jouir de son

logement et de ses objets personnels tant qu’elle le désire. Les mesures de protection ont une

durée limitée et sont réévaluées régulièrement par le juge des tutelles, en fonction de

l’évolution de l’état de santé de la personne protégée. [46]

D’autres mesures permettent de lutter contre les abus financiers : l’impossibilité pour le tuteur

d’ouvrir un nouveau compte au nom du majeur protégé ou de modifier ses comptes déja

existants (article 427), l’obligation de formation et d’information régulière du juge des tutelles

pour les mandataires judiciaires. [46]

Les maltraitances aux personnes âgées peuvent donc faire l’objet de sanctions pénales ou

administratives, en fonction du contexte et du type de maltraitance. La loi française protège

les personnes vulnérables, tout en renforçant leurs droits et libertés de choix.

Le signalement des maltraitances faites aux personnes âgées est donc l’un des moyens pour

les protéger.

93

II. DEUXIÈME PARTIE : Le signalement par le médecin généraliste

1. DEFINITIONS

1.1 Sens commun

Dans le langage courant, signaler correspond a « attirer l'attention sur quelque chose, le faire

connaître par un signe, un signal, un moyen matériel quelconque » ou « faire connaître ou

faire remarquer quelque chose a quelqu'un en le lui disant ou en l'écrivant » [66]

Le signalement correspond dans le sens commun a « la description physique de quelqu'un,

destinée a le faire reconnaître ». [67]

Donc si l'on se place d'un point de vue général, le signalement peut être réalisé par différents

moyens, écrits comme oraux. Par exemple, appeler une structure sociale pour les alerter d’un

doute sur une situation de maltraitance peut être dénommée “signalement” dans la vie

courante. Toutefois, ce type d’alerte ne correspond pas au signalement tel que nous le

décrivons dans cette étude.

1.2 Sens juridique

Dans le cadre juridique, le signalement correspond a une procédure spécifique, régie par des

règles strictes. Dans son rapport de Février 2016 « Mieux prévenir, mieux signaler, mieux

intervenir », le CNOM rappelle que le signalement est un « terme juridique qui consiste a

porter a la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures

appropriées dans le seul but de protéger un mineur ou un majeur qui, en raison de son âge ou

de son incapacité physique ou psychique, n’est pas en mesure de se protéger » [55]

94

L'objectif principal du signalement est donc la protection de la personne vulnérable, qui peut

être un mineur, une personne âgée ou handicapée dans l'incapacité de se protéger.

Le signalement n'est pas un certificat médical et ne doit jamais être remis a la victime. Il est

obligatoirement écrit.

2. TYPOLOGIE DES SIGNALEMENTS

Le médecin généraliste a la possibilité de faire en théorie deux types de signalement.

2.1 Un signalement judiciaire

Il s'agit de la transmission écrite d'informations directement au Procureur de la République ou

a son substitut au sein du tribunal de grande instance du département de résidence de la

victime. Ce type de signalement est réservé aux sévices ou privations physiques, sexuels ou

psychiques constatés ou présumés. (CP art 226-14)

Le Procureur a par la suite plusieurs alternatives possibles : il peut demander une enquête

pénale par la gendarmerie ou la police afin de confirmer ou infirmer un délit ou un crime,

saisir le juge des tutelles afin de mettre en place une mesure de protection juridique s'il

l'estime nécessaire, transmettre l’affaire au Conseil départemental pour mener une enquête

sociale ou classer le signalement sans suite en l’absence de preuves suffisantes.

2.2 Un signalement administratif

Il correspond a la transmission d'informations par écrit aux autorités administratives, la CRIP

(Cellule de Recueil, d'Evaluation et de Traitement des Informations Préoccupantes) pour les

mineurs en danger ou le Président du Conseil départemental pour les majeurs vulnérables hors

d'état de se protéger. Ces autorités administratives vont réaliser une évaluation médico-sociale

95

de la situation de la personne vulnérable et proposer des mesures de protection et d'aide

adaptées. Elles ont en outre la possibilité de réaliser un signalement au Procureur si la gravité

de la situation l'exige.

En cas d'urgence, il est possible de contacter directement par téléphone ces autorités mais un

courrier écrit devra toujours compléter le contact téléphonique. [55]

2.3 Une procédure encore floue

Contrairement a la protection de l'enfance qui a été repensée et clarifiée avec la loi du 5 mars

2007, la procédure de signalement des personnes âgées maltraitées reste encore assez floue

après étude de la littérature et des textes de loi.

Les CRIP, Cellules de Recueil des Informations Préoccupantes, ont été créés en 2007, dans le

cadre de la loi réformant la protection de l’enfance. L’objectif de ces cellules implantées dans

chaque département est de recueillir, analyser et traiter toutes les « informations

préoccupantes » concernant des mineurs en danger ou en risque de l’être, transmises par les

professionnels travaillant avec des enfants, par exemple professeur, assistante sociale,

médecin ou infirmière scolaire. [68]

L’information préoccupante est définie dans le code de l’action sociale et des familles par

l’article L 226-3 :

L'information préoccupante est une information transmise à la cellule départementale

mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 226-3 pour alerter le président du conseil

départemental sur la situation d'un mineur, bénéficiant ou non d'un accompagnement,

pouvant laisser craindre que sa santé, sa sécurité ou sa moralité sont en danger ou en risque

de l'être ou que les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif,

96

intellectuel et social sont gravement compromises ou en risque de l'être. [69]

Après évaluation de la situation du mineur par une équipe pluridisciplinaire, des aides et un

accompagnement socio-éducatif sont proposés a l’enfant et sa famille.

Concernant les personnes âgées, le Conseil National de l'Ordre précise que seul un

signalement judiciaire au Procureur de la République peut être réalisé en cas de sévices ou de

privations graves au domicile. [55] Pourtant, certains départements ont étendu la capacité

d'action des CRIP aux majeurs vulnérables, comme la Loire en 2009, le Loir et Cher ou la

Sarthe par exemple, constituant ainsi une alternative au signalement judiciaire réservé aux cas

les plus graves. D’autres départements comme l’Essonne, ont créé une structure spécifique

appelée CRIPPAH, Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes pour les Personnes

Agées et Handicapées, permettant aux médecins de signaler toute situation suspecte.

Toutefois, les CRIP semblent aujourd’hui encore au stade d’expérimentation pour les

personnes âgées. Par ailleurs, le Conseil de l’Ordre ne mentionne ni le 3977, ni le réseau

ALMA, ni les conseils départementaux.

2.4 Le 3977 et le réseau ALMA, alternatives au signalement ?

En cas de difficultés face au signalement, le médecin généraliste a la possibilité d’appeler le

numéro national 3977 afin d'obtenir des conseils et des précisions sur la procédure. Toutefois,

la Fédération 3977, que nous avons contactée par mail, n'a pas vocation a réaliser un

signalement aux autorités judiciaires ou administratives, elle peut guider le généraliste dans

ses démarches mais ne se substitue pas a son action.

Lorsqu’un professionnel contacte le 3977, les informations concernant la potentielle situation

de maltraitance sont transmises a la cellule départementale, représentée le plus souvent par

97

une association du réseau ALMA. Dans les départements où il n’existe pas d’antenne ALMA,

comme la Charente ou l’Ile et Vilaine, des cellules d’écoute spécifiques, rattachées au

département, ont été créées.

Après analyse de la situation par les référents locaux, lorsqu’il existe un « péril imminent », la

cellule départementale a la possibilité d’effectuer un signalement au procureur de la

République et d’alerter les services de police ou de gendarmerie. En pratique, les associations

ALMA ont plutôt tendance a accompagner et appuyer les démarches si besoin, notamment de

signalement, réalisées par les structures sociales comme les CLIC.

Lorsqu’il n’existe pas de risque vital immédiat pour la personne âgée, des informations

supplémentaires sont recueillies auprès de l’entourage familial, amical, professionnel et des

aides sont proposées a la personne âgée et sa famille. ALMA a la possibilité de contacter les

structures sociales du secteur afin de mettre en place des actions de soutien et d’aide pour la

victime. L’accord de la personne âgée doit toujours être recherché avant de lancer une

quelconque procédure. [4]

Malheureusement, le 3977 reste encore trop peu connu et utilisé par les médecins de soins

primaires, comme en atteste le rapport d'activité 2016 de la Fédération 3977 [11] : parmi les

appelants, seuls 8 % sont des professionnels. Les médecins semblent également avoir peu

recours au réseau ALMA, comme en atteste la répartition des appelants dans le rapport

d’activité 2015 d’ALMA Paris par exemple [19] :

98

Source : Rapport d’activité 2015, ALMA Paris

Et la France ne semble pas être un cas isolé : en Belgique, les professionnels arrivent en 3ème

position des appelants de la ligne spécialisée Respect Séniors entre 2009 et 2013, et au

Québec, en 2010-2011, les professionnels ne représentent que 4,5 % des appelants de la ligne

Aide Abus Ainés. [70]

Donc face a une situation de potentielle maltraitance d’une personne âgée, deux possibilités

s’offrent au médecin généraliste, concernant le signalement :

- En cas de péril imminent, un signalement doit être adressé au Procureur de la

République et la police ou la gendarmerie alertées.

- Dans les autres cas, un signalement au Président du Conseil départemental peut être

réalisé directement par le médecin. La structure départementale dédiée pourra par la

suite réaliser une évaluation médico-sociale de la situation et proposer des aides

adaptées.

99

En cas de difficultés face au signalement, le médecin généraliste peut contacter le 3977 ou

l’association ALMA du département, si elle existe, qui réalisera par la suite une

« enquête » plus approfondie en collaboration avec les structures médico-psycho-sociales

du secteur.

3. REDACTION D’UN SIGNALEMENT

Le signalement au Procureur de la République de sévices ou de négligences graves infligés a

une personne âgée doit être réalisé par écrit et après un examen clinique soigneux de la

victime.

Le médecin doit d'abord toujours indiquer son nom, prénom ainsi que son adresse d'exercice.

Contrairement aux particuliers qui peuvent réaliser un signalement anonyme, le médecin est

dans l'obligation de transmettre ses coordonnées, en raison de sa profession soumise au secret

professionnel. Puis il faut indiquer les coordonnées de la personne âgée en attestant bien avoir

procédé a son examen clinique, en précisant la date et l'heure de l'examen. La présence d'une

personne accompagnatrice éventuelle doit être indiquée et ses coordonnées ainsi que sa

relation avec la personne âgée doivent être notées.

Les propos rapportés par la personne âgée et la personne accompagnatrice sont a retranscrire

intégralement entre guillemets, de la façon la plus objective possible, sans apporter aucun

jugement.

Le médecin généraliste ne doit jamais mettre en cause un tiers. En effet, c'est l'enquête pénale

qui déterminera le ou les éventuels auteurs des maltraitances, si ces dernières sont confirmées.

Le médecin n’est pas enquêteur et le non-respect de cette règle fondamentale peut conduire a

des poursuites judiciaires par les personnes incriminées.

100

Dans un second temps, il faut décrire le plus précisément possible d'éventuelles lésions

physiques constatées a l'examen, en indiquant leur localisation et leurs caractéristiques, sans

présumer du mécanisme a l'origine des blessures. Enfin, les répercussions psychiques

constatées lors de la consultation sont notifiées, en décrivant le plus fidèlement possible le

comportement de la personne âgée. La présence éventuelle d'une personne accompagnatrice

au cours de l'examen clinique doit être indiquée.

Le document doit impérativement être daté du jour de l'examen, signé et tamponné, en

indiquant la ville du tribunal de grande instance où réside la personne âgée.

Le signalement peut ensuite être envoyé par courrier au Procureur de la République du

département de résidence de la victime, disponible 24h/24. Un double est a conserver dans le

dossier médical.

En cas d'extrême urgence, le signalement peut également se faire par téléphone mais doit

toujours être associé a un document écrit, a faxer ou envoyer par voie postale.

Afin de faciliter la démarche de signalement, le CNOM met a disposition sur son site internet

un modèle de « signalement type » pour les majeurs vulnérables. (Voir Annexe 8, p 200-201)

Ce modèle permet aux généralistes d'améliorer la qualité du signalement et de gagner du

temps dans la prise en charge de la personne âgée. [55]

4. CADRE JURIDIQUE

4.1 Secret professionnel

Le secret professionnel est une obligation légale et déontologique qui s'applique a tous les

professionnels de santé, quel que soit leur mode et leur lieu d'exercice. Il garantit le respect de

101

la vie privée du patient et permet d'établir une relation de confiance avec ce dernier,

indispensable a la création d'une « alliance thérapeutique ». C'est un droit fondamental du

patient.

Ainsi, l'article 4 du Code de déontologie médicale rappelle la règle du secret professionnel :

Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les

conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du

médecin dans l’exercice de sa profession, c’est à dire non seulement ce qui lui a été confié,

mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. [71]

Cette définition précise que le médecin se doit de garder secret l'ensemble des informations

qui lui sont transmises par le patient, mais également ce qu'il peut deviner ou suspecter au

cours de la consultation.

Le code pénal, par l'intermédiaire de son article 226-13, rappelle les sanctions encourues en

cas de violation de ce secret :

La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire

soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est

punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. [72]

La loi dite Kouchner, du 4 Mars 2002, relative aux droits des malades et a la qualité du

système de santé, précise également les conditions d'application du secret professionnel dans

le code de Santé Publique (CSP) :

Art. L. 1110-4. - Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un

réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au

respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

102

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre

l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du

professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et

de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou

organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels

intervenant dans le système de santé. [15]

Le secret s'applique donc non seulement aux professionnels de santé, mais également a

l’ensemble du personnel des structures sanitaires.

Par ailleurs, cette loi introduit la notion de « secret partagé » puisqu'elle autorise plusieurs

professionnels de santé a échanger des informations médicales concernant un patient, a

condition que l'objectif soit l'amélioration de la prise en charge ou la continuité des soins. Le

patient a la possibilité de refuser un tel partage d'informations le concernant.

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne

dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge,

afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire

possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un

établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à

l'ensemble de l'équipe. [15]

La loi Santé du 26 Janvier 2016 étend le partage des informations entre professionnels aux

personnels des secteurs médico-sociaux et sociaux :

Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des

informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu'ils participent

tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la

103

coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et

social. [73]

La conception du secret médical a donc évolué au fil du temps, passant d'un caractère absolu

et inviolable, a une vision partagée, sous certaines conditions autorisées par le législateur.

4.2 Le signalement, une dérogation légale au secret

Si le secret professionnel reste l’un des piliers de l’exercice médical, la loi prévoit certaines

exceptions où le médecin peut s’en affranchir. C’est le cas notamment des sévices et

privations infligés aux mineurs ou a des personnes majeures incapables de se protéger.

Ainsi, l’article 226-14 du code pénal, introduit initialement en 1994, autorise les

professionnels de santé a signaler aux autorités des faits de maltraitance physique, psychique

ou sexuelle suspectés ou avérés, sans qu’ils courent le risque d’être poursuivis pour violation

du secret médical :

L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du

secret. En outre, il n'est pas applicable :

Au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui, avec l'accord de la victime, porte à la

connaissance du procureur de la République ou de la cellule de recueil, de traitement et

d'évaluation des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent

de l'être, mentionnée au deuxième alinéa de l'article L226-3 du code de l'action sociale et des

familles, les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans

l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques,

sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou

une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son

104

incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire. [74]

Le signalement constitue donc une dérogation légale au secret professionnel. C’est une

possibilité et non une obligation pour le généraliste. Il est intéressant de relever dans cet

article que le consentement du mineur ou du majeur vulnérable n’est pas obligatoire pour

lancer une procédure de signalement.

Toutefois, il semble important de toujours rechercher l’accord de la personne âgée vulnérable,

dans la mesure du possible, avant d’engager une procédure de signalement qui pourrait avoir

d’importantes répercussions sur son mode de vie et son quotidien. Il s’agit de trouver un

équilibre entre autonomie et protection.

Afin de renforcer la protection des médecins dans le cadre de la procédure de signalement, la

loi du 2 Janvier 2004 relative a l'accueil et a la protection de l'enfance puis la loi du 5

Novembre 2015 visant a simplifier la procédure de signalement par les professionnels de

santé, ont ajouté l'alinéa suivant a l'article 226-14 du Code pénal :

Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent

article ne peut engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur, sauf s'il

est établi qu'il n'a pas agi de bonne foi. [75]

Le médecin, s'il fait preuve de « bonne foi », ne pourra donc pas être poursuivi sur le plan

civil, pénal et disciplinaire en cas de signalement aux autorités. Ces deux lois successives

visent a protéger au maximum les médecins et incitent ces derniers a signaler les situations de

maltraitance auxquels ils peuvent être confrontés. Elles ont en outre pour objectif de répondre

aux inquiétudes du corps médical concernant la mise en cause potentielle de leur

responsabilité lors d’une procédure de signalement.

105

L'affaire médiatisée du Dr Catherine BONNET, en 1998, pédopsychiatre spécialiste de la

maltraitance infantile, illustre ce que redoutent certains médecins : elle a été condamnée a

l'époque par le Conseil régional de l'Ordre des médecins d'Ile de France a 9 ans et 1 mois

d'interdiction d'exercer, suite aux plaintes de parents l'accusant d'avoir réalisé des

signalements judiciaires d'abus sexuels commis sur des enfants, sans preuve suffisante. Après

avoir fait appel, elle a pu finalement bénéficier d'une diminution de sa peine avec une

suspension d'activité de quinze jours et deux blâmes.

4.3 L’obligation de porter assistance a une personne en péril

Le code de santé Publique rappelle le devoir absolu du médecin de porter secours a toute

personne se trouvant en péril, afin de lui prodiguer les soins nécessaires et lui apporter son

aide :

Article R.4127-9 du CSP

Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un

malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins

nécessaires. [76]

La notion de “péril” correspond ici a un danger grave et imminent, nécessitant la mise en

place de mesures de protection ou de soins immédiats.

L'article R4127-44 du code de santé publique introduit une distinction fondamentale entre le

devoir de protection et le signalement d'une personne victime de maltraitances :

Lorsqu'un médecin discerne qu'une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de

sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger

en faisant preuve de prudence et de circonspection.

106

Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en

raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il alerte les autorités judiciaires ou

administratives sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience. [77]

Le médecin a donc l’obligation de protéger toute personne victime de maltraitances, en

utilisant les moyens qu’il juge les plus adaptés a la situation. Il a ainsi la possibilité mais non

l’obligation légale, de réaliser une procédure de signalement afin de protéger la victime. En

revanche, il peut être accusé de non-assistance a personne en danger s'il ne met en place

aucune mesure de protection de la victime.

Toutefois, il reste quelques zones d'ombre dans cet article : d'une part, la notion de « prudence

et circonspection » reste vague et suppose que le médecin doit consciencieusement évaluer la

situation avant de mettre en œuvre des moyens de protection, notamment le signalement.

D'autre part, les « circonstances particulières » qui inciteraient le médecin a ne pas effectuer

de signalement pour une personne majeure incapable de se protéger ou un mineur ne sont pas

précisées ici et peuvent être sources de confusion chez le professionnel de santé.

4.4 Synthèse

En résumé, lorsqu'un médecin généraliste suspecte ou constate une ou plusieurs formes de

maltraitances chez une personne âgée, il a l'obligation légale de lui porter assistance. Parmi

les mesures de protection disponibles, il peut choisir de signaler la situation aux autorités ou

au contraire préférer ne pas signaler.

S'il choisit d'effectuer un signalement, deux situations sont envisageables :

- Soit la personne âgée est capable de se protéger, il faut alors s'efforcer de recueillir son

consentement avant d'entamer une procédure de signalement, et lui proposer de porter

107

plainte éventuellement. Un certificat médical initial descriptif devra être rédigé et

remis a la victime.

- Soit la personne âgée est dans l'incapacité de se protéger, en raison d'une déficience

physique ou psychique ou de son âge et le médecin peut alors s'affranchir de son

consentement pour le signalement, s'il le juge nécessaire.

108

III. TROISIÈME PARTIE : OBJECTIF ET MÉTHODE

1. OBJECTIF DE L’ETUDE

L’objectif principal de cette étude est de chercher a comprendre les freins et barrières au

signalement des maltraitances faites aux personnes âgées vivant au domicile, chez des

médecins généralistes exerçant a Paris et en Ile de France.

2. JUSTIFICATION DE LA QUESTION D’ETUDE

Malgré la faible quantité de données disponibles dans la littérature, une étude américaine de

Rosenblatt, analysant les cas suspects de maltraitances signalés aux services sociaux du

Michigan entre 1989 et 1993, a montré que seulement 2% des signalements ont été réalisés

par des médecins généralistes. [78] En France, le Pr Hugonot note en 2002 que sur les 10000

dossiers traités par le réseau ALMA, seul 10 ont fait l’objet d’un signalement par un médecin

généraliste. [2]

La thèse qualitative du Dr Meyer Coutelle en 2013 retrouvait la même tendance des

généralistes concernant le signalement : ce n’était pas le principal moyen de protection de la

personne âgée maltraitée. [79]

Toutefois, ces chiffres sont a prendre avec précaution car, d’une part, le Pr Hugonot ne précise

pas le type de signalement dont il parle et d’autre part, la procédure de signalement aux Etats-

Unis est différente de celle existant en France.

Pourtant, les maltraitances sur les personnes âgées sont relativement fréquentes et ont un

impact majeur sur la santé de nos aînés, en termes de morbi mortalité et sur le plan

économique.

109

Si de multiples études ont déja étudié les freins au repérage des maltraitances en soins

primaires, peu se sont intéressées spécifiquement au signalement.

3. MATERIEL ET MÉTHODE

3.1 Pourquoi une étude qualitative ?

Le choix d’une méthode qualitative a été guidé essentiellement par la question de recherche,

qui nous pousse a comprendre des comportements et explorer les représentations des

médecins généralistes vis a vis du signalement des personnes âgées maltraitées.

En effet, la recherche qualitative ne consiste pas a mesurer ou quantifier un phénomène mais

plutôt a recueillir des données, verbales le plus souvent, pour les analyser de façon

interprétative et inductives. [80]

La recherche qualitative a d’abord été développée par des sociologues et anthropologues dans

les années 20, puis a été utilisée dans le domaine du marketing avant d’être utilisée par les

chercheurs en santé a partir des années 90. [80] Longtemps considérée comme peu

scientifique et rigoureuse, la recherche qualitative s’est fortement développée ces dernières

années et constitue une approche particulièrement adaptée pour répondre a la complexité des

situations en soins primaires.

3.2 Etude de la littérature

Une étude de la littérature a préalablement été réalisée a partir des bases numériques

PUBMED, SUDOC, CISMEF et GOOGLE SCHOLAR ainsi que dans différents ouvrages

disponibles dans les bibliothèques médicales, afin de dégager une problématique et comparer

les résultats a ceux de notre étude. Cette recherche a duré 4 mois environ, de Novembre 2017

a Mars 2018. Par ailleurs, nous avons eu l’opportunité et la chance de rencontrer le Docteur

110

Elisabeth LEPRESLE, référente au sein de l’association ALMA Paris et philosophe, qui nous

a transmis de précieuses informations et permis d’échanger sur le sujet.

3.3 L’échantillonnage

Nous avons choisi comme population d’étude les médecins généralistes, ayant une activité

libérale dans un cabinet, seul ou en groupe, ou dans une maison de santé. Ce choix s’explique

par le fait que les médecins de soins primaires sont des témoins privilégiés des maltraitances

des personnes âgées vivant au domicile, demeurant parfois leur seul contact extérieur.

Par ailleurs, en raison d’une contrainte de temps, interroger les médecins nous a paru plus

rapide que des entretiens avec des personnes âgées, présentant parfois des troubles cognitifs

ou psychiatriques.

Les généralistes ont été contactés au hasard, par téléphone ou mail, a partir des pages jaunes

puis au fur et a mesure du déroulement de l’enquête, grâce a des contacts transmis par les

médecins interrogés, nous avons pu poursuivre notre échantillonnage par une technique dite

« boule de neige ». La durée estimée de l’entretien, entre 20 et 30 minutes, était toujours

précisée aux professionnels, afin de leur permettre de prévoir un créneau horaire suffisant

pour assurer un échange dans de bonnes conditions.

Quelques questions courtes étaient posées avant de débuter l’entretien, afin de caractériser

l’échantillon : âge, sexe, mode d’exercice, nombre de visites a domicile (VAD) par semaine,

formation en gériatrie ou sur la maltraitance des personnes âgées, collaboration avec un

réseau de soins. Toutefois, l’échantillon ne peut pas être représentatif dans une étude

qualitative. [81]

111

3.4 Recueil des données

Nous avons choisi de réaliser des entretiens semi-dirigés, en face a face, en s’appuyant sur les

méthodes de la sociologie compréhensive.

Nous avons opté pour des entretiens individuels plutôt que des focus group, car ils permettent

d’aborder plus facilement des sujets délicats comme la maltraitance, qui induisent une

implication émotionnelle forte de la part de l’informateur. [80]

Nous nous sommes déplacés le plus souvent sur le lieu d’exercice des médecins, afin de

faciliter le recrutement des participants. L’un d’entre eux a préféré nous recevoir a son

domicile et un autre médecin, maître de stage universitaire, nous a reçu a la faculté Paris VII

où elle exerce. L’horaire de notre rencontre était choisi par le médecin, en fonction de ses

disponibilités.

Préalablement a la réalisation des interviews, un guide d’entretien, disponible en Annexe 1

(p193), a été conçu a partir des données existantes de la littérature. Le guide d’entretien n’est

pas une structure rigide mais plutôt un outil souple permettant de guider la conversation et

n’oublier aucune thématique. [81] Ainsi, toutes les questions ne sont pas formulées de la

même manière dans tous les entretiens et nous avons dû nous adapter au discours des

informateurs. Ce guide a été d’ailleurs légèrement modifié après avoir été testé au cours de

deux entretiens exploratoires, qui ont toutefois été conservés pour l’analyse de données en

raison de leur grande richesse d’informations.

Ainsi, la question portant sur les difficultés rencontrées par les généralistes face a la situation

de potentielle maltraitance a été supprimée car les informateurs les mentionnaient

spontanément. La question concernant la temporalité du signalement a été rajoutée car cette

problématique est apparue comme majeure au fil des entretiens.

112

Les entretiens ont été enregistrés a l’aide d’un dictaphone puis retranscrits intégralement par

écrit, de façon anonyme. Les éléments de communication non verbale ont été notifiés en

italique. Le consentement du médecin était systématiquement recueilli par oral avant le début

de l’entretien.

Concernant le déroulement des entretiens, nous avons tenté de rompre la hiérarchie entre

l’enquêté et l’enquêteur, pour se rapprocher d’un style conversationnel entre deux individus

égaux [81], tout en conservant un cadre professionnel. Nous avons adopté une attitude

d’écoute empathique mais active, afin de découvrir les catégories de pensée des médecins, en

exprimant parfois nos émotions et opinions, afin de favoriser l’engagement de l’informateur.

[81]

Ainsi, le sociologue Jean Claude Kaufmann, dans son ouvrage « L’entretien Compréhensif »,

explique que « l’enquêteur qui reste sur sa réserve empêche donc l’informateur de se livrer »

et préconise de « rire voire de s’esclaffer, de complimenter, de livrer brièvement sa propre

opinion...parfois même de le critiquer et de manifester son désaccord ». [81]

3.5 Analyse des données

Après avoir retranscrit intégralement les entretiens par écrit, nous avons fragmenté chacun

d’entre eux manuellement, en attribuant a chaque fragment ou verbatim, une unité de sens,

correspondant a une idée. Puis ces unités de sens ont été regroupées sous formes de sous

catégories, pour en dégager de grandes thématiques. Le codage axial a été réalisé avec le

logiciel Word, en réalisant des copier-coller dans la sous-catégorie correspondant a l’unité de

sens véhiculée par chaque verbatim.

La production de concepts théoriques est donc réalisée a partir du terrain, ce que l’on appelle

la « Grounded Theory », ou théorie fondée sur le terrain. Les hypothèses élaborées suite a

113

l’étude de la littérature se frottent au matériau concret obtenu sur le terrain, ce qui permet de

faire émerger de nouvelles hypothèses et pistes de réflexion.

114

IV. QUATRIÈME PARTIE : RESULTATS

1. RECRUTEMENT DES PARTICIPANTS

Nous avons contacté au total 46 médecins généralistes exerçant a Paris ou en proche banlieue,

par téléphone ou par mail, entre les mois de Mai et début Juillet 2018. Lors de l’approche

initiale, nous avions choisi de présenter le sujet aux médecins en mentionnant d’emblée le

terme de maltraitances. Cette stratégie fut un échec, les médecins expliquant le plus souvent

n’avoir jamais été confrontés a ce genre de situation ou que « leurs patients âgés se portent

plutôt bien ». Si cette approche ne fut pas concluante, elle nous a tout de même permis

d’évoquer quelques hypothèses notamment des difficultés pour repérer les maltraitances et

une forme de déni de leur existence chez les médecins généralistes.

Nous avons donc décidé, sur les conseils de mon directeur de thèse, de changer de stratégie et

de présenter le sujet d’étude de façon plus globale, en expliquant que nous cherchions a

comprendre les difficultés que peuvent rencontrer les médecins généralistes dans la prise en

charge de personnes âgées qu’ils suivent au cabinet ou au domicile, sans mentionner le terme

de maltraitance. Cette stratégie a finalement été payante puisqu’elle nous a permis de recruter

plus facilement les participants et d’obtenir des informations de meilleure qualité, plus

spontanées.

2. CARACTÉRISTIQUES DE L’ECHANTILLON

Nous avons pu réaliser 13 entretiens semi dirigés, en essayant de respecter la parité dans

l’échantillon avec six femmes et sept hommes interrogés, d’âges variés. La majorité des MG

soit 9 sur 13 exerce en cabinet de groupe, un MG exerce dans une maison de santé et 3 MG

115

exercent seuls dans un cabinet. Seul un médecin a reçu une formation en gériatrie concernant

la prévention du vieillissement pathologique, aucun n’a été formé sur la maltraitance des

aînés. Un seul médecin était maître de stage et universitaire.

Les motifs de non-inclusion dans l’étude étaient : l’absence au moment de l’appel (14 MG), le

manque de temps (6 MG), un message laissé a la secrétaire sans retour (5 MG), un mail

envoyé resté sans réponse (5 MG), deux médecins ont expliqué faire essentiellement de la

pédiatrie et un médecin a affirmé n’avoir jamais été confronté a une situation de maltraitance

chez une personne âgée.

Les principales caractéristiques des médecins ayant participé a l’étude sont présentées dans le

tableau ci-dessous :

116

Age Sexe

Mode

d’exercice (seul

/ groupe)

Réseau de

santé

Nombre de

VAD /

semaine

Formation en

gériatrie/maltraitances

des PA

Méd

ecin

gén

éral

iste

(M

G)

1 41 ans Femme Groupe Non 3 a 5 Non

2 48 ans Femme Groupe Non 3 Non

3 66 ans Homme Groupe Non 12 a 15 Non

4 31 ans Femme Groupe Oui 1 a 2 Non

5 31 ans Femme Groupe Oui 2 a 3 Non

6 54 ans Homme Groupe Non 1 a 2 Non

7 55 ans Femme Groupe Oui 10 Non

8 53 ans Homme Seul Oui 1 a 2 Non

9 30 ans Femme Maison de santé Oui 4 a 5 Non

10 53 ans Homme Groupe Oui 5 Non

11 69 ans Homme Seul Oui 2 Oui

12 43 ans Homme Groupe Oui 1 a 2 Non

13 65 ans Homme Seul Non 5 Non

117

3. DÉROULEMENT DES ENTRETIENS

L’ambiance au cours de la plupart des entretiens était détendue et calme, avec des médecins

disponibles et accueillants. Seul un entretien a été réalisé dans des conditions difficiles, avec

un médecin très pressé et une salle d’attente pleine. Leur durée a été variable, en fonction du

déroulement de la discussion et du contexte de l’échange : le plus long a duré 44 minutes,

tandis que le plus court a duré 10 minutes, soit une durée moyenne de 27 minutes.

Au fil du temps, j’ai réussi a prendre confiance en moi et gagner en expérience, ce qui m’a

permis d’être plus a l’aise face a l’informateur, de respecter ses silences et d’effectuer des

relances aux bons moments. J’ai essayé d’adopter une position d’empathie afin d’obtenir la

confiance de l’interlocuteur et de lui permettre de se livrer, avec le plus d’engagement

possible, tout en restant discrète et attentive a son discours.

4. ANALYSE DES DONNÉES

La saturation des données a été obtenue au bout de 13 entretiens. Pour atteindre cette

saturation, nous avons investigué le matériau en relisant avec attention a plusieurs reprises

chaque entretien afin de mettre en évidence les grandes idées correspondant aux différents

verbatim. Puis nous avons comparé les idées émanant de chaque entretien, et retrouvé des

phrases et expressions récurrentes, permettant de créer des catégories et sous catégories,

aboutissant a un ensemble de concepts théoriques, confrontés en permanence a l’expérience

du terrain.

Olivier Schwartz, sociologue, écrit ainsi en 1993, dans son ouvrage « L’empirisme

irréductible » (p302) : « La clé de la productivité de l’analyse est l’activité incessante de go

between entre observations concrètes et modèles généraux d’interprétation ». [81] Par ailleurs,

118

nous avons également recherché des contradictions dans le discours des médecins, qui

permettent de mieux comprendre leur système de pensée et fournissent une analyse plus fine

du matériau.

Les principaux résultats de notre analyse sont présentés dans les paragraphes suivants :

chaque unité de sens, contenue dans une bulle, est illustrée par des verbatims en italique.

4.1 Un repérage complexe

a) Lié a la victime

Certains médecins de l’étude signalent avoir des difficultés pour interroger certaines

personnes âgées, notamment lorsqu’elles présentent par exemple un trouble psychiatrique ou

neuro-dégénératif, ce qui peut conduire a une mise en doute de leurs paroles.

Et globalement, il parlait encore un peu mais il exprimait absolument pas, il m'a jamais dit «

elle m'a tapé » (MG 1)

C’est une pauvre petite chose, petite dame qui est certainement dans une souffrance,

maintenant elle est moins dans la communication donc elle est peut-être entre euh...rêve et

réalité même. Voilà elle est juste recroquevillée comme ça, elle bouge pas, elle ferme les

yeux, on sent qu’elle se détend un petit peu de temps en temps...et puis si je touche le fauteuil

ou que je prends sa tension paf...et puis il n’y a plus de communication. (MG 2)

J’ai un cas en ce moment d’une patiente, qui a des petits troubles cognitifs donc je ne sais pas

Difficultés de

communication avec

la personne âgée

119

si je peux trop la croire, (MG 9)

Oui un Parkinson assez évolué, pouvant encore bouger un peu...ne parlant pas beaucoup

alors… (MG 12)

Ah ben..pff, non mais clairement oui. Elle répondait Oui/non...souriante et tout mais en

fait...je dois reconnaître que moi j’y allais beaucoup pour les renouvellements ou alors

ponctuellement pour des petits problèmes organiques, la relation ne s’est pas… (MG 12)

Elle m’a dit “ Oui le gardien il m’a volé “ ...alors je me demandais si c’était délirant ou pas

et comme je ne savais pas, j’ai demandé à... (MG 13)

Bon il y a des gens qui sont psy donc est ce que c’est autre chose je ne sais pas… (MG 13)

Après je me dis peut-être il y a un trouble psychique, quelle est la part de réalité là-dedans ?

Parce qu’il y a des gens ils délirent hein...ils voient que tout le monde les vole alors que

personne ne leur prend rien. (MG 13)

La majorité des personnes âgées victimes de maltraitances ne révèlent pas spontanément aux

soignants les sévices ou privations qu’elles subissent. Les médecins interrogés ont tendance a

adopter une attitude passive d’attente plutôt que de poser directement la question a la

personne âgée. Certaines personnes âgées sont également dans le déni et ne souhaitent pas

dénoncer un membre de leur famille.

Et globalement, il parlait encore un peu mais il exprimait absolument pas, il m'a jamais dit «

Silence et déni

120

elle m'a tapé », lui il était habitué, il s'en fichait en fait. (MG 1)

Non il se plaignait pas du tout, il a jamais dit « je veux partir » (MG 1)

Moi je constatais effectivement qu'elle lui parlait comme un chien et que parfois je le trouvais

sale...mais lui ne s'en plaignait pas (MG 1)

Elle est capable de s’exprimer donc elle pourrait se plaindre hein.. (MG 2)

Donc effectivement, la mère très âgée, vivait plutôt en dessous de la maison...bon, mais elle

ne s’en ai jamais plaint à moi (MG 8)

Certaines pathologies chroniques sont plus fréquentes lors du vieillissement et les sujets âgés

sont fréquemment polymédiqués, certains symptômes pouvant alors mimer des maltraitances

et mener a de fausses interprétations.

Oui mais faut pas se planter parce qu’entre distinguer des ecchymoses et des hématomes de

chute et puis des ecchymoses et des hématomes de maltraitance, quand ils sont sous aspirine

ou anticoagulants...euh c'est compliqué quand même (MG 1)

Bon et à la fois elle peut se faire mal parce qu’on la retrouve tournée dans son lit, elle s’est

blessée toute seule hein aussi donc c’est vachement compliqué... (MG 2)

Mais une femme agitée, qui est dans un lit avec des barreaux, qui essayait de passer par-

dessus de temps en temps, qui pouvait se faire des bleus à cause de ça, voilà. (MG 3)

Symptômes peu

spécifiques

121

Donc on s’est dit bon effectivement c’est quand même curieux, elle s’est pas assommée elle-

même contre la barrière...en tout cas moi quand je vais la voir dans la journée et quand les

infirmières sont là elle est pas du tout agitée. Visiblement la nuit elle est agitée, les voisins se

sont plaints qu’elle faisait du bruit...mais bon, donc j’étais un peu embêtée (MG 4)

b) Lié au médecin

La plupart des médecins interrogés rencontre des situations de maltraitance, très diverses,

mais a des difficultés a les reconnaître et les nommer. Les limites acceptables de la définition

de la maltraitance semblent floues pour les professionnels de santé de notre étude.

Enfin il n'y avait pas de signe physique à part la négligence, c'était plus de la négligence sur

le plan physique que de la maltraitance... (MG 1)

Le fils c’est quand même pas compliqué, j’ai fait un bon de transport, les ambulanciers ils

viennent au sixième, ils la mettent sur une chaise et ils l’emmènent...c’est toujours pas fait.

Alors est ce que c’est une forme de maltraitance ? (MG 2)

Mais elle, elle a pas compris qu’il était diabétique, elle lui fait manger de la nourriture

chinoise, des sauces sucrées et salées...alors est ce que c’est une forme de maltraitance ?

(MG 2)

Autoriser un mariage comme ça, est ce que c’est pas une forme de maltraitance ? Moi je sais

pas quoi… (MG 2)

Limites floues de la

maltraitance

122

Qu’est-ce que vous appelez maltraitance ? C’est à dire ? Des coups..euh…? (MG 3)

De la famille qui détourne...ou plutôt je dirais de la famille qui maintient la personne

âgée...alors qu’elle s’en occupe pas beaucoup… (MG 3)

Parce que le bail HLM...parce qu’ici c’est surtout ça, appartient à la vieille dame, et ils

peuvent parfois insister pour maintenir beaucoup plus que normal au domicile (MG 3)

Moi j’ai dit aux enfants elle serait beaucoup mieux placée, aucun des autres dans la grande

famille qu’elle a ne veut participer aux frais d’une maison de retraite. Alors c’est à la limite si

vous voulez… (MG 3)

Oui, là je pense à un truc...Mais alors, je sais pas si on peut parler de maltraitance (MG 5)

Après, ça peut être large la maltraitance, c’est à dire que en fait vous pouvez aussi avoir des

gens qui, par rapport aux enfants...il y a parfois un refus de prise en charge soit en EHPAD,

soit pour des raisons financières...et donc la personne va rester dans sa structure au domicile,

qui n’est peut-être pas forcément la structure la mieux adaptée pour elle...alors est ce que

c’est une maltraitance euh bon ? (MG 8)

Après qu’est-ce que de la maltraitance...ça peut aussi faire réfléchir. (MG 9)

Et du coup ils voulaient des investigations que moi je considère comme abusives...ça passe ou

pas dans ce cas ? (MG 9)

Oui ce serait plus à moduler, peut-être qu’il y a des situations...mais on ne peut pas parler de

maltraitances, parce que ce sont des gens qui sont quand même la plupart du temps dévoués à

s’occuper de personnes qui ne sont plus du tout autonomes (MG 12)

123

Certaines personnes âgées ont du mal a accepter la nécessité d’être assistée par des aides

professionnelles ou familiales au domicile. Elles peuvent ainsi exprimer un mal être se

traduisant par de nombreuses critiques a l’égard des équipes de soins, ces critiques étant

parfois bien sûr justifiées. Certains médecins éprouvent alors des difficultés a distinguer la

“critique banale” d’une situation de maltraitance, et en viennent a mettre en doute la parole de

la personne âgée. D’autres invoquent les troubles cognitifs ou psychiatriques de la personne

âgée, qui fragilisent sa parole.

En fait, généralement, les patients...il y a toujours des critiques vis à vis des services de soins,

et c’est parfois difficile de faire la part des choses...qu’il y ait des troubles cognitifs ou non…

(MG 9)

J’ai un cas en ce moment d’une patiente, qui a des petits troubles cognitifs donc je ne sais pas

si je peux trop la croire, (MG 9)

Elle m’a dit “ Oui le gardien il m’a volé “ ...alors je me demandais si c’était délirant ou pas

et comme je ne savais pas, j’ai demandé à. (MG13)

Bon il y a des gens qui sont psy donc est ce que c’est autre chose je ne sais pas… (MG 13)

Après je me dis peut-être il y a un trouble psychique, quelle est la part de réalité là-dedans ?

Parce qu’il y a des gens ils délirent hein...ils voient que tout le monde les vole alors que

personne ne leur prend rien. (MG 13)

Mise en doute de la

parole de la PA

124

Certains médecins de l’enquête mettent en cause la responsabilité de la personne âgée pour

expliquer les symptômes constatés. L’agitation ou les plaintes a répétition sont ainsi

mentionnées par certains généralistes, et conduisent a une forme d’occultation des

maltraitances potentielles.

Bon et à la fois elle peut se faire mal parce qu’on la retrouve tournée dans son lit, elle s’est

blessée toute seule hein aussi donc c’est vachement compliqué... (MG 2)

Mais une femme agitée, qui est dans un lit avec des barreaux, qui essayait de passer par-

dessus de temps en temps, qui pouvait se faire des bleus à cause de ça, voilà. (MG 3)

Il y avait une dame dont le fils lui-même lui volait des trucs mais elle était tellement dans la

plainte que… (MG 13)

Deux médecins interrogés semblent éprouver des difficultés a interpréter certaines attitudes

des personnes âgées qui reflètent pourtant un état de souffrance psychique ou physique.

Après est ce qu’on peut aller...est ce qu’on peut pousser (hésitation) son côté un peu très

récalcitrant est pas proportionnel à ce qu’elle vivrait mal quelque chose ? Est-ce que je ne me

Recherche d’autres

causes aux

symptômes

Méconnaissance des

signes d’alerte

125

ferme pas d’avantage comme une coquille parce qu’on m’agresse ? Non mais je sais pas…

(MG 2)

Je pense que juste on ne connaît pas assez bien le truc… (MG 5)

Les médecins s’interrogent ici sur les limites de leur rôle dans ces situations délicates,

notamment sur leur droit de pénétrer dans l’intimité du cercle familial. Le généraliste doit

alors trouver un équilibre entre devoir de protection et respect de la vie privée de la personne

âgée.

Alors peut être que c'était un couple qui fonctionnait comme ça et que j'avais pas à juger

aussi, c'est compliqué parce que nous on y met notre culture, notre ressenti et puis finalement

le mari s'est jamais plaint (MG 1)

Alors je sais pas trop ce qu’il s’est passé, je suis jamais rentrée voir…mais ce monsieur est

très apprécié

Je lui ai dit “ mais votre fils il est là ?” et je voyais pas de deuxième lit...et je suis jamais

allée...vous voyez comme quoi les médecins s’en occupent pas...je suis pas allée beaucoup

plus loin... (MG 2)

Et puis après il y a la question du respect...c’est très compliqué de savoir où on respecte et où

on respecte pas...c’est à dire qu’on ne peut pas avoir que le point de vue du médecin. Non

mais quand quelqu’un est en danger physiquement, bien évidemment...mais vous voyez quand

Peur de s’immiscer

dans la sphère intime

familiale

126

c’est plus subtil que ça, puisqu’on dit que c’est compliqué à détecter...c’est très compliqué on

peut pas faire d’ingérence dans la vie privée, c’est comme les signalements...c’est toujours

“j’y vais, j’y vais pas” ...est ce que je respecte ? (MG 2)

Certains médecins interrogés ont tendance a sous-estimer le problème, faisant évoquer soit un

manque de connaissance, soit une forme de déni du phénomène. Un médecin a mentionné

spontanément un cas où la personne âgée était bien traitée par un entourage très présent, ce

qui lui permet peut-être plus ou moins consciemment d’occulter les situations de

maltraitances.

Globalement mes vieux sont plutôt sympas, gentils, bien pris en charge (MG 1)

Parce qu'on a un problème avec cette question...mais il y a des études qui l'ont montré en

plus, en gros quand on pose la question aux patientes ça les dérange pas de répondre à la

question par contre quand on pose la question aux médecins ça les dérange de poser la

question (MG 1)

Et puis heureusement que c’est pas si fréquent quoi (MG 2)

Elles allaient plus loin en disant qu’il y avait peut-être des attouchements par le fils, ça me

paraissait totalement impossible...euh, voilà. (MG 3)

Il me paraissait totalement incompatible qu’il frappe sa mère...ça me paraissait pas

possible... (MG 3)

Sous-estimation du

phénomène

127

Il y a d’autres cas...j’ai une patiente qui est décédée, toute la famille s’est mobilisée, la petite

fille qui était étudiante venait le midi pour manger avec sa grand-mère, après le soir c’était la

maman, le matin c’était le papa...enfin, il y a des familles où c’est génial aussi. (MG 6)

Concernant les personnes âgées, moi je trouve que globalement ça se passe plutôt bien…

(MG 10)

Certains médecins questionnés semblent sous-estimer l’impact possible de certains types de

maltraitances sur la santé des personnes âgées, notamment négligence et maltraitance

financière. Par ailleurs, l’absence de souffrance exprimée par la personne âgée, notamment

lorsqu’elle présente des troubles cognitifs, semble être un argument pour ne pas signaler chez

l’un des MG interrogé.

CB : Et si c’est une dame qui a des troubles cognitifs ?

(Sourire) Plus compliqué, il faudrait vraiment pour moi analyser la situation avant de lancer

quelque chose, il faudrait que je vois vraiment la situation de la famille...si elle a des troubles

cognitifs, qu’elle est pas trop consciente de ce qu’il se passe, qu’elle ne souffre pas et que

retirer ce revenu à une famille qui va se retrouver dans un état catastrophique, après le dé-

part de la grand-mère, c’est compliqué… (MG 3)

Alors après, la dame n’ayant pas de trouble cognitif, ça dépend comment elle le vit aussi...si

elle vous dit “ Il me martyrise machin “ effectivement oui...maintenant si c’est une question

d’argent… (MG 8)

Minimisation des

conséquences sur la

santé

128

Non, elle mangeait tous les jours, elle avait toutes les aides donc si vous voulez...elle

mangeait...il y avait un peu d’incurie mais c’est tout. (MG 11)

c) Lié au mode d’exercice

Lors de l’examen d’une personne âgée vulnérable, que ce soit au domicile ou au cabinet, un

aidant, professionnel ou familial, est souvent présent ce qui rend le secret médical difficile a

appliquer et ne favorise pas la révélation des maltraitances.

C’est compliqué quand la femme est toujours à côté, parce qu'elle m'a jamais laissé seule un

seul instant avec son mari… (MG 1)

Alors le problème c’est quand les enfants habitent chez les parents...où là c’est peut-être plus

compliqué de surveiller ça, même s’il y a une curatelle… (MG 4)

Et puis de toute façon les visites, le fils était là quoi donc euh… (MG 12)

En tout cas avec elle, je n’ai pas vraiment établi une relation puisque de toute façon le fils

était toujours là et les échanges limités… (MG 12)

Difficultés pour

obtenir la

confidentialité

129

La recherche physique de signes éventuels de maltraitance se trouve compromise lorsque

l’examen ne peut se faire dans des conditions optimales, par exemple lorsque la personne

âgée est grabataire ou agressive. L’examen au domicile peut s’avérer impossible en l’absence

d’aide professionnelle ou de l’entourage.

Et puis moi je les fous pas à poil forcément mes patients à domicile...je les déshabille pas

complètement hein... (MG 2)

Certains médecins interrogés expliquent qu’ils ne sont pas présents au domicile de la

personne âgée en permanence et ne peuvent donc pas toujours vérifier certains symptômes ou

comportements, notamment pour les maltraitances psychologiques et négligences, qui sont

plus délicates a repérer que les violences physiques. Cela peut traduire une connaissance

partielle des signes de maltraitance mais aussi participer au mécanisme d’occultation des

violences : « Je ne crois que ce que je vois »

Bon après on ne sait pas...les personnes âgées, moi je suis pas là tout le temps. Mais elles

peuvent être très agressives… (MG 2)

Après il faudrait le faire aussi pour les violences verbales, morales...euh...mais c’est peut-être

Examen physique

difficile

Absence de flagrant

délit

130

plus difficile à détecter vu qu’on n’est pas là...alors que les violences physiques sont plus

visibles (MG 5)

Non c’est extrêmement compliqué parce qu’après je ne suis pas là pendant la toilette pour

voir ce qu’il se passe… (MG 9)

d) Synthèse

Le premier obstacle au signalement est probablement les difficultés que rencontrent les

généralistes pour dépister les maltraitances chez les sujets âgés, dues a plusieurs facteurs : un

manque de connaissance des signes d’alerte, des difficultés pour définir la maltraitance, des

difficultés de communication avec la personne âgée et la mise en doute de leur parole, la

confrontation avec le silence des victimes, des symptômes peu spécifiques, des contraintes

liées a l’organisation des soins a domicile et enfin une forme de déni avec une tendance a

sous-estimer la prévalence du problème dans leur patientèle.

4.2 Craintes des répercussions du signalement

Certains médecins craignent les conséquences du signalement pour la victime, notamment le

risque d’institutionnalisation, l’absence de protection immédiate et l’aggravation des

violences.

Parce que je me suis dit quand même lancer un signalement alors qu’elle habite chez lui

euh...après il peut y avoir plein de problèmes (MG 4)

Pour la PA

131

Après le problème c’est que si en effet on en parle et que le fils est jugé pour ça, la mère ne

restera pas...enfin fatalement on sait qu’elle ira en EHPAD (MG 9)

Si jamais l’aidant principal est retenu pour maltraitances, il va de fait être écarté et il y a un

risque pour la patiente d’être finalement institutionnalisée. (MG 9)

Un, on laisse la personne dans la difficulté si on s’en va (MG 6)

Il faut que ce soit rapide, quand c’est pas rapide, de toute façon ça finit à l’hôpital c’est sûr…

(MG 6)

Les médecins interrogés ont également des doutes concernant les conséquences du

signalement pour l’auteur présumé. Certains craignent les répercussions d’une telle mesure en

cas d’accusation a tort d’un tiers.

Après c’est aussi parce que je pensais plus que c’était une négligence, et je me dis que si on

fait un signalement pour négligence et qu’après l’auxiliaire de vie perd son boulot...c’est,

voilà…il y aussi les conséquences pour cette dame auxiliaire de vie... (MG 4)

Moi c’est vrai que je me suis dit qu’il fallait qu’on mette au moins une assistante sociale sur

le coup et qu’on change l’auxiliaire de vie et faire une tutelle ou une curatelle...après, dans

quelle mesure les personnes en question peuvent être sanctionnées ? Je ne sais pas.. (MG 5)

Est-ce que le fait de faire un signalement ça permet de faire en sorte qu’elle ne fasse pas ça

avec d’autres personnes aussi, parce que je vois pas pourquoi elle ne trouverait pas une autre

Pour l’auteur des

maltraitances

132

personne âgée à maltraiter... (MG 5)

Parce qu’on peut l’éloigner et faire en sorte qu’elle ne voit plus la personne...mais est ce qu’il

y a des sanctions après je ne sais pas… (MG 5)

Je ne sais pas en fait quelle démarche ils ont...Est ce qu’il y a une expulsion directe ou alors il

y a des avertissements avant ? (MG 9)

Moi je ne veux pas que...je ne suis pas là pour faire une enquête, et je ne veux pas accuser à

tort les gens… (MG 12)

Ça peut avoir des conséquences quand même (MG 12)

Un certain nombre de médecins interrogés hésitent a se lancer dans une procédure de

signalement car ils s’estiment encore peu protégés d’éventuelles répercussions juridiques ou

disciplinaires. Certains ont eu des expériences personnelles négatives de signalement dans

d’autres domaines, notamment la protection de l’enfance, quand d’autres ont été marqués par

des expériences de confrères ou consœurs. La mise en cause de la responsabilité reste encore

un obstacle pour certains médecins et traduit une méconnaissance du système de protection

des professionnels de santé.

Effectivement ça engage, ça engage notre responsabilité et on n’a pas trop le droit de se

planter. Parce que pour le coup ça peut se retourner contre nous et la famille peut se

retourner contre nous. (MG 1)

Pour le médecin

133

Non honnêtement je ne sais pas mais c'est vrai que...on a le sentiment que maintenant il y a

plus de procédures qu'avant, en tout cas on en parle plus...et qu'effectivement les patients

pourraient être plus procéduriers qu'avant. (MG 1)

Ah ben oui, quand on fait un signalement, on a pas nous, professionnels, à se retrouver devant

les tribunaux parce qu’on a signalé quelque chose...et cette collègue-là, que je connais bien,

elle a passé des nuits entières à pas dormir...c’est une femme qui exerce seule dans un cabinet

avec la peur d’être suivie dans la rue à la fin de son exercice etc... Je suis allé la chercher une

ou deux fois parce qu’elle était terrorisée dans son cabinet. (MG 6)

Mais maintenant je garde en tête cette expérience de la collègue et c’est compliqué quand

même hein… (MG 6)

Il faut être protégé quand on signale...or là, on est pas du tout protégé, on se retrouve tout

seul, euh les instances professionnelles s’en fichent un peu...les avocats, ben vous n’allez pas

prendre un avocat pour gérer des trucs, si en plus faut payer, on s’en sort plus...Les assureurs,

les juristes qui soi-disant doivent nous protéger dans ces cas-là ben ils ne sont pas là (MG 6)

La personne âgée maltraitée est souvent dépendante de son bourreau, et inversement. Cette

interdépendance affective et financière crée une forme d’équilibre familial, qui permet a la

structure aidant-aidé de fonctionner. Or, les médecins de notre étude craignent de rompre cet

équilibre en séparant la personne âgée de son aidant principal, suite a un signalement.

Moi, toutes ces personnes âgées...on ne peut pas casser un équilibre pour en reconstruire un à

Pour l’équilibre

familial

134

cet âge-là, c’est pas vrai (MG 2)

Là je suis un peu embêtée et à la fois elle est tellement dans la dépendance de son fils...c’est

vachement compliqué. (MG 2)

Oui et puis, signaler, séparer, hospitaliser...parfois euh, c’est plus catastrophique après pour

la personne...donc vous pensez faire du bien et vous faites du mal. (MG 2)

Oui, c’est ça, il y a quand même un lien, si c’est l’enfant…la mère...non c’est compliqué…

(MG8)

J’ai toujours suspecté...ben je pense que c’était un arrangement quoi...alors il y avait l’autre

frère qui était partie prenante dans l’histoire donc il contrôlait un peu les choses je pense,

mais en même temps, c’est sûr que ne payant pas le loyer, il profitait quand même de la situa-

tion. Après, ça permettait aussi à sa mère de rester au domicile, donc euh c’est une balance…

(MG 12)

Mais après la mère ça l’arrangeait de rester chez elle, elle avait son fils… (MG 12)

L’incertitude quant aux conséquences du signalement pour le médecin lui-même, la personne

âgée, son aidant éventuel et l’équilibre familial constitue un frein au signalement.

Synthèse

135

4.3 Crainte de l’erreur diagnostique

La plupart des médecins interrogés a besoin d’être sûr du diagnostic avant de lancer une

procédure de signalement, car ils craignent les répercussions d’une telle mesure. Ce besoin de

certitude diagnostique pourrait également traduire un manque de connaissance du cadre

législatif du signalement.

Oui mais faut pas se planter parce qu’entre distinguer des ecchymoses et des hématomes de

chute et puis des ecchymoses et des hématomes de maltraitance, quand ils sont sous aspirine

ou anticoagulants…euh c'est compliqué quand même. Enfin saisir un procureur pour

maltraitances quand on n’est pas sûr de soi, à mon avis les médecins ils vont pas le faire

non...enfin je sais pas ? (MG 1)

Mais je n’ai pas d’éléments tangibles, à part cet épisode… (MG 2)

Oui, déjà incertitude qu’il y ait une maltraitance...même si je trouvais ça suspect, mais bon

pour eux c’était pas du tout suspect qu’elle ait un hématome sur le front...euh, et... (MG 4)

Oui c’est très compliqué quand même...si j’avais vraiment...le problème c’est qu’on ne peut

pas avoir de preuve claire et nette mais euh... (MG 4)

Et du coup on a envie d’être sûr, c’est ça le problème...on a envie d’être sûr qu’il y a une

vraie maltraitance et que c’est pas forcément évidemment facile de montrer ça...sinon on

aurait déjà mis la mamie en sûreté depuis longtemps (MG 4)

Besoin de certitude

136

CB : Et pour ce type de situation vous faites un signalement ?

Non, ça me paraît compliqué...c’est vrai qu’on le subodore en général, on en a pas forcément

la preuve… (MG 7)

Non non non...il faut des preuves, un faisceau de présomption…(soupire)...enfin bon, comme

toute justice je veux dire. (MG 11)

Parce que là on est quand même dans de la suspicion, c’est hyper grave comme attaque...faut

prouver quand même que… (MG 12)

Oui moi j’ai besoin d’être sûr de mon coup (MG 12)

Certains généralistes ont tendance a temporiser et attendre la répétition des actes de

maltraitance avant de déclencher un signalement. Ils adoptent toutefois le plus souvent une

attitude de surveillance active et savent rester vigilants.

CB : Et eux ils vous ont donné des pistes si jamais vous vouliez faire un signalement ?

Non...En fait, ce qu’on s’était dit avec le gériatre de Lariboisière, c’est que s’il y avait un

nouvel évènement, je le rappellerais et on verrait... (MG 4)

CB : Donc là vous n’avez pas fait de signalement ?

Répétition des

maltraitances

137

Non...sauf si elle n’était vraiment pas contrôlée, sur le plan psy, et que c’était arrivé à plu-

sieurs reprises...là c’était arrivé qu’une fois, elle s’est excusée et puis elle se sentait vraiment

coupable...donc euh j’avais pas… (MG 4)

CB : Oui et puis la mère ne voulait pas…

Oui, elle m’a dit “non mais c’est rien c’est rien, c’est pas grave” ...Donc avec elle, je suis

assez vigilante là-dessus, souvent je redemande à la mère s’il s’est passé quelque chose

de...voilà...et aux autres sœurs quand je les vois, et même à la sœur schizophrène parce que

finalement elle en parle très bien qu’elle est schizophrène et que parfois elle fait des petites

crises (MG 4)

Parce que j’ai toujours la confiance de la famille, et que j’arrive à calmer, à menacer

plutôt...à calmer et à menacer la famille, et si ça se reproduit je le ferai. (MG 11)

La plupart des médecins interrogés ressentent le besoin de confirmer la maltraitance par l’avis

d’autres professionnels, notamment des spécialistes en gériatrie, et les services sociaux. Ils

privilégient le travail en équipe pluridisciplinaire, qui leur permet de mutualiser les expertises

et de rompre le sentiment de solitude face a une situation souvent complexe.

J'avais appelé le CLIC pour un petit peu voir s'ils pouvaient venir au domicile, et finalement

en fait elle était en opposition et ils ont fini par partir en province. (MG 1)

Confrontation de

plusieurs avis

138

J’appellerais euh un médecin hospitalier, j’en parlerai ici, je me débrouillerai pour avoir un

contact avec une assistante sociale...je sais pas…l’assistante sociale d’un service de géria-

trie. (MG 2)

Un gériatre, quelqu’un qui a l’habitude de voir des personnes âgées, quelqu’un qui peut être

se préoccupe, quelqu’un qui bosse dans le social…

Est-ce que je ferais venir un psy au domicile et lui demander un avis ? Peut-être... (MG 2)

J’avais quand même organisé une visite avec l’AGEP à l’époque, pour qu’il me donne son

avis aussi (MG 4)

Ben la première dame, je m’étais dit que j’allais la faire réhospitaliser à Lariboisière, pour

qu’ils voient eux s’ils trouvaient qu’il y avait des signes...si du coup ils pouvaient voir si elle

était très agitée la nuit… (MG 4)

Enfin je pense qu’il faut surtout avoir de bons réseaux ou organismes qui nous aident à

proximité parce que sinon… (MG 5)

Même dans l’éventualité où on sait faire les choses, je pense que c’est bien de toute façon de

ne pas être tout seul... (MG 5)

A mes collègues et à un réseau de gériatrie. Et puis peut être organiser une petite hospit de

répit et en parler un peu au service hospitalier pour voir si eux peuvent nous aider, avec leurs

ressources (MG 9)

Je trouve qu’un des principaux intérêts du réseau, c’est aussi que du coup on est plusieurs, et

chacun a un autre point de vue, c’est toujours...parce que quand on est tout seul, on doit tout

le temps être en train de se demander si… (MG 10)

139

Mais je préviens plutôt les services sociaux et c’est eux qui me reconfirment l’histoire... (MG

13)

La certitude diagnostique est une condition nécessaire au signalement d’une maltraitance pour

la majorité des médecins, qui s’inscrivent le plus souvent dans une démarche

pluridisciplinaire, permettant de confronter les avis et les expertises. La notion de répétition

des actes de maltraitance suspectés est un critère qui détermine également le signalement pour

certains professionnels.

4.4 Méconnaissance de la procédure

Un seul médecin a évoqué spontanément le signalement au sens juridique au cours de

l’entretien, les autres ne semblent pas y avoir eu recours dans les situations rapportées de

maltraitances. Les modalités de signalement sont insuffisamment détaillées pour la majorité

des médecins interrogés.

Lorsque nous les avons interrogés sur la question du signalement, la plupart des médecins ont

eu des difficultés a le définir, et le terme était souvent employé pour désigner diverses

procédures d'alerte, aux services sociaux ou a des réseaux de soins.

Synthèse

Définition peu claire

140

En fait je voulais faire une évaluation gériatrique avant toute cette histoire...ils appellent ça

signalement aussi, à HUMANEST...pour qu’il y ait une évaluation gériatrique avec mise en

place éventuelle d’une téléalarme etc enfin bref...rajouter des aides (MG 5)

En tout cas sur la feuille qu’on doit remplir il y a écrit signalement...on remplit les

coordonnées, l’état de santé, pourquoi on a recours au réseau… (MG 5)

(Silence) C’est à dire un signalement au Procureur etc ? (MG 8)

Oui, enfin les signalements que je fais moi généralement, c’est, quand je m’aperçois qu’une

personne âgée est vulnérable, n’arrive plus à s’en sortir, j’appelle les assistantes sociales de

la mairie, généralement du 4ème, et puis j’appelle un réseau qui vient s’en occuper. (MG 10)

Et quand vous dites signalement c’est pour une autorité juridique, le procureur de la

république, ce genre de choses ?

Moi j’ai signalé, l’assistante sociale a essayé d’appeler mais il ne veut pas de contact… (MG

12)

Moi ma réaction je contacte le CCAS à Malakoff, et puis j’ai des assistantes sociales, je leur

signale (MG 13)

Ben signalement à l’assistante sociale oui… (MG 13)

Je signale c’est tout. Je signale à l’assistante sociale, éventuellement à un psychiatre. (MG

13)

141

La grande majorité des médecins interrogés a des doutes quant au destinataire du signalement

et ne connait pas la procédure pour la personne âgée.

Je sais pas, j'imagine qu'on peut signaler à la CRIP aussi ou pas ? (MG 1)

Ben facile je sais pas en quoi elle consiste ? Je sais pas auprès de qui donc facile pas facile

j’en sais rien (MG 2)

Après, s’il y a des procédures pas possibles, on a l’impression qu’on perd du temps, que c’est

pas utile, qu’en fait tout le monde se renvoie la balle...je sais pas. (MG 2)

CB : Mais vous me dites quand même que vous préviendriez le commissariat...

Voilà, ben je me renseignerais...vous me dites c’est le procureur, on passe par le commissariat

quand même ? (MG 3)

Et parce qu’aussi c’est vrai que je savais pas trop où m’adresser...c’est sûr que si j’avais eu

une adresse, peut-être...enfin si je savais exactement le numéro, je l’aurais peut être fait plus

facilement… (MG 4)

CB : Et-est ce que dans cette situation vous avez fait un signalement ?

Non...mais c’est une vraie question. Parce que je sais pas à qui...(rire). (MG 5)

(Rire) Alors à qui on fait un signalement ? (MG 9)

Destinataire du

signalement

142

Une difficulté majeure pour les généralistes interrogés est de déterminer a partir de quel

moment ils doivent réaliser un signalement de la situation. La présence de signes physiques et

la gravité des maltraitances semblent être deux arguments pour signaler. En revanche, les

médecins hésitent a lancer une procédure juridique pour les maltraitances psychologiques,

financières et négligences.

Et dans ce cas-là on signale au procureur ? (MG 1)

Et là je pense, que peut être...je sais pas dans quelle mesure...elle est pas blessée, voilà peut-

être qu’on attend plus de signes physiques… (MG 2)

En fait, je sais pas dans quelle mesure il faut le faire (MG 5)

Mais c’est vrai que je n’ai pas fait de signalement parce que je ne sais pas dans quelle mesure

j’ai le droit de le faire (MG 5)

(Long Silence) Si...alors que ce soit si important jusqu’à signaler, je… (MG 8)

Soyons franc je ne suis jamais allé jusqu’à faire un signalement. Il faut vraiment qu’il y

ait...enfin bon je… (MG 8)

(Silence)Si les soins ne sont pas faits...enfin je ne sais pas, si par exemple les soins n’étant

pas faits...qu’il y a un risque pour sa santé...euh maintenant au niveau financier, je sais pas

c’est pas mon rôle ça enfin… (MG 8)

Temporalité du

signalement

143

Enfin bon je le ferais plus sur quelque chose de santé ou de confort...enfin pas de confort mais

de...manque de soins (MG 8)

Et dans quel cas on signale, dans quel cas on ne signale pas ? C’est aussi assez complexe de

se positionner… (MG 9)

La plupart des médecins interrogés ne connaissent pas avec précision la procédure de

signalement d’une personne âgée maltraitée, mais mobilisent les ressources locales connues

afin de trouver une solution de protection adaptée pour la victime.

En revanche, ils semblent mieux informés des procédures concernant les violences conjugales

et la maltraitance infantile.

Et là pour l’instant je ne sais pas faire un signalement concrètement...je sais qu’on peut le

faire, je dois connaître les grandes lignes et je pense que ce n’est pas très difficile à retrouver,

mais globalement je demande de l’aide pour ce genre de truc… (MG 5)

Comme ça non, je vois pas trop comment je ferais…(rire)...j’essaierais de demander mais je

ne vois pas trop comment je ferais...je pense que j’irai voir la police… (MG 8)

Qu’est ce qu’on a comme outil et quand signaler et comment faire… (MG 9)

Modalités de

signalement

144

Certains médecins s’interrogent sur la nécessité d’obtenir le consentement de la personne âgée

avant de lancer une procédure. Plus généralement, c’est la question de la vulnérabilité et de la

capacité a se protéger qui est ici sous-tendue, le généraliste se trouvant dans une position

délicate entre protection et respect de l’autonomie et des droits de la personne âgée.

Mais est ce que quand on a un Parkinson évolué on est aussi en capacité de se plaindre...

(MG 1)

Mais j’ai fait une sorte de comparaison dans ma tête avec les femmes battues, en me disant,

pour les femmes battues, on ne déclare pas si elles sont pas d’accord...et donc euh...dans

quelle mesure j’ai le droit de le faire pour elle, qui est quand même consciente des choses

quoi… (MG 5)

CB : Mais si elle a des troubles cognitifs...

Oui mais elle est quand même capable de me dire si elle est d’accord ou pas...oui parce

qu’elle est capable de dire qu’elle veut pas donner l’héritage par exemple…(rire) (MG 5)

Je pense que c’est une négociation avec la patiente pour voir si déjà elle veut bien que

j’enquête et que j’en parle aux autres (MG 9)

Consentement de la

personne âgée

145

Les médecins interrogés ignorent, pour la majorité d’entre eux, les modalités du signalement

chez la personne âgée ainsi que son cadre législatif. En revanche, ils ne restent pas seuls face

a ces situations et font souvent appel aux services sociaux de leur secteur afin de les aider

dans la démarche. Certains médecins ont mentionné internet, sans plus de précision, pour

s’informer sur le signalement et ses modalités de réalisation mais aucun n’a évoqué le Conseil

National de l’Ordre des Médecins ni le 3977 ou le réseau ALMA.

4.5 Représentation du signalement par les médecins

Un médecin, de par ses expériences antérieures négatives de signalement pour des enfants en

danger, émet implicitement des doutes quant a l’efficacité de cette mesure pour les personnes

âgées. Un autre médecin évoque le cas d’une consœur dont la responsabilité a été mise en

cause suite a un signalement, ce qui peut avoir un impact sur sa pratique.

Donc la seule fois où vraiment j'étais très inquiète, j'ai envoyé l'enfant aux urgences et sinon

trois fois c'était la CRIP mais ça n'a absolument rien donné...c'est à dire que j'avais beau

faire un Fax et appeler derrière, ils sont tellement débordés je pense...mes signalements n'ont

rien donné. (MG 1)

Synthèse

Expériences

antérieures négatives

146

Et puis en plus moi j'étais déçue les trois fois...enfin le troisième signalement pour un enfant

ça a été dramatique puisque le papa est mort en Janvier dernier, c'est le fils qui l'a trouvé,

parce qu'il était alcoolique…les enfants orphelins deux fois, de leur mère et belle-mère...et

j'avais fait un signalement en appelant aussi car le papa alcoolique se retrouvait tout seul

avec trois enfants, de 7, 9 et 13 ans. Ils sont jamais venus, on m'a jamais rappelé... (MG 1)

Ah ben oui, quand on fait un signalement, on n’a pas nous, professionnels, à se retrouver

devant les tribunaux parce qu’on a signalé quelque chose...et cette collègue-là, que je connais

bien, elle a passé des nuits entières à pas dormir...c’est une femme qui exerce seule dans un

cabinet avec la peur d’être suivie dans la rue à la fin de son exercice etc... Je suis allé la

chercher une ou deux fois parce qu’elle était terrorisée dans son cabinet. (MG 6)

Lorsque les maltraitances sont passives, c’est a dire sans l’intention de nuire, les médecins

dans cette enquête privilégient d’autres alternatives que le signalement, notamment l’aide aux

aidants. La procédure de signalement semble vécue comme offensive, avec mise en cause

d’un proche qui n’a pas toujours conscience du caractère maltraitant de son comportement,

par exemple lorsqu’il est atteint d’une pathologie psychiatrique.

Par ailleurs, concernant les maltraitances par des professionnels, les médecins interrogés

privilégient la communication avec le professionnel concerné et si besoin l’avertissement de

la structure qui l’embauche.

Et il y a un jour où la fille schizophrène, alors que j’étais en visite à domicile, m’a dit

Mesure non adaptée a

certains types de

maltraitance

147

“ l’autre jour je n’allais pas bien, j’ai frappé maman, est ce que vous pouvez regarder si elle

a pas mal au bras etc…je suis désolée, je suis désolée “ Après, elle, elle est malade d’un autre

côté...et puis elle était consciente d’avoir fait mal à sa mère (MG 4)

Et si l’auxiliaire de vie avait fait partie d’un organisme de soins à domicile, vous auriez fait

quoi ? (CB)

Le premier réflexe que j’aurais eu aurait été de contacter l’organisme pour en parler...et

éventuellement de faire un signalement oui... (MG 5)

Et puis il n’y avait pas vraiment de méchanceté, il y avait plus de bêtise...vous voyez ce que je

veux dire...et puis de dépassement, que vraiment la volonté de nuire ou de faire mal… (MG 7)

Et que vraiment il faut que je dénote une mauvaise volonté manifeste pour que vraiment j’ai

envie de lancer une procédure. (MG 7)

Ça me semble difficile…Enfin, il faut essayer d’aider les gens là, donc ça me semble

compliqué de signaler ça… (MG 8)

Faut voir qu’il y a des situations où quand même les aidants sont à bout, faut plus les soutenir

qu’autre chose et je crois que c’est vraiment là le problème… (MG 12)

Un médecin exprime le besoin d'obtenir une réponse rapide d'un correspondant unique afin de

protéger immédiatement la personne âgée. La mesure de signalement n'est pas considérée

comme la plus appropriée pour faire face aux situations urgentes et graves, car longue et avec

Absence de

protection immédiate

148

des issues incertaines pour la victime. Dans ce cas, le médecin généraliste interrogé a préféré

l’hospitalisation.

On est plus en sécurité dans notre activité, c’est pas une question de facilité...moi la

procédure de signalement, si quelqu’un débarque ou me dit dans l’après-midi on va venir voir

ce qu’il se passe, c’est bon. (MG 6)

Ce dont on a besoin c’est d’un répondant rapide... (MG 6)

Non, là-dessus pour nous, il faut que ce soit simple, qu’on ait une réponse hyper rapide, d’un

service, d’un téléphone, qu’on nous dise “ Ok, on a bien noté, on prend en charge la

personne, on passe ce soir ou on passe demain matin “ mais ça ne peut pas être plus que 12 à

24h de délai... (MG 6)

Quelques médecins interrogés considèrent que la maltraitance des personnes âgées est

essentiellement un problème social et questionnent ainsi les limites de leur intervention. Ils

ont souvent recours aux services sociaux, qui semblent plus compétents pour traiter ces

situations. D’autres sont conscients du rôle social qu’ils ont a jouer, mais se dédouanent de ce

dernier en invoquant la méconnaissance des procédures.

Moi je ne suis ni avocate, ni assistante sociale...je pense qu’on a un gros rôle social, surtout

quand on va au domicile chez une personne âgée...euh...mais on ne connait pas tout. (MG 5)

Non...non c’est pas à nous de gérer...nous, on gère la santé des gens, après euh les moyens

La maltraitance, un

problème social

149

financiers… (MG 6)

Il faut qu’il y ait un système qui, comment dire, nous délie un peu de tous ces problèmes un

peu...psychologiques où on se responsabilise, on se culpabilise, on dit “ quand même, c’est

pas bien… » (MG 6)

En général, j’essaie de rester sur le plan strictement médical et d’extraire la personne si je

considère que vraiment elle est pas bien...l’hospitaliser, de trouver un long séjour après…

(MG 7)

Est-ce que j’essaie de confronter le fils, est ce que c’est mon boulot de le faire ? (Sourire)

(MG 9)

En fait, moi je m’occupe de soigner (MG 13)

Et finalement elle avait des dettes partout et on a réussi avec l’assistante sociale à la faire

mettre en maison de retraite. (MG 13)

Quand il y a des trucs qui ne vont pas, il y a l’assistante sociale qui intervient...je les appelle,

ils passent voir, ils m’alertent… (MG 13)

Les jeunes médecins de notre étude ont tendance a mettre en avant leur inexpérience sur le

terrain et leur manque de légitimité face a des situations complexes, qui nécessitent de trouver

les bons mots au bon moment. Pour la plupart, le signalement s’apprend sur le terrain.

Apprentissage sur le

terrain

150

Oui pour moi elle était un peu psy et puis j'ai aussi un problème de légitimité, c'est à dire que

moi je venais de m'installer, je venais de reprendre la patientèle d'une femme qui était et

acupunctrice et gériatre et moi je n'étais ni l'un ni l’autre...donc la petite minette de trente ans

qui débarque et qui prend la suite, je pense que j'étais pas très crédible donc elle s'en foutait

de ce que je pouvais dire… (MG 1)

Il y a aussi le fait qu’à l’époque, je n’étais que remplaçante et que du coup, c’était en

transition de médecin, c’était un peu compliqué. (MG 4)

Moi ça fait pas très longtemps que j’exerce, et on apprend un peu sur le tas donc on fait

souvent avec des conseils de gens autour de nous ou le fait d’avoir pris en charge une autre

patiente m’a donné l’idée d’appeler le CLIC (MG 5)

Mais sinon, après oui on en parle à la fac, on nous dit qu’il faut faire un signalement mais en

fait je pense que tant qu’on n’en a pas fait, c’est compliqué…parce qu’il y a beaucoup de

choses qu’on apprend sur le tas aussi...et qu’on apprend à force de les pratiquer (MG 5)

Mais après peut-être je suis encore toute jeune donc j’ai pas vu beaucoup de cas… (MG 9)

La procédure de signalement est considérée par la plupart des médecins interrogés comme une

mesure lourde a mettre en place, dont ils doutent parfois de l’efficacité et qui ne paraît pas

adaptée pour tous les types de maltraitances rencontrés. Par ailleurs, on constate une tendance

des jeunes médecins a privilégier l’apprentissage sur le terrain et une mise en avant de

l’expérience professionnelle.

Synthèse

151

Enfin, d’autres généralistes considèrent le signalement des maltraitances des séniors comme

un problème relevant des services sociaux, auxquels ils font régulièrement appel,

questionnant directement le rôle que doit jouer le médecin de soins primaires dans ces

situations délicates.

4.6 Organisation des soins primaires

Beaucoup de médecins interrogés insistent sur la surcharge de travail et le manque de temps

qui les empêchent de réaliser une évaluation globale satisfaisante de la personne âgée.

C’est que ça prend vachement de temps aussi, le médecin généraliste il déborde, il déborde de

boulot et ça va être de pire en pire dans les dix ans à venir en fait. (MG 1)

Donc on va tous déborder et nos conditions de travail je vois pas comment elles pourraient

s'améliorer...et effectivement une visite ça prend une demi-heure minimum voir 45 minutes

avec le trajet (MG 1)

Bon quand on est médecin, c’est vrai que c’est compliqué d’avoir à gérer ça plus ça plus ça

plus ça (MG 5)

Et puis on est noyé dans pleins de trucs qu’il faut savoir faire, et au niveau de l’administratif,

moi je trouve que c’est plus compliqué… (MG 5)

On ne peut pas rester pendant trois heures ou quatre heures chez la personne pour attendre

qu’il y ait une intervention du social ou du...et donc ça c’est pas possible quoi (MG 6)

Manque de temps

152

Donc du coup il faut qu’on trouve rapidement...il faut qu’en ¾ d’heure une heure on ait

trouvé l’info et trouvé quelqu’un qui prenne notre relai...Nous notre métier, on a autre chose à

faire. On a des patients qui attendent, on a d’autres patients derrière, donc euh on a autre

chose à faire… (MG 6)

Oui, oui, c’est aussi un des avantages du réseau parce que, tout seul, s’il faut se taper tout ça,

je vois pas comment on fait dans une journée où en plus on a trente consultations à

faire...passer des coups de fil, c’est pas possible, enfin il faudrait repasser derrière une heure

après...c’est pas possible, ça prend un temps fou (MG 10)

Ça prend du temps et c’est vrai que j’ai un peu laissé couler hein… (MG 12)

Les médecins interrogés ont souvent l’impression d’être seul face a ces situations, surtout au

domicile, et font donc appel a des réseaux de soins, services sociaux ou a l’hôpital pour

obtenir une aide et travailler de façon collaborative.

Avec le temps oui je pense que je l'aurais fait mais en passant peut être, en donnant un coup

de fil à une collègue gériatre de Bichat...parce que j'appelle souvent la gériatrie...quand on

est au domicile c'est difficile en fait, on est un peu tout seul quoi (MG 1)

Quand on se sent pas soutenue c'est difficile parce que là c'était vraiment en gros une action

toute seule « bon ben voilà je vais faire un signalement, votre mari faut qu'il soit placé, moi je

suis inquiète » (MG 1)

Isolement du MG

153

Oui mais là j’ai zéro famille, aucun intermédiaire, personne euh… (MG 2)

Ben oui je suis un peu toute seule mais c’est ce que j’allais dire en conclusion, c’est le

sentiment d’être quand même un peu seule (MG 2)

Et que j’allais essayer de contacter des gens qui pourraient m’aider parce que globalement je

me suis sentie un petit peu démunie par rapport à cette situation. (MG 5)

Enfin je pense qu’il faut surtout avoir de bons réseaux ou organismes qui nous aident à

proximité parce que sinon… (MG 5)

C’est toujours pareil...en fait je passe par l’assistante sociale, service psy, femme de ménage,

je mets toute l’équipe dessus...moi je ne m’occupe pas tout seul de ça. (MG 13)

Un médecin généraliste pointe le manque de connaissance des ressources médico-psycho-

sociales locales, sur le terrain. D’autres mobilisent des ressources locales mais ne connaissent

que partiellement leurs modalités d’action. Par ailleurs, aucun médecin n'a mentionné le 3977

ou le réseau ALMA lors des entretiens, ce qui traduit probablement l'ignorance de leur

existence.

A part le CLIC honnêtement je sais pas...Mais encore le CLIC ils ont un délai d'action et

surtout ils ont pas tant de moyens que ça, enfin il me semble qu'ils peuvent venir au domicile

mais après...je sais pas ce qu'ils peuvent faire eux... (MG 1)

Ils savent quelles sont les ressources possibles dans ce genre de cas parce que nous la plupart

Méconnaissance des

structures d’aides

locales

154

du temps on n’a pas de ressources, on connait pas les ressources… (MG 6)

Mais on n’est même pas au courant de ce qui existe sur le terrain, dans notre quartier…Et

c’est ça qui manque, une espèce de connaissance du terrain, savoir où sont les ressources, où

sont les gens qui pourraient l’aider, se mettre en place rapidement...il faut être réactif dans ce

genre de situation. (MG 6)

S’ils ont conscience de l’importance de travailler en réseau, avec une équipe

pluridisciplinaire, les médecins généralistes interrogés ressentent toutefois un sentiment de

solitude, notamment dans le cadre des soins a domicile. Par ailleurs, le surmenage et la

multiplication des tâches du généraliste réduisent ses capacités d’action face a des situations

considérées comme chronophages. La connaissance des ressources d'aides locales semble être

indispensable pour orienter les victimes et envisager un signalement si nécessaire.

4.7 Subjectivité du médecin généraliste

Le médecin généraliste constate et signale, s’il l’estime nécessaire, les actes qu’il considèrent

comme dangereux pour la santé ou la sécurité de la personne âgée. Il doit toutefois se garder

de tout jugement de valeur mais est-ce vraiment envisageable dans le cadre de la relation

intime triangulaire médecin-patient-famille ?

Synthèse

155

Alors que les médecins interrogés ont conscience de la nécessité de ne pas juger, ils ressentent

inévitablement des émotions qui impactent peut-être leur prise en charge.

Ben pour ce couple là où finalement le mari exprimait pas grand-chose, moi je sortais de la

visite...j'étais pas... avec un sentiment de frustration et de tristesse, me dire que pauvre papi il

a rien demandé, il est malade et en plus il se fait malmener, maltraiter par sa femme et

finalement il s'est rien passé derrière quoi (MG 1)

J’appelle la tutrice régulièrement en disant il faut tout faire désinfecter, il y a des

cafards...c’est dégoûtant moi je pose même pas mon sac j’ai peur d’en rapporter

ici...dégueulasse ! C’est inadmissible ! La fenêtre se ferme plus, la porte je pense que vous

donnez un coup comme ça et elle s’ouvre...c’est lamentable ! (MG 2)

Oui...après c’est ça le problème aussi c’est que je me disais, comme il est antipathique, j’ai

pas envie de juger sur sa personnalité… (MG 4)

Enfin c’est atroce, c’est une histoire absolument atroce… (MG 10)

Alors je m’interroge beaucoup, c’est difficile de prendre part, on est toujours très

subjectif...peut être que je m’apercevrai dans 10 ans que je me suis complètement trompé, que

les deux autres m’ont embobiné et que c’est elle la victime et les deux autres qui sont des

monstres… (MG 10)

Forte implication

émotionnelle

156

Le rôle central du médecin généraliste dans la triangulation avec la personne âgée et sa

famille peut être un atout mais également un obstacle dans la prise en charge de la victime,

notamment pour le signalement. La connaissance du contexte familial peut conduire le

généraliste a des interprétations ou intuitions baisées. Il existe une forme d’impossibilité de

penser la maltraitance chez certains médecins, qui avancent leur connaissance de l’entourage

comme un argument permettant d’écarter un tel diagnostic : penser l’impensable devient

insupportable.

Elles allaient plus loin en disant qu’il y avait peut-être des attouchements par le fils, ça me

paraissait totalement impossible...euh, voilà. (MG 3)

Il me paraissait totalement incompatible qu’il frappe sa mère...ça me paraissait pas

possible... (MG 3)

Non, c’est lourd...et effectivement c’est d’autant plus lourd que généralement on suit la

famille, c’est aussi un peu souvent ça l’écueil… (MG 7)

Alors je m’interroge beaucoup, c’est difficile de prendre part, on est toujours très

subjectif...peut être que je m’apercevrai dans 10 ans que je me suis complètement trompé, que

les deux autres m’ont embobiné et que c’est elle la victime et les deux autres qui sont des

monstres… (MG 10)

C’est peut-être une question, je ne dis pas que c’est moi qui ai raison, mais c’est comme ça

que je l’ai perçu. On a tous notre subjectivité, c’est très difficile d’être totalement neutre

Connaissance de la

famille

157

et...et voilà. (MG 10)

Dans les situations d’épuisement de l’aidant, les médecins ressentent souvent de l’empathie

voire s’identifient a l’aidant de la personne âgée, les conduisant parfois a minimiser les actes

de maltraitance. Certains font même des rapprochements avec leur propre histoire

personnelle. Par ailleurs, un des MG a évoqué la pathologie psychiatrique de l’aidant comme

possible frein au signalement.

Donc euh maltraitance, maltraitance est ce qu’on ne va pas de temps en temps...est ce qu’on

peut être euh moins patient, ras le bol de faire ce boulot tous les jours de 9h à

machin...comme quand on garde des enfants, c’est fatiguant… (MG 2)

Et il y en a deux qui s’en occupent et qui vivent avec elle, à son domicile, pas de vacances

depuis des années, pour s’occuper de la mère en permanence, de temps en temps elle leur fait

des crises d’anxiété, elle pleure etc...ce qui peut les agacer (MG 3)

Et il y a un jour où la fille schizophrène, alors que j’étais en visite à domicile, m’a dit “

l’autre jour je n’allais pas bien, j’ai frappé maman, est ce que vous pouvez regarder si elle a

pas mal au bras etc...je suis désolée, je suis désolée “ Après, elle, elle est malade d’un autre

côté...et puis elle était consciente d’avoir fait mal à sa mère (MG 4)

CB : Donc là vous n’avez pas fait de signalement ?

Empathie pour

l’aidant

158

MG 4 : Non...sauf si elle était vraiment pas contrôlée, sur le plan psy, et que c’était arrivé à

plusieurs reprises...là c’était arrivé qu’une fois, elle s’est excusée et puis elle se sentait vrai-

ment coupable... (MG 4)

Ma mère était extrêmement agressive, elle battait les gens, elle les insultait, elle faisait des

blagues racistes...ça y allait franco ! Et pourtant c’était une dame...mais avec la maladie, ça

a lâché. (MG 8)

Mais je pense que la personne n’est pas tout à fait responsable de sa maltraitance là...je

pense que c’est le travail qu’on lui fait faire, répétitif, avec toujours la même personne...les

associations devraient faire tourner leur personnel, un peu... (MG 8)

Faut voir qu’il y a des situations où quand même les aidants sont à bout, faut plus les soutenir

qu’autre chose et je crois que c’est vraiment là le problème… (MG 12)

Ponctuel c’est à dire qu’il lui a fait une petite tape sur la joue, ça a choqué l’aide à domicile,

je trouve que là c’est un peu mal placé ce genre d’attitude...parce que bon, les patients

déments, ça peut être quand même très dur...physiquement, moralement… (MG 12)

Donc qu’il y ait des moments où il y ait des “dérapages” par les gens qui sont épuisés… (MG

12)

On est des êtres humains hein, moi je le vois...moi il y a des moments où je suis obligé de

m’arrêter parce que j’en peux plus, quand on a les problèmes des gens toujours à gérer, qu’on

absorbe plus ou moins quoi...donc je m’imagine plus tard avec mes parents, dans une

situation de dépendance...nous on vit quand même avec cette idée-là, on est toujours renvoyé

à ça et c’est dur hein… (MG 12)

159

Plusieurs médecins mettent en avant l’agressivité de certaines personnes âgées, ou leurs

comportements maltraitants dans le passé avec leurs enfants. Sans pour autant justifier les

maltraitances, le ressenti qu’ont les médecins face a ces personnes âgées pourrait les conduire

a ne pas signaler certaines situations. Ils semblent ainsi rechercher une forme de « co-

responsabilité » aux maltraitances, participant au phénomène d’occultation des violences.

Alors après, la question, dans la réflexion, qu’on peut se poser c’est, cette dame...c’est

toujours un peu compliqué...qu’est-ce qu’elle a fait par rapport à ses enfants quand ils étaient

plus jeunes, est-ce qu’elle les a pas elle-même à son tour maltraité et que du coup les enfants

font juste le minimum du juste minimum… (MG 6)

Après, je vous dis, sous la réserve de savoir comment les anciens traitaient les plus

jeunes...c’est sous cette réserve-là, si les anciens ont été corrects avec les jeunes, les jeunes

doivent être corrects… (MG 6)

Moi mon sentiment intime, mais ça je le livre ici comme ça, c’est que en fait c’est la grand-

mère qui est extrêmement maltraitante envers la fille et le petit fils depuis très longtemps, que

la fille a été littéralement lessivée par sa mère et que du coup par moments il y a de la

violence en retour qui se retourne contre la vieille dame, qui en profite pour dire “ je suis une

vieille dame maltraitée “ ...enfin voilà moi c’est l’intuition très forte que j’ai. (MG 10)

Bon après on ne sait pas...les personnes âgées, moi je suis pas là tout le temps. Mais elles

peuvent être très agressives… (MG 12)

La PA maltraitante

160

Elle l’avait quand même un peu martyrisé son fils...je crois que c’était un peu un retour de

bâton aussi… (MG 12)

Un médecin a évoqué la possibilité d'une maltraitance médicale, provenant des soignants,

concernant la violation des droits fondamentaux, notamment le placement en EHPAD forcé.

Après la seule violence...elle viendrait de moi, c’est pas de la violence vraiment mais je leur

propose l’EHPAD (MG 13)

Alors peut-être ils acceptent à un moment ou à un autre...Oui, avec beaucoup de négociations,

j’y arrive...tant qu’ils laissent pas le gaz ouvert chez eux, je ne les force pas… (MG 13)

Après il y a la famille qui est là, oui on arrive à les faire mettre...mais bon, sans trop les

violenter quand même...parce que s’ils acceptent pas… (MG 13)

C’est très compliqué alors parfois on est un peu brusque, maltraitant même...si les gens vivent

tout seul et qu’ils laissent le gaz ouvert toute la nuit...sinon on va faire sauter l’immeuble…

(MG 13)

Le médecin adopte ici une attitude ambiguë puisqu'il explique rechercher le consentement de

la personne âgée mais évoque toutefois la possibilité qu'elle puisse être victime d'une forme

de violence lors de l'entrée en institution. Cette ambivalence peut témoigner d'une difficulté a

accepter la possibilité d'être soi-même maltraitant, induisant une certaine réticence a signaler

un tiers.

Le médecin

maltraitant

161

Les médecins que nous avons interrogés ressentent pour la plupart de fortes émotions faces

aux situations de maltraitance, notamment de la frustration et de l’impuissance, parfois de la

tristesse ou de la colère. Leur connaissance du contexte familial, l’empathie qu’ils peuvent

avoir pour l’aidant et la représentation négative d’une personne âgée agressive sont autant

d’éléments qui peuvent entraver la procédure de signalement.

Synthèse

162

V. CINQUIÈME PARTIE : DISCUSSION

1. FORCES DE L’ETUDE

1.1 Des résultats en accord avec la littérature

Même si cette étude est qualitative, nous pouvons constater dans notre faible échantillon que

les médecins de soins primaires signalent très peu les situations de maltraitances de personnes

âgées qu’ils rencontrent dans leur pratique quotidienne, ce qui corrobore les quelques données

chiffrées disponibles concernant le faible taux de signalement par les généralistes. [78] [83]

Ainsi, dans l’étude quantitative de Kennedy menée en 2000 dans l’Etat de l’Ohio, auprès de

500 médecins de soins primaires, 94 % de ceux ayant été confrontés dans l’année a un cas

suspect de maltraitance n’ont pas signalé la situation aux Agences de protection des Adultes.

[82]. Deux études qualitatives américaines ont déja mis en évidence des obstacles au

signalement, qui concordent avec une partie de nos résultats.

Ainsi, en 2006, des chercheurs américains réalisent une étude qualitative en Californie a Los

Angeles, par entretiens semi-dirigés, auprès de 20 médecins de soins primaires, afin d’évaluer

leur perception et expérience du signalement obligatoire. [84] Il ressort de cette étude trois

paradoxes :

- D’un côté, la confiance qu’a le patient en son médecin peut faciliter la révélation des faits de

maltraitance et peut être aussi leur signalement. Mais d’un autre côté, la relation triangulaire

entre le médecin, le patient et sa famille pourrait être affectée par une telle mesure, d’où le

besoin ressenti d’avoir des preuves solides avant de lancer un signalement.

- Le deuxième paradoxe concerne la qualité de vie du patient : les médecins craignent les

potentiels effets négatifs du signalement pour leurs patients, notamment une

163

institutionnalisation forcée.

- Enfin les médecins ont l’impression d’avoir un plus grand contrôle de la situation grâce au

signalement mais craignent dans le même temps la mise en cause de leur responsabilité.

La crainte des répercussions négatives du signalement pour la personne âgée, le risque de

mettre en péril la relation triangulaire médecin/personne âgée/famille ainsi que le risque de

mise en cause de la responsabilité des médecins sont des obstacles que nous avons retrouvés

dans notre étude. Ces résultats sont toutefois a prendre avec précaution car le système de

signalement aux Etats Unis est différent : il est obligatoire pour les médecins dans un grand

nombre d'Etat et a pour destinataire unique les services sociaux. En l’absence de signalement,

les médecins s’exposent a des sanctions disciplinaires, ce qui n’est pas le cas en France.

En 2012, une autre étude américaine qualitative menée auprès de 8 médecins généralistes, 9

infirmières et 6 travailleurs sociaux du Comté de l’Iowa, a mis en évidence d’autres obstacles

au signalement [85], que nous retrouvons également dans notre enquête :

- Manque de temps

- Besoin d’avoir un diagnostic de certitude et des preuves solides

- Manque de connaissance sur les maltraitances des personnes âgées

- Méconnaissance de la procédure

D’autres barrières sont retrouvées dans la littérature, notamment dans des études quantitatives

[82] [86] et concordent avec nos résultats : symptômes peu spécifiques, déni de la victime,

mise en doute de la parole de la personne âgée.

La thèse du Dr Meyer Coutelle en 2013 mettait également en avant certains obstacles au

164

signalement que nous retrouvons dans notre enquête, notamment : les difficultés pour définir

la maltraitance, la méconnaissance du cadre législatif, des procédures de signalement, une

tendance a considérer la maltraitance comme une problématique principalement sociale, une

crainte des représailles de la famille, et l'ambiguïté du rôle du médecin généraliste, a la fois

astreint au secret professionnel pour maintenir une relation de confiance avec son patient et en

même temps confronté a l'obligation de protection de la personne âgée vulnérable. [79]

1.2 De nouveaux obstacles mis en évidence

Notre étude a mis en lumière d’autres limites potentielles au signalement :

- Un repérage laborieux : les difficultés de communication avec la personne âgée, les

modalités d’exercice en soins primaires et la sous-estimation de la prévalence du

phénomène par les généralistes sont autant de barrières a l'identification des situations

de maltraitances en ville. Certains médecins utilisent des mécanismes de défense

comme le déni et la minimisation des conséquences des violences, les conduisant a

occulter partiellement ou totalement ce problème dans leur pratique. Sans un repérage

adéquat, il semble difficile de lancer une procédure de signalement si nécessaire.

- La subjectivité du généraliste face a des situations qui induisent une forte implication

émotionnelle. Divers mécanismes notamment l'empathie pour l'aidant épuisé et la

perception négative d'une personne âgée agressive ou ayant été elle-même maltraitante

dans le passé peuvent constituer des freins au signalement. Par ailleurs, l'identification

du médecin a l'aidant ou le rapprochement avec ses expériences personnelles peuvent

interférer avec sa décision de signaler.

- La connaissance de la famille semble être un outil a double tranchant : d'un côté elle

165

permet une meilleure appréciation du contexte des maltraitances et donc une meilleure

évaluation de la situation, mais d'un autre côté elle peut conduire le médecin a des

interprétations erronées, influencées par les relations entretenues avec l'entourage

familial de la personne âgée. Le concept de médecin de famille est même remis en

question par l'un des participants de notre étude : Ah mais bien sûr, c’est pour ça que

cette position de médecin de famille, c’est à la fois une chance mais c’est en même

temps intenable...le mieux ce serait en fait que chacun ait son propre médecin. Parce

que sinon, c’est très très compliqué... (MG 10)

- Le signalement est parfois perçu comme une mesure de protection peu efficace, non

adaptée a certains types de maltraitances notamment les maltraitances financières,

négligences passives, maltraitances psychologiques et maltraitances exercées par des

professionnels de santé. L’aide aux aidants est privilégiée pour les maltraitances

passives.

- La méconnaissance du réseau d'aide spécifique ALMA et du 3977, qui peuvent aider le

généraliste dans la prise en charge et notamment aider a la prise de décision pour le

signalement. Les chiffres de la Fédération 3977 confirment cette tendance. [11]

- Le manque de connaissances des structures sociales et médico-sociales de secteur, qui

peuvent aider le généraliste en évaluant de façon pluridisciplinaire la situation et

effectuer un signalement au Procureur si nécessaire.

166

- Les jeunes médecins expriment un manque de légitimité et d'expérience qui peut les

freiner pour réaliser une procédure judiciaire. Le signalement semble nécessiter un

apprentissage sur le terrain. Ils pointent également le fossé existant entre le devoir

théorique de signaler et la complexité des situations qu'ils rencontrent en pratique.

- Les médecins interrogés, lorsqu’ils mettent en doute la parole de la personne âgée ou

recherchent une co-responsabilité aux maltraitances ou mettent en avant leurs craintes

des répercussions du signalement, s’empêchent, consciemment ou inconsciemment, de

penser la violence et passent ainsi une sorte d’alliance avec l’agresseur. Le doute du

médecin profite ainsi a l’auteur potentiel des maltraitances. Cette occultation des

violences par le généraliste constitue un frein important, d’une part au repérage, et

d’autre part, au signalement de situations suspectes de maltraitances.

1.3 Une méthode de recherche rigoureuse

Le fait d'avoir volontairement choisi de ne pas mentionner le terme de maltraitance en

contactant les médecins généralistes nous a permis d'obtenir des réponses plus riches et

spontanées. Le principe d'éthique a été respecté puisque les médecins ont tous donné leur

accord par oral pour la réalisation des interviews.

La population d'étude est relativement équilibrée, avec une quasi parité hommes-femmes.

Toutefois, il serait intéressant d’interroger des médecins ayant participé a une formation sur

les maltraitances des personnes âgées, afin d’en évaluer l’efficacité et les bénéfices dans la

pratique clinique.

Le cadre des entretiens, le plus souvent calme et détendu, était propice a la révélation

167

d'informations sensibles.

La démarche d'analyse des données a été réalisée pas a pas, en corrigeant le guide d'entretien

au fur et a mesure, et en élaborant des thématiques et sous thématiques correspondant aux

idées émergeant des entretiens.

Les données originales ont été enregistrées sur un CD-Rom, afin de permettre la consultation

par un tiers et l’évaluation de la reproductibilité.

2. FAIBLESSES DE L’ETUDE

2.1 Méthodologie

Les médecins ayant participé a l'étude portent probablement un intérêt particulier a la question

de la prise en charge des personnes âgées, ce qui peut constituer un biais de sélection. De

plus, je ne pouvais sélectionner que des médecins qui suivent régulièrement des personnes

âgées.

Les difficultés que présentent les médecins généralistes pour repérer les maltraitances et donc

nous raconter des situations pratiques vécues nous ont conduit a plusieurs reprises a proposer

des mises en situation, ce qui a pu orienter leurs réponses et biaiser les résultats. Par ailleurs,

la méconnaissance de la procédure de signalement chez une majorité de médecin nous a

parfois procuré un matériau assez pauvre, qu’il était plus difficile d’investiguer.

Lorsque les informateurs me questionnaient sur les destinataires de la procédure, j’évoquais

essentiellement le Procureur de la République, mentionné exclusivement par le CNOM, afin

de ne pas orienter les réponses des médecins concernant la prise en charge des victimes. Je

n’ai donc volontairement pas mentionné le signalement au Président du Conseil

168

Départemental ni au 3977 et au réseau ALMA, ce qui constitue un biais méthodologique.

Malgré une saturation des données obtenue, le nombre de participants reste relativement

faible ce qui rend difficile l'extension de nos résultats a l'ensemble de la population des

généralistes. Par ailleurs, tous les généralistes interrogés travaillaient en libéral et en milieu

urbain, les obstacles au signalement pourraient être différents en fonction du cadre et du lieu

d'exercice, par exemple dans un centre de santé, en milieu rural ou semi-rural.

Les entretiens ont été analysés par un seul enquêteur, alors qu'une analyse croisée aurait

permis de limiter le biais d'interprétation et renforcer la validité interne de l'étude. En raison

des contraintes de temps, une analyse par un seul enquêteur a été privilégiée. De plus, la

progression de certains entretiens, parfois laborieuse, m’a contraint a poser quelques

questions fermées non mentionnées par le guide d'entretien, qui ont pu modifier le rythme du

discours du médecin et altérer la qualité des données enregistrées.

L'étude de la littérature nous a peut-être influencé dans la recherche des barrières au

signalement et l'élaboration des hypothèses fondées sur les données du terrain. Les différences

dans les modalités de signalement en fonction des pays nous incitent a considérer les chiffres

de la littérature avec précaution.

Une étude quantitative serait souhaitable pour appréhender le phénomène de signalement en

France par les généralistes, car nous ne disposons actuellement d’aucune donnée chiffrée

fiable sur le sujet.

2.2 Interaction informateur/enquêteur

Certains médecins ont adopté des attitudes de défense et d'évitement face a certaines

questions, en expliquant qu'ils n'avaient jamais été confrontés a de telles situations ou en niant

169

l'existence du problème dans leur patientèle. Or, a la fin de l'entretien, ils avaient tous été

confrontés au moins une fois a une situation de maltraitance.

D'autres ont utilisé l'humour pour masquer leur malaise face a la situation. Certains retournent

la question a l'enquêteur et évitent de s'engager dans l'échange.

Ces réactions, conscientes ou inconscientes, nous ont parfois posé problème dans la

progression des entretiens, mais ont également permis d'enrichir l'analyse, car elles traduisent,

entre autres, des difficultés a accepter et reconnaître l'existence des maltraitances chez les

personnes âgées et une connaissance partielle du problème.

3. QUELLE PRISE EN CHARGE PAR LES GENERALISTES ?

Si les médecins de premier recours interrogés semblent très peu utiliser la procédure de

signalement face aux situations de maltraitances des séniors a domicile, ils s'appuient pour la

plupart sur des structures d'aides locales qu'ils connaissent et sont facilement accessibles,

dans une optique de prise en charge pluridisciplinaire, conformément aux données de la

littérature [7] [16] [25] [33] : les services sociaux communaux, les CLIC, les équipes mobiles

de psychiatrie, les services hospitaliers de gériatrie, les urgences, les maisons de retraite ou les

réseaux de santé.

Ils attendent de ces structures une évaluation plus complète de la situation et une orientation

adéquate en fonction du contexte et du type de maltraitance. La prise de décision de signaler

fait suite a cette évaluation spécialisée, pour la plupart des médecins interrogés.

Par ailleurs, les médecins travaillant en groupe sollicitent souvent dans un premier temps

l'avis de leurs collaborateurs.

170

Je sais pas, j’en parlerais à mes confrères ici déjà, d’où l’intérêt de travailler en groupe…

(MG 2)

Non, en tout premier lieu j’en parle à mes collègues du cabinet… (MG 9)

Euh...je crois que mon premier réflexe c’est d’en parler à mes collègues (MG 12)

En cas d'urgence et de maltraitance grave évidente, surtout physiques, les médecins

privilégient l'hospitalisation ou un placement en EHPAD plutôt qu'un signalement.

Afin de rompre l'isolement de la victime, et parfois de l'auteur, la majorité des médecins

interrogés met en place des aides au domicile, permettant également de multiplier les avis et

confronter les points de vue des différents intervenants.

Concernant les personnes âgées qui présentent des troubles cognitifs, particulièrement a

risque de subir des maltraitances financières, les médecins interrogés les protègent le plus

souvent par la mise en place d'une mesure de protection judiciaire, tutelle ou curatelle, même

si la procédure n'est pas toujours connue en détail.

Et éventuellement faire une tutelle ou une curatelle pour cette patiente parce que au moins

comme ça elle n’a plus la responsabilité de son argent… (MG 5)

Enfin je sais pas exactement comment ça se passe, je connais pas tout… (MG 5)

Toutefois, quelques médecins, souvent plus âgés et expérimentés, adoptent une attitude plus

individualiste, parfois même paternaliste, et mettent en avant leur capacité d'action auprès des

familles, que ce soit en les informant ou parfois même en les menaçant, ce qui peut paraître

particulièrement dangereux dans ce type de situations où le médecin ne doit pas rester seul.

Généralement je connais les gens, alors j’essaye vraiment d’appuyer dessus quoi... (MG 8)

171

Parce que j’ai toujours la confiance de la famille, et que j’arrive à calmer, à menacer

plutôt...à calmer et à menacer la famille, et si ça se reproduit je le ferai. (MG 11)

Oui...je signale...enfin non j’engueule les enfants. Les choses graves, ben quand on leur pique

leur argent, quand on les laisse sales, quand on refuse des soins...ça aussi, ça existe. Euh

quand on...non non, ça m’énerve et donc là je réagis violemment...dans le sens je suis très

virulent. Je dis “ Je vous préviens que...la situation ne va pas durer quoi “ (MG 11)

4. COMMENT FACILITER LE SIGNALEMENT ?

- Un meilleur repérage des maltraitances faites aux personnes âgées, grâce la formation

des professionnels notamment, semble être indispensable pour améliorer la prise en

charge des victimes et de l'auteur le cas échéant. Les professionnels de santé sont

majoritairement favorables a une formation d'après les données de la littérature. Ainsi,

une étude quantitative britannique en 2000 a montré que plus de 70 % des médecins

généralistes étaient favorables a une formation sur les maltraitances des personnes

âgées [87], tendance confirmée par l’enquête quantitative de Kennedy la même année

[82] et une enquête quantitative portugaise de Ferreira en 2015. [86]

En France, la thèse qualitative du Dr Meyer Coutelle réalisée auprès de 14 MG Lorrains en

2013 a mis en évidence un besoin de formation exprimé par la majorité des médecins

interrogés, dans l’optique d’améliorer la prise en charge des personnes âgées victimes. [79]

Le travail de recherche qualitatif du Dr Evain en 2017, chez 14 MG du Finistère et Maine et

Loire, confirme le manque de formation des généralistes qui expriment la plupart un besoin

dans ce domaine, certains faisant toutefois preuve d’un certain scepticisme concernant leur

efficacité. [88]

172

Des études a plus grande échelle évaluant l'efficacité des différents types de formation

existant pour les professionnels de santé seraient utiles.

- La diffusion d'un outil de dépistage simple et rapide adapté aux soins primaires,

comme l'EASI, pourrait également contribuer a mieux repérer les maltraitances au

quotidien. Quelques questions simples posées en routine a la personne âgée au cours

de la consultation pourraient aussi favoriser la révélation des maltraitances et libérer la

parole des victimes, a la manière du dépistage systématique recommandé pour les

violences conjugales.

Toutefois, il faut rester prudent car aucune étude n'a encore prouvé qu'un meilleur repérage

était associé a un taux plus élevé de signalement par les médecins, d’après un article de Jaffe

en 2012. [89]

- Par ailleurs, un travail de communication auprès des généralistes semble nécessaire

afin de faire connaître le numéro national 3977 et le réseau ALMA, qui peuvent les

guider dans leurs démarches, notamment de signalement. La création d'une plaquette

indiquant tous les numéros de téléphone utiles au généraliste ainsi que les facteurs de

risque et symptômes de maltraitance, pourrait apporter une aide logistique et permettre

une action plus rapide. On peut également imaginer un site web qui recenserait les

numéros de téléphone et coordonnées des structures d’aide utiles a la prise en charge,

par exemple : « violencespersonnesagees.clic ».

- A la lumière du système de signalement mis en place pour la protection de l'enfance, le

signalement d'informations préoccupantes a une structure dédiée dans chaque

département pourrait être envisagé, afin de répondre a la grande diversité des

173

maltraitances chez le sujet âgé et a la fréquence des maltraitances passives. Ce

système, déja expérimenté dans plusieurs départements français, s'il s'avère efficace,

pourrait s'étendre a l'ensemble du territoire.

Au Portugal, une étude quantitative réalisée par FERREIRA en 2015 chez 107 médecins

généralistes a révélé que 91% des médecins interrogés était favorable a la création d'une

instance non judiciaire pour la déclaration de situations de maltraitances des personnes âgées.

[86]

- Une clarification de la procédure de signalement, notamment de ses destinataires,

semble nécessaire. La définition de la procédure pour les personnes âgées reste

aujourd’hui trop floue, le CNOM ne mentionnant que le signalement judiciaire, alors

que le réseau ALMA et les conseils départementaux sont des acteurs indispensables de

la prise en charge des victimes.

- D’autres obstacles semblent plus complexes a lever, notamment l’empathie du MG

pour l’aidant épuisé, son implication émotionnelle forte et sa connaissance de

l’entourage familial. Toutefois, le travail en réseau pourrait être une solution,

permettant de rompre l’isolement du médecin, en multipliant les avis de différents

professionnels. La prise de décision est alors partagée par l’ensemble de l’équipe.

174

5. OUVERTURES

A la lumière des résultats de notre étude, plusieurs questions peuvent être sujettes a

discussion.

5.1 Le signalement judiciaire, une mesure de protection adaptée ?

S'il semble justifié pour les situations de maltraitances graves physiques ou sexuelles, le

signalement judiciaire pourrait paraître inadapté pour d'autres types de maltraitances, plus

fréquentes chez les sujets âgés, notamment financières, psychologiques ou négligences

passives. Des études pourraient être menées pour évaluer l'efficacité et les conséquences du

signalement en fonction du type de maltraitance suspecté ou constaté.

Le signalement au Procureur ne peut répondre a lui seul a la diversité des situations de

maltraitance chez la personne âgée. L'extension du système de cellule de recueil

d'informations préoccupantes réservées aux personnes âgées a l'ensemble des départements

pourrait constituer une alternative intéressante.

5.2 Rôle du médecin généraliste

Si la plupart des médecins interrogés sont confrontés a des situations de maltraitance de

personnes âgées dans leurs pratiques, ils sont nombreux a s'interroger sur leur rôle de

soignants. Ils sont en effet en première ligne pour dépister les maltraitances chez des

personnes vulnérables, dont ils constituent parfois le seul contact extérieur. Leur rôle dans le

repérage des situations a risque et des symptômes d'alerte semble donc peu contestable.

En revanche, le médecin n'est ni enquêteur ni juge. Pourtant il existe une certaine confusion

des rôles chez certains professionnels interrogés. Où s’arrête l’action du généraliste ?

175

Est-ce que j’essaie de confronter le fils, est ce que c’est mon boulot de le faire ? (Sourire)

(MG 9)

Mais c’est vrai que quelquefois je me dis...oui, est ce que je ne devrais pas faire plus ? (MG

12)

Autant de questions qui restent en suspens, a une époque où la bientraitance et le prendre soin

sont des priorités de santé publique.

Il semble difficile pour le médecin généraliste de se contenter d'une approche strictement

médicale, alors que nous avons vu que des mécanismes psychologiques, sociaux, culturels et

religieux peuvent intervenir dans la naissance de comportements maltraitants.

D'autre part, certains médecins dans notre étude ont relevé leur manque de connaissances et

formation sur le plan juridique et social, qui semblent limiter leurs capacités d'action en

matière de signalement.

Moi je ne suis ni avocate, ni assistante sociale...je pense qu’on a un gros rôle social, surtout

quand on va au domicile chez une personne âgée...euh...mais on ne connait pas tout. (MG 5)

À la base je savais pas vraiment vers qui m’orienter, parce que moi je suis médecin juste, je

suis pas...j’ai pas tous les ressorts, et légaux... (MG 5)

Après je ne sais pas au niveau juridique ce qu’on peut faire mais oui je pense que

j’appellerais l’assistante sociale du secteur et puis voir ce qu’on doit faire… (MG 12)

C’est toujours pareil...en fait je passe par l’assistante sociale, service psy, femme de ménage,

je mets toute l’équipe dessus...moi je ne m’occupe pas tout seul de ça. (MG 13)

Le travail en équipe pluridisciplinaire coordonné semble être une solution pour permettre une

176

prise en charge adaptée de la victime, en mutualisant les expertises et les connaissances, tout

en déterminant précisément le rôle de chacun. La coordination des intervenants peut être

assurée par une MAIA ou un réseau de santé gérontologique. Le médecin généraliste doit être

intégré a ce réseau pluridisciplinaire coordonné. Une telle prise en charge nécessite la

connaissance par les MG des acteurs médico-sociaux de proximité. Une sensibilisation par

l’intermédiaire de campagnes de communication, invitation a des colloques ou l’envoi de

courriers expliquant le rôle des différentes structures d’aides locales disponibles pourraient

aider le généraliste a identifier et mieux connaître les différents acteurs de la prise en charge

du sujet âgé maltraité.

5.3 Entre protection et respect de l'autonomie

Certains médecins ont évoqué la notion de consentement de la personne âgée, qui doit, tant

que faire ce peu, être recherché avant d'initier une quelconque procédure de protection, même

en présence de troubles cognitifs. Alors que les lois successives des années 2000 visent a

renforcer les droits des personnes âgées et des plus vulnérables, le code pénal précise

toutefois que le consentement au signalement de la personne majeure vulnérable n'est pas

obligatoire lorsque cette dernière est dans « l'incapacité de se protéger ».

Le médecin généraliste se retrouve alors dans une position délicate, en équilibre précaire entre

respect de l'autonomie de la victime et son obligation de protection, dans une optique de

bientraitance.

Parfois on se heurte à des trucs hein, aux gens aussi...une dame qui ne veut pas rentrer en

maison de retraite, à moins qu’elle soit effectivement mise sous tutelle et que le tuteur fasse le

travail...mais vous ne mettez jamais quelqu’un de force dans un EHPAD… (MG 8)

Mais j’ai fait une sorte de comparaison dans ma tête avec les femmes battues, en me disant,

177

pour les femmes battues, on ne déclare pas si elles sont pas d’accord...et donc euh...dans

quelle mesure j’ai le droit de le faire pour elle, qui est quand même consciente des choses

quoi… (MG 5)

Mais si elle a des troubles cognitifs... (CB)

Oui mais elle est quand même capable de me dire si elle est d’accord ou pas...oui parce

qu’elle est capable de dire qu’elle veut pas donner l’héritage par exemple…(rire) (MG 5)

Une autre question émerge alors : comment définir la vulnérabilité ? Un outil pratique et

simple d'utilisation, adapté aux soins primaires, pourrait aider le généraliste a identifier les

personnes âgées vulnérables qui se trouvent dans l'incapacité de se protéger. Une clarification

de la loi sur ce point serait également souhaitable.

5.4 Situations de fin de vie

Deux généralistes ont spontanément mentionné des cas de maltraitance dans le cadre de la fin

de vie et des soins palliatifs. Ainsi, l'hyperstimulation et la pratique d'explorations

déraisonnables chez une personne âgée en fin de vie, sont assez peu évoquées dans la

littérature en rapport avec la maltraitance des personnes âgées. Or, il est assez clair que

l'acharnement thérapeutique constitue une forme de maltraitance.

Alors la maltraitance par excès de soins...ça vous n’en avez pas trop parlé. J’ai eu une fin de

vie...je vous raconte la fin de vie hein. […] Je pense que c’était vraiment un cas de

maltraitances...obligé de prendre la mère, la mettre dans un camion de SAMU, et l’emmener à

l’hôpital pour dire “ elle est morte “ ! (MG 11)

Après sinon, si je pars vraiment sur une visite à domicile, ce serait une personne qui était en

fin de vie, où il y avait un acharnement thérapeutique de la part de l’entourage, c’est pas moi

178

qui suivait la patiente, je venais parce que c’était une patiente suivie par l’un des médecins du

cabinet. Et du coup ils voulaient des investigations que moi je considère comme abusives...ça

passe ou pas dans ce cas ? (MG 9)

En abordant ici la difficile et controversée question de la fin de vie et des soins palliatifs, régie

par la loi Léonetti de 2005 puis la loi Léonetti-Claeys de 2016, nous pouvons nous interroger

sur les mécanismes de cette forme de maltraitance et les moyens de mieux la prévenir et la

prendre en charge. Le signalement dans ces cas-la est-il bénéfique ?

5.5 Création d’hébergements d'urgence pour les personnes âgées

De nombreux médecins se préoccupent du devenir de leur patient âgé en cas de signalement,

et redoutent notamment l'institutionnalisation forcée. Si des structures de répit existent comme

les hébergements temporaires, les accueils de jour ou les accueils familiaux, ces structures ne

sont pas toujours connues des médecins généralistes et le nombre de places disponibles n'est

pas nécessairement suffisant pour répondre a la demande

A l'image des structures associatives mises en place pour protéger dans l'urgence les femmes

victimes de violences conjugales, nous pourrions imaginer des structures d'hébergement

similaires pour les personnes âgées en danger. Cet accueil d'urgence, temporaire, permettrait

aux différents acteurs de la prise en charge d'organiser un retour a domicile une fois la

situation maîtrisée et éviterait des passages aux urgences répétés.

179

CONCLUSION

Les médecins généralistes interrogés dans cette étude rencontrent dans leur pratique des

personnes âgées vulnérables potentiellement maltraitées, notamment lors de visites a

domicile. Ils éprouvent de nombreuses difficultés pour les repérer et les signaler aux autorités

compétentes, malgré les mesures des pouvoirs publics visant a faciliter cette procédure.

Que ce soit la mise en doute de la parole des personnes âgées, les craintes des répercussions

du signalement ou la recherche d’une co-responsabilité, ces obstacles peuvent empêcher les

médecins de penser la maltraitance, et ainsi conduire a une occultation des violences

préjudiciable pour la victime. Le déni et la minimisation des conséquences sur la santé des

aînés participent également a ce phénomène.

Si le manque de temps, la méconnaissance de la procédure et le besoin d’un diagnostic de

certitude sont des freins connus au signalement, notre étude a également souligné les

difficultés qu’ont les médecins généralistes a rester objectifs et neutres face a des situations

qui engendrent une forte implication émotionnelle. L’empathie pour l’aidant et les

expériences personnelles notamment peuvent interférer dans la décision de signaler.

La connaissance du milieu familial et de l’entourage de la victime, si elle peut s’avérer utile

pour la prise en charge, peut également conduire a des interprétations erronées et une forme

de déni chez le médecin.

L’apprentissage sur le terrain semble être mis en avant par les médecins de soins primaires

interrogés, notamment les plus jeunes, pour expliquer la méconnaissance de la procédure de

signalement : « on nous dit qu’il faut faire un signalement mais en fait je pense que tant qu’on n’en a

pas fait, c’est compliqué » (MG 5)

Pour faire face a ces difficultés et rompre leur isolement, la majorité des médecins interrogés

sollicite l’aide d’autres professionnels, notamment les travailleurs sociaux, dans une démarche

180

de prise en charge pluridisciplinaire, conformément aux données existantes de la littérature.

Ainsi, ils collaborent avec des structures et intervenants divers comme les CLIC, les services

hospitaliers gériatriques, les équipes mobiles de psychiatrie, les services d’urgence, les

réseaux de soins gérontologiques ou encore les EHPAD.

Toutefois, s’ils ont conscience de l’importance de mutualiser les savoirs et les expériences

pour une meilleure prise en charge de la personne âgée, ils ont des difficultés a identifier et

préciser les rôles des structures d’aides locales, notamment le réseau ALMA, qui n’est jamais

mentionné.

Ainsi, pour faciliter le signalement par les médecins généralistes, un outil de dépistage rapide,

simple et fiable serait souhaitable, ainsi que la création d’un site internet qui recenserait

l’ensemble des numéros de téléphones utiles a la prise en charge d’une personne âgée

potentiellement maltraitée. Une campagne de communication du 3977 auprès des

professionnels de soins primaires permettrait de mieux les sensibiliser a la question.

La mise en place de réseau formalisé coordonné intégrant les généralistes permettrait un

travail collaboratif pluridisciplinaire plus efficace.

La création d’hébergements d’urgence réservés aux personnes âgées et la création dans

chaque département d’une structure unique de recueil des informations préoccupantes

pourraient également simplifier la prise en charge. Une clarification des modalités de

signalement pourrait aussi aider les généralistes.

Enfin, l’intégration de la question de la maltraitance dans la formation initiale et continue des

médecins semble nécessaire pour faire face a ces situations complexes, qui devraient

statistiquement devenir de plus en plus nombreuses.

Des études quantitatives seraient utiles pour obtenir des données chiffrées plus précises

concernant le signalement par les généralistes. Les situations de maltraitances en fin de vie

pourraient faire l’objet d’un travail de recherche, tout comme les violences exercées par le

181

corps médical.

182

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192

ANNEXES

193

Annexe 1 : Guide d'entretien

L’objectif de notre échange est d’explorer et de comprendre les difficultés que vous pouvez

rencontrer en pratique face a une personne âgée possiblement victime de maltraitance. Cet

entretien sera enregistré avec un dictaphone, puis retranscrit intégralement par écrit, de façon

strictement anonyme.

- Consentement oral systématique

- Déterminer avant de commencer : sexe, âge, mode d’exercice, formation en gériatrie ou sur

la maltraitance des personnes âgées, travail avec un réseau de soins, pratique de visites a

domicile.

1) Pouvez-vous me raconter une situation pour laquelle vous avez suspecté une forme de

maltraitance chez l'un de vos patients âgés, que ce soit au cabinet ou lors d'une visite a

domicile ?

2) Quels éléments vous ont conduit a évoquer une maltraitance ?

3) Comment avez-vous réagi face a cette situation ?

4) Avez-vous réalisé un signalement pour ce patient ? Pour quelles raisons ?

5) Pensez-vous que la procédure de signalement soit facile a mettre en œuvre par le médecin

généraliste ?

6) A partir de quel moment feriez-vous un signalement ?

7) Souhaiteriez-vous aborder un autre point qui vous paraît important avant de clore cet

entretien ?

NB : En cas de difficultés pour identifier une histoire de maltraitances, proposer au médecin

des exemples de situations de maltraitances afin de poursuivre l'entretien.

194

Annexe 2 : Vœu au nom d’un groupe de travail 1- « Sur la

maltraitance des personnes âgées »

Robert Hugonot, Vieillesse Maltraitée, p 95, Dunod 2ème édition, 1998

« L'Académie nationale de médecine :

- considérant que la maltraitance des personnes âgées constitue l'une des atteintes les plus

graves a la dignité humaine

- considérant que ces mauvais traitements peuvent être de nature très diverse, d'ordre

physique, moral ou financier, parfois sous la forme de simples négligences actives ou passives

et que les conséquences somatiques ou affectives peuvent être profondes

- considérant que la gravité de ce phénomène est méconnue, soit a cause du silence des

auteurs ou des victimes soit du fait du manque de données épidémiologiques

- attire l’attention des gestionnaires et des médecins contribuant a l'hébergement ou aux soins

des personnes âgées placées sous leur responsabilité, sur les divers mauvais traitements,

parfois difficiles a identifier, dont celles-ci peuvent être victimes

- demande instamment aux pouvoirs publics d'organiser, sans plus tarder, sur ces sévices, des

enquêtes mettant les victimes a l'abri de représailles

- se félicite de la rédaction prochaine de l'article 226-13 du Code pénal, tel qu'approuvé par

les commissions compétentes de l'Assemblée nationale et du Sénat

- souhaite instamment être associée aux travaux concernant la prévention, l'épidémiologie et

la lutte contre ce fléau social, déja initiés sous l'égide du Conseil de l'Europe. »

195

Annexe 3 : Charte des droits et libertés de la personne âgée en

situation de handicap ou de dépendance

(Source : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_2007_affiche-2.pdf )

196

Annexe 4 : Citation de Michèle Myslinski

Extrait de « La vieillesse maltraitée » 1998, second ouvrage du Pr

Robert Hugonot, (p 44)

On voit alors apparaître et se développer les risques d'une maltraitance dont la personne sera

l’objet ; les propos de Michèle Myslinski illustrent bien cette ambivalence.

« La violence, issue du sujet et retournée contre lui, est alors dirigée contre des proches : la

famille l'incorpore dans sa représentation de la personne âgée dont l'image s'altère [...] De

"personne-ressource" qu'elle était, par l'étayage qu'elle offrait aux siens, elle devient pour eux

une "personne danger". Elle endosse le statut de prédécesseur dans une vieillesse assortie

visiblement de potentialités de dégradation et de la certitude de la mort. La famille adopte

alors envers cet âgé irritant, frustrant, "dangereux", envers ce "mort en marche", des attitudes

permettant de le contrôler, de l'isoler, de le réduire a l'impuissance, de "fixer" son état de santé

de telle sorte que tout changement éventuel, toute aggravation, tout risque de mort, soient

exclus [...] On voit apparaitre sous cet angle certaines démarches familiales d'hyperprotection

d'une personne âgée physiquement dépendante : interdiction de sortie hors du domicile,

confinement au fauteuil pour éviter la chute, soins quasi obsessionnels de nourrissage qui

peuvent tenir du gavage, placement en institution, etc. »

197

Annexe 5 : Exemple d’affiche de la Fédération 3977

http://www.le3977.info/wp-content/uploads/2017/06/3977_affiches_A3_HD.pdf

198

Annexe 6 : VASS

199

Annexe 7 : H-S/EAST

200

Annexe 8 : Modèle de signalement pour un majeur vulnérable

Source : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/modele_signalement_majeur.pdf

201

202

RESUME

Introduction : La maltraitance des personnes âgées au domicile est un problème de santé

publique qui risque de s’aggraver, dans un contexte de vieillissement continu de la population.

Les médecins généralistes sont confrontés a divers types de maltraitances chez leurs patients

âgés mais semblent peu nombreux a réaliser un signalement aux autorités compétentes

lorsqu’ils repèrent ces situations.

Objectif et Méthode : Déterminer les freins et obstacles au signalement de personnes âgées

victimes de maltraitance a leur domicile. Réalisation d’une étude qualitative par 13 entretiens

semi-dirigés auprès de médecins généralistes, entre Mai et Juillet 2018, a Paris et en Ile de

France.

Résultats : Les médecins interrogés ont des difficultés a repérer les maltraitances et ont

parfois tendance a occulter les violences, en sous-estimant le phénomène, en minimisant ses

conséquences et en mettant en doute la parole des personnes âgées. Le manque de temps, la

méconnaissance de la procédure et la crainte de l’erreur diagnostique sont des obstacles

connus, confirmés par notre étude. L’implication émotionnelle du médecin, sa connaissance

de l’entourage familial et l’empathie pour l’aidant épuisé peuvent également devenir des

freins au signalement. L’isolement du généraliste au domicile et sa méconnaissance des

structures d’aides locales, dont le réseau ALMA, sont d’autres barrières mises en évidence.

Conclusion : La formation et l’information des généralistes sur la maltraitance des sujets âgés

pourraient faciliter le signalement. La mise en place de réseau formalisé coordonné intégrant

les généralistes permettrait un travail collaboratif pluridisciplinaire plus efficace.

MOTS-CLES :

Maltraitance - Personne âgée - Domicile - Signalement - Médecin généraliste

TITRE EN ANGLAIS Elder abuse and neglect at home : Barriers to reporting in primary care.