Ansätze zur Prävention forensischer Unterbringungsmaßnahmen · LVR Klinikum Düsseldorf –...

LVR Klinikum Düsseldorf – Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Ansätze zur Prävention forensischer

Unterbringungsmaßnahmen

B. Janssen, N. Frommann, N. Kampka,

C., Luckhaus, W. Gaebel

LVR-Fokustagung 05.09.2014



Gliederung

• Schizophrenie und Gewaltrisiko

• Studie Psych-Präv

• Stand des Projekts

• Erste Ergebnisse

• Zwischenfazit

(Daten aus Wallace et al., 1998, zit. n. Nedopil, 2005)

Psychische Erkrankungen und Delinquenzrisiko

Anteil schizophren Kranker an Gesamtzahl der Gewaltdelinquenten = 5% (Fazel & Grann, Am J Psych, 2006)

*

*



(Kutscher et al., Fortschr Neurol Psychiatr, 2009)

43 %

33 % 34 %

Schizophrene Patienten im Maßregelvollzug



(nach Bo et al., Clin Psychol Rev, 2011)

Demographische Faktoren

Gewalttätigkeit

Persönlichkeitsstörungen, Psychopathie

Psychotische Symptome Mentalisierungs-

Defizite

Suchtmittelgebrauch



Hauptfaktoren für Gewalttätigkeit bei Schizophrenie

Behandlungsverläufe bei schizophrenen Patienten im Vorfeld der Maßregelunterbringung

Unfreiwillige stationäre Vorbehandlungen 88,6%

Mittlere Anzahl stationärer Vorbehandlungen 7,5

Gesamtdauer stationärer Vorbehandlungen 45 Wochen

Compliance-Probleme 90,7 %

Komorbider Substanzabusus 73,9 %

Komorbide Persönlichkeitsstörung 17,2 %

Vorstrafenbelastung 63,4 %

Mittlere Anzahl der Vorstrafen 7



(Kutscher et al., Fortschr Neurol Psychiatr, 2009; Habermeyer et al., Nervenarzt, 2010)



Gliederung





• Zwischenfazit



Studie Psych-Präv - Ausgangslage

1. Patienten mit Psychoseerkrankungen, die wegen Fremdgefährdung

in der Allgemeinpsychiatrie unfreiwillig (gem. PsychKG) behandelt

werden, haben ein erhöhtes Risiko für weitere unfreiwillige

Unterbringungen und forensische Entwicklungen.

2. In Versorgungsstudien konnte die günstige Wirksamkeit von

komplextherapeutischen Maßnahmen hinsichtlich der

Wiederaufnahmerate von Patienten mit psychotischen Erkrankungen

nachgewiesen werden.

(Schmidt-Kraeplin et al., Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009)

3. Aufsuchende und nachgehende Versorgungsansätze können

Therapie- Akzeptanz und -Wirksamkeit bei psychotischen Patienten

erhöhen, wenn sie auf freiwilliger Grundlage erfolgen.

(Lambert et al., J Clin Psychiatry, 2010; Dieterich et al., Cochrane Rev, 2011)



Projekt LB I - 0541.4.6.4

„Prävention fremdaggressiven Verhaltens im Rahmen psychotischer

Störungen durch Behandlungsoptimierung mittels ambulanter

Komplexintervention“

Teilprojekt I:

„Erstellung von Modulen zur ambulanten Komplexintervention und Prüfung

ihrer Akzeptanz“

Teilprojekt II:

„Anwendung und Bewertung einer Komplexintervention bei psychotischen

Störungen zur Prävention von fremdgefährdendem Verhalten im statistischen

Vergleich zu einer Kontrollgruppe“



Ziel der Studie

Senkung der PsychKG-Wiederaufnahmerate als

Frühindikator für das Risiko einer forensischen Entwicklung

(und möglichen Einweisung in den Maßregelvollzug) im

Vergleich zu einer Kontrollgruppe (LVR Klinik Köln).

Intervention

Ambulantes Therapieprogramm: Störungsspezifische,

leitlinienkonforme Behandlungsmodule im Anschluss an

eine PsychKG-Unterbringung wegen Fremdgefährdung.

Frommann, Luckhaus, Dönisch-Seidel, Gaebel, Janssen:

Schizophrenie und Fremdaggression, Recht & Psychiatrie (2012) 30: 186 – 190



Nebenfragestellungen

• Wie charakterisiert sich die Patientengruppe

hinsichtlich forensischer Risikomerkmale?

• Lassen sich diese Risikomerkmale durch die Komplextherapie

günstig beeinflussen?

• Mit welcher Häufigkeit treten Gewalttätigkeit, Delinquenz,

strafrechtliche Verurteilungen, Maßregelunterbringungen bei der

Zielgruppe auf?

• Welche Risikoprädiktoren lassen sich für das Auftreten aggressiven

und / oder delinquenten Verhaltens finden?

Unterbringung nach PsychKG wegen Fremdgefährdung

Screening: Prüfen der Ein- und Ausschlusskriterien

Kriterien erfüllt Kriterien nicht erfüllt

Aufklärung nach Ablauf PsychKG

Einwilligung

keine Einwilligung

Prämessung

Interventionsphase 6 Monate

Postmessung

Katamnesephase 6 Monate

Katamnesemessung



Studienablauf

• Vernetzendes case management

• Nachgehender, aufsuchender Versorgungsansatz, no drop-out policy

• Forensische Nachsorgeelemente (Helferkonferenzen, Individualisierter Notfallplan)

• Hoher Grad an partizipativen Entscheidungen

• Modularität der Behandlung

• Leitlinientreue der Behandlungsmaßnahmen

• Spezifizierung: Adaptation der Therapieelemente für spezifische Bedarfe der Subgruppe

• Individualisierung: Anpassung der Behandlung an individuellen Bedarf und Akzeptanz



Prinzipien der Komplexintervention

Spezifische Behandlungsmodule

• Supportive ärztliche Behandlung

• Psychotherapie VT

• Psychoedukation in der Gruppe

• Sozialtherapie

• Supportives Haltemodul

• Supportives Wiederaufnahmemodul

•Angehörigengruppe

•Hausbesuche

Module der Regelversorgung

• Ergotherapie

• Kreativtherapien

• Sport- und Bewegungstherapie



Ambulante Komplexintervention



Erhebungsinstrumente

Hauptoutcomevariable : Rate unfreiwilliger Wiederaufnahmen

(Routinedatum)

Diagnostik: ICD-10, IDCL (Hiller, et al. 1996)

Anamnese: Halbstandardisiertes Interview

Aggressive Fehlhandlungen: forensische Anamneseerhebung,

SOAS-R (Nijman, et al., 1999)

Risiko gewalttätiges Verhaltens: HCR-20, PCL-SV, BRAS-GP (Berg et al., 2010)

Psychopathologie: PANSS (Kay, Fiszbein, & Opler, 1987).

Soziales Funktionsniveau : GAF (Achse V des DSM-IV); CGI (Guy, 1976)

Neuro- / sozial-kognitive Funktionen: neuropsychologische Testbatterie, IQ, etc.



Gliederung





• Zwischenfazit



12 24 36 0 Monate

Rekrutierung

Therapie

Katamnese

Auswertung

PROJEKT II

V = Vorbereitung, R = Rekrutierung, T = Therapie

12 0

R

T

V

PROJEKT I

6

Zeitplan

07/2014



Rekrutierungsverlauf

Einschlüsse –Soll erfolgte Einschlüsse

An

zah

l Tei

lne

hm

er



Erste Ergebnisse – Rekrutierungsende: (Stand 07/2014)

gescreente Patienten N = 736

Ausschlusskriterien n = 457 keine Fremdgefährdung: n= 308

andere Diagnosegrupp: n= 66

Stratifizierung: n= 29

Sprachkenntnisse: n= 25

Wohnort zu entfernt: n= 17

hirnorgan. Störung: n= 6

Intelligenzminderung n= 6

mögliche Teilnehmer

n = 252

abgelehnt

n = 168

Einschlüsse (T0) n = 79

nicht

gescreent

n = 32

Rekrutierungsrate: 31 %

Dropouts n = 9 (aktuell) Umzug n=3

Tod n=2

Rücknahme d. Einwilligung n=4

Interventionsphase

abgeschlossen n=58

laufend n = 21

Post - Messung (T1) n = 42 keine Post-Messung n =16 wg. Dropout n=6

wg. Verweigerung n=10



Stichprobenbeschreibung – Diagnosen (n=58)

32

3

6

14

3

F20

F22

F23

F25

F31.2



Stichprobenbeschreibung (n =58)

Geschlecht (n (%) w/m): 20 (34%) / 38 (56%)

IQ (MWT-B, mw (sd)): 101,4 (15,5)

Alter (Jahre, mw (sd)): 40,4 (12,3)

Migrationshintergrund: 20 (34%)

Erkrankungsdauer (Jahre, mw (sd)): 9,7 (8,8)



Anzahl Teilnehmer

Gesetzl. Betreuung:

vorhanden

nicht vorhanden

angeregt

17

36

5

Wohnsituation:

Obdachlos

eigenständig in eigener Wohnung

bei den Eltern

betreutes Einzelwohnen

betreute Wohngemeinschaft

Anderes

5

38

6

1

4

4

Familienstand:

ledig

in fester Partnerschaft getrennt lebend

in fester Partnerschaft zusammen lebend

verheiratet

geschieden

verwitwet

34

3

5

9

6

1

Stichprobenbeschreibung (n=58)



Suchtkomorbidität

(n=32 von 58; Lifetime-Diagnosen, Mehrfachnennungen möglich)

2

2

4

2

3

6

13

12

4

12

9

1

10

0 5 10 15 20 25 30

Opioide

Kokain

Amphetamine/Stimulanzien

Halluzinogene

Cannabis

Alkohol

Abhängigkeit

Missbrauch

Gelegentlich



14

30

8 6

0

5

10

15

20

25

30

35

kein Voraufenthalt

1-5 6-10 >10

Anzahl der

Patiente

n

Anzahl der Voraufenthalte in hiesiger Klinik (n=58)

12

20 19

6

1 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

keine eine 2 bis 5 > 5 keine Angabe

Anzahl P

atiente

n



Vorherige Unterbringungen nach PsychKG (n=58)



MW (SD) / Range

PANSS

Positiv-Symptomatik

Negativ-Symptomatik

Allgemeine Psychopathologie

Aggressions-Risk-Profil

Gesamtscore

16,3 (6,3) / 7-33

19,1 (7,7) / 7-43

33,4 (11,0) /19-69

12,5 (4,6) / 6-25

69,9 (22,7) / 37-145

GAF- Score 51,0 (13,8) / 15- 90

Psychopathologie bei Einschluss (n=58)



Anzahl Teilnehmer

Anlass der Unterbringung / Fehlhandlung

Physische Angriffe auf andere Personen

Brandstiftung

gefährliches Verhalten im Straßenverkehr

Gegenstände aus dem Fenster werfen

Bedrohliches Verhalten mit verbaler Gewaltandrohung

Sachbeschädigung / Randalieren

Widerstand bei Einweisung

aggressives/ bedrohliches Verhalten stationär

13

5

4

4

16

5

1

10

Schweregrad der Aggression (SOAS-R mod.)

Leichtgradige Aggression

Mittelgradige Aggression

Schwergradige Agression

25

22

11

Fremdgefährdende Fehlhandlungen bei Index-PsychKG (n=58)



Risiko BRAS-GP gering moderat hoch

Vorgeschichte 16 23 19

Psychopathologie 21 32 5

Soz. Empfangsraum 9 46 3

Gefährdungspotential ja nein

31 27

Fremdgefährdungspotential (n=58)

Risiko HCR-20 niedrig mittel hoch

Gesamt-Score 24 12 22



Repräsentativität der Stichprobe

Unterscheiden sich Teilnehmer und Ablehner ?

Teilnehmer

(n=79)

Ablehner

(n=168)

Geschlecht (% Männer) 68 62 n.s.

Alter in Jahren mw (SD) 40,4 (11,9) 39,5 (11,3) n.s.

Anzahl der Voraufenthalte mw (SD) 4,6 (6,4) 6,3 (9,6) ns

Dauer PsychKG (Tage) mw (SD) 20,2 (15,1) 25,1 (35,2) n.s.

Dauer des gesamten Indexaufenthaltes (Tage)

mw (SD)

50,4 (37,8) 49,1 (45,3) n.s.

Anteil von Patienten mit Fixierungen (%) 42 45 n.s

Mittlere Häufigkeit von Fixierungen pro fixiertem

Fall mw (SD)

1,6 (1,4) 2,0 (1,8) n.s.

Mittlere kumulierte Dauer in Stunden der

Fixierungen pro fixiertem Fall mw (SD)

20,3 (25,8) 36,1 (39,9) sign.



n=28

n=13

n=50

n=48

n=38

n=18

n=13

n=15

n=43

0 2 4 6 8 10 12 14

Haltemodul

Wiederaufnahmemodul

psychiatrisches Modul

Sozialtherapie

Psychotherapie VT Einzel

Psychoedukation

Angehörigengruppe

Hausbesuche

Einbeziehung Dritter

Durchschnittliche Anzahl von Interventionskontakten (bei realisierten Modulen)



Gliederung


• Studie: Psych-Präv



• Zwischenfazit



T0 (n=58) T0 (n=42) T1 (n=42)

PANSS-PS m (sd) 16,3 (6,3) 16,1 (6,5) 11,9 (5,3) *

PANSS-NS m (sd) 19,1 (7,6) 19,4 (7,8) 16,6 (6,5) *

PANSS-GP m (sd) 34,4 (11,0) 34,6 (11,5) 28,1 (8,6) *

PANSS-AR m (sd) 12,5 (4,6) 12,5 (4,8) 10,3 (3,6) *

PANSS- total m (sd) 69,9 (22,7) 70,1 (23,7) 56,6 (17,6) *

* paariger t-Test prä-post-Vergleich sign. < .01

Psychopathologie (Stand Juli 2014)



Wiederaufnahmen während der Interventionsphase (n=58)

37

10 9

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Patienten ohne Wiederaufnahme

Patienten mit freiwilliger stationärer

Wiederaufnahme

Patienten mit Wiederaufnahme

per PsychKG

Patienten mit Wiederaufnahme

per BTG

Anzahl der

Patiente

n m

it W

iedera

ufn

ahm

en



28

11

2

14

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

Insgesamt per PsychKG per BTG freiwillig stationär

freiwillig Tagesklinik

Anzahl d

er W

iede

raufn

ahm

en

Anzahl der Wiederaufnahmen (21 Patienten, 28 Aufnahmen)



15 Fälle 11 Fälle

2 Fälle

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

freiwillige Wiederaufnahme

per PsychKG per BTG

An

zah

l d

er

Tag

e

Durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer der

Wiederaufnahmen nach Aufnahmeart in der Interventionszeit



Kumulative Dauer stationärer Behandlung

in der Interventionsphase pro Patient (n=21)

n=1

n=1

n=2 n=1

n=1

n=1

n=2

n=4

n=1

n=1

n=2

n=1

n=1

n=1

n=1

n=2

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

001 002 003 005 006 007 010 011 013 018 019 023 026 031 032 036 039 042 045 055 058

Gesam

tdauer

in T

agen

Patient

BTG

PsychKG

freiwillig



Dauer der Interventionszeit bis zum PsychKG

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

003 006 010 011 019 023 036 042 045 055 MW

Anzahl Tage

Patient



n=51 n=43

n=48

n=58

0 €

200 €

400 €

600 €

800 €

1.000 €

1.200 €

1.400 €

1.600 €

1.800 €

2.000 €

2.200 €

2.400 €

2.600 €

2.800 €

3.000 €

3.200 €

Studienarzt Psychotherapeut Sozialarbeiter Gesamt

Durchschnittliche Kosten der Intervention (bei realisierten Kontakten nach Berufsgruppen)



2 2

2

4 2

0

5

10

1

5

20

2

5

30

3

5

40

4

5

50

00

1

00

2

00

3

00

4

00

5

00

6

00

7

00

8

00

9

01

0

01

1

01

2

01

3

01

4

01

5

01

6

01

7

01

8

01

9

02

0

02

1

02

2

02

3

02

4

02

5

02

6

02

7

02

8

02

9

03

0

03

1

03

2

03

3

03

4

03

5

03

6

03

7

03

8

03

9

04

0

04

1

04

2

04

3

04

4

04

5

04

6

04

7

04

8

04

9

05

0

05

1

05

2

05

3

05

4

05

5

05

6

05

7

05

8

keine Wiederaufnahme

freiwillige stationäre Wiederaufnahme

freiwillige teilstationäre Wiederaufnahme

Wiederaufnahme per PsychKG

Wiederaufnahme per BTG

freiwillige Wiederaufnahme, einmal mit PsychKG im Verlauf

Anzahl der Interventionskontakte je Patient (exkl. Routineversorgung)



keine Wiederaufnahme

freiwillige stationäre Wiederaufnahme

freiwillige teilstationäre Wiederaufnahme

Wiederaufnahme per PsychKG

Wiederaufnahme per BTG

freiwillige Wiederaufnahme, einmal mit PsychKG im Verlauf

Anzahl der Interventionskontakte je Patient (inkl. Routineversorgung)

2 2

2

4 2

0

10

2

0

30

4

0

50

6

0

70

8

0

90

1

00

00

1

00

2

00

3

00

4

00

5

00

6

00

7

00

8

00

9

01

0

01

1

01

2

01

3

01

4

01

5

01

6

01

7

01

8

01

9

02

0

02

1

02

2

02

3

02

4

02

5

02

6

02

7

02

8

02

9

03

0

03

1

03

2

03

3

03

4

03

5

03

6

03

7

03

8

03

9

04

0

04

1

04

2

04

3

04

4

04

5

04

6

04

7

04

8

04

9

05

0

05

1

05

2

05

3

05

4

05

5

05

6

05

7

05

8



Nachhaltige Eingliederung in das sozialpsychiatrische

Versorgungssystem zu Interventionsende (n=58) I

Fälle 001 bis 058 Formuliertes

Ziel (Anzahl)

Erreicht

(Anzahl)

Laufender

Prozess

(Anzahl)

nicht erreicht

(Anzahl)/missing

Ambulante

psychiatrische

Behandlung

58 54 3/1

Suchttherapeutische

Maßnahmen 20 1 1 18

ambulante

Psychotherapie 10 3 7

Ergotherapie 17 8 9

Gesetzliche

Betreuung 15 3 3 9

Betreutes

Wohnen 31 10 2 19

Betreute WG 1 1

Wohnheim 6 4 1 1 Angehörigengruppe 22 4 18

SPZ 4 4



Fälle 001 bis 058 Formuliert

es Ziel

(Anzahl)

Erreicht

(Anzahl)

Laufender

Prozess

(Anzahl)

nicht erreicht

(Anzahl)

Sicherung des

Lebensunterhalts 4 3 1

berufliche Reha 1 1

Kooperation mit

Jugendamt 5 2 3

Freizeitgestaltung 3 1 2

Nachhaltige Eingliederung in das sozialpsychiatrische

Versorgungssystem zu Interventionsende (n=58) II



Gliederung


• Studie: Psych-Präv



• Zwischenfazit



Zwischenfazit

Positiv

• Gute Machbarkeit der Studie

• Guter Rekrutierungsverlauf, gute Rekrutierungsrate (31%)

• Geringe Dropout-Rate



• Heterogene Patientengruppe

• Eingeschränkte Umsetzbarkeit der Behandlungsleitlinien

aufgrund geringer Behandlungsbereitschaft der Teilnehmer

• Geringe Akzeptanz der Teilnehmer für Interventionen im

Gruppensetting

• Geringe Akzeptanz für suchttherapeutische Maßnahmen

• Aktuell noch keine Aussagen zum Outcome möglich, deskriptiv

aber keine Hinweise, die gegen eine Zielerreichung sprechen

Zwischenfazit

Einschränkungen



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit



Projektfinanzierung durch

Landesbeauftragten für den Maßregelvollzug

des Landes Nordrhein-Westfalen

und

Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege

und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen



Projektbeteiligte

Antragssteller:

Wolfgang Gaebel

Birgit Janssen

Christian Luckhaus

Projektmitarbeiter:

Nicole Frommann (Koordination)

Nina Kampka (Psychotherapie)

Axel Ruttmann (ärztl. Behandlung)

Antje Boland (Sozialarbeit)

Stefanie Specht (Datenerfassung)

Mitarbeiter LVR-Klinik:

Michaela Jänner (Biometrie)

Werner Höhl (Leitung Ergotherapie)

Thomas Henke (Ergotherapie)

Semia Lührs (Ergotherapie)

Frank Wiechmann (Vertretung ärztl. Behandlung)

Ansätze zur Prävention forensischer Unterbringungsmaßnahmen · LVR Klinikum Düsseldorf –...

Documents

Transcript of Ansätze zur Prävention forensischer Unterbringungsmaßnahmen · LVR Klinikum Düsseldorf –...