AntibioticStewardship. Klinische Implikationen auf der Kinder- · PDF file 2019. 8....

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Transcript of AntibioticStewardship. Klinische Implikationen auf der Kinder- · PDF file 2019. 8....

  • Dr. Alexander Gratopp

    Antibiotic Stewardship. Klinische Implikationen auf der Kinder- Intensivstation

  • Hintergrund

    Warum brauchen wir ein ABS-Programm in der Pädiatrie? • Ambulanter Bereich: 38% aller Kinder bis zum 18. Lj. erhalten 

    pro Jahr mindestens einmal ein Antibiotikum (in der  Altersklasse 3‐6 Jahre sogar 51%) 1

    • Am häufigsten verschrieben: 25% Breitspektrum‐Penicillline und 18% Cephalosporine (Cefuroxim), 16% Schmalspektrum‐ Penicilline

    • Klinischer Bereich: Punktprävalenzstudie 2012 an 23 dt.  Kinderkliniken: ca. 33% Kinder mit Antibiotikatherapie,  Neugeborene 21,8% 2

    1 Gaeske et al Antibiotika‐Verordnungen bei Kindern 2012 2  Schuster et al Monatsschr Kinderheilkd 2014

  • Hintergrund

    Warum brauchen wir ein ABS-Programm in der Pädiatrie?

    • Klinischer Bereich & Verordnungsfehler: 

     61% Dosierung betreffend (z.B. Vancomycin 29%) 1

     49% der Fehler klinisch bedeutsam 2

     15% aller Verordnungsfehler auf PICU => Antibiotika‐Dosis 3

    1 Di Pentima MC Antimicrobial prescription errors in hospitalized children: role of antimicrobial stewardship program in detection and intervention. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48: 505–12. 2 Di Pentima MC, Benefits of a pediatric antimicrobial stewardship program at a children’s hospital. Pediatrics 2011; 128: 1062–70. 3 Glanzmann C, Analysis of medication prescribing errors in critically ill children. Eur J Pediatr 2015; 174: 1347–55.

  •  Unkritischer und ungezielter Einsatz von Antibiotika

     Zunahme multiresistenter Infektionserreger

    Gesucht wird ein Programm zur rationalen Antibiotikatherapie

    mit personeller und strukturell-organisatorischer Einbindung in das Gesamtkonzept der

    Patientenversorgung

  • Antibiotic Stewardship in der Pädiatrie

    I Resistenzentwicklung

    II ABS: Ziele, Team, Maßnahmen

    III ABS auf St. 25i

    IV Outcome/Ergebnisse

    V Perspektiven

  • Resistenzentwicklung

    • Warum brauchen wir ein ABS-Programm?

    E.Coli Wildtyp

    - Ampicillin

    - Piperacillin

    - Ampicillin/Sulbactam

    - Piperacillin/Tazobactam

    - Cefazolin

    - Cefuroxim

    - Ceftriaxon, Cefotaxim

    - Ceftazidim

    - Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem

    E.Coli: seit 1965 bekannte β-Lactamasen

    - Ampicillin

    - Piperacillin

    - Ampicillin/Sulbactam

    - Piperacillin/Tazobactam

    - Cefazolin

    - Cefuroxim

    - Ceftriaxon, Cefotaxim

    - Ceftazidim

    - Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem

  • Resistenzentwicklung

    • Warum brauchen wir ein ABS-Programm?

    E.Coli: seit 1982 bekannte ESBL

    - Ampicillin

    - Piperacillin

    - Ampicillin/Sulbactam

    - Piperacillin/Tazobactam

    - Cefazolin

    - Cefuroxim

    - Ceftriaxon, Cefotaxim

    - Ceftazidim

    - Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem

    E.Coli: => fast immer Multiresistenz (MRGN)

    - Aminoglykoside

    - Tetrazykline

    - Fluorochinolone

    - Sulfamethoxazol/Trimethoprim

    - Tigecyclin

    - Colistin

    - Fosfomycin

  • Klebsiella pneumoniae Mean: 20,4% 3MRGN, Trend steigend in Deutschland

    Resistenzentwicklung

    ECDC Surveillance Atlas EARS‐NET

  • Fallbeispiel

    17 jährige Patientin, bilineare ALL, komplizierter Verlauf, Z.n. Sepsis in Aplasie (Spanien)  jetzt 4MRGN-Besiedlung (Klebsielle pneumoniae)

    - Erneute systemische Infektion in Aplasie

    - SIRS mit Multiorganversagen - Kardiale Insuffizienz - Niereninsuffizienz - Respiratorische

    Insuffizienz - Encephalopathie

  • Fallbeispiel

    Therapeutische Optionen bei Multiresistenz

    Empfehlung zur Kombinationstherapie

    Carbapeneme (trotz in-vitro Resistenz) (+ Aztreonam oder Ceftazidim bei Oxa-Carbapenemasen und in- vitro Wirksamkeit) + Colistin/Tigecyclin/Fosfomycin + Aminoglykoside

  • ABS: Ziel

    1. Bestmögliche antiinfektive Behandlung der Patienten  Effektivität und Sicherheit => Reduktion unerwünschter 

    Nebenwirkungen, Morbidität und Mortalität 2. Eindämmung des unangemessenen Verbrauchs von 

    Antibiotika  Optimale Nutzung von Antibiotika in Bezug auf 

    Indikationsstellung, Dosierung und Dauer der Behandlung  Verzicht auf nicht indizierte Behandlungen  3. Erhalt des therapeutischen Potenzials von Antibiotika  gezielten und zurückhaltenden Antibiotika‐Einsatz in 

    Kombination mit Infektionsprävention / Hygienemaßnahmen 

  • ABS-Leitlinie

  • ABS: Maßnahmen

    Rationaler Antibiotika-Einsatz

    ? Indikation

    ? Auswahl

    ? Dosis

    ? Applikation

    ? Dauer

    ? Interaktion © Colorado Hospital Association

  • ABS: Team (25i)

    • Empfehlung Etablierung von ABS‐Teams: 

     (pädiatrischer) Infektiologe (Pfäfflin, Stegemann, Martin)

     Apothekermit Zugriff auf stationsspezifische Verbrauchsdaten  von Antibiotika (Theloe)

     hygienebeauftragte Ärzte (Varnholt)

     Krankenhaushygieniker (Schöne)

     Mikrobiologenmit Zugriff auf abteilungsinterne Erreger‐ und  Resistenzstatistiken (Labor Berlin)

     IT‐Spezialist (PDMS‐Support: Copra‐Team)

  • ABS: Strategien

    • Restriktion von Reserveantibiotika (Freigabe der Substanzen nach RS mit ABS-Team => Etablierung einer infektiologischen Rufbereitschaft)

    • Prospektive Audit und Feedback: 48-72 h nach Beginn der Infektion Festlegung der Behandlungsstrategie nach Erhalt der Befunde im Zusammenhang mit der klinischen Situation

    • Infektiologische Visiten am Krankenbett: gezielte Intervention, Deeskalationsstrategien, Optimierung der Dosis…

    • Regelmäßige Mitarbeiterschulung, Erstellung von Evidance-based Standardarbeitsanweisungen (Implementierung von ABS ins PDMS)

    • Standardisierung der empirischen antibiotischen Therapie für die Akutversorgung der Patienten in der Kinderklinik / Kindernotaufnahme => (z.B. Anwendung einer Antibiotika-Karte) => damit einheitliche Verordnung (Auswahl, Dosierung) angepasst an die mikrobiologisch-epidemiologische Situation im Sinne einer lokalen Leitlinie

  • Patientenzahlen Station 25i

  • Patientencharakteristik: Diagnosen 2010 – 2018 (n = 7276)

    Station 25i

  • Station 25i: Resistenzentwicklung

    multiresistente Erreger (Besiedelung oder Infektion): Mehrfachnachweis, MRSA, MRGN, VRE, kein MRE

    2013 2014 2015

    201820172016

  • Besonderheiten in der Pädiatrie

    • anderes Erregerspektrum als in der Erwachsenenmedizin und anderes Resistenzprofil

    • Patientengruppen mit hohen Anwendungsraten von Antiinfektiva: Patienten mit Cystischer Fibrose, onkologische Patienten, Patienten nach Transplantation, Patienten mit Mehrfachbehinderungen …

    • bei MRE: off-label Einsatz von (neuen) Antibiotika, spezielle Dosierrichtlinien, die nicht über Fachinformationen verfügbar sind

    • Optimale Dosierung und Verabreichung nicht vergleichbar mit der Erwachsenenmedizin

  • ABS: Maßnahmen

    • ABS-Visite 1x wöchentlich seit 09/2015 • zeitlicher Aufwand: ca. 1 Stunde Vorbereitung,

    ca. 1 Stunde Visite auf Station (am Bett) • infektiologisches Konsil bei Bedarf • telefonische Rufbereitschaft tagsüber (Tele-

    Monitoring über PDMS) • Erreichbarkeit am Wochenende auch über Email

  • ABS: Maßnahmen

    • Rationale Deeskalationsstrategie • Gezielte Therapie (Resistogramme, Risikoprofile) • Optimierung von Dosierung/Applikation: z.B. prolongierte

    Gabe (3h) von Meropenem • Therapeutic drug monitoring (TDM):

    - Meropenem-Spiegel - Piperacillin/Tazobactam- Spiegel

    - Anpassung der angestrebten Spiegel an aktuelle Datenlage z.B. Vancomycin 15-20 mg/l

  • ABS: Maßnahmen

    Datenerfassung: • Klinische Parameter

    - Days of therapy (DOT), Length of stay (LOS), Mortalität, 30-day readmission rate, Toxizität/NW

    • Mikrobiologische Parameter - Erregerspektrum, Resistenzentwicklung

    • Verbrauchsparameter - Mengen (Antiinfektiva-Verbauchsdaten), D/RDD

    (daily/recommended defined doses) • Prozess-/ Anwendungsqualität

  • ABS: Maßnahmen

  • ABS: Maßnahmen

    Station 25i: Verbrauchsdaten (RDD/100PT)

  • ABS: Maßnahmen

    Weiterer Outcome-Parameter (Bsp. Haunersche Kinderklinik)

    • Zusätzliche finanzielle  Einsparungen

    • Antibiotika‐Verordnungen  => bis zu 20% des  Medikamentenbudget 

    • bis zu 50% der  Antibiotika‐Verordnungen            medizinisch nicht indiziert

  • ABS: Maßnahmen (Bsp.)

    Der Einfluss der Änderung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) auf die Besiedlungsrate von Wunddrainagen bei Patienten nach elektiver Korrektur von Kraniosynostosen

  • ABS: Maßnahmen (Bsp.)

    Keine Zunahme der Wundinfektionsrate trotz reduzierter perioperativer Antibiotikapro