ANTIBIOTIKA bei NIERENERSATZVERFAHREN · ENDO-, MYO-& PERIKARDITIS Perikarditis: Ätiologie &...

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis

Myokarditis

Endokarditis

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Epidemiologie

häufigste Perikarderkrankung

- ca. 3 Fälle pro 100.000 EW

- 0.1% aller klin Einweisungen

- <1% Pericarditis constrictiva

- 1.1% Mortalität bei high-risk-Patienten

- 1 – 2% Perikardtamponade

- 2 – 10% Autopsiediagnose

- 5% aller pädiatrischen Brustschmerzfälle

- 80% low-risk-Patienten

Rezidivrate

- 15 – 30% mit Colchicin-Therapie

- bis zu 50% ohne Colchicin-Therapie

- 50% Rezidivrate nach dem 1. Rezidiv

Adler, Eur Heart J 2015 – Hoit, UpToDate 2016 – Cremer, JACC 2016 – Seichter, Dtsch Med Wochenschr 2016 – Maisch, Kardiologe 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Ätiologie & Symptome

Hoit, UpToDate 2016 – Adler, ESC Guidelines 2015 – Seichter, Dtsch Med Wochenschr 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Abklärungsalgorithmus

Adler, ESC Guidelines 2015 – Rybczynski, Universum Innere Medizin 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Management Perikarderguss

Adler, ESC Guidelines 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Einteilung nach Horowitz

Maische, Internist 2008

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Behandlungsdauer

- 1 – 2 Wochen

- CRP-Normalisierung

Sportverbot

- Leistungssport mind. 3 Mo

- Freizeitsport bis symptomlos

ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Therapiealgorithmus

Adler, ESC Guidelines 2015 – Rybczynski, Universum Innere Medizin 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Rezidivtherapie

Adler, ESC Guidelines 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Rezidivtherapie

Adler, ESC Guidelines 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Anakinra & Colchicin

Imazio, Lancet 2014 – Brucato, JAMA 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis: Kortikosteroide

Adler, ESC Guidelines 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perimyokarditis: Procedere

Adler, ESC Guidelines 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis

Myokarditis

Endokarditis

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Plötzlicher Herztod

Ludwig, Urologe 2014

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Pat ≤ 35 J

CAA: coronary artery anomaly

CAD: coronary artery disease

SUD: sudden unexplained death

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Epidemiologie

Prävalenz ca. 22 Fälle pro 100.000 Pat/Jahr

Todesursache Nr. 3 bei Wettkampfathleten mit

plötzlichen Herztod

junge Männer häufiger als junge Frauen

ältere Frauen häufiger schwere Verläufe mit

lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen

ca. 30% entwickeln später dilatative Kardiomyopathie

Genese

- Europa & Amerika: Virusinfektionen

- global: Chagas (Trypanosoma cruzi) Kytö, Heart 2013 – Fung, Circ Res 2016 – Kindermann, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Präsentation & Verlauf

AKS … akutes Koronarsyndrom, DKM … dilatative Kardiomyopathie, SCD … sudden cardiac death

Naegeli, Kardiovaskuläre Med 2004

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Verlaufsformen

- akut • fulminant

- subakut

- chronisch

Ätiologie

- infektiös

- nicht-infektiös

Kindermann, Kardiologe 2016

ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Verlaufsformen & Ätiologie

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Pathogenese

Caforio, Eur Heart J 2013 – Frick, Universum Innere Medizin 2014

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Klinische Symptomatik

breites Spektrum an klinischen Symptomen

uncharakteristische Anfangssymptome

Herzsymptomatik

- Palpitationen

- Belastungsdyspnoe

- Angina pectoris

- akuter Myokardinfarkt

- kardiogener Schock

Naegeli, Kardiovaskuläre Med 2004

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Symptome

Pankuweit, Internist 2010

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Kardiolog Klinik

Kindermann, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Labordiagnostik

Entzündungsmarker

- BB, BSG, CRP

Herzenzyme

- CK, CK-MB, Troponin-T, NT-pro-BNP

- kardiale Autoantikörper

Erregernachweise

- Virusserologie

- Borrelien-Serologie

Myokardbiopsie

Ukena, Clin Res Cardiol 2014 – Kindermann, Kardiologe 2016

wenig Aussagekraft

bzw.

niedrige Sensitivität

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Bildgebung

Echokardiographie

- Perikarderguß

- Auswurffraktion (normale EF bei ≥ 55%)

Kardinale Magnetresonanztomographie

- Lake-Louise-Kriterien

- Mapping-Sequenzen

- PPV 80%, NPV ca. 60%

Coronar-CT

Friedrich, J Am Coll Cardiol 2009 – Chu, Int J Cardiovasc Imaging 2013 – Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016

Kindermann, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Endomyokardbiopsie

Goldstandard !

dringende Indikation

- schwere bzw. lebensbedrohliche Verlaufsformen

- neu aufgetretene Herzinsuffizienz (Anamnese <2 Wo)

- LVAD-Notwendigkeit

- MCI-Symptomatik nach KHK-Ausschluss

- V. a. spezifische, therapierbare Myokarditisursache

Endomyokardbiopsie

- Komplikationsrate <1% (RV-EMB > LV-EMD)

- mind. 5 Biopsien

Kindermann, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Endomyokardbiopsie

Karotolios, Hellenic J Cardiol 2006 – Pankuweit, Internist 2010

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Therapie

Herzinsuffizienztherapie

- ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorantagonisten

- Betablocker

- Aldosteronrezeptorantagonisten

- Schleifendiuretika

Nichtsteroidale Antiphlogistika

- KONTRAINDIZIERT, da im Tiermodell verstärkte

Entzündungsreaktion und erhöhte Mortalität

- Viruspersistenz ► langfristig ungünstiger Krankheitsverlauf

Körperliche Aktivität & Sport

- KONTRAINDIZIERT für mind. 3 bis 6 Monate

- vor Trainingsbeginn: Ruhe-EKG, ERGO, Herzecho (EF )

- Serummarker für Myokardnekrose im Normbereich Frustaci, Circulation 2003 – Kindermann, Circulation 2008 – Caforio, Eur Heart J 2013

Ponikowski, Eur Heart J 2016 – Kindermann, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Therapie

Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: chronisch-entzündlich

Kühl, Dtsch Ärztebl 2012

Baseline & 6 Monate später

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Therapie

Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Myokarditis: Therapie

Tschöpe, Dtsch Med Wochenschr 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Perikarditis

Myokarditis

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: "Kennzahlen"

Mylonakis, NEJM 2001 – Naber, Chemother J 2004 – Tleyjeh, JAMA 2005 – Peschek, Thesis 2007 – Verhagen, CID 2009

Sy, Eur Heart J 2010 – Federspiel, AIM 2012 – Chirouze, Curr Infect Dis Rep 2014 – Hoen, NEJM 2013 – Cahill, Lancet 2016 – Duval, CID 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Blutkulturen

Entnahmezeit & -modus

- unabhängig von Fieberhöhe

- möglichst vor antibiotischer Therapie

- BK-Flaschen nicht belüften

- aerobe BK vor anaerobe BK

Anzahl & Volumen

- "eine ist keine!"

- 2 – max. 4 BK durch getrennte Punktionen

- Blutvolumen: wesentl Faktor für Sensitivität • Erwachsene 8 – 10 ml pro Flasche

• Kinder > 20 kg 0 – 05 ml pro Flasche

• Kinder < 20 kg 0.5 – 5 ml pro Flasche

• Neugeborene 0.5 ml pro Flasche DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Symptome & Erreger

Naber, Chemotherapie J 2004 – Murdoch, JAMA 2009 – DGK, ESC Pocket Guidelines 2015 – Rose, Clin Infect Dis 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Bildgebung

Saby, J Am Coll Cardiol 2013 – DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016 – Gomes, Lancet 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Henne oder Ei?

Friedman, J Pharmacol Exp Ther 1938 – Nathanson, Proc Soc Exp Biol Med 1946 – Hamburger, J Clin Invest 1952

Durack, Br J Exp Pathol 1972 – Frehel, J Microb Pathogen 1988 – Cremieux, AAC 1992 – Donlan, Clin Microbiol Rev 2002

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Therapieprinzipien

Christie, Br Med J 1948

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Welche ist die Beste?

Martí-Carvajal, Cochrane Database Systematic Reviews 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Empfehlungen 2015 – 16

Baddour, Circulation 2015 – Lancellotti, Eur Heart J 2015 – Frantz, Kardiologe 2016

DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016 – Thalhammer, CS Infektiöse Endokarditis 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Streptokokken

DGK, Pocketguideline Infektiöse Endokarditis 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Öster Empfehlungen

Thalhammer, Öster Ärztezeitung, Supplementum Infektiöse Endokarditis – www.oegit.eu

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Aminoglykoside

The addition of aminoglycosides to an antibiotic with activity

against Gram-positive bacteria is the synergistic association most commonly recommended by international guidelines. However,..

… nur sehr wenige randomisierte Studien

… Aminoglykosid-Kombination reduzierte nicht

- die Mortalität

- die klinische Versagensrate

- die Notwendigkeit der Herzoperation

- die mikorbiologische Versagensrate

… 2.2-fache Steigerung der Nephrotoxizität

… keine Studien Vanco mono vs Vanco+AG

Abrams, Ann Intern Med 1979 – Korzeniowski, Ann Intern Med 1982 – Coppens, Antimicrob Agents Chemother 1983

– Ribera, Ann Intern Med 1996 – Cosgrove, Clin Infect Dis 2009 – Marcus, Int J Antimicrob Agents 2011 – Thuny, Lancet 2012

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Aminoglykoside

Gentamicin 1 mg/kg KG 3 x tgl. über 4 Tage

Cosgrove, Clin Infect Dis 2009

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Cefazolin & Ceftarolin

Quinn, JID 1973 – Bryant, JAMA 1977 – La Plante, AAC 2004 – Fernandez-Guerrero, CID 2005 – Rayner, Int Med J 2005

Nannini, AAC 2009 – Thwaites, Lancet ID 2011 – Zhanel, JAC 2011 – Rao, AAC 2015 – McDanel, CID 2017 – Karchmer, CID 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Vancomycin

Frantz, Kardiologe 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Teicoplanin

Calain, J Infect Dis 1987 – Goldstein, Antimicrobial Agents Chemother 1990 – Gilbert, AAC 1991 – Pea, J Antimicrob Chemother 2003

Bassetti; Ferrara 2012 – Matsumoto, Biol Pharm Bull 2013 – Matthews, J Infect 2014 – Falcone, J Infect Chemother 2015

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Daptomycin

Creamieux, Fundam Clin Pharmacol 1991 – Cremieux, J Infect Dis 1989 – Caron, AAC 1992 Souli, AAC 1998 – Saleh-Mghir, AAC 1999

Mortin, ICAAC 2001 – La Plante, Exp Opin Pharmakother 2004 –Raad, AAC 2007 – Stock, Chemother J 2008 John, AAC 2009

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Daptomycin

kein Benefit

- mit Gentamicin

- von Vancomycin mit Betalaktam

Unterlegenheit

- von Vanco gegen Dapto

wirkt synergistisch

verhindert Resistenzbildung Miro, AAC 2009 – Dhand, CID 2011 – Miro, AAC 2012 – Miro, ECCMID 2013 – Gould, Int J Antimicrob Agents 2013

DAPTO 10 + Cefazolin

Fosfomycin

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Daptomycin

Yim, J Antimicrob Chemother 2017

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Daptomycin

Mainardi, AAC 1995 – Fernandez, CID 2013 – Miro, Circulation 2013 – Snyder, JAC 2014 – Foo, JAC 2014 – Pericas, CMI 2014

AMPI + CTX/DAPTO

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: APAT

Graninger, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 – Boucher, N Engl J Med 2014 – Andrews, Clin Infect Dis 2001 – Habib, Eur Heart J 2015

Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Dalbavancin

Biedenbach, Antimicrob Agents Chemother 2009 – Dunne, Antimicrob Agents Chemother 2015

Crotty, J Clin Microbiol 2016 – Knafl, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Dalbavancin

Tobudic & Thalhammer, Data on file

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Endokarditis: Historisches

Mortalität in der prä-antibiotischen Ära

- Osler, 1909 100% (010/010)

- Horder, 1909 099% (149/150)

- Kelson, 1945 100% (250/250)

Mortalität in der Antibiotika-Ära

- Van der Meer, 1992 020% (1986 – 1988)

- Ferreiros, 2006 025% (2001 – 2002)

- Murdoch, 2009 018% (2000 – 2005)

Osler, Q J Med 1909 – Horder, Q J Med 1909 – Kelson, Ann Intern Med 1945 – Meer, Arch Intern Med 1992

– Ferreiros, Am Heart J 2006 – Murdoch, Arch Intern Med 2009 – Thuny, Lancet 2012

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ENDO-, MYO- & PERIKARDITIS

Fazit

Perikarditis

- NSAR & Colchizin

- Sportverbot mind. 3 – 6 Monate - Kortikosteroide in der Primärtherapie obsolet

Myokarditis

- Todesursache Nr. 3 bei Wettkampfathleten - NSAR kontraindiziert

- Endomyokardbiospie erwägen

- Sportverbot mind. 3 – 6 Monate

Endokarditis

- Anamnesezeit immer noch lang und Mortalität hoch

- Staphylokokken Erreger Nr. 1

- APAT-Optionen prüfen

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