An das Bezirksamt _________________________ Soziales Dienstleistungszentrum

Antrag auf eine Wohnberechtigungsbescheinigung (außer Dringlichkeitsschein) nach den Vorschriften des

Hamburgischen Wohnungsbindungsgesetzes und des Hamburgischen Wohnraumförderungsgesetzes

1 Antragstellerin / Antragsteller Raum für amtliche Prüfvermerke

Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefon/E-Mail (freiwillige Angabe)

Straße / Hausnummer

Postleitzahl / Ort

Ggf. Postanschrift Straße / Hausnummer

Postleitzahl / Ort

1.1 Familienstand: ledig verheiratet / eingetragene Lebenspartnerschaft seit _______________ dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet

1.2 Geschlecht: männlich weiblich

2 Zu meinem Haushalt gehören folgende Personen, mit denen ich eine gemeinsame Wohnung beziehen und eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft führen werde:

Name, Vorname Stellung zum Antrag­steller (z.B. Ehefrau, Lebenspartner, Kind)

Geburtsdatum Eigenes Einkommen?

2.1 Antragstellerin / Antragsteller Ja Nein

2.2 Ja Nein

2.3 Ja Nein

2.4 Ja Nein

2.5 Ja Nein

2.6 Ja Nein

2.7 Ja Nein

3 nur für Ausländerinnen / Ausländer

3.1 Nationalität Antragstellerin / Antragsteller ___________________________________

(Ehe-)Partnerin / (Ehe-)Partner _________________________________

Mitantragsteller Nr. ______ ___________________________________

3.2 Die unbefristete Aufenthaltsgenehmigung liegt vor in Form einer Niederlassungserlaubnis Antragsteller Mitantragsteller Aufenthaltserlaubnis/EU Antragsteller Mitantragsteller

3.3 Es liegt eine auf mindestens ein Jahr befristete Aufenthaltserlaubnis vor Person Datum der Ausstellung gültig bis zum (Datum)

Antragsteller / -in __________________ __________________

(Ehe-)Partner / -in __________________ __________________

Mitantragsteller Nr. ______ __________________ __________________

Mitantragsteller Nr. ______ __________________ __________________

EA

/ Z –

66.

60/6

– 10.14

nein

4 Weitere Angaben4.1 Haben Sie oder eine unter 2. genannte Person in den letzten 24 Monaten eine

Wohnberechtigungsbescheinigung beantragt oder erhalten?

ja Datum der Ausstellung: ________________ nein

4.2 Eine Schwerbehinderung liegt vor ja Antragsteller-/in Mitantragsteller

Grad der Behinderung ________ ______ Merkzeichen

5 Angaben zu Wohnungs- bzw. HauseigentumSind Sie Wohnungs- bzw. Hauseigentümer? ja nein

6 SonstigesErgänzende Bemerkungen:

7 Erklärung7.1 Mir ist bekannt, dass

• eine Einkommenserklärung für jede unter 2 genannte Person mit eigenem Einkommendiesem Antrag beizufügen ist,

• eine aufgrund unrichtiger oder unvollständiger Angaben erteilteWohnberechtigungsbescheinigung zurückgenommen bzw. widerrufen werden kann,

• von mir die Räumung von Wohnraum verlangt werden kann, der mir aufgrund einer zuUnrecht erteilten Bescheinigung vermietet wurde,

7.2 Ich bin damit einverstanden, dass • im Falle der Anmietung einer geförderten Wohnung der Vermieter die

Wohnberechtigungsbescheinigung über die Hamburgische Investitions- und Förderbank (IFB) an das Bezirksamt zurückleitet, soweit dies für Zwecke der Subventionsberechnung erforderlich ist.

Datum / Unterschrift