Antrag auf Einschreibung zum Wenn Sie den Antrag handschriftlich ausfüllen, bitte nur Großbuchstaben verwenden.

Familienname (wie Pass/Personalausweis):

Geburtsname (nur bei Abweichung vom o.a. Namen):

Bearbeitungsvermerke der Universität Ulm: An die Universität Ulm Studiensekretariat 89069 Ulm

Persönliche Angaben

Vorname/n (wie Pass/Personalausweis):

Geburtsdatum: Geburtsort:Geschlecht:Staatsangehörigkeit:KFZ-Kennzeichen Heimatort in Deutschland (z.B. UL für Ulm) oderInternationales Kennzeichen bei Heimatort außerhalb Deutschlands (z.B. CH) Ausland:

Deutschland:

Kontaktdaten (bitte beachten Sie, dass die Korrespondenz der Universität Ulm über diese Adresse abgewickelt wird)

Anschriftenzusätze (z.B. Zimmernummer):Postleitzahl/Ort:

Straße und Hausnummer:

Bei Postanschrift außerhalb Deutschlands - Internationales Kfz-Kennzeichen (z.B. CH für Schweiz):Telefonnummer (freiwillige Angabe):E-Mail (freiwillige Angabe - nach der Einschreibung wird von der Universität eine E-Mail-Adresse vergeben.):

Unterlagen unvollständig, es fehlt (PK versandt): Unterlagen vollständig, PK versandt

SOS-Imma; fertig zum Scannen

Studiengang/zur Studiengangkombination, für welche/n Sie die Einschreibung beantragen

1. Fach

2. Fach (nur Lehramt)

angestrebter Abschluss Studienfach Fachsemester

Fakultätszugehörigkeit Sie sind berechtigt, an den Wahlen zu den Fakultätsräten teilzunehmen. In der Regel sind Sie an der Fakultät wahlberechtigt, an der das erste Fach belegt wird. Wünschen Sie eine andere Wahlberechtigung, senden Sie bitte eine E-Mail an studiensekretariat@uni-ulm.de.

Sind Sie Erst- oder Neu-Immatrikulierte/r?

Neu-Immatrikulierte/r (Sie waren bereits an einer deutschen Hochschule immatrikuliert)Erst-Immatrikulierte/r (die Universität Ulm ist Ihre erste Hochschule in Deutschland)

Sie waren bereits an der Universität Ulm immatrikuliert, Matrikelnummer:

Bewerbernummer:

Vertiefung

Gymnasium (Aufbaugymnasium, kooperative Gesamtschule, sonstiges Gymnasium - nicht beruflich)

Hochschulzugangsberechtigung (z.B. Reifezeugnis, Abitur)

Art der Hochschulzugangsberechtigung:

Fachgymnasium - fachgebundene Hochschulreife (berufliches, technisches, frauenberufliches oder Wirtschaftsgymnasium)

Allgemeine Hochschulreife durch Abschluss an einer (Fach-)HochschuleFachgymnasium - allgemeine Hochschulreife (berufliches, technisches, frauenberufliches oder Wirtschaftsgymnasium)

AbendgymnasiumGesamtschule (Freie Waldorfschule, Gesamtschule, Integrierte Gesamtschule - Gymnasialzug)

03

182706

4943

Kolleg (ohne Studienkolleg)

Sonstige Studienberechtigung - fachgebundene HochschulreifeExternenprüfung/sonstige Studienberechtigung - allgemeine HochschulreifeFachgebundene Hochschulreife durch berufliche QualifikationAllgemeine Hochschulreife durch berufliche QualifikationStudienkolleg

29

533431

3755

Fachgebundene Hochschulreife im Ausland (außerhalb Deutschlands)Allgemeine Hochschulreife im Ausland (außerhalb Deutschlands)

5939

Die Hochschulzugangsberechtigung wurde in Deutschland erworben; bitte tragen Sie das Kfz-Kennzeichen der Stadt/des Kreises ein (z.B. UL für Ulm).

Die Hochschulzugangsberechtigung wurde außerhalb Deutschlands erworben; bitte tragen Sie das Kfz-Kennzeichen des Staates ein (z.B. CH für Schweiz).

Ort der Hochschulzugangsberechtigung:

Datum der Hochschulzugangsberechtigung:

Achtung Erstimmatrikulierte: Wenn Sie bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule eingeschrieben waren, endet für Sie hier der Antrag auf Einschreibung. Bitte vergessen Sie nicht, den Antrag auf der vorletzten Seite zu unterschreiben.

Bitte tragen Sie das Datum im Format tt.mm.jjjj ein.

Note der Hochschulzugangsberechtigung: Bitte tragen Sie die Note Ihrer Hochschulzugangsberechtigung (z.B. 2,0) ein.

Mitgliedschaftsrechte (nur Computational Science and Engineering und Pharmazeutische Biotechnologie)Als Studierende in den Kooperationsstudiengängen Computational Science and Engineering Bachelor mit der Hochschule Ulm und Pharmazeutische Biotechnologie Master mit der Hochschule Biberach werden Sie durch den Antrag auf Immatrikulation an der Universität Ulm an beiden Hochschulen immatrikuliert. Sie müssen gemäß den Kooperationsverträgen bei der Immatrikulation wählen, an welcher Hochschule Sie Ihre Mitgliedschaftsrechte ausüben wollen:

Ich übe meine Mitgliedschaftsrechte an der Universität Ulm aus.Ich übe meine Mitgliedschaftsrechte an der Hochschule Biberach/Hochschule Ulm aus.

Erstsemester deutsche Hochschule(n)

Waren Sie bereits an einer Hochschule in Deutschland oder außerhalb Deutschlands eingeschrieben, so beantworten Sie bitte die nachfolgenden Fragen.

Ort der Hochschule Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:Art der Hochschule Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:Winter-/Sommersemester Ihrer ersten Einschreibung in Deutschland:

Hochschulsemester

Anzahl der Semester, die Sie insgesamt an deutschen Hochschulen - einschließlich Urlaubs- und Praxissemester, jedoch ohne Studienkollegsemester eingeschrieben waren:

- davon Urlaubssemester an deutschen Hochschulen

Studienverlauf an deutschen Hochschulen:von Semester (WS.../SS...)

bis Semester (WS.../SS...)

Anzahl Semester Studiengang Hochschulart

Studium im Vorsemester (nur auszufüllen, wenn Sie im vorangegangenen Semester an einer deutschen Hochschule eingeschrieben waren)

Ort der Hochschule im Vorsemester:Art der Hochschule im Vorsemester:

Das vorangegangene Semester war das...

Angestrebte Abschlussprüfung im Vorsemester:Studienfach im Vorsemester:Fachsemester im Vorsemester:

1. Studiengang ggf. 2. Studiengang

Studium außerhalb von DeutschlandStaat: zusätzliches internationales Kfz-Kennzeichen (z.B. CH):Dauer des Auslandsstudiums in Monaten (während dieser Zeit waren Sie an keiner deutschen Hochschule eingeschrieben):

Sollten Sie in weiteren Staaten im Ausland studiert haben, bitten wir Sie, dies hier formlos zu vermerken:

Zwischen- oder Vorprüfung(en) an deutschen HochschulenHaben Sie in einem oder mehreren Fächern, für die Sie die Einschreibung beantragen, eine Vordiplom- oder eine Zwischenprüfung an einer deutschen Hochschule abgelegt?

Ich habe keine Vordiplom-/Zwischenprüfung abgelegt.Ich habe eine Vordiplom-/Zwischenprüfung endgültig nicht bestanden (Einschreibung im Studiengang ist dann nicht möglich).Ich habe bereits eine oder mehrere Vordiplom-/Zwischenprüfung(en) abgelegt, und zwar folgende:

angestrebte Abschlussprüfung

Fach-semester Studienfach Note

1. Prüfung

2. Prüfung

Art der Prüfung* Datum

Bisher abgelegte Abschlussprüfungen an deutschen HochschulenHaben Sie in einem oder mehreren Fächern eine Abschlussprüfung an einer deutschen Hochschule abgelegt?

Ich habe keine Abschlussprüfung abgelegt.Ich habe bereits eine oder mehrere Abschlussprüfung(en) abgelegt, und zwar folgende:

abgelegte Abschlussprüfung

Fach-semester Studienfach Note

1. Fach

2. Fach

Datum

3. Fach

Ich habe folgende Abschlussprüfungen nicht und damit endgültig nicht bestanden:

Art der Prüfung:

M1:

NV:

ZV:

ZP:

1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung im Studium Humanmedizin

Naturwissenschaftliche Vorprüfung im Studium Zahnmedizin

Zahnärztliche Vorprüfung im Studium Zahnmedizin

Zwischenprüfung im Lehramtsstudium

VD: Vordiplom

Datum, Unterschrift Bewerber/in

Ich versichere, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Mir ist bewusst, dass unwahre Angaben unter anderem zur Aufhebung der Einschreibung führen können.

Ich erkläre, dass ich in dem Studiengang, für den ich die Einschreibung beantrage sowie in zu diesem verwandten Studiengängen noch keine Prüfung endgültig nicht bestanden oder aus anderen Gründen den Prüfungsanspruch bzw. die Zulassung zu diesem Studiengang nicht verloren habe, dass ich zum Zeitpunkt des Studienbeginns an der Universität Ulm an keiner weiteren Hochschule in Deutschland eingeschrieben bin (eine gleichzeitige Einschreibung an der Universität Ulm und einer anderen Hochschule in Deutschland ist nur mit ausdrücklicher Zustimmung beider Hochschulen zulässig!) nur bei grundständigen Bachelor- und Staatsexamensstudiengängen und bei konsekutiven Masterstudiengängen: dass ich während des Studiums in keinem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis stehe oder sonst berufstätig bin. Die Tätigkeit als wissenschaftliche Hilfskraft an der Universität Ulm gilt nicht als Arbeitsverhältnis im Sinne dieser Erklärung. Soweit ich beschäftigt bin, füge ich geeignete Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass ich genügend Zeit zur Durchführung eines ordnungsgemäßen Studiums, insbesondere zum regelmäßigen Besuch der Lehrveranstaltungen habe (Bescheinigung über den Umfang der Tätigkeit und Einverständniserklärung des Arbeitgebers erforderlich). Studierende, die sich in Weiterbildungsstudiengänge immatrikulieren, müssen diese Erklärung nicht abgeben - bitte durchstreichen. Mit der Einschreibung als Studierender der Universität Ulm wird ein personenbezogener Account und eine personenbezogene E-Mail-Adresse erstellt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mir Bescheide und Informationen, die die Studierenden- und Prüfungsverwaltung betreffen, über diesen Account und diese E-Mail-Adresse in elektronischer Form übermittelt werden. Zur Studierendenverwaltung zählen insbesondere Immatrikulation, Beurlaubung, Studiengangwechsel, Rückmeldung/Mahnverfahren, Erlöschen der Zulassung sowie die Exmatrikulation. Zur Prüfungsverwaltung zählen insbesondere die An- und Abmeldung zu und von Prüfungen, die Anerkennung von Studien- und Prüfungsleistungen und der Verlust des Prüfungsanspruches.

Datenübermittlungserklärung für Studierende der Humanmedizin: Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Ergebnisse der Staatsexamensprüfungen (1. und 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung) vom Landesprüfungsamt an das Studiendekanat der Medizinischen Fakultät und das Studiensekretariat der Universität Ulm zur Erstellung vollständiger Notenspiegel in deutscher und englischer Sprache übermittelt werden. (Bei Nichtzutreffen streichen!)

Änderungen der erfassten Daten, die nach der Einschreibung eintreten, sind dem Studiensekretariat unverzüglich mitzuteilen. Kontakt Studiensekretariat: E-Mail: studiensekretariat@uni-ulm.de Tel.: 0731 50 24444 Fax: 0731 50 22058/31185

Bitte fügen Sie dem Antrag alle notwendigen Unterlagen (vgl. Zulassungsbescheid) bei.

Rechtsgrundlagen Die Daten werden von den Zentralen Einrichtungen der Universität Ulm (z.B. Bibliothek, Rechenzentrum) genutzt (§ 3 Abs. 2 Nr. 5 Landesdatenschutzgesetz). Die einzelnen Daten werden nach folgenden Rechtsgrundlagen in der jeweils geltenden Fassung erhoben, gespeichert, verarbeitet und bei Vorliegen der entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen weitergegeben: Daten, die zur Erfüllung der rechtmäßigen Aufgaben der Universität (§ 12 Landeshochschulgesetz) erhoben, gespeichert und verarbeitet werden, können nach § 9 Landesdatenschutzgesetz (LDSG) an Dritte, insbesondere andere Universitäten, gesetzliche Krankenkassen, Ämter für Ausbildungsförderung, Rentenversicherungsträger, Versorgungsämter, Wohlfahrtsverbände und Besoldungsstellen öffentlicher Arbeitgeber weitergegeben werden, wenn die Voraussetzung der §§ 10 und/oder 11 LDSG erfüllt sind. §§ 56 bis 62 Landeshochschulgesetz Hochschul-Datenschutzverordnung vom 28.08.1992 (GBl. 1992, S. 667), zuletzt geändert durch Art. 2 der Verordnung vom 03.05.2012 (GBl. vom 11.05.2012, S. 276 ff.). Daten, die auf dieser Rechtsgrundlage erhoben werden, werden ohne Nennung des vollständigen Namens und der Anschrift an das Statistische Landesamt Baden-Württemberg übermittelt. Dieses darf Einzelangaben ebenfalls ohne Nennung von Namen und Anschrift an die fachlich zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden sowie an die von diesen bestimmten Stellen auf Verlangen und - soweit dies ohne Gefährdung der Geheimhaltung möglich ist - für wissenschaftliche Zwecke weiterleiten.

Bearbeitungsvermerk des Studiensekretariats

HZB - beglaubigte KopieBei der Einschreibung grundsätzlich vorzulegen:

Passbild

Kontoauszug (kein Überweisungsträger!)

Krankenversicherungsnachweis oder Bescheinigung über die Befreiung von der Versicherungspflicht (erhältlich bei allen gesetzlichen Krankenversicherungen), z.B. bei privat Versicherten oder bei freier Heilfürsorge von Bundeswehrangehörigen

Kopie Personalausweis/Reisepass

Adressierter Rückumschlag DIN C4

Adressierte Postkarte

Nachweis Studienorientierungsverfahren für 1. FS Bachelor und 1. FS Staatsexamen Medizin/Zahnmedizin

Nachweis Lehrerorientierungstest für 1. FS Staatsexamen Lehramt

ExmatrikulationsbescheinigungBei früherem Studium in Deutschland vorzulegen:

Studienabschlussurkunde/-zeugnis - beglaubigte Kopie (nur, wenn ein Studienabschluss vorliegt)

Bescheinigung über eine studienfachliche Beratung (nur bei Studiengangwechsel)Nur in Sonderfällen vorzulegen:

Einstellungsuntersuchung (nur für PJ)

Beschäftigungserklärung und vom Dekanat genehmigter Antrag auf Annahme als Doktorand (nur für Doktoranden)

HZB - Original und beglaubigte Kopie und Übersetzung:Nur von ausländischen Studienbewerbern/Studierenden vorzulegen:

Pass und Aufenthaltsgenehmigung

DSH-Zeugnis

39 59 erlangt im Jahr:________________

Original/beglaubigte Kopie geprüft von ______ am ________________ (Datum, Kürzel)

APS-Zertifikat (nur für chinesische, vietnamesische und mongolische Staatsangehörige)

Sonstiges:

Stand: 03/2014