UK003 Leitstelle Personalnebenleistungen Stand: 06/2018 Seite 1 von 4

Antrag auf Erstattung des Auslagenersatzes nach Art. 12 BayUKG VERBLEIB AM NEUEN DIENSTORT

Eingangsstempel der Poststelle

Landesamt für Finanzen Dienststelle

1. Persönliche Angaben

Familienname

Vorname

Organisationsnummer Personalnummer

Straße

Postleitzahl

Wohnort

Bitte für Rückfragen angeben: Tel.- Nr. (Dienststelle):

Tel.- Nr. (Privat):

Ich stimme dem Versand des Bescheids per E- Mail zu: nein ja E- Mail- Adresse:

Abrechnungsmonat (i. d. R. voller Kalendermonat): Anzahl Anlagen:

Bankverbindung (vom Bezügekonto abweichende Bankverbindung):

IBAN BIC

2. Allgemeine Angaben:

Der Auslagenersatz wurde durch folgende Dienststelle gewährt:

mit Schreiben vom, Aktenzeichen

Bezeichnung und Anschrift der neuen Dienststelle:

Bezeichnung und Anschrift der bisherigen Dienststelle:

Angaben zur Wegstrecke von der Wohnung zur bisherigen Dienststelle:

Die kürzeste verkehrsübliche Straßenverbindung zur bisherigen Dienststelle beträgt (einfach): km

Die Wegstrecke zur bisherigen Dienststelle habe ich überwiegend zurückgelegt:

von nach Kilometer Fußweg, Verkehrsmittel

3. Folgende Aufwendungen sind tatsächlich entstanden:

Haben Sie Ihre Wohnung mit eigenem Hausstand beibehalten? ja nein

Ich habe an meinem neuen Dienstort unter der Woche übernachtet.

Änderungen der Voraussetzungen zur Genehmigung bzw. zu vorhergehenden Abrechnungen (Umzug, Fahrgemeinschaften usw.) sind

nicht eingetreten wie folgt eingetreten:

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3.1 Auswärtiger Verbleib am neuen Dienstort:

Im Abrechnungszeitraum habe ich eine Unterkunft am neuen Dienstort angemietet nein ja, Adresse:

Unterkunftskosten/Kaltmiete: € Bitte Belege beifügen

(z.B. Mietvertrag, Kontoauszüge o.ä.)

Anzahl der tatsächlichen Übernachtungen (Nächte):

3.2 Steuerliche Verpflegungspauschalen und Familienheimfahrten

Verpflegungspauschalen gemäß § 9 Abs. 4a EStG bei Verbleib am neuen Dienstort und der Beibehaltung der bisherigen Familienwohnung Erstattung von Familienheimfahrten zum Wohnort

Heimfahrten an den Wohnort am (Datum):

Kalendertag Abfahrt Dienstort (Uhrzeit)

Ankunft Wohnung (Uhrzeit)

Abfahrt Wohnung (Uhrzeit)

Ankunft Dienstort (Uhrzeit)

Ich hielt mich für mindestens vier Wochen nicht am neuen Dienstort

auf. Unterbrechungsgrund und Zeitraum (Eine Unterbrechung von mindestens 4 Wochen führt zu einem Neubeginn der Drei- Monatsfrist):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

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10.

11.

12.

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15.

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18.

19.

20.

21.

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23.

24.

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26.

27.

28.

29.

30.

31.

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3.3 Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel

BahnCard vorhanden? nein Ja, von bis

Tatsächlich benutzte Wagenklasse: 1. Klasse 2. Klasse

Jahres- Monats- Wochenkarte Einzelfahrkarte - Bitte Belege (Fahrkarten) beifügen -

von nach Verkehrsmittel Betrag

3.4 Benutzung des eigenen Fahrzeuges zur neuen Dienststelle

Die kürzeste verkehrsübliche Straßenverbindung(einfach) zur neuen Dienststelle beträgt: km

Benutztes Fahrzeug:

Tatsächlich mit eigenem Fahrzeug gefahrene Wegstrecke (nicht in Punkt 3.5 enthalten)

Hin- und Rückfahrt: km x Tage

Einzelfahrt: (nur Hin - oder Rückfahrt): km x Tage

Angabe triftiger Gründe für die Benutzung eigener KFZ - Begründung und ggf. Nachweise beifügen - :

3.5 Benutzung des eigenen Fahrzeuges im Rahmen von Fahrgemeinschaften zur neuen Dienststelle

Ich habe eine Fahrgemeinschaft gebildet: nein ja, mit folgenden Personen: Name, Vorname und Dienststelle:

Dabei wurden folgende Treffpunkte vereinbart:

Adresse Treffpunkt 1:

Adresse Treffpunkt 2:

Adresse Treffpunkt 3:

Hin- und Rückfahrt nur zum Treffpunkt:

zum Treffpunkt 1: km * Tage

zum Treffpunkt 2: km * Tage

zum Treffpunkt 3: km * Tage

Hin- und Rückfahrt zur neuen Dienststelle:

über Treffpunkt 1 zur Dienststelle: km * Tage

über Treffpunkt 2 zur Dienststelle: km * Tage

über Treffpunkt 3 zur Dienststelle: km * Tage

Einzelfahrt (nur Hin- oder Rückfahrt): km * Tage

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die geltend gemachten Kosten sind mir tatsächlich entstanden. Die Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

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Anlage Datenschutzinformation: Trennungsgeld und Auslagenersatz Bitte dieses Informationsblatt nicht zurückschicken

1. Bezeichnung der Verarbeitungstätigkeit

Abrechnung, Festsetzung und Anordnung von Trennungsgeld nach der Bayerischen Trennungsgeldverordnung (BayTGV) und Auslagenersatz nach dem Bayerischen Umzugskostengesetz (BayUKG) sowie Mitversteuerung der steuerpflichtigen Anteile

2. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen

Landesamt für Finanzen, Rosenbachpalais, Residenzplatz 3,97070 Würzburg, E-Mail: servicedesk@lff.bayern.de, Tel.: (0931) 4504 6770

3. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten

Landesamt für Finanzen,- Datenschutzbeauftragter -,Rosenbachpalais, Residenzplatz 3, 97070 Würzburg, E-Mail: Datenschutzbeauftragter@lff.bayern.de, Tel.: (0931) 4504 6767

4. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Verarbeitung

a) Zwecke der Verarbeitung

Ihre Daten werden erhoben, um die Abrechnung, Festsetzung und Anordnung von Trennungsgeld nach der BayTGV und von Auslagenersatz nach dem BayUKG sowie die Mitversteuerung der steuerpflichtigen Anteile zu ermöglichen. Das Landesamt für Finanzen verarbeitet Daten ausschließlich zur Erfüllung der ihm obliegenden gesetzlichen Aufgaben.

b) Rechtsgrundlagen der Verarbeitung

Ihre Daten werden auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. c, e DSGVO i.V.m. Art. 5 BayBG, § 23 Abs. 4 TV-L, § 23 Abs. 4 TV-Ärzte, § 23 Abs. 4 TV-Forst, Art. 23 BayRKG, Art. 12, 13, 15 BayUKG, § 11 BayTGV, § 6 ZustV-Bez, §§ 3 Nr. 13, 9 EStG, Art. 102 ff. BayBG, Art 2 Abs. 1 BayRiStAG, Art. 4, 5 BayDSG, Art. 70 BayHO, VV 29.3 zu Art. 70 BayHO verarbeitet.

5. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten

Ihre personenbezogenen Daten werden weitergegeben an:

die Bayerische Landesbank zur Weiterleitung an Ihr Kreditinstitut um die Überweisung an Sie vornehmen zu können

Ihr zuständiges Finanzamt im Rahmen der jährlichen Lohnsteuerbescheinigung der abgeführten Steuerbeträge

Rechnungsprüfungsämter und den Obersten Rechnungshof gemäß den Anforderungen der Rechnungsprüfungsbehörden im Rahmen der gesetzlichen Rechnungsprüfung

das Bayerisches Staatsministerium der Finanzen, für Landesentwicklung und Heimat im Rahmen der Fach- und Rechtsaufsicht

Soweit Ihre Daten elektronisch verarbeitet werden, erfolgt der Betrieb der Datenverarbeitungssysteme durch das IT-DLZ als Auftragsverarbeiter.

6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland

Eine Übermittlung an ein Drittland oder eine internationale Organisation findet nicht statt.

7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten

Ihre Daten werden nach der Erhebung für das laufende Kalenderjahr und die folgenden sechs Kalenderjahre gespeichert (Art. 71, Art. 75 BayHO, § 41 EStG, Art. 110 Abs. 2 Satz 1 BayBG).

8. Betroffenenrechte

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz erreichbar unter der Anschrift Bayerischer Landesbeauftragter für den Datenschutz, Wagmüllerstraße 18, 80538 München und online unter http://www.datenschutz-bayern.de.

9. Widerrufsrecht bei Einwilligung

Wenn Sie in die Verarbeitung durch das Landesamt für Finanzen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.

10. Pflicht zur Bereitstellung der Daten

Das LfF benötigt Ihre Daten, um Ihren Antrag auf Trennungsgeld/Auslagenersatz zu bearbeiten. Wenn Sie einen Antrag auf Trennungsgeld/Auslagenersatz stellen, sind Sie verpflichtet, Ihre Daten anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus § 10 BayTGV, Art. 13 BayUKG und Art. 23 BayRKG. Wenn Sie die erforderlichen Daten nicht angeben, kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden.