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Vertragslaufzeit (frühestens ab Antrags-eingang bei der Concordia: Mindest-vertragsdauer: 1 Jahr)

Antragauf Unfallversicherung nach VCD-Sonderkonzept – Sorglosmit planmäßiger Erhöhung von Leistung und Beitrag – 5% -

jährlich. Bei halbjährlicher Zahlungsweise 3%, bei vierteljährlicher und monatlicher Zahlungsweise 5% Zuschlag. Monatliche Zahlungsweise ist nur in Verbindung mit Lastschriftverfahren möglich - Monatsrate mind. 10 €.

Neuantrag/Vorschlags-Nr.:

Zahlungsweise: 1/

Gleicher VN wie VS-Nr.:

Antragsteller/in Herr Frau

Geburtsdatum

Fax/E-Mail-Adresse* / **

in Deutschland seit*

Beruf / Branche*

Telefon*

** Ich möchte über andere Produkte der Concordia Versicherungen per Telefon, Fax oder E-Mail informiert und beraten werden. Ja Nein

Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufen. Erfolgt von mir kein Widerruf, gilt die Einwilligung nur bis zur Beendigung der Vertragsbeziehungen mit den Unternehmen der Concordia Versicherungen.

* Angaben sind freiwillig

Vorname/Name/Firma

PLZ Wohnort/Ortsteil

Straße/Haus-Nr.

Staatsangehörigkeit*

Vermittler-Nr.:

. 30621 Hannover Telefon (0511) 5701-3030

Wichtige Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht:

Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen zu gefahrerheblichen Umständen. Sie sind gesetzlich verpflichtet, uns bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß, sorgfältig, vollständig und ausführlich anzugeben. Die von Ihnen im Rahmen dieses Antrags angegebenen Umstände werden von unseren Risikoprüfern bewertet.

Bitte lesen Sie sich vor Beantwortung der nachfolgenden Risikofragen die am Ende des Antrags abgedruckte Belehrung nach § 19 Abs. 5 des Versicherungsvertrags-gesetzes durch. Bereits jetzt weisen wir Sie hiermit ausdrücklich auf die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht hin. Sofern Sie nachfolgend Fragen unrichtig oder unvollständig beantworten, können wir – in Abhängigkeit der Schwere Ihres Verschuldens – vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder anpassen, was zur Leistungsfreiheit (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.

Änderungsantrag zu VS-Nr.:

Wichtige Hinweise

Produktverbesserungsgarantie gewünscht***

Kombination 1 Kombination 2 Kombination 3 Ihre Wunschkombination

Berufsgruppe A

Berufsgruppe B

Kind

10,22 € (116,80 €)

16,90 € (193,08 €)

6,21 € (70,98 €)

16,22 € (185,34 €)

27,06 € (309,22 €)

9,13 € (104,30 €)

23,10 € (263,94 €)

38,29 € (437,68 €)

13,70 € (156,60 €)

Kosten pro Monat (Jahr)

Kombination 1 Kombination 2 Kombination 3 Ihre Wunschkombination

Maximalsumme Invalidität

Grundsumme Invalidität

Todesfallsumme

Rente (max. 2.000 €)

200.000 €

40.000 €

5.000 €

500 €

400.000 €

80.000 €

5.000 €

500 €

500.000 €

100.000 €

5.000 €

1.000 €

5.000 €

Sie erhalten einindividuelles

Angebot

Berufsgruppe B = körperlich arbeitende Personen; Berufsgruppe A = nicht körperlich arbeitende Personen

Vers.-Beginn 0 Uhr Vers.-Ablauf 0 Uhr

0 4 8 2 8 / 0 0 0

BeantragterVersicherungsschutz

(falls vorhanden)

Kombination auswählen

Die Versicherungsleistungen sollen nicht erhöht werden.Dynamisierung (gem. Ziffer 2.12 AUB 2015):

(bis 60 Jahre)

(bis 60 Jahre)

(bis 15 Jahre)

Bei Neuabschluss zwischen 60 und 64 Jahren erhöht sich der ausgewiesene Beitrag um 20 %. Gerne erstellen wir Ihnen ein individuelles Angebot.

Zu versichernde Personen:

** Monatliche Zahlungsweise ist nur in Verbindung mit Lastschriftverfahren möglich – Monatsrate mind. 10,– € Wenn mehr als ein Familienmitglied versichert wird, erhalten Sie 15 % Nachlass auf den Gesamtbeitrag.

Leistungsempfänger im TodesfallLfd. Nr. Vor- und Zuname Ausgeübter Beruf (Branche) KombinationGeburtsdatum Geschlecht

m w1

2

Kind 1

Kind 2

m w

m w

m w

Beitrag

Gesamt-beitrag**

Kind 3 m w

*** Wenn wir unsere Sorglos-Unfallversicherung zukünftig verbessern, so werden diese Verbesserungen für den bestehenden Vertrag gültig, sofern der Versicherungsnehmer nicht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe widerspricht. Eine hieraus entstehende Beitragserhöhung ist begrenzt auf 10 % des Jahresbeitrages.

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Gesundheitsfragen:1. Ist eine zu versichernde Person in den letzten fünf Jahren aufgrund von Unfallereignissen oder Stürzen mindestens zweimal entweder stationär behandelt oder ambulant

operiert worden?

nein ja, bitte Angaben zum Grund und der Dauer der Behandlung, Name / Anschrift der behandelnden Ärzte oder Krankenhäuser; ggf. Grad der Invalidität / der Minde-rung der Erwerbsfähigkeit

2. Wird oder wurde eine zu versichernde Person in den letzten fünf Jahren wegen einer schweren Erkrankung ärztlich beraten, untersucht oder behandelt oder besteht eine dauernde körperliche oder geistige Beeinträchtigung?

Schwere Erkrankungen und Beeinträchtigungen sind: - Erkrankungen und Beeinträchtigungen, die zu einer stationären Behandlung oder zu einer ambulanten Gelenkoperation geführt haben - Erkrankungen und Beeinträchtigungen, die eine Schwerbehinderung (GdB) zur Folge haben - Erkrankungen und Beeinträchtigungen, die eine regelmäßige Behandlung, Therapie oder eine Medikamenteneinnahme erforderlich machen - Sehschwäche von 8 Dioptrien oder mehr

nein ja, bitte Angaben zum Grund und der Dauer der Behandlung, Name / Anschrift der behandelnden Ärzte oder Krankenhäuser; ggf. Grad der Invalidität /der Minderung der Erwerbsfähigkeit und Kopien der vorhandenen ärztlichen Berichte und ggf. des Schwerbehindertenbescheids einreichen.

Lastschrift-verfahren

Mit dem beiliegenden Formular „SEPA-Lastschriftmandat“ können Sie das bequeme und kostengünstige Lastschrifteinzugsverfahren vereinbaren.

Gesundheitsfragen

Vorversicherungen Vorversicherungen und weitere gleichartige Versicherungen und/oder Vorschäden

Besteht oder bestand für eine Person eine Unfallversicherung?

nein ja, bei

Soll diese Versicherung erlöschen? nein ja

Vers.-Schein-Nr. für Person/lfd. Nr.

Haben die zu versichernden Personen anderweitig Unfallversicherungsanträge gestellt?

nein ja, bei

mit den Summen für Person/lfd. Nr.

Wurden bereits Unfallanträge abgelehnt?

nein ja, von wem?

für Person/lfd. Nr.

Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen AnzeigepflichtSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen.Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzu-zeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?1. Rücktritt und Wegfall des VersicherungsschutzesVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand– weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles – noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.

2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen.Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrum stände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der rückwirkenden Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

Ort, Datum Unterschrift Vermittler/in Unterschrift Antragsteller/in Unterschriften der versicherten Personen

Die vorstehende Schlusserklärung enthält wichtige Informationen zu den Grundlagen des Vertrags, insbesondere den Versicherungsbedingungen und den Informationen zur Verwendung Ihrer Daten sowie den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung und die Widerrufsbelehrung.Ich erkläre mich damit einverstanden.

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Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung1

Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbei-tung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.B. Assistance-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.

Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten

- durch die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. selbst (unter 1.),

- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. (unter 2.) und

- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.).

Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.

1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G.

Ich willige ein, dass die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.

2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G.Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.

2.1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Concordia Versicherungen oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.

Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der über- tragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.concordia.de/datenschutz eingesehen oder bei dem Betrieblichen Datenschutzbeauftragten der Concordia Versicherungen, Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover, 0511/5701-1539, datenschutz@concordia.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.

Ich willige ein, dass die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheits-daten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. dies tun dürfte. Soweit erfor-derlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Concordia Versicherungen und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

2.3. Datenweitergabe an selbstständige VermittlerWir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.

Ich willige ein, dass die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.

Ort / Datum

Gesetzlich vertretene Person (bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfähigkeit frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres)

Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in)

Gesetzliche VertretungZu versichernde Person (falls abweichend vom Versicherungsnehmer)

3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommtKommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung.

Ich willige ein, dass die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.

1 Der Text der Einwilligungs- / Schweigepflichtentbindungserklärung beruht auf den für die Lebens- und Krankenversicherung 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmten Einwilligungs- / Schweigepflichtentbindungserklärungen.

Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet.Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie von uns unterrichtet.

Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G. tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

2.2. Datenweitergabe an RückversicherungenUm die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- und Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben.

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Schlusserklärungen, Widerrufsrecht und Unterschriften

Empfangsbestätigung

Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in zur Empfangsbestätigung

Ich bestätige hiermit, die folgenden Unterlagen rechtzeitig vor Abgabe dieses Antrages erhalten zu haben (auch als Download unter www.vcd-service.de/unfall_bedingungen.html):- das Produktinformationsblatt zu dem beantragten Versicherungsvertrag;- die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen inkl. Besondere Vereinbarungen (AUB 2015) – Fassung Januar 2017- die Satzung der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. - Fassung 03.06.2016;- die Kundeninformation zu dem beantragten Versicherungsvertrag;- die Liste der Dienstleister (DS 30).

Die selbstständige Abgabe von Deckungszusagen ist den Vermittlern verboten und ohne rechtliche Wirkung für die Gesellschaft. Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn die Concordia sie durch Aufnahme in den Versicherungsschein (Nachtrag) genehmigt.Maßgebend für den Versicherungsschutz ist der schriftliche Inhalt des Antrages. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbe-dingungen sowie der Satzung und den gesetzlichen Bestimmungen. Für die voneinander unabhängigen, rechtlich selbstständigen Versicherungen A. bis H. – soweit Versicherungsschutz hierfür beantragt wurde – liegen die in den Abschnitten A. bis H. aufgeführten Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen zugrunde. Mit der Geltung dieser Vertragsbestimmungen erkläre ich mich einverstanden.

Schlusserklärung des Antragstellers und wichtige Hinweise

Information zur Verwendung Ihrer DatenZur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutz gesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensre-geln entnehmen, die Sie im Internet unter www.concordia.de/datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen be stehen www.concordia.de/datenschutz. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden ihn auf Wunsch per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an den Betrieblichen Datenschutz-beauftragten der Concordia Ver sicherungen. Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie ebenfalls geltend machen beim Betrieblichen Datenschutzbeauftragten der Concordia Versicherungen, Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover, 0511 / 5701-1539, datenschutz@concordia.de.

Hinweis- und Informationssystem (HIS)Die informa HIS GmbH betreibt das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir - ebenso wie andere Versicherungsunternehmen - erhöhte Risiken sowie Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten und daher einer näheren Prüfung bedürfen. Die Meldung ist bei Antragstellung oder im Schadenfall möglich und kann eine Person oder eine Sache, z. B. ein Kfz, betreffen. Eine Meldung zur Person ist möglich, wenn ungewöhnlich oft Schäden gemeldet werden oder z. B. das Schadenbild mit der Schadenschilderung nicht in Einklang zu bringen ist. Die Versicherer müssen im Schadenfall wissen, ob ein Fahrzeug schwerwiegende oder unreparierte Vorschäden hatte oder sogar schon einmal als gestohlen gemeldet wurde. Aus diesem Grund melden wir Fahrzeuge an das HIS, wenn diese einen Totalschaden haben, gestohlen worden sind sowie im Falle von Abrechnungen ohne Reparaturnachweis. Immobilien melden wir an das HIS, wenn wir eine ungewöhnlich hohe Schadenhäufigkeit feststellen. Sollten wir Sie, Ihre Immobilie oder Ihr Fahrzeug an das HIS melden, werden Sie in jedem Fall über die Einmeldung von uns benachrichtigt.

Bei der Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungsvertrags oder Regulierung eines Schadens, richten wir Anfragen zur Person oder Sache (z. B. Kfz) an das HIS und speichern die Ergeb-nisse der Anfragen. Im Schadenfall kann es nach einem Hinweis durch das HIS erforderlich sein, genauere Angaben zum Sachverhalt von den Versicherern, die Daten an das HIS gemeldet haben, zu erfragen. Auch diese Ergebnisse speichern wir, soweit sie für die Prüfung des Versicherungsfalls relevant sind. Es kann auch dazu kommen, dass wir Anfragen anderer Versicherer in einem späteren Leistungsfall beantworten und daher Auskunft über Ihren Schadenfall geben müssen. Eine detaillierte Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter www.informa-his.de.

Möglichkeit des Widerspruchs gegen die Datenverarbeitung zur Werbung sowie Markt- und MeinungsforschungIhre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der Concordia Ver- sicherungsgruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen.

Datenaustausch mit anderen VersicherernWir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie als Antragsteller verpflichtet sind, uns diese Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, da wir die Angaben im Rahmen der Risikoprüfung benö-tigen. Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden.

Einwilligungsklausel für BonitätsanfragenIch willige ein, dass die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. zu Zwecken des Vertragsabschlusses sowie der Vertragsverwaltung und -abwicklung Informationen zu meiner Bonität von der InFoScore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden oder weiteren vergleichbaren Unternehmen bezieht und nutzt. Ich willige ein, dass die der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. zuge-gangenen Informationen Einfluss auf den Umfang des Ver sicherungsvertrags haben können.

Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des beantragten Vertrags und auch für weitere bei der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. und den nach §§ 15 ff. Aktiengesetz mit ihr verbundenen Unternehmen beantragte Verträge. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Außerdem besteht ein Auskunftsrecht bei der Concordia zu den über mich gespeicherten Daten, deren Herkunft, Empfänger und Zweck der Speicherung.

WiderrufsbelehrungWiderrufsrechtSie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Concordia Versicherungs-Gesellschaft a.G., Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover. WiderrufsfolgenIm Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich entsprechend der von Ihnen gewählten Zahlungsweise um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahresbeitrags, 1/180 des Halbjahresbeitrags, 1/90 des Vierteljahresbeitrags oder 1/30 des Monatsbeitrags pro Tag; der von Ihnen zu zahlende Beitrag und die Zahlungsweise sind in dem Versicherungsantrag unter „Vertragslaufzeit“ oder unter „Gesamtbeitrag“ ausgewiesen. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach § 8 VVG wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden.Besondere HinweiseIhr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.Ende der Widerrufsbelehrung

Ich möchte, dass der Versicherungsschutz zum beantragten Zeitpunkt und damit ggf. vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. (Bitte streichen, sofern nicht gewünscht)Erklärung

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SEPA-Lastschriftmandat

AnConcordia Versicherungen30621 Hannover

ZI888888

Versicherungsnehmer/-inZI

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Versicherungsschein-Nummeroder beiliegendem Versicherungs-Antrag

und für alle weiteren Versicherungsschein-Nummern

Aufsichtsratsvorsitzender: Jörn Dwehus – Vorstand: Dr. Heiner Feldhaus, Vorsitzender;Wolfgang Glaubitz, Johannes Grale, Henning Mettler, Lothar See

Sitz der Gesellschaft: Hannover – Rechtsform: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit – Registergericht: Amtsgericht Hannover HRB 3461 – USt.-Id.-Nr.: DE 115658106Besuchsanschrift: Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover – Internet: www.concordia.de

Bankkonto: Nord/LB Hannover IBAN: DE30 2505 0000 0101 4126 66, BIC: NOLADE2HXXX

Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G., Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser unten genanntes Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Es besteht keine rechtliche Verpflichtung zur Annahme des SEPA-Lastschriftmandats. Die Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. ist berechtigt, die Ausführung abzulehnen bzw. einzustellen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass die Frist, mit der mir/uns der SEPA-Basislastschrift-Einzug spätestens vorab angekündigt wird, von 14 auf 5 Kalendertage verkürzt wird. Zum Zweck dieser Vorabankündigung teile ich/teilen wir Änderungen meiner/unserer Adresse der Concordia Versicherungs-Gesellschaft a. G. mit.

Mandatsreferenz: wird vom Versicherer vergeben

Gläubiger-Identifikationsnummer (des Zahlungsempfängers): DE05CON00000154303

Name und Anschrift Kontoinhaber/-in (falls abweichend vom/von Versicherungsnehmer/-in): Herr Frau Firma

Vorname Name

Straße/Haus-Nr.

PLZ Wohnort/Ortsteil

Land

Ort Datum Unterschrift Kontoinhaber/-in

Name des Kreditinstituts

IBAN Kontoinhaber/-in BIC