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Antrag auf vollstationäre geriatrische Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V Vom Antragsteller bitte vollständig ausfüllen. Antragsteller: Anmelder: Krankenhaus: Patientendaten: Name, Vorname: Anschrift (Tel.-Nr.): Telefon: Station: Geb.-Datum: Angehörige (Tel.-Nr.): Krankenkasse: Hausarzt: Versichterten-Nr.: gewünschter Übernahmetermin: Aktuelle medizinische Angaben: Hauptdiagnose: Akutereignis am: Klinisch relevante Nebendiagnosen: _ _ . _ _ . _ _ _ _ Bestätigung der Therapiefähigkeit - Zielsetzung der geriatrischen Behandlung: Erläuterung (z. B.: Mobilisierung, Schmerztherapie, Demenzbehandlung, Logopädie, etc.) Angaben zur Mobilität: mobil mit Gehhilfe Rollstuhlfähig sitzstabil keine Mobilität Belastung von Frakturen: voll belastbar nur teilbelastbar mit kg bis zum (Datum) nicht belastbar Angaben zur Kognition / Psyche: voll orientiert ängstlich eingeschränkt agressiv desorientiert antriebsarm depressiv unruhig Seite 1 von 3 Antragsformular auf geriatrische Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V - Geriatrische Fachklinik Georgenhaus Meiningen Sozialwerk Meiningen gGmbH Geriatrische Fachklinik Georgenhaus Chefarzt Dr. Joachim Zeeh 98617 Meiningen, Ernststraße 7 Telefon: 03693 456-201 Telefax: 03693 456-202 [email protected] www.sozialwerk-meiningen.de
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Antrag auf vollstationäre geriatrische Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V Vom Antragsteller bitte vollständig ausfüllen.
Antragsteller:
Anmelder:
Krankenhaus:
Patientendaten:
Name, Vorname:
Anschrift (Tel.-Nr.):
Telefon:
Station:
Geb.-Datum:
Angehörige (Tel.-Nr.):
Krankenkasse:
Hausarzt:
Versichterten-Nr.:
gewünschter Übernahmetermin:
Aktuelle medizinische Angaben:
Hauptdiagnose:
Akutereignis am:
Klinisch relevante
Nebendiagnosen:
_ _ . _ _ . _ _ _ _
Bestätigung der Therapiefähigkeit - Zielsetzung der geriatrischen Behandlung:
Erläuterung (z. B.: Mobilisierung, Schmerztherapie, Demenzbehandlung, Logopädie, etc.)
Angaben zur Mobilität:
mobil mit Gehhilfe Rollstuhlfähig sitzstabil keine Mobilität
Belastung von Frakturen:
voll belastbar nur teilbelastbar mit kg bis zum (Datum) nicht belastbar
Angaben zur Kognition / Psyche:
voll orientiert
ängstlich
eingeschränkt
agressiv
desorientiert
antriebsarm depressiv unruhig
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Antragsformular auf geriatrische Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V - Geriatrische Fachklinik Georgenhaus Meiningen
Sozialwerk Meiningen gGmbH
Geriatrische Fachklinik Georgenhaus
Chefarzt Dr. Joachim Zeeh
98617 Meiningen, Ernststraße 7
Telefon: 03693 456-201 Telefax: 03693 456-202
[email protected] www.sozialwerk-meiningen.de
Störungen bei Demenz / Delir:
leicht (vergesslich)
Weglauftendenz
mäßig (nicht alleinlassbar) schwer (erkennt Angehörige nicht)
Störung des Tag-/Nachtrythmus Therapieverweigerung
Infektionen / Keime:
MRSA MRSE ESBL VRE Clostridien
andere Keime
Isolierungspflicht keine Keimtestung
Soziale Situation vor Krankenhausaufnahme / Erkrankung:
4 nicht bekannt Pflegegrad:
Wohnen:
Versorgung:
1 2 3
beantragt
eigene Wohnung b ei Angehörigen Heim
ambulanter Pflegedienst allein Partner Angehörige
Derzeit verwendete Hilfsmittel:
Rollator Rollstuhl Gehstütze Gehstock
Dauerkatheter PEG-Sonde Armprothese Beinprothese
sonstige:
Besonderheiten:
Dekubitus Immobilität Sturzgefährdung
Schwerhörigkeit
Schmerztherapie
Schluckstörung
Trinkstörung
Wundbehandlung
Sprachstörung
Essstörung
Ulcus Cruris
hochgrad. Sehstörung
Schwindel Prothesen
PEG Anus praeter Tracheostoma VAC-Pumpe O2-Gabe Dialyse
sonstige:
Beschreibung der Besonderheiten (Bitte erläutern Sie detailiert):
Warum ist die Aufnahme erforderlich?
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Antragsformular auf geriatrische Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V - Geriatrische Fachklinik Georgenhaus Meiningen
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keine Keime
Ist die Rückkehr nach Hause nach Abschluss der Behandlung in der Geriatrie
gewährleistet?
ja nein
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Barthel- Index (Hamburger Manual)
Bitte zutreffende Punktzahl einkreisen
Essen komplett selbständig
Hilfe beim Schneiden, selbständiges Einnehmen
kein selbständiges Einnehmen
10
5
0
Aufsetzen &Umsetzen
komplett selbständig
Aufsicht oder geringe Hilfe
erhebliche Hilfe
wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert
15
10
5
0
Sich Waschen komplett selbständig (incl. Rasieren, Zähneputzen, Frisieren)
nicht selbständig
5
0
Toiletten-benutzung
komplett selbständige Toilettenbenutzung
Hilfe oder Aufsicht erforderlich
benutzt faktisch weder Toilette noch Toilettenstuhl
10
5
0
Baden / Duschen selbständiges Baden oder Duschen
Hilfsperson erforderlich
5
0
Aufstehen &Gehen
selbständig
selbständig mit Gehwagen
braucht Hilfe vom Sitz in den Stand
erfüllt diese Voraussetzungen nicht
15
10
5
0
Treppensteigen steigt selbständig 1 Stockwerk
steigt unter Aufsicht 1 Stockwerk
erfüllt diese Voraussetzungen nicht
10
5
0
An- & Auskleiden zieht sich in angemessener Zeit selbständig an und aus
kleidet mind. den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus
erfüllt diese Voraussetzungen nicht
10
5
0
Stuhlkontinenz ist stuhlkontinent
ist nicht mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent
ist durchschnittlich mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent
10
5
0
ist harnkontinent oder kompensiert Harninkontinenz, versorgt DK selbständig
ist nicht mehr als 1x/Tag harninkontinent, benötigt Hilfe bei Katheter-Versorgung
ist durchschnittlich mehr als 1x/Tag harninkontinent
Harninkontinenz 10
5
0
Summe:
Datum der Anmeldung: Name / Unterschrift / Stempel:
Um Rückfragen zu vermeiden wird gebeten, dem Patienten bei Verlegung die wichtigsten medizinischen Informationen(Arztbriefe, Laborbefunde, Röntgenbilder, EKG, etc.) mitzugeben.
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