Antrag_auf_Eintragung
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Antrag auf Eintragung in das Verzeichnis der Berufsausbildungsverträge bei der Zahnärztekammer Nordrhein für den Ausbildungsberuf "Zahnmedizinische Fachangestellte" (gemäß Tarifstelle 3.1.1 des Gebührentarifs der Gebührenordnung) Laufende Nr.: ............................................................. (wird von der Zahnärztekammer ausgefüllt) Auszubildende: Ausbildung bei: Familienname: .......................................................... Zahnarzt: ..................................................... Vorname: .................................................................. ..................................................... Anschrift: .................................................................. Anschrift: ..................................................... .................................................................................. ..................................................... Telefon: .................................................................... Telefon: ....................................................... Geburtstag: ............................................................... Telefax: ....................................................... Geburtsort: ................................................................ KZV-Abr.-Nr.: .............................................. Geburtsland: ............................................................. Staatsangehörigkeit: ................................................. Geschlecht: weiblich männlich Schulbildung: ............................................................. (Abgangsklasse der allgemeinbildenden Schule) Name des gesetzlichen Vertreters: ..................................................................... Fachschulbildung: ..................................................... (Gesetzlicher Vertreter ist: Vater/Mutter/Vormund) (Abgangsklasse) Anschrift des gesetzlichen Vertreters: ................................................................................................ Beginn der Ausbildungszeit: ..................................... Ende der Ausbildungszeit: ........................... Die bei Zahnarzt ........................................................ in: ................................................................. verbrachte Ausbildungszeit vom: .............................. bis: ............................................................... ist voll/mit: ............................................. Monaten in Anrechnung gebracht worden. Personalstand: (vor Einstellung der neuen Auszubildenden) a) Zahnärzte: ..................................................... (Anzahl einschließlich Praxisinhaber) b) Angestellte (Vollzeit): ............................................ (Anzahl) Angestellte (Teilzeit): ............................................ c) Auszubildende: ...................................................... ...................................................... (Vertragsbeginn der bisherigen Verträge) Besondere Einrichtungen für die Ausbildung: ..................................................................................................................................................................................................... (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Ausbildenden) Zur Beachtung: Der Antrag muss sorgfältig ausgefüllt werden, da er die Grundlage von Beurkundungen der Zahnärztekammer Nordrhein bildet. [Alle personenbezogenen Begriffe dieses Antrages werden im jeweiligen Einzelfalle im amtlichen Sprachgebrauch in ihrer geschlechtsspezifischen Bezeichnung verwendet.] (nur bei Minderjährigen auszufüllen!) (Anzahl) (Anzahl) eingetragen am: ............................................ ..................................................................................................................................................................................................... Bitte füllen Sie das PDF-Formular am Bildschirm aus und klicken Sie anschließend auf "Formular drucken". Das unterschriebene Formular senden Sie bitte per Post an die Zahnärztekammer Nordrhein.
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Antrag auf Eintragung in das Verzeichnis der Berufsausbildungsverträgebei der Zahnärztekammer Nordrhein für den Ausbildungsberuf "Zahnmedizinische Fachangestellte"
(gemäß Tarifstelle 3.1.1 des Gebührentarifs der Gebührenordnung)
Laufende Nr.: .............................................................(wird von der Zahnärztekammer ausgefüllt)
Auszubildende: Ausbildung bei:
Familienname: .......................................................... Zahnarzt: .....................................................
Vorname: .................................................................. .....................................................
Anschrift: .................................................................. Anschrift: .....................................................
.................................................................................. .....................................................
Telefon: .................................................................... Telefon: .......................................................
Geburtstag: ............................................................... Telefax: .......................................................
Geburtsort: ................................................................ KZV-Abr.-Nr.: ..............................................
Geburtsland: .............................................................
Staatsangehörigkeit: .................................................
Geschlecht: weiblich männlich
Schulbildung: .............................................................(Abgangsklasse der allgemeinbildenden Schule)
Name des gesetzlichen Vertreters:
.....................................................................Fachschulbildung: ..................................................... (Gesetzlicher Vertreter ist: Vater/Mutter/Vormund)(Abgangsklasse)
Anschrift des gesetzlichen Vertreters: ................................................................................................
Beginn der Ausbildungszeit: ..................................... Ende der Ausbildungszeit: ...........................
Die bei Zahnarzt ........................................................ in: .................................................................
verbrachte Ausbildungszeit vom: .............................. bis: ...............................................................
ist voll/mit: ............................................. Monaten in Anrechnung gebracht worden.
Personalstand:(vor Einstellung der neuen Auszubildenden)
a) Zahnärzte: ..................................................... (Anzahl einschließlich Praxisinhaber)
b) Angestellte (Vollzeit): ............................................ (Anzahl)
Angestellte (Teilzeit): ............................................
c) Auszubildende: ......................................................
...................................................... (Vertragsbeginn der bisherigen Verträge)
Besondere Einrichtungen für die Ausbildung:
.....................................................................................................................................................................................................
(Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Ausbildenden)
Zur Beachtung: Der Antrag muss sorgfältig ausgefüllt werden, da er die Grundlage von Beurkundungen derZahnärztekammer Nordrhein bildet.
[Alle personenbezogenen Begriffe dieses Antrages werden im jeweiligen Einzelfalle im amtlichen Sprachgebrauch in ihrergeschlechtsspezifischen Bezeichnung verwendet.]
(nur bei Minderjährigen auszufüllen!)
(Anzahl)
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eingetragen am: ............................................
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