Arzneimittel und Ernährungssonden · Cave: Weizenstärke (Amylum tritici) versus Maisstärke...

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Arzneimittel und Ernährungssonden

Was ist zu beachten?

Fortbildung 23.10.2010

Dr. rer.nat. Hans-Peter LippChefapotheker

Universitätsklinikum Tübingen

Gliederung

• Perkutane Sonden und Hinweise zur Arzneimittelapplikation

• Arzneimittelassoziierte Probleme • Algorithmus zur Arzneimittel-

auswahl und praktische Beispiele• Hinweise zur Nüchterneinnahme• Cave: ausgewählte Hilfsstoffe• Zusammenfassung

Gliederung




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Sonden im Überblick

Kinder- und Dünndarmsonden: ca. 5-8 CH (Außendurch-messer); cave: Innendurchmesser des Anschlussstücks ist entscheidend (z.B. falls nur 1,6 mm!, dann: kein Durchgang für Pellets oder Arzneimittelpartikel)

Kapseln(Hartkapseln mit Pulverinhalt)

• Zuerst den universellen Trichteradapter mit der Sondenöffnung der Ernährungssonde CH12 konnektieren

• Hartgelatinekapsel öffnen und den Inhalt (Pulver) in den trockenen Trichteradapter überführen

• Eine Spritze in den Trichteransatz einspritzen und mit 10-15 ml Wasser spülen

• Das Mörsern und Suspendieren des Kapsel-inhalts ist in der Regel unnötig. Es genügt, wenn mit einem trockenen Trichteradapter gearbeitet wird.

Tabletten(unretardiert bzw. nicht magensaftresistenter Überzug)

• Die Tabletten oder Dragees in einer Reibschale aus Porzellen (oder Kunststoffmörser) zu einem feinen Pulver mörsern und mit 10-15 ml Wasser aufnehmen

• Den universellen Trichteradapter mit der Sondenöffnung konnektieren.

• Die Spritze in den Trichteransatz einsetzen und die Suspension in Teilmengen applizieren, zwischendurch nochmals aufschwemmen

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Gliederung


• Arzneimittelassoziierte Probleme• Algorithmus zur Arzneimittel-


Sondenverstopfung (Okklusion)Z.B.: Verkleisterte Sondennahrung an der Austrittsöffnung

• Mögliche Maßnahmen zur Beseitigung– Warmes Wasser– Pepsinwein– Preiselbeersaft– Kohlensäurehaltige

Getränke– Coca-Cola– Ascorbinsäure– NaHCO3-Lsg. 8,4% +

Pankreatin

Verstopfen der Sonde

• Sonde vor und nach der Medikamentengabe mit 15-30 ml Wasser spülen. Zwischen den einzelnen Gaben 3-5 ml.

• Bei Verstopfung kann versucht werden, mit 10 ml Cola oder Pepsinwein eine Rekanalisation zu erreichen

• Zum Entfernen von Nahrungsresten kann versucht werden, ein Pankreasenzym-Präparat fein zu mörsern (alternativ: Pankreatin-Pulver) und in NaHCO3 8,4% aufzuschlämmen. Kurze Zeit einwirken lassen, anschließend nachspülen

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Arzneimittel-assoziierte ProblemeÜbersicht

• Bestimmte Überzüge (z.B. Retardmatrix, magensaftresistenter Überzug, OROS) und Pellets dürfen nicht zermörsert werden

• Alternative (einfacher zu applizierende) Arzneiformen (z.B. Lösung) stehen nicht zur Verfügung

• Keine gleichzeitige Verabreichung mit Sondennahrung möglich (zeitlicher Abstand!)

• Potentielle cmr-Eigenschaften

Abstand zur Ernährung – warum?Ante cenam (nüchtern) versus zum oder (kurz) nach dem Essen (p.c.)

Füllungszustand des Magens berücksichtigen

Kann der Patient noch schlucken?Cave: magensaftresistente mono-unit-Darreichungsformen

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Warum Pellets?Kontinuierliche Pyloruspassage unabhängig

vom Füllungszustand des Magens

Mono-Unit versus PelletBeide nicht zermörsern!!!

Besondere galenische Retard-Darreichungsformen

z.B. BELOC ZOK z.B. DIBLOCIN PP (OROS)

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OROS Systeme (z.B. JURNISTA, OMNIC OCAS, DIBLOCIN PP) sind nicht zermörserbar!

Cave: keine Retard-Darreichungsformen zermörsern!

Critical Dose Drugs: therapeut. Bereich: Faktor 2 x AUC,Blutspiegelkontrollen erforderlich, vergleichsweise geringe Schwankungen der Plasmaspiegel können erhebliche klinische Folgen haben (Galenik!)

Besondere DarreichungsformenHilfsstoffe als Indikatoren

• Magensaftresistente Darreichungsformen– Dibutylphthalat– Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer 1:1

• Push-Pull-Kinetik (PP)– Hypromellose 2%ige Lsg. 5 & 15 mPa.s, Macrogol

2.000.000-5.000.000*

• Retardierte Darreichungsformen– Ethylcellulose (Celluloseacetat), Hypromellose,

Poly(ethylacrylat-co-methylmathacrylat-Dispersion

*LYRINEL, JURNISTA, DIBLOCIN PP

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Gliederung




Probleme der Zermörser- und Suspendierbarkeit

TEGRETAL Susp. (1:1 mit Wasser verdünnen), 3-5 EDO/Tag

TEGRETAL RETARD

Problem der Notwendigkeit, Sondennahrung für 2 h vor und nach Phenytoin-Gabe (2 EDO) unterbrechen. EPANUTIN Suspension 1:2 mit Wasser verdünnen (jeweils vorher und nachher Sonde spülen); Alternative: KEPPRA?

PHENHYDAN Tabl.

ORFIRIL SAFT (post cenam) Tagesdosis auf 3-4 EDOAlternative KEPPRA prüfen

ORFIRIL LONG

Mögliche AlternativenHandelsname

Umstellungen Peroralia/PädiatrieUniversitätsapotheke Tübingen

Enalapril Suspension 1 mg/ml (60 Tage bei 4°C)

Enalapril Kapseln

Spironolacton 5 mg/ml(60 Tage bei 4°C)

Spironolacton

Metoprolol Lsg. 5 mg/ml(4 Wochen bei 4°C)

Metoprolol 0,5 mg & 2 mg

Clonidin Lsg. 0,005 mg/ml(Mind 6 Wochen 4°C)

Clonidin 2 µg & 7 µg

Captopril Lsg. 0,05% & 0,2% (m/V) (3 Monate 4°C)

Captopril KapselnJetzt (Haltbarkeit)Bisher

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Algorithmus zur Arzneimittelauswahl(Teil I)

W. Probst MMP 2005; 28: 376-390

Algorithmus zur Arzneimittelauswahl(Teil II)

W. Probst MMP 2005; 28: 376-390

Alternative Therapieoptionen

• Transdermale Applikationsformen– Fentanyl (DUROGESIC TTS statt MST Retard),

Oxybutinin (KENTERA TTS), Rivastigmin (EXELON TTS), Presomen durch Hormonpflaster ersetzen

• Infusion statt oraler Gabe– IV Bisphosphonat (ACLASTA) anstelle von oralem

Alendronat wöchentlich; bei Kontraindikation Denosumab (PROLIA) s.c. 2mal jährlich

• Inhalationstherapie– Inhalatives ß2-Sympathomimetikum (z.B. OXIS)

anstelle ungeeigneter retardierter Produkte (z.B. BRICANYL DURILES)

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Probleme der Zermörser- und SuspendierbarkeitRetardzubereitungen

MST Retardgranulat bzw. FENTANYL TTS

MST Retardtabletten(Matrix)

Unretardiertes MADOPAR LT; alternativ: DUODOPA

MADOPAR Depot Retardtabl.

Isoptin Tagesdosis auf 3-4 Einzelgaben verteilen

ISOPTIN 120 mg KHK Retardtabl.

2x1 Retard = 4x1 C. forteCORVATON RETARD

AKINETON Tabl. (unretardiert) 3-4 EDO/Tag

AKINETON RETARD


Aut simile ÜberlegungenNIFEDIPIN RETARD versus AMLODIPIN

Probleme der Zermörser- und Suspendierbarkeit

ROCALTROL Lsg. (Import)DECOSTRIOL Kps.

SEMPERA LIQUIDSEMPERA Kapseln

RANITIC Tabl. oder IV oral verabreichen

MAALOXAN Susp.

Chloralhydrat Lsg. 5% UATCHLORALDURAT Kps.

ACLASTA IV 1mal/JahrVit.D3 Tropfen 1mal/Woche

FOSAVANCE 5800


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Probleme der Zermörser- und SuspendierbarkeitMagensaftresistente Überzüge

ANTRA oder NEXIUM MUPS Tabl. mit inkorporierten magensaftresistenten Pellets

PANTOZOL Tabl.

Nur bei duodenaler SondenlageNaHCO3 Tabl.

LAXANS RATIOPHARM Trp. (INN: Na.picosulfat)

DULCOLAX DrgINN: Bisacodyl


Einige Tabletten zerfallen gut in Wasser

• BELOC ZOK (Retardpellets in Tablettenform eingebettet); ANTRA MUPS oder NEXIUM MUPS (magensaftresistente Pellets in Tablettenform eingebettet)

Protonenpumpeninhibitoren im Vergleich

98 Tabl.9,80 €

98 Tabl.9,80 €

98 Tbl.9,80 €

90 Tabl.55,55 €

100 Tabl.10 €

Zuzahlung

40 mg20 mg30 mg40 mg40 mgNERD

769�200�22

51211215

210,45�200� 200

829�200�46,6

166>20042

Cyp2C9Cyp2C19Cyp2D6Cyp3A4

Sulfatierung>> Cyp2C19

Nicht-enzymatisch

Cyp2C19 > Cyp3A4

Cyp3A4 >Cyp2C19

Cyp2C19 >Cyp3A4

Biotrans-formation

1-2 h1-2 h1,3-1,7 h1,2 h0,5-1 hHWZ

77%52%80%64% (d1)89% (d5)

30% (d1)65% (d5)

f

Panto-prazolPANTOZOL

Rabe-prazolPARIET

Lanso-prazolAGOPTON

Esome-prazolNEXIUM

Ome-prazolOMEP

Parameter

Zuzahlung ANTRA MUPS 2 x 90 Tabl. 20 mg: 20,50 €

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Gliederung




Arzneimittel und Sondennahrung

Zumischen von Arzneimitteln zur Sondennahrung

• Pro– „Im Magen mischt es sich doch wieder“

• Contra– Mögliche kritische Erhöhung der Viskosität

kann Verstopfungen der Sonde provozieren– Mögliche ungewisse physikalisch-chemische

Inkompatibilitäten (z.B. mit sauren Arzneistofflösungen) können zum Brechen einer Emulsion führen

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Tacrolimus AbsorptionEffect of low- and high-fat meals

181 ng/mlxh201 ng/mlxh272 ng/mlxhAUC

6.47 h3.2 h1.37 htmax

5.88 ng/ml9.03 ng/ml25.6 ng/mlcmax

High-fatmeal

Low-fatmeal

Fastingcondition

Conclusion: Parameters between fasting and each fed condition were statistically significantBekersky et al J Clin Pharmacol 2001; 41: 176-82

Nüchterneinnahme empfohlenArzneimittelliste KOMMENTAR UKT 1. Auflage 2008/2009

• L-Methionin (ACIMETHIN)• Alendronat (Bisphosphonate)• L-DOPA/Benserazid (MADOPAR 125T)• L-Thyroxin• Lapatinib (TYVERB), Erlotinib (TARCEVA)• Pantoprazol (Protonenpumpenhemmer)• Tacrolimus• Mycophenolatmofetil (MMF) (CELLCEPT)• Desmopressin (MINIRIN)• Penicillin V (MEGACILLIN ORAL)• Itraconazol Lösung (versus Kps. zum Essen!)• Eisenpräparate

Cave: keine Retard-Darreichungsformen zermörsern!

Critical Dose Drugs: therapeut. Bereich: Faktor 2 x AUC,Blutspiegelkontrollen erforderlich, vergleichsweise geringe Schwankungen der Plasmaspiegel können erhebliche klinische Folgen haben (Galenik!)

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Food effect on Lapatinib BioavailabilityMagnitude, Variability & Disproportionality

4,3xfold(1,7-24)

1500 mg(n=27)

50% (54 g)High-fat

2,7xfold(0,8-5,7)

1500 mg(n=26)

5% (2 g)Low-fat

1,6xfold(0,9-2,9)

100 mg (n=19)

50% (54 g)High-fat

Increase of BioavailabilityCompared with Fasting

LapatinibDose

Fat content(%)

Meal

Grade 2 Diarrhea: 0% - 4% - 4% (mod. from Koch et al. JCO 2007; 5331-2)

Cave: cmr Arzneimittel z.B. Treosulfan (Ovastat)Ein Zytostatikum mit 100% oraler Bioverfügbarkeit

Gliederung




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Disaccharide• Maltose (Malzzucker)

– Partielle Hydrolyse aus Stärke; �-glykosi-discheVerknüpfung; Spaltung führt zu zwei mol Glucose

• Lactose (Milchzucker)*– 4-7% der Milch von Säugetieren; Spaltung führt zu

D(+)-Glucose und D(+)-Galactose

• Saccharose (Rohrzucker, Invertzucker)– Bestandteil vieler Pflanzensäfte, nicht

reduzierendes Disaccharid; Hydrolyse führt zu D-Glucose und D-Fructose

Bei Lactose-Intoleranz: Einsatz von Tilactase erwägen

Zöliakie (Glutenenteropathie): Schädigung der Zotten der Dünndarmschleimhaut führt zu einem Malabsorptionssyndrom

Cave: Weizenstärke (Amylum tritici) versus Maisstärke

Besondere physiko-chemische Eigenschaften ausgewählter flüssiger Arzneimittel

• Arzneimittel mit hohem Sorbitol-Gehalt– Cotrim K Saft, Dipiperon Saft, Spiropent Saft, Tavegil Saft,

Tegretal Susp.; Anm.: Sorbitol-Gehalt: 175-640 mg/ml (entspr. ca. 5-58 g/Tag); ab 7,5 g laxierend!

• Arzneimittel mit saurem pH-Wert (� 4,5)– ACC (3,0), ATOSIL (2,3), CEBION (2,2), EFFORTIL Lsg.

(3), MUCOSOLVAN Saft (3), CEFACLOR Saft (3,7), SAB SIMPLEX Susp. (4,6), TEGRETAL Susp. (4)

• Arzneimittel mit hoher Osmolarität (cave > 1000 mOsm/l bei duodenaler Applikation)– BIFITERAL Sirup (2700), ERGENYL Lsg. (4287),

EUNERPAN Liquidum (2150), IMODIUM Lsg. (9225), KEPPRA Lsg. (5244), LASIX LIQUIDUM (3938), MEGACILLIN ORAL (3217), ORFIRIL Saft (1094), CEFACLOR FORTE Tr.saft (2120), PARACETAMOL Lösung (4970), TEGRETAL Susp. (1728)

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Gliederung




Arzneimitteltherapie via Ernährungssonde Wichtige Fragestellungen

• Art, Lage & Durchmesser der Sonde prüfen• Kann der Patient noch sicher schlucken?• Möglichst keine Gabe von Arzneimitteln direkt mit

einer Sondennahrung• Separate Verabreichung von Arzneimitteln• Flüssige Zubereitungen sind Mittel der Wahl (bei

hochosmolaren bzw. viskösen Lsg. und duodenalerSondengabe ausreichend verdünnen

• Ist die feste orale Form zermörserbar?• Ist ein aut-simile möglich?• Bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite

TDM intensivieren

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