Arzt Kind · für Hüfte, Abdomen und Herzechokardio-graphie, Ergometrie, Lungenfunktion, 24 Std...

Arzt Kind

Ärztefachzeitschrift fürKinder- undJugendheilkundeAusgabe 6/2014

Prim. Univ.-Lektor DDr. Peter VOITL, MBA

Editorial Seite 8–13

Arzt+Kind P.b.b. VNr 12Z039323 M – 1230 Wien, Fröhlichgasse 34/1Arzt+Kind P.b.b. VNr 12Z039323 M – 1230 Wien, Fröhlichgasse 34/1

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Gedacht - Gelernt

Probleme beimSchreiben – Lesen –

Rechnen

7. SymposionTag der Logopädie 2015

Gedacht – GelerntProbleme beim

Schreiben-Lesen-Rechnen

06. – 07. März 2015, Heffterhof/ Salzburg

Finden Sie alle Informationen auf www.logopaedieaustria.at

Schreiben-Lesen-Rechnen

06. – 07. März 2015, Heffterhof/ Salzburg

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Das Kindergesundheitszentrum Donau-stadt kann auf einen sehr erfolgreichen Werdegang zurückblicken. Die Einrichtung wurde im Jahr 1999 als kleine Privatordina-tion gegründet und ist nach nunmehr 15 Jahren in der Lage, alle ambulant durchführ-baren diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Kinder- und Jugendheil-kunde anbieten zu können. Wir sind stolz über diese Entwicklung und freuen uns, die-ses Angebot und unser Team an dieser Stelle vorstellen zu dürfen! Das Kindergesundheitszentrum Donaustadt basiert auf der rechtlichen Basis der Grup-penpraxis Dr. Peter Voitl und Partner OG und hat Verträge mit allen Krankenkassen, eine Kooperation mit dem Ambulatorium für Kinderkardiologie ist gegeben. Wir verfü-gen über die entsprechenden zeitgemäßen Untersuchungsmöglichkeiten (Ultraschall für Hüfte, Abdomen und Herzechokardio-graphie, Ergometrie, Lungenfunktion, 24 Std EKG, 24 Std RR, EKG, EEG und Labor). Unsere Zielsetzung sieht vor allem eine rasche Ter-minvereinbarung möglichst noch am selben Tag in dringenden Fällen vor. Gerade in dem sensiblen Bereich der Kinderheilkunde soll aber auch eine Untersuchung in angstfreier Umgebung angeboten werden.

Dieses Angebot des Kindergesundheitszen-trums Donaustadt wird gut angenommen, die Patientenfrequenz ist in den letzten Jah-ren stetig angestiegen und zeigt die hohe Akzeptanz dieses Modells. Vor allem die mas-siv reduzierten Folgekosten für Überweisun-gen, Labor und Röntgen sowie die um 40 % geringeren Heilmittel-Verordnungen bele-gen auch die ökonomische Relevanz des Kindergesundheitszentrums Donaustadt. Das zu Grunde liegende Konzept, mehrere Ärzte sowie ausreichend spezialisiertes medi-zinisches Fachpersonal und eine fachlich hochwertige technische Ausrüstung in einer Einheit anzubieten, bringt erhebliche Vor-teile: Die Ärzte in der Kooperation ergänzen sich inhaltlich, dadurch wird der Austausch

gefördert und das medizinische Angebot verbreitert und damit kann die Qualität der Versorgung auf einem hohen Niveau gehal-ten werden. Gerade junge Fachärzte, die von der fachlichen Breite der Kinderheilkunde oft noch verunsichert sind schätzen die Sicher-heit der Arbeit im Team. Die Anerkennung als Lehrpraxis und die Ausbildung der jun-gen Kollegen wird in diesem Setting natür-lich erleichtert. Darüber hinaus bereichern die unterschiedlichen Persönlichkeiten der tätigen Ärzte das Angebot. Es gibt Patienten, die es sehr schätzen, sich den Arzt nach dem Problem aussuchen zu können.Zudem wird ein breites Zusatzangebot ermöglicht: Ernährungsberatung, Kinderpsy-chologie, Kinderpsychotherapie, Logopädie, Homöopathie et cetera können in diesem Setting angeboten werden. Das wiederum ermöglicht es den Ärzten, bestimmte Leis-tungen in quali� zierte Hände auszulagern. Aber auch die Ärzte können die unterschied-lichen Aufgaben untereinander verteilen und erhalten dadurch größere Flexibilität in der Planung von Urlauben, Fortbildungsver-anstaltungen oder auch privaten Terminen. Daraus ergibt sich für die in der Praxis tätigen Mitarbeiter ein familienfreundliches Arbeiten.

Mein ganz persönlicher Dank gilt allen unse-ren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die – jede und jeder einzelne für sich in den jewei-ligen Bereichen und Verantwortlichkeiten sowie gemeinsam – diese Idee eines Kinder-gesundheitszentrums mitgetragen haben. Eure wertvollen Vorschläge, Ideen und auch eure stets konstruktive Kritik; vor allem aber euer außergewöhnlicher Einsatz hat diesen gemeinsamen Erfolg überhaupt erst ermög-licht, danke!

Peter Voitl

Liebe Leserinnen und Leser ! 15 Jahre Kindergesundheitszentrum DonaustadtFirst Vienna Pediatric Medical Center

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Kindergesundheitszentrum DonaustadtFirst Vienna Pediatric Medical CenterDonaucitystraße 1, 1220 WienTel.: +43 1 263 79 79o� [email protected]

Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen Dr. Margarita WOLFSBERGER 6–8

Operation und Spitalaufenthalt bei KindernDr. Werner GEISSLER 10–12

Asthma im KindesalterDr. Eva LEDER 14–17

Medical NewsAlgen gegen VirenHäu� ge gastrointestinale Symptome im Säuglingsalter

1820–21

Enuresis nocturna – Diagnose und TherapieOA Dr. Faton KRYEZIU 22–25

Durchfallserkrankungen im KindesalterOA Dr. Hannes REICH 26–28

Das Kindergesundheitszentrum DonaustadtFirst Vienna Pediatric Medical Center 29–31

Impressum:

Verlag: PROMETUS VERLAGS GmbHFröhlichgasse 34/1, 1230 Wieno� [email protected]: +43(0)1/867 33 06

Projektleitung: Laura De� orian l.de� [email protected] De� orian k.de� [email protected]

Redaktion: Chefredaktion: Mag. (FH) Marie Luise Wernhart, MBA [email protected] Mag. (FH) Stefanie Sonnberger: [email protected] Feldhofer: [email protected] Dr. Michaela Endemann, Dr. Gabriele Reinstadler

Gra� k + Layout: [email protected]

Druck: Steiermärkische Landesdruckerei, Graz

ABO-Verwaltung: Fax: +43(0)1/867 33 06Einzelpreis: € 16,00, Jahresabo: € 80,00 inkl. USt + PortoBankverbindung: OberbankBlz.: 15151, Kto.Nr.: 4201-0662.81O� enlegung nach § 25 Mediengesetz:Medieninhaber: PROMETUS VERLAGS GmbH

Richtung der Zeitschrift: Periodisches, medizinisch-pharmazeutische Journal für Ärzte. Das Medium Arzt+Kind ist für den persön-lichen Nutzen des Lesers konzipiert. Es werden Infor-mationen von Experten, von wissenschaftlichen Stu-dien und Kongressen weitergegeben. Geschützte Wa-rennamen werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines solchen Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Soweit in diesem Journal eine Applikation oder Dosierung angegeben wird, kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, die Beipack-zettel der verwendeten Präparate zu prüfen und ge-gebenenfalls einen Spezialisten zu konsultieren oder anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit zu prüfen. Alle namentlich gekennzeichneten Beiträ-ge geben nicht unbedingt die Meinung der Redakti-on wieder. Alle Rechte liegen beim Verlag, und ohne schriftliche Genehmigung dürfen weder Nachdruck noch Vervielfältigung (auch nicht auszugsweise) er-folgen. Im Sinne einer leichteren Lesbarkeit wird auf genderspezi� sche Unterscheidungen verzichtet.Die mit RB gekennzeichneten Beiträge sind entgelt-liche Einschaltungen im Sinne § 26 Mediengesetz.Druck- und Satzfehler vorbehalten.

Fotos, Abbildungen, Gra� ken wurden von den Autoren zur Verfügung gestellt.

Inhalt

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Univ.-Prof. Dr. Werner ABERER, Prim. Dr. Heidemarie ABRAHAMIAN, Prim. Univ.-Doz. Dr. Johann AUER, Dr. Bettina BALTACIS, Dr. Georg BARISANI, OÄ Dr. Renate BARKER, Prim. Univ.-Doz. Dr. Günther BERNERT, Prim. Univ.-Prof. Dr. Robert BIRNBACHER, Univ.-Prof. Dr. Lutz-Henning BLOCK, Univ.-Prof. Dr. Raphael BONELLI, Dr. Helmut BRATH, Prim. Univ.-Prof. Dr. Paul BRATUSCH-MARRAIN, Prim. Univ.-Prof. Dr. Thomas BRÜCKE, Prim. Dr. Hans CONCIN, Univ.-Prof. Dr. Josef DEUTINGER, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang DOMEJ, Prim. Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. Heinz DREXEL, Univ.-Prof. Dr. Christian EGARTER, Prim. Dr. Waltraud EMMINGER, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang EMMINGER, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang EPPEL, Prim. Univ.-Doz. Dr. Peter FASCHING, Prim. Univ.-Prof. Dr. E. FELLINGER, Univ.-Prof. DDr. FISCHER, OÄ Dr. Claudia FRANCESCONI, Prim. Univ.-Prof. Dr. Mario FRANCESCONI, OÄ Dr. Elisabeth FRIGO, Univ.-Prof. Dr. Monika FRITZER-SZEKERES, Dr. Margot GLATZ, Univ.-Prof. Dr. Winfried GRANINGER, Prim. Univ.-Prof. DDr. Georg GRIMM, Ass.-Prof. Dr. Brigitte HACKENBERG, OÄ Dr. Doina-Dafna HANDGRIFF, Prim. Univ.-Doz. Dr. Beda HARTMANN, Prim. Univ.-Doz. Dr. Erwin HAUSER, Univ.-Prof. Dr. Gabriele HÄUSLER, OA Dr. Kurt HEIM, Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael HERMANN, Prim. Dr. Franz HINTERREITER, Univ.-Prof. Dr. Gerhart HITZENBERGER, Prim. Univ.-Doz. Dr. Johann HOFBAUER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian HUEMER, OA Univ.-Doz. Dr. Leo KAGER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilhelm KAULFERSCH, Univ.-Prof. Dr. Renate KOPPENSTEINER, Prim. Dr. Gerd KORISEK, Prim. Univ.-Prof. Dr. Sybille KOZEK-LANGENECKER, Univ.-Prof. Dr. Michael KREBS, Univ.-Prof. Dr. Günter J. KREJS, Prim. Univ.-Doz. Dr. Gerhard KRONIK, Univ.-Prof. Dr. Ernst KUBISTA Univ.-Prof. Dr. Rainer KUNSTFELD, Univ.-Prof. Dr. Michael KUNZE, OA Dr. Wolfgang LANGE, Prim. Dr. Burkhard LEEB, Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika LECHLEITNER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt LENZ, Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas LISCHKA, OA Dr. Margot LÖBL, Univ.-Prof. Dr. Anton LUGER, OA Univ.-Prof. Dr. Harald MANGGE, OA Dr. Georg MANN, Mag. DDr. Wolfgang MAURER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Milen MINKOV, OA Dr. Christian MUSCHITZ, Univ.-Prof. Dr. Ingomar MUTZ, Univ.-Prof. Dr. Stefan NEHRER, Univ.-Prof. Dr. Mathias Burkert PIESKE, Univ.-Prof. Dr. Walter PIRKER, Univ.-Doz. Dr. Wolfgang POHL, Prim. Univ.-Doz. Dr. Claus RIEDL, Prim. Dr. Friedrich RIFFER, Univ.-Doz. Dr. Olaf RITTINGER, Univ.-Prof. Dr. Alexander ROKITANSKY, Ass. Prof. Dr. Gudrun RUMPOLD-SEITLINGER, Univ.-Prof. Dr. Hugo RÜDIGER, Univ.-Prof. Dr. Ulrike SAL-ZER-MUHAR, VR Univ.-Prof. Dr. Hellmut SAMONIGG, Univ.-Prof. Dr. Jolanta SCHMIDT, Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus SCHMITT, OA Dr. Johannes SCHUH, Prof. Dr. Christian SEBESTA, OA Dr. Nadja SHNAWA-AMANN, Univ.-Prof. Dr. Christian SINGER, Univ.-Prof. Dr. Ronald SMETANA, Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang SPERL, Univ.-Prof. Dr. Georg STINGL, Prim. Dr. Josef SYKORA, Univ.-Prof. Dr. Thomas SZEKERES, Univ.-Prof. Dr. Zsolt SZEPFALUSI, OA Dr. Leonhard THUN-HOHENSTEIN, Prim. Dr. Norbert VETTER, Prim. Dr. Dieter VOLC, Prim. Dr. Andreas WALTER, Dr. Gabriele WASILEWICZ-STEPHANI, Prim. Dr. Gerhard WEIDINGER, OA. Dr. Andreas WEISS, Univ.-Doz. Dr. Raimund WEITGASSER, Univ.-Prof. Dr. Rene WENZL, Univ.-Prof. Dr. Ursula WIEDERMANN-SCHMIDT, Univ.-Prof. Dr. Andrea WILLFORT-EHRINGER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhard WINDHAGER, MSc, Priv.-Doz. Dr. Robert WINKER, Prim. Dr. Andreas WINKLER, Univ.-Prof. Dr. Raimund WINTER, Univ.-Doz. Dr. Claudia WOJNAROWSKI, Univ.-Prof. Dr. Christian WÖBER, OA Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan WÖHRL, Univ.-Doz. Dr. Angela ZACHARASIEWICZ, Prim. Dr. Bernd ZIRM, Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl ZWIAUER

Inhaltliche Konzeption:Prim. Univ.-Lektor DDr. Peter VOITLKindergesundheitszentrum Donaustadt, WienFirst Vienna Pediatric Medical Center

Wissenschaftlicher Beirat des Verlags:

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Wichtiger Hinweis: Stillen ist die beste Ernährung für einen Säugling. Säuglingsanfangsnahrung sollte nur auf Rat von Kinder- und Jugendärzten, Hebammen oder anderen unabhängigen Fachleuten verwendet werden. Mehr Informationen unter hipp-fachkreise.at/proteinreduktion

* CHOP: Childhood Obesity Project (von der Europäischen Union gefördertes Forschungsprojekt)

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• Experten raten zu einer proteinreduzierten Säuglingsanfangsnahrung, falls ein Kind nicht gestillt wird

1 Weber M et al. Am J Clin Nutr 2014; 99: 1041-51 2 Koletzko B et al. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1836-45 3 Fleddermann M et al. Clin Nutr 2014; 33: 588-95

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des) zur Entstehung eines Herzfehlers füh-ren. Bei der überwiegenden Mehrzahl bleibt die Ursache jedoch unbekannt. Bei künftigen Schwangerschaften besteht ein Wiederho-lungsrisiko von etwa 3%, und Eltern, welche selbst einen Herzfehler hatten, haben ein höheres Risiko, Kinder mit Herzfehlern zu bekommen.

Selbst komplexe Herzfehler stellen für den Feten im Allgemeinen kein Problem dar. Das Kind ist ausreichend über die Plazenta versorgt, und das Ereignis des intrauteri-nen Fruchttods ist selten. Im Einzelfall kann bereits pränatal eine Intervention beim Feten notwendig sein, um die Chancen für eine normale Entwicklung der Herzstrukturen zu erhöhen [4]. Auch bei Vorliegen eines Herz-fehlers kann eine normale Geburt angestrebt werden, diese sollte jedoch in einem speziali-sierten Zentrum statt� nden, da in den ersten Lebensstunden eine medikamentöse Thera-pie (z.B. Prostaglandin bei ductusabhängiger Perfusion des Lungen- oder Körperkreislaufs) oder Intervention (z.B. Rashkind-Prozedur bei Transposition der großen Arterien) erforder-lich sein können und bei Bedarf zeitgerecht eine chirurgische Therapie durchgeführt wer-den kann.

Trotz Pränataldiagnostik und postnataler klinischer Untersuchung werden viele Herz-fehler nicht diagnostiziert. Die Pränataldia-gnostik deckt im günstigsten Fall 50% der kritischen Herzfehler auf [5]; ebenso hat die klinische Untersuchung in den ersten Lebens-tagen eine geringe Sensitivität gegenüber kritischen Herzfehlern [6]. Durch das ergän-zende neonatale Pulsoximetrie-Screening kann die Sensitivität auf 75% gesteigert wer-den (7). Daher wird die generelle Implemen-tierung dieser Untersuchung durch die AG Pädiatrische Kardiologie der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheil-kunde empfohlen.Zur Früherkennung ist es wichtig, die Sym-ptome zu kennen: Manche Kinder werden unmittelbar nach der Geburt au� ällig, etwa durch Zyanose, Atem- oder Trinkschwierig-

Diagnostik und Therapie von Herzerkrankungen im Kindesalter

Inhalt

Zusammenfassung

Angeborene Herzfehler sind die häu� gsten Organfehlbildungen, und die Betro� enen können heute dank der Fortschritte in der Kin-derkardiologie meist ein normales Leben füh-ren. Zunehmend gewinnen auch sogenannte Zivilisationskrankheiten in der pädiatrischen Population an Bedeutung. Der Kinderkardio-loge hat die Schlüsselrolle in der Diagnostik und Behandlung von Herzerkrankungen des Kindes- und Jugendalters.

Etwa 7–12 von 1.000 Lebendgeborenen haben eine angeborene Fehlbildung des Herz-Kreislaufsystems [1]. Damit sind Herz-fehler die häu� gsten Organfehlbildungen und für bis zu 20% der Todesfälle im Neuge-borenenalter verantwortlich [2]. In Österreich sind derzeit etwa 800 Kinder pro Geburtsjahr-gang betro� en.

Ein Meilenstein in der Behandlung angebo-rener Herzfehler war 1944 die Implantation eines aortopulmonalen Shunts durch Alf-red Blalock im Johns Hopkins Krankenhaus in Baltimore („Blalock Taussig Shunt“) [3]. Bis dahin hatte es keine Palliation für sogenannte „blue Babies“ gegeben, die aufgrund des chronischen Sauersto� mangels oft schon im Säuglings- oder Kleinkindesalter verstarben. Seither haben sich die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten soweit ver-bessert, dass heutzutage weitaus der größte Teil der Betro� enen das Erwachsenenalter erreicht.

Herzfehler entstehen während der Embryo-nalentwicklung etwa zwischen der 5. und 8. Schwangerschaftswoche. In manchen Fällen sind genetische Störungen des Kindes wie die Trisomie 21 mit einem Herzfehler assozi-iert. Auch können Infektionen der Mutter wie Röteln oder andere virale Infekte, Strahlenex-position, gewisse Drogen oder Medikamente (Kumarine, Antiepileptika, ACE-Hemmer), Alkohol sowie mütterliche Krankheiten (z.B. Diabetes mellitus oder Lupus erythemato-

Dr. Margarita WOLFSBERGER


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Arzt Kind

keiten, bei anderen treten Symptome erst im Alter von einigen Tagen, Wochen oder Monaten auf: Säuglinge zeigen eine Tachy-kardie, eine angestrengte und beschleunigte Atmung sowie vermehrtes Schwitzen schon bei geringer Anstrengung. Sie erschöpfen sich rasch und gedeihen schlecht. Viele Kin-der mit geringfügigen Fehlbildungen haben jedoch keine oder fast keine Symptome, und mitunter wird der Herzfehler erst im Erwach-senenalter diagnostiziert (z. B. Vorhofseptum-defekt).

Hier wird deutlich, dass das enge Netz der Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen sehr wich-tig ist und unbedingt genutzt werden sollte. Sehr häu� g wird bei einer dieser Vorsorgeun-tersuchungen ein Herzgeräusch festgestellt. Dieses neu diagnostizierte Herzgeräusch ist eine der häu� gsten Zuweisungsdiagnosen zum Kinderkardiologen. Nahezu jedes Kind wird im Laufe des Wachstums ein Herzge-räusch haben [8]. Beim überwiegenden Teil dieser Herzgeräusche handelt es sich um akzidentelle Herzgeräusche bei ansons-ten asymptomatischem Kind (sogenannte Wachstumsgeräusche). Dennoch sollte eine Abklärung und somit der Ausschluss eines Herzfehlers durchgeführt werden. Zum einen ist eine schnelle Diagnostik bei jedem tat-sächlichen Vitium natürlich von Vorteil; ande-rerseits wird die Diagnose „Herzgeräusch“ von Eltern mit „Herzfehler“ gleichgesetzt. Mit einer solchen Diagnose beim Kind konfrontiert zu werden, zählt zu den erschreckendsten Erleb-nissen, denen man als Eltern begegnen kann. Eine möglichst rasche Abklärung ist daher erstrebenswert, auch weil viele schulische und beru� iche Entscheidungen (Sportschule, Turnbefreiung, etc.) davon abhängen können.

Hier hat sich die möglichst frühzeitige Über-weisung zum pädiatrischen Kardiologen als e� ektiv erwiesen. Diese Überweisung soll unabhängig davon erfolgen, ob bereits eine pränatale Diagnostik durchgeführt worden ist. Die körperliche Untersuchung, die Aus-kultation und die Pulsoximetrie sind allein und auch in Kombination nicht ausreichend. In einer Studie aus Wien wurden die echo-kardiographischen Daten einer Kohorte von 2.045 Patienten evaluiert und die Häu� gkeit und Art von bisher nicht bekannten ange-borenen Herzfehlern ausgewertet [9]. Der Großteil der Kinder mit Herzgeräuschen hatte zwar ein Wachstumsgeräusch ohne patholo-gisches Substrat, wie zum Beispiel einen Seh-nenfaden, oder lediglich einen geringfügigen Herzfehler. Dennoch besteht für Kinder auch

nach dem geburtshil� ich-neonatologischen Screening ein geringes Risiko, einen zugrun-deliegenden schwerwiegenden Herzfehler zu haben. In dieser Studienpopulation fan-den sich 14,9% der Patienten mit einer zuvor unbekannten angeborenen Herzfehlbildung, 1,4% benötigten eine medikamentöse und 0,6 % eine interventionelle oder chirurgische Behandlung.

Kinder haben ein sehr breites Spektrum unterschiedlicher Herzfehler; Aussagen über Prognose und Art der Therapie sind nur bei genauer Kenntnis von Anatomie und Hämo-dynamik möglich. Die meisten Kinder mit angeborenem Herzfehler bedürfen auch nach einem primär erfolgreichen Eingri� einer kin-derkardiologischen Weiterbetreuung. Im wachsenden Organismus können nach ope-rativer oder interventioneller Behandlung Rest- und Folgezustände wie Restenosen, Herzinsu� zienz oder Herzrhythmusstörun-gen auftreten. Ein Teil der Herzfehler kann per se nur einer palliativen Therapie zugeführt werden (z. B. hypoplastisches Linksherzsyn-drom) und bedarf fortwährender engmaschi-ger Überwachung.

Die meisten Herzfehler können heute nonin-vasiv mittels Echokardiographie diagnosti-ziert werden, sodass der Herzkatheter zuneh-mend therapeutisch eingesetzt wird: Der Verschluss eines Vorhofseptumdefekts oder Ductus arteriosus Botalli, die Dilatation von Stenosen (Aorten-, Pulmonal-, Aortenisth-musstenose) oder die perkutane Pulmonal-klappenimplantation werden heutzutage routinemäßig durchgeführt.

Das chirurgische Spektrum umfasst die Kor-rektur von Herzfehlern in den ersten Lebens-tagen (Transposition der großen Gefäße, totale Lungenvenenfehlmündung), den Verschluss von Septumdefekten, welche für einen katheterinterventionellen Eingri� nicht geeignet sind, die Palliation nicht korrigier-barer Vitien (z. B. Norwood-Operation beim hypoplastischen Linksherzsyndrom, obere bzw. totale cavopulmonale Anastomose) sowie die Herztransplantation, welche bereits beim Neugeborenen bei entsprechender Verfügbarkeit eines Spenderorgans durch-geführt werden kann. Als „bridge to trans-plant“ bzw. „bridge to recovery“ kommt auch das sogenannte Kunstherz (ventricular assist device, VAD) zum Einsatz. Hier sind in den letzten Jahren Systeme entwickelt worden, welche selbst bei kleinen Säuglingen implan-tiert werden können. [10]

Neben der großen Gruppe der angeborenen Herzfehler gibt es im Kindes- und Jugendalter eine Reihe erworbener Herzerkrankungen. Aufgrund der guten medizinischen Versor-gung sehen wir die infektiöse Endokarditis und das Rheumatische Fieber deutlich selte-ner; hinzu kommen aber in immer größerem Maße sogenannte Zivilisationskrankheiten wie Adipositas oder arterielle Hypertonie. Hier kann der Kinderkardiologe neben einer für die Diagnose wichtigen ambulanten 24 Stunden Blutdruckmessung Endorganschä-den wie die Linksventrikelhypertrophie fest-stellen und bei Bedarf eine medikamentöse Therapie einleiten.

Tachykarde Herzrhythmusstörungen treten sowohl im Neugeborenen- und Säuglingsal-ter als auch im Kindes- und Jugendalter auf. Während die erste Gruppe häu� g spontan sistiert und lediglich vorübergehend einer medikamentösen Therapie bzw. Monitorü-berwachung bedarf, kann bei letzteren eine elektrophysiologische Untersuchung mit Katheterablation notwendig sein und in spe-zialisierten Zentren mit hohen Erfolgsraten und geringem Risiko durchgeführt werden [11]. Bradykarde Herzrhythmusstörungen wie der AV-Block 3. Grades treten zum Bei-spiel bei mütterlichem Lupus erythemato-des auf, andererseits können sie Folge eines operativen Eingri� s am Herzen oder einer Myokarditis sein. Hier kann die Implantation eines Schrittmachers - beim Säugling epikar-dial, beim größeren Kind auch transvenös - notwendig sein. Zur Verfügung stehen hier sowohl Einkammer- als auch Zweikammer-systeme. Die kardiale Resynchronisations-therapie (CRT) bzw. die Implantation eines Kardioverter-De� brillators werden bei Patien-ten mit therapieresistenter Herzinsu� zienz bzw. zur Prävention eines plötzlichen Herz-tods bei Ionenkanalerkrankungen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie) ange-wendet [12].

Eine immer größer werdende Patienten-gruppe sind Erwachsene mit angeborenem Herzfehler (EMAH). Da Erwachsenenkardio-logen aufgrund ihrer bisherigen Ausbildung mit angeborenen Herzfehlern gar nicht oder kaum vertraut sind, kann es hier zu Versor-gungslücken im ambulanten Bereich kom-men. Inzwischen � nden sich aber auch zunehmend Herzzentren für angeborene Herzfehler, in denen Spezialsprechstunden für die erwachsenen Patienten mit angebo-renen Herzfehlern angeboten werden. In

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Inhalt

Deutschland gibt es bereits die Möglichkeit einer „Zusatzquali� kation EMAH“, für Öster-reich steht diese noch aus.

Die pädiatrische Kardiologie hat sich von einem praktisch nicht existierenden Fach mit kaum vorhandenen diagnostischen und the-rapeutischen Möglichkeiten, wo die Betrof-fenen in ihrem natürlichen Krankheitsverlauf lediglich begleitet und unterstützt werden konnten und oft nicht das Erwachsenenal-ter erreichten, zu einer modernen Spezialität entwickelt, welcher sämtliche diagnostischen Techniken und therapeutischen Optionen zur Verfügung stehen. Dieser hohe Grad an Spe-zialisierung garantiert die bestmögliche Ver-sorgung von Kindern und Jugendlichen mit angeborenen Herzfehlern und erworbenen Herzkrankheiten.

Literatur[1] Mitchell SC, Korones SB, Berendes HW. Conge-nital heart disease in 56,109 births. Incidence and natural history. Circulation 1971;43(3):323-32.[2] Dolk H, Loane M, Garne E. Congenital heart defects in europe: Prevalence and perinatal morta-lity, 2000 to 2005. Circulation 2011;123:841-9[3] Taussig HB, Blalock A. The tetralogy of Fallot; diagnosis and indications for operation; the sur-gical treatment of the tetralogy of Fallot. Surgery. 1947 Jan;21(1):145[4] Tulzer G, Arzt W. Fetal cardiac interventions: rati-onale, risk and bene� t. Semin Fetal Neonatal Med. 2013 Oct;18(5):298-301.[5] Friedberg MK, Silverman NH, Moon-Grady AJ, Tong E, Nourse J, Sorenson B, et al. Prenatal detection of congenital heart disease. J Pediatr 2009;155(1):26-31.[6] Mellander M, Sunnegårdh J. Failure to diagnose critical heart malformations in newborns before discharge - an increasing problem? Acta Paediatr 2006;95(4):407-13.[7] Ewer AK. Review of pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in newborn infants. Curr Opin Cardiol 2013;28(2):92-6.[8] Biancanello T. Innocent murmurs. Circulation 2005;111(3):320-2[9] Voitl PK et al. Incidence of Previously Unknown Cardiac Malformations, Klin Padiatr 2011; 223: 271 – 275[10] O‘Connor MJ, Rossano JW. Ventricular assist devices in children. Curr Opin Cardiol. 2014 Jan;29(1):113-21.[11] Hanslik A, Mujagic A, Mlczoch E, Gössinger H, Gwechenberger M, Richter B, Marx M, Albinni S. Radiofrequency catheter ablation can be perfor-med with high success rates and very low complica-tion rates in children and adolescents. Acta Paedi-atr. 2014 May;103(5):e188-93.[12] Horigome H. Current status and future direc-tion of cardiac resynchronization therapy for con-genital heart disease and pediatric patients. Circ J. 2014 Jun 25;78(7):1579-81.

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Der Gynäkologe+

Der Internist+

w w w . p r o m e t u s . a t

Der Der Der InternistInternistInternistInternistInternistInternistDer Urologe+

Der Rheumatologe+++Arzt Patient

ÄrztefachzeitschriftAusgabe 2/2012

L I T E R A T U R

Dr. Günter KLUG Schizophrenie Seite 18-21

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Univ.-Prof. Dr. Thomas BERGER Multiple Sklerose Seite 28-29

Aktuelles zur Therapie der Schizophrenie

Coverstory Seite 6-7

Parkinson Syndrom – aktualisierte Darstellung der medikamentösen Therapie unter besonderer Berücksichtigung nicht-motorischer Symptome Seite 8-13

Dr. Günter KLUG

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PROMETUSVerlag

Neurologie/Psychiatrie

Ärztefachzeitschrift

Ausgabe 3/2011

Arzt+Patient P.b.b. VNr 07Z037567 Verlagspostamt: 8330 Feldbach

Arzt Patient

M 2011E N O P A U S E

ANDROPAUSE

ANTI-AGING

vivamus atque amemus

Der Gynäk logeGynäkGynäk logeloge

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ilke

Em .Univ.-Prof. Dr. Sepp LEODOLTER

Roundtable-Interview zum

Menopause Kongress

Seite 14-17

Prof. Dr. Karl GRAMMeR

Dr. elisabeth ObeRZAucheR

Die evolution der Liebe

Seite 8-10

Ärztefachzeitschrift

Ausgabe 3/2011

Arzt+Patient P.b.b. VNr 07Z037567 Verlagspostamt: 8330 Feldbach

Arzt Patient+

Der Ur logeUrUr logeloge

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telltAo. Univ.-Prof. Dr. Richard ZigeUneR

Nierentransplantation:

Stellenwert der Urologie

Seite 8-12

Prim. Priv.-Doz. Dr. Walter Albrecht

Maligner hodentumor im Stadium I:

Aktuelles Management

Seite 18-20

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tellt

Neuigkeiten in der Therapie der

benignenProstatahyperplasieNotfallverhütung beim Mann

Seite 4-7

Seite 14

ÄrztefachzeitschriftAusgabe 3/2012

Arzt Patient

Der Gynäk logeGynäk loge

Univ.-Prof. Dr. Johannes HUBER

Denker und Impulsgeber der Hormontherapie

Univ.-Prof. Dr. Markus METKA

promotet die Gesundheit mit unorthodoxen Methoden

Arzt+Patient P.b.b. VNr 12Z039324 M Verlagsort 1230 Wien

Univ.-Prof. Dr. Johannes HUBERUniv.-Prof. Dr. Johannes HUBER

MenopauseMenopause

Anti-AgingAnti-Aging

summary vom kongress 2012

Österreichische ARGE fürKlinische Pharmakologie und Therapie Round-Table-Gespräch

Ausgabe 3/2012

ArztArztArzt+Patient P.b.b. VNr 12Z039324 M Verlagsort 1230 Wien

summary vom kongress 2012

Ärztefachzeitschrift fürKinder- undJugendheilkundeAusgabe 3/2012

Arzt Kind

OA Dr. Peter BLÜMEL

Häufige Schilddrüsenprobleme in der endokrinologischen Sprech-stunde Seite 6-9

Prim. Univ.-Doz. Dr. Günther BERNERT

Inhaltliche Konzeption

OTITIS EXTERNA Seite 16-19

OA Dr. Peter BLÜMEL

Missbrauchsopfer Seite 3

foto©heinz toperczer, www.tophai.at

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www.docs4you.at

AuskunftUniv.-Klinik für Kinder- und JugendheilkundeAuenbruggerplatz 34/2 | 8036 GrazTel: +43 (0) 316 385 14099Fax: +43 (0) 316 385 13300Email: [email protected]

Anmeldungwww.pädiatrischer-frühling.at

Workshops, 07. Mai 2015

• Sportmedizin• Augenheilkunde• EKG-Kurs• Entwicklungspädiatrie• Gastroenterologie und Ernährung• Kindernephrologie• Kinderorthopädie• Neuropädiatrie• Notfallmedizin• Pädiatrische Dermatologie

Plenarvorträge, 08. und 09. Mai 2015

• Nephro-Urologie• Schmerzmedizin• Rheumatologie• Pädiatrische Infektiologie• Hämato-Onkologie• Fallpräsentationen

Kongresszentrum Schloss SeggauLeibnitz | Südsteiermark

07. bis 09. Mai 2015

15. Pädiatrischer Frühling

Inseratschaltung A4_ögkj.indd 1 19.11.2014 14:28:08

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Inhalt

Operation und Spitalaufenthalt bei Kindern

Dr. Werner GEISSLER


In Österreich werden pro Jahr etwa 20.000 Kinder operiert, der Großteil die-ser Eingri� e erfolgt in Vollnarkose. Etwa jedes zweite Kind muss irgendwann im Laufe seines Lebens ins Krankenhaus. Wenn möglich, ist eine gute Vorberei-tung wichtig, da diese Situation für das Kind selbst, aber auch für die Familie eine beträchtliche Belastung darstellt.

Vor dem Krankenhausaufenthalt

Wird ein Kind krank oder ist eine Operation erforderlich, ist eine gute Planung wichtig. Die Aufnahme sollte auf einer Kinderabtei-lung erfolgen, Kinder auf Erwachsenenstati-onen sollten die Ausnahme darstellen. Mitt-lerweile ist es weitgehend üblich, dass Eltern gemeinsam mit ihrem Kind ins Krankenhaus aufgenommen werden können, sofern die Bettenkapazität es zulässt. Üblicherweise wird die Mitaufnahme von Begleitpersonen bei Säuglingen, noch nicht schulp� ichtigen, schwer kranken oder chronisch kranken Kin-dern bevorzugt behandelt.

Information des Kindes

Grundsätzlich kann ein informiertes Kind bes-ser mit einer Erkrankung und den notwen-digen Eingri� en umgehen, weil es weiß, was mit ihm passiert. Wie genau Kinder Bescheid wissen wollen, ist jedoch ganz unterschied-lich. Phantasien über das Ungewisse bereiten oft viel mehr Angst. Manche Kinder begnü-gen sich auch mit nur den wichtigsten Infor-mationen. Ein Kind sollte aber nicht mit kom-plizierten Details überfordert werden. Meist wird durch die Art der Fragen des Kindes ohnehin klar, was es wissen möchte. Die Ant-worten sollten jedenfalls ehrlich sein, Kinder merken recht schnell, wenn ihnen wichtige Information vorenthalten werden. Besichti-gen Sie mit Ihrem Kind eventuell das Kran-kenhaus vor der Aufnahme.

Die Ernährung

Es gibt die Empfehlung, bestimmte Nah-rungsmittel wie Auberginen oder Tomaten einige Tage vor einer Operation zu meiden, da die darin enthaltenen chemischen Sto� e, die Glykoalkaloide, die Wirkung von Narko-semitteln verlängern können. Zudem sollten etwa zwei Wochen vor einer Operation nach Rücksprache mit dem Arzt auch alle p� anzli-chen Heilmittel abgesetzt werden, besonders Johanniskraut, Ginkgo, Ginseng, Echinacea, Kava, Baldrian und Knoblauch können Pro-bleme bei einer Operation verursachen. Oft glauben Eltern, dass p� anzliche Mittel grund-sätzlich unschädlich sind und sie vergessen daher, eine Einnahme dem Anästhesisten bekannt zu geben.

Befunde

Die Notwendigkeit präoperativer Befunde wird sehr unterschiedlich gesehen und ist daher abhängig vom Ort und von der Art der durchzuführenden Operation. Bei klei-neren Eingri� en (bis zum Hodenhochstand), die mittlerweile den internationalen Stan-dards entsprechend tagesklinisch durchge-führt werden sollten, sind eine gesonderte kinderärztliche Freigabe oder Blutbefunde nicht erforderlich. In aller Regel erfolgt an der Abteilung selbst ein Präanaästhesie-Gespräch, bei dem der Ablauf der Narkose mit einem Anästhesisten besprochen wird. Hier wird entschieden, ob weitere Befunde notwendig sind.

Die Aufnahme im Krankenhaus

Die Aufnahme im Spital kann unterschied-lich verlaufen – je nachdem, ob es sich um eine geplante Operation oder einen akuten unvorhersehbaren Eingri� handelt. Geht es um eine geplante OP, wie zum Beispiel die Entfernung der Mandeln, besteht genügend

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Arzt Kind

Nüchtern vor dem Eingri� Bei Patienten mit vollem Magen besteht ein erhöhtes Risiko, bei einer Narkose zu erbre-chen. Aus diesem Grund sollte der Magen möglichst leer sein. Da aber auch Magensäure erbrochen werden kann, sollte auch Kau-gummikauen oder Bonbonlutschen vermie-den werden. Die Empfehlungen der ameri-kanischen Gesellschaft für Anästhesie (www.asahq.org) verlangen eine Nahrungskarenz zwischen zwei und vier Stunden vor einer Narkose für klare Flüssigkeiten (Wasser oder Tee). Säuglinge sollten bis zu vier Stunden vor einer Narkose nicht mehr mit Muttermilch gestillt werden, können aber dann bis zu zwei Stunden vor der Narkose noch etwas Tee oder Wasser erhalten. Bei Schulkindern, Jugendli-chen und Erwachsenen werden im Allgemei-nen vier bis sechs Stunden Nüchternheit vor einer Narkose empfohlen. Anders müssen verunfallte Kinder beurteilt werden, hier wäre es gefährlich, eine Nüchternheit abzuwarten. Manche Eingri� e (z.B. Brüche der oberen Ext-remität) können auch in Regionalanästhesie vorgenommen werden.

Die Prämedikation Es ist üblich, vor der eigentlichen Narkose ein beruhigendes Medikament als Zäpfchen, als Saft oder als Tablette zu geben. Ziel dieser Prä-medikation ist die Reduktion von Ängsten im Zeitraum vor der Narkose. Die Kinder werden meist innerhalb einer halben Stunde müde und dann in den Operationssaal gebracht. In vielen Spitälern ist es möglich, dass die Eltern bei ihrem Kind bleiben können, bis es richtig schläft.

Die Narkoseeinleitung Bei der Maskeneinleitung wird auf Mund und Nase eine dicht sitzende Beatmungsmaske aufgesetzt und die Kinder atmen Narkose-gase ein. Erst wenn das Kind eingeschlafen ist, wird eine Vene punktiert und es werden weitere Narkosemedikamente gespritzt. Bei der intravenösen Narkoseeinleitung wird die Vene gleich zu Beginn der Narkoseeinleitung punktiert und darüber die Narkosemedika-mente gegeben.

Die operative Versorgung Gerade die Kinderchirurgie hat sich während der letzten Jahre zu einem eigenen speziali-sierten Fachgebiet entwickelt. Behandelt wer-den Kinder bis zum 18. Lebensjahr, wenn das Wachstum abgeschlossen ist. Die moderne Narkose ist ein sehr sicheres Verfahren gewor-den, schwere Zwischenfälle betragen weni-ger als 0,01 Prozent. Auch Bluttransfusionen

werden bei kinderchirurgischen Operationen selten benötigt.

Die Aufwachphase Die Aufwachphase verläuft bei jedem Kind unterschiedlich, die meisten Kinder wachen ruhig und schmerzfrei auf, manche sind aber auch unruhig und brauchen die Anwesenheit der Eltern zur Beruhigung. Schmerzstillende Medikamente werden üblicherweise verord-net. Von der Art der Operation ist der Zeit-punkt des ersten Trinkens abhängig.

Nach der Operation Viele Eingri� e sind auch mit einer Einschrän-kung der Ernährung verbunden. Nach Darm-operationen sollten blähende oder stopfende Speisen gemieden werden, bei Polypen- oder Mandel-Operationen heiße oder scharf gewürzte Speisen. Die Nahtentfernung wird üblicherweise ca. sechs bis zwölf Tage nach der Operation durchgeführt. Der Entlas-sungsbericht ist zur Information des Haus- bzw. Kinderarztes gedacht und soll eine sinn-volle Weiterbehandlung ermöglichen.

Nach dem Spital Die Rückkehr nach Hause ist nicht immer einfach, da das Kind das Erlebte verarbeiten muss. Es emp� ehlt sich, auch die Rückkehr gut vorzubereiten. Oft verhalten sich Kinder im Krankenhaus ruhig und angepasst und zu Hause werden dann Gefühle wie Ärger und Frustration gezeigt. Oft machen die Kinder in ihrer Entwicklung auch einen Schritt zurück. Das sind völlig normale Reaktionen. Besonders schlimm ist es natürlich, wenn Kin-der nach einer Operation aus unterschiedli-chen Gründen nicht mehr alles so können wie zuvor. Besonders bei schwer oder chronisch erkrankten Kindern kann hier der Austausch mit anderen Betro� enen oder einer psycho-logischen Einrichtung helfen.

Die psychische Belastung

Es gibt je nach Alter des Kindes Unterschiede im Umgang mit der eigenen Erkrankung. Bei Säuglingen und Kleinkindern steht die Tren-nung von den Eltern im Vordergrund, bei Kindergartenkindern, mit einem Höhepunkt um das 4. Lebensjahr steht die körperliche Verlustangst und Verletzungsangst im Vor-dergrund; bei Schulkindern eher die Angst vor ärztlichen Eingri� en und Operationen an sich. Ab dem etwa zehnten Lebensjahr kön-nen Überlegungen zu Erkrankungen auf einer

Zeit, um sich un das Kind auf den Spitalsauf-enthalt vorzubereiten.

Folgende Dinge sollten zur Aufnahme mitge-bracht werden:

• Alle Laborbefunde und Röntgenbefunde.• Ggf. die Freigabe des Kinderarztes.• Die Zustimmung zur Operation und der

damit verbundenen Anästhesie.• Unterlagen über frühere Erkrankungen des

Kindes.• Einen Ausweis Ihres Kindes (Geburtsur-

kunde/Reisepass).• Bei Aufnahme auf Sonderklasse die Versi-

cherungspolizze.• Den Mutter-Kind-Pass.• Den Impfpass.• Persönliche Artikel des Kindes wie Haus-

schuhe, Zahnbürste und Zahnpasta, Lieb-lingsspielzeug, Puppe, Teddy, Foto von den Eltern etc.

• Regelmäßig eingenommene Medikamente (leere Packungen mitbringen).

• Falls vorhanden, einen Blutgruppenausweis.• Falls vorhanden, einen Allergiepass.

Die Vorbereitung auf eine Operation

Das Vorbereitungsgespräch Dieses Prämedikationsgespräch ist die Vorbe-reitung auf die Narkose, es soll Informationen über die Narkose und dem Arzt Informatio-nen über eventuelle Risken vermitteln. Die Eltern sollen alle wichtigen Informationen über ihr Kind weitergeben, ob bisherige Nar-kosen gut vertragen wurden oder Allergien bekannt sind. Je besser die Eltern informiert sind, umso problemloser wird der Spitalsauf-enthalt verlaufen.

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Inhalt

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logischen Ebene angestellt werden. Aber auch die Eltern kranker Kinder sind durch ein Gefühl der Hil� osigkeit und des Ausgeliefert-seins in einer Ausnahmesituation. Auch nach dem Spitalaufenthalt werden bei den Kindern damit in Zusammenhang ste-hende Reaktionen beobachtet, vor allem so genannte regressive Verhaltensweisen (wie-der Bettnässen, am Daumen lutschen oder den Schnuller fordern). Dazu kommen oft auch praktische Probleme wie Fehlzeiten in der Schule oder Bewegungseinschränkun-gen. Manche Kinder werden nach Operati-onen besonders brav und angepasst, da sie die Operation als Strafe erlebt haben und nun Angst vor weiteren Strafen haben.

Tipps für die Eltern

Lassen Sie sich, wenn es Ihnen möglich ist, mit Ihrem Kind gemeinsam im Spital aufneh-men. Sollte das nicht möglich sein, halten Sie die Dauer der Spitalsaufnahme so kurz wie möglich, je jünger das Kind ist.

Bereiten Sie Ihr Kind so gut Sie können und entsprechend des Alters auf den Eingri� und Verlauf des Aufenthalts vor. Kinderbücher sind dabei oft eine gute Hilfestellung. Wenn Sie sich unsicher sind wie Sie es Ihrem Kind erklären sollen, holen Sie sich unterstützende Information von den in den meisten Spitälern vorhandenen Psychologen.Vor -und Nachspielen mit Teddy oder Puppe und eventuell einem Spielzeugärzteko� er erleichtern Ihrem Kind die Verarbeitung der Operation.Erkundigen Sie sich, ob die Operation zum vorgeschlagenen Zeitpunkt medizinisch notwendig ist , oder auch zu einem anderen Zeitpunkt durchgeführt werden kann. Medi-zinisch nicht eindeutig begründete Opera-tionen sollten wenn möglich nicht um das 4.Lebensjahr durchgeführt werden,, da hier die Angstbewältigung am Schwierigsten für das Kind ist.

Chronisch kranke Kinder

Chronisch kranke Kinder müssen sich inten-siver mit ihrer Krankheit auseinander setzen und sollten dabei entsprechende Unterstüt-zung – auch professioneller psychologischer Art – erhalten. Auch die Beschwerden, oft-mals auch Schmerzen, sowie spezielle Thera-pieanforderungen und auch Rückschläge im Verlauf stellen eine große Belastung dar.

Körperliche Aktivität

Nach einer Operation benötigt man Scho-nung. Es kommt auf die Art des Eingri� es an, was erlaubt ist. Üblicherweise ist zwei Tage nach der Nahtentfernung das Duschen erlaubt.

Die Geschwister

Muss ein Kind operiert werden, bedeutet das auch für die Geschwister eine große Verände-rung. Es ist weniger Zeit für sie da und viele Geschwisterkinder reagieren darauf mit auf-fälligem Verhalten. Wichtig wäre es, dass eine wichtige Bezugsperson für das Kind/die Kin-der erhalten bleibt.

Tarife und Kosten

Für Ihren Aufenthalt im Spital wird eine Gebühr verrechnet, deren Höhe davon abhängig ist, ob Sie nur übernachten und sich selbst verp� egen oder ob Sie mit voller Verp� egung untergebracht werden. Die Kos-ten variieren in den Bundesländern. Der Kran-kenhaustarif für Kinderbegleitung in Wien ist beispielsweise bis zum vollendeten dritten Lebensjahr kostenlos, ab dem vierten Lebens-jahr wird eine Gebühr verrechnet.

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Inhalt

Asthma im Kindesalter

Asthma ist eine chronische entzündliche Lungenerkrankung. Sie zeichnet sich durch Husten, Giemen und Atemnot aus. Diese Symptome treten oft anfallsartig auf und werden meist durch bestimmte Trigger ausgelöst. Die Verengung der Luftwege ist dabei zumindest teilweise reversibel und es besteht generell eine erhöhte Reaktivität der Atemwege.

Dr. Eva LEDER


Epidemiologie

In den entwickelten Ländern ist Asthma die häu� gste chronische Erkrankung im Kindes-alter. Wiederkehrende Asthma Symptome werden in den USA und Europa bei 32% aller Kindergartenkinder beobachtet. Die Präva-lenz von Asthma bei Kindern unter 18 Jah-ren ist in den letzten 30 Jahren um fast 50% angestiegen und liegt derzeit bei etwa 9,6%. Der Grund dieses Anstiegs ist nicht zur Gänze bekannt und ist Gegenstand von Studien. Die wichtigsten dabei als signi� kant eingestuften Hypothesen sind:

• Verbesserte allgemeine Hygiene führt zu einer Änderung der Immunantwort auf ubiquitäre Pathogene.

• Außerhäusliche Betreuung in jüngerem Alter führt zu vermehrter viraler Exposition.

• Mehr frühgeborene Kinder mit chronischer Lungenerkrankung überleben.

• In Utero Nikotinbelastung führt zu konge-nital vermindertem Lungenvolumen

• Luftverschmutzung hat vor allem im städti-schen Raum zugenommen.

• Kindliches Asthma wird besser erkannt und diagnostiziert.

Jungen haben eine höhere Asthmapräva-lenz als Mädchen (11,0 gegenüber 7,5%). Im Erwachsenenalter kehrt sich dieser Trend jedoch um. Auch ethnische Faktoren spielen eine Rolle. So liegt die Asthmaprävalenz in den USA bei Afroamerikanern 12,7%, und bei Puer-torikanern 25,7% im Vergleich zu 8,8% bei Kau-kasiern. Kinder aus ärmeren sozialen Verhält-nissen und Kinder die in Städten leben haben ebenfalls eine erhöhte Asthmaprävalenz.Pathophysiologisch führt Asthma zu einer Verminderung des Luftwegdurchmessers.

Die drei de� nierenden Faktoren sind eine Entzündung der Luftwege, reversible Bron-chienverängung und hyperreagible Luft-wege. Ein chronischer Entzündungsprozess der Luftwege ist auch bei gering symptoma-tischen Patienten vorhanden. Diese Erkennt-nis erklärt warum antientzuendliche Medi-kamente die Basis der Asthmatherapie darstellen. Der chronische Entzündungspro-zess und das komplexe Zusammenwirken verschiedener Zellen und Mediatoren in die-sem Prozess werden wissenschaftlich intensiv untersucht um neue therapeutische Ansätze zu ermöglichen.

Symptomatik

Bei etwa 80% der Patienten zeigen sich vor dem 5. Lebensjahr Symptome. Eine sorg-fältige Abklärung dieser Symptome ist ein wichtiger Schritt um eine Diagnose und The-rapie zu erstellen. Husten und Giemen sind die häu� gsten Symptome kindlichen Asth-mas. Luftknappheit, Druck und Engegefühl des Brustkorbes und Thoraxschmerz können auch beobachtet werden. Schlechte schuli-sche Leistungen und chronische Müdigkeit können ein Hinweis auf Schlafmangel durch nächtliche Asthma Symptome sein. Chroni-sches Asthma zeigt sich oft in einem von drei typischen Symptom-Mustern.

• Intermittierende symptomatische Episoden mit zwischenzeitlicher Symptomfreiheit

• Durchgehende Symptome mit Episoden der Verschlechterung

• Reduzierte Lungenfunktion in den Mor-genstunden, Verbesserung tagsüber

Ein vernachlässigender Umgang mit den ers-ten Anzeichen einer asthmatischen Erkran-kung kann zu einer erheblichen Verzögerung

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Arzt Kind

atopisches Asthma. In unseren Breitengra-den beginnt der Baumpollen� ug zeitig im Frühjahr. Ihm folgen die Gräser im Frühsom-mer und die Kräuter im Herbst. Kinder die auf Schimmel reagieren, werden typischerweise während Nässeperioden oder in der späten Laubsaison symptomatisch. Rhinitis, Konjunk-tivitis und Exzeme können ebenfalls auftreten.

Trigger

Giemen und Husten können jederzeit auf-treten, meist lässt sich jedoch ein klar wie-derkehrendes Triggermuster erkennen. Nach einer Triggerexposition kommt es meist über mehrere Tage zu einer Verschlechterung der Symptome die in einem akuten Asthmaanfall resultieren. Seltener kann es auch zu einem akuten Asthmaanfall ohne vorherige Warn-zeichen kommen.

• Virale Obere Atemwegsinfekte sind im All-gemeinen der wichtigste Asthmatrigger. Besonders zu beobachten ist dieser Zusam-menhang im Kindergarten und Volksschul-alter. RSV, In� uenza und Rhinoviren sind die am häu� gsten implizierten Auslöser.

• Bakterielle und chronische Sinusitis und Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophilia können zur akuten und chronischen Verschlechterung von Asthma führen.

• Sport und belastungsinduzierter Broncho-spasmus (EIB) kann bei einigen Patienten das einzige Asthmasymptom sein. Es kommt innerhalb von wenigen Minuten nach kör-perlicher Anstrengung zu Luftknappheit und Husten. Die Symptome legen sich im Normalfall in Ruhe innerhalb einer Stunde von selbst. Unbehandelt kann EIB schon in jungem Alter zu schlechter Kondition und sedentärem Lebensstil führen.

• Sowohl kalte also auch warme, schwüle Witterung können Symptome triggerm

• Passivrauchbelastung ist der häu� gste externe Risikofaktor, der zum Auftreten

der Diagnose führen. Durch eine rasche Diag-nose können die im Alltag als belastend emp-fundenen Symptome erklärt und eine zielfüh-rende Behandlung eingeleitet werden.

Husten

Obwohl Giemen das wohl bekannteste Sym-ptom ist, kommt es vor allem im Kindesalter häu� g vor, dass Husten das einzige klinische Symptom von Asthma ist. Der Husten ist typisch trocken kann aber auch klares oder weißliches Sputum produzieren. Nächtlicher Husten, saisonal wiederkehrender Husten, Husten der durch kalte Luft, Anstrengung oder Emotionen ausgelöst wird oder Husten der länger als 3 Wochen anhält sollte einen klinischen Verdacht auf Asthma hervorrufen.

Giemen

Giemen ist ein hochfrequentes Geräusch das dann entsteht, wenn Luft durch verengte Atemwege getrieben wird. Durch die hetero-gene Anordnung der mittleren und kleinen Luftwege ist dieses Geräusch bei Asthma typi-scherweise polyphon. Lokalisiertes mono-phones Giemen sollte den Verdacht eines Fremdkörpers oder einer � xen anatomischen Läsion erwecken. Wenn die Luftwege hoch-gradig verengt sind kann man inspiratori-sches als auch expiratorisches Giemen hören. Bei einer Obstruktion der zentralen Luftwege (wie bei Pseudokrupp oder Tacheomalazie) hört man ein monophonisches Geräusch (Stridor). Eine „stille Auskultation“ im Rahmen einer Asthma Attacke zeigt, dass der Luft� uss soweit eingeschränkt ist, dass kein hörbares Giemen mehr produziert werden kann. Dies muss umgehend als akuter medizinischer Notfall erkannt und behandelt werden.

Saisonale Symptome

Symptome, die während spezi� scher Pollen-saisonen auftreten, sind charakteristisch für

und Fortschreiten asthmatischer Symp-tome bei Kindern beiträgt. Im Gegensatz zu anderen Asthma-Triggern führt Passiv-rauchbelastung nicht nur zu einer akuten Verschlechterung der Lungenfunktion und erhöhter Infektanfälligkeit, sondern hat auch eine langfristig negative Wirkung auf die Lungenstruktur des Patienten. Diesbe-züglich ist eine schonungslose und nach-drückliche Aufklärung der Familie durch den Kinderarzt wichtig.

• Inhalative Allergene stellen eine wichtige Triggergruppe bei Kindern ab dem dritten Lebensjahr dar. Bei Allergieverdacht muss, wie nachstehend erläutert, eine genaue Anamnese und Abklärung erfolgen.

Anamnese

Der erste Schritt zur Diagnose ist eine ein-gehende Anamnese. Nach einer genauen Beschreibung des akuten und chronischen Beschwerdebildes ist es wichtig folgende Anamnesepunkte abzuklären

Allergische und atopische Faktoren

Bis zu 80% aller Kinder mit atopischer Derma-titis entwickeln im weiteren Verlauf Asthma. 30% aller Kinder mit Lebensmittelallergien haben auch Asthma, ihr Risiko eine lebens-gefährliche Asthmaattacke zu bekommen ist signi� kant erhöht. Sensibilisierung gegen Schimmel führt statistisch zu schwererem und prolongiertem Asthma.

Familienanamnese

Obwohl der genetische Ein� uss auf die Ent-wicklung von Asthma wissenschaftlich noch nicht genau beschrieben werden kann ist es statistisch eindeutig, dass Kinder mit einer positiven asthmatischen oder atopischen Familienanamnese ein erhöhtes Asthmari-siko haben. So sind Kinder mit einem asth-matischen Elternteil 2,6 mal häu� ger selbst Asthmatiker, mit zwei asthmatischen Eltern 5,2 mal häu� ger.

Lebensumstände

Um sämtliche Triggerexpositionen abklä-ren zu können, ist ein genaues Erfragen der Lebensumstände in diesem Zusammen-hang wichtig.

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Inhalt

kontrolliert werden. Wenn möglich kann die Medikation saisonal angepasst werden. Eine Verlaufskontrolle mit regelmäßiger Spirometrie ist optimal. Jeder Asthmapatient sollte weiters einen individuellen Behandlungs- und Notfalls-plan haben. Darin wird für den Patienten dar-gestellt dargestellt, welche Medikamente bei einer Verschlechterung der Symptome einge-nommen werden müssen und wann eine ärzt-liche Kontrolle notwendig ist.

Medikamente

In der Asthmatherapie unterscheidet man zwei Substanzgruppen. Eine Gruppe bilden die vorbeugenden Medikamente, die regel-mäßig über einen längeren Zeitraum ein-genommen werden müssen. Zur anderen Gruppe gehören die bronchienerweiternden Medikamente, die bei einem Asthmaanfall oder bei Beschwerden nach Bedarf verab-reicht werden. Es gibt auch Medikamente, die eine Kombination aus beiden Gruppen bein-halten

Die Asthmatherapie besteht meist aus einer Dauertherapie mit Sprays oder Tabletten und einer zusätzlichen Akuttherapie. Sollte das Kind plötzliche Symptome oder Atemnot entwickeln ist die Inhalation von bronchie-nerweiternden Medikamenten erforderlich. Bei unzureichender Besserung muss der Arzt aufgesucht werden. Zudem kann eine zugrundeliegende Allergie spezi� sch mit einer Immuntherapie behan-delt werden.

SABA (inhalierter Short-Acting Beta-2-Agonist)

Bronchienerweiternde Inhalationen mit umgehend einsetzender Wirkung führen zu einer sofortigen Erleichterung durch eine Erweiterung der Atemwege durch Entspan-nung der Muskulatur. Kurz wirksame Beta-2-Mimetika sind die wichtigsten Substanzen bei akuter Atemnot – sie können lebensret-tend sein und sind auch als „Notfallspray“ bekannt.Diese kurz wirksamen Beta-2-Mimetika wir-ken innerhalb von Minuten, ihre Wirkdauer endet nach etwa zwei bis sechs Stunden. Das Spray sollte immer mitgeführt werden! Kurz wirksame Beta-2-Mimetika werden über-wiegend inhalativ eingesetzt, hauptsächlich als Spray oder Tropfen für die Feuchtinhala-tion. Die Verwendung von oralen Beta-2-Ago-

gnostischen Kriterien können aber keine Spirometrie liefern. In dieser Altersgruppe ist das Ansprechen auf adäquate medi-kamentöse Therapie im Rahmen einer gegebenen Anamnese diagnostisch. Oft werden jüngere Kinder in zwei Gruppen klassi� ziert. RAD (reactive airways disease) oder wheezy bronchitis beschreibt nicht atopische Kleinkinder mit viral induzier-ten Episoden die sich meist im Schulalter auswachsen. Asthma hingegen impliziert einen chronischeren Verlauf mit atopischer Genese, Triggern außer viralen Infekten und positiver Familienanamnese und hat eine geringere Chance sich auszuwachsen.

Verlauf

Etwa dreißig bis sechzig Prozent aller Kin-der, die vor dem 6. Lebensjahr asthmatische Symptome zeigen, haben im späteren Leben keine asthmatischen Probleme. Bei Kindern, die atopisch sind, schon im Vorschulalter chronisch persistentes Asthma haben, asth-matische Eltern haben oder deren Mütter während der Schwangerschaft geraucht haben persistiert Asthma häu� ger ins Erwachsenenalter.

Behandlung

Die Klassi� kation der Asthmasymptome in mild, moderat und stark helfen die richtige Behandlungsstrategie festzulegen. Die Zutei-lung in diese Gruppen basiert auf zwei Fakto-ren

• Beeinträchtigung: Symptomfrequenz, Vorhandensein nächtlicher Symptome, Bedarf an Sultanol, limitierte Aktivitäten, Spirometrie

• Risiko: Wieviele Asthma Episoden, die mit enteralem Kortison behandelt werden mußten hatte das Kind im letzten Jahr

Patienten mit intermittierenden Symptomen können auch episodenbezogen behandelt werden, Patienten mit persistenten Sympto-men werden mit einer täglichen Dauerthera-pie behandelt. Das Ziel der täglichen Therapie ist es jegliche Aktivitäten ohne Beeinträch-tigung ausführen zu können und Asthma Anfälle zu vermeiden. Jeder Patient, der eine tägliche Therapie bekommt, sollte anfangs alle 2 Monate und später mindestens alle 4 Monate

Andere Erkrankungen

Geburtsanamnese, vor allem im Falle einer Frühgeburt, frühe respiratorische Erkran-kungen, Wachstums oder Gedeihstörungen, Schnarchen und Schlafapnoe, GERD und chro-nische Sinusitis können auf andere Di� erntial-diagnosen hinweisen, die abzuklären sind.

Diagnose

Eine anamnestische Erhebung von chroni-schen oder intermittierenden Asthmasym-ptomen und auskultatorisch vernehmbares Giemen während einer symptomatischen Phase sind ein sehr starker Hinweis auf Asthma. Die formelle Bestätigung der Diag-nose stützt sich bei Kindern ab dem 5. Lebens-jahr zusätzlich auf zwei Pfeiler.

• Demonstration einer reversiblen expira-torischen Luft� usslimitation. (FEV1 weni-ger als 80% predicted oder FEV1/FVC ratio weniger als 85%) ist diagnostisch. Idealer-weise erfolgt dieser Beweis mittels Spiro-metrie. Diese kann aber meist erst ab dem 6. Lebensjahr zuverlässig durchgeführt werden. Eine normale Spirometrie schließt Asthma nicht aus. Bei Patienten die keine Spirometrie durchführen können oder die eine normale Spirometrie mit starkem ana-mnestischen Hinweis auf Asthma haben ist ein Behandlungsversuch zur weiteren Diagnose gerechtfertigt. Vor allem bei jün-geren Patienten wurde in Studien gezeigt, daß FEV1 kein sensitiver Parameter zur Asthmaklassi� zierung ist. Hingegen eig-net sich ein Symptomtagebuch, in dem Beschwerden und die Verwendung von Bronchodilatatoren eingetragen werden.

• Bevor man eine Asthmadiagnose stellt, ist es erforderlich alternative Diagnosen auszuschließen. Bei Kindern mit chroni-schen Symptomen sollte immer auch an CF gedacht werden. Ein negatives Neu-geborenen Screening schließt CF nicht gänzlich aus, ein Schweißtest kann leicht Klarheit verscha� en. Bei Kindern, die nicht wie erwartet auf Asthma Medikamente ansprechen oder deren Anamnese Fragen aufwirft ist ein Lungenröngten erforderlich. Allergietests mit RAST und Pricktest ist bei Verdacht auf allergische Faktoren durchzu-führen. Bei Verdacht auf GERD oder Aspira-tion ist eine weitere Abklärung durch einen Gastroenterologen zu empfehlen.

• Kinder unter 5 unterliegen denselben dia-

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Arzt Kind

Theophyllin: Theophyllin wirkt bronchiener-weiternd mit Langzeitwirkung, jedoch nicht so stark wie die Beta-2-Mimetika. Außerdem regt diese Substanz die Atmung an und wirkt in geringem Maß entzündungshemmend. Als Dauermedikation wird Theophyllin in Form von Tabletten oder Kapseln verabreicht. Eine Überdosierung muss auf jeden Fall ver-mieden werden, aus diesem Grund muss der Wirkspiegel im Blut regelmäßig kontrolliert werden. Theophyllin hat wegen seiner kom-plizierten Anwendung heute in der Behand-lung des kindlichen Asthmas seinen Stellen-wert verloren.

Kortisonhaltige Taletten: Kortison kann auch als Sirup, Tablette oder Zäpfchen verabreicht werden. Diese Darreichungsform wird bei schweren akuten Asthmaanfällen notwendig. Die volle Wirkungsdauer beträgt einige Stun-den. Wenn eine SABA Verabreichung mehr als alle 6 Stunden notwendig ist sollte mit ente-raler Kortsiontherapie begonnen werden um eine Eskalation zu vermeiden. (Machen wir hier eigentlich nicht so; hier wird durchaus 3 stdl inhaliert ohne syst. Cortison. Indikation ist streng genommen das nicht-Ansprechen auf SABAs)

IgE-Rezeptor-Antagonisten: Für Patienten mit mittelschwerem bis schwerem allergischem Asthma steht mit der Anti-IgE Behandlung ein neues Therapieprinzip zur Verfügung. Dabei wird die allergische Reaktion durch direkte Blockierung von IgE verhindert. Die-ses Medikament sollte nur in Zusammenar-beit mit Pulmologen und Allergologen ver-wendet werden.

Inhalationsgeräte

Asthma wird bevorzugt mit Inhalationen behandelt, da das Medikament in diesem Fall direkt in der Lunge wirken kann und systemi-sche Nebenwirkungen vermieden werden.Dampfvernebler (z.B. Pariboy) sind für kleine Kinder oder schwere Fälle gut geeignet. Die Inhalation dauert etwa acht bis zehn Minu-ten. Pulverinhalatoren (z.B. Diskus, Turboha-ler) bedürfen einer koordinierten Inhalations-technik und gutem inspiratorischem Luft� uss. Die Verwendung vor dem (6.–12. Lebensjahr ist erfahrungsgemäss oft suboptimal.Das sicherste System für alle Altersgrup-pen stellen Dosieraerosole dar. Diese sollten immer nur mit Vorschaltkammer verwendet werden. Dies gilt auch für Erwachsene. Je nach Alter des Kindes sind sie mit Maske oder Mundstück zu verwenden.

nisten wird wegen dem schlechten Wirkungs-Nebenwirkungspro� l nicht empfohlen.Bei Belastungsasthma setzt man die Beta-2-Mimetika auch zur Vorbeugung gegen Atemnot, beispielsweise im Sportunterricht, ein. Es wird circa zehn Minuten vor der Belas-tung inhaliert .

LABA (inhalierter lang anhalteneder Beta-2-Agonist)

Es gibt auch langwirksame Substanzen, die bronchienerweiternd wirken und die man bei schwerem Asthma als zusätzliches Medika-ment einsetzt.Die Wirkung der lang wirksamen Beta- 2-Mimetika setzt etwas später ein als die der kurzwirksamen. Die bronchialerweiternde Wirkung hält bis zu zwölf Stunden an. Man-che Patienten die LABAs einnehmen reagie-ren weniger gut auf SABAs und haben ein erhöhtes Risiko fatalen Asthmas. Deshalb sollten sollten nur vom Lungenfacharzt ver-schrieben werden und immer nur zusammen mit antientzündlicher Dauertherapie verwen-det werden.

Vorbeugende Inhalationen mit Kortison (Pulmicort, Flixotide)

Diese Medikamente stellen die Basis der Asth-matherapie dar. Sie bremsen die Entzündung und führen dadurch zu einer Normalisierung der begleitenden Symptome (Bronchospas-mus, Reizung der Hustenrezeptoren). Bei persistentem Asthma werden sie als Dau-ertherapie zweimal täglich verabreicht. Die Dosierung ist von der Asthma Klassi� kation (mild, moderat oder stark) abhängig.Erst nach Tagen regelmäßiger Inhalation bemerkt man eine Verbesserung.Die unerwünschten Nebenwirkungen bei inhalativen Kortikosteroiden sind bei kor-rekter Anwendung extrem gering, da nur minimale Mengen in die Blutbahn gelangen. Nebenwirkungen werden daher oft über-schätzt (Kortisonangst).

Tabletten zur Entzündungshemmung der Bronchien

Leukotrienantagonisten (Singulair) hemmen die Entzündung und die allergische Reaktion; diese Wirkung ist nicht sofort spürbar. Sie werden bei leichtem bis mittelschwerem ato-pischen Asthma als alternative Dauertherapie oder Zusatztherapie einmal täglich in Tablet-tenform verabreicht.

Fazit für die Praxis

Asthma ist eine häu� ge Erkrankung im Kin-desalter mit überwiegend guter Prognose wenn die Behandlung frühzeitig einsetzt. Die frühzeitige Erkennung ist Asthma daher von großer Bedeutung. Für eine erfolgreiche The-rapie ist eine gute Aufklärung der Familie und eine enge Zusammenarbeit von ausschlag-gebender Bedeutung. Informierte Eltern und Patienten können die die Anzeichen einer bevorstehenden Verschlechterung rechtzei-tig erkennen und gemäß des Behandlungs-plans darauf reagieren. Damit kann ein aku-ter Asthmaanfall meist verhindert werden. Patienten mit chronischem Asthma müssen regelmäßig von einem Kinderlungenfacharzt kontrolliert werden. Nur durch eine regelmä-ßige Kontrolle der Lungenfunktion kann die Dauermedikation optimiert und der Behand-lungs und Notfallsplan aktuell gehalten wer-den .

18

kungen, bei Nierenfunktionsstörungen, Abwehrschwäche, in der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Kindern angewendet werden.

Die für andere Grippemittel beschriebenen unerwünschten Wirkungen wie etwa Bauch-schmerzen, Erbrechen oder Atembeschwer-den sind für Coldamaris � u bisher nicht bekannt geworden.

Fazit

Nach derzeitigem Datenstand sind topisch anzuwendende Carrageen-Präparate bei viralen Infektionen des oberen Respirations-trakts eine mindestens genauso wirksame Behandlungsoption wie chemische Virusta-tika, ohne jedoch deren Kontraindikationen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu haben.

tion sowohl der lokalen intranasalen Viren-last innerhalb von 3–5 Tagen (siehe Gra� k 1) als auch zu einer Verkürzung der Erkran-kungsdauer um 3,3 Tage führt (siehe Gra� k 2) (adaptiert nach Nakowitsch 2012).

Coldamaris � u kann, da es sich um ein lokal zu applizierendes Präparat ohne Bioverfüg-barkeit handelt, auch bei Patienten mit Herz- Kreislauf- Erkrankungen, Asthma bronchiale und anderen chronischen Atemwegserkran-

Kaum zu glauben, aber wahr: ein topisch anzuwendendes Algenpräparat besitzt eine wissenschaftlich nachgewiesene Wirksam-keit nicht nur gegen Rhinoviren, sondern auch gegen Coronaviren und In� uenza A-Viren.

Carrageen ist ein in Rotalgen vorkommendes Polysaccharid, welches als anionisches Hydro-kolloid vor allem in der Lebensmittelindustrie als Verdickungs- bzw. Geliermittel eingesetzt wird. Daß Carrageene außerdem antiviral wirksam sind, wurde bereits in den 90er Jah-ren anhand von Herpes simplex-, Hepatitis A- und Papillomaviren demonstriert. In seit 5 Jahren erhältlichen Nasensprays bedingt Car-rageen die Bildung eines Hydrogels, das auf der Nasenschleimhaut als Feuchtigkeits� lm nicht nur eine physikalische Schutzfunktion im Sinne einer Barriere gegen das Eindringen exogener Noxen wie Viren, reizender Stäube etc. ausübt. Der Feuchtigkeits� lm verbleibt länger auf der Schleimhaut als eine wässrige Lösung, ohne jedoch die Funktion des Flim-merepithels zu beeinträchtigen. In experi-mentellen Studien konnte gezeigt werden, daß durch Iota- Carrageen ein Kontakt der Viren mit den Epithelzellen und damit eine intrazelluläre Virenreplikation verhindert wird. In klinischen Studien an Erwachsenen und Kindern älter als ein Jahr wurde weiters belegt, daß eine dreimal tägliche intranasale Applikation zu einer signi� kanten Reduk-

Algen gegen Viren?

Gra� k 1: Signi� kante Reduktion der Virenlast im nasalen Sekret (ITT, p=0,002) n=433

0

-1,5

-1

-0,5

-2

-2,5 Placebo Verum

In� uenza A ITT – Reduction of viral load

titer

redu

ctio

n lo

g10

Literatur:Buck, PLoS One 2006Grassauer, Virology Journal 2008Leibbrandt, PLoS One 2010Eccles, Respir Res 2010Nakowitsch, ICAR 2012Fazekas, BMC 2012

Medical News

Gra� k 2: Signi� kante Reduktion der Erkrankungsdauer verglichen mit Placebo (3,3 Tage ITT, p= 0,002) n= 433

10 12 14 16 18 20 220 2 4 6 8

Prop

ortio

n of

pat

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s with

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ptom

s

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

In� uenza A ITT – Duration of symptoms

Placebo

Verum

Days

19

Arzt Kind

Schwerpunk� hemen• Reno-Kardiovaskuläre Medizin• Genetik und Epigenetik• Transplantation• Palliative Medizin

Teamkurs des KfH-Bildungszentrums für Arzt und P� ege: 11.–12. März 2015Haup� agung: 12.–13. März 2015Studientagung: 14. März 2015

VeranstalterGesellschaft fürPädiatrische Nephrologie (GPN)www.gp-nephrologie.de

TagungsortHenry-Ford-BauFreie Universität BerlinGarystraße 35 • 14195 Berlin-Dahlem

TagungsleitungProf. Dr. med. Dominik MüllerCharité - Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow KlinikumKlinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt NephrologieAugustenburger Platz 1 • 13353 Berlin

www.gpn-kongress.de • [email protected]

46. Jahrestagung der Gesellscha� für Pädiatrische Nephrologie

11.–14. MÄRZ 2015 • BERLIN

© F

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ia.c

om/S

liver

Abstractdeadline 5. Januar 2015

Häu� ge gastrointestinale Symptome im Säuglingsalter

Wissenswert: Auch voll gestillte Säug-linge können von KMPA betro� en sein, denn das Eiweiß der mütterlichen Ernährung geht in die Muttermilch über. Knapp ein Viertel aller Kinder mit KMPA ist ausschließlich gestillt.

Sofortreaktion: weniger als 2 Stunden � in bis zu 60% IgE-mediiertverzögerte Reaktion: Stunden bis Tage oder Wochen � in ~40% nicht-IgE-mediiert

Medical News

Tab. 1: Übersicht Kuhmilchprotein-induzierte gastrointestinale Allergiemanifestationen

KMP-induzierte Enterokolitis KMP-induzierte Enteropathie KMP-induzierte Proktokolitis

Diagnostische Kriterien /Typische Präsentationen

• Säuglinge < 9 Monate• 1–4 Wo nach Beginn KMP-Formula• manifestiert sich akut oder chronisch-inter-

mittierend• < 4h nach erneuter Kuhmilchgabe wieder

initiale Symptome

• Säuglinge (Median: 6 Monate)

• Säuglinge (meist ≤ 3 Monate)• oft ausschließlich gestillt

Leit-Symptome • Intermittierendes Erbrechen• Diarrhoe• Gewichtsverlust• Gedeihstörungen• Blässe• Lethargie

• Chronische Diarrhoe (>14 d) • gelegentliches Erbrechen• Gedeihstörung aufgrund von (parti-

eller) Dünndarm-Zottenatrophie

• Rektalblutung ca. 2–8 Stunden nach Exposition

• Defäkationsschmerz• Stuhl blutig-tingiert• ansonsten guter Allgemeinzustand

Labor- und endosko-pisch-histologische

Diagnostik

• Anämie• Eosinophilie• Lymphozytose• Methämoglobinämie

• Hypoproteinämie• Anämie• Duodenoskopie

(partielle) Zottenatrophie

• Eosinophilie • Thrombozytose • Eisenmangel• Zur Diagnostik emp� ehlt sich vor allem

die KoloskopieKoloskopie:• Mukosa-Eosinophilie • Lymphonoduläre Hyperplasie

nach: Hauer AC, (Vortrag Pädiatrietage 21. November 2014, Venedig)

Gastrointestinale Symptome im Säuglings-alter nehmen in der pädiatrischen Praxis zu. Die Kuhmilchproteinallergie, der gastroöso-phageale Re� ux sowie infantile Koliken wur-den am MILUPA-Symposium im Rahmen der diesjährigen Pädiatrietage in Venedig vom 21.–22. November 2014 von einem hochkarä-tigen Referentenduo behandelt.

Kuhmilchproteinallergie

Allergische Erkrankungen, die den Magen-Darm-Trakt betre� en, manifestieren sich bereits bei mehr als 5% aller Kinder und Jugendlichen. Die häu� gste Nahrungsmittelallergie bei Säug-lingen ist mit 2–6% die Kuhmilchproteinallergie (KMPA), berichtete Univ.-Prof. Dr. Almuth Chris-tine Hauer von der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz. Selten tritt die KMPA erst nach dem 1. Geburtstag auf, der Verlauf ist meist transient: 94% der Kinder sind mit 3 Jah-ren symptomfrei.Üblicherweise sind für einen Menschen Kuh-milchproteine die ersten quantitativ bedeut-samen „Fremdeiweiße". Unter dem Begri� „Kuhmilchallergie“ ist ein breites Spektrum an Unverträglichkeitsreaktionen auf Eiweißkom-ponenten der Kuhmilch (Casein, Molkeneiweiß) subsumiert. Die zugrundeliegenden Immun-

20

mechanismen der KMPA sind teils IgE- und teils nicht-IgE-vermittelt. Daher gilt es im Zuge der Anamnese, neben der Abklärung der familiären Disposition den Zeitraum zwischen Allergenex-position und Symptom einzugrenzen:Prof. Hauer berichtete in weiterer Folge aus-schließlich über die nicht-IgE-vermittelten gastrointestinalen Symptomkomplexe. Diese werden vorrangig mittels Endoskopie (Duo-denoskopie oder Koloskopie) und Histologie diagnostiziert, denn IgE-Antikörper-Bestim-mungen im Serum oder Haut-Prick-Tests erfas-sen nur IgE-mediierte Formen.

Nur 100% KMP-freie Ernährung hilft

Eine KMPA ist einfach, schnell und problem-los zu behandeln, es bedarf aber einer beson-deren Konsequenz. Da Kuhmilchproteine gänzlich aus der Nahrung zu eliminieren sind, muss auch eine Stillende auf jegliche Milch-produkte verzichten. Partielle Hydrolysate (HA-Nahrungen) sind genauso wie Formu-lanahrung auf Sojabasis ungeeignet, denn mehr als die Hälfte der Patienten zeigen auch darauf Immunreaktionen. Daher sind für

Fläschchen-Kinder ausschließlich KMP-freie/extensive Hydrolysate (eHF) bzw. bei sehr ausgeprägten klinischen Symptomen Amino-säuren-Formulanahrungen (AAF) empfohlen. Die KMP-Elimination sollte bis zum klinischen Toleranznachweis (kontrollierte Kuhmilch-

belastung alle 6 Monate – bei Proktokolitis alle 1–2 Monate) eingehalten werden. In der Regel ist dies zumindest bis zum vollendeten 1. Lebensjahr notwendig.

Gastroösophagealer Re� ux (GÖR)

Über den gastroösophagealen Re� ux bzw. die gastroösophageale Re� ux-Krankheit berichtete Prof. Dr. Tobias Wenzl von der Kli-nik für Kinder- und Jugendmedizin des Uni-versitätsklinikums Aachen.

Arzt Kind

Abb. 1: Signi� kanter Rückgang von Koliken mit einer neuartigen Formulanahrung (nach Vandenplas Y et al. 2014)

25

20

15

10

5

0D

–GOS/FOS

n=75

LF 50%–

n=70

LF 15%GOS/FOS

n=72

LF 50%GOS/FOS

n=75

A B C

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20% 20%

16,7%

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p=0,036

p=0,034

LF=Lacto� dus®GOS/FOS=0,8 g/100ml scGOS/lcFOS (9:1)

*2. Kontrolluntersuchung im Alter von 4 Wochen

durch Nahrung mit Lacto� dus® Fermentations-Prozess und scGOS/IcFOS (9:1)

Signi� kant weniger Koliken

Die Aktion Kinderärzte machen mobil: Vorlesen & Erzählen stärkt die Gesundheit geht optimiert in ein zweites Jahr. Kinderärzte in ganz Österreich schenken Familien kleine, von Milupa � nanzierte Büchlein mit einem Gutscheincode für 33 Geschichten. Mit dem Code können Familien kostenlos auf www.geschichtenbox.com aus 4000 qualitäts-vollen Geschichten auswählen.

4000 Geschichten für die Gesundheit von KindernDas erste Jahr der Aktion war für Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Kerbl, Präsident der ÖGKJ, ein großer Erfolg. Entsprechend erfreut ist er über die Fortführung der Aktion: „Persönlich wünsche ich mir, dass die ‚Geschichtenbox’ ein dauerhaftes Angebot an unsere Familien wird, auch weil wir damit der ‚modernen Sprachlosigkeit’ begegnen können.“

Kostenloses „Superfood“ Vorlesen dank MilupaDer frühest mögliche Kontakt mit Geschichten ist für Lese- und Schreib-kompetenz, Konzentrationsfähigkeit, Fantasie und Empathie unverzicht-

Dr. Christopher Mayr (Milupa), Dr. Daniela Kasparek (Kinderärztin), Folke Tegett-ho� (geschichtenbox.com) und Dr. Michael Sprung-Markes (Kinderarzt) (v.l.n.r.) bei der Überreichung der Geschichtenbox.

21

bar. Dr. Christopher Mayr, Geschäftsführer von Milupa Österreich: „Im übertragenen Sinn können Geschichten als ‚Nahrung für’s Gehirn’ gese-hen werden. Insofern unterstützt Milupa im Rahmen des Forschungs-schwerpunkts ‚Die ersten 1000 Tage’ die Vorlese-Initiative gerne.“

Vorlesen, das neue „Superfood“: Mit Geschichten fördern Österreichs Kinderärzte die kindliche Entwicklung und die familiären Bindungen

Er betonte eindringlich das Fehlen der klinischen Relevanz beim rein physio-logischen GÖR (auch in Kombination mit häu� gen Regurgitationen) ohne weitere Symptome. Hier reichen eine Aufklärung der Eltern und ein Andicken der Nahrung bzw. Gabe von bereits angedickter Formulanahrung.Falls (in seltenen Fällen) weitere Symptome wie Schluck-, Gedeih- oder Schlafstörungen, rezidivierende Luftwegsinfekte, Husten, Apnoen und Aspirationen auftreten, spricht man von GÖR-Krankheit.

Infantile Koliken

Säuglingskoliken sind wie der GÖR meist selbstlimitierend. Dennoch stellt dieses gastrointestinale Symptom besonders für die Betreuungsperso-nen der Säuglinge eine große Belastung dar. Aufgrund der Multikausalität gibt es keine einheitlichen Kriterien für ein bestimmtes Therapieschema. Wichtig ist, eine Kuhmilchproteinallergie durch Eliminationsdiät (2–4 Wochen lang) auszuschließen und durch anschließende Provokation die Kausalität zu belegen.

Neue Formula zur Unterstützung des Wohlbe� ndens von Säuglingen

Aktuelle Erkenntnisse gibt es zu einer neuen Formulanahrung, die erst-malig vorgestellt wurde. Diese besteht aus einer einzigartigen Kombina-tion aus einer fermentierten Säuglingsmilch und der bereits lange bewährten Prebiotikamischung (scGOS/lcFOS 9:1). In einer randomisierten, doppelblind-kontrollierten Multicenter-Studie wurde diese Rezeptur an 431 Säuglingen getestet. Es zeigte sich, dass die neue Milch ausgezeich-net verträglich ist und ein völlig normales Wachstum entsprechend WHO-Wachstumskurven sicherstellt. Darüber hinaus konnte bei vier Wochen alten Säuglingen im Vergleich zu den Kontrollgruppen die Inzidenz für Koliken um 60% gesenkt werden (siehe Abb.1). Eine Folgestudie an 300 Säuglingen, mit der Rezeptur 30% fermentierte Formula plus 0,8g/100ml scGOS/lcFOS 9:1, ist derzeit in Auswertung, um diesen Bene� t weiter zu untersuchen. So wird es in absehbarer Zeit Unterstützung für das Wohlbe� nden von Babys und deren Familien geben.

Quelle: Lunch-Symposium der Fa. Milupa, 21. November 2014, Venedig – Pädiatrietage der ÖGKJ Literatur auf Anfrage

22

Inhalt

Enuresis nocturna – Diagnostik und Therapie

Mit zunehmendem Alter entwickelt das Kind durch Ein� ussnahme des Großhirns die Fähig-keit, diesem ersten Re� ex nicht nachzugeben, sondern den Miktionsreiz zu unterdrücken

BlasenkapazitätDieBlase macht in den ersten Lebensjahren ein beträchtliches Wachstum durch, um das gesteigerte Harnvolumen fassen zu können.Die Miktionsvolumina steigen, die Miktions-frequenz sinkt auf etwa fünf bis sechs Blasen-entleerungen bei einem Vorschulkind ab.

ADH-RhythmikNeugeborene und Säuglinge produzieren Tag und Nacht gleich viel Harn, es ist noch keine zirkadiane Diuresekontrolle vorhanden.Erst ab dem Alter von 2-3 Jahren bildet sich ADH vermittelt ein Tag/Nacht Rhythmus aus. Die Ausschüttung des antidiuretischen Hor-mons steigt in der Nacht um das 2-4 fache an, sodass die nächtliche Harnproduktion während des Schlafs reduziert wird.

Pathogenese der Enuresis

Enuresis ist die Folge einer Reifungsverzö-gerung der Blasenfunktion bzw. der Bla-sen-Hirn-Steuerung und/ oder der nicht ausreichenden nächtlichen Produktion des antidiuretischen Hormons.Abnorme Trinkgewohnheiten und eine ver-minderte ADH Sekretion können eine nächtli-che Polyurie bewirken. Gleichzeitig kann eine Detrusorüberaktivität für eine verminderte Blasenkapazität verantwortlich sein .Als drit-ter pathogenetischer Faktor ist ein erschwer-tes Aufwachen( arousal failure) zu � nden.Es kommt es zu einem Mißverhältnis zwi-schen nächtlich produziertem Harnvolumen und aktuellem Miktionsvolumen (=aktuelle Blasenkapazität) zusammen mit einer patho-logisch erhöhten Aufwachschwelle und gestörter Wahrnehmung des Miktionsreizes.

Psychische Probleme dürften bei der primä-ren Enuresis eher selten ursächlich, sondern die Folge dieser sein.

De� nition

Unter Enuresis versteht man das Einnässen während des Schlafes ab einem Alter von 5 Jahren nach Ausschluss organischer Ursa-chen. Die Symptome bestehen dabei län-ger als drei Monate und treten mindestens zweimal, bei über Siebenjährigen einmal pro Monat auf. In der Folge wird der Begri� Enuresis nur noch für die nächtliche Inkontinenz verwendet.

Epidemiologie

Auf Grund der noch immer teilweise beste-henden Tabuisierung des Bettnässens und dadurch bedingt vermutlich hohen Dun-kelzi� er gibt es nur Schätzungen zur Ver-breitung der Enuresis. Man nimmt an, dass etwa 15% der Fün� ährigen und etwa 10% der Zehnjährigen Bettnässer sind. Mit jedem weiteren Jahr kommt es bei einem Teil der Betro� enen zu einer Spontanremission, aber letztendlich sind noch immer 1–2 % aller Jugendlichen nachts noch nicht trocken.Wissenschaftlich belegt ist die familiäre Häu-fung. War ein Elternteil betro� en, liegt das Erkrankungsrisiko des Kindes bei 45%, waren beide Elternteile oder ein Geschwisterkind Enuretiker, so erkranken rund 75% der Kinder.

Physiologie der Miktionsentwicklung

Reifungsprozesse der Nervenbahnen, der Blasenkapazität und der ADH Rhythmik sind notwendig, damit die Entwicklung von der ursprünglich neonatalen re� ektorischen Bla-senentleerung zur willkürlich gesteuerten Miktionskontrolle erfolgen kann.

Nervensystem-GehirnIm frühen Lebensalter melden a� erente Fasern bei Dehnung den Füllungszustand der Blase, e� erente Bahnen bewirken die Sphinkterrelaxation und Detrusorkontraktion und damit die Blasenentleerung.

Dr. Doris RESCH


23

Die erhobenen Spontanharnmengen werden mit altersgemäßen Normalwerten( erwartete Blasenkapazität EBC) verglichen. In der Regel entspricht die größte Spontanharnmenge des Miktionsprotokolls in etwa der EBC. Die Spontanharnmenge gilt als klein bzw. groß, wenn sie unter 65% bzw. über 150% der EBC liegt. Der Bestimmung der Nachtharnmenge kommt besondere Bedeutung zu, denn sie bietet einen primären therapeutischen Ansatzpunkt. Die Kinder werden zweimal nächtlich geweckt und zur Toilette geschickt Die nächtlichen Miktionsvolumina plus die erste Morgenharnmenge ergeben die Nacht-harnmenge. Von einer großen Nachtharn-menge spricht man, wenn sie über 130% der EBC liegt.

Aktuelle Miktionsvolumina am Tag und Nachtharnmenge in Abhängigkeit vom Trinkverhalten sind für die weitere Therapie-entscheidung und den Behandlungserfolg essentiell und unverzichtbar.

3.Klinische UntersuchungDie körperliche Untersuchung sollte Abdo-menpalpation (Stuhlknollen),Inspektion der Lumbosacralregion (Bogenschlussanomalie, präsacrales Lipom) und eine Inspektion des Genitales (Phimose, Meatusstenose, Labien-synechie) einschließen.

4. HarndiagnostikHarnstreifen, Harnsediment, gegebenenfalls Harnkultur.

Arzt Kind

Terminologie

Primäre Enuresis: Einnässen in mindestens 2 Nächten pro Monat ab dem 5. LebensjahrSekundäre Enuresis: das Kind war schon ein-mal mindestens für sechs Monate trockenMonosymptomatische Enuresis: nächtliches Einnässen bei normalem Miktionsverhalten tagsüberMiktionsvolumen: ist die Harnmenge, die bei einer einzelnen Miktion abgegeben wird. Es entspricht der aktuellen Blasenkapazität.Normale Miktionsfrequenz: Bei vier bis sieben Miktionen pro Tag spricht man von einer nor-malen Miktionsfrequenz unter der Annahme, dass nachts keine Miktion erfolgt.Erhöhte Miktionsfrequenz: es � nden täglich mehr als 8 Miktionen statt.Erwartete Blasenkapazität (EBC): gibt das erwartete Sollvolumen in Abhängigkeit vom Alter an. Es wird wie folgt errechnet: Volumen(ml) = (Alter+1) x 30Nächtliche Polyurie: von einer vergrößerten Nachtharnmenge spricht man, wenn sie über 130% der EBC liegt.

Basisdiagnostik

Die Grunduntersuchung bei Kindern mit Ver-dacht auf Enuresis besteht aus fünf Schritten (Anamnese, Miktions-Stuhl- Trinkprotokoll, klinische Untersuchung, Harndiagnostik, Ult-raschall) und dient unter anderem auch dazu, organische Ursachen wie etwa Harninkonti-nenz, Anomalien und Infekte der Harnwege, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus bzw. insipidus- auszuschließen.

1.AnamneseEnuresis nocturna Alter des Kindes? P rimäre oder sekundäre Enuresis?

Bei positiven Antworten im markierten Feld liegt keine monosymptomatische Enuresis vor und eine weiterführende Diagnostik kann erforderlich sein.

2.MiktionsprotokollDas wichtigste diagnostische Werkzeug ist das Trink- und Miktionsprotokoll .Es soll vom betro� enen Kind zusammen mit seinen Eltern über mindestens 48 Stunden geführt werden, um Blasenfunktion, Trink- und Stuhl-verhalten ausreichend beurteilen zu können und die Nachtharnmenge zu erfassen.

24

reiche erhöht werden. Die direkte Ansprech-rate auf Desmopressin liegt bei 91% und die Erfolgsraten der Desmopressintherapie wer-den auf 75-85% geschätzt.

2.Anticholinerga kommen zum Einsatz zur Steigerung der Blasenkapazität bei zu klei-nem Fassungsvermögen der Blase.Die Wirkung von Acetylcholin, das für die Kontraktion des Detrusors und für die Blasen-entleerung zuständig ist, wird unterdrückt.Oxybutynin TD 0,3mg/kg in 2 ED ab 5 Jahrenz. B. Ditropan®5mg TablettenIndikation bei überaktivem Detrusor, bei zusäzlichen Tagessymptomen und zur Kom-binationstherapie mit Desmopressin bei zu geringer Blasenkapazität UND erhöhter Nachtharnmenge.

3. Alarmtherapie kann bei Kindern über 7 Jahren mit kleiner Blasenkapazität in Betracht kommen.Ein Alarmsensor, der in einer speziellen Unter-hose getragen wird oder unter der Matratze liegt, gibt bei Kontakt mit Feuchtigkeit Alarm.( z.B. Stero-Enurex® Gürtel)Diese Methode ist bei längerdauernder Anwendung über 3–4 Monate mit einer Erfolgsrate von 60–70% belegt, erfordert aber eine hohe Motivation von Kind und Umfeld.

1.Desmopressintherapie: gilt als Mittel der ersten Wahl bei erhöhter Nachtharnmenge und normalem Miktionsvolumen.Desmopressin ist ein synthetisch hergestell-tes Polypeptid. Als Strukturanalogon des Hypophysenhinterlappenhormons Vasopres-sin bewirkt Desmopressin die Reduktion der nächtlichen Harnproduktion. Am besten wird es in Form der kinderfreund-lichen Schmelztablette verabreicht. Die Wir-kung trittnach Applikation innerhalb einer Stunde ein und hält zwischen sechs und vier-zehn Stunden an, die Gabe sollte also eine Stunde vor dem Schlafengehen erfolgen. Initial erfolgt eine Dosistitration, bis das Kind trocken oder die Dosisobergrenze erreicht ist. In diesem Zusammenhang ist auf Warn-zeichen von Flüssigkeitsretention wie Kopf-schmerzen, Übelkeit, Gewichtszunahme zu achten. Das Risiko ist aber bei oraler Gabe und Beachtung der Trinkvorschriften gering.Die gefundene Erhaltungsdosis sollte über einen ausreichend langen Zeitraum von 2–3 Monaten beibehalten und danach langsam ausgeschlichen werden. Das Ausschleichen der Behandlung wirkt sich positiv auf das Rückfallrisiko aus. Wird das Kind während der Ausschleichphase neuerlich nass, muss die Dosis wieder auf die ursprünglich erfolg-

5. SonographieBeurteilung von Niere, ableitenden Harnwe-gen und evtl. Restharnbestimmung.

Therapie

Die diagnostische Abklärung und das Vor-handensein eines Miktionsprotokolls ist Vor-aussetzung für einen Therapiebeginn.Die Behandlung des Symptoms „ Bettnässen“ erfolgt ab dem 5. Geburtstag, aber nur dann, wenn Eltern und Kind dazu bereit sind. Moti-vation des Kindes und Mitarbeit der Eltern sind unerlässlich, um einen therapeutischen Erfolg zu verzeichnen.Verhaltensmaßnahmen sollten unabhän-gig von den zusätzlichen Therapiestrategien durchgeführt werden. Dazu zählt die Regulie-rung der Flüssigkeitszufuhr. 75% der Tagest-rinkmenge sollte vor 17h getrunken werden, am späten Nachmittag und Abend sollte das Kind nur mehr wenig Flüssigkeit zu sich neh-men sowie die Blase vor dem Schlafengehen entleeren.Therapeutische Ansätze sind Reduktion der Nachtharnmenge, Steigerung der Blasenka-pazität und Senkung der Weckschwelle.

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sicher2) und gut behandeln!

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1) Empfehlung zur Bezeichnung der Enuresis nocturna lt. ICS, Neveus et al., The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. J Urol. 2006; 176:314-24. 2) “sicher” bezieht sich auf den Desmopressin Nasenspray, der wegen Sicherheitsbedenken in der Indikation Enuresis nocturna nicht mehr zugelassen ist - http://www.basg.gv.at/news-center/news/news-detail/article/desmopressin-nocutil-minirin/ 3) De Bruyne et al., Pharmacokinetics of desmopressin administered as tablet and oral lyophilisate formulation in children with monosymptomatic nocurnal enuresis. Eur J Pediatr. 2014; 173:223-8. 4) Siehe Fachinformationen Minirin Melt und Minirin Tabletten 5) Juul et al., Desmopressin melt improves response and compliance compared with tablet in treatment of primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur J Pediatr. 2013; 172:1235-42.

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25

Tab. 1: Dosierungsschema nach Riccabona

1 Tablette Minirin Melt 120yg vor dem Schlafengehen

nach 1 Woche trocken nach 1 Woche nass

1 Melt 120yg für 6-8 Wo 2 Melt 120yg für 6-8 Wo

trocken trocken

1 Melt 60yg für 4 Wo 3 Melt 60yg für 4 Wo

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absetzen 2 Melt 60yg für 4 Wo

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DIE NOTFALL-TOILETTE ZUM MITNEHMEN

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Zusammenfassung

Die Basisdiagnostik der Enuresis umfasst Anamnese, Miktionsproto-koll, klinische Untersuchung, Harndi-agnostik und Ultraschall.Die Therapie setzt an den drei Haupt-ursachen nächtliche Polyurie, vermin-derte Blasenkapazität und erhöhte Weckschwelle an.Je nach Ergebnis der Diagnostik besteht sie medikamentös aus Des-mopressin, Anticholinerga, aus Alarmtherapie bzw. aus Kombination derselben.

Literatur:Riccabona M, Radmayr C: Diagnose und The-rapie der Enuresis Konsensusvorschlag 6/2010Salzer H: Nächtliches Einnässen; Pädiatrie und Pädologie 1/2011

Arzt KindMit Minirin® Melt

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1) Empfehlung zur Bezeichnung der Enuresis nocturna lt. ICS, Neveus et al., The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. J Urol. 2006; 176:314-24. 2) “sicher” bezieht sich auf den Desmopressin Nasenspray, der wegen Sicherheitsbedenken in der Indikation Enuresis nocturna nicht mehr zugelassen ist - http://www.basg.gv.at/news-center/news/news-detail/article/desmopressin-nocutil-minirin/ 3) De Bruyne et al., Pharmacokinetics of desmopressin administered as tablet and oral lyophilisate formulation in children with monosymptomatic nocurnal enuresis. Eur J Pediatr. 2014; 173:223-8. 4) Siehe Fachinformationen Minirin Melt und Minirin Tabletten 5) Juul et al., Desmopressin melt improves response and compliance compared with tablet in treatment of primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur J Pediatr. 2013; 172:1235-42.

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Stellt sich nach 4 Wochen kein Erfolg ein, sollte die Behandlung abgebrochen werden.Findet man im Miktionsprotokoll sowohl ein vermindertes aktuelles Miktionsvolumen als auch eine erhöhte nächtliche Harnproduk-tion, kann die Kombination mit einer Desmo-pressintherapie überlegt werden.

Einsatz der klinischen Psychologie

Enuresis verursacht familiären Stress und wird von Kindern als traumatisches Erlebnis emp-funden. Bei Erstvorstellung haben viele der Patienten schon einen langen Leidensweg hinter sich. Eine klininisch psychologische Intervention im Rahmen der Enuresistherapie kann zur Motivationsförderung, zur Selbst-wertförderung, zur Lösung von familiären Kon� ikten in Zusammenhang mit der Enu-resis sowie bei psychologischen Auslösern (Elterntrennung…) eingesetzt werden.

26

Inhalt

Durchfallserkrankungen im Kindesalter

Akute infektiöse Gastroenteritis

Die akute infektiöse Gastroenteritis ist de� -niert durch breiig � üssige Stühle, Zunahme der Stuhl-Frequenz auf mindestens drei pro Tag. Sie geht mit oder ohne Fieber bzw. Erbre-chen einher. Die Dauer beträgt meist weniger als eine Woche, maximal 14 TageDie Gastroenteritis ist eine häu� ge Erkran-kung des Kleinkindesalters, ca. 20% aller Kin-der unter fünf Jahren erkranken einmal pro Jahr an einer infektiösen Darmgrippe; Bei etwa 10% der Erkrankten unter zwei Jahren wird eine stationäre Aufnahme nötig.

Leitsymptome

Nach einer vom Erreger abhängigen Inkuba-tionszeit von 1–7 Tagen kommt es zu Bauch-schmerzen mit wässrigen Stühlen, oft beglei-tet von Erbrechen mit Fieber.

Ursachen

Virale Erreger• Rotaviren in ca. 40%• Enteroviren• Adenoviren

Bakterielle Erreger in ca. 25%• Salmonellen• Campylobacter• Shigellen• Yersinien• Clostridien

Parasiten in 5%• Giardia lamblia• Amöben

In bis zu 30% kann kein Erreger nachgewie-sen werden

Komplikationen

• Exsiccose mit Elektrolytverschiebungen und zerebralen Krämpfen

• Hypoglycämie• Invagination• Volumenmangelschock• Encephalitis

Di� erenzialdiagnosen:

• Appendicitis acuta• Kuhmilchproteinallergie (bei Säuglingen)• ahrungsmittelunverträglichkeiten• Zöliakie• Selten Enzymdefekte und genetische

Erkrankungen (Beginn in den ersten Lebenswochen)

Diagnostik

Meist sind eine genaue Anamnese und einge-hende klinische Untersuchung ausreichend, um die Diagnose GE zu stellen. Eine weiterführende Diagnostik, wie Stuhlkul-tur/Erregerdiagnostik, Blutuntersuchung und Urinuntersuchung ist nur bei Komplikationen und schweren Krankheitsverläufen indiziert.

Weiters muss der Grad der Dehydrierung fest-gestellt werden.

Schweregrade der Dehydration nach WHO:• Keine/minimale Dehydration: guter AZ,

feuchte Schleimhäute, Durst normal, Vital-zeichen unau� ällig.

• Leichte bis mittelschwere Dehydration: Ge-wichtsverlust 3–8%; Müdigkeit, Unruhe; Durst, halonierte Augen, trockene Schleim-häute, verminderter Hautturgor, verlän-gerte Rekapillierungszeit.

• Schwere Dehydration: Gewichtsverlust >9%; Apathie bis Bewusstlosigkeit, Tachy-cardie/ Bradycardie, Azidoseatmung, aus-

Dr. Verena SCHNEEBERGER


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Arzt Kind

Rotaviren-Enteritis

Wird durch Rotaviren aus der Familie der Reo-viridae verursacht. Rotaviren sind hochkonta-giös und zählen als häu� gste Ursache viraler Darminfektionen bei Kleinkindern.Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, als Schmierinfektion oder auch über kontami-nierte Lebensmittel.Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Tagen kommt es akut zu Erbrechen mit wässrig-schleimigen Durchfällen. Die Erkrankung kann von Fieber, Bauchschmerzen und unspezi� schen respiratorischen Symptomen begleitet sein. Die Symptome bestehen zwei bis sechs Tage. Die Virusausscheidung dauert bis zu acht Tagen.Kinder unter zwei Jahren sind meist schwerer betro� en als ältere Kleinkinder.Der Erregernachweis erfolgt aus dem fri-schen Stuhl.

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getrocknete Schleimhäute, Hautfalten blei-ben stehen, kalte Extremitäten, Zyanose.

Therapie

Flüssigkeits- und Elektrolytersatz stehen an erster Stelle der Therapie der Gastroenteritis, wobei der oralen Rehydrierung der Vorzug zu geben ist. Wenn keine Dehydration vorliegt, braucht die Nahrungszufuhr nicht unterbro-chen werden, lediglich die laufenden Verluste sollen ersetzt werden. In 95% der Fälle mit leichter Dehydration ist eine alleinige orale Rehydratation aus-reichend. Anschließend sollte rasch wieder mit dem Kostaufbau begonnen werden und laufende Flüssigkeitsverluste zwischen den Mahlzeiten ausgeglichen werden.Bei frustraner oraler Rehydratation ist mit einer intravenösen Therapie zu beginnen. Davor sollte eine Laboruntersuchung mit Blutbild, Astrup, Elektrolyten, BUN, Kreatinin und Glucose erfolgen.Bei >9% Flüssigkeitsverlust, unstillbarem Erbrechen, Bewusstlosigkeit und Frühgebo-renen mit einem Gewicht unter 2.500g ist eine intravenöse Rehydrierung obligat.Die seltene schwere Dehydration mit Bewusstseinsverlust bedarf einer intensivme-dizinischen Betreuung.Eine medikamentöse Therapie ist bei einer unkomplizierten Gastroenteritis nicht indi-ziert; in Ausnahmefällen kann der Einsatz von Antibiotika notwendig sein.

Die Therapie erfolgt symptomatisch im Sinne einer Rehydratation, eine antibiotische Thera-pie ist nicht indiziert.Die Rotaviren-Infektion hinterlässt eine humorale Immunität, die allerdings nicht dauerhaft ist.In Österreich steht eine Gratisimpfung für alle Säuglinge unter sechs Monaten zur Ver-fügung.

Salmonellen-Enteritis

Salmonellen sind gramnegative Stäbchen, sie kommen ubiquitär vor.Die Salmonellose ist die klassische Lebens-mittelvergiftung, die Infektion erfolgt durch Aufnahme kontaminierter Lebensmittel wie unzureichend erhitztes Fleisch und Ge� ügel, rohe Eier und Salate.Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist bei mangelnder Hygiene möglich. Selten können Salmonellen auch durch in� -zierte Tiere (Reptilien) auf Kinder übertragen werden.Abhängig von der Erregermenge beträgt die Inkubationszeit 6–72 Stunden. Durchfall, Cephalea, Abdominalgien und Übelkeit tre-ten plötzlich auf und dauern einige Tage an.Selten kommt es zu septischen Verläufen mit hohem Fieber. Komplikationen wie sep-tische Arthritis, Cholezystitis, Meningitis und Pericarditis sind möglich, betre� en allerdings eher Menschen über 60 Jahre.Salmonellen können im Stuhl, Erbrochenem und auch in verdächtigen Lebensmitteln nachgewiesen werden. Der Erreger wird bis

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Inhalt

Giardiasis

Zählt zu den typischen Reiseerkrankungen. Die Giardiasis wird durch Giardia lamblia – ein zu den Protozoen zählender begeißelter Ein-zeller – übertragen. Giardien kommen weltweit in warmen Gebie-ten vor. Ägypten, Türkei, Indien, Spanien und Italien sind die für unsere Breiten relevanten Infektionsländer. Die Übertragung erfolgt fäkoral bzw. über kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel und auch über schmut-zige Hände. Nach eine Inkubationszeit von 3–25 Tagen kommt zu teils heftigen schau-mig-wässrigen Durchfällen, begleitet von Meteorismus und Bauchschmerzen, in wei-terer Folge kommt es zu Malabsorption mit Gewichtsverlust. Die Symptome sistieren meist spontan nach 2–3 Wochen.Selten kommt es zu Komplikationen wie Gal-lenwegsentzündung und Pankreatitis. Die Therapie der Giardiasis erfolgt sowohl symptomatisch als auch antiparasitär mittels Metronidazol. Der Erregernachweis erfolgt aus dem frischen Stuhl (mikroskopischer Nachweis der Zysten bzw. Giardia-AG mittels ELISA)

Zusammenfassung

Die infektiöse Gastroenteritis stellt eine häu-� ge Erkrankung des Kindesalters dar. Zu den häu� gsten Erregern bei Kindern zählen in unseren Breiten Rotaviren, Salmonellen und Campylobacter. Bei 30% der Erkrankungen ist kein Nachweis eines Erregers möglich. Parasitäre Durchfallserkrankungen stellen in der Regel Reiseerkrankungen dar. 10% der erkrankten Kinder unter 2 Jahren bedürfen einer Hospitalisierung.Die meisten Erkrankungen verlaufen selbst-limitierend, meist ist eine symptomatische Therapie im Sinne einer oralen Rehydrierung ausreichend. Nur in Ausnahmefällen ist eine antimikrobielle Therapie indiziert.

Quellen:Leitlinien der GPGE www.gpge.deRobert Koch Institut www.rki.de

zu einem Monat mit dem Stuhl ausgeschie-den, bei Kindern unter fünf Jahren bis zu sie-ben Wochen.Die Therapie erfolgt bei unkomplizierter Erkrankung rein symptomatisch, nur bei schweren Verläufen bzw. bei Kindern unter einem Jahr ist eine antibiotische Therapie indiziert.In Österreich ist die Erkrankung meldep� ichtig.

Campylobacter-Enteritis

Campylobacter ist ein gramnegatives Stäb-chen. Es gibt mehr als 20 Spezies von denen C. jejuni, C. coli und C. lari die wichtigsten menschenpathogenen Erreger sind. Der Erre-ger ist weltweit verbreitet. Infektionen betref-fen vorwiegend Kinder unter sechs Jahren, nach den Salmonellen gilt der Campylobac-ter als der zweithäu� gste Verursacher bakte-rieller Darminfektionen.Die Infektion erfolgt meist über kontaminierte Lebensmittel (Ge� ügel, Rohmilch, rohes Faschiertes), bei Kindern ist auch eine Über-tragung von Mensch zu Mensch möglich.Nach einer Inkubationszeit von 2–5 (1–10) Tagen kommt es zu Prodromi mit Fieber, Cephalea und Gelenkschmerzen, ca. 24 Stun-den später entwickeln sich die typischen gas-troenteritischen Symptome mit Durchfall und Bauchschmerzen. Die Durchfälle sind breiig bis wässrig, oft auch blutig. Die Bauchschmer-zen können sehr heftig sein. Die Infektion ist in der Regel selbstlimitierend, Die Keimausscheidung dauert 2–4 Wochen- in dieser Zeit bleibt der Patient infektiös.Bei scheren Verläufen mit hohem Fieber und Hämochezie ist eine antibiotische The-rapie indiziert.In seltenen Fällen entwickeln sich Spätfolgen wie Endocarditis lenta, septische Arthritis, Meningitis oder Guillain-Barré-Syndrom.Der Erreger kann in frischem Stuhl nachge-wiesen werden. In Österreich besteht für Campylobacter-Infektionen eine Melde-p� icht.

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Das Kindergesundheitszentrum DonaustadtFirst Vienna Pediatric Medical Center



Abb. 1: Anzahl der jährlichen Patientenkontakte

Arzt Kind

nerzahl Salzburgs. Auch laut einer Studie der Österreichischen Raumordnungskonfe-renz sind vor allem in den Bezirken Donau-stadt (+42%), Simmering (+30%) und Liesing (+16%) überdurchschnittliche Zuwächse bis 2031 zu erwarten.

Die Gesundheitsversorgung der Kinder in Wien 22

Im 22. Wiener Gemeindebezirk erfolgt die Versorgung durch die Kinderambulanz am Donauspital/SMZ-Ost sowie durch 9 Vertrags-fachärzte der Wiener Gebietskrankenkassa. 2 Planstellen wurden für das Kindergesund-heitszentrum Donaustadt zur Verfügung gestellt.

Ausgangspunkt

Die Kinder- und Jugendheilkunde gehört zu den medizinischen Disziplinen mit einem sehr hohem Anteil an akut auftretenden Erkrankungen, die eine rasche Diagnose und entsprechende Therapie erfordern. Hinzu kommt die berechtigte Sorge vieler Eltern, die auch vergleichsweise harmlose Krank-heitsbilder rasch abgeklärt haben möchten. Dieser vergleichsweise hohe Akut-Anteil erfordert einerseits eine entsprechende aus-reichende Versorgung durch ausgebildete Fachärzte für Kinderheilkunde, andererseits aber auch eine Basisversorgung, die die anfal-lenden Vorsorgeuntersuchungen und Imp-fungen wahrnimmt.

Der 22. Wiener Gemeindebezirk hat in den letzten Jahrzehnten enormen Aufschwung genommen und weist das höchste Bevöl-kerungswachstum innerhalb Wiens auf. Die Einwohnerzahl stieg bei den Zählungen von 106.589 (1991) auf 136.444 (2001) und umfasst 2011 bereits 158.933 Einwohner. Nach den Stadterweiterungen der vergan-genen Jahrzehnte wohnen bereits nahezu 10 Prozent der Wiener Bevölkerung in der Donaustadt, das übertri� t etwa die Einwoh-

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Inhalt

extrem umfangreiche z.B. gastroenterologi-sche, kardiologische und endokrinologische Ausbildung haben. Gerade diese Möglichkeit haben aber viele junge Kollegen nicht mehr, sodass sie in der Praxis gezwungen sind, sich auf einen fachlichen Schwerpunkt zu stüt-zen. Für eine umfassende kinderärztliche Versorgung einer bestimmten Region wäre ein spezialisiert ausgebildeter Kollege über-fordert, bzw. es bestünde dann die Notwen-digkeit zahlreicher Überweisungen. Im Sinne eines Versorgungsauftrages besteht hier aber die Möglichkeit, eine ganze Region mit sich ergänzenden Quali� kationen abzudecken. Die Synergiee� ekte für die Patienten liegen ebenso wie die möglichen Spare� ekte auf der Hand.

Abb. 2: Durchschnittliche Besuche pro Patient

Abb 3.: Ambulante Patientenkontakte von Kindern in Wien

Das Angebot des Kindergesundheitszent-rums Donaustadt wird gut angenommen, die Patientenfrequenz ist in den letzten Jahren stetig angestiegen und zeigt die hohe Akzep-tanz dieses Modells.

Diese Patientenfrequenz ist jedoch nicht auf vermehrte Besuche derselben Patienten zurückzuführen, sondern vielmehr auf die tatsächliche Versorgung einer markant grö-ßeren Zahl von Kindern.

Damit ist eine Versorgungsfunktion gegeben.Die Ambulanzfrequenz in der Kinderambu-lanz des Sozialmedizinischen Zentrums Ost (SMZ-Ost) zeigt erstmals eine rückläu� ge Frequenz und auch im Vergleich mit ande-ren Anbietern ambulanter Gesundheitsleis-tungen für Kinder in Wien zeigt sich die gute Akzeptanz:

Zudem werden die Sprechstundenzeiten patientenfreundlich erweitert und die Räum-lichkeiten besser ausgelastet, die Praxisfüh-rung in Summe somit wirtschaftlicher.Das wiederum ergibt Spielraum für fachliche Spezialitäten, die für sich alleine nicht wirt-schaftlich sind, wie etwa eine zeitaufwändige Asthma-Sprechstunde.

Keyplayer

Dieses neuartige Angebot hat es aber auch notwendig gemacht, neue Strukturen und Verantwortlichkeiten innerhalb des Betriebes zu entwerfen.

Da rund 80 Prozent der in Wien lebenden bzw. tätigen Personen bei der Wiener Gebietskran-kenkasse versichert sind, stellt die Zahl der FachärztInnen, die einen Vertrag mit der Wie-ner Gebietskrankenkasse haben, die wich-tigste Möglichkeit der ambulanten Gesund-heitsvorsorge und Krankenbehandlung dar.Die Ambulanz des Donauspitals bietet eine 24 Stunden-Versorgung an 7 Tagen in der Woche an, dennoch kann es besonders zu den Spitzenzeiten, den Tagesrandzeiten und am Wochenende zu langen Wartezeiten kommen. Da es im niedergelassenen Bereich nicht üblich ist, die Ordinationszeiten auf die Kollegen abzustimmen, kann es zu Über-schneidungen aber auch zu Lücken kommen.

Das Kindergesundheitszentrum Donaustadt

Das Kindergesundheitszentrum Donaustadt zielt darauf ab, gerade die oben angeführten Engpässe in der Versorgung in Wien 22 abzu-decken und Versorgungslücken zu schließen.Die Ö� nungszeiten sind täglich von 8 bis 19 Uhr sowie zusätzlich am Wochenende, wodurch das „Kindergesundheitszentrum Donaustadt“ eine Versorgung für den tägli-chen Betrieb auch an den Tagesrandzeiten und natürlich einen Ganzjahresbetrieb ohne Urlaubssperren anbieten kann.

Darüber hinaus ergeben sich insbesondere im kinderärztlichen Bereich zahlreiche neue Möglichkeiten. Nimmt man z.B. die bisherige Situation so musste ein Kinderarzt, falls er die ganze Palette an Leistungen der Kinder- und Jugendheilkunde anbieten wollte, eine

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Dr. Peter Voitl ist zuständig für das strate-gische und organisatorische Management; Dr. Verena Schneeberger hat als Partner der Gruppenpraxis den Bereich der Befundver-waltung und die Leitung des ärztlichen Per-sonals übernommen.

Frau Silvia Smetazko ist als unentbehrliche Organisatorin, Koordinatorin der Sprechstun-denhilfen und im Ordinationsmanagement von Beginn weg mit dabei.

Die Führung der diplomierten Kinderkran-kenp� ege und das Controlling wird von OSr DKKS Michaela Papai wahrgenommen. Tech-nischer Sicherheitsbeauftragter und zustän-dig für die Medizintechnik ist Herr Arnold Rothenender; und Frau Eli Schwab leitet den gesamten Bereich des O� ce Managements, der die wirtschaftlichen Belange des Betriebs umfasst.

Arzt Kind

Elisabeth Macalka, Hana Ederer, Silvia Smetazko, Pia Murlasits, Simone Dworzak, Iris Stumleitner

EXPERTEN HOTLINE

0800/808 002Mo-Fr 9-12 & 13-15 Uhr

[email protected]

g e b ü h r e n f r e i

Wichtiger Hinweis:Stillen ist das Beste für Babys. Säuglingsanfangsnahrungen sollten nur auf Rat von Kinderärzten oder anderem medizinischem Fachpersonal verwendet werden.

Eine Information für wissenschaftliche Fachkreise

Milupa GmbH • Halleiner Landesstraße 264 • 5412 Puch/Hallein[1] Vandenplas Y et al. A novel infant formula, combining scGOS/lcFOS with a specific fermented infant formula, shows lower incidence of colis in infants at 4 weeks age compared to control formulas. ESPGHAN Congress 2014-1165, oral and poster presentation.

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Ein Meilenstein in der Säuglingsnahrung

Arzt Kind · für Hüfte, Abdomen und Herzechokardio-graphie, Ergometrie, Lungenfunktion, 24 Std...

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