ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATIENTS …
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RONCHALDE Diora ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATIENTS TRAITES PAR RADIOTHERAPIE A LA POLYCLINIQUE D’ILAFY Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
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RONCHALDE Diora
ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATIENTS TRAITES
PAR RADIOTHERAPIE A LA POLYCLINIQUE D’ILAFY
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2019 N° : ......................
ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATIENTS TRAITES
PAR RADIOTHERAPIE A LA POLYCLINIQUE D’ILAFY
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 10 Janvier 2019
à Antananarivo
Par
Mademoiselle RONCHALDE Diora
Née le 23 Juin 1992 à Mandritsara
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur JOSOA RAFARAMINO Florine
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur JOSOA RAFARAMINO Florine
Juges : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Professeur HUNALD Francis Allen
Rapporteur : Docteur RAZAKANAIVO Malala
RANDRIAN
Typewriter
9319
DEDICACES
Je dédie cette thèse :
A Dieu, Le Tout Puissant
A mes parents, à qui je dois tout; pour votre amour, vos perpétuels encouragements.
A mon frère, supporter inconditionnel depuis toutes ces années.
A Amir, pour ton soutien dans les moments de doute et pour les souvenirs inoubliables
ensemble.
A mon oncle Dr Amine, qui m’a bien soutenu et aidé pendant mes longues et dures années
d’études médicales.
A toute ma famille et mes amis « Veuillez accepter toute ma gratitude »
A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
o Madame le Docteur JOSOA RAFARAMINO Florine
-Professeur Titulaire Honoraire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Radiothérapie-Oncologie Médicale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
-Directeur Pédagogique en Oncologie Radiothérapie.
« Nous vous sommes très reconnaissante d’accepter la présidence de notre Thèse. Nous
espérons que ce travail sera à la hauteur de la gratitude et de l’admiration que nous vous
portons.»
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
o Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie
Thoracique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Chef de Service de Chirurgie Thoracique à l’Hôpital Joseph Ravoahangy
Andrianavalona
o Monsieur le Docteur HUNALD Francis Allen
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie
Pédiatrique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Vice Doyen Projet Recherche et Ethique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
« Merci de faire l’honneur de siéger dans ce jury et de juger ce travail, Soyez assuré de
tout mon respect et de ma profonde gratitude. »
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
o Monsieur le Docteur RAZAKANAIVO Malala
- Spécialiste en Oncologie Radiothérapie
- Chef de Clinique en Oncologie Radiothérapie
«Nous vous remercions très vivement d’avoir accepté de diriger ce travail. Nous espérons
que ce travail sera à la hauteur de la reconnaissance qu’il nous permet de vous témoigner.»
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
Notre profond respect
A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO
Pour vos enseignements et vos encadrements
Nos sincères remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Nos sincères remerciements
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION………………………………………………………………………1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. LA RADIOTHERAPIE……………………………………………………………….3
I.1. Quelques rappels historiques……………………………………………......3
I.2. Principe de base : la radiobiologie…………………………………………..6
II. LA RADIOTHERAPIE EXTERNE…………………………………………………10
II.1. Principaux appareillages……………………………………………….......10
II.2. Techniques…………………………………………………………………13
II.3. Dosimétrie en radiothérapie……………………………………………….14
II.4. Définition du volume en radiothérapie…………………………………….16
II.5. Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer…………………….16
II.6. Organisation d’un centre de radiothérapie…………………………………17
II.7. Complications de la radiothérapie…………………………………………20
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES …………………………………………………………………………21
I.1. Cadre de l’étude…………………………………………………………….21
I.2. Type et période d’étude.……………………………………………………25
I.3. Population d’étude………………………………………………………….25
I.4. Critères de sélection………………………………………………………..25
I.5. Variables étudiées…………………………………………………………..25
I.6. Modalités d’analyse………………………………………………………...27
I.7. Limites de l'étude…………………………………………………………...27
II. RESULTATS………………………………………………………………………..28
II.1. Description générale de l’ensemble des dossiers dépouillés………………28
II.2. Description de la fréquentation annuelle du centre………………………..29
II.3. Caractéristiques cliniques des patients…………………………………….30
II.4. Modalités d’irradiation………………………….........................................40
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. CONSIDERATIONS GENERALES………………………………………………...46
II. DESCRIPTION DE LA FREQUENTATION ANNUELLE DU CENTRE………..47
III. POPULATION ETUDIEE…………………………………………………………48
III.2. Le genre…………………………………………………………………..48
III.3. L’âge……………………………………………………………………...48
III.4. Type de cancers rencontrés………………………………………………49
III.5. Organes irradiés………………………………………………………….51
III.6. Service référent…………………………………………………………..53
IV. MODALITES D’IRRADIATION…………………………………………………53
IV.1. Type de fractionnement………………………………………………….53
IV.3. Dose totale reçue…………………………………………………………54
IV.2. Nombre de séance d’irradiation………………………………………….55
VI.4. Indication d’irradiation…………………………………………………...56
IV.5. Tolérance à l’irradiation………………………………………………….57
IV.6. Etat des patients un mois après la radiothérapie……………………… …58
CONCLUSION………………………………………………………………………...60
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Lésions de l'ADN simple ou double brin induites par les effets
directs et indirects des rayonnements ionisants………………………....9
Figure 2 : Séquences induites par les radiations ionisantes……………………......10
Figure 3 : Schéma d’un accélérateur de particule………………………………….12
Figure 4 : Accélérateur de particules à la Polyclinique d’Ilafy……………………13
Figure 5 : Illustrations schématiques du principe des volumes définis par
l’ICRU………………………………………………………………….16
Figure 6 : Schéma d’un simulateur classique…………………………………… ..28
Figure 7 : Sélection des patients…………………………………………………...29
Figure 8 : Répartition selon l’âge………………………………………………….32
Figure 9 : Répartition des patients selon l’âge et le genre………………………...33
Figure 10 : Répartition des patients selon la pathologie tumorale………………….37
Figure 11 : Les 12 principales zones irradiées……………………………………...38
Figure 12 : Répartition selon le nombre de séances………………………………..45
Figure 13 : Répartition selon les indications……………………………………….46
Figure 14 : Répartition selon l’état général des patients après un mois……………48
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Classification des rayonnements utilisés en radiothérapie………………6
Tableau II : Effets secondaires de la radiothérapie…………………………………..20
Tableau III : Fréquentation par année ………………………………………………..30
Tableau IV : Répartition des patients selon le genre …………………………………31
Tableau V : Répartition des patients selon la localisation tumorale ………………...34
Tableau VI : Localisation tumorale chez l’homme …………………………………..35
Tableau VII : Localisation tumorale chez la femme ………………………………….36
Tableau VIII : Répartition selon les différents organes irradiés……………………….39
Tableau IX : Répartition selon le service référent……………………………………41
Tableau X : Répartition selon le type de fractionnement……………………………43
Tableau XI : Répartition selon la dose totale reçue…………………………………..44
Tableau XII : Répartition des malades selon la tolérance……………………………..47
LISTE DES ABREVIATIONS
3 D : Tridimensionnelle
eV : Electron-Volt
Gy : Gray
EVASAN : Evacuation Sanitaire
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
ADN : Acide Désoxyribonucléique
RCMI : Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité
CTCAE : Common Terminology Criteria for Adverse Event
CENHOSOA : Centre Hospitalier de Soavinandrina
CHU/JRB : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana
CHU/JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
MDH : Maladie De Hodgkin
LMNH : Lymphome Malin Non Hodgkin
SNC : Système Nerveux Central
60Co : Cobalt
O2 : Oxygène
ICRU : International Commission on Radiation Units and Measurements
IPS : Indice de Performans Status
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La radiothérapie est une arme incontournable dans la prise en charge de la maladie
cancéreuse. Elle reste l’une des stratégies thérapeutiques la plus efficace dans la lutte
contre le cancer [1].
La radiothérapie est aujourd’hui nécessaire pour 50 à 60 % des patients avec un
cancer à un moment quelconque de l’évolution, dans les pays à haut revenu. Elle est
utilisée dans les 2/3 des cas à visée curative et 1/3 à visée palliative, essentiellement
antalgique. Un malade sur deux lui doit sa guérison, en totalité ou en partie [2].
La radiothérapie est une bonne alternative à la chirurgie pour un contrôle à long
terme de nombreuses tumeurs tels que les cancers cutanés, de la tête et cou, du poumon,
du col utérin, de la vessie et de la prostate [3]. Elle permet aussi d’éviter des chirurgies
mutilantes comme par exemple au cours des cancers oculaires.
Dans le monde, la radiothérapie demeure le fer de lance de la lutte contre le cancer.
En Afrique, malheureusement, la majorité des cancéreux n'a pas le bénéfice de la
radiothérapie. Environ 35 % seulement des pays d'Afrique disposent de services de
radiothérapie, d'ailleurs bien souvent très mal équipés et dotés d'un personnel insuffisant
[4].
A Madagascar, 340 patients étaient traités par radiothérapie dans le seul centre de
cobaltothérapie en 2006 ; mais à cause d’une panne de la machine, le centre de
cobaltothérapie de l’Hôpital public a fermé ses portes en 2009. Depuis les patients atteints
de cancer devaient partir à l’étranger pour en bénéficier. En 2012, seulement 13 patients
atteints de cancers ayant bénéficié d’une évacuation sanitaire à l’extérieur le sont pour
radiothérapie externe. En 2012, le coût des EVASAN d’ordre Oncologiques pour l’Etat
était de 394.195.130 MGA [5].
En 2015, l’ouverture du nouveau centre de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy
a permet de diminuer le nombre d’évacuation sanitaire des malades atteints du cancer.
C’est le seul centre existant actuellement à Madagascar. Ce dernier est privé et le coût
reste inaccessible pour la plupart des populations Malgaches qui sont majoritairement
pauvres. A l’heure actuelle, des nouveaux centres publics de Radiothérapie et
1
Cobaltothérapie sont en cours de construction au CHUJRA et au CHUJRB. L’ouverture
de ces centres publiques qui seront accessibles à tous, va permettre d’améliorer la prise
en charge des cancers dans notre pays.
Ce travail intitulé : « ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES
PATIENTS TRAITES PAR RADIOTHERAPIE A LA POLYCLINIQUE D’ILAFY »
est la première étude réalisée dans cet unique centre depuis son ouverture en 2015.
L’objectif est d’étudier la situation actuelle de cette thérapie dans notre pays à partir de
l’analyse des cas retrouvés au sein du service de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy.
Notre étude va comprendre :
La première partie, consacrée aux rappels théoriques sur quelques repères historiques, les
généralités sur la radiothérapie.
La seconde partie sera consacrée à la présentation de nos matériels et méthodes ainsi que
les résultats de notre étude.
La troisième partie, se rapporte aux discussions et suggestions pour une amélioration des
stratégies thérapeutiques à Madagascar. Une conclusion termine notre étude.
2
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RADIOTHERAPIE
La radiothérapie est une méthode de traitement locorégionale des cancers [1]. Elle
consiste à utiliser des rayonnements ionisants de haute énergie. Elle permet de détruire
les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Cette stratégie peut être
administrée selon deux types de modalité : en interne et en externe [2,6].
La radiothérapie externe où la source de radiation est à distance du malade.
La curiethérapie consiste à traiter les tumeurs solides par implantation de matériel
radioactif au contact de la tumeur par une cavité naturelle (endocavitaire) ou dans les
tissus avec les isotopes. Les plus couramment utilisés : l’iridium 192, le césium.
I.1. Rappels historiques
La radiothérapie, littéralement « traitement utilisant les radiations ionisantes »
est née avec la découverte des rayons X et celle de la radioactivité.
L’historique permet de rappeler les faits ayant marqué la radiothérapie, mais il
permet surtout de comprendre quel était l’objectif des différentes avancées, tant du point
de vue de la technologie des appareils que des techniques de traitement. Depuis la
découverte des radiations ionisantes jusqu’aux techniques modernes, l’objectif principal
a toujours été l’optimisation des traitements pour tendre vers plus d’efficacité sur les
tissus morbides avec en parallèle une meilleure préservation des tissus sains et donc moins
de séquelles. Il est aussi important de rappeler que le développement de la radiothérapie
s’est opéré, en un peu plus d’un siècle.
Voici quelques repères chronologiques sur les faits importants du
développement de la radiothérapie [7-11].
1895 : Découverte des rayons X par Wilhelm Conrad Roentgen (Würzburg).
1895 : Première tentative de traitement d'une rechute locale de cancer du sein, par Emil
Grubbe (Chicago).
1896 : Découverte de la radioactivité naturelle par Becquerel.
1896 : Première utilisation pour le cancer de l'estomac par Victor Despeignes.
3
1896 : Irradiation d'une tumeur cutanée d'une enfant de quatre ans par Léopold Freund
(Vienne).
1897 : Thomson identifie les électrons, à l’origine des rayons X.
1898 : Découverte du radium par Pierre et Marie Curie.
1899 : Première guérison formelle par rayons X.
1901 : Premières utilisations thérapeutiques du radium en curiethérapie cutanée par le
Dr Danlos (Hôpital Saint-Louis - Paris).
1903 : Première disparition d'adénopathies de la maladie de Hodgkin par les rayons X
(Dr Senn et Pusey).
1904 : Premier traité de radiothérapie par Joseph Bellot
1913 : Fondation de la partie scientifique de l'Institut du Radium par Marie Curie (mais
arrêt du fait de la Grande Guerre).
1913 : Fondation de la section médicale de l'institut du radium par Claudius Regaud
(qui part au front avec Marie Curie).
1915 : Modèle atomique par Rutherford - Lois de désintégration radioactive -
Développement des tubes à rayons X.
1920 : Structuration de la radiothérapie autour de Marie Curie : Institut du Radium.
1921 : Fondation de l'Institut du Cancer à Villejuif (Institut Gustave Roussy
anatomopathologiste)
1925 : Ecole française de curiethérapie : Jean Pierquin, Georges Richard et Simone
Laborde.
1929 : Création des premières 'bombes au radium', dont deux situées dans la région
parisienne.
1930 : Travaux de l'équipe de l'Institut Curie sur le fractionnement (Regaud, Coutard,
Lacassagne).
1932 : Découverte du neutron par Chadwick.
4
1934 : Mort de Marie Curie d'une anémie pernicieuse (myélodysplasie).
1934 : Découverte des radioéléments artificiels par Irène et Frédéric JoliotCurie.
1934 : Publication de 23% de guérisons de cancers ORL par les Rayons X (Dr Coutard
- Institut Curie).
1936 : Monument à la mémoire des 'martyrs des Rayons X' : 350 noms de médecins et
scientifiques morts de la manipulation incontrôlée de la radiothérapie (dont 65
français).
1936 : François Baclesse (Institut Curie) jette les bases du traitement conservateur du
cancer du sein.
1948 : Premier réacteur nucléaire de recherche ZOE (Frédéric Joliot) : productions de
radioéléments artificiels.
1951 : Premier appareil de Cobaltothérapie.
1952 : Premier accélérateur linéaire.
1956 : Mort d'Irène Joliot-Curie d'une leucémie myéloïde chronique.
1960 : Premières dosimétries - Travaux d'Andrée Dutreix.
1960 : Développements modernes de la radiothérapie, notamment en France à l'Institut
Gustave Roussy (Maurice Tubiana, Jean Dutreix).
1960 : Développement de la curiethérapie avec chargement actif secondaire (Bernard
Pierquin).
1968 : Découverte du Gamma knife par Lars Leeksell
1990 : Applications du scanner et des ordinateurs pour la dosimétrie : radiothérapie
conformationnelle.
1994 : Premier traitement par RCMI
2000 : Un cancéreux guéri sur deux doit sa guérison, en tout ou en partie, aux effets
bénéfiques des rayons X.
2003 : Première utilisation de la radiothérapie guidée par l’image
5
I.2. Principe de base : Radiobiologie
La radiothérapie utilisant les radiations ionisantes avec objectif de guérir ou de
soulager les malades en bloquant la capacité des cellules cancéreuses à se multiplier.
Elle est aujourd’hui un moyen de traitement performant à côté de la chirurgie ou
de la chimiothérapie, du fait de la bonne maîtrise des rayonnements et des techniques
utilisés [7].
I.2.1. Base physique
Les radiations ionisantes sont des rayonnements qui transportent une énergie
suffisante (au moins 33 eV) pour ioniser une molécule organique en lui arrachant des
électrons [3,6,12]. Le tableau I nous montre les différents rayonnements utilisés en
radiothérapie.
Tableau I : Classification des rayonnements utilisés en radiothérapie
Rayonnements
(applications
médicales)
Qualité Production Energie Pénétration
dans l’eau
Rayons γ Photons Radioactivité 1,17 + 1,33 MeV
rayons γ
du 60Co
>50
Rayons X Photons -Générateurs
-Accélérateurs
de particules
100 à 200 kV
4 à 25 MV
>100
Electrons Particules
chargées -
Accélérateurs
de particules
4 à 20 MeV < 10
Protons Particules
chargées +
Accélérateurs
de particules
Plusieurs dizaines
de MeV
< 10
Source : Jean-Philippe D. Guide des technologies de l'imagerie médicale et de la
radiothérapie. 2eme édition. Paris: Elsevier Masson ; 2016.
6
I.2.1.a. Rayons (photons) X et gamma de haute énergie
Les photons X et gamma ont les mêmes propriétés et font partie des ondes
électromagnétiques [3,12] dont ils sont les représentants les plus énergétiques, au-delà
des ultraviolets :
- Les photons X sont fabriqués dans les tubes à rayons X ou accélérateurs de
particules.
- Les photons Gamma sont obtenus à partir de la désintégration nucléaire d’une
substance radioactive comme le cobalt, le césium ou l’iridium.
Ce sont des rayonnements indirectement ionisants car ils sont électriquement neutres.
I.2.1.b. Electrons
Les électrons sont fabriqués par des accélérateurs de particules. Ils sont porteurs
d’une charge électrique négative et ionisent directement la matière, agissent surtout en
superficie. Ils sont utilisés exclusivement en radiothérapie externe.
I.2.1.c. Protons
Ce sont des particules produites par des cyclotrons. Ces particules sont chargées
électriquement positive. Ils permettent une irradiation très précise de certains organes.
I.2.1.d. Neutrons
Ils sont également produits par des cyclotrons. Ce sont des particules électriquement
neutres, peu sensibles à « l’effet d’oxygène » et efficaces pour traiter les tumeurs
nécrotiques ou à croissance lente.
I.2.2. Bases biologiques
Au niveau de la cellule vivante (qu’elle soit normale ou cancéreuse), toutes les
molécules ne sont pas égales devant les radiations ionisantes [12].
On admet en première approximation que la cible principale est constituée par l’ADN des
chromosomes des cellules. Ce sont les lésions de cet ADN qui vont être responsables des
effets biologiques des rayonnements ionisants [3,12,13].
7
On considère qu’une dose de 1 Gy crée au sein de l’ADN d’une cellule [13] :
- 40 lésions « double brin » (ruptures des deux chaînes de l’ADN)
- de 500 à 1 000 lésions « simple brin » (ruptures d’une seule chaîne)
- de 1 000 à 2 000 lésions de base
- et environ 200 pontages (ADN-ADN ou ADN-protéine)
Les radiations ionisantes agissent en 3 étapes [12-20] :
II.2.2.a. Etape moléculaire
L’effet de la radiation ionisante sur les molécules est de quelques secondes
seulement. Deux phénomènes peuvent se produire :
• Phénomène physico-chimique :
Quand les photons frappent la matière biologique, ils créent une ionisation en
arrachant des électrons de la couche périphérique de l’atome. Ces électrons sont
responsables du transfert d’énergie à la matière : c’est l’absorption du rayonnement [12].
Les molécules déstabilisées vont ensuite réagir entre elles ou avec les molécules
qui les entourent : c’est l’action physico-chimique. Parmi ces molécules instables, on
compte des molécules ionisées et des molécules excitées, et les deux donnent naissance à
des radicaux libres en présence d’eau. Les radicaux libres ainsi produits peuvent donner
de l’eau oxygénée en présence de peu d’oxygène. L’eau oxygénée exerce alors son action
oxydante.
• Phénomène biochimique :
Les radiations ionisantes produisent des radicaux libres, et la cible de ces derniers
est l’ADN. En attaquant l’ADN, les radicaux libres sont à l’origine de changements ou
pertes de base, de cassure des doubles brins, de cassure des ponts d’hydrogènes et de
liaisons croisées avec d’autre molécule [3,12,14]. Ces lésions de l’ADN peuvent être:
directes, liées à l’interaction d’un électron d’ionisation avec la molécule d’ADN, ou le
plus souvent indirectes, par l’intermédiaire des radicaux libres créés par la radiolyse de
l’eau ( Figure 1)
8
La conformation des acides nucléiques est ainsi modifiée, et ceci est à l’origine de
la mort cellulaire, de la mutation avec détérioration ou perte d’information.
Figure 1 : Lésions de l'ADN simple ou double brin induites par les effets directs et
indirects des rayonnements ionisants
Source : http//: www.curie.fr/sites/default/files/fourquet_radiotherapie_ic.pdf
I.2.2.b. Etape cellulaire
L’effet sur la cellule est de quelques minutes ou quelques heures. Chez l’adulte, le
stock de cellule est constant. Cette constance résulte d’un équilibre entre la mitose et
l’apoptose. L’étape moléculaire d’altération d’ADN sous l’effet des radiations ionisantes
induit [3,12] :
- Soit une mort cellulaire différée qui permet d’expliquer que la régression d’une
tumeur soit retardée par rapport au moment d’irradiation.
- Soit une mort cellulaire immédiate par apoptose qui est une mort active de la cellule,
génétiquement programmée sous contrôle d’un gène antioncogène et qui permet
d’éliminer régulièrement les cellules vieillissantes.
I.2.2.c. Etape tissulaire
L’effet sur les tissus est de quelques jours ou de quelques mois voire de quelques
années. (Figure 2)
9
Au niveau tissulaire on distingue :
- Les effets précoces de la radiothérapie : ils concernent les tissus radiosensibles qui sont
les tissus pour lesquels le temps de renouvellement est court et dont les cellules sont plus
spécialisées (peau, muqueuse).
- Les effets tardifs de la radiothérapie : ce sont des troubles trophiques et fonctionnels qui
concernent les tissus radiorésistants et qui sont caractérisés par un renouvellement lent.
On assiste alors à une sclérose par détérioration de vascularisation.
Figure 2 : Séquences induites par les radiations ionisante
Source : http://www.uvmt.org/Formation/16/Poly2.htm
II. LA RADIOTHERAPIE EXTERNE
Elle est aussi appelée: radiothérapie transcutanée. C’est la plus connue et la plus
utilisée. La source du rayonnement est à l’extérieur du malade [6].
II.1. Principaux appareillages
II.1.1. Le télécobalt
Les appareils de télécobalt contiennent une source de cobalt 60 qui émet des
photons γ d’énergie moyenne de 1,25 Mev [12]. La source constituée de petits grains
logés dans un cylindre métallique est située dans la tête plombée de l'appareil, cette source
10
reste masquée en dehors des séances de traitement. La tête est montée sur un bras dont la
rotation peut atteindre 360°. Le faisceau émis par la source lorsque celle-ci est en position
de traitement peut être collimaté à volonté, permettant une irradiation adaptée à chaque
malade. En fait, son utilisation va devenir plus rare, du fait notamment des progrès des
accélérateurs et des techniques dites de multi-lames [7].
II.1.2. Les accélérateurs de particules :
Un accélérateur de particule est un appareil qui peut fournir, au choix, soit des
rayons X, soit des électrons. Le principe de base de cet appareil est de substituer au champ
électrique statique peu maniable un champ électrique alternatif de haute fréquence. Les
accélérateurs linéaires opèrent en utilisant des micro-ondes de 3 000 MHz et de 10 cm de
longueur d’onde produite par des tubes électroniques appelés magnétrons ou klystrons. A
l’extrémité proximale d’un accélérateur, on trouve un canon à électrons et un premier
injecteur. Les électrons sont émis de façons pulsées, par paquets espacés les uns des autres
d’une longueur d’onde à une vitesse proche de celle de la lumière et sont éjectés dans la
section accélératrice proprement dite de l’accélérateur linéaire [3,20]. A la sortie du tube
d’accélération, le faisceau d’électrons émerge sous forme d’un très fin pinceau de 2 à 3
mm de diamètre. Il pénètre dans la tête de l’accélérateur linéaire par une ouverture
conique ménagée dans un bloc de plomb ou de métal pour assurer la radioprotection
(collimateur primaire) [12].
La tête de l’accélérateur linéaire comporte un système de mesure de débit dose
appelé moniteur. Le moniteur est constitué de deux détecteurs de rayonnements qui sont
des chambres d’ionisation à transmission. Chaque chambre est reliée à un système
d’affichage situé au pupitre de commande et lisible en permanence par les manipulateurs.
Elles permettent de mesurer en permanence le débit de dose et la dose intégrale délivrée
et de vérifier simultanément la symétrie du faisceau [12,20]. Une fois vérifiée, le faisceau
sort de la tête de l’accélérateur linéaire par un système de collimation identique à celui du
cobalt si ce n’est que : les mâchoires peuvent être mues de façon symétrique ou
asymétrique, les dimensions des champs à 1 m peuvent atteindre 40 cm x 40 cm.
Deux sortes d’accélérateurs de particules sont destinées à l’utilisation
thérapeutique: [12]
11
- les accélérateurs d’électrons (LINAC), ce sont les appareils de référence pour la
radiothérapie par rayons X.
- les accélérateurs de particules lourdes qui sont utilisés pour certaines indications
particulières et la recherche ( synchrocyclotron utilisé pour la protonthérapie, cyclotron
utilisé pour la neutronthérapie, cyclotron biomédical utilisé pour la neutronthérapie et
protonthérapie.
Figure 3 : Schéma d’un accélérateur de particule
Source : http://www.radiotherapie.over-blog.com/2014/02/les-diff%C3%A9rents-types-
de-radioth%C3%A9rapie.html
12
Figure 4 : Accélérateur de particule à la Polyclinique d’Ilafy
Source : http://www.jmada.com/actualite/polyclinique-ilafy-la-radiotherapie-
efficace-pour-le-traitement-des-cancers/
II.2. Techniques
II.2.1. La radiothérapie externe 3D conformationnelle
La radiothérapie conformationnelle est une radiothérapie traditionnelle optimisée.
Grâce aux progrès techniques, à l’informatique moderne et aux reconstructions d’images
à trois dimensions. Il est désormais possible d’irradier avec une très grande précision des
tumeurs de forme complexe [12].
Cette technique nécessite une reconstruction des contours du patient, de sa tumeur
et de ses organes sains à partir d’images scanner et/ou IRM. Elle permet alors de
déterminer les doses de traitement adaptées au volume exact de la tumeur à irradier
[12,20].
II.2.2. La radiothérapie STÉRÉOTAXIQUE
La radiothérapie stéréotaxique ou « RADIOCHIRURGIE » permet de délivrer
avec précision de très forte dose d’irradiation [12] qui peuvent détruire des tumeurs
13
habituellement considérée comme radiorésistante. Elle est utilisée pour traiter certaines
tumeurs cérébrales par exemple [20,21].
II.2.3. La radiothérapie PER-OPÉRATOIRE
C’est la technique d’irradiation anticancéreuse réalisée au cours d’une
intervention chirurgicale. Elle réduit l’irradiation des tissus sains, et accroît l’efficacité
locale des rayons. Mais elle pose un problème de radioprotection du personnel et a
tendance à être abandonnée actuellement [12].
II.2.4. L’irradiation avec modulation d’intensité (RCMI)
Le principe de cette technique est de fractionner le rayonnement total en particules
de différentes intensités pour atteindre différents angles ciblés de la tumeur visée. L’idée
est toujours de réduire le champ irradié, de cerner l’adversaire, soit la tumeur, sans toucher
les cellules et les tissus sains, donc d’en arriver à un contrôle local optimal [20,22].
II.3. Dosimétrie en radiothérapie
La dosimétrie clinique représente un ensemble d’opérations qui consistent à
calculer et mesurer les doses reçues par le patient exposé aux rayonnements ionisants en
tout point d’un volume défini (tumeur ou organe sain) avant de valider le traitement. Cet
ensemble d’opérations permet de connaître la dose de rayonnement et sa répartition dans
le corps, les différents tissus et sur la tumeur [23].
Principes de la dosimétrie:
Une dose curative ne peut jamais être délivrée en une seule fraction sous peine de voir
apparaître des réactions aigues extrêmement grave et potentiellement mortelles. Il n’y a
guère qu’en situation palliative où l’on peut administrer des doses élevées de 8 à 10 Gy
en une fraction unique dans des volumes tissulaires n’incluant pas d’organes critiques. En
règle générale, la dose est fractionnée en n séances espacées de 24 heures.
Il existe trois notions de base essentielle qu’il faut toujours retenir en radiothérapie : la
dose totale, le fractionnement, et l’étalement [24].
14
• La dose totale :
La dose est l’énergie responsable des phénomènes physiques et chimiques à l’origine de
la mort des cellules. Elle sera retenue grâce à des détecteurs ou dosimètres, elle est
exprimée est en Gray (Gy) qui équivaut à un Joule par kilogramme.
• Le fractionnement et l’étalement:
Le fractionnement est défini par le nombre de séances nécessaires pour délivrer la dose
totale ou par séance.
L’étalement est défini par la durée totale d’irradiation quel que soit le nombre de fractions
c’est à dire le nombre de jours écoulés entre la première et la dernière séance. L’effet
biologique d’une dose donnée diminue lorsque le fractionnement et/ou l’étalement
augmente et inversement.
Différents fractionnements : [24]
-Irradiations normofractionnées : Il consiste à délivrer de 1,8 à 2 Gy quotidienne, 5 fois
par semaine soit: 9 à 11,5 Gy par semaine, et en générale, l’étalement est ici de « 4 à 7
semaines ». C’est le fractionnement qui doit en général être employé dans le traitement à
but curatif des cancers sauf pour certaines tumeurs comme le lymphome malin.
-Irradiations hyperfractionnées : Elles comportent plusieurs séances par jour,
généralement 2 ou 3 séances quotidiennes espacées d’un minimum de 6 heures. Elles
permettent de diminuer la dose par séance de 1,6 à 1,2 Gy, d’écourter la durée des
traitements, et d’augmenter la dose totale délivrée sans majorer les effets secondaires.
-Irradiations hypofractionnées : Elle consiste à employer une dose par séance supérieure
à 2 Gy dans le but de réduire le nombre de jours du traitement. Le risque de séquelle au
niveau des tissus sains est majoré et l’on doit parallèlement diminuer la dose totale de «
20 à 30 Gy » en générale. L’étalement est de « 1 à 2 semaines ». Ces irradiations sont
adaptées au traitement à visée palliative. Elles sont acceptables en cas de survie
potentiellement courte.
-Irradiations en flash : Elles ne comportent qu’une seule séance de dose totale de 5 à 10
Gy. Elles sont utilisées dans la radiothérapie symptomatique notamment à titre
antalgique.
15
II.4. Définition du volume cible en radiothérapie
La prescription et la réalisation de la radiothérapie impliquent la définition précise
des volumes–cibles. Les techniques utilisées comportent en elles-mêmes des sources
d’incertitudes résultant par exemple des mouvements des organes ou du patient par
rapport à l’appareil de traitement et de ses faisceaux, les limites de reproductibilité de la
mise en place du patient lors des différentes séances, ou des imperfections de
l’appareillage [25]. La figure 5 nous montre les marges de sécurité autour des volumes
cliniques, de telle sorte que l’irradiation des volumes–cibles anatomocliniques reste
correcte malgré les incertitudes ci-dessus, de nature essentiellement géométrique.
Figure 5 : Illustrations schématiques du principe des volumes définis par l’ICRU
Source : Chavaudra J, Bridier A. Définition des volumes en radiothérapie externe :
rapports ICRU 50 et 62. Cancer Radiother. 2001;5: 472-8
II.5. Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer
La radiothérapie est un traitement à visée curative qu’elle soit associée ou non à
la chirurgie ou à la chimiothérapie , mais aussi palliative et symptomatique [12].
II.5.1. La radiothérapie exclusive
La radiothérapie peut être la seule méthode thérapeutique utilisée dans les petites
tumeurs et les cancers radiosensibles ou inopérables [12,20].
16
II.5.2. Association radiothérapie-chirurgie
En dehors du cas particulier peropératoire ,chirurgie et radiothérapie se succèdent
toujours dans le temps. Elles peuvent concerner la même cible mais aussi s’adresser à
deux cibles différentes : chirurgie de la tumeur primitive et irradiation des territoires
ganglionnaires ou l’inverse .
II.5.3. Association radiothérapie-chimiothérapie
Les associations de radiothérapie et de chimiothérapie ont pour objectif
d’améliorer l’efficacité thérapeutique en optimisant le contrôle loco-régional et en
prévenant l’apparition des métastases après le traitement de la tumeur primitive. La
chimiothérapie peut être néoadjuvante ou adjuvante. Dans le premier cas, son objectif est
d’induire une réduction tumorale suffisante pour que l’irradiation ne concerne qu’un
volume tumoral aussi petit que possible. Dans le deuxième cas, c’est à dire faite après une
irradiation , la chimiothérapie a pour objectif de prévenir la survenue de métastases.
Concomitante à la radiothérapie , la chimiothérapie vise à améliorer le contrôle local des
tumeurs habituellement mal contrôlées par l’irradiation seule ou lorsque le risque
métastatique élevé [12].
II.6. Organisation d’un service de radiothérapie
La radiothérapie comporte 5 étapes obligatoires [26,27] :
II.6.1. Consultation :
Cette première consultation consiste à préciser : le diagnostic de la tumeur : il doit
être précis. Ensuite, le bilan d’extension débutera par un examen clinique pour évaluer
l’extension locorégionale, puis appareil par appareil à la recherche des métastases. Il sera
complété par des examens complémentaires . Au terme de ces examens il faut toujours se
méfier aux contre-indications temporaires à la radiothérapie, à savoir : une infection, une
anémie, une leucopénie, une thrombopénie sévère, un mauvais état général, une plaie ou
suture chirurgicale non cicatrisée, un infarctus du myocarde.
II.6.2. Simulation (ou Centrage ou repérage)
Avant de poursuivre le traitement, le radiothérapeute règle les détails du traitement
au moyen d’un appareil appelé : SIMULATEUR.
17
Le simulateur possède toutes les caractéristiques géométriques de l’appareil de
traitement. Il permet au radiothérapeute de déterminer les projections de la tumeur et de
ses extensions à la peau, quel que soit l’angle dont on le vise, avec un ou plusieurs
faisceaux d’irradiations [12,26,27].
Il existe 3 types de simulateur [12] :
- le simulateur classique (figure 6)
- le simulateur scanneur
- le scanneur-simulateur permettant de réaliser des simulations virtuelles
Figure 6 : Schéma d’un simulateur classique
Source : Mazeron JJ. Techniques d’irradiation des cancers : la radiothérapie
conformationnelle. 2eme édition. Paris: Maloine ; 2011.
Durant la simulation, on détermine: le volume-cible anatomoclinique, la position du
malade, les systèmes de contention, le nombre, l’orientation et les dimensions des
faisceaux d’irradiation, le dessin de cache protection.
18
Une fois la zone à traiter repérée, il faut faire le marquage : le praticien applique des petits
points de tatouage ou de peinture, de la fuschine, ou des marques au feutre sur la peau.
II.5.3. Etude dosimétrique
L’étude dosimétrique consiste à déterminer la dose totale à administrer, le
fractionnement, et l’étalement. Elle nécessite une étroite collaboration entre le
radiothérapeute, le radiophysicien et les manipulateurs. Le radiophysicien propose une
planification du traitement qui sera validée ensuite par le radiothérapeute. La dose et le
fractionnement à prescrire vont dépendre, d’une part du type de la tumeur, notamment de
son grade histologique et de son volume [28] et d’autre part de l’objectif du traitement «
curatif », « palliatif » ou « symptomatique » que le radiothérapeute fixe.
II.5.4. La mise en place
Une fois la dosimétrie validée en révision technique, les manipulateurs mettent en
place le patient sous l’appareil. La manœuvre consiste à reproduire fidèlement tous les
paramètres définis antérieurement en simulation après vérification de l’appareil [29]. Le
traitement lui-même durera seulement quelque minute [28]. L’irradiation est inodore,
invisible, incolore, et indolore.
II.5.5. Les surveillances
Comme tout traitement une surveillance s’impose [29].
Elle doit s’assurer :
- de la bonne réalisation technique de l’irradiation
- de la bonne tolérance du patient jugée essentiellement sur la clinique et en surveillant
l’apparition des effets secondaires
- de la bonne efficacité du traitement jugée sur la clinique et les examens complémentaires
Les malades en cours de traitement de radiothérapie doivent suivre une
consultation de surveillance hebdomadaire pendant laquelle le médecin profite pour
informer au patient des effets secondaires et le déroulement du traitement.
19
II.6. Complications de la radiothérapie
On distingue : les effets secondaires précoces et tardives [13]. Les réactions aigues
vont se produire souvent à partir de 2e ou 3e heure d’irradiation. Leur apparition ne doit
pas arrêter le traitement, sauf en cas de mise en jeu du pronostic vital.
Tableau II : Effets secondaires de la radiothérapie
Organes Réactions précoces Réactions tardives
Peau Epilation, érythème
radiodermite
Atrophie cutanée, trouble de la
pigmentation, cancers cutanés secondaires
Poumon Œdèmes et surinfection Fibrose interstitielle, sclérose rétractile
Encéphale Œdèmes, Hypertension
intracrânienne
Encéphalopathie radique
Moelle épinière Œdèmes Myélite radique
ORL Larynx radique, trismus
Ostéoradionécrose et fracture
Cristallin Cataracte
Cœur Péricardite aigüe Troubles du rythme et de la conduction
Péricardite constrictive
Œsophage Dysphagie, nausées Dysphagie, ulcération
Estomac Nausées, vomissements Hémorragies
Intestin Diarrhées, douleurs Ulcération, sténose de la paroi
Rectum Faux besoins
Epreintes, ténesmes,
epidermite
Sténose
Rectorragies
Rein Néphropathie radique
Insuffisance rénale
Vessie Cystite Hématurie, atrophie vésicale
Source : David A, Dubois JB. Radiothérapie : notions radiobiologiques et principaux
effets secondaires. Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2006.
20
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadres de l’étude
I.1.1. Polyclinique d’Ilafy
La Polyclinique d’Ilafy est une référence dans le domaine de la santé à
Madagascar.
Cette clinique privée est dotée d'un plateau technique à la pointe de la technologie
et travaille avec les meilleurs médecins et spécialistes de l' Océan Indien.
La division technique regroupe 4 pôles et 9 services.
Les 4 pôles se divisent :
✓ POLE MEDICINE :
-Rhumatologie
-Cardiologie
-Dermatologie – vénérologie
-Endocrinologie – Diabétologie – Nutrition
-Gastro-entérologie
-Maladies infectieuses
-Neurologie
-Pneumologie
✓ POLE FEMME-MERE-ENFANT
-Gynécologie-obstétrique
-Pédiatrie
-Néonatalogie
-Réanimation néonatale
✓ POLE D’ONCOLOGIE ET DE RADIOTHERAPIE
-Oncologie médicale
-Radiothérapie avec accélérateur d’électron
21
✓ POLE CHIRURGIE :
-Chirurgie mammaire
-Neurochirurgie
-Ophtalmologie
-ORL
-Dentisterie
-Odonto-stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
-Orthopédie et traumatologie
-Chirurgie plastique et reconstructrice
-Urologie générale et endoscopique
-Chirurgie digestive et endoscopique (Coelio –chirurgie)
Les 9 services sont :
• SERVICE DE TRAITEMENT DES LITHIASES URINAIRES
-Lithotritie extra corporelle
-Néphrolithotritie percutanée
-Urétérolithotritie
• UNITE DE NEPHROLOGIE ET DE DIALYSE
-Néphrologie
-Hémodialyse
• SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE
-Circulation extra corporelle (CEC)
-Remplacement valvulaire
-Pontage coronarien
-Malformation cardiaque
-Chirurgie vasculaire
• SERVICE D’EXPLORATION FONCTIONNELLE ET DE
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
-Cardiologie non invasive :
* Epreuve d’effort
22
* Echo-doppler cardio-vasculaire
* Holter ECG, Holter TA
-Cardiologie interventionnelle :
* Angiocoronarographie
* Pose de stent cardiaque
* Pose de Pace Maker
• SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE
-Radiologie conventionnelle et numérisée
-Radio panoramique dentaire
-Mammographie
-Echographie
-Echographie de grossesse avec image 3D
-Echographie mammaire
-Doppler des membres supérieurs et inférieurs artériel et veineux
-Scanner hélicoïdal
-IRM
• UNITE D’ENDOSCOPIE ET D’EXPLORATION FONCTIONNELLE
-Fibroscopie digestive haute et basse
-Bronchoscopie
-Colposcopie - Hystéroscopie
-Cystoscopie – Urétéroscopie- Rénoscopie
-Laryngoscopie antérieure – Rhynoscopie
-Exploration fonctionnelle respiratoire
-Audiométrie
-EEG
• SERVICE DE LABORATOIRE D’ANALYSE MEDICALE
-Automates :
* Biochimie multiparamétrique
* Hormonologie -Immunologie – Sérologie - Marqueurs tumoraux
* Hématologie – Coagulation
* Enzymologie : Troponine – CKMB – Myoglobine- Pro-BNP- Gazométrie
23
-Tests rapides : D-Dimère – Micro albuminurie – CRP- HbA1C – TDR
-Examens bactériologiques (pour tout prélèvement) avec antibiogramme
-Parasitologie (selle, sang, urine) – Mycologie (crachat, peau, sécrétion vaginale)
-Sécurité transfusionnelle : test de groupage- test de compatibilité- dépistage d’infection
transmissible par le sang
• SERVICE D’URGENCE ET D’ANESTHESIE REANIMATION
-Unité d’urgence
* Ambulance médicalisée
* Avion médicalisé (EVASAN)
* Héliport
* Visite à Domicile
-Unité anesthésie
-Unité réanimation :
* Réanimation médicale
* Réanimation chirurgicale
• SERVICE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE
-Médecine Manuelle et Ostéopathie
-Kinésithérapie
I.1.2. Service de Radiothérapie du Polyclinique d’Ilafy
Le service de Radiothérapie du Polyclinique d’Ilafy a ouvert ses portes au mois
de mars 2015. Depuis la fermeture du centre de Cobaltothérapie de l’hôpital public de
CHU-JRB en 2009, c’est le seul centre de radiothérapie existant actuellement. Elle
possède deux accélérateurs linéaires d’électrons.
Son personnel technique est composé de :
- 1 Professeur agrégé Oncologue-Radiothérapeute
- 5 médecins spécialistes Oncologues-Radiothérapeutes
- 1 Professeur agrégé en Physique
- 2 physiciens
- 2 manipulateurs
24
I.2. Type et période d’étude
Nous avons mené une étude rétrospective descriptive sur une période de 3 ans allant
de mars 2015 au mois de mars 2018.
I.3. Population d’étude
Les patients ayant consulté et qui ont été enregistrés dans le service de Radiothérapie du
Polyclinique d’Ilafy.
I.4. Critères de sélection
I.4.1. Critères d’inclusion
Ont été inclus :
les patients ayant consulté et enregistré dans le service de Radiothérapie à la Polyclinique
d’Ilafy durant la période d’étude.
I.4.2. Critères d’exclusion
Les patients enregistrés dans le service de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy mais
qui n’ont pas eu d’irradiation n’ont pas été inclus.
I.5. Variables étudiées
Les paramètres à étudier sont :
• Description générale de l’ensemble des dossiers
• Fréquentation annuelle
• Caractéristiques cliniques des patients
-le genre
-l’âge
-les localisations tumorales
-les pathologies cancéreuses
-les zones irradiées
-le service référent
25
• Caractéristiques de la modalité d’irradiation
-le type de fractionnement
-la dose totale reçue
-le nombre de séance d’irradiation
-l’indication d’irradiation
-la tolérance à l’irradiation
-l’état des patients un mois après la radiothérapie
Concernant l’âge, les patients ont été regroupés en 2 populations : pédiatrique et adulte
- la population pédiatrique était celle comprise entre 0 à 15 ans
- à partir de 16 ans, les patients ont été groupés par tranche d’âge de 10 ans
Les tumeurs malignes de l’appareil gynécologiques regroupaient les cancers du sein, les
cancers de la vulve et vagin, les cancers du col utérin, les cancers de l’utérus, les cancers
de l’ovaire.
Les tumeurs malignes de l’appareil digestif regroupaient les tumeurs malignes de
l’ensemble du tractus digestif allant de l’œsophage jusqu’à l’anus, les tumeurs du foie et
des voies biliaires ainsi que celles du pancréas.
Les cancers génito-urinaires regroupaient les tumeurs malignes du rein, de la vessie, de
la prostate, et les tumeurs malignes de l’appareil génital masculin.
Concernant la tolérance à l’irradiation nous avons utilisé la classification en grade du
Common Terminology Criteria for Adverse Event (CTCAE) V3.01. Il reconnaît cinq
niveaux de sévérité des toxicités et complications précoces ou tardives.
Grade 1 (légère) : n’affecte pas l’activité quotidienne habituelle du patient. Signes ou
symptômes ne nécessitant le plus souvent aucun traitement.
Grade 2 (modérée) : perturbe l’activité quotidienne habituelle du patient. Nécessite le
plus souvent un traitement médical ambulatoire sans interruption du traitement par
irradiation.
26
Grade 3 (sévère) : empêche l’activité quotidienne habituelle du patient. Nécessite un
traitement avec hospitalisation et/ou un arrêt du traitement supérieur ou égal à 4 jours.
Grade 4 (très sévère) : menace le pronostic vital. Impose des mesures de réanimation.
Grade 5 (décès) : complication mortelle.
Nous avons classé comme :
Bien toléré : grade 1 et 2
Mal toléré : grade 3 et 4
Décédé : grade 5
Concernant l’état général des patients un mois après la radiothérapie, nous avons utilisé
l’Indice de Performans Status de l OMS. Nous avons classé comme :
Bon état général : IPS 1
Assez bon état général : IPS 2
Mauvais état général : IPS 3 et 4
I.6. Modalités d’analyse
La saisie des données a été effectuée sur le logiciel Word/Excel 2016.
I.7. Limites de l'étude
Notre étude était une étude rétrospective.
Les données de nos résultats ne représentent pas l’effectif réel des patients traités dans le
centre de radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy.
27
II. RESULTATS
II.1. Description générale de l’ensemble des dossiers dépouillés
Nous avons colligé dans ce travail 496 dossiers. Parmi, ces 496 cas recrutés durant la
période d’étude, 455 cas ont été inclus dans notre étude.
La Figure 7 nous montre le mode de sélection des patients.
Figure 7 : Sélection des patients
Au total, quatre cent cinquante-cinq patients ont été retenus.
Patients ayant consulté au centre de Radiothérapie
Polyclinique d'Ilafy
n=496
Patients non retenus
n=41
Patients n'ayant pas eu d'irradiation
Patients retenus
n=455
28
II.2. Description de la fréquentation annuelle du centre
Le tableau III montre la fréquentation annuelle du centre. Le pic de fréquentation
maximale du centre est représenté par l’année 2017. On note une diminution de la
fréquentation du centre en 2018 car notre période d’étude s’arrête en mars 2018.
Tableau III : Fréquentation par année
Année Période Nombre
(N)
Pourcentage
(%)
2015 10 mois 89 19,56
2016 12 mois 128 28,13
2017 12 mois 166 36,40
29
II.3. Caractéristiques cliniques des patients
II.3.1. Répartition des patients selon le genre
Le tableau IV montre la répartition selon le genre
Tableau IV : Répartition des patients selon le genre
Nombre
(N)
Pourcentage
(%)
Hommes 131 28,79
Femmes 324 71,20
Total 455 100
Les patients se répartissaient en 131 hommes et 324 femmes soit un sex- ratio de 0,4.
30
II.3.2. Répartition des patients selon l’âge
La figure 8 nous montre la répartition des patients selon la tranche d’âge.
Figure 8 : Répartition selon l’âge
L’âge moyen des patients était de 55 ans
Cet âge variait de 6 à 86 ans. Le pic de fréquence se situait entre 55-64 ans.
3 4
25
65
114
128
82
34
0
20
40
60
80
100
120
140
NO
MB
RE
TRANCHE D'AGE
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
31
II.3.3. Répartition des patients selon l’âge et le genre
Les femmes prédominaient dans toutes les tranches d’âge sauf chez les 15 à 24 ans.
(Figure 9)
Figure 9 : Répartition des patients selon l’âge et le genre
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-14ans 15-24ans 25-34ans 35-44ans 45-54ans 55-64ans 65-74ans >75ans
Homme Femme
32
II.3.4. Répartition selon la localisation tumorale
Le tableau V représente la répartition globale des différentes localisations tumorales tout
genre confondu. Le tableau VI et VII représentent la répartition de ces localisations selon
le genre.
Tableau V : Répartition des patients selon la localisation tumorale
Localisation tumorale Nombre
(N)
Pourcentage
(%)
Appareil gynécologique 247 54,28
Appareil digestif 50 11
Appareil génito-urinaire 31 6,81
Système nerveux central 31 6,81
Hémopathies malignes 19 4,17
Appareil pleuro-pulmonaire 18 3,95
Voies aéro-digestif supérieurs 18 3,95
Os 16 3,51
Peau 8 1,75
Cavité buccale 6 1,31
Adénopathies secondaires 3 0,65
Thyroïde et glande parotide et sublinguale 6 1,31
Tissus mous 2 0,43
33
Tableau VI : Localisation tumorale chez l’homme
Rang Localisation tumorale Nombre
(N)
Pourcentage
(%)
1 Appareil digestif 28 21,37
2 Appareil génito-urinaire 28 21,37
3 Voies aéro-digestives supérieurs 16 12,21
4 Appareil pleuro-pulmonaire 13 9,92
5 Hémopathies malignes 12 9,16
6 Système nerveux central 12 9,16
7 Os 6 4,58
8 Peau 4 3,05
9 Sein 4 3,05
10 Thyroïde et glande parotide et sublinguale 3 2,29
11 Adénopathies secondaires 2 1,52
12 Cavité buccale 2 1,52
13 Tissus mous 1 0,76
34
Tableau VII : Localisation tumorale chez la femme
Rang Localisation tumorale Nombre
(N)
Pourcentage
(%)
1 Appareil gynécologique 243 75
2 Appareil digestif 22 6,70
3 Système nerveux central 19 5,86
4 Os 10 3,08
5 Hémopathies malignes 7 2,16
6 Appareil pleuro-pulmonaire 5 1,54
7 Peau 4 1,23
8 Cavité buccale 4 1,23
9 Appareil génito-urinaire 3 0,92
10 Thyroïde 3 0,92
11 Voies aéro-digestives supérieurs 2 0,61
12 Adénopathies secondaires 1 0,30
13 Tissus mous 1 0,30
35
II.3.4. Répartition selon la pathologie cancéreuse
La figure 10 représente la répartition des principales pathologies tumorales rencontrées.
Les cinq cancers les plus fréquemment rencontrés étaient par ordre décroissant : les
cancers du sein, les cancers du col utérin, les cancers du rectum, les cancers du système
nerveux central, les cancers de la prostate.
Figure 10 : Répartition des patients selon la pathologie cancéreuse
148
86
31
31
27
17
16
12
11
10
8
8
7
7
36
0 20 40 60 80 100 120 140 160
SEIN
COL UTERUS
RECTUM
SNC
PROSTATE
BRONCHO-PULMONAIRE
OS
LMNH
LARYNX
CORPS UTERUS
ŒSOPHAGE
PEAU
MDH
PHARYNX
AUTRES
36
II.3.5. Répartition des patients selon les zones irradiées
Le figure 11 représente la répartition des principales zones irradiées. Les cinq organes
les plus fréquemment rencontrés étaient par ordre décroissant : le sein, le col utérin,
l’os, le cerveau, le rectum.
Figure 11 : Les 12 principales zones irradiées
0
20
40
60
80
100
120
140
37
Tableau VIII : La répartition selon les différents organes irradiés
Organes irradiés Nombre
N = 455
Pourcentage
100 %
Sein 117 25,71
Col 88 19,34
Os 57 12,52
Cerveau 41 9,01
Rectum 31 6,81
Prostate 19 4,17
Ganglions 19 4,17
Poumon 12 2,63
Larynx 12 2,63
Oesophage 8 1,75
Peau 8 1,75
Utérus 8 1,75
Pharynx 6 1,31
Estomac 4 0,87
Langue 4 0,87
Thyroïde 4 0,87
Colon 3 0,65
Vessie 3 0,65
Anorectale 2 0,43
Gencive 2 0,43
Vulve 2 0,43
Lèvre 2 0,43
Voies biliaires 1 0,21
Parotide 1 0,21
Bassin 1 0,21
38
II.3.6. Répartition selon le service référent
La majorité des patients soit 27,91% des cas étaient référés par le service d’Oncologie
du CHUJRA . (Tableau IX)
Tableau IX : La répartition des patients selon le service référent
Service référent Nombre
N = 455
Pourcentage
100 %
Oncologie CHU/JRA 127 27,91
Cliniques privés 115 25,27
Imprécis 98 21,53
Oncologie CHU Andohatapenaka 37 8,13
Oncologie CENHOSOA 19 4,17
CENHOSOA 15 3,29
Médecins libres 9 1,91
Urologie CHU/JRA 6 1,31
Chirurgie Thoracique CHU/JRA 5 1,09
CHU/JRA 4 0,87
Viscéral CHU/JRA 4 0,87
ORL CHU Andohatapenaka 4 0,87
Gastro-Entérologie CHU/JRB 3 0,65
Oncologie Fianarantsoa 3 0,65
CHU Andohatapenaka 2 0,43
CHU Antsiranana 1 0,21
Oncologie Mahajanga 1 0,21
Chirurgie Maxillo-facial CHU/JRB 1 0,21
Neurochirurgie CHU/JRA 1 0,21
39
II.4. Modalités d’irradiation
II.4.1. Répartition des patients selon le type de fractionnement
Le type de fractionnement le plus rencontré était la normofraction. Il représentait 53% .
Parmi tous les types de fractionnement le 30 Gy en 10 fractions prédominait avec 30%.
Le tableau X montre la répartition des patients selon le type de fractionnement reçu.
Tableau X : Répartition selon le type de fractionnement
Type de fractionnement Nombre
N = 455
Pourcentage
100 %
Hypofraction 213 47
Normofraction 242 53
40
II.4.2. Répartition des patients selon la dose totale reçue
Le tableau XI montre la répartition des patients selon la dose totale reçue.
Tableau XI : Répartition selon la dose totale reçue
Dose totale reçue Nombre
N = 455
Pourcentage
100 %
< 20 Gy 20 4,39
20-30 Gy 177 38,90
31-40 Gy 20 4,39
41-50 Gy 136 29,89
51-60 Gy 26 5,71
> 60 Gy 76 16,70
Les patients qui ont reçu une dose totale comprise entre 20-30 Gy prédominait avec
38,05 %.
La dose moyenne reçue était de 42 Gy
41
II.4.3. Répartition des patients selon le nombre de séance d’irradiation
La figure 12 nous montre la répartition des patients selon le nombre de séance
d’irradiations reçues.
Figure 12 : Répartition selon le nombre de séance
Les 40 % des patients ont eu des séances d’irradiation entre 10-20
Le nombre de séance en moyenne était de 20
10%
40%32,33%
17,66%
<10 séances 10-20 séances 21-30 séances >30 séances
42
II.4.4. Répartition des patients selon les indications
La figure 13 montre une prédominance de la radiothérapie à visée palliative qui était de
56%.
Figure 13 : Répartition selon les indications
56%
44%
Curative Palliative
43
II.4.5. Répartition des patients selon la tolérance à l’irradiation
Le tableau XII représente la répartition des patients selon la tolérance à l’irradiation.
Tableau XII : Répartition des malades selon la tolérance
Tolérance Nombre
N = 455
Pourcentage(%)
100 %
Bien toléré 415 91
Mal toléré 19 4
Décédé au cours de traitement 5 1
Traitement inachevé 16 4
Quatre-vingt-dix pour cent de nos patients supportaient bien l’irradiation.
Les effets secondaires le plus fréquemment rencontrés étaient : la fatigue, les
vomissements, diarrhées et radioépidermites.
44
II.4.6. Répartition selon l’état général des patients à un mois après l’irradiation
La figure 14 montre la répartition selon l’état général des patients après un mois.
Figure 14 : Répartition selon l’état général des patients après un mois
Les 82,85 % des patients étaient en bon état général à un mois d’irradiation.
Les 10 % de patients étaient perdus de vue.
82,85%
3,73% 3,29%
BON ETAT ASSEZ BON ETAT DECEDE
45
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. CONSIDERATIONS GENERALES
Au décours des 3 ans d’ouverture du centre de Radiothérapie à la Polyclinique
d’Ilafy, le nombre de patients mis en traitement était de 455 . Soit une fréquence
moyenne de 151,6 patients traités sur une période d’un an.
En France, en 2013 sur 128 centres de radiothérapie, la moyenne annuelle était
de 1094 patients traités par centre [29].
Au Service d’Oncologie du CHU/JRA, Ranaivomanana [30] a colligé 1481
nouveaux cas de cancer entre 2009 et 2010. Soit une fréquence annuelle de 740,1 cas. On
peut dire que les 151,6 patients qu’on a retrouvé par an au Service de Radiothérapie
représentaient les 20,48 % des nouveaux cas de cancer rencontrés par an au Service
d’Oncologie du CHU/JRA. Ce chiffre pourrait s’expliquer par l’inaccessibilité financière
de la radiothérapie dans un pays pauvre comme Madagascar. Ce chiffre rejoint les
résultats de l’institut National du Cancer en 2010, parmi les 846.000 patients pris en
charge pour le traitement de leur cancer 19,4 % ont été traités par radiothérapie [31]. Par
contre dans les pays développés, ceci pourrait s’expliquer par le dépistage précoce des
cancers ainsi ne nécessitant pas généralement d’irradiation dans leur guérison.
Au Service d’Oncologie CHUJRA, 1020 cas de cancers étaient diagnostiqués
pendant l’année 2012. Il y a eu 572 cas de cancers dont la prise en charge nécessite
impérativement la radiothérapie. Donc plus de la moitié des cas. [5]
A Madagascar, nous ne disposons que d’un seul centre de radiothérapie pour les
24 millions d’habitants. La moyenne européenne est de 2,03 centres par millions
d’habitants [31]. Nous pouvons dire qu’un seul centre n’est pas suffisant pour la
population Malgache. Les données de l’Agence internationale de l’énergie atomique
(AIEA) placent la France, avec 177 centres pour 64 millions d’habitants, comme le
deuxième pays européen en nombre de centres de Radiothérapie après l’Allemagne (219
centres pour 82 millions d’habitants) [31]. Le centre de Radiothérapie à la Polyclinique
d’Ilafy possède deux accélérateurs linéaires. Dans le monde, les centres de radiothérapie
sont équipés en moyenne de 2 accélérateurs linéaires. Ainsi en terme d’équipement le
centre de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy suit la norme internationale.
46
A la Polyclinique d’Ilafy la technique utilisée est la radiothérapie
conformationnelle 3D. En France, en 2009 on peut estimer que 80 % de l’ensemble des
traitements étaient réalisés par Radiothérapie conformationnelle 3D [31].
II. DESCRIPTION DE LA FREQUENTATION ANNUELLE DU CENTRE
Depuis l’ouverture du Service de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy au mois
de mars 2015, sa fréquentation ne cesse d’augmenter. Durant l’année 2015 à 10 mois de
pratique elle était de 89 patients. En 2016 et 2017 elle était successivement de 128 et 166
patients. Pour l’année 2018, durant les trois premiers mois le nombre de patient qui
fréquentait le centre était au nombre de 72. Nous rappelons que notre période d’étude
était de mars 2015 au mars 2018. Ceci expliquerait cette diminution du nombre de patients
traités au centre en 2018.
En France sur 128 centres de radiothérapie le taux de fréquentation en 2009, 2010,
2011 2012, 2013 était successivement de 130.512, 135.983, 135.278, 139.546, 140.064.
Cette fréquentation augmentait en moyenne de 1,8 % par an [29]. Cette discordance avec
les résultats de notre étude pourrait s’expliquer par 3 hypothèses :
-en premier lieu, dans les pays développés tel que la France le nombre de cas de cancer
sont plus élevés que dans notre pays même si nous ne disposons pas actuellement de
registre de cancer. Ceci expliquerais le nombre considérable de patients traités par an.
-en deuxième lieu, le coût du traitement n’est pas à la portée de tous les malades
cancéreux. Durant notre période d’étude de 3 ans, 41 patients non inclus dans notre étude
ont consultés mais n’ont pas eu d’irradiation. Le coût de traitement est actuellement de
300.000 Ariary par séances d’irradiation soit 86 Dollars. Alors que dans notre étude un
nombre de 20 séances était la moyenne. Ainsi le coût du traitement en moyenne s’élève
à 6.000.000 Ariary (1720 Dollars). Or d’après la banque mondiale en 2016 [32] le revenu
mensuel moyen par habitant à Madagascar était de 33 Dollars.
-en troisième lieu, dans certains pays d'Afrique, les possibilités curatives ou palliatives de
la radiothérapie du cancer ne sont pas reconnues, même parmi les médecins dont certains
ne démordent pas de la conception périmée que le cancer est incurable.
Ainsi, nous suggérons l’installation des centres de radiothérapie dans les hôpitaux
publics, avec moindre coût et qui serait beaucoup plus à la portée de la population
47
malgache. Mais le coût élevé de l'infrastructure essentielle et du matériel nécessaire à un
centre de radiothérapie dépasse probablement les moyens de nombreux pays africains
comme la nôtre. L'installation d'un service capable de traiter jusqu'à 2000 patients par an
revient à environ 2,5 millions de dollars [2]. Le besoin des patients cancéreux sauraient
justifier les grosses dépenses qu' implique la création d'un service de radiothérapie
III. LA POPULATION ETUDIEE
III.1. Le genre
La population féminine était rencontrée dans 71,20 %. La prédominance des
cancers gynécologiques expliquerait ceci. Les cancers du sein, du col utérin ainsi que les
autres cancers gynécologiques représentaient les 54,28 % de l’ensemble des cancers
traités au centre de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy. Cette prédominance féminine
est également rencontrée dans l’étude de Rakotosoa [33] au niveau du centre de
Cobaltothérapie du CHU/JRB où les femmes représentaient 60,87 %.
En Afrique tel qu’au Côte d’Ivoire et au Niger la prédominance féminine des
cancers étaient respectivement de 53,5 % et 58,42 % [34,35].
Par contre aux pays du Maghreb en 2012 la comparaison des données par sexe
montre que les hommes sont davantage touchés par le cancer que les femmes, comme
dans les pays occidentaux [36].
III.2. L’âge
L’âge moyen des patients était de 55 ans.
Si l’on regardait la répartition de ces patients, le pic de fréquence se situait dans
la tranche d’âge entre 55-64 ans, cette dernière représentait les 28,13 % de l’ensemble de
nos patients. On peut dire que la population traité dans le centre de Radiothérapie à la
Polyclinique d’Ilafy est une population adulte en activité. Rakotosoa en 2007 dans le
centre de Radiothérapie du CHU/JRB a trouvé un âge moyen de 56 ans, la tranche d’âge
prédominante était de 45-60 ans [33].
En France les patients traités par radiothérapie étaient âgés en moyenne de 61 ans
[31]. L’âge moyen au diagnostic a tendance à se rapprocher de celui des pays développés.
48
III.3. Types de cancer rencontrés
Les cancers du sein représentaient les 32,52 % des cancers rencontrés dans le
centre de radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy, venaient par la suite les cancers du col
utérin qui étaient rencontrés dans 18,90 % des cas, suivis par les cancers du rectum qui
représentaient 6,81 %.
Au centre de Cobaltothérapie du CHU/JRB en 2007 les cancers du sein suivis par
ceux de l’appareil broncho-pulmonaire puis les cancers de la prostate étaient les cancers
les plus fréquemment rencontrés [33].
En France en 2009 les cancers du sein étaient les plus fréquents et représentaient
un tiers des traitements par Radiothérapie soit 33,5%, en deuxième position, on retrouve
les cancers des organes génitaux masculins (15,7 %) parmi lesquels 98 % sont des
localisations prostatiques, les cancers des voies aérodigestives supérieures arrivent en
troisième position (10,1 %) [31]. Nous pouvons dire que les études se rejoignent en
montrant que le cancer du sein représentait la majorité des pathologies traitées dans les
centres de radiothérapie.
Au Service d’Oncologie du CHU/JRA, les cancers les plus fréquemment
rencontrés tout âge et genre confondu étaient par ordre décroissant les cancers du sein,
celui du col utérin, les lymphomes, les cancers des voies aérodigestives supérieures et les
cancers colorectaux [30].
En Afrique, les cancers prépondérants tout genre et âge confondu sont par ordre
de fréquence décroissante : le cancer du sein, le cancer du col utérin, le cancer de la
prostate, le cancer du foie, le cancer colorectal et les lymphomes malins non hodgkinien
[37].
III.3.1. Cancers rencontrés chez l’homme
Chez l’homme, les quatre cancers les plus fréquemment rencontrés dans le Service
de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy sont par ordre décroissant les cancers digestifs,
les cancers de l’appareil génito-urinaire représenté principalement par les cancers de la
prostate, les cancers voies aéro-digestives supérieurs suivis par les cancers de l’appareil
pleuro-pulmonaire. Les cancers digestifs les plus rencontrés étaient les cancers
colorectaux.
49
A l’échelle mondiale, les cancers rencontrés chez l’homme étaient par ordre de
fréquence décroissant, les cancers bronchopulmonaires, ceux de la prostate, les cancers
colorectaux et les cancers de l’estomac [38].
En Afrique les cancers prépondérants diffèrent à ceux rencontrés dans les pays
développés. Dans certains pays africains tel que la Côte d’ivoire les cancers prépondérants
chez l’homme étaient ceux de la peau (21,29 %), de la prostate (15,69 %) et de l’estomac
(8,71 %) [34]. Au Niger une étude épidémiologiques de 1992 à 2009 a montré que les
principales localisations chez l’homme étaient le foie (19%),la peau (8,04%) et la vessie
(4,92%) [35].
Au Service d’Oncologie du CHU/JRA, les cancers des voies aérodigestives
supérieures, le lymphome, les cancers colorectaux ainsi que les cancers
bronchopulmonaires étaient les cancers prépondérants chez l’homme [30].
Ramahandrisoa [39] dans son étude au service d’oncologie médicale
CENHOSOA a retrouvé que chez l’homme, les cancers les plus fréquemment rencontrés
sont par ordre décroissant les cancers digestifs, les hémopathies malignes, les cancers de
l’appareil respiratoire et les cancers des organes génitaux qui sont représentés dans 80 %
des cas par le cancer de la prostate.
III.3.2. Cancers rencontrés chez la femme
Chez la femme, les cancers prépondérants étaient par ordre décroissant, ceux du
sein, du col utérin, les cancers de l’appareil digestif. Les cancers du sein et du col utérin
représentaient successivement le 44,44 % et 26,54 % des cancers rencontrés chez la
femme.
Rakotosoa dans son étude sur la place de la Radiothérapie palliative dans le
traitement du cancer a trouvé un taux des cancers du sein qui étaient de 40,58 % [33].
En France les cancers du sein sont les plus fréquentes et représentent 33,5 % des
traitements par radiothérapie [31].
Le cancer du sein reste l’un des principaux cancers rencontrés chez la femme à
Madagascar et dans plusieurs pays du Monde. Il représentait les 26,40 % des cancers vus
au service d’oncologie du CHU/JRA [30]. Ramahandrisoa a trouvé que les cancers du
50
sein et du col utérin représentaient successivement le 23,45 % et le 17,28 % des cancers
rencontrés chez la femme [39].
En Afrique tel qu’au Côte d’Ivoire, au Niger et en Algérie les cancers du sein et
du col utérin sont les plus fréquemment rencontré [34,35,40]. Les cancers du sein sont
retrouvés dans les 36,1 % des cancers chez la femme au Maroc [41] ; 23,81 % au Burkina
Faso [42].
Dans notre étude le cancer du col utérin était le deuxième cancer rencontré chez
la femme, il représentait 26,54 %. Deux hypothèses peuvent être avancé :
-en premier ceci pourrait s’expliquer par le fait que dans les pays en développement les
signes d’orientations tels que les métrorragies, les leucorrhées, le pesanteur pelvien ou
douleur abdominale sont souvent négligés par les patientes, par conséquent le diagnostic
du cancer du col utérin se fait la plupart du temps au stade avancé qui nécessite souvent
une irradiation dans sa prise en charge.
-en deuxième lieu, il s’agit d’un cancer très fréquent aussi bien à Madagascar, en Afrique,
et même dans le monde. Ranaivomanana a retrouvé qu’il représentait le deuxième cancer
le plus fréquent rencontré dans le service d’oncologie CHU/JRA avec 20,12% des cas
[30]. Rafaramino [43] et Hasiniatsy [44] ont tous deux rapporté que le cancer du col est
le deuxième cancer gynécologique le plus rencontré avec 40,5% des cancers
gynécologiques en 1996 jusqu’à 2000 et 18,67% en 2006. Au niveau mondial il est le
quatrième cancer le plus fréquent chez la femme [38]. Par contre au Service de
Cobaltothérapie du CHU/JRB en 2007 il représentait 8,70 % de tous les cas confondus
soit au quatrième position [33].
III.4. Organes irradiés
Nous avons trouvé que le sein, le col utérin, l’os, le cerveau, le rectum étaient les
organes irradiés les plus fréquemment rencontré. Ils représentaient successivement
25,71%, 12,08 %, 9,01%, 7,47% . Ces zones correspondent aux pathologies tumorales les
plus rencontrées dans le Service de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy. Ainsi nous
pouvons dire que l’irradiation de la tumeur primitive était fréquemment pratiqué dans le
Centre de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy .
51
Ces organes irradiés peuvent être différents de la pathologie cancéreuse. Par
exemple : au cours du cancer du sein métastatique osseuse, une radiothérapie osseuse à
visée antalgique peut être indiquée alors que la radiothérapie au niveau du sein n’est plus
recommandée.
Le sein représentait la zone la plus fréquemment irradié car le cancer du sein
nécessite généralement une radiothérapie dans sa prise en charge. D’après les
recommandations, après une chirurgie conservatrice pour un cancer canalaire in situ, la
radiothérapie réduit le risque de récidive locale d’environ 50 %, quels que soient la taille
lésionnelle, le grade, l’âge, l’état des berges de résections et la taille de la marge [45].
L’irradiation mammaire complémentaire est aussi indiquée pour le cancer du sein
infiltrant après chirurgie conservatrice ou après une mastectomie. L’efficacité de la
radiothérapie locorégionale est connue depuis plus d’une quarantaine d’années. La
réduction globale du nombre de récidives locorégionales est de l’ordre de 60 à 70 %
[45,46].
Le col utérin représentait la deuxième zone irradiée le plus rencontré. Il prenait la
seconde position également des pathologies rencontrées dans notre étude. C’est un cancer
radiosensible [47]. Ceci pourrait expliquer la fréquence d’irradiation de cet organe dans
notre étude. Les cancers du col utérin stade Ib1, Ib2, II, III et certains IVa quel que soit le
statut ganglionnaire sont traités par radiothérapie associée ou non à une chimiothérapie.
Après la chirurgie, la radiothérapie est délivrée en cas d’envahissement des paramètres,
d’atteinte des tranches de section ou d’envahissement ganglionnaire découvert sur la
pièce opératoire [48].
L’os représentait la troisième zone la plus irradiée dans notre étude. Parmi ces
irradiations osseuses 71% des cas concernaient des localisations secondaires osseuses
d’autre cancer tel que le sein, la prostate. Une étude sur la radiothérapie des métastases
osseuses en 2017 [49] a montré que les tumeurs primitives les plus fréquemment
retrouvées étaient mammaires (35 %), pulmonaires (16 %) et prostatiques (12 %). Celle-
ci rejoigne nos résultats. Les métastases osseuses sont source de douleurs et altèrent la
qualité de vie des patients.
La radiothérapie est un des traitements antalgiques de référence [49]. Globalement, la
radiothérapie des métastases osseuses permet d’obtenir un effet antalgique dans 70 à 80
52
% des cas [49-52]. Les irradiations des métastases osseuses représentent 20 % de l’activité
d’un service de radiothérapie [49]. Les mécanismes par lesquels la radiothérapie permet
d’obtenir un effet antalgique sont mal connus. En effet, il n’y a pas de corrélation nette
entre l’effet antalgique obtenu d’une part et la radiosensibilité de la tumeur ou la dose
délivrée d’autre part. Lorsque l’effet antalgique est rapide, survenant dans les premiers
jours suivant l’irradiation, on peut invoquer une réduction ou un arrêt de la sécrétion de
médiateurs chimiques de la douleur. Les effet antalgiques obtenus plus tardivement, dans
les semaines suivant l’irradiation, sont plutôt en faveur d’une réduction du volume
tumoral voire d’une recalcification osseuse pour les effets très tardifs [53,54,55,56].
III.5. Service référent
La majorité des patients (27,91 %) était référé par le Service d’Oncologie
CHUJRA, suivi par les cliniques privées (25,27 %). Le Service d’Oncologie du CHUJRA
est le premier Service d’Oncologie qui a ouvert ses portes à Madagascar. Ce Service reste
la référence dans la prise en charge des cancers à Madagascar. Il y travaille beaucoup plus
de médecins que dans d’autres Services d’Oncologie. Ainsi, de nombreux malades sont
traités dans ce Service. Ce Service se trouve dans la même ville où existe le Centre de
Radiothérapie. Tout ceci pourrait expliquer le nombre considérable des patients référés
par ce Service.
IV. MODALITES D’IRRADIATION
IV.1. Type de fractionnement
La normofraction prédominait dans 53% des cas.
Deux hypothèses peuvent être avancées :
-les cancers du sein et du col utérin étaient les pathologies les plus rencontrées.
Concernant ces deux pathologies tumorales la normofraction était la plus utilisée. La
référence pour le cancer du sein après chirurgie conservatrice est de délivrer une dose de
50 Gy en 25 fractions de 2 Gy c’est-à-dire une irradiation normofractionnée [57]
-la normofraction est utilisée pour une irradiation à visée curative [24]. Et dans notre
étude cette irradiation à visée curative représentait 70 % des cas pour le cancer du sein et
67% pour le cancer du col utérin.
53
L’hypofraction représentait presque la moitié des cas avec un taux de 47 %. Ceci
pourrait s’expliquer par la prédominance d’irradiation à visée palliative qui était de 56 %.
Cette irradiation à visée palliative peut concerner les localisations secondaires aussi bien
les localisations tumorales primitives au stade localement avancé.
L’hypofraction peut augmenter la survie globale des patient cancereux même au stade
localement avancé [58]. Une étude sur les cancers cérébrales chez les sujets âgés a montré
que dans cette population de patients, la radiothérapie hypofractionnée doit être
privilégiée. La survie globale pour une irradiation normofractionnée était de 5,2 mois
contre 7 mois pour l’hypofraction [58].
Rakotosoa [33] a trouvé une nette prédominance de l’irradiation hypofractionée genre :
30 Gy en 10 fractions avec 56,52%.
IV.2. Dose totale reçue
La majorité des patients ont reçu une dose totale entre 20-30 Gy avec un taux de
38,05 %.
Dans notre étude la dose de 30 Gy était utilisé dans 90 % des cas pour une
radiothérapie palliative. Et cette dernière était la plus pratiquée dans le centre de
radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy. Par exemple pour une radiothérapie palliative des
métastases osseuses on délivre une dose de 30 Gy en 10 fractions [49].
La dose totale reçue comprise entre 41-50 Gy était retrouvé en seconde position.
Il était de l’ordre 30,34%. Et dans notre étude les cancers du sein et du col utérin ont reçu
dans 50% des cas cette dose totale comprise entre 41-50 Gy. Et nous rappelons que ce
sont les deux principaux cancers rencontrés dans notre étude.
Selon la littérature une dose de 45 à 50 Gy est généralement délivré pour traiter un cancer
du sein, ainsi que le cancer du col utérin [45-48,57]. Ainsi nous pouvons dire qu’au centre
de radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy, les modalités d’irradiation en terme de dose
totale reçue concernant le cancer du sein et du col utérin suivent les recommandations
vues dans la littérature.
54
Dans notre étude la dose totale reçue diffère chez un patient à une autre. Cela
pourrait être dû d’une part par la différence de la pathologie traité, d’autre part par la
différence des caractéristiques tumorales ainsi que l’indication de l’irradiation.
Cette dose reçue par les patients est en fonction de deux notions de dose qui visent à
obtenir un bon rapport bénéfice/risque : la dose de contrôle tumoral et la dose de tolérance
des organes à risque ou tissus sains.
La dose de contrôle tumoral dépend de plusieurs facteurs tels que le type histologique, le
volume tumoral, l’aspect de la tumeur. La dose de contrôle tumoral est la dose nécessaire
pour obtenir dans 90 % des cas la stérilisation locale définitive de la tumeur. Cette dose
de contrôle tumoral est actuellement connue empiriquement avec une assez bonne
précision [28].
IV.3. Nombre de séance d’irradiation
Le nombre de séances comprise entre 10-20 prédominait dans 40 % des cas. Cela
veut dire un étalement de 2 à 4 semaines. Et parmi tous les patients qui ont eu une
irradiation en 10-20 séances, 38 % des cas présentaient un cancer du sein et du col utérin.
En moyenne le nombre de séances était de 20.
En France sur 128 centres en 2013, on comptait en moyenne 22 séances par patient
par an, toutes pathologies confondues. Ce chiffre rejoigne notre étude. Ce nombre moyen
de séances par patient a tendance à être plus élevé pour les tumeurs des voies
aérodigestives supérieures, du sein et de la prostate [29].
Selon l'enquête nationale inter-régimes de 1999 sur la radiothérapie externe, un
traitement correspond en moyenne à 20 séances, quel que soit le type de centre [59].
La radiothérapie est habituellement réalisée une fois par jour cinq jours sur sept et
ne nécessite pas d’hospitalisation. Le nombre et la durée des séances dépendent du type
de tumeur à traiter [60]
55
IV.4. Indication d’irradiation
Dans 56% l’irradiation des cancers vus dans notre étude était à visée palliative.
Par contre Rakotosoa a trouvé en 2007 21,76% des cas de radiothérapie palliative.
D’après cet auteur, après une irradiation à visée palliative : 71,01% des patients survivent
à 2 mois, 43,47% à 6 mois, 13,04% plus d’un an [33].
La radiothérapie joue un rôle majeur dans la prise en charge palliative des patients
cancéreux. Ce type d’irradiation représente globalement 30 à 50 % de l’activité d’un
service. Le but est d’améliorer la qualité de vie de ces patients en soulageant rapidement
les symptômes propres à chaque localisation. La cause de la symptomatologie doit être
clairement identifiée (concordance radio-clinique) de façon à établir précisément la cible
de l’irradiation. La technique d’irradiation (dose et fractionnement) doit être adaptée à
l’état général du patient et à son espérance de vie afin de limiter la durée du traitement et
les effets secondaires iatrogènes [61].
L’irradiation à visée palliative est souvent dû au retard de diagnostic [62].
Ramahandrisoa trouvait dans son étude dans le service d’oncologie médicale
CENHOSOA [39] que 78,14 % des cas de cancers a été découverte au stade avancé, c'est-
à-dire localement avancé et métastatique. Ce retard diagnostic est dû en partie par la
méconnaissance des signes par les patients et aussi par l’effectif très restreint des centres
d’oncologie médicale qui sont actuellement au nombre de 6. A part cela s’ajoute
l’inaccessibilité financier de malgaches aux soins et qui ne consultent qu’au stade très
avancé. A Madagascar, comme chez les autres pays Africains, des idées reçues sur le
cancer sont véhiculées. Le recours prioritaire aux tradipraticiens qui est source de retard
de diagnostic est alors fréquemment rencontré [63].
Le manque de connaissance des patients ainsi que certains personnels de la santé
malgré la sensibilisation régulière de la population sur le cancer pourrait expliquer ce
retard de diagnostic également. Ratsiralovanirina rapportait que les prestataires de soins
qui devraient orienter et informer la population avaient une connaissance assez limitée.
Dans son étude, elle avait réalisé des interviews anonymes chez les prestataires de soins
à Fianarantsoa au moyen d’un questionnaire intitulé « le cancer du col de l’utérus :
importance de son dépistage ». Des lacunes sur les connaissances étaient surtout
rencontrées en matière de prévention, de dépistage et de traitement du cancer du col utérin
56
[64]. Ramahandrisoa a suggéré dans son étude que pour éviter cette découverte de la
maladie à un stade avancé, on devrait renforcer l’information, l’éducation et la
communication de la population ainsi que les personnels de la santé (IEC). Cette IEC
devrait se porter sur l’existence des centres de prise en charge du cancer, sur l’existence
d’un programme national de dépistage du cancer du col utérin, ainsi que les signes
évocateurs des cancers les plus fréquemment rencontrés. Pour être plus efficace, en vue
d’une découverte du cancer à un stade précoce, des séances annuelles de dépistage de
masse des cancers accessibles aux dépistages couvrant toute l’île devront être organisées
[39].
II.5. Tolérance à l’irradiation
Les 90% des patients supportaient bien l’irradiation. Les effets secondaires le plus
fréquemment rencontrés étaient : la fatigue, les vomissements, diarrhées et
radioépidermites.
Rakotosoa a trouvé que 80 % des patients supportaient bien l’irradiation. Celle-ci
rejoigne notre étude. Les effets secondaires le plus fréquemment rencontrés sont : la
fatigue et les nausées avec perte d’appétit [33].
Les effets indésirables de la radiothérapie touchent l’ensemble des tissus situés
dans le champ d’irradiation. Les malades seront d’autant plus aptes à suivre leur
traitement qu’ils ne seront informés sur les effets secondaires de la radiothérapie [58].
Les bonnes pratiques en soins oncologiques de support s’appuient avant l’irradiation sur
l’information du patient par le médecin et le manipulateur en radiothérapie avec
éventuellement la mise en place de mesures préventives. Durant le traitement des
consultations hebdomadaires permettent une bonne évaluation d’éventuels effets
indésirables. Un suivi annuel est obligatoire jusqu’à au moins cinq ans après le traitement
par radiothérapie [65].
La fatigue était l’effet indésirable le plus rencontré dans notre étude. C’est une
plainte souvent formulée par les patients souffrant d’un cancer, notamment durant et après
la radiothérapie externe ou la curiethérapie. Dans l’étude de Hickok [66] sur 160
personnes traitées par radiothérapie, au bout de 5 semaines seulement 13% des patients
n’avaient pas ressenti de fatigue.
57
Le vomissement se rencontrait en deuxième position des effets indésirables dans
notre étude. Ce dernier fait partie des complications fréquemment rencontré dans la
littérature. Les nausées et vomissements survenant de manière inconstante vont inciter les
patients traités par radiothérapie à l’arrêter ou à la repousser. De même, les vomissements
peuvent provoquer une baisse d’alimentation entrainant dans de rares cas des
hospitalisations. La gravité et l’incidence dépendent de la technique de radiothérapie, du
site et du volume irradié, des doses mais aussi du patient en fonction de son sexe, âge,
traitements associés. Suivant la partie du corps irradiée, plusieurs zones de risque ont été
créées : haut, moyen, faible et très faible risque émétogène [65].
La diarrhée était la troisième effet secondaire la plus observée dans notre étude.
Elle rentre dans le cadre d’une colite ou iléite radique. Elle doit être prise en charge le
plus tôt possible, car elle peut entrainer des pertes liquidiennes importantes aboutissant à
une déshydratation.
La radioépidermite était rencontrée en quatrième lieu. La toxicité cutanée de
l’irradiation est la plus connue des complications de la radiothérapie [66,67].
L’expérience de la toxicité cutanée provoquée par les rayonnements ionisants a
commencé dès les débuts de la radioactivité. Déjà en 1900 suite à l’exposition à du
radium, Pierre Curie et Henri Becquerel retraçaient la manifestation d’un érythème
cutané. La radiodermite survient chez plus de 90% des malades traités par radiothérapie
[68]. Leur fréquence et leur sévérité ont diminué avec l’utilisation des hautes énergies.
Elles peuvent avoir un réel impact sur la qualité de vie des patients atteints de cancer et
même avoir pour conséquence un arrêt du traitement par radiothérapie [69,70].
II.6. Etat des patients un mois après l’irradiation
Les 82,85 % des patients étaient en bon état général un mois après la radiothérapie
. Ceci pourrait s’expliquer d’une part, par l’effectif élevé des patients traités à visée
curative qui était de l’ordre de 44 %, ces derniers ont généralement un bon état général
car la maladie n’est pas encore métastatique. D’autre part, ce chiffre pourrait être dû à
l’effet bénéfique tissulaire de la radiothérapie sur le contrôle local de la maladie
cancéreuse. Ainsi, les patients sont en bon état général car la maladie est contrôlée. Nous
58
rappelons également que dans notre étude, 90 % des patients supportaient bien
l’irradiation. Donc nous pouvons dire que la radiothérapie n’altère pas l’état général des
patients.
D’autre part également, ce taux pourrait s’expliquer par le fait que le cancer est une
maladie chronique avec survie assez longue. Le taux de survie est lié à la localisation du
cancer et à son stade au moment du diagnostic. Certains cancers de plus en plus nombreux
guérissent; certains conservent un pronostic sombre; d’autres enfin évoluent à long terme,
telles des maladies chroniques. En France, une étude publiée en 2010 par l’Institut
National du Cancer, toutes les données aboutissent à un consensus de taux de survie à 5
ans, tous cancers confondus, supérieur à 50 % (de 51,9 % à 66,1 %) [71]. Selon les
données américaines, le taux de survie à 5 ans des patients diagnostiqués entre 1999 et
2005 atteint 66,1 % [71] .
59
CONCLUSION
CONCLUSION
La radiothérapie est un traitement efficace contre le cancer. L’étude que nous
avons menée au service de radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy qui est le seul centre de
radiothérapie existant actuellement à Madagascar a montré la situation de cette thérapie
dans notre pays. Ses activités diffèrent peu des autres centres de radiothérapie dans le
monde. Dans l’étude du bilan des trois ans d’activités de ce centre nous avons recrutés
455 patients.
Ce centre prend en charge différents types de cancer. Concernant les pathologies
tumorales, ce sont les cancers gynécologiques qui étaient les plus rencontrés.
L’irradiation à visée palliative prédominait. Toutefois la radiothérapie curative se voyait
dans 47 % des cas. Concernant les modalités d’irradiation le type de fractionnement
fréquemment rencontré était la normofraction. Les patients tous les cas confondus
recevaient le plus souvent une dose totale de 30 Gy. Le nombre de séance en moyenne
était de 20.
Le centre privé de radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy prend en charge les
malades tant dans un but curatif que palliatif. C’est le seul centre existant actuellement à
Madagascar ; malheureusement la plupart des patients atteints du cancer ne peuvent pas
en bénéficier car le coût reste inaccessible.
Le cancer est une réalité dans notre pays. Cependant, les moyens de diagnostic et
de dépistage actuels ne permettent pas d’apprécier son ampleur réelle. Une politique
nationale de dépistage systématique des lésions précancéreuses et la création de centres
de cancérologie équipés de radiothérapie constitueraient un avantage indéniable dans
l’amélioration de la prise en charge des cancers à Madagascar.
60
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ANNEXES
ANNEXES
ANNEXES 1
Indice de Performans Status (IPS) selon l’OMS:
IPS 0 : Pas de symptômes, activité normale
IPS 1 : Réduction modérée des activités physiques et de la capacité à travailler; pas
alité.
IPS 2 : Incapable de travailler ; se soigne ; besoin d’assistance grandissant ; doit garder
le lit alité < 50% des heures de veille
IPS 3 : Incapable de se soigner ; besoin de soin en permanent ou d’hospitalisation ; doit
garder le lit > 50% des heures de veille
IPS 4 : Aggravation rapide de la maladie ; alité
IPS 5 : Décédé
VELIRANO
Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra
ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-
pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana
famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de thèse
Signé : Professeur JOSOA RAFARAMINO Florine
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
Name and first name : RONCHALDE Diora
Title of the thesis : « CLINICS AND THERAPEUTICS ASPECTS OF PATIENTS
TREAD FOR RADIOTHERAPY AT POLYCLINIQUE D’ILAFY »
Classification : Medecine
Numbers of pages : 60 Numbers of tables : 12
Numbers of figures : 14 Numbers of appendices : 01
Numbers of references : 71
ABSTRACT
Introduction : The radiotherapy is nowadays necessary for 50 to 60 % of patients with
cancer at any moment of the evolution. The evaluation of the activity on the only center
of radiotherapy permit to show his contribution into the cancers’ treatment in Madagascar.
So we aimed to study the actuals’ situation of this therapy in our country, from utilizing
the case newfound in the unit of Radiotherapy to the Polyclinique Ilafy.
Methods and Patients : This is a retrospective descriptive study during the 3 years of
this center activity.
Results : In total, 455 patients were treaty in the center of Radiotherapy to the
Polyclinique Ilafy. These patients were divided into 131 men and 324 women. The mean
of age was 55,16 years. Gynecological cancers (54,28%), digestive cancers (11%),
urinary genitals cancers (6,81%) are the most frequently encountered. The zone of
irradiation was represented mainly of the breast (25,71%), the cervix (19,34%), the bone
(12,52%) and the brain (9,01%). The normofraction predominated in 53% of cases. On
average the number of sessions was to 20. In 56% the irradiation was aimed palliative.
The 90% of patients supported well the radiotherapy.
Conclusion :
The study we conducted showed the current situation of this therapy in our country. The
creation of new radiotherapy centers would be an advantage in improving the
management of cancer in Madagascar.
Key word : Cancer - Madagascar - Radiotherapy - State of play
Director of thesis : Professor JOSOA RAFARAMINO Florine
Rapporter of thesis : Doctor RAZAKANAIVO Malala
Author’s address : Logement 2060, 67Ha North-Est Antananarivo
Nom et prénoms : RONCHALDE Diora
Titre de thèse : « ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATIENTS
TRAITES PAR RADIOTHERAPIE A LA POLYCLINIQUE D’ILAFY »
Rubrique : Médecine
Nombre de pages : 60 Nombre de tableaux : 12
Nombre de figures : 14 Nombre d’annexes : 01
Nombre de références bibliographiques : 71
RESUME
Introduction : La radiothérapie est aujourd’hui nécessaire pour 50 à 60 % des patients
avec un cancer à un moment quelconque de l’évolution. L’évaluation de l’activité du seul
centre de radiothérapie permettra d’évaluer l’apport de la radiothérapie dans la prise en
charge des cancers à Madagascar. Ainsi notre objectif était d’étudier la situation actuelle
de cette thérapie dans notre pays à partir de l’analyse des cas retrouvés au sein du service
de Radiothérapie à la Polyclinique d’Ilafy.
Méthodes et Patients : C’était une étude rétrospective descriptive sur 3 ans allant de
mars 2015 au mois de mars 2018.
Résultats : Au total, 455 patients ont été traité dans le service de Radiothérapie de la
Polyclinique d’Ilafy. Le sex-ratio était de 0,4. L’âge moyen des patients était de 55,16
ans. Les cancers gynécologiques (54,28%), ceux de l’appareil digestif (11%), les cancers
génito-urinaires (6,81%) étaient les cancers les plus rencontrés. Les zones irradiées
étaient représentées principalement par le sein (25,71%), le col utérin (19,34%), l’os
(12,52%) et le cerveau (9,01%). La normofraction prédominait dans 53% des cas. En
moyenne le nombre de séances était de 20. Dans 56% l’irradiation était à visée palliative.
Les 90% des patients supportaient bien la radiothérapie.
Conclusion : L’étude que nous avons menée a montré la situation actuelle de cette
thérapie dans notre pays. La création de nouvelles centres de radiothérapie constitueraient
un avantage dans l’amélioration de la prise en charge des cancers à Madagascar.
Mots clés : Cancer - Etat des lieux – Madagascar - Radiothérapie
Directeur de thèse : Professeur JOSOA RAFARAMINO Florine
Rapporteur de thèse : Docteur RAZAKANAIVO Malala
Adresse de l’auteur : Logement 2060, 67Ha Nord-Est Antananarivo
