Aufgabenumverteilung im Krankenhaus – aus …Dietrich Paravicini | Aufgabenumverteilung im...

Aufgabenumverteilung Aufgabenumverteilung im Krankenhaus im Krankenhaus –– aus aus äärztlicher Sichtrztlicher Sicht

D. ParaviciniKlinik für Anästhesiologie und op. IntensivmedizinStädtisches Klinikum Gütersloh

| 2| Aufgabenumverteilung im Krankenhaus – aus ärztlicher Sicht| Dietrich Paravicini

28.02.184728.02.1847

Intelligenzblatt für Oberbayern:

Publikation einer Verordnung, dass die Anwendung des Schwefeläthers nur „unter der Aufsicht und Leitung praktischer Ärzte vorgenommen werden darf, keineswegs aber von dem untergeordneten wundärztlichen Personal alleine“.


18481848

Königlich-bayerische Verordnung:

Die Befugnis zur Anwendung von Chloroform wird „nur wissenschaftlich gebildeten und förmlich promovierten Ärzten zugestanden, dagegen dem niederen ärztlichen Personale, d.h. allen Badern, Landärzten und Chirurgen, dann solchen, die nicht promovierte Ärzte sind, ferner allen Hebammen untersagt“.


1970er 1970er

Diskussion um Übernahme ärztliche Maßnahmen durch Pflege: Blutentnahmen, s.c.- und i.m.- Injektionen, Anlegen von Infusionen

18.03.1974BGH: „Parallelnarkose“ ist nicht zulässig, Anästhesie ist nicht delegierbar


19921992

„Pflegenotstand“:

Keine Blutentnahmen

Keine s.c. oder i.m. Injektionen

Keine Bereitschaft zur Annahme delegationsfähiger Leistungen


Oktober 2006Oktober 2006

These 2: Aufgaben in der Intensivpflege: „... Beatmungs- regime, individuelle Einstellung der Insulingabe, Schmerz- therapie, Lagerungstherapie ...“, denn: Pflegende sind „Experten im Umgang mit allen medizintechnischen Geräten vor Ort“.

„Häufig arbeiten sehr erfahrene Intensivpflegekräfte mit unerfahrenen Assistenzärzten zusammen“.

Thesenpapier des DBfK zum Thema „Die Zukunft der Pflege im Krankenhaus“:

These 3: Aufgaben in der Anästhesiepflege: „Angesichts der fachlichen Qualifikation weitergebildeter Anästhesie-Pflegekräfte und der längst gefahrlos praktizierten Realität bestehen ... keine Bedenken, die Aufgaben ... in diese Richtung (gemeint: Parallelnarkose) zu erweitern.“

„Die eigenständige Durchführung von Parallelnarkosen durch Pflegekräfte bezieht sich ausschließlich auf ASA I und ASA II Patienten.“


20072007

Abbau derzeitiger Versorgungsdefizite (S. 15)

Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Patientinnen und Patienten (S. 16)

Intakte Kommunikation, flache Teamstrukturen, Entkoppelung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen (S. 16)

Beendigung der Arztzentriertheit der Krankenversorgung (S. 17)

Neuordnung der Zusammenarbeit d. Gesundheitsberufe (S. 20)

Akademisierungsprozess verschiedener Gesundheitsberufe positiv zu bewerten (S. 26)

Modernisierung der Definition des Heilkundebegriffs (S. 27)

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007 (7 Mitglieder, davon 3 Ärzte)


MMäärz 2007rz 2007

• Rot: Zur Delegation nicht geeignete Tätigkeiten im Rahmen der Mitwirkung

• Gelb: Zur Delegation geeignete Tätigkeiten im Rahmen der Mitwirkung

• Grün: Pflegerische Tätigkeit im Rahmen der Mitwirkung

Positionspapier des VPU (Verband der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätsklinika in Deutschland) zum Thema: „Übernahme ärztlicher Tätigkeiten. Praktische und rechtliche Grenzen bei der Delegation ärztlicher Tätigkeiten“. Erstellt als „Ampelrichtlinie“:


Positionspapier des VPU (1)Positionspapier des VPU (1)

Am Beispiel Intensivpflege und Anästhesie:

Gelb:

Anlage eines peripheren arteriellen Zugangs, Extubation

Extraktion eines peripheren arteriellen Zugangs

Nierenersatztherapie: Überwachung der Nierenersatztherapie mit selbständiger Anpassung der Geräteeinstellung im ärztlich-therapeutischen Toleranzbereich

Rot:

Beatmung (selbst. Anpassung der Einstellung am Respirator)

Durchführung (Steuerung) der Entwöhnungsphase (Weaning)

Eigenverantwortliche, selbständige Durchführung von Narkose und Anästhesie, Intubation (selbständige Intubation im elektiven Bereich)


Positionspapier des VPU (2)Positionspapier des VPU (2)

Grün:

Atemgasklimatisierung (eigenständige Indikationsstellung und Durchführung von Maßnahmen)

Cardiopulmonale Unterstützung – selbständige Überwachung liegender pulmonal-arterieller Katheter, Messung von Wedge-Druck und HZV

Defibrillation

Ernährung

Überwachung der Kalorienzufuhr

Selbständige Indikationsstellung zur enteralen Ernährung

Freihalten der Atemwege und der atemgasführenden Systeme (z.B. Tubuspflege, Absaugsysteme)

Hirndruck (selbständige Überwachung und Messung des Hirndrucks)

Medikamentengabe

Scoring (eigenst. Erfassung der Bewusstseinslage u. d. neurol. Status)

Selbständige Vorbereitung von Narkosen und Anästhesien

Überwachung (Weaning)

Überwachung Herzschrittmachertherapie


05.03.200705.03.2007

Pressemitteilung der Landesärztekammer Thüringen:

Die LÄK Th „fordert ihre Kammermitglieder auf, ... unbedingt die Empfehlungen der zuständigen Fachgesellschaften einzuhalten“.

Die LÄK Th „sieht Einsatz von Anästhesieassistenten kritisch – Delegation originär ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal Sicherheitsrisiko für Patienten“.


27./28.04.200727./28.04.2007

2. Münsteraner Erklärung:

Gemeinsame Stellungnahme von namhaften Experten der Anästhesiologie, Juristen, Klinikdirektoren, Vertretern der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Verbands der Pflegedirektoren der Universitätsklinika und weiterer Pflegeverbände zum Thema „Zulässigkeit und Grenzen der Parallelverfahren in der Anästhesiologie“


12.05.200712.05.2007

• Tagung der Arbeitsgemeinschaft ArztRecht in Frankfurt/Main: Unter Bezug auf den Erfurter Narkosezwischenfall: Anästhesie ist nicht delegierbare Aufgabe, delegiert werden können nur die Aufgaben, die der jeweilige Nicht-Arzt beherrscht.

• Verlangt wird immer „Behandlung nach dem aktuellen Standard des jeweiligen Fachgebiets“.

• „Die eigenständige Ausübung der Heilkunde ist in Krankenhäusern allein den Ärzten vorbehalten“.


November 2007November 2007

Stellungnahme der DGIM zum Thema „Überlegungen zur Delegationsfähigkeit ärztlicher Leistungen“:

„Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden und Körperschäden beim Menschen sind elementare ärztliche Aufgaben“.


08.11.200708.11.2007

Stellungnahme der DGAI und des BDA zum Thema „Ärztliche Kompetenz und Delegation in der Anästhesie“:

Delegation darf „keinerlei zusätzliche Risikoerhöhung“ auslösen. Anästhesievorbereitung, -einleitung, -durchführung und –ausleitung sind nicht delegierbar, aber reine Überwachungsmaßnahmen während der OP und im AWR.


11.12.200711.12.2007

Stellungnahme der DGAI und des BDA zum Thema „Ärztliche Kompetenz und Delegation in der Intensivmedizin“:Delegierbar sind Blutentnahmen aus liegenden Gefäßkathetern, Injektionen in liegende Infusionssysteme und Katheter nach ärztlicher Anordnung, die technische Durchführung der ärztlich angeordneten Infusionstherapie und parenteralen Ernährung durch liegende Venenkatheter, die Durchführung einer künstlichen Ernährung (Sondenernährung) nach Plan, die Bedienung und Überwachung von Infusions- und Injektionspumpen, die Bedienung und Überwachung von Respiratoren, Dialysegeräten u.a. Medizingeräten, die Bronchialtoilette bei intubierten und tracheotomierten Patienten, die Durchführung der bettseitigen Aerosolbehandlung bzw. Beatmungsinhalation, die Blutzuckereinstellung mittels eines Insulinperfusors nach vorgegebenen Protokollen bzw. nach ärztlicher Maßgabe, die Applikation ärztlich verordneter Basismedikation, das selbständige Anlegen peripherer venöser Gefäßzugänge, die Anlage arterieller Gefäßzugänge, Dokumentationsaufgaben. Voraussetzung: „Fachpflegestandard“


25.04.200825.04.2008

Bundesrat stimmt der Übertragung ärztlicher Aufgaben auf nicht-ärztliches Personal zu (Pflegereform / Pflegeweiterentwicklungsgesetz):

In Modellvorhaben können zukünftig „ärztliche Tätigkeiten, bei denen es sich um die selbständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegekräfte übertragen“ werden (Voraussetzung: qualifizierte Ausbildung nach dem Kranken- oder Altenpflegegesetz). Entscheidung darüber liegt beim GemBA


02.05.200802.05.2008

Pressemitteilung der AWMF zum Thema „Ausübung der Heilkunde muss in ärztlicher Hand und Verantwortung bleiben“

Entlastung der Ärzte von administrativen und anderen nicht-ärztlichen Aufgaben ist sinnvoll. Substitution ärztlicher Leistungen durch Nicht-Ärzte wird strikt abgelehnt. AWMF fordert „einheitliche Heilkundeausübung durch approbierte Ärzte“. Bei Delegation: Definition delegierbarer Leistungen durch Fachgesellschaft, Qualifikation des Delegaten, Facharztstandard, keine Risikoerhöhung für Patienten


20.20.--23.05.200823.05.2008

111. Deutscher Ärztetag Ulm:

Entschluss „gegen Modellvorhaben, die auf Arztersatz und Aufweichung des Facharztstandards in Diagnostik und Therapie hinauslaufen“Begründung: „Versorgungsqualität und Patientensicherheit, Rechtssicherheit und Einheitlichkeit der Heilkundesausübung, Effizienz und Wirtschaftlichkeit“. Fazit: Delegation ja (in gewissen Grenzen) Substitution nein


28.05.200828.05.2008

VLK-Positionspapier

„Neuordnung ärztlicher Tätigkeiten im Krankenhaus“ (publiziert in Arzt und Krankenhaus 07/2008, S.195-199)


August 2008August 2008

Editorial des Kammerpräsidenten Dr. Theo Windhorst im Westfälischen Ärzteblatt zum Thema:

„Arbeit ist teilbar, Verantwortung nicht“.

Ärzte: „Einzelkämpfermentalität ablegen!“, statt dessen: Teamgedanken fördern


10.09.200810.09.2008

Auf der Vorstandssitzung der Ärztekammer Westfalen-Lippe berichtet deren Präsident, Dr. Theo Windhorst, dass er darüber informiert wurde, dass in Justizvollzugsanstalten in NRW die Eingangsuntersuchungen von Pflegekräften durchgeführt werden.


10.10.2008 Deutsches 10.10.2008 Deutsches ÄÄrzteblattrzteblatt

Anamnese

Indikationsstellung

Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen

Stellen der Diagnose

Aufklärung und Beratung des Patienten

Entscheidung über die Therapie

Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe

Deutsches Ärzteblatt 105 (2008) B1836

Als „höchstpersönliche Leistungen des Arztes“… sind von BÄK und KBV insbesondere aufgelistet:


Heilpraktikergesetz (HPG) Heilpraktikergesetz (HPG) vom 17.02.1939, in der bereinigten Fassung v. 23.10.2001vom 17.02.1939, in der bereinigten Fassung v. 23.10.2001

§ 1 (1,2) verlangt vom Nicht-Arzt eine (Heilpraktiker-) Erlaubnis, um die Heilkunde ausüben zu dürfen („zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen“).

Wenn nicht: Freiheits- oder Geldstrafe (§ 5 HPG)


GrGrüünde fnde füür den Wunsch nach r den Wunsch nach Delegation / SubstitutionDelegation / Substitution

Striktes Wirtschaftlichkeitsdenken

Zunehmender Ärztemangel

Paradigmenwechsel in der Pflege mit dem Ziel, vermehrt ärztliche Aufgaben zu übernehmen

Akademisierung der Pflege (Bachelor of Science in Physician Assistance)


Krankenhausbarometer 2007 Krankenhausbarometer 2007

Anlegen/Wechseln von Verbänden, Umstecken von Infusionen 80,5 %

Venöse Blutentnahmen 67,4 %

Legen von Magensonden 37,1 %

Injektionen z.T. durch Pflegende 66,3 % (i.v. oder i.m.)

Legen von peripheren venösen Zugängen 27,9 %

Spülen / Entfernen von ZVK 36,4 %

Deutsches Krankenhausinstitut: Krankenhausbarometer; Umfrage 2007. Düsseldorf, 2007, S.36


Substitution Substitution äärztlicher Trztlicher Täätigkeitentigkeiten

Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an (noch zu schaffende) Berufsgruppen, z.B. Durchführung von Anästhesien:

Nein Begründung:

Rechtsunsicherheit

Qualitätsverlust

Risikoerhöhung


Substitution arztnaher TSubstitution arztnaher Täätigkeitentigkeiten

Ja!

Begründung:

Entlastung der Ärzte von arztfremden Aufgaben

Bürokratieabbau

z.B. Stationssekretär(in) / -assistent(in), medizinischer Dokumentationsassistent(in) (DRG), Case-Manager(in)


Delegation Delegation äärztlicher Trztlicher Täätigkeitentigkeiten

Im Rahmen gegebener Möglichkeiten (wie imKrankenhausbarometer 2007 aufgeführt):

Keine Risikoerhöhung für den Patienten

Qualifizierung des Delegaten

Kein Qualitätsverlust

Facharztstandard

rechtliche Zulässigkeit.

Ja aber!

Fazit (1):Fazit (1):

Soll in Zukunft – wenigstens bei guter Sicht und auf Kurzstreckenflügen – das Cockpit des

Flugzeugs von der Stewardess anstelle des Piloten eingenommen werden?


Fazit (2)Fazit (2)

„Wir müssen und können Prozesse optimieren. Die Prozesse müssen die Patienten, die Helfenden und Heilenden entlasten. Dann werden sie qualitativ besser und zugleich kostengünstiger. Aber das heißt eben nicht, wie vom Sachverständigenrat angedacht, die Prozessoptimierung unter den Primat betriebswirt- schaftlicher Kriterien zu stellen, denn Heilung ist ein komplexer Prozess. Wir dürfen den Einsatz für den kranken Menschen nicht beliebig segmentieren, um schließlich eine jede Arbeit immer von der billigsten Arbeitskraft verrichten zu lassen. Unsere Arbeit verlangt den ganzheitlichen Blick auf den Menschen. An ihm allein müssen die Prozesse mit Respekt vor dem Einzelnen und seiner Würde ausgerichtet sein, nicht an den Anforderungen des Controllings.“

H.-F. Weiser, Arzt und Krankenhaus 80 (2007) 357


Vielen Dank!Vielen Dank!

[email protected]

M.Böckelmann, A.Lissberg: 15. Jahrestagung GQMG / ESQH,Hamburg, 30.05.2008

Aufgabenumverteilung im Krankenhaus – aus …Dietrich Paravicini | Aufgabenumverteilung im...

Documents

Transcript of Aufgabenumverteilung im Krankenhaus – aus …Dietrich Paravicini | Aufgabenumverteilung im...