Auftragsformular Hundegenetik

(bitte deutlich in Blockschrift ausfüllen)

Mitglied im IHV Internationaler Hunde Verband e.V.

Mitgliedsnummer: __________________________________

Einsender/Besitzer Name: ______________________________________________

Straße: _____________________________________________

Ort: ________________________________________________

Bundesland: ____________________ PLZ: ________________

Datum/Unterschrift: __________________________________

Land: ________________________________

Telefon: ______________________________

Fax: _________________________________

E-Mail: _______________________________

Angaben zum Hund Name: _____________________________________

Rasse: _____________________________________

Fellfarbe: ___________________________________

Geburtsdatum: ______________________________

Eltern des Hundes: (Angaben nur bei Fellfarben und Fellbeschaffenheit erforderlich)

Mutter: _____________________________________

Rasse: ______________________________________

Fellfarbe: ___________________________________

Haarlänge: langes Haar ☐ kurzes Haar ☐ (nur für Test Haarlänge)

Täto-Nr.: ___________________________________

Zuchtbuch-Nr.: ______________________________

Chip-Nr.: ___________________________________ (für Zertifikate erforderlich)

Geschlecht: weiblich ☐ männlich ☐

Vater: _____________________________________

Rasse: _____________________________________

Fellfarbe: __________________________________

Haarlänge: langes Haar ☐ kurzes Haar ☐ (nur für Test Haarlänge)

Angaben zur Probe Probennahme durch: ☐ Einsender/Besitzer ☐ Unabhängige Person (z.B. Tierarzt oder Zuchtwart)

Probenmaterial: ☐ Backenabstrich (2 Proben) ☐ EDTA-Blut (ca. 0.5 ml) Backenabstriche bitte gründlich und erst nach mindestens 30 minütiger Wartezeit nach der letzten Nahrungsaufnahme durchführen.

Weitere Hinweise zur Probeentnahme finden Sie auf unserer Homepage.

Probenbeschriftung: _________________________________________

Datum Probennahme: ________________________________________ Ich bestätige hiermit, dass die Identität des oben aufgeführten Tieres überprüft wurde

und dass die Probe von dem oben aufgeführten Tier stammt. ____________________________________

Stempel/Unterschrift der unabhängigen Person

Befundübermittlung Für jedes Tier wird ein Laborbefund wahlweise an den Besitzer/Einsender und/oder den Tierarzt versendet.

Befund an: Besitzer/Einsender ☐ Tierarzt ☐

Rechnung an: Besitzer/Einsender ☐ Tierarzt ☐

Zertifikat ☐ Für jeden Test wird ein separates Zertifikat erstellt. • Das Zertifikat für den ersten Gentest ist kostenlos. Zertifikate für 2-5 Gentests kosten 7,14 €, mehr als 5 Zertifikate kosten 14,28 €, (inkl. MwSt.)

• Zertifikate können nur bei Angabe der Chip.-Nummer ausgestellt werden. Zur Gewährleistung der Probensicherheit ist die Entnahme der Probe durch eine unabhängige Person (z.B. Tierarzt oder Zuchtwart) zu empfehlen.

• Das Zertifikat für ein DNA-Profil kostet 7,14 € (inkl. MwSt.), Kurzgutachten für Elternschaftsnachweise (Abstammung) sind kostenlos.

D-45659 Recklinghausen Berghäuser Straße 295 Telefon: +49 [0] 2361 3000 0 Telefax: +49 [0] 2361 3000 169 E-mail: biofocus@ladr.de Internet: www.biofocus.de

untersuchung@bergerblanc-suiss.de [X]

IHV / WSIG Mitglied - keine NummerWSIG e.v. Wilhelm-Brester-Str. 13, 41372 Niederkrüchten

Besitzer/Einsender: _____________________________________________

Name des Tieres: _______________________________________________

Erbkrankheiten Bandera´s Neonatale Ataxie (Coton de Tulear) ☐ Brachyurie / Kurzschwänzigkeit (Australischer Schäferhund, Österreichischer Pinscher, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Bourbonnaiser Vorstehhund, Brasilianischer Terrier, Bretonischer Spaniel, Kroatischer Schäferhund, Danish-Swedish Farmdog, Jack Russell Terrier, Karelian Bear Dog, Mudi, Polnischer Niederungshütehund, Pyrenaen Schäferhund, Berger de Savoie, Schipperke, Spanischer Wasserhund, Schwedischer Wallhund)

☐

Canine Leukozyten Adhäsions Defizienz (CLAD) (Irischer Setter, Irischer Rot-Weisser Setter) ☐ Chondrodysplasie / Kurzbeinigkeit (Basset, Cairn Terrier, Welsh Corgi (Cardigan), Dackel, Dandie Dinmont Terrier, Lancashire Heeler, Norwich Terrier, Welsh Corgi (Pembroke), Kleiner Basset Griffon Vendeen, Skye Terrier, Schwedischer Wallhund, Tibet Spaniel, West Highland White Terrier)

☐

Congenitale Ichthyose (Icht-GR) (Golden Retriever) ☐ Cyklische Neutropenie / Grey Collie Syndrom (Collie) ☐ Cystinurie Typ III SLC3A1 und SLC7A9 Mutationen (Amerikanische Bulldogge, Englische Bulldogge, Continentale Bulldogge, Französische Bulldogge, Leavitt Bulldogge, Old English Bulldog)

☐

Cystinurie, Typ I - A (Neufundländer, Landseer) ☐ Degenerative Myelopathie (DM Kombi-Test) SOD1: c.118G>A Mutation / SOD1: c.166+9_c.166+10ins (Hovawart, Langhaarcollie, Pudel)

☐

Degenerative Myelopathie (DM)* SOD1:c.118G>A Mutation (alle Rassen)

☐

Dry Eye Curly Coat + Episodic Falling (Kombi) (Cavalier King Charles Spaniel) ☐ Dry Eye Curly Coat Syndrome

(Cavalier King Charles Spaniel) ☐ Duchenne Muskel Dystrophie (DMD) (Cavalier King Charles Spaniel) ☐ Episodic Falling (Cavalier King Charles Spaniel) ☐ Faktor VII-Defizienz (Airedale Terrier, Alaskan Klee Kai, Beagle, Riesenschnauzer, Schottischer Hirschhund)

☐

Fucosidose (English Springer Spaniel ) ☐ Globoid Zell Leukodystrophie / Krabbe Krankheit (Irish Setter, Westhighland White Terrier, Cairn Terrier) ☐ GM1-Gangliosidose (Husky) ☐ Golden Retriever Muskel Dystrophie (GRMD, X-chromosomal) (Golden Retriever)

☐

Hämophilie A / Faktor VII-Defizienz (X-chromosomal) (Havaneser)

☐

Hereditäre Myopathie (HMLR) (Labrador Retriever) ☐ Hereditäre Nephropathie (English Cocker Spaniel) ☐ Heriditäre Fuss-Ballen Hyperkeratose (HFH) (Irischer Terrier, Kromfohrländer) ☐ Hyperurikosurie (alle Rassen) ☐ Kupfer-Toxicose (KT) / Kupferspeicherkrankheit (Bedlington Terrier ) ☐ Maligne Hyperthermie (alle Rassen) ☐

Mucopolysaccharidose VII (MPS VII) (Schäferhund) ☐ Multiple Drug Resistance (MDR1) (Australischer Schäferhund, Bobtail, Border Collie, Kurzhaarcollie, Langhaarcollie, Langhaar Whippet, Shetland Sheepdog, Silken Windhound, Wäller, Weißer Schweizer Schäferhund, Toy Australian Shepherd, Deutscher Schäferhund)

☐

Muskuläre Hypertrophie (Bully Whippet) (Whippet) ☐ Musladin-Lueke-Syndrom (MLS) (Beagel) ☐ Narkolepsie (Labrador Retriever, Dobermann, Dackel) ☐ Neonatale Cerebelläre Cortikale Abiotrophie (NCCD) (Beagle) ☐ Neonatale Enzephalopathie (NEWS) (Pudel) ☐ Neuroaxonale Dystrophie (NAD) (Papillon) ☐ Neuronale Ceroid-Lipofuscinose (NCL) (Amerikanische Bulldogge, Australian Cattle Dog, Border Collie, Tibet Terrier, Langhaardackel, Australischer Schäferhund, American Staffordshire Terrier, English Setter, Gordon Setter, Chinese Crested (Chinesischer Schopfhund), Chihuahua)

☐

Okulo-Skeletal-Dysplasie 2 (OSD2 / DRD2) (Samojede) ☐ Osteogenesis Imperfecta / Glasknochenkrankheit (Dackel) ☐ Phosphofructokinase Defizienz (PFK) / Glykogenspeicherkrankheit GSD VII (Amerikanischer Cocker Spaniel, English Springer Spaniel, Whippet, English Cocker Spaniel, Wachtelhund)

☐

Primäre Hyperoxalurie (PH1) (Coton de Tulear ) ☐ Primäre Ziliäre Dyskinese (PCD) (Bobtail/Old English Sheepdog) ☐ Pug Dog Enzephalitis (PDE) / Nekrotisierende Meningoenzephalitis (NME) (Mops)

☐

Pyruvatdehydrogenase Phosphatase 1 Defizienz (PDPD) (Clumber-Spaniel, Sussex-Spaniel)

☐

Pyruvatkinase-Defizienz (Basenji, Cairn Terrier, Westhighland White Terrier) ☐ Schwere kombinierte Immundefizienz (SCID) (Jack Russell Terrier) Trapped Neutrophil Syndrome (TNS) (Border Collie) Von Willebrand Erkrankung Typ I (vWD) (Australian Labradoodle, Basset Hound, Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Miniatur/Zwerg- Langhaardackel, Miniatur/Zwerg- Kurzhaardackel, Langhaardackel, Kurzhaardackel, Deutscher Schäferhund, Dobermann, Drentse Patrijshond, Friesischer Vorstehhund, Golden Retriever, Goldendoodle, Großpudel, Kerry Blue Terrier, Kleinpudel, Manchester Terrier, Miniatur/Zwerg- Rauhaardackel, Papillon, Pudel Multicolor, Pudel Toy, Rabbit/Kanninchen- Langhaardackel, Rabbit/Kanninchen- Kurzhaardackel, Rabbit/Kanninchen- Rauhaardackel, Rottweiler, Standard Rauhaardackel, Welsh Corgi (Pembroke), Wolfsspitz, Zwergpudel, Zwergschnauzer)

☐

Von Willebrand Erkrankung Typ II (vWD) (Deutsch Drahthaar, Deutsch Kurzhaar (German Shorthair Pointer)) ☐ Von Willebrand Erkrankung Typ III (vWD) (Shetland Sheepdog, Schottischer Terrier) ☐ X-gekoppelte Immundefizienz (XSCID) (Basset, Welsh Corgi) ☐

*Partnerlabor

Besitzer/Einsender: _____________________________________________

Name des Tieres: _______________________________________________

AugenerkrankungenAutosomal dominante Progressive Retinaatrophie (ADPRA) (English Mastiff, Bull Mastiff)

☐

Canine Multifocale Retinopathie 1 (CMR1) (Amerikanische Bulldogge, Australischer Schäferhund, Boerboel, Bullmastiff, Bordeauxdogge, Englische Bulldogge, Englischer Mastiff, Französische Bulldogge, Pyrenäen Berghund, Italienischer Corso-Hund, Dogo Canario)

☐

Canine Multifocale Retinopathie 2 (CMR2) (Coton de Tulear) ☐ Collie Eye Anomaly (CEA) (Australischer Schäferhund, Border Collie, Boykin Spaniel, Lancashire Heeler, Longhaired Whippet, Langhaarcollie, Shetland Sheepdog, Silken Windhound, Kurzhaarcollie)

☐

Cone Rod Dystrophy 1 (crd1) Zapfen-Stäbchen Dystrophie 1 (American Staffordshire Terrier)

☐

Cone Rod Dystrophy 2 (crd2) Zapfen-Stäbchen Dystrophie 2 (American Pitt Bull Terrier)

☐

Cone Rod Dystrophy 3 (crd3) Zapfen-Stäbchen Degeneration 3 (Glen of Imaal Terrier)

☐

Congenitale Stationäre Nachtblindheit (Briard) ☐ Cord1 - Cone Rod Dystrophy 4 (crd4) Zapfen-Stäbchen-Dystrophie 4 (Miniatur/Zwerg- Langhaardackel, Miniatur/Zwerg- Kurzhaardackel, Englischer Springer Spaniel)

☐

Crd -Cone Rod Dystrophy Zapfen-Stäbchen-Dystrophie (Miniatur/Zwerg- Rauhaardackel, Standard Rauhaardackel)

☐

Generalisierte progressive Retinaatrophie (gPRA)** (Schapendoes) ☐ Hereditärer Katarakt (HK/HSF4) (Australischer Schäferhund, Miniatur American Shepherd, Miniatur Australian Shepherd)

☐

Juveniler hereditärer Katarakt (JHK/HSF4)

(Boston Terrier, Französische Bulldogge, Staffordshire Bull Terrier) ☐ Primäre Linsenluxation (PLL) (American Eskimo Dog, American Hairless Terrier, Australian Cattle Dog, Chinese Crested (Chinesischer Schopfhund), Chinese Foo Dog, Fox Terrier, Jack Russell Terrier, Jagdterrier, Lakeland Terrier, Lancashire Heeler, Lucas Terrier, Miniatur Bull Terrier, Mops, Norfolk Terrier, Norwich Terrier, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Teddy Roosevelt Terrier, Tenterfield Terrier, Tibet Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino Italiano, Welsh Terrier, Westfalen Terrier, Yorkshire Terrier)

☐

Progressive Retinaatrophie (CNGA1-PRA) (Shetland Sheepdog) ☐ Progressive Retinaatrophie (GR-PRA1) (Golden Retriever) ☐ Progressive Retinaatrophie (GR-PRA2) (Golden Retriever) ☐ Progressive Retinaatrophie (PRA1) (Papillon, Phalene) ☐ Progressive Retinaatrophie Typ 1 (XLPRA1), X-chromosomal (Husky, Samojede, Weimaraner)

☐

Progressive Retinaatrophie Typ 2 (XLPRA2), X-chromosomal (Mongrel)

☐

Progressive Rod Cone Degeneration (prcd-PRA) Progressive Stäbchen-Zapfen Degeneration (Amerikanischer Cocker Spaniel, Australian Cattle Dog, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Australischer Schäferhund, Chesapeake Bay Retriever, Chinese Crested (Chinesischer Schopfhund), English Cocker

☐

Spaniel, Entlebucher Sennenhund, Finnischer Lapphund, Golden Retriever, Karelian Bear Dog, Kuvasz, Labrador Retriever, Lapponian Herder, Norwegischer Elchhund grau, Norwegischer Elchhund, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Portugiesischer Wasserhund, Spanischer Wasserhund, Schwedischer Lapphund, Yorkshire Terrier, Zwergpudel)

Rod Cone Dysplasia 1 Stäbchen-Zapfen Dysplasie 1 (Irish Setter, Irish Red and White Setter)

☐

Rod Cone Dysplasia 1a Stäbchen-Zapfen Dysplasie 1a (Sloughi)

☐

Rod Cone Dysplasia 4 Stäbchen-Zapfen Dysplasie 4 (Gordon Setter, Irish Setter)

☐

Zapfen-Degeneration (CD), Achromatopsie (Deutsch Kurzhaar (German Shorthair Pointer)) ☐

**Alle gPRA Testergebnissefür Schapendoes werden der International Schapendoes Federation mitgeteilt.

Fellfarben A-Lokus (ay, aw , at, a-Allele) sable-fawn, wolfsfarben, black-and-tan, saddle-tan, rezessiv schwarz (alle Rassen)

☐

B-Lokus braun, chocolate (alle Rassen)

☐

D-Lokus Dilution, Farbverdünnung (alle Rassen)

☐

E-Lokus (EM-Allel) Schwarzmaskenallel (alle Rassen)

☐

E-Lokus gelb, lemon, rot, cream, apricot (alle Rassen)

☐

H-Lokus Fellfarbe Harlequin (Deutsche Dogge)

☐

K-Lokus (KB, ky-Allele, kbr wird nicht getestet) dominant schwarz (alle Rassen)

☐

M-Lokus (m, M, Mc, Ma-Allele) Fellfarbe Merle (alle Rassen)

☐

Fellbeschaffenheit Bart- und Augenbrauentest / Furnishing, Improper Coat (Drahthaariger Ungarischer Vorstehhund, Brüssler Griffon, Chinese Crested (Chinesischer Schopfhund), Dackel, Deutsch Drahthaar, Havana Silk Dog, Havanese, Jack Russell Terrier, Portugiesischer Wasserhund, Irischer Soft-Coated Wheaten Terrier, Bolonka Zwetna)

☐

Haarlänge FGF5: c.284G>T; p.Cys95Phe Mutation (alle Rassen)

☐

Lockiges Fell / Curly Coat (Airedale Terrier, Amerikanischer Wasserspaniel, Bichon Frise, Border Collie, Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Chihuahua, Dackel, Havanese, Kerry Blue Terrier, Kuvasz, Leonberger, Malteser, Pharaonenhund, Portugiesischer Wasserhund, Irischer Soft Coated Wheaten Terrier, Welsh Terrier, Wire Fox Terrier)

☐

Besitzer/Einsender: _____________________________________________

Name des Tieres: _______________________________________________

DNA-Profil (Identitätssicherung) nach ISAG-Standard ☐ DNA-Profil

Das Zertifikat für ein DNA-Profil kostet 7,14 € (inkl. MwSt.), siehe „Befundübermittlung“ Zertifikate.

Elternschaftsnachweis (Abstammung) - bitte gesondertes Auftragsformular „Abstammung“ verwenden -

• Für einen Elternschaftsnachweis ist immer die Erstellung eines DNA-Profils (ISAG-Standard) erforderlich, die höchste Genauigkeit ist bei Vorliegen

beider Elternteile gewährleistet.

• Wird für einen Abstammungsfall von allen beteiligten Tieren ein DNA-Profil erstellt, ist der Profil-Abgleich (Abstammungsuntersuchung) kostenlos,

unabhängig von der Anzahl der beteiligten Tiere. Werden in der Untersuchung bereits vorliegende DNA-Profile, z.B. aus früheren Untersuchungen mit

verwendet, so wird ein zusätzlicher Betrag von einmalig 23,80 € (inkl. MwSt.) berechnet.

• Kurzgutachten sind kostenlos.

Die Antragsbearbeitung mit diesem Formular darf nur von Mitglieder des IHV Internationaler Hunde Verband e.V. in Auftrag gegeben werden. Die Mitglieder des IHV Internationaler Hunde Verband e.V. profitieren mit der Nutzung dieses Formulars von exklusiven Kostenvorteilen für Mitglieder des IHV Internationaler Hunde Verband e.V. bei der Beauftragung dieser oder kombinierten Untersuchungsaufträge an den Auftragnehmer. Unberechtigte Nutzung dieser Formulare kann sowohl vom Auftragnehmer als auch den IHV Internationaler Hunde Verband e.V. zivil- und strafrechtlich zur Anzeige gebracht werden. Mit der unerlaubten Nutzung dieses Formulars verstoßen Sie sowohl gegen das Urheberrecht, patenrechtlich eingetragene Schutzrechte und versuchen eine Betrugshandlung zur Erschleichung von Kostenvorteilen. Wir, als IHV Internationaler Hundeverband e.V. und der Auftragnehmer nehmen den Schutz Ihrer persönlichen Daten sehr ernst. Wir machen Sie daher darauf aufmerksam, dass Ihre, hier durch Sie freiwillig übermittelten Daten, sowohl beim IHV Internationaler Hundeverband e.V. als auch dem beauftragten Laborunternehmen elektronisch gespeichert und weiterverarbeitet werden. Ihre Daten unterliegen unseren Datenschutzbestimmungen aber evtl. auch gesetzlichen Vorschriften zur Speicherung Ihrer Daten. Sofern gesetzlich vorgeschriebene Aufbewahrungsfristen berührt werden kommen wir diesen nach uns speichern Ihre Daten dementsprechend. Die Verarbeitung Ihrer Daten und der Daten Ihres Hundes erfolgt gemäß den Datenschutzerklärungen des IHV Internationaler Hunde Verband e.V. und des Auftragnehmers, welches Sie auf den Internetseiten des Unternehmens nachlesen können oder welche wir Ihnen auf Anforderung gern per Post nachsenden. Anruf unter 0351 8488180 reicht. Bitte bestätigen Sie uns nachfolgend das die Übermittlung Ihrer Daten, der Daten Ihres Hundes an uns und den Auftragnehmer freiwillig erfolgten und Sie der Weiterverarbeitung und Speicherung Ihrer Daten, entsprechend unserer Datenschutzbestimmungen zustimmen. Ohne diese Erklärung, nachfolgende Unterschrift dürfen wir Ihnen Auftrag nicht ausführen / bearbeiten.

☐ Ich stimme der notwendigen Verarbeitung/Speicherung meiner Daten zu. Ich habe die vorstehenden

Erklärungen verstanden und die Datenschutzbestimmungen sowie die jeweils geltenden AGB Allgemeinen Geschäftsbedingen

des Auftragnehmers und des IHV Internationaler Hunde Verband e.V. gelesen.

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[ ] Ich stimme der Übermittlung und Verabreitung/Speicherung der Personen und Hunde bezogenen Daten (Ergebnisse / Befundbögen) an die WSIG - Weisse Schäferhunde Interessen Gemeinschaft e.V. mit meiner Unterschrift zu.